REMI 2332. Efectividad del tratamiento de la sepsis nosocomial y comunitaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Baghdadi JD, Brook RH, Uslan DZ, et al. Association of a Care Bundle for Early Sepsis Management With Mortality Among Patients With Hospital-Onset or Community-Onset Sepsis [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. JAMA Intern Med. 2020;180(5):707‐716. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de los episodios de sepsis son de origen comunitario, pero en un porcentaje de casos ésta se inicia durante el ingreso hospitalario. La sepsis de origen nosocomial (de comienzo durante la hospitalización) tiene mayor mortalidad [1] y, recomendándose las mismas medidas que para la sepsis comunitaria, no se conoce la efectividad de estas medidas en pacientes con sepsis de origen nosocomial.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en cuatro hospitales de California, USA, ocurridos entre 2014 y 2017, a fin de evaluar la relación con la mortalidad hospitalaria del paquete de medidas "SEP-1" y sus cuatro componentes individuales (medición de lactato, extracción de hemocultivos, inicio de tratamiento antibiótico y resucitación hídrica), comparando los episodios de sepsis de inicio comunitario y nosocomial. Se identificaron 6.404 episodios de sepsis (según los criterios "Sepsis-3"), con una mortalidad global del 19%. El 36% de los episodios de sepsis fueron de origen nosocomial. En las sepsis de origen comunitario la determinación de lactato se asoció con menor mortalidad, y la extracción de hemocultivos y el inicio precoz de tratamiento antibiótico de amplio espectro a menor duración del tratamiento vasopresor. Sin embargo, en las sepsis de origen nosocomial solo el inicio precoz del tratamiento antibiótico se asoció a menor mortalidad (diferencia de mortalidad -5,2%, IC 95% -9,8 a -0,6%); el cumplimiento completo del paquete de medidas no se asoció a menor mortalidad en ninguna de las dos cohortes.

  

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que, aunque los paquetes de medidas para el tratamiento precoz de la sepsis se recomiendan para todos los pacientes sea cual sea el origen, 1) su efectividad parece menor en las de origen nosocomial; 2) el impacto global del cumplimiento completo del paquete de medidas es cuestionable y quizá precisa revisión, y 3) la importancia relativa de las distintas medidas que lo componen no es la misma en distintas circunstancias. Los autores sugieren que es necesario "refinar" las recomendaciones actuales; parece evidente que el impacto del tratamiento precoz de la sepsis no es el mismo en todos los casos, y que en él pueden influir las comorbilidades, la recuperabilidad del paciente (la sepsis es más frecuente en pacientes terminales) [2, 3], el foco de infección, el microorganismo causal y otros factores; aunque las recomendaciones parecen robustas y avaladas globalmente por la evidencia [4], el tratamiento debe ser individualizado, y en el caso particular de las sepsis de origen nosocomial, que en este estudio representa un tercio de todos los episodios, en muchos casos el tratamiento apropiado de la infección es más importante que la resucitación. Causa o consecuencia de todo lo anterior, en la sepsis de origen nosocomial el seguimiento de los paquetes de medidas es claramente menor [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

      

ENLACES:

1. Epidemiology of Hospital-Onset Versus Community-Onset Sepsis in U.S. Hospitals and Association With Mortality: A Retrospective Analysis Using Electronic Clinical Data. Rhee C, Wang R, Zhang Z, Fram D, Kadri SS, Klompas M; CDC Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Sep;47(9):1169-1176. [PubMed]
2. ¿Hasta dónde se puede disminuir la mortalidad de la sepsis? Palencia Herrejón E. [REMI 2019; 19(6): 2309].
3. Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, Pande A, Varon J, O'Brien C, Anderson DJ, Warren DK, Dantes RB, Epstein L, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187571. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7571. [PubMed] 
4. Relationship Between a Sepsis Intervention Bundle and In-Hospital Mortality Among Hospitalized Patients: A Retrospective Analysis of Real-World Data. Prasad PA, Shea ER, Shiboski S, Sullivan MC, Gonzales R, Shimabukuro D. Anesth Analg. 2017 Aug;125(2):507-513. [PubMed]
5. Adherence to the SEP-1 Sepsis Bundle in Hospital-Onset v. Community-Onset Sepsis: a Multicenter Retrospective Cohort Study. Baghdadi JD, Wong MD, Uslan DZ, Bell D, Cunningham WE, Needleman J, Kerbel R, Brook R. J Gen Intern Med. 2020 Apr;35(4):1153-1160. doi: 10.1007/s11606-020-05653-0. Epub 2020 Feb 10. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: sepsis de origen nosocomial
• Sintaxis: "hospital onset sepsis"
• [Resultados]

