Aunque la mayoría de los pacientes con SDRA sometidos a ventilación mecánica no evolucionan a cuadros de hipoxemia refractaria, existe una creciente preocupación por este aspecto del manejo terapéutico. Los casos de infección por virus de la gripe A-H1N1 en los que se desarrollaban formas muy agresivas de presentación de la lesión pulmonar [1] han acrecentado este interés. Sin embargo, al tratarse de una complicación que hasta ahora era poco frecuente, resulta muy difícil hacer una recomendación firme que no se base en un alto grado de subjetividad [2]. Por supuesto, no existe una evidencia clara sobre qué hacer en estos pacientes. Tampoco hay muchos estudios enfocados al manejo de la hipoxemia refractaria. Por lo tanto, no hay respuestas correctas ni erróneas en esta
pregunta.
El tratamiento farmacológico de la lesión pulmonar aguda es una eterna promesa que no acaba de cumplirse. Ningún fármaco ha demostrado ser eficaz en la prevención o en el tratamiento de este síndrome. Los intentos más prometedores han sido los esteroides y los beta-agonistas, con la idea de modular la respuesta inflamatoria y reducir el edema pulmonar, respectivamente. El empleo de esteroides en la fase aguda de la lesión pulmonar es un tema altamente controvertido. El grupo de Meduri ha reportado en diversas ocasiones unos resultados muy prometedores, con mejorías en el intercambio gaseoso y disminución de los índices de lesión pulmonar [3]. Sin embargo, ningún otro grupo ha conseguido replicar estos resultados, por lo que se contemplan con cierto escepticismo. El empleo en fase “crónica” es igualmente controvertido. Hay que recordar que el depósito de colágeno se inicia precozmente en el SDRA. Sin embargo, su empleo en fases tardías no ha mejorado el pronóstico [4]. Respecto a los beta-agonistas, su empleo por vía intravenosa se asoció a una disminución del edema pulmonar y una mejoría de la oxigenación en pacientes con lesión pulmonar [5]. Un intento reciente de obtener este resultado usando el fármaco por vía inhalada no ha demostrado ningún beneficio [6]. En ocasiones los pacientes con lesión pulmonar aguda presentan una obstrucción al flujo aéreo, motivada por el aumento de las resistencias de la vía aérea, causado a su vez por la reducción del volumen pulmonar. Por este motivo se auscultan sibilancias y puede aparecer atrapamiento aéreo. Esta obstrucción al flujo no se resuelve con beta-agonistas, sino con PEEP [7].
Los bloqueantes neuromusculares son centro de un debate científico en el momento actual. Por un lado, se insiste en mantener la actividad muscular en el enfermo ventilado. Sin embargo, el uso de relajantes musculares en las fases iniciales del SDRA se asocia a una mejor oxigenación [8]. Más aún, un estudio reciente ha mostrado una disminución de la mortalidad [9]. Este hallazgo no está exento de polémica, y ya ha sido comentado en la
REMI. Es posible que estrategias de ventilación “agresivas”, con presiones muy elevadas e hipercapnia, hagan necesaria una relajación muscular para favorecer la distribución homogénea del aire inspirado.
Finalmente, el óxido nítrico se asocia a una mejoría transitoria en la oxigenación, lo que lo convierte en una alternativa terapéutica válida en aquellos casos en los que el paciente no esté recibiendo este fármaco. Sin embargo, ningún grupo investigador ha demostrado de manera robusta que el empleo de óxido nítrico inhalado mejore el pronóstico de los pacientes [10].
No hay estudios sistemáticos sobre el empleo de ninguno de estos fármacos en situaciones de hipoxemia refractaria, lo que nos pone frente a una delicada disyuntiva. Por un lado, los pacientes que llegan a esta situación representan el espectro más grave de la lesión pulmonar aguda; llegados a este punto, cualquier medida tomada es legítima dada la situación de riesgo vital que supone. Pero por otro lado, la aparición de efectos adversos derivados de su manejo también puede ser particularmente grave. En este contexto, sólo la estrecha vigilancia y un adecuado juicio clínico pueden dirigir el tratamiento, que a veces se tiene que basar en el “ensayo y error”.
Lo mismo puede decirse de las medidas no farmacológicas. En este caso las respuestas no han estado tan diversificadas, centrándose la mayoría en la ventilación en decúbito prono y el empleo de maniobras de reclutamiento. No es de extrañar, dado que las otras opciones (ECMO y ventilación líquida parcial) requieren entrenamiento y material específico.
Hay un interés creciente en el empleo de técnicas de intercambio gaseoso extracorpóreo en el SDRA [11], ya sea para asegurar la oxigenación o para retirar CO2. Es evidente que estas técnicas resuelven en gran medida el problema de la hipoxemia, si bien no están exentas de otros problemas, relacionados en parte con la canulación vascular. Probablemente, en los próximos años veremos resultados de trabajos de investigación que arrojarán más luz sobre esta estrategia. En cuanto a la ventilación líquida parcial, su aplicación puede ayudar a mejorar la oxigenación gracias al aumento del reclutamiento que consigue eliminando gran parte del componente de tensión superficial. Sin embargo, desde la publicación de un estudio que mostraba una mayor mortalidad con este procedimiento [12], ha sido prácticamente abandonado. De hecho, incluso sorprende el porcentaje de
respuestas que incluían esta opción.
