REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Schefold JC, Keus F, Guttormsen AB, Bendel S, Borthwick M, Lange T, Rasmussen BS, Siegemund M, Bundgaard H, Elkmann T, Jensen JV, Nielsen RD, Liboriussen L, Bestle MH, Elkjær JM, Palmqvist DF, Bäcklund M, Laake JH, Bådstøløkken PM, Grönlund J, Breum O, Walli A, Winding R, Iversen S, Jarnvig IL, White JO, Brand B, Madsen MB, Quist L, Thornberg KJ, Møller A, Wiis J, Granholm A, Anthon CT, Meyhoff TS, Hjortrup PB, Aagaard SR, Andreasen JB, Sørensen CA, Haure P, Hauge J, Hollinger A, Scheuzger J, Tuchscherer D, Vuilliomenet T, Takala J, Jakob SM, Vang ML, Pælestik KB, Andersen KLD, van der Horst ICC, Dieperink W, Fjølner J, Kjer CKW, Sølling C, Sølling CG, Karttunen J, Morgan MPG, Sjøbø B, Engstrøm J, Agerholm-Larsen B, Møller MH; SUP-ICU trial group. N Engl J Med. 2018 Oct 24. doi: 10.1056/NEJMoa1714919. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El sangrado digestivo en pacientes críticos es debido a una mala perfusión vascular de la mucosa, sobre la que se añade la secreción acida del estómago (Figura 1) [1, 2]. Su profilaxis se realiza de manera rutinaria, pero sus beneficios y riesgos no están claros. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del pantoprazol (un inhibidor de la bomba de protones) en pacientes críticos con riesgo de sufrir sangrado digestivo.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico europeo aleatorizado y ciego. Se incluyeron 3.300 pacientes ingresados en UCI y con algún factor de riesgo para presentar hemorragia digestiva (shock, ventilación mecánica, depuración extrarrenal y/o coagulopatía). Se excluyeron aquellos pacientes que ya tomaban protector gástrico de base. El grupo intervención recibió 40 mg diarios de pantoprazol endovenoso durante toda su estancia en UCI mientras que el grupo control recibió placebo. El 60% de pacientes recibió nutrición enteral el primer día y el 80% al quinto día. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El desenlace secundario fue la incidencia de un compuesto de eventos relevantes (sangrado digestivo significativo, neumonía, infección por Clostridium difficile o infarto agudo de miocardio). No hubo diferencias significativas respecto a la mortalidad (31% en el grupo pantoprazol y 30% en el grupo control) ni diferencias en el desenlace compuesto (22% en ambos grupos). La incidencia de sangrado digestivo significativo en el grupo pantoprazol fue de 2,5% frente al 4,2% del grupo control.

  

COMENTARIO: El estudio no muestra diferencias en mortalidad pero tampoco concluye que la administración de inhibidores de bomba sea peligrosa. A mi entender, la principal limitación es plantear un desenlace secundario conjunto con variables favorables (sangrado) y desfavorables (infecciones e infarto) al uso de inhibidores de bomba. Tampoco queda claro el papel de la nutrición enteral. Por lo tanto, si no se producen más infartos, ni neumonías ni más infecciones por Clostridium, podemos pensar que la reducción porcentual en casi dos puntos de sangrado digestivo puede ser clínicamente relevante (menos endoscopias y menos transfusiones). En mi opinión: 1) debemos seguir realizando profilaxis en aquellos pacientes críticos graves; 2) podemos evitarla en aquellos menos graves (pacientes sin shock y con tolerancia enteral); 3) indistintamente de si somos más o menos conservadores durante el ingreso en UCI, en la mayoría de pacientes podemos retirarlos al alta (sólo con esto, ya ganaríamos mucho).

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.