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REMI 2223. Retraso del tratamiento antibiótico en la sepsis y mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, Lemeshow S, Osborn T, Terry KM, Levy MM. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2235-2244. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Las actuales guías de práctica clínica recomiendan el inicio del tratamiento antibiótico en la primera hora desde la detección de la sepsis; la evidencia en que se basa dicha recomendación proviene de estudios observacionales, pero los datos publicados hasta ahora no ofrecen pruebas definitivas de cuál es el momento óptimo para iniciar la antibioterapia.

    

RESUMEN: En 2013, el estado de New York (EEUU) estableció la obligatoriedad de aplicar protocolos en todos los hospitales para la identificación y tratamiento precoces de la sepsis, con plazos temporales definidos (tablas I y II). El objetivo del estudio fue evaluar mediante análisis multivariable y multinivel (ajustado por centro hospitalario) la relación entre el retraso en completar el paquete de medidas para las tres primeras horas, el retraso en la administración de antibióticos, en el inicio de la fluidoterapia y la mortalidad. Se incluyeron 49.331 pacientes adultos entre abril de 2014 y junio de 2016 en 149 hospitales, de los que el 82,5% completaron el paquete de medidas para las tres primeras horas en tres horas (mediana de tiempo hasta completarlo 1,30 horas, rango intercuartil 0,65-2,35 horas). El tiempo mediano hasta la administración de antibióticos fue 0,95 horas (rango intercuartil 0,35 a 1,95) y el tiempo mediano hasta completar el bolo de fluidoterapia cuando estaba indicado fue 2,56 horas (rango 1,33-4,20). Entre los pacientes en que el paquete para las tres primeras horas se completó en 12 horas, la mortalidad aumentó con el retraso en la administración del tratamiento antibiótico (OR 1,04 por hora; IC 95% 1,03-1,06; P < 0,001), pero no con el retraso en la administración del bolo de fluidoterapia (OR 1,01; IC 95% 0,99-1,02; P = 0,21). Los pacientes que recibieron el tratamiento antibiótico entre las horas 3 y 12 tuvieron una mortalidad 14% mayor que los que lo recibieron en las tres primeras horas (OR 1,14; IC 95% 1,06-1,22; P = 0,001); la ventaja de la precocidad del tratamiento antibiótico pareció mayor: 1) en los que precisaron vasopresores; 2) en las infecciones por Gram negativos.

   

COMENTARIO: Las mayor aportación de este estudio es que evalúa de forma precisa y en una muestra muy amplia de pacientes con sepsis los plazos en iniciar la antibioterapia y la fluidoterapia en hospitales donde hay un elevado grado de cumplimiento y solo en pacientes en que el paquete de medidas se completó en 12 horas. La ausencia de beneficio encontrado en la fluidoterapia precoz, como los autores del estudio señalan, puede deberse a "confusión por indicación", pues los pacientes en que se administra la fluidoterapia más precozmente son habitualmente los pacientes más graves y con mayor riesgo de muerte, aunque en casos individuales la fluidoterapia demasiado agresiva puede tener efectos secundarios; estas cuestiones deberán ser evaluadas en futuros estudios. Una limitación adicional del estudio es que solo evalúa la precocidad del tratamiento antibiótico, pero no si dicho tratamiento era apropiado o no.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2017.
 
