REMI 2288. Utilización precoz de balón de oclusión aórtico (REBOA) y mortalidad en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Early arterial access for resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki, DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 85(3): 507-511. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La resucitación endovascular con balón de oclusión de la aorta (REBOA) es un procedimiento mínimamente invasivo en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave. Los estudios aún no han aclarado si disminuye la mortalidad, y se discuten sus indicaciones y tiempo óptimo de oclusión [1-3].

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo multicéntrico de casi seis años de todos los pacientes a los que se les implanta el REBOA por shock hemorrágico refractario en 23 hospitales de Japón. Los autores analizan entre otras variables: mecanismo del traumatismo, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale, resucitación cardiopulmonar previa al REBOA, cifras tensionales pre y postoclusión (después de 5 minutos del inflado del balón), tiempo de duración del inflado del balón y eventos. Se analizó el tiempo desde la llegada del paciente a Urgencias hasta su colocación e inflado hasta la hemostasia definitiva, respuesta hemodinámica al REBOA (mejoría hemodinámica y estabilización, definida como presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg) y supervivencia a los 30 días de estancia hospitalaria. Se incluyeron 109 pacientes, de los cuales 49 murieron en los primeros 30 días de ingreso y 60 sobrevivieron, la mediana de edad fue de 60 años. Los pacientes que sobrevivieron después del día 30 presentaron significativamente menor ISS (P < 0,001), menos maniobras de resucitación cardiopulmonar, mayores cifras tensionales preoclusión y menor tiempo de oclusión del REBOA. El tiempo medio de colocación del balón fue de 25 minutos en supervivientes y 47 minutos en no supervivientes. La mejor supervivencia se asoció a menor tiempo hasta la colocación del REBOA, mejores cifras tensionales preoclusión y menor ISS.

   

COMENTARIO: Aunque el estudio es multicéntrico, retrospectivo y no comentan los autores protocolos de indicación del REBOA, muestra que es un procedimiento seguro en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave y que las cifras tensionales e ISS influyen de forma significativa en la supervivencia, así como la precocidad de su colocación hasta la hemostasia definitiva. La supervivencia disminuyó un 10% por cada 10 minutos de retraso en su colocación. El corte de 21,5 minutos hasta su colocación fue tomado como punto donde se obtienen los mejores resultados en la curva de supervivencia. Se precisan nuevos estudios que unifiquen criterios para su utilización.

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

      

ENLACES:

1. Early arterial access for REBOA is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki T; DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018 Jun 12. [PubMed]
2. Resucitative endovascular ballon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center. Pieper a, Thony F, Brun J, Rodiere M, Boussant B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 449-453. [PubMed] [REMI]
3. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, Kirkpatrick A, Xiao J, Skarupa D, Poulin N; AAST AORTA Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Uso de REBOA en la resucitación del paciente traumatizado
• Sintaxis: (REBOA OR IABO) AND trauma resuscitation
• [Resultados]

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REMI 2281. Administración prehospitalaria de plasma en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, Yazer MH, Triulzi DJ, Early-Young BJ, Adams PW, Daley BJ, Miller RS, Harbrecht BG, Claridge JA, Phelan HA, Witham WR, Putnam AT, Duane TM, Alarcon LH, Callaway CW, Zuckerbraun BS, Neal MD, Rosengart MR, Forsythe RM, Billiar TR, Yealy DM, Peitzman AB, Zenati MS; PAMPer Study Group. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de pacientes traumáticos fallecen en las primeras horas. Por este motivo, deben ser trasladados a centros de referencia donde se les apliquen medidas de resucitación y control de la hemorragia lo antes posible (Tabla I) [1]. En este contexto de precocidad, la administración de plasma durante el transporte prehospitalario podría mejorar su pronóstico.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado americano subvencionado por el ejército. Se incluyeron 500 pacientes inestables con riesgo elevado de presentar shock hemorrágico, fundamentalmente accidentes de tráfico. A los pacientes del grupo intervención se les administraron dos unidades de plasma durante el transporte y antes que cualquier otro fluido, mientras que a los pacientes del grupo control se les realizó la resucitación habitual. El tiempo medio de llegada al centro hospitalario fue de 40 minutos. Los pacientes que recibieron plasma presentaron una menor mortalidad a los 30 días que los pacientes del grupo control (23% frente a 33%; P = 0,03). Los autores concluyen que en pacientes traumáticos con riesgo de shock hemorrágico, la administración prehospitalaria de plasma mejora la supervivencia.

   

COMENTARIO: El estudio es difícil de aplicar en nuestro medio por problemas logísticos pero es interesante para resaltar la necesidad de tratar precozmente la coagulopatía del paciente traumático mediante protocolos de transfusión masiva adaptados a cada centro. Estos deben minimizar la administración de cristaloides para disminuir la hemodilución y potenciar la administración rápida y equilibrada de hematíes, plasma y plaquetas [2, 3, 4]. 

