REMI 2163. Asincronías: una realidad con el empleo de volumen corriente bajo

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Tidal Volume Size and Its Delivery Mode on Patient-Ventilator Dyssynchrony. Figueroa-Casas JB, Montoya R. Ann Am Thorac Soc. 2016 Sep 6. DOI: 10.1513/ AnnalsATS.201605-362OC. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El empleo de un volumen corriente (VC) bajo (6 ml/kg de peso corporal ideal), ha demostrado una reducción de la mortalidad en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [1, 2]. También se ha propuesto el uso de VC bajos, para los pacientes ventilados, sin SDRA, con vistas a prevenir su desarrollo [3]. Sin embargo, la eficacia de esta estrategia en el momento actual no está claramente demostrada y puede asociarse a diferentes eventos adversos como el aumento en la incidencia de disincronía paciente-ventilador.

   

RESUMEN: Los autores evalúan el efecto del VC administrado y del modo ventilatorio, con las asincronías paciente-ventilador. Se incluyeron 19 pacientes, cada paciente se ventiló en volumen control (CMV), con un VC de 6, 7,5 y 9 ml/kg del peso ideal respectivamente, seguido de presión control adaptativa (APC) para los mismos VC, ajustándose el nivel de presión inspiratoria, de acuerdo con el VC fijado y el flujo de inspiración a la disminución de la rampa (máximo 50 lpm) en CMV y los tiempos de inspiración en APC, para que coincidiera con los tiempos de inspiración medidos, durante el mismo VC en CMV. Calculan un índice de asincronía (número de todos los eventos de asincronía dividido por la suma de los ciclos del ventilador y eventos de activación ineficaces, expresado como %) e índice de asincronía severa (suma de los eventos de doble disparo y graves de asincronía flujo dividido por el número de ciclos de ventilación, expresado como %). Las asincronías fueron mayores a menor VC administrado en CMV, miminizándose cuando se cambiaba el modo ventilatorio a APC, permitiendo un aumento del VC entregado de ≥ 1ml/kg peso ideal.

   

COMENTARIO: El estudio muestra que los VC bajos pueden favorecer las asincronías ventilatorias. En APC ajustando el flujo inspiratorio a la demanda del paciente, puede mejorar el trabajo respiratorio y la sincronía paciente-respirador en comparación con el modo CMV. Sin embargo, otros estudios, cuando analizan el tamaño del VC o el flujo inspiratorio en PC, demostraron que no disminuye el trabajo respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria [4]. Es por ello, por lo que debemos considerar las asincronías como un problema frecuente en la práctica clínica, llevando a cabo la adaptación individual del modo ventilatorio y VC para corregirlos. En este estudio es muy llamativo el importante índice de asincronías descrito en los pacientes, que alcanza en modo controlado por volumen con bajo VC una mediana del 100%. 

  

María Herreros (1) y Federico Gordo (1, 2)
(1) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)
(2) Universidad Francisco de Vitoria (Pozuelo de Alarcón-Madrid)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016. 

   

ENLACES:

1. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: a clinical review. Wheeler AP. Lancet 2007; 369: 1553-1565. [PubMed]
2. Low Tidal-Volume ventilation in the acute respiratory distress syndrome. Malhotra A. N Eng J Med 2007; 357: 1113-1120. [PubMed]
3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: A preventive randomized controlled trial. Determann R, Royakkers A, Wolthuis E, Vlaar A, Choi G, Paulus F, Hofstra J-J, de Graaff M, Korevaar J, Schultz M. Crit Care 2010; 14: R1. [PubMed]
4. Patient-ventilator synchrony during pressure-targeted versus flow-targeted small tidal volume assisted ventilation. Yang LY, Huang YC, Macintyre NR. J Crit Care 2007; 22: 252-257. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

1. Enunciado: Asincronías durante la ventilación protectora en el SDRA 
2. Sintaxis: Patient-ventilator dyssynchrony during lung protective ventilation 
3. [Resultados] 

Otros artículos consultados:

1. Detection of patient-ventilator asynchrony during low tidal volume ventilation, using ventilator waveform graphics. Kallet RH, Luce JM. Respir Care 2002; 47: 183-185. 
2. Effects of tidal volume on work of breathing during lung-protective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Kallet RH, Campbell AR, Dicker RA, Katz JA, Mackersie RC. Crit Care Med 2006; 34: 8-14.
3. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Thille A, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522. 
4. Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Georgopoulos D, Prinianakis G, Kondili E. Intensive Care Med 2006; 32: 34-47.

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REMI 2158. ¿Es tan difícil individualizar la ventilación?