TABLA I. PAQUETE DE MEDIDAS PARA LAS TRES PRIMERAS HORAS

1. Toma de hemocultivos antes de la administración de antibióticos
2. Administración de tratamiento antibiótico de amplio espectro
3. Medición de lactato

TABLA II. PAQUETE DE MEDIDAS PARA LAS SEIS PRIMERAS HORAS

1. En pacientes con hipotensión o lactato > 4 mmol/L administrar 30 ml/kg de cristaloides
2. Inicio de vasopresores en pacientes con hipotensión refractaria
3. Medición de lactato a las seis horas de iniciar el protocolo

ENLACES:

1. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA. 2008 May 21;299(19):2294-303. [PubMed]
2. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1907-15. [PubMed]
3. Resuscitation bundle compliance in severe sepsis and septic shock: improves survival, is better late than never. Coba V, Whitmill M, Mooney R, Horst HM, Brandt MM, Digiovine B, Mlynarek M, McLellan B, Boleski G, Yang J, Conway W, Jordan J; (The Henry Ford Hospital Sepsis Collaborative Group). J Intensive Care Med. 2011 Sep-Oct;26(5):304-13. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Momento óptimo del tratamiento antibiótico en la sepsis
• Sintaxis: antibiotic timing sepsis
• [Resultados]

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REMI 2161. Relación entre los paquetes de medidas para la neumonía asociada a ventilación mecánica y los resultados

ARTÍCULO ORIGINAL: Associations Between Ventilator Bundle Components and Outcomes. Klompas M, Li L, Kleinman K, Szumita PM, Massaro AF. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1277-83. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los paquetes de medidas para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) han sido adoptadas por numerosos hospitales de todo el mundo en los últimos años. Tras ello, muchos hospitales, e incluso países, han comunicado un notable descenso en la tasa de estas neumonías, como es el caso de España con el programa Neumonía Zero. Sin embargo, la interpretación de esos resultados es complicada, a causa de la naturaleza subjetiva del diagnóstico de NAV, y a que ello no parece haberse asociado a una disminución de la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica (VM). Así, esta disminución en la tasa de NAV puede deberse a un diagnóstico más estricto tras la implementación de los paquetes de medidas. El propósito de este estudio fue evaluar la asociación individual y colectiva de cada componente de un paquete de medidas en los eventos asociados con la VM, el tiempo hasta la extubación, la mortalidad asociada a la VM, la estancia hospitalaria y la muerte.

   

RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte que incluyó 5.539 pacientes consecutivos, ventilados durante más de tres días en un solo hospital. Las medidas estudiadas fueron la elevación de la cabecera de la cama > 30º, la interrupción diaria de la sedación, las pruebas de ventilación espontánea, la tromboprofilaxis, la profilaxis de las úlceras de estrés y los cuidados orales con clorhexidina. La interrupción de la sedación se asoció con menos tiempo hasta la extubación (HR 1,81; IC 95% 1,54-2,12; P < 0,001) y a un menor riesgo de mortalidad (HR 0,51; IC 95% 0,38-0,68; P < 0,001). Igualmente ocurrió con las pruebas de ventilación espontánea (HR para la extubación de 2,48; IC 95% 2,23-2,76; P < 0,001; y HR para la mortalidad de 0,28; IC 95% 0,20-0,38; P = 0,001). Estas pruebas se asociaron además con menos riesgo de eventos asociados a la VM (HR 0,55; IC 95% 0,40-0,76; P < 0,001). La elevación de la cabecera y la tromboprofilaxis se asociaron con menos tiempo hasta la extubación, pero no con menor mortalidad. Los lavados orales con clorhexidina se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad (HR 1,63; IC 95% 1,15-2,31; P = 0,006) y la profilaxis de úlceras de estrés, con un aumento del riesgo de NAV (HR 7,69; IC 95% 1,44-41,10; P = 0,02).

 
COMENTARIO: Aunque retrospectivo, los resultados son concordantes con estudios previos. Llama la atención la asociación de clorhexidina y mortalidad, que ya se vio en dos metaanálisis. Aunque se necesitan más estudios, es evidente que los paquetes de medidas necesitan evaluaciones continuas y, probablemente, cambios a lo largo del tiempo, como ya ha ocurrido con otras medidas aplicadas a la sepsis.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

  

ENLACES:

1. The preventability of ventilator-associated events. The CDC Prevention Epicenters Wake Up and Breathe Collaborative. Klompas M, Anderson D, Trick W, Babcock H, Kerlin MP, Li L, Sinkowitz-Cochran R, Ely EW, Jernigan J, Magill S, Lyles R, O'Neil C, Kitch BT, Arrington E, Balas MC, Kleinman K, Bruce C, Lankiewicz J, Murphy MV, E Cox C, Lautenbach E, Sexton D, Fraser V, Weinstein RA, Platt R; CDC Prevention Epicenters. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Feb 1;191(3):292-301[PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):751-61. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis. Price R, MacLennan G, Glen J; SuDDICU Collaboration. BMJ. 2014 Mar 31;348:g2197. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: estudios sobre paquetes de medidas para la NAVM
• Sintaxis: Ventilator-associated Pneumonia Bundle 
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REMI 2026. Evaluación del impacto de los primeros 7,5 años de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis

