REMI 2011. CMI para vancomicina y mortalidad en pacientes con bacteriemia por S. aureus

Artículo original: Association between vancomycin minimum inhibitory concentration and mortality among patients with Staphylococcus aureus bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis. Kalil AC, Van Schooneveld TC, Fey PD, Rupp ME. JAMA 2014; 312(15): 1552-1564. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Tras más de 50 años de uso, la concentración mínima inhibitoria (CMI) de la vancomicina para el Staphylococcus aureus (SA) se ha ido elevando. Según algunos estudios, las CMI más elevadas, aunque aún dentro de la susceptibilidad, se puede asociar con un aumento del fallo del tratamiento y de la mortalidad, lo que ha ocasionado que se empleen otros antibióticos en estos casos. Tres metanálisis previos muestran esta asociación, pero incluyen una población de pacientes muy heterogénea, diferentes sitios de infección y evalúan principalmente el fallo del tratamiento, que es un desenlace susceptible de sesgo. El objetivo de este nuevo metaanálisis es averiguar si una CMI elevada, aunque dentro del rango de la susceptibilidad, se asocia con mayor mortalidad o peores resultados en pacientes con bacteriemia por SA.

      

Resumen: Se buscaron en diversas bases de datos estudios que comunicaran mortalidad y CMI de vancomicina en pacientes con bacteriemia por SA hasta abril de 2014. Se definición como elevada una CMI > 1,5 mg/L. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas y se usó un modelo de efectos aleatorios. Se encontraron 38 estudios que cumplían los criterios de inclusión, con 8.291 pacientes. La mortalidad global fue del 26,1%. La mortalidad estimada para los pacientes con CMI elevada fue del 26,8% y la de los pacientes con CMI baja de 25,8% (diferencia de riesgo DR ajustada 0,6%; IC 95% -2,3 a -5,6; P = 0,43). En los estudios de mayor calidad, la mortalidad estimada fue de 26,2% para los pacientes con CMI elevada y de 27,8% para los de CMI baja (DR ajustada 0,9%; IC 95% -2,9 a -4,6; P = 0,65). En los estudios que incluyeron solo SARM, las mortalidades fueron respectivamente de 27,6% y 27,4% (DR ajustada 1,6%; IC 95% -2,3 a -5,5; P = 0,41). Los resultados fueron semejantes cuando se valoraron diferentes puntos de corte para la CMI, el tipo de ensayo empleado, la presencia de heterorresistencia a la vancomicina, la presencia de endocarditis o la exposición previa a la vancomicina.

      

Comentario: Aunque estos hallazgos no pueden descartar definitivamente un aumento del riesgo de mortalidad, el gran tamaño de la muestra y el bajo grado de heterogeneicidad fortalecen los resultados de este metanálisis. Con ellos, una diferenciación rutinaria de valores de CMI de menor o mayor de 1 mg/L no parece necesaria. Debería valorarse más la evolución clínica, el control del foco o la búsqueda de fuentes ocultas de infección antes de cambiar a antibióticos alternativos a la vancomicina basándose en una CMI elevada aunque dentro del rango de sensibilidad. Tampoco se justifica el uso de un antibiótico alternativo en el caso de los SARM por una CMI ≤ 2 mg/L.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

        

Enlaces: 

1. The clinical significance of vancomycin minimum inhibitory concentration in Staphylococcus aureus infections: a systematic review and meta-analysis. van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. Clin Infect Dis 2012; 54: 755-771. [PubMed] [Texto completo]
2. Impact of vancomycin minimum inhibitory concentration on clinical outcomes of patients with vancomycin-susceptible Staphylococcus aureus infections: a meta-analysis and meta-regression.Mavros MN, Tansarli GS, Vardakas KZ, Rafailidis PI, Karageorgopoulos DE, Falagas ME. Int J Antimicrob Agents 2012; 40: 496-509. [PubMed] 
3. High vancomycin minimum inhibitory concentration and clinical outcomes in adults with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a meta-analysis. Jacob JT, DiazGranados CA. Int J Infect Dis 2013; 17: e93-e100. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: estudios clínicos sobre la CMI de la vancomicina para el S. aureus 
• Sintaxis: clinical trial AND vancomycin AND minimum inhibitory concentration AND Staphylococcus aureus 
• [Resultados] 

      

REMI 1735. CMI para vancomicina de Staphylococcus aureus resistente a meticilina: ¿qué relevancia tiene?