ARTÍCULO ORIGINAL: Quantifying unintended exposure to high tidal volumes from breath stacking dyssynchrony in ARDS: the BREATHE criteria. Beitler JR, Sands SA, Loring SH, Owens RL, Malhotra A, Spragg RG, Matthay MA, Thompson BT, Talmor D. Intensive Care Med. 2016 Sep;42(9):1427-36. doi: 10.1007/s00134-016-4423-3. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Un problema de emplear un volumen corriente (VC) bajo durante la ventilación mecánica puede ser la aparición de asincronías, que puede dar lugar a diferentes eventos adversos como el empleo de VC excesivamente alto, exceso de presión transpulmonar o la necesidad de emplear niveles elevados de sedación. Este problema se agrava aún mas en los pacientes con SDRA. En el presente estudio se analiza el efecto del "breath dyssynchrony stacking" (BDS), que consiste en “un doble ciclo respiratorio en la inspiración” lo que da lugar a la administración de un VC superior al predefinido en los modos ventilatorios controlados por volumen. Esta asincronía se puede producir por un fenómeno de doble o triple trigger o por "reverse trigger".

   

RESUMEN: El objetivo principal de este complejo estudio fue analizar en pacientes con SDRA la incidencia de BDS y analizar su efecto con respecto al VC predefinido en los pacientes. Analizaron 33 pacientes con SDRA ventilados en modo controlado por volumen y describen una incidencia de BDS de 27 (7-59) por hora. El VC en estas asincronías fue de 11,3 (9,7-13,3) ml/Kg, mientras que el VC pautado era de 6,3 (6,0-6,8) ml/Kg. El empleo de bloqueo neuromuscular redujo a prácticamente 0 la aparición de BDS. El modo de ventilación de los pacientes con FiO2 de 0,5 y PEEP de 10 cm de H2O generaba una P plateau media de 24 y una P de distensión media de 13.

   

COMENTARIO: Los autores concluyen que existe una alta incidencia de BDS en estos pacientes y que esto puede generar fenómenos de VC innecesariamente alto que puede condicionar una alteración de la estrategia ventilatoria protectora. Esto se puede prevenir con el empleo de relajantes musculares. El presente estudio, interesante sin duda, presenta algunas debilidades que comentan los propios autores en el artículo. Sin embargo, el tema que parece más discutible es la aseveración en relación con el empleo de relejantes musculares, ya que esto se debería comparar realmente con el empleo de un uso adecuado de la ventilación mecánica. Durante el estudio y a pesar de un índice muy elevado de asincronías los pacientes son mantenidos en el mismo modo ventilatorio (¿podrían beneficiarse de un cambio de modo?: posiblemente sí [1, 2], y con los mismos parámetros ventilatorios, entre los que se incluye un tiempo inspiratorio medio de 0,76 (que sin duda es un tiempo corto que puede ser inductor de este tipo de asincronías). Todos conocemos la dificultad de individualizar los parámetros ventilatorios, pero no nos podemos quedar con que los relajantes musculares son la solución (quizás sí para la asincronía, pero posiblemente no para el paciente).

   

Federico Gordo Vidal, Hospital Universitario del Henares, Universidad Francisco de Vitoria.

Marcela Homez Guzmán, Hospital Universitario del Henares.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

      

ENLACES:

1. Effect of Tidal Volume Size and Its Delivery Mode on Patient-Ventilator Dyssynchrony. Figueroa-Casas JB, Montoya R. Ann Am Thorac Soc. 2016 Sep 6. [PubMed]
2. Impact of ventilator adjustment and sedation-analgesia practices on severe asynchrony in patients ventilated in assist-control mode. Chanques G, Kress JP, Pohlman A, Patel S, Poston J, Jaber S, Hall JB. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2177-87. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Asincronía entre paciente y respirador
• Sintaxis: Patient-Ventilator Dyssynchrony
• [Resultados]

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REMI 1908. NAVA frente a presión de soporte en los niños que se están recuperando de un SDRA

Artículo original: Neurally adjusted ventilatory assist vs pressure support ventilation in infants recovering from severe acute respiratory distress syndrome: Nested study. Piastra M, De Luca D, Costa R, Pizza A, De Sanctis R, Marzano L, Biasucci D, Visconti F, Conti G. J Crit Care 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La asincronía entre el paciente y el respirador es un hallazgo muy frecuente que puede producir complicaciones y alargar la duración de la ventilación mecánica. La asincronía es más frecuente en niños, ya que su frecuencia respiratoria es mayor y su esfuerzo respiratorio menor, y los respiradores tienen menos capacidad de adaptación a sus características. La ventilación asistida ajustada neuralmente (NAVA) es una modalidad que en vez de iniciar y terminar la ventilación según el flujo o presión generada por el paciente lo hace de acuerdo a la actividad eléctrica del diafragma, detectada a través de una sonda nasogástrica especial. Varios estudios en niños y adultos han encontrado que la modalidad NAVA mejora la sincronía del respirador. Sin embargo, el elevado precio de la sonda y el hecho de que sólo esté disponible en un tipo de respirador han limitado la extensión de esta modalidad.

      

Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo comparativo de cohortes en el que se compararon 10 niños tratados con NAVA con un grupo histórico de 20 niños tratados con presión de soporte (PS) en la fase de retirada de la ventilación mecánica tras un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La ventilación con NAVA consiguió una mayor PaO2/FiO2, volumen minuto y frecuencia respiratoria, y una menor PaCO2 y pico de presión que la PS. La duración de la ventilación con NAVA (41 horas) fue significativamente menor que con la PS (72 h) (P = 0,01). Además se produjo un menor incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial media y menor puntuación en la escala de COMFORT. 