Artículo original: Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, Townsend SR, Schorr CA, Beale R, Osborn T, Lemeshow S, Chiche JD, Artigas A, Dellinger RP. Intensive Care Med 2014; 40: 1623-1633. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: La "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" (CSS), iniciativa de la ESICM y la SCCM, mantiene desde hace 7,5 años un registro internacional de pacientes tratados con sepsis grave o shock séptico. El registro permite conocer a lo largo del tiempo la evolución de indicadores de calidad del tratamiento de la sepsis y promover iniciativas de mejora. Estos indicadores provienen de las guías de tratamiento y los paquetes de medidas (PM) de tratamiento elaborados por la propia CSS [1]. En el presente estudio, se evalúa si la participación en el registro y en las actividades de la CSS se asocia a una mejoría en la práctica clínica y una reducción de la morbimortalidad de la sepsis grave.

      

Resumen: El estudio recoge los resultados de hospitales que han introducido pacientes en el registro durante al menos 1 trimestre y se incluyen hasta un máximo de 16 trimestres (4 años), incluyendo 29.470 pacientes de EE.UU, Europa y Sudamérica. Las variables principales del estudio son el cumplimiento de los PM de la sepsis (de resucitación y de tratamiento) y las estancias hospitalaria y la mortalidad. El objetivo principal fue evaluar el impacto de la permanencia en el registro en la morbimortalidad. Para ello se utilizó un modelo de regresión logística, utilizando una puntuación de gravedad de la sepsis como variable de ajuste [2]. Los centros que presentaron un mayor cumplimiento con los PM fueron los norteamericanos y los que permanecieron mas de dos años en el registro. Los pacientes con mayor cumplimiento del PM de resucitación fueron atendidos principalmente en EE.UU. y presentaron menor estancia en UCI y hospitalaria. Por otro lado, los pacientes con mayor cumplimiento del PM de tratamiento fueron atendidos preferentemente en Europa y Sudamérica, aunque en este caso no presentan menores estancias. La mortalidad fue inferior en los centros con mayor cumplimiento del PM de resucitación y, en menor medida, el PM de tratamiento. La evolución temporal mostró un descenso progresivo de la mortalidad hospitalaria, 0,7% por cada trimestre del centro en el registro, junto con un incremento progresivo del cumplimiento de ambos PM. Dos modelos de regresión logística, uno a nivel de centro y otro a nivel de paciente, mostraron una disminución de la mortalidad ajustada de entre un 3 y un 4% por cada trimestre en el registro. Los pacientes que recibieron un tratamiento acorde con los PM presentaron una menor mortalidad (cumplimiento PM de resucitación: reducción del 18% y del PM de tratamiento 14%) y menores estancias ajustadas. Adicionalmente, se realizó un análisis individualizado de cada elemento de los dos PM, siendo cada elemento individual factor protector de mortalidad, con algunas variaciones según el tiempo de permanencia en el registro.

      

Comentario: La CSS ha sido una intervención múltiple de mejora de la calidad del tratamiento de la sepsis que ha incluido la confección y difusión de guías de tratamiento, herramientas para facilitar la traslación de las guías a la práctica clínica (paquetes de medidas), herramientas de auditoría y feed-back (registro), etc. La explotación de datos del registro tiene limitaciones (los datos no son monitorizados, no se incluyen todos los pacientes), y no existe un grupo control de centros que no han participado en la SSC. Sin embargo, los datos de este registro reflejan la gran contribución que ha realizado la CSS en la reducción de la mortalidad de la sepsis [3].