TABLA I. PRINCIPIOS DE LA RESUCITACIÓN DE CONTROL DE DAÑO

• Evitar la hipotermia
• Presionar o aplicar torniquete proximal en los puntos de sangrado de extremidades. Sábana o cinturón ante pelvis inestables
• Minimizar la administración de cristaloides (<3 litros en las primeras 6 horas)
• Disponer de protocolos de transfusión masiva para asegurar la rápida disponibilidad de productos sanguíneos
• Administrar hematíes, plasma y plaquetas con ratios cercanos al 1:1:1
• Revertir la acción de medicamentos anticoagulantes mediante la administración de complejo protrombínico
• Evitar demoras en la resolución quirúrgica, endoscópica o angiográfica

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

  

ENLACES:

1. Resuscitative goals and new strategies in severe trauma patient resuscitation. Egea-Guerrero JJ, Freire-Aragón MD, Serrano-Lázaro A, Quintana-Díaz M; Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC. Med Intensiva. 2014 Nov;38(8):502-12. [PubMed] [PDF]
2. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, Paniagua P, Páramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Med Intensiva. 2015 Nov;39(8):483-504. [PubMed] [PDF]
3. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. Crit Care. 2016 Apr 12;20:100. [PubMed] [PDF]
4. Hemorrhagic Shock. Cannon JW. N Engl J Med. 2018 Jan 25;378(4):370-379. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Plasma en el paciente traumático con riesgo hemorrágico
• Plasma AND Trauma patient AND hemorrhagic shock
• [Resultados]

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REMI 2268. Resucitación endovascular con balón de oclusión aórtico (REBOA) en fracturas pélvicas graves con shock hemorrágico

ARTÍCULO ORIGINAL: Resucitative endovascular ballon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center. Pieper a, Thony F, Brun J, Rodiere M, Boussant B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84(3): 449-453. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El shock hemorrágico es una causa de muerte en el traumatizado grave. El uso del REBOA ("Resucitative Endovascular Ballon Occlusion of the Aorta") se ha incrementado como mecanismo no invasivo de estabilización del paciente con inestabilidad hemodinámica en diversos traumatismos abdominales y pélvicos hasta el tratamiento definitivo; sin embargo, su papel es controvertido. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 20 años de utilización de REBOA en pacientes con sospecha de fractura pélvica y shock hemorrágico. La indicación para su colocación fue: inestabilidad hemodinámica con presión arterial sistólica inferior a 60 mm Hg al ingreso o 90 mm Hg tras resucitación o parada cardiaca durante la resucitación. Se utilizó la vía de acceso femoral y el balón fue inflado en la zona 3 (zona de aorta infrarrenal). Si hubo sospecha de lesión abdominal, ésta fue prioritaria y posteriormente se procedió a la colocación del REBOA. Las lesiones aórticas fueron contraindicación para su uso. Se analizan entre otros datos: demografía, Injury Severity Score (ISS), morbilidad y mortalidad a las 24 horas y 28 días de ingreso, días de estancia en UCI, días de estancia hospitalaria y días de ventilación mecánica. La eficacia del REBOA fue valorada en términos de hemodinámica y coagulación antes y después de colocación de balón. La seguridad fue evaluada por las complicaciones vasculares, insuficiencia renal, utilización de terapia de reemplazo renal y rhabdomiolisis. Hubo un total de 32 pacientes que recibieron REBOA. La ISS mediana fue de 44 puntos, la mortalidad a los 28 días fue 59% y ocurrió en 17 pacientes en las primeras 24 horas de ingreso, la media de estancia en UCI fue 35 días y la hospitalaria 81, la media de ventilación mecánica fue de 22 días. Las complicaciones objetivadas fueron: isquemia de extremidades inferiores en 5 pacientes y disección aórtica iatrógena en un paciente. No se precisó de amputación de extremidades, aunque se precisó de trombectomía y bypass vascular en 1 paciente y aponeurotomía en dos pacientes. Otras complicaciones fueron insuficiencia renal con tratamiento de reemplazo renal en 11 pacientes y rhabdomiolisis grave en 15 pacientes. 

  

COMENTARIO: Es un estudio importante de 20 años de experiencia del uso del REBOA en pacientes con fracturas pélvicas graves e inestabilidad clínica. El estudio muestra que es un procedimiento eficaz para restaurar la hemodinámica en pacientes graves. Aunque existen estudios contradictorios con otras publicaciones, su uso es controvertido para ser incluido en guías clínicas. El estudio muestra que las complicaciones renales y vasculares son relativamente importantes (19% vasculares y 34% precisaron de terapia de reemplazo renal aunque no persistió la insuficiencia renal); sin embargo se precisa experiencia para su colocación y no está exento de complicaciones importantes, aunque su frecuencia no es alta.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2018.

      

ENLACES:

1. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, Kirkpatrick A, Xiao J, Skarupa D, Poulin N; AAST AORTA Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419. [PubMed]
2. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta performed by emergency physicians for traumatic hemorrhagic shock: a case series from Japanese emergency rooms. Sato R, Kuriyama A, Takaesu R, Miyamae N, Iwanaga W, Tokuda H, Umemura T. Crit Care 2018; 22(1): 103. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: REBOA en pacientes traumatizados
• Sintaxis: REBOA trauma
• [Resultados]

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REMI 2119. Desarrollo de una nueva definición y criterios clínicos para el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315(8): 775-787. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: El shock séptico tiene una definición de consenso, generada en 1991 y revisada en 2001, según la cual es una  disfunción cardiovascular asociada a una infección y que no puede ser explicada por otras causas. Desde entonces, se han acumulado datos de diversos registros que han dado lugar a múltiples estudios observacionales sobre su epidemiología. Sin embargo, la interpretación y la aplicación de la definición de consenso han sido bastante variables, lo que puede haber contribuido a una estimación también muy variable de su incidencia y pronóstico. El objetivo de este estudio fue el desarrollo de una nueva definición y unos nuevos criterios para la identificación del shock séptico en adultos.

