REMI A2334-2. Cloroquinas para el COVID-19: el elefante en la cacharrería

COVID-19, la infección por el coronavirus SARS-CoV-2, está siendo la pandemia más grave que ha soportado la humanidad en los últimos 100 años, y es una incógnita cuál va a ser su comportamiento en el futuro. Lo que sí sabemos es que, a fecha de 4 de junio, ha infectado a 6.598.676 personas en todo el mundo y se ha cobrado 393.509 vidas (datos proporcionados por la Universidad John Hopkins de Estados Unidos de América en https://coronavirus.jhu.edu/map.html). Los sistemas sanitarios de los distintos países más afectados se han visto desbordados, uno tras otro, por la avalancha de pacientes, muchos de ellos en situación crítica. Desde su aparición en China la pandemia ha ido "barriendo" países en dirección oeste, afectando de manera irregular distintas áreas geográficas, por causas todavía no aclaradas.

  

Hemos tenido que enfrentarnos a esta situación sin disponer de ningún tratamiento de eficacia probada; con el conocimiento que se ha ido generando en las últimas semanas sobre la marcha (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sars-cov-2/) se han propuesto y utilizado distintas terapias con efectos antivirales, antiinflamatorios o anticoagulantes, a menudo de forma simultánea o secuencial, lo que dificulta la evaluación de sus resultados, y siempre sin ninguna evidencia firme de su eficacia y seguridad. Los ensayos clínicos están ahora en fase de diseño o empezando a incluir pacientes y analizar resultados, en un momento en que en muchas áreas el reclutamiento empieza a ser complicado por estar remitiendo la pandemia.

  

Después de abandonarse el lopinavir-ritonavir quizá prematuramente tras una publicación en el New England Journal of Medicine que no demostraba eficacia pero dejaba una duda razonable sobre la misma (nunca un estudio realizado exclusivamente en China y además llevado a cabo en un solo hospital había tenido una influencia tan grande sobre la práctica clínica en Occidente) [1], las opciones terapéuticas principalmente empleadas como antivirales en nuestro medio han sido hidroxicloroquina, sola o asociada a azitromicina, y remdesivir, este último de manera mucho más restringida al tratarse de una indicación de uso compasivo. El principal estudio en que se han basado los proponentes de la hidroxicloroquina, asociada en algunos casos a azitromicina [2] incluyó solo 20 pacientes, no tuvo grupo control, y no aportaba ningún beneficio clínico relevante, pero en un momento de enorme presión asistencial y necesidad psicológica de confiar en algún tratamiento se asumió su eficacia con actitud totalmente acrítica, pasando a formar parte del tratamiento estándar en muchos protocolos hospitalarios.

   

Hasta que, coincidiendo con un momento en el que parece que remite la pandemia en algunos países como el nuestro (no así en el hemisferio sur y el continente americano), un estudio observacional de gran tamaño [3], comentado recientemente en REMI [4], no solo no encuentra evidencia de efectividad de las cloroquinas, con o sin azitromicina, sino que también encuentra que su uso se asocia a mayor mortalidad (sin que sea demostrable si esa asociación indica una relación causa-efecto). Los resultados de este estudio han hecho abandonar este tratamiento e incluso se han interrumpido los ensayos clínicos en curso en que se estudiaban estos fármacos.

Las limitaciones metodológicas de un estudio de estas características son obvias, y han sido señaladas certeramente en una réplica también publicada en REMI [5], aún sin entrar en las dudas que se han planteado acerca de la ética de la conducción del estudio y la credibilidad de los datos que aporta, que han conducido a la retractación del estudio.

Conviene recordar en este punto que para que un medicamento se considere indicado debe haber mostrado algún beneficio clínico relevante para el paciente, al menos con algún grado razonable de certeza, y en el caso de la hidroxicloroquina nunca ha sido así; la entrada de la hidroxicloroquina en el arsenal terapéutico para el COVID-19 fue como la del elefante en la cacharrería; ahora el elefante se ha ido y quedan los destrozos; dejémosle marchar. El estudio ahora retractado, al margen de sus resultados concretos y de su validez, supone una llamada de atención muy seria contra el uso a gran escala de fármacos de eficacia no probada, especialmente en pacientes graves. No lo volvamos a hacer así.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2020.

