REMI 1946. Revaloración de la higiene bucal con clorhexidina para prevenir las neumonías asociadas a la ventilación mecánica

Artículo original:Reappraisal of Routine Oral Care With Chlorhexidine Gluconate for Patients Receiving Mechanical Ventilation: Systematic Review and Meta-Analysis. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. JAMA Intern Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
IntroducciónLa higiene bucal con clorhexidina es actualmente una práctica casi universal en las UCI, debido a los resultados de dos metaanálisis que encontraron una reducción del 30% al 40% en las tasas de neumonías asociadas a la VM (NAV). Ello ha conducido a la inclusión de esta práctica como recomendación en guías clínicas y en paquetes de medidas como el de Neumonía Zero [1]. Sin embargo, los resultados de esos metanálisis están muy influidos por tres grandes estudios en pacientes postoperados de cirugía cardiaca que aportan del 40% al 60% de los pacientes [2, 3]. Estos pacientes suelen ser extubados en menos de dos días y el desenlace infeccioso es más una infección de las vías aéreas que una neumonía. Dado que además el diagnóstico de NAV es muy subjetivo, este nuevo metaanálisis se ha realizado para evaluar el impacto de esta medida en desenlaces centrados en el paciente.

       
ResumenTras buscar en diversas bases de datos (Pubmed, Embase, CINAH y Web of Science), se encontraron 16 estudios que compararon clorhexidina con placebo para la higiene bucal. Estos fueron estratificados en estudios sobre cirugía cardiaca contra otros tipos de pacientes y enmascarados contra no enmascarados. Los desenlaces estudiados fueron la NAVM, la mortalidad, y la duración de la VM y de la estancia en la UCI. Hubo menos infecciones de las vías aéreas en los pacientes tratados con clorhexidina en pacientes de cirugía cardiaca (RR 0,56; IC 95% 0,41-0,77), pero no se encontraron diferencias significativas para la NAV en otros pacientes en estudios enmascarados  (RR 0,88; IC 95% 0,25-2,14). En estos pacientes hubo además un incremento no significativo en la mortalidad (RR 1,13; IC 95% 0,99-1,29). No hubo diferencias significativas en  cuanto a duración de la VM o de la estancia.
      
ComentarioMuchas de las medidas que empleamos actualmente para la prevención de las NAV están basadas en pruebas poco robustas, y este es el caso de la higiene con clorhexidina. Así 13 de los 16 estudios analizados aquí habían sido incluidos en metaanálisis previos varias veces (hasta 9), sin que ninguno de ellos separara el efecto de la medida sobre pacientes postoperados de cirugía cardiaca (más del 50% del total de los pacientes) del resto. Sin embargo, estos pacientes, por la duración media del tiempo de intubación, prácticamente no tienen tiempo para desarrollar una NAV y los episodios infecciosos declarados son probablemente infecciones de las vías aéreas. El hecho de que el efecto sobre la mortalidad de los demás pacientes roce la significación, nos hace pensar además que sería hora de reevaluar esta medida, al menos hasta la realización de un nuevo ensayo clínico comparando clorhexidina contra placebo con la mortalidad como desenlace.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014
   
Enlaces:
  1. Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. The Spanish "Zero-VAP" bundle. Alvarez Lerma F, Sánchez García M, Lorente L, Gordo F, Añón JM, Alvarez J, Palomar M, García R, Arias S, Vázquez-Calatayud M, Jam R. Med Intensiva. 2014. [PubMed
  2. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. BMJ 2007; 334(7599): 889. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  3. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011; 11: 845-854. [PubMed]
  4. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Shi Z, Xie H, Wang P, Zhang Q, Wu Y, Chen E, Ng L, Worthington HV, Needleman I, Furness S. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008367. [Resumen] [Texto completo] [REMI]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: publicaciones sobre paquetes de cuidados para la NAV
  • Sintaxis: ventilator associated pneumonia AND bundle care
  • [Resultados
            

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