      

RESUMEN: Se trata de un estudio conjunto desarrollado por la SCCM y la ESICM mediante una “task force” que condujo tres estudios: 1) una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales publicados entre 1992 y 2015 para determinar los criterios clínicos actualmente usados para identificar el shock séptico. 2) un estudio Delphy donde se discutieron estos resultados y los de los estudios de cohorte para alcanzar un consenso para una nueva definición del shock séptico y sus criterios clínicos. 3) tres estudios de cohortes para probar las variables identificadas por el proceso Delphy usando las bases de datos de la Surviving Sepsis Campaign y dos bases de datos más norteamericanas. La revisión sistemática identificó 44 estudios que comunicaron resultados clínicos del shock séptico, con un total de 166.479 pacientes, los cuales comunicaron diferentes puntos de corte y combinaciones de presión arterial, resucitación con líquidos, vasopresores, niveles de lactato y déficit de bases para identificar el shock séptico. La mortalidad cruda fue del 46,5% con una significativa hetereogeneicidad. El proceso Delphy identificó a la hipotensión, el lactato y los vasopresores como las variables a probar en los estudios de cohorte. Basadas en estas variables solas o en combinación, se generaron 6 grupos de pacientes. La base de datos de la SSC demostró que el grupo de pacientes que requirieron vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg y que tenían un lactato superior a 2 mmol/L después de la resucitación con líquidos tenían una mortalidad significativamente más elevada (42,3%) comparada con los otros 5 grupos. Estos hallazgos fueron validados con las otras dos bases de datos.

      

COMENTARIO: Basado en este proceso de consenso, el shock séptico se define como una sepsis en la que las alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas asociadas condicionan un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola y que puede identificarse usando los criterios de hipotensión que requiere el uso de fármacos vasoactivos para mantener una PAM superior a 65 mmHg y unos niveles de lactato superiores a 2 mmol/L a pesar de una adecuada resucitación líquida.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

     

ENLACES: 

1. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315: 762-774. [PubMed] [Texto completo]
2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed] [Texto completo]
3. Iniciativas para combatir la sepsis. Palencia E. REMI C2. Vol 4 nº 10, octubre 2004 [Enlace]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: criterios diagnósticos para el shock séptico
• Sintaxis:  septic shock AND diagnostic criteria 
• [Resultados] 

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REMI 2000. Resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico

Artículo original: Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

   

Introducción: Las recomendaciones de la Campaña sobrevivir a la sepsis [1] para la resucitación inicial de los pacientes con shock séptico se basan en el protocolo de Rivers ("resucitación guiada por objetivos hemodinámicos"), que mostró una importante reducción de la mortalidad en un estudio de pequeño tamaño realizado en un solo centro [2]. Se ha cuestionado la justificación fisiopatológica de algunos aspectos de dicho protocolo, y sus resultados nunca han sido replicados en ensayos clínicos [3]. Por este motivo, se planificaron tres nuevos ensayos que compararan el protocolo de resucitación de Rivers con los cuidados "usuales"; el primero de ellos, PROCESS, se publicó hace unos meses, y no mostró diferencias entre ambas estrategias de resucitación [4]. Ahora se publica el segundo de ellos, el ARISE.

      

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico entre 2008 y 2014 en 51 hospitales, la mayoría de Australia y Nueva Zelanda, que incluyó 1.600 pacientes adultos atendidos en urgencias con shock séptico precoz (hipotensión refractaria o hiperlactacidemia > 4 mmol/L), aleatorizados durante las seis primeras horas a una resucitación no protocolizada, o siguiendo el protocolo de Rivers [2]. En el grupo no protocolizado se prohibió la monitorización de la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) durante el periodo del estudio. Antes de la aleatorización debían haber recibido la primera dosis de antibióticos, y recibieron una media de 35 ml/kg de cristaloides. Durante las seis horas de resucitación post-aleatorización, los tratados según el protocolo de Rivers recibieron de media 250 ml más de cristaloides, y recibieron con más frecuencia vasopresores, dobutamina y transfusión de hematíes. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días no difirió entre ambos grupos (18,6% y 18,8%). Tampoco hubo diferencias en el tiempo de supervivencia, la mortalidad hospitalaria, la duración del soporte de órganos ni la duración de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias en ninguno de los subgrupos analizados.

      

Comentario: El ARISE muestra una vez más que el protocolo de Rivers no aporta nada a la resucitación según los cuidados "usuales", sin monitorización de la SvcO2 y sin la invasividad ni la rigidez injustificada de dicho protocolo. Del mismo modo que en el estudio PROCESS [4], la clave radica en que en ambos grupos se llevó a cabo una fluidoterapia precoz agresiva y una antibioterapia precoz, ambas antes de la aleatorización. Pendiente la publicación del tercer estudio, el PROMISE, el papel de la monitorización de la SvcO2 (u otros métodos de monitorización hemodinámica invasiva) probablemente quedará relegado a las situaciones de shock o hipoperfusión persistentes, más que a una medida estándar a aplicar de forma rutinaria. A destacar la baja mortalidad en ambos grupos, muy inferior a la de estudios más antiguos, en parte por la menor mortalidad actual de la sepsis, en parte por la precocidad del tratamiento del shock séptico. Por último, los resultados de este estudio son solo aplicables a los pacientes que se presentan en urgencias, y no a los ya hospitalizados, cuya estrategia de manejo es probablemente diferente.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed] [REMI]
2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
3. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 739-746. [PubMed] [REMI]
4. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370(18): 1683-1693. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Protocolo de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico
• Sintaxis: "early goal directed therapy" AND septic shock
• [Resultados]

       

REMI 1942. ¿Qué es lo esencial en la resucitación del shock séptico?

Artículo original: A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Las guías de la campaña sobrevivir a la sepsis [1] recomiendan para la resucitación inicial del shock séptico seguir un protocolo guiado por objetivos hemodinámicos (PGOH) basado en el propuesto por Rivers [2], que incluye la monitorización de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), y cuya implantación ha funcionado en muchos hospitales en la última década. La necesidad de este esquema fue puesta en entredicho en otro estudio reciente [3], que mostró que con la monitorización del lactato, más sencilla y menos invasiva, se obtenían los mismos resultados. El presente es el primero en publicarse de tres ensayos clínicos independientes que revisan, diez años después, la resucitación inicial del shock séptico.