      

Ricard Ferrer

Hospital Universitario Mutua Terrassa.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
2. Sepsis severity score: an internationally derived scoring system from the surviving sepsis campaign database. Osborn TM, Phillips G, Lemeshow S, Townsend S, Schorr CA, Levy MM, Dellinger RP. Crit Care Med 2014; 42: 1969-1976. [PubMed]
3. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. JAMA 2014; 311: 1308-1316. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Artículos sobre la campaña sobrevivir a la sepsis
• Sintaxis: "surviving sepsis campaign"[title] 
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REMI 2010. Paquetes de medidas para la neumonía comunitaria en el servicio de urgencias

Artículo original: Reduction of mortality in community-acquired pneumonia after implementing standardized care bundles in the emergency department. Hortmann M, Heppner HJ, Popp S, Lad T, Christ M. Eur J Emerg Med 2014; 21:429-435. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El uso de “bundles” o paquetes de medidas (PM) se está desarrollando cada vez más y con buenos resultados en diferentes ámbitos en los pacientes críticos (proyectos Bacteriemia Zero, Neumonia Zero, manejo de la sepsis), mostrando incluso disminuciones de la mortalidad. En el presente trabajo se analiza si realizar una actuación similar en el área de urgencias, sería útil para pacientes con neumonía comunitaria (NAC).

      

Resumen: En el área de urgencias de un hospital de Nuremberg se realizó un análisis en pacientes con NAC, en periodos antes y después de implantar un PM diagnóstico-terapéutico con este tipo de pacientes. Las medidas incidían tanto en la identificación precoz por triage de enfermería como médica, pautas diagnósticas, terapéuticas, check-lists, etc. El desenlace principal del estudio fue la mortalidad hospitalaria. En total se analizaron 2.819 pacientes con NAC durante un periodo de 2 años. El 44% tenían más de 80 años. Ingresaron en UCI el 11%. Tras la implementación del PM el tratamiento antibiótico se inició con mayor precocidad (72,8 frente a 82,7% en las primeras 4 horas; P = 0,0001), y la mortalidad hospitalaria bajó del 14,3 al 11,3% (P = 0,02). La mortalidad en UCI también disminuyó del 42,1 al 36,7%, aunque no alcanzó significación estadística.

      

Comentario: El presente trabajo, como los propios autores indican, tiene varias limitaciones, entre otras ser un trabajo retrospectivo, no es aleatorizado (es análisis antes/después de implementar un protocolo). De todos modos, en línea con estudios previos, muestra que la aplicación de determinados “paquetes de medidas” a los pacientes críticos, pese a que algunas de las medidas de dichos paquetes hayan sido cuestionadas o demostradas como no eficaces, suele resultar beneficiosa para nuestros pacientes, quizás en parte porque nos obliga a estar más pendientes de determinados aspectos del manejo de dichos pacientes [1-4].

      

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

      

Enlaces:

1. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results. Arnold FW, LaJoie AS, Brock GN, Peyrani P, Rello J, Menéndez R, Lopardo G, Torres A, Rossi P, Ramirez JA; Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. Arch Intern Med 2009; 169: 1515-1524. [PubMed]
2. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, Edwards J, Cho TW, Wittlake WA. Crit Care Med 2007; 35: 1105-1112. [PubMed]
3. Quality of care in patients with community acquired pneumonia and sepsis in a Swiss hospital. Widmer CC, Bachli EB. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13510. [PubMed]
4. Improved management of community-acquired pneumonia in the emergency department. Julián-Jiménez A, Palomo de los Reyes MJ, Parejo Miguez R, Laín-Terés N, Cuena-Boy R, Lozano-Ancín A. Arch Bronconeumol 2013; 49: 230-240. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Paquetes de medidas para la neumonía comunitaria en el servicio de urgencias
• Sintaxis: community-acquired pneumonia AND emergency department AND care bundles
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REMI 1926. Medidas para prevenir la ventriculitis asociada a drenaje ventricular externo

[English version]

      

Artículo original: Bundle of measures for external cerebral ventricular drainage associated ventriculitis. Chatzi M, Karvouniaris M, Makris D, Tsimitrea E, Gatos C, Tasiou A, Mantzarlis K, Fountas KN, Zakynthinos E. Crit Care Med 2014; 42(1): 66-73. [Resumen] [Artículo relacionados]

      

Introducción: Hasta el 20% de los drenajes ventriculares externos pueden contaminarse y provocar una ventriculitis. Suele ocurrir a partir de la primera semana y se asocia con una elevada morbilidad [1]. El objetivo de este estudio griego fue evaluar el impacto de la aplicación de un paquete de medidas de actuación sobre la incidencia de ventriculitis.