      

Comentario: Este estudio sugiere que la ventilación con NAVA consigue una mejor ventilación en niños que se están recuperando de un SDRA, una mejor adaptación y acorta la duración de la ventilación mecánica. Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el número de pacientes es pequeño y el grupo control es histórico, lo que puede haber introducido sesgos. Por otra parte el SDRA es un síndrome heterogéneo y otras variables dependientes de la patología pueden influir en los resultados. Por último, no se analizó el porcentaje de asincronías que es una de las ventajas fundamentales de la ventilación con NAVA. Aunque los estudios disponibles sugieren un cierto beneficio de la ventilación con NAVA, son necesarios estudios más amplios que analicen si esta ventilación supone un beneficio clínicamente significativo en la ventilación mecánica en niños. 

   
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Patient-ventilator asynchrony during noninvasive pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist in infants and children. Vignaux L, Grazioli S, Piquilloud L, Bochaton N, Karam O, Levy-Jamet Y, Jaecklin T, Tourneux P, Jolliet P, Rimensberger PC. Pediatr Crit Care Med 2013; 14: e357-e364. [PubMed]
2. Optimizing patient-ventilator synchrony during invasive ventilator assist in children and infants remains a difficult task. Vignaux L, Grazioli S, Piquilloud L, Bochaton N, Karam O, Jaecklin T, Levy-Jamet Y, Tourneux P, Jolliet P, Rimensberger PC. Pediatr Crit Care Med 2013; 14: e316-e325. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: NAVA en Pediatría
• Sintaxis: "Neurally adjusted ventilatory assist" AND pediatrics
• [Resultados]

         

REMI 1907. Actitud ante las asincronías paciente-ventilador

Artículo original: Impact of ventilator adjustment and sedation-analgesia practices on severe asynchrony in patients ventilated in assist-control mode. Chanques G, Kress JP, Pohlman A, Patel S, Poston J, Jaber S, Hall JB. Crit Care Med 2013; 41(9): 2177-2187. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las asincronías paciente-ventilador se asocian con una mayor duración de la ventilación mecánica [1, 2]. Un ejemplo de asincronía en ventilación controlada por volumen (VCV) son las dobles respiraciones (“double triggering”) que pueden provocar un incremento del volumen corriente y de la presión alveolar y secundariamente, daño pulmonar. Se desconoce cuál es la mejor manera de evitarlas. El objetivo de este estudio fue evaluar la práctica habitual del personal sanitario ante esta asincronía y evaluar la eficacia de la actuación realizada.

      

Resumen: Estudio prospectivo observacional monocéntrico realizado en los EEUU. Se incluyeron pacientes ventilados en VCV con dobles respiraciones frecuentes. Se analizaron tres opciones: a) no intervención; b) aumentar la sedación; c) modificar los parámetros del ventilador. De los 245 pacientes evaluados, 66 (25%) presentaron dobles respiraciones frecuentes. El volumen corriente basal medio era de 6,7 mL/kg, el flujo inspiratorio de 60 L/m y el tiempo inspiratorio de 0,5 seg. Finalmente, se analizaron 50 actuaciones que se distribuyeron de la siguiente manera; 8 no realizaron ninguna intervención, 16 aumentaron la sedación y 26 modificaron los parámetros del ventilador (manteniendo en VCV pero alargando el tiempo inspiratorio o cambiando de VCV a presión de soporte). Esta última fue la intervención más efectiva al disminuir prácticamente en todos los casos el nivel de asincronías, mientras que la sedación lo hizo sólo en la mitad de los casos y la no intervención en ninguno.

      

Comentario: Este estudio pone de relieve: 1) las dobles respiraciones son frecuentes en pacientes ventilados en controlada por volumen y con volumen corriente bajo; 2) los ajustes del ventilador suelen ser más efectivos que el “tan empleado” aumento de la sedación. La principal limitación del estudio es que los enfermos están ventilados con un tiempo inspiratorio basal de 0,5 seg. cuando el tiempo inspiratorio neural de estos pacientes suele ser de unos 0,8 seg.; 3) Ante una asincronía paciente – ventilador, deberíamos intentar adaptar el ventilador al paciente y no el paciente al ventilador aunque como todos sabemos, no siempre es sencillo.

      

Ferran Roche Campo

Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522. [PubMed]
2. How often does patient-ventilator asynchrony occur and what are the consequences? Epstein SK. Respir Care 2011; 56: 25-38. [PubMed] [PDF]
3. Patient-ventilator interaction during pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist. Spahija J, de Marchie M, Albert M, Bellemare P, Delisle S, Beck J, Sinderby C. Crit Care Med 2010; 38: 518-526. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Asincronías paciente-ventilador
• Sintaxis: Patient-ventilator asynchrony AND mechanical ventilation
• [Resultados]