      

Resumen: En un ensayo clínico realizado en 31 servicios de urgencias de Estados Unidos se incluyeron 1.341 pacientes con shock séptico (hipotensión o lactato > 4 mmol/L), para cuya resucitación fueron aleatorizados en tres grupos: 1) PGOH; 2) protocolo basado en tratamiento estándar (vías venosas periféricas, medición de la presión arterial y valoración clínica del estado de la volemia); y 3) tratamiento habitual (sin protocolo). El desenlace principal fue la mortalidad a los 60 días. Previamente a la aleatorización, que ocurrió en los tres grupos aproximadamente a las tres horas de la llegada a urgencias, los pacientes de los tres grupos habían recibido más de 2 L de cristaloides, y habían alcanzado una PA sistólica de 100 mmHg y una PA media de 65 mmHg. En los dos primeros grupos la adherencia a los protocolos fue del 88,1% y el 95,6%, respectivamente, y en cerca de la mitad de los pacientes de los grupos 2 y 3 se había monitorizado la PVC en las primeras 6 horas, aunque no se requería por el estudio. En el momento de la aleatorización el 76% de los pacientes habían recibido la primera dosis de antibióticos, y el 97% a las seis horas de la misma. No hubo diferencias en la mortalidad entre los tres grupos (21,0%, 18,2% y 18,9%), ni en la mortalidad a largo plazo ni en la necesidad de soporte de órganos.

      

Comentario: El estudio confirma que lo importante en el tratamiento inicial del shock séptico es la precocidad en la administración de antibióticos y la resucitación, más que el seguimiento de un protocolo concreto, tal como apuntaba un metaanálisis previo [4]. A la espera de los resultados de dos ensayos clínicos en curso, parece que la PGOH no es superior al tratamiento estándar, por lo que las recomendaciones de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis y sus paquetes de medidas deberán modificarse en ese sentido [5, 6]. Por supuesto, estas conclusiones no son aplicables si el tratamiento "habitual" no protocolizado no es de la calidad del realizado en este estudio.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
3. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 739-746. [PubMed] [REMI]
4. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, Shapiro NI, Garrett JS, Heffner AC, Kline JA. Crit Care Med 2008; 36: 2734-2739. [PubMed] [REMI]
5. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
6. Nuevas guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis: lectura crítica. Palencia Herrejón E, Bueno García B. Med Intensiva 2013; 37: 600-604. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Protocolo de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico
• Sintaxis: "early goal directed therapy" AND septic shock
• [Resultados]

         

A187. Resuscitation 2014 Bilbao

Congreso del European Resuscitation Council (ERC)
Resuscitation 2014 – Bilbao 15, 16 y 17 de mayo de 2014
   

El tradicional congreso del ERC se celebrará en el mes de mayo, con el objetivo de crear más oportunidades de asistir y/o participar en las discusiones sobre los contenidos de las próximas Recomendaciones en Resucitación que se publicarán en 2015, antes de que se finalice su elaboración. Conocer cuál será el contenido y qué puede cambiar.

Asistir al Congreso de Bilbao es una oportunidad de aportar ideas y escuchar las de los líderes y expertos mundiales en el campo de la Resucitación. 

• La fecha límite para el envío de comunicaciones se ha prorrogado hasta el 31 de enero de 2014. Puede [enviar su abstract on-line].

• El programa preliminar está disponible on-line y puede ser descargado [AQUÍ].
  En la mañana del día 15 de mayo se celebrarán varias mesas redondas con expertos españoles y en español.

• La inscripción online está abierta. Puede realizarla [AQUÍ].
  Precios de inscripción reducidos si se realiza antes del 15 de marzo de 2014.
  Existe la posibilidad de realizar una INSCRIPCIÓN PARCIAL, únicamente a la Jornada del día 15 de mayo. 

Recordad que se trata de un congreso internacional, de interés multiprofesional (médicos, enfermeros, técnicos de emergencias y otros interesados por la resucitación) y multidisciplinar (emergencias, urgencia, intensivos, anestesia, medicina familiar, cardiología, etc).

       

REMI 1899. Efectos de la resucitación con coloides o cristaloides sobre la mortalidad de pacientes críticos con shock hipovolémico

Artículo original: Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Régnier J, Abroug F, Berger P, Clech C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; for the CRISTAL Investigators. JAMA 2013 Oct 9. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Uno de los debates más antiguos en medicina es sobre si los pacientes hipovolémicos deben resucitarse con coloides o cristaloides. A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados, con miles de pacientes, los resultados no han sido concluyentes y sigue sin haber consenso. Recientemente se han realizado cuatro nuevos ensayos clínicos, bien conducidos, que han mostrado un aumento de la incidencia de fallo renal y una tendencia a una mayor mortalidad con el uso de los hidroxietil-almidones [1-4]. Con esta base, tanto la FDA [5] como la EMEA [6] han publicado advertencias recomendando no usarlos en pacientes críticos, sépticos y quemados. El objetivo de este nuevo estudio es comparar el efecto de coloides y cristaloides en la mortalidad de pacientes con shock hipovolémico ingresados en UCI.