   

FIGURA 1. Fisiopatología de la úlcera de estrés

ENLACES:

1. Prevention of stress-related ulcer bleeding at the intensive care unit: Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis. Buendgens L, Koch A, Tacke F. World J Crit Care Med 2016; 5: 57-64. [PubMed] [PDF]
2. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. Cook D, Guyatt G. N Engl J Med 2018; 378: 2506-2516. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sangrado digestivo en UCI
• Sintaxis: Gastrointestinal bleeding in the ICU
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REMI 2148. ¿Está indicada la profilaxis de la úlcera de estrés en la sepsis?

ARTÍCULO ORIGINAL: Risks and Benefits of Stress Ulcer Prophylaxis for Patients With Severe Sepsis. Sasabuchi Y, Matsui H, Lefor AK, Fushimi K, Yasunaga H. Crit Care Med 2016; 44(7): e464-e469. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La hemorrgia digestiva alta (HDA) por úlcera de estrés o lesiones agudas de la mucosa gástrica es hoy en día una rareza, como consecuencia de las mejoras producidas en el tratamiento de soporte de los pacientes críticos. Ello hace replantearse la necesidad de profilaxis farmacológica, con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o inhibidores de los receptores H2 de la histamina (anti-H2), cuyo uso se ha asociado además a un riesgo aumentado de presentar neumonía o infección por Clostridium difficile. Los factores de riesgo documentados, la coagulopatía y la ventilación mecánica, datan de estudios de hace más de 20 años, que fueron realizados en pacientes críticos con solo una pequeña proporción de pacientes sépticos. La efectividad de la profilaxis de la úlcera de estrés no se ha estudiado hasta ahora en pacientes con sepsis.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo a partir de una base de datos administrativa en Japón, que incluyó más de 70.000 pacientes adultos con sepsis grave procedentes de 526 hospitales de agudos, para evaluar la relación entre el uso de profilaxis con IBP o anti-H2 y el desarrollo de HDA que requiriera hemostasia endoscópica, infección por C. difficile y mortalidad a los 30 días. Se compararon mediante análisis de propensión 15.651 pares de pacientes de características similares, que recibieron o no profilaxis. No hubo diferencias significativas entre los que recibieron y no recibieron profilaxis en el riesgo de HDA tratada con hemostasia endoscópica (0,6 frente a 0,5%; P = 0,21), mortalidad a los 30 días (16,4 frente a 16,9%; P = 0,25) e infección por C. difficile (1,4 frente a 1,3%; P = 0,59). Los pacientes que recibieron profilaxis presentaron una mayor proporción de neumonía adquirida en el hospital (3,9 frente a 3,3%; P = 0,01). Tampoco hubo diferencias en los desenlaces principales en los subgrupos evaluados (pacientes de UCI, pacientes con vasopresores, con ventilación mecánica, con depuración extracorpórea, con fallo multiorgánico o con diabetes).

   

COMENTARIO: Este estudio de gran tamaño, pese a las limitaciones de ser una recogida de datos retrospectiva de una base de datos administrativa, demuestra que la sepsis grave no es per se un factor de riesgo independiente de hemorragia digestiva grave (que requiere tratamiento endoscópico), por lo que en esta población de pacientes las indicaciones de profilaxis deben ser las mismas que en otros pacientes críticos (coagulopatía y ventilación mecánica de más de 48 horas de duración). Dada la rareza de esta complicación en la actualidad, los riesgos potenciales de la profilaxis, el riesgo posible de infecciones asociadas a la profilaxis, y la antigüedad de los estudios que evaluaron los factores de riesgo, es necesario volver a estudiar la efectividad y la seguridad de la profilaxis de la HDA en pacientes críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.

      

ENLACES:

1. Weighing risks and benefits of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Chanpura T, Yende S. Crit Care 2012; 16: 322. [PubMed] [Texto completo]
2. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Crit Care Med 2010; 38: 2222-2228. [PubMed]
3. Histamine-2-receptor antagonist administration and gastrointestinal bleeding when used for stress ulcer prophylaxis in patients with severe sepsis or septic shock. Barletta JF. Ann Pharmacother 2014; 48: 1276-1281. [PubMed]
4. Stress ulcer prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Hylander Møller M. Intensive Care Med 2014; 40: 11-22. [PubMed]
5. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: is it indicated? A topical systematic review. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Møller MH. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 835-847. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Profilaxis de las úlceras de estrés en la sepsis
• Sintaxis: "Stress ulcer prophylaxis" AND sepsis
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REMI 1937. Protección gástrica en el paciente crítico: ¿qué fármaco?

