REMI 1945. Diagnóstico de bacteriemia por catéter en la UCI mediante hemocultivos diferenciales

Artículo original: Blood culture differential time to positivity enables safe catheter retention in suspected catheter-related bloodstream infection: a randomized controlled trial. Sabatier C, García X, Ferrer R, Duarte M, Colomina M, Alcaráz D, Fontanals D, Vallés J. Med Intensiva 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: El diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) habitualmente se establece cuando se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos de sangre periférica y en la punta del catéter, lo que exige la retirada del mismo. Sin embargo, solo una minoría de las sospechas de BRC se confirman, por lo que la retirada del catéter venoso central (CVC) ante la mera sospecha es poco aceptable. Se han propuesto varias alternativas para el diagnóstico de BRC sin la retirada del catéter [1], pero la mayoría se aplican a catéteres de larga duración. Una de ellas consiste en extraer un hemocultivo a través del catéter sospechoso además de hacerlo en sangre periférica y esperar los resultados si la situación lo permite; si son positivos en ambas muestras se compara el tiempo diferencial hasta la positividad (TDP); si el crecimiento es más rápido en el hemocultivo extraído a través del catéter se diagnostica BRC. Esta es una técnica sencilla, disponible en todos los hospitales, y en estudios previos ha mostrado una muy buena fiabilidad diagnóstica [2], pero hasta ahora no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado con CVC de corta duración en pacientes críticos.
      
Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado no ciego realizado en una UCI española se compararon dos estrategias para el diagnóstico de BRC, la estándar que incluía la retirada del CVC y el cultivo de su punta, y la conservadora, basada en el TDP (se consideraba diagnóstico de BRC cuando el hemocultivo extraído a través del catéter sospechoso se positivizaba con un adelanto > 120 minutos con respecto a los hemocultivos extraídos de venopunción periférica). Se excluyeron los pacientes con inestabilidad hemodinámica, inmunodeficiencia, presencia de dispositivos intravasculares, bacteriemia en las 72 horas previas, catéteres de arteria pulmonar o de larga duración y presencia de signos locales de infección. El estudio se suspendió prematuramente por lento reclutamiento. El desenlace primario fue la reducción en el número de CVC retirados. Se incluyeron 99 CVC en 52 pacientes (26 en cada grupo). El CVC se retiró en el 100% de los casos del grupo estándar en el momento de la sospecha de BRC, y en el 56,1% del grupo TDP, bien en el momento de la sospecha (32%) o en las 72 horas siguientes por persistir los signos inflamatorios (P < 0,001). Se confirmó BRC en el 16% del grupo estándar y en el 19% del grupo TDP. En los pacientes en que se conservó el catéter del grupo TDP no se produjeron eventos adversos y no se evidenció ningún episodio de BRC, y en los casos de BRC confirmada no hubo diferencias entre los grupos en la evolución de los signos inflamatorios, ni el retraso en la retirada se asoció a deterioro clínico.
      
Comentario: El estudio confirma los hallazgos previos del mismo grupo [2], en que la conservación del CVC y la realización de hemocultivos diferenciales (de venopunción y a través del catéter sospechoso) es segura y permite evitar la retirada innecesaria de catéteres, reducir costes y ahorrar a los pacientes los riesgos y dificultades de canulaciones repetidas. Esta estrategia parece la más adecuada (con los criterios de exclusión empleados en el  estudio) en un escenario de baja incidencia de BRC, como ocurre en la actualidad en las UCI españolas [3], lo que hace que la probabilidad pre-prueba de BRC sea baja, y no son necesariamente aplicables en ámbitos con alta incidencia de BRC. Dado que se trata de un estudio de pequeño tamaño y realizado en un solo centro, sería conveniente confirmar sus hallazgos en nuevos estudios.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

Enlaces:
  1. A randomized and prospective study of 3 procedures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection without catheter withdrawal. Bouza E, Alvarado N, Alcalá L, Pérez MJ, Rincón C, Muñoz P. Clin Infect Dis 2007; 44: 820-826. [PubMed]
  2. Differential time to positivity of blood cultures: a valid method for diagnosing catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. García X, Sabatier C, Ferrer R, Fontanals D, Duarte M, Colomina M, Artigas A, Vallés J. Med Intensiva 2012; 36: 169-176. [PubMed]
  3. Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ; Bacteremia Zero Working Group. Crit Care Med 2013; 41: 2364-2372. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tiempo diferencial hasta la positividad en el diagnóstico de la bacteriemia por catéter
  • Sintaxis: differential time to positivity AND catheter-related bacteremia
  • [Resultados]
               

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