      

Resumen: Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, no enmascarado, realizado en 57 UCI de 5 países. Se enrolaron en total 2.857 pacientes que fueron aleatorizados a resucitación exclusivamente con coloides (hipooncóticos como gelatinas o albúmina al 4% o 5%)  e hiperoncoticos (como dextranos, hydroxietil-almidones, albumina al 20% y al 25%) o con cristaloides (salino isotónico o hipertónico o soluciones Ringer). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días y los secundarios, la mortalidad a los 90 días, y los días sin recibir soporte renal, ventilación mecánica o vasopresores. A los 28 días hubo 359 muertes en el grupo de coloides (25,4%) y 390 (27,0%) en el de cristaloides (RR: 0,96; IC 95% 0,88 a 1,04, P =  0,26). A los 90 días, las muertes eran de 434 (30,7%) y 493 (34,2%) respectivamente (RR 0,92; IC 95% 0,86 a 0,99; P = 0,03). Se usó reemplazo renal en el 11% de los pacientes tratados con coloides y en el 12,5% de los tratados con cristaloides (RR: 0,93; IC 95% 0,83-1,03; P =  0,19). El grupo tratado con coloides tuvo una ligera aunque significativa ventaja para los desenlaces de días sin VM y sin tratamiento vasopresor.

      

Comentario: Este ensayo tuvo un periodo de reclutamiento muy prolongado (9 años), y se diferencia de los cuatro previamente citados en que éstos fueron todos enmascarados y probaron una sola solución coloidal contra un cristaloide específico. La falta de enmascaramiento puede haber influido en los desenlaces secundarios, incluida la mortalidad a los 90 días. Los criterios de inclusión también fueron diferentes, así como la cantidad de coloides administrados antes de la aleatorización. Todo ello, a la espera de un análisis más exhaustivo de subgrupos, puede explicar las diferencias en resultados con los anteriores ensayos. En todo caso, la controversia continúa.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces:

1. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). N Engl J Med 2008; 358: 125-139. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012; 367: 124-134. [PubMed] [Texto completo]
4. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; CHEST Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012; 367: 1901-1911. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
5. FDA Safety Communication: Boxed Warning on increased mortality and severe renal injury, and additional warning on risk of bleeding, for use of hydroxyethyl starch solutions in some settings [Enlace] 
6. PRAC confirms that hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients. [Enlace] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: ensayos clinicos comparando coloides y cristaloides en el shock hipovolémico 
• Sintaxis: colloid AND crystalloid AND hypovolemic shock AND clinical trial 
• [Resultados] 

          

REMI 1876. Diferencia venoarterial central de pCO2 en la resucitación de pacientes sépticos

Artículo original: Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients. van Beest PA, Lont MC, Holman ND, Loef B, Kuiper MA, Boerma EC. Intensive Care Med 2013; 39(6): 1034-1039. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

Introducción: El shock es un desajuste entre aporte y necesidades tisulares de oxígeno. Valores de saturación venosa mixta (SvmO2) o central (SvcO2) de oxígeno bajos predicen mal pronóstico en el shock séptico (SS) reflejando la interdependencia entre aporte y consumo de oxígeno. Sin embargo, muchos pacientes en SS, a pesar de tener valores de SvcO2 > 70%, evolucionan mal por lo que son necesarios otros marcadores que identifiquen estos casos. Una variable que podría ayudar es la diferencia venoarterial de pCO2 (Dva-pCO2) [1]. En condiciones normales es < 6 mmHg. En la sepsis la mala distribución de flujo regional puede aumentar la pCO2 venosa reflejando persistencia de shock aunque se hayan normalizado el lactato o la SvcO2.

  

Resumen: Es un estudio post hoc de 53 pacientes con sepsis grave o SS de 2 hospitales holandeses. Analizan la utilidad y equivalencia de la Dva-pCO2 mixta y central y su relación con el índice cardiaco (IC). Desde el momento de ingreso (T=0) miden cada seis horas durante 24 horas el IC, presión arterial media (TAM), lactato, la Dva-pCO2 mixta y central y la dosis de noradrenalina y de dopamina. Dividen la población en dos grupos según la Dva-pCO2 fuera mayor o menor de 6 mmHg. La Dva-pCO2 mixta infraestimó la Dva-pCO2 central con un sesgo medio de 0,03 ± 0,32 kPa (límites de concordancia 95%: -0,62 a 0,58 kPa). Observaron asociación logarítmica inversa entre la Dva-pCO2 y el IC. La mortalidad hospitalaria fue 21% en el grupo con diferencia baja y 29% en el de diferencia alta con OR de 1,6 (IC 95% 0,5-5,5; P = 0,53). En el momento T=4 la OR fue 5,3 (IC 95% 0,9-30,7; P = 0,08). No hubo diferencias significativas en los otros parámetros entre los grupos con Dva-pCO2 mayor o menor de 6 mmHg. Concluyen que la Dva-pCO2 central tiene interés clínico y que la probabilidad de mala evolución parece ser mayor cuando persiste una Dva-pCO2 alta tras 24 horas.

  

Comentario: Un rápido reconocimiento de la situación de deuda tisular de oxígeno permite mejorar su transporte garantizando una adecuada pO2 arterial, una suficiente concentración de hemoglobina y un buen IC, pero algunos pacientes evolucionan mal a pesar de optimizar estos parámetros [2]. Este trabajo muestra (con alguna limitación por los pocos pacientes) que, aunque no son totalmente superponibles, hubo buena correlación entre la Dva-pCO2 mixta y central (R = 0,54; IC 95% 0,43-0,63; P < 0,01). Este sencillo cálculo del gradiente venoarterial de pCO2 puede identificar un subgrupo de enfermos con disfunción tisular persistente, cuando es > 6 mmHg, que podrían beneficiarse de otras terapias. 