ENLACES:

1. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X, Xia J, Chen N, Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S, Gong F, Liu Y, Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou X, Dong X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J, Liu X, Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW, Zhang D, Wang C. N Engl J Med. 2020 Mar 18. [Resumen]
2. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain M, Brouqui P, Raoulta D. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. [PubMed] [Texto completo]
3. Hydroxychloroquine or Chloroquine With or Without a Macrolide for Treatment of COVID 19: A Multinational Registry Analysis. Mehra M, Desai S, Ruschitzka F, Patel A. Lancet. 2020 May 22;S0140-6736(20)31180-6. [Resumen]
4. Cloroquinas, la caída del elefante blanco. Roche Campo F. REMI 2020; 20(6): 2334. [Enlace]
5. Cloroquinas: el elefante blanco que tropezó pero no sabemos si cayó. Cardinal-Fernández P, Martín-Saborido C, Aquino-Esperanza J. REMI 2020; 20(6): A2334-1. [Enlace]

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REMI A2334-1. Cloroquinas: el elefante blanco que tropezó, pero aún no sabemos si cayó

Recientemente se comunicó en la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI) la interpretación del estudio observacional, prospectivo y multicéntrico denominado “Hydroxychloroquine or Chloroquine With or Without a Macrolide for Treatment of COVID-19: A Multinational Registry Analysis. Mehra M et al (Lancet. 2020 May 22;S0140-6736(20)31180-6) [1].

  

El autor del mencionado comentario titula su artículo como “Cloroquinas, la caída del elefante blanco” fundamentándolo en 1) el gran tamaño muestral del estudio, 2) los resultados, 3) los estudios previos y 4) en el hecho que la Organización Mundial de la Salud (OMS) haya suspendido el uso de estos medicamentos en los estudios que patrocinaba en base a los resultados de este estudio.

  

Desde nuestro punto de vista, el bien conducido y elegante estudio de Mehra M et. al. [1] tiene varias limitaciones, propias de los estudios “real-world data”, que nos hacen discrepar de la interpretación realizada del estudio. Entre las limitaciones del estudio original destacamos:

• Las dosis medias diarias aplicadas (cloroquina: 765 m± 308 mg; hidroxicloroquina 596 ± 126 mg; cloroquina + macrólido 790 ± 320 mg e hidrocloroquina/macrólido 597± 128 mg) no están recomendadas por organismos internacionales como el Instituto Nacional de la Salud (NIH) de los Estados Unidos (“The Panel recommends against using high-dose chloroquine (600 mg twice daily for 10 days) for the treatment of COVID-19 (AI).- 12/05/2020) y no son las que habitualmente se usan en España (hidroxicloroquina 400 mg como dosis de carga y luego 200 mg cada 12 horas por 5 a 14 días).
• Se excluyeron los pacientes cuyo tratamiento se inició durante la ventilación mecánica, lo cual podría implicar que se haya penalizado al grupo de pacientes más graves y que tal vez podrían obtener el mayor beneficio de la intervención.
• El grupo control está conformado por los pacientes que no recibieron ni antimaláricos ni macrólidos ni remdesivir, pero pudieron haber recibido otras intervenciones con efecto pretendidamente antiviral. No se reporta el uso de otros medicamentos que pudieran ser confusores (como corticoides, inhibidores de la IL6, etc.).

Adicionalmente es importante destacar tres elementos:

1. En los estudios “real-world data” como el de Mehra et al. la recopilación masiva de datos no responde a un objetivo pre-especificado, ni es organizada para responder a una hipótesis predefinida, por lo cual no poseen la rigurosidad para ser generadores de evidencia científica robusta [2]. Es decir, sus resultados siempre deben tomarse con cautela.
2. Respecto a la calidad del estudio de Mehra M et al [3], el sistema de evaluación GRADE otorga una calificación de partida de “calidad de la evidencia baja” a todos los estudios observacionales [4], pudiendo aumentarse si se cumple alguno de los siguientes tres escenarios: (a) asociación fuerte o muy fuerte (en el estudio de Mehra et al los HR reportados para mortalidad [en comparación con los controles] son: hidroxicloroquina HR 1,335; IC 95% 1,223-1,457; hidroxicloroquina con un macrólido HR 1,447; IC 95% 1,368-1,531, cloroquina HR 1,365; IC 95% 1,218-1,531 y cloroquina con macrólido HR 1,368; IC 95% 1,273-1,469), (b) gradiente dosis respuesta y (c) confusión residual, es decir si existe confianza en que hay factores que refuercen los resultados. Desde nuestro punto de vista, el estudio de Mehra M et al., no cumple ninguno de los 3 escenarios por lo cual la calidad de la evidencia obtenida en el presente artículo es baja.
3. Si bien el estudio de Mehra M et al., incluyó 96.032 pacientes (en su mayoría de los Estados Unidos) no es una revisión sistemática con un meta-análisis por lo cual, al no incluir toda la información disponible, los resultados deben ser considerados parciales.