Artículo original: The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration in Staphylococcus aureus Infections: A Systematic Review and Meta-analysis. van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. Clin Infect Dis 2012; 54(6): 755-771. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La resistencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM) en términos absolutos a vancomicina es un fenómeno raro. Sin embargo, en los últimos años hay evidencia creciente de que valores de CMI altos aún dentro del intervalo de sensibilidad se asocian a fracaso clínico y mortalidad. El CLSI recientemente ha reducido a la mitad el punto de corte a vancomicina (a 2 mcg/ml), y se debate si esta reducción resulta aún insuficiente en infecciones graves.

Resumen: Este metaanálisis incluye 22 estudios aleatorizados controlados. En 17 estudios se evalúa la mortalidad estratificada por CMI >= 1,5 o < 1,5. El aumento de CMI de vancomicina se asoció de forma significativa (OR 1,64; IC 95% 1,14-2,73; P < 0,01) con la mortalidad a los 30 días en pacientes con infecciones por SARM, independientemente del foco de infección y del método de determinación de la CMI (microdilución o E-test). En el análisis de subgrupos se aprecia que el exceso de mortalidad recae en los pacientes bacteriémicos (OR 1,58; IC 95% 1,06-2,37; P = 0,03), no existiendo esta asociación en ausencia de bacteriemia (OR 1,42; IC 95% 0,82-2,43; P = 0,21). Ocho de los estudios (todos mediante E-test) aportan datos de mortalidad con CMI elevadas. No hay diferencias en mortalidad entre el subgrupo de pacientes con CMI = 1,5 μg/ml y aquellos con CMI ≤ 1 μg/ml, pero las CMI ≥ 2 μg/ml sí se se relacionaron fuertemente con la mortalidad, independientemente de que exista o no bacteriemia.

Comentario: Desde el punto de vista farmacocinético es difícil alcanzar con vancomicina valores idóneos de ABC/CMI para SARM cuando la CMI es > 2 μg/ml sin tener que emplear para ello dosis potencialmente muy nefrotóxicas [1]. Sin embargo, los datos de este metaanálisis no demuestran que las cepas de SARM con CMI de vancomicina de 1,5 y 2, actualmente consideradas susceptibles, se asocien a peores resultados que las cepas con CMI <= 1. Queda además por aclarar la controversia sobre la correspondencia de los distintos métodos de determinación de la CMI (microdilución y E-test) [2], y conocer qué papel tienen otros posibles factores confusores potencialmente no controlados en estos estudios de eficacia clínica. Por último, existe el riesgo de que un aumento en el uso de los modernos fármacos antiestafilocócicos conlleve el desarrollo más o menos rápido de resistencias a los mismos, que ya se están empezando a producir.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

Enlaces:

1. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, Moellering RC, Craig WA, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP. Clin Infect Dis 2009; 49(3): 325-327. [PubMed] [Texto completo]
2. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus vancomycin susceptibility testing: methodology correlations, temporal trends and clonal patterns. van Hal SJ, Barbagiannakos T, Jones M, Wehrhahn MC, Mercer J, Chen D, Paterson DL, Gosbell IB. J Antimicrob Chemother 2011; 66(10): 2284-2287. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Importancia de la CMI a vancomicina del Staphylococcus aureus resistente a meticilina
• Sintaxis: vancomycin[mh] AND minimum inhibitory concentration AND methicillin-resistant Staphylococcus aureus[mh]
• [Resultados]