  

Fernando Martínez Sagasti

Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Vallée F, Vallet B, Mathe O, Parraguette J, Mari A, Silva S, Samii K, Fourcade O, Genestal M. Intensive Care Med 2008; 34: 2218-2225. [PubMed]
2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Diferencia venoarterial central de pCO2
• Sintaxis: "Central venous-to-arterial carbon dioxide difference"
• [Resultados]

 

REMI 1825. GENESIS: Proyecto de mejora en la resucitación de la sepsis

Artículo original: The GENESIS Project (GENeralized Early Sepsis Intervention Strategies): A Multicenter Quality Improvement Collaborative. Cannon CM, Holthaus CV, Zubrow MT, Posa P, Gunaga S, Kella V, Elkin R, Davis S, Turman B, Weingarten J, Milling TJ, Jr., Lidsky N, Coba V, Suarez A, Yang JJ, Rivers EP. J Intensive Care Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La aplicación del paquete de medidas de resucitación propuesto en la "Campaña sobrevivir a la sepsis" (PR) ha servido para mejorar los resultados en muchos hospitales [1]. Las bases de datos multicéntricas sin embargo han mostrado resultados más modestos, asociados a mejoras solo discretas en el cumplimiento de los paquetes de medidas [2].

 

Resumen: Se incluyen 11 hospitales (5 comunitarios y 6 terciarios) en los que se implantó un plan de mejora de la asistencia a la sepsis centrado en la aplicación del PR en pacientes adultos con hipotensión persistente, necesidad de vasopresores, lactato >=4 mmol/L o disfunción de órganos. Se llevó a cabo un estudio para evaluar su efecto sobre la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria; en ocho hospitales se compararon los resultados antes y después de la implantación (subestudio A, 5.061 pacientes) y en los otros tres se compararon los resultados de los casos en que se completó el paquete de medidas con los que no se completó (subestudio B, 1.294 pacientes). Globalmente, la aplicación del PR se asoció a menor mortalidad (28,8% frente a 42,8%; P < 0,001; NNT 7) y menor estancia hospitalaria (15,6 frente a 20,7 días; P < 0,001). La reducción de la mortalidad fue similar en los dos subestudios (A: 29% frente a 43%, P < 0,001; B: 27,2% frente a 42,5%, P < 0,001). No hubo diferencias entre los hospitales comarcales y terciarios, y la reducción de la mortalidad fue similar entre los pacientes atendidos en urgencias, planta y UCI.

 

Comentario: Este estudio destaca la efectividad de la aplicación de planes estructurados de mejora de la asistencia hospitalaria a la sepsis en distintos tipos de hospitales y en pacientes ubicados en distintas áreas del hospital. Tanto los estudios de intervención con controles históricos como los estudios concurrentes que comparan cumplimiento con no cumplimiento están sujetos a sesgos, pero sería inconcebible en la actualidad un ensayo clínico con un grupo control en el que no se tratara precozmente la sepsis. La coincidencia en los resultados de los dos subestudios refuerza el papel causal del PR en la reducción de la mortalidad. Sin embargo no se puede distinguir si los resultados se deben a la efectividad de las medidas implantadas o al esfuerzo organizativo por tratar la sepsis de manera protocolizada y precoz. La efectividad del conjunto de medidas propuestas solo se puede averiguar mediante un ensayo clínico aleatorizado que compare dos esquemas terapéuticos llevados a cabo con la misma minuciosidad y precocidad, y aún así será difícil saber qué partes del protocolo son las responsables de los resultados obtenidos. La evaluación de las intervenciones complejas se presta a muchos equívocos, que solo pueden resolverse con estudios que tengan un diseño adecuado [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.

 

Enlaces:

1. Bundled care for septic shock: an analysis of clinical trials. Barochia AV, Cui X, Vitberg D, Suffredini AF, O'Grady NP, Banks SM, Minneci P, Kern SJ, Danner RL, Natanson C, Eichacker PQ. Crit Care Med 2010; 38(2): 668-678. [PubMed]
2. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, Gonzalez-Diaz G, Garnacho-Montero J, Ibanez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV. JAMA 2008; 299(19): 2294-2303. [PubMed] 
3. Bench-to-bedside review: the evaluation of complex interventions in critical care. Delaney A, Angus DC, Bellomo R, Cameron P, Cooper DJ, Finfer S, Harrison DA, Huang DT, Myburgh JA, Peake SL, Reade MC, Webb SA, Yealy DM. Crit Care 2008; 12(2): 210. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Paquete de medidas de resucitación para la sepsis
• Sintaxis: sepsis resuscitation bundle
• [Resultados]

    

REMI 1800. La resucitación del paciente crítico con coloides artificiales (almidón 130/0,4) aumenta la necesidad de diálisis, comparada con el suero salino isotónico

Artículo original: Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012 Oct 17. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

Introducción: Una reciente revisión sistemática de la colaboración Cochrane concluye que el uso de coloides artificiales para la resucitación del paciente crítico no está justificado fuera de la investigación en ensayos clínicos [1], y un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) recomienda no usar coloides artificiales en pacientes con sepsis grave, con trauma craneal, con riesgo de disfunción renal aguda ni para la resucitación con líquidos [2]. Sobre esa base, dos nuevos estudios confirman la ausencia de beneficio y los riesgos apreciables de los coloides artificiales actualmente en uso (hidroxi-etil-almidones 130/0.4) en pacientes con sepsis grave [3, 4]. Recientemente se han presentado los resultados del que es el mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha comparando hidroxi-etil-almidón 130/0.4 con suero salino isotónico para la resucitación del paciente crítico.