      

Resumen: Estudio de cohortes prospectivo dividido en dos fases. Una primera fase basal o pre-implementación de una intervención (82 pacientes) y una segunda post-implementación de la intervención (57 pacientes). La intervención consistió en 4 medidas: a) educación del personal de la UCI sobre medidas básicas de prevención de esta infección, b) extremar las medidas de asepsia durante la colocación del drenaje, c) evitar la manipulación del drenaje y limitar la extracción de muestras, d) valorar diariamente su retirada y al séptimo día, recambio sistemático del drenaje. La incidencia de ventriculitis asociadas al drenaje disminuyó en la fase post-intervención respecto a la fase pre-intervención (11% frente a 28%; P = 0,02) con una tasa de infección por 1000 días de drenaje también significativamente menor (7 frente a 18; P < 0,001). Los pacientes con ventriculitis permanecieron más tiempo en la UCI que los pacientes sin ventriculitis (44 días [36-52] frente a 20 [17-23)]; P < 0,001). Los autores concluyen que la aplicación de este paquete de medidas combinadas es efectiva en la prevención de la ventriculitis asociada al drenaje ventricular.

      

Comentario: Si bien las tres primeras medidas parecen bien establecidas, la cuarta puede ser motivo de discusión [2]. Otra opción, serían los nuevos drenajes impregnados con plata o antibióticos, pero la evidencia a su favor no es concluyente [3]. Se trata de un nuevo estudio que confirma que la aplicación de un paquete de medidas combinadas suele ser efectiva en la prevención de infecciones, por lo menos a corto plazo [4]. Otra cosa es qué sucede a largo plazo. Conforme pasa el tiempo, la motivación disminuye y sin un buen programa educacional de seguimiento, los logros conseguidos pueden diluirse.

      

Ferran Roche Campo

Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.

      

Enlaces:

1. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E. J Neurol 2008; 255: 1617-1624. [PubMed] 
2. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Neurosurgery 2008; 62 Suppl 2: 688-700. [PubMed] 
3. Antibiotic-impregnated catheters for the prevention of CSF shunt infections: a systematic review and meta-analysis. Thomas R, Lee S, Patole S, Rao S. Br J Neurosurg 2012; 26: 175-184. [PubMed] 
4. Bacteremia Zero Working Group. Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ. Crit Care Med 2013; 41: 2364-2372. [PubMed] [REMI] 

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• Enunciado: intervenciones para la ventriculitis asociada a drenaje cerebral externo. 
• Sintaxis: external cerebral ventricular drainage AND ventriculitis. 
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A163. Nuevos paquetes de medidas de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis

Las recién publicadas guías de práctica clínica para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico [1] modifican los paquetes de medidas ("bundles") recomendados hasta ahora. El "antiguo" conjunto de medidas de tratamiento se elimina, y las medidas de resucitación se desdoblan en dos grupos, aumentando el énfasis en el reconocimiento y tratamiento precoces de la sepsis. Los dos nuevos paquetes de medidas se deben cumplir en las 3 y en las 6 primeras horas. Las guías recomiendan emplear el cumplimiento de los paquetes de medidas como indicadores de calidad *.

A completar en las primeras 3 horas:

1. Medir lactato
2. Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos
3. Administrar antibióticos de amplio espectro
4. Administrar 30 ml/kg de cristaloides en caso de hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/L

A completar en las primeras 6 horas:

1. Aplicar vasopresores (para la hipotensión que no responde a la administración inicial de líquidos) para mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg
2. En caso de hipotensión persistente a pesar de la administración de volumen (shock séptico) o lactato inicial ≥ 4 mmol/L:
1. Medir la presión venosa central [PVC] (**)
2. Medir la saturación venosa central de oxígeno [SvcO2] (**)
3. Volver a medir el lactato si el lactato inicial estaba elevado (**)

(**) Objetivos cuantitativos de la resucitación:

1. PVC ≥ 8 mmHg
2. SvcO2 ≥ 70%
3. Normalización del lactato

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637. [PDF 58 pág, 3 Mb]

(*) En las medidas que implican medición (PVC, SvcO2 y seriación del lactato cuando el valor inicial está elevado), se considera cumplido el indicador cuando se realiza la medición, independientemente de que se alcancen o no los objetivos cuantitativos de la resucitación.