REMI 1825. GENESIS: Proyecto de mejora en la resucitación de la sepsis

Artículo original: The GENESIS Project (GENeralized Early Sepsis Intervention Strategies): A Multicenter Quality Improvement Collaborative. Cannon CM, Holthaus CV, Zubrow MT, Posa P, Gunaga S, Kella V, Elkin R, Davis S, Turman B, Weingarten J, Milling TJ, Jr., Lidsky N, Coba V, Suarez A, Yang JJ, Rivers EP. J Intensive Care Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La aplicación del paquete de medidas de resucitación propuesto en la "Campaña sobrevivir a la sepsis" (PR) ha servido para mejorar los resultados en muchos hospitales [1]. Las bases de datos multicéntricas sin embargo han mostrado resultados más modestos, asociados a mejoras solo discretas en el cumplimiento de los paquetes de medidas [2].
 
Resumen: Se incluyen 11 hospitales (5 comunitarios y 6 terciarios) en los que se implantó un plan de mejora de la asistencia a la sepsis centrado en la aplicación del PR en pacientes adultos con hipotensión persistente, necesidad de vasopresores, lactato >=4 mmol/L o disfunción de órganos. Se llevó a cabo un estudio para evaluar su efecto sobre la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria; en ocho hospitales se compararon los resultados antes y después de la implantación (subestudio A, 5.061 pacientes) y en los otros tres se compararon los resultados de los casos en que se completó el paquete de medidas con los que no se completó (subestudio B, 1.294 pacientes). Globalmente, la aplicación del PR se asoció a menor mortalidad (28,8% frente a 42,8%; P < 0,001; NNT 7) y menor estancia hospitalaria (15,6 frente a 20,7 días; P < 0,001). La reducción de la mortalidad fue similar en los dos subestudios (A: 29% frente a 43%, P < 0,001; B: 27,2% frente a 42,5%, P < 0,001). No hubo diferencias entre los hospitales comarcales y terciarios, y la reducción de la mortalidad fue similar entre los pacientes atendidos en urgencias, planta y UCI.
 
Comentario: Este estudio destaca la efectividad de la aplicación de planes estructurados de mejora de la asistencia hospitalaria a la sepsis en distintos tipos de hospitales y en pacientes ubicados en distintas áreas del hospital. Tanto los estudios de intervención con controles históricos como los estudios concurrentes que comparan cumplimiento con no cumplimiento están sujetos a sesgos, pero sería inconcebible en la actualidad un ensayo clínico con un grupo control en el que no se tratara precozmente la sepsis. La coincidencia en los resultados de los dos subestudios refuerza el papel causal del PR en la reducción de la mortalidad. Sin embargo no se puede distinguir si los resultados se deben a la efectividad de las medidas implantadas o al esfuerzo organizativo por tratar la sepsis de manera protocolizada y precoz. La efectividad del conjunto de medidas propuestas solo se puede averiguar mediante un ensayo clínico aleatorizado que compare dos esquemas terapéuticos llevados a cabo con la misma minuciosidad y precocidad, y aún así será difícil saber qué partes del protocolo son las responsables de los resultados obtenidos. La evaluación de las intervenciones complejas se presta a muchos equívocos, que solo pueden resolverse con estudios que tengan un diseño adecuado [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:
  1. Bundled care for septic shock: an analysis of clinical trials. Barochia AV, Cui X, Vitberg D, Suffredini AF, O'Grady NP, Banks SM, Minneci P, Kern SJ, Danner RL, Natanson C, Eichacker PQ. Crit Care Med 2010; 38(2): 668-678. [PubMed]
  2. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, Gonzalez-Diaz G, Garnacho-Montero J, Ibanez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV. JAMA 2008; 299(19): 2294-2303. [PubMed
  3. Bench-to-bedside review: the evaluation of complex interventions in critical care. Delaney A, Angus DC, Bellomo R, Cameron P, Cooper DJ, Finfer S, Harrison DA, Huang DT, Myburgh JA, Peake SL, Reade MC, Webb SA, Yealy DM. Crit Care 2008; 12(2): 210. [PubMed] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Paquete de medidas de resucitación para la sepsis
  • Sintaxis: sepsis resuscitation bundle
  • [Resultados]
    

2 comentarios:

  1. Trabajo en un hospital y en una ciudad que no dispone de angioplastia percutanea, solo disponemos de estreptoquinasa, debo anticoagular con heparina no fraccionada o HBPM al mismo tiempo de la fibrinolisis???, o cuando iniciar la anticoagulacion??
    Alvaro Tejerina
    Sucre-Bolivia

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    1. En el ensayo ExTRACT-TIMI 25 se administraron la heparina o la enoxaparina 15 minutos después de la estreptoquinasa. Los resultados fueron mejores con enoxaparina.
      http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/28/13/1566.full#ref-9

      Saludos

      Ramón Díaz-Alersi
      Hospital U. Puerto Real
      Cádiz

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