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado para evaluar la eficacia y seguridad del hidroxi-etil-almidón 130/0.4 (HEA [voluven]) comparada con suero salino isotónico en una población heterogénea de 7.000 pacientes críticos adultos ingresados en UCI. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días, y los secundarios la aparición de disfunción renal aguda y la necesidad de diálisis. No hubo diferencias significativas en la mortalidad (18% con HEA y 17% con salino; RR 1,06; IC 95% 0,96-1,18; P = 0,26), pero los pacientes que recibieron HEA precisaron con mayor frecuencia diálisis (7,0% frente a 5,8%; RR 1,21; IC 95% 1,00-1,45; P = 0,04).

Comentario: Existe una amplia evidencia que demuestra la nefrotoxicidad de los coloides artificiales, incluyendo los hidroxi-etil-almidones actualmente en uso clínico. Las pretendidas ventajas de los coloides no se han sustanciado en ensayos clínicos, y en ausencia de ventajas demostrables sobre los cristaloides, su coste elevado y mayor toxicidad dejan sin indicación a esta terapia para la resucitación de los pacientes críticos con o sin sepsis [5].

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:

1. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Perel P, Roberts I. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD000567. [PubMed]
2. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed]
3. Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, Bauer M, Hartog C, Schwarzkopf D, Riedemann N. Crit Care Med 2012; 40(9): 2543-2551. [Resumen] [Artículos relacionados] [REMI]
4. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados] [REMI] 
5. ¿Es menos nefrotóxico el HES 140/0,4/6% que los almidones de mayor peso molecular? Palencia E. [REMI 2010; 10 (12): A125]

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• Enunciado: Uso de almidones en pacientes críticos
• Sintaxis: Hydroxyethyl Starch AND critically ill
• [Resultados]

  

REMI 1797. Efectos de la resucitación con cristaloides frente a coloides en la sepsis grave. Estudio prospectivo pre-post

Artículo original: Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, Bauer M, Hartog C, Schwarzkopf D, Riedemann N. Crit Care Med 2012; 40(9): 2543-2551. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fluidoterapia precoz es vital en el tratamiento de la sepsis. Si bien la rapidez de los coloides en la reversión del shock es un argumento para su uso, no está claro que promuevan otros beneficios relevantes, o que su seguridad sea mayor. Este estudio pretende valorar en esta situación clínica las ventajas y riesgos de la reanimación con cristaloides o coloides

Resumen: Estudio prospectivo antes y después, examinando tres periodos con diferentes protocolos de fluidoterapia (HES –Hidroxietilalmidón- 130/0,4, gelatinas al 4% y cristaloides), en una UCI alemana de tercer nivel. Se estudiaron 352 pacientes con coloides y 334 con cristaloides afectos de sepsis grave. La reversión del shock fue similar en ambos grupos. Se usó con HES un volumen 10% menor que con gelatinas, y un 40% menor que con cristaloides. No hubo diferencias en cuanto a otros parámetros de resucitación como, TAM, ScO2, lactato, retirada de vasopresores o disfunción pulmonar. No hubo diferencias en las mortalidades intra-UCI u hospitalaria. Se observó un riesgo significativo en la incidencia de disfunción renal en el grupo de coloides (OR 2,5 IC 95% 1,7-3,7 para HES y OR 1,8 IC 95% 1,3-2,6 para gelatinas). Finalmente, el balance fue más negativo con coloides hasta el cuarto día, luego este grupo tuvo un balance más positivo.

Comentario: Las conclusiones del estudio avalan que los cristaloides no son inferiores a los coloides en la resucitación de la sepsis, y parecen más seguros preservando la función renal. Las diferencias leves de volumen empleado en este estudio, no apoyan claramente la supuesta ventaja principal de los coloides [1]. La cuestión del balance incluso pudiera explicarse por la disfunción renal asociada al coloide. Los puntos débiles del estudio son su carácter monocéntrico y observacional. Asimismo, el grupo de gelatinas y cristaloides recibió más albúmina al 20%, lo que pudo haber sesgado a la baja el teórico beneficio del almidón. A pesar de estas limitaciones el estudio añade más soporte a ensayos clásicos en pacientes polivalentes y traumatizados [2, 3], y a guías de consenso recientes [4], sobre las muy limitadas indicaciones de los coloides en el paciente crítico (salvo quizá pacientes con CEC y algún grupo de quemados [5]). Ser cauteloso con el tipo de fluido, así como en su cantidad [6] en pacientes críticos, es un compromiso con la evidencia y con la seguridad del paciente. Los nuevos coloides deberán ser probados rigurosamente para superar estas reticencias.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:

1. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed] [PDF] 
2. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators.N Engl J Med 2004; 350(22): 2247-2256. [PubMed] [PDF] 
3. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. SAFE Study Investigators. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, Kai Lo S, Vallance S. Engl J Med 2007; 357(9): 874-884. [PubMed] [PDF]
4. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS; European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed] 
5. Colloids in the intensive care unit. Kruer RM, Ensor CR. Am J Health Syst Pharm 2012; 69(19): 1635-1642. [PubMed]
6. ¿Hay relación entre el balance hídrico y el pronóstico? Un estudio post-hoc del ensayo RENAL.  Gómez-Tello V. [REMI 2012; 12(9): 1788]

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• Enunciado: Cristaloides frente a coloides en pacientes con sepsis
• Sintaxis: Crystalloids AND (colloids OR gelatin OR albumin) AND outcome AND (sepsis OR severe sepsis OR septic shock)
• [Resultados]

REMI A148. La importancia determinante de los cuidados tras la parada cardiaca recuperada (el quinto eslabón de la cadena de supervivencia)

A propósito del reciente comentario de Díaz [1] sobre el artículo de Dumas y col [2] destacando la importancia de los cuidados post-parada en los resultados de supervivencia tanto hospitalaria como a largo plazo, considero oportuno resaltar algunos aspectos que un aluvión de recientes publicaciones parecen resaltar, coincidiendo en la importancia determinante de dichos cuidados en los pacientes recuperados de una parada cardiaca (PCEH).