Lo que nos deja con las opciones mayoritarias. Las maniobras de reclutamiento son modificaciones del patrón ventilatorio encaminadas a aumentar el volumen de pulmón aireado. De esta manera disminuye el shunt intrapulmonar y mejora la oxigenación. El principal problema de estas maniobras es que su efecto es transitorio si no se aplica un nivel suficiente de PEEP tras la misma. Por tanto, el problema de las maniobras se traslada al empleo de una PEEP suficiente. En el caso que nos ocupa de hipoxemia refractaria, hay que recordar que incluso las tablas del ARDS-Net obligan al empleo de una PEEP de 24 cmH2O cuando la FiO2 es de 1 y no se consigue el objetivo de oxigenación [13]. Aunque no se incluía como opción, posiblemente la primera maniobra ante una hipoxemia refractaria, si la hemodinámica lo permite, es subir el nivel de PEEP. En los grandes ensayos clínicos de PEEP alta frente a baja, los pacientes asignados al grupo de PEEP alta presentaron sistemáticamente una menor incidencia de hipoxemia y una menor necesidad de tratamientos de rescate [14, 15].
Si un paciente mejora con una maniobra de reclutamiento, el siguiente paso ha de ser subir su nivel de PEEP. La duda surge con la estrategia inversa: si se sube el nivel de PEEP, ¿es necesario hacer una maniobra de reclutamiento? Muchas veces el reclutamiento inducido por el volumen tidal puede mejorar la aireación si luego ésta se mantiene con la PEEP adecuada [16]. En este contexto, las maniobras de reclutamiento pueden ayudar a “ganar tiempo”, especialmente si ha habido algún suceso que promueva el desreclutamiento (desconexiones del ventilador, intubación reciente…).
La ventilación en decúbito prono es otra estrategia que mejora la oxigenación en los pacientes con lesión pulmonar. Aunque una minoría pueden mejorar tardíamente, el aumento de la oxigenación se da en las primeras horas tras el cambio de posición. Una vez más, existen dudas sobre el impacto de este tratamiento sobre el pronóstico. Recientes análisis de los estudios publicados sugieren que los pacientes más graves (aquellos con hipoxemias más profundas) son los que más se benefician [17].
Evidentemente, la ventilación en prono es compatible con el empleo de una PEEP elevada y maniobras de reclutamiento. Ante una situación de hipoxemia grave y refractaria, parece juicioso emplear una combinación de ambas estrategias (colocar al paciente en decúbito prono, subir la PEEP, valorar una maniobra de reclutamiento).
Insistiendo sobre los conceptos expuestos anteriormente, debemos recordar que una hipoxemia refractaria es una situación de riesgo vital para la cual no tenemos evidencia de alta calidad acerca del mejor tratamiento. Ninguna estrategia farmacológica parece lo suficientemente potente para revertir esta situación. Respecto a las maniobras ventilatorias, la mejor opción sería una optimización del reclutamiento con una combinación de decúbito prono, PEEP elevada y, si procede, maniobras de reclutamiento. En los próximos años veremos sin duda resultados del empleo de técnicas extracorpóreas. Como conclusión, y dado que todas estas técnicas tienen también sus riesgos, el único elemento esencial para el tratamiento de la hipoxemia refractaria es un intensivista entrenado a pie de cama, capaz de integrar la información proveniente de una monitorización exhaustiva para detectar la respuesta al tratamiento y evitar las complicaciones.
Laura Amado Rodríguez, Guillermo M Albaiceta.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, España.
Bibliografía:
- Rodriguez A, Martin-Loeches I, Bonastre J, Olaechea P, Alvarez-Lerma F, Zaragoza R, Guerrero J, Blanco J, Gordo F, Pozo F, et al. First influenza season after the 2009 pandemic influenza: Report of the first 300 icu admissions in spain. Med Intensiva 2011; 35: 208-216.
- Gordo-Vidal F. Refractory hypoxemia: How to treat it in the real world. Crit Care Med 2011; 39: 1562-1563.
- Meduri GU, Golden E, Freire AX, Taylor E, Zaman M, Carson SJ, Gibson M, Umberger R. Methyl-prednisolone infusion in early severe ARDS: Results of a randomized controlled trial. Chest 2007; 131: 954-963.
- Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354: 1671-1684.
- Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. The beta-agonist lung injury trial (balti): A randomized placebo-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 281-287.
- Matthay MA, Brower RG, Carson S, Douglas IS, Eisner M, Hite D, Holets S, Kallet RH, Liu KD, Macintyre N, et al. Randomized, placebo-controlled clinical trial of an aerosolized beta-2 agonist for treatment of acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2011 (e-pub ahead of print).
- Koutsoukou A, Bekos B, Sotiropoulou C, Koulouris NG, Roussos C, Milic-Emili J. Effects of positive end-expiratory pressure on gas exchange and expiratory flow limitation in adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2002; 30: 1941-1949.
- Gainnier M, Roch A, Forel JM, Thirion X, Arnal JM, Donati S, Papazian L. Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2004; 32: 113-119.
- Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010; 363: 1107-1116.
- Adhikari NK, Burns KE, Friedrich JO, Granton JT, Cook DJ, Meade MO. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334: 779.
- Davies A, Jones D, Bailey M, Beca J, Bellomo R, Blackwell N, Forrest P, Gattas D, Granger E, Herkes R, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza a(h1n1) acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009; 302: 1888-1895.
- Kacmarek RM, Wiedemann HP, Lavin PT, Wedel MK, Tutuncu AS, Slutsky AS. Partial liquid ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 882-889.
- Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The acute respiratory distress syndrome network. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308.
- Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 646-655.
- Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 637-645.
- Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377.
- Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, Polli F, Guerin C, Mancebo J. Prone positioning improves survival in severe ards: A pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anestesiol 2010; 76: 448-454.