Artículo original: Histamine-2 Receptor Antagonists vs Proton Pump Inhibitors on Gastrointestinal Tract Hemorrhage and Infectious Complications in the Intensive Care Unit. Maclaren R, Reynolds PM, Allen RR. JAMA Intern Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (ARH2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son utilizados habitualmente en la UCI para la prevención de las hemorragias gástricas en los pacientes ventilados. Últimamente ha habido una tendencia hacia un mayor uso de los primeros desde que se describió una posible interacción de los IBP con el clopidogrel, aunque estos tienen una acción inhibitoria de la secreción gástrica más potente. Por otro lado, la supresión de la secreción ácida gástrica se ha relacionado con un aumento de las complicaciones infecciosas, en especial, las neumonías asociadas a ventilación mecánica y las infecciones por Clostridium difficile [1]. El objetivo de este estudio es evaluar la incidencia de hemorragias e infecciones en pacientes críticos tratados con estos fármacos.

      

Resumen: Se trata de un estudio de cohorte farmacoepidemiológico de pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) durante 24 horas o más a los que se le administraron ARH2 o IBP durante 48 horas o más, mientras estaban intubados, en 71 hospitales durante los años 2003 y 2008. Se emplearon modelos de regresión multivariable ajustados por grado de propensión y emparejados por propensión para controlar los factores de confusión. El desenlace principal fue el número de códigos CIE-9 de hemorragia, neumonía e infección por C. difficile 48 horas o más después del inicio de la VM invasiva. De 35.312 patientes, 13.439 (38,1%) fueron tratados con ARH2 y 13.439 (38,1%) IBP. Las hemorragias gastrointestinales (2,1% contra 5,9%; P < 0,001), las neumonías (27% contra 38,6%; P < 0,001), y las infecciones por C. difficile (2,2% contra 3,8%; P < 0,001) fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con ARH2. Después de ajustar para el nivel de propensión y covariables, la OR de hemorragia gastrointestinal (2,24; IC 95% 1,81-2,76), neumonía (1,2; IC 95% 1,03-1,41), e infección por C. difficile (1,29; IC 95% 1,04-1,64) fueron mayores para los IBP. Similar resultado se obtuvo en los modelos de propensión emparejados de 8.799 pacientes de cada cohorte.

      

Comentario: Los hallazgos de este estudio contradicen la hipótesis de que a mayor inhibición de la secreción ácida gástrica menor riesgo de hemorragia, y van en contra de las recomendaciones de algunas guías clínicas, como las de la “Surviving Sepsis Campaign”. Existen dos metaanálisis recientes [2, 3] que mostraban la superioridad de los IBP en la prevención de la HDA, aunque no para los demás desenlaces (mortalidad, infecciones o duración de la estancia), sin embargo la calidad metodológica de los ensayos incluidos es baja. Por todo esto, quizás haya que revisar nuestros protocolos de prevención de las lesiones mucosas por estrés, aunque sería importante disponer de un nuevo ensayo clínico que comparara ambos tipos de fármacos, teniendo la prevención de la hemorragia gastrointestinal como desenlace principal.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de infección. Palencia-Herrejón E, Sánchez B, Escobar I, Gómez-Lus ML. Rev Esp Quimioter 2011; 24: 4-12. [PubMed] [PDF]
2. Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ, Moayyedi P, Cook DJ. Crit Care Med 2013; 41: 693-705. [PubMed]
3. Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. Am J Gastroenterol 2012; 107: 507-520. [PubMed]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre profilaxis de la úlcera de estrés
• Sintaxis: stress ulcer prophylaxis AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]