Aun a pesar de que poco antes de la publicación de las recomendaciones ILCOR de 2005, el ERC parecía orientarse hacia la necesidad de establecer un nuevo 5º eslabón en la cadena de supervivencia, correspondiente a los cuidados post-parada [3], finalmente esas expectativas no se vieron reflejadas en las recomendaciones, y se modificó el 4º eslabón añadiendo al soporte vital avanzado los cuidados post-parada. Esto no se ha visto modificado tampoco en las últimas recomendaciones ERC de 2010 [4]. Sin embargo, la AHA en sus recomendaciones 2010 sí ha añadido un 5º eslabón a la cadena de supervivencia [5]. Algo en mi opinión acertado, pues como ya muchos estudios han destacado es un elemento de tanta importancia como los otros eslabones, de cara a conseguir la supervivencia de las víctimas. De nada servirían los esfuerzos en detectar la situación de parada, activar el sistema de emergencias, iniciar maniobras de soporte vital básico, aplicar la desfibrilación temprana y la actuación in situ de los equipos de emergencia aplicando soporte vital avanzado, si después de conseguir la recuperación de la circulación espontánea no se aplican una serie de demostradas medidas de tratamiento y cuidados, que forman lo que llamaríamos 5º eslabón de la cadena de supervivencia o cuidados post-parada cardiaca.

La implementación de todos los elementos de la cadena de supervivencia ha demostrado una clara repercusión positiva sobre la supervivencia de la PCEH, cuando se ha intervenido de forma coordinada en todos los niveles de actuación, desde la sensibilización de los ciudadanos hasta una mejor actuación hospitalaria sobre los pacientes recuperados [6].

Y el resultado parece evidente, cuando una publicación muy reciente muestra que se está produciendo un progresivo descenso de la mortalidad de la PCEH [7]. Así mismo, y más concretamente, sobre la propia influencia beneficiosa de la implementación del 5º eslabón de la cadena de supervivencia, demostrada por un estudio japonés, también muy reciente [8].

El conjunto de medidas necesarias para aplicar unos cuidados postparada adecuados han sido ya claramente expuestos en distintas revisiones e incluso en capítulos específicos de las recomendaciones sobre resucitación del año 2010 [5, 9].

Brevemente recordar las actuaciones en la situación postparada cardiaca, orientadas a minimizar el daño cerebral anóxico, el daño miocárdico y los efectos nocivos del proceso isquemia-reperfusión, así como a actuar sobre la causa desencadenante de la PCEH. Todo a través de la protocolización e implicación multidisciplinar en la asistencia, la hipotermia terapéutica moderada, la intervención coronaria precoz, el adecuado seguimiento y valoración del pronóstico neurológico y el estudio electrofisiológico y la implantación de Desfibrilador Automático Implantable (DAI), en casos de PCEH recuperada secundaria a ritmos desfibrilables [10, 11].

No hay duda por tanto, de la necesidad de progresar en el esfuerzo de que el 5º eslabón de la cadena de supervivencia sea reconocido por su importancia determinante en la supervivencia, y que todos los implicados en su ejecución trabajemos por aplicar las recomendaciones, intentando evitar las diferencias de resultados obtenidos por diferentes centros hospitalarios [12-15], y que en todo caso puedan ser únicamente consecuencia, no de variabilidad de la práctica clínica, sino de las diferentes características que a priori puedan tener los pacientes tratados y previamente recuperados de una PCEH, como indican nuevas evidencias [16].

Llegar incluso a aplicar medidas que en principio pudieran parecer heroicas, como la realización de intervencionismo coronario en pacientes en parada cardiaca mediante el apoyo de circulación extracorpórea [17] o medios mecánicos de compresión torácica [18], pero que se han demostrado beneficiosos en un porcentaje de casos importante, no podrá ser realidad si previamente no se consigue sensibilizar ante el problema y estar preparados para una correcta atención de calidad en el ámbito hospitalario, a los pacientes recuperados de una PCEH.

Finalmente, resaltar los resultados de otro estudio muy recientemente publicado [19], que orienta hacia una reducción importante de los casos de PCEH tras el desarrollo e implantación de los DAI, en pacientes con patología de riesgo. La prevención de la PCEH es otra área de gran importancia y de la que probablemente poco hemos destacado. La prevención podría, por qué no, pasar a formar parte del primer eslabón de la cadena de supervivencia y enlazaría de alguna manera con aspectos del 5º eslabón anteriormente citados, como la actuación sobre la causa desencadenante de la PCEH.

Hemos de tomar conciencia por tanto, en la implantación actual de todos y cada uno de los cinco eslabones de la cadena de supervivencia, aceptar también que nada es definitivo e inamovible, y que lo que en un principio se ideó sabiamente circunscrito hacia cuatro elementos básicos de actuación en la PCEH [20], la evidencia científica ha demostrado cómo, aspectos de prevención (antes de la parada), o de tratamiento posterior (después de la parada) tienen relevancia en la supervivencia [21, 22].

Juan B. López-Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Pronóstico de la parada cardiaca extrahospitalaria: papel de la hipotermia y la angioplastia. Díaz D. [REMI 2012; 12(7): 1771].
2. Dumas F , White L, Stubbs BA, et al. Long-term prognosis following resuscitation from out of hospital cardiac arrest: role of percutaneous coronary intervention and therapeutic hypothermia. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 21-27.
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