Por todo lo mencionado consideramos que la afirmación “olvidemos las cloroquinas” es cuando menos arriesgada y que “el elefante blanco tropezó, pero aún no sabemos si cayó” pues dosis menores tal vez pudieran ser protectoras y no estar asociadas a tantos efectos secundarios. También discrepamos con la frase “cada vez hay más evidencia que esperar pacientemente el resultado de estudios que nos den una luz “no experimental, sino real” de un tratamiento eficaz” pues lo que deseamos esperar pacientemente es la evidencia desde ensayos clínicos, que por definición son estudios experimentales.

Lo que sí compartimos enfáticamente es la frase “ante todo, debemos continuar haciendo lo que todos los profesionales de la salud, independientemente de su especialidad o categoría profesional, mejor han sabido hacer y que es lo único que de momento ha demostrado mejorar la supervivencia: asistencia correcta y temprana a estos pacientes con un soporte respiratorio adecuado”.

AUTORES:

Pablo Cardinal-Fernández, MD, PhD

Adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos, Grupo HM Hospitales. Madrid, España

Director Médico del Dpto Internacional del Grupo HM - Madrid, España

Profesor colaborador de la Universidad CEU-San Pablo - Madrid, España

Carlos Martín Saborido, MD, PhD

Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ) 

IP Research on Evidence and Decision Making Group (REDeM). 

Centro de educación superior Hygiea. UDIMA

José Aquino Esperanza M.D.

Centro de Investigación Biomedica en Red Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III.

Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí (I3PT).

Universitat de Barcelona, Facultat de Medicina

Contacto: Dr. P. Cardinal-Fernández, pablocardinal@hotmail.com
©REMI, http://medicina-intensiva.com, Junio 2020.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mehra M, et al Hydroxychloroquine or Chloroquine With or Without a Macrolide for Treatment of COVID-19: A Multinational Registry Analysis. Lancet. 2020 May 22;S0140-6736(20)31180-6.
2. Rachel E Sherman 1, et al. Real-World Evidence - What Is It and What Can It Tell Us? N Engl J Med. 2016 Dec 8;375(23):2293-2297. doi: 10.1056/NEJMsb1609216
3. Sección 5.1.1 Manual GRADE:  https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html#h.3183vuv3ey12

  

REMI 2334. Cloroquinas, la caída del elefante blanco

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydroxychloroquine or Chloroquine With or Without a Macrolide for Treatment of COVID-19: A Multinational Registry Analysis. Mehra M, Desai S, Ruschitzka F, Patel A. Lancet. 2020 May 22;S0140-6736(20)31180-6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: En esta pandemia por COVID-19 se han usado múltiples tratamientos experimentales. La cloroquina y su derivado la hidroxicloroquina se presentaban como una opción en el tratamiento basándose en estudios in vitro e in vivo (disminuyendo la carga viral en faringe), pero sin demostrar claros efectos en los resultados clínicos [1]. En este contexto, estos fármacos fueron incluidos en la mayoría de protocolos a nivel mundial con un uso generalizado y tal vez desproporcionado. Esto llegó incluso a generar alarmas en las reservas de estos medicamentos causando efectos colaterales en el tratamiento de patologías en las que realmente está demostrado su uso.

RESUMEN: Estudio multicéntrico observacional que registró a 96.000 pacientes en 670 hospitales de todos los continentes. El estudio incluyó a todos los pacientes con resultado PCR positivo para SARS-CoV-2 en los que se utilizó de manera temprana (primeras 48 horas) uno de los 4 tratamientos estudiados (cloroquina sola, cloroquina más macrólido, hidroxicloroquina sola o hidroxicloroquina más macrólido). Estos grupos se compararon con un grupo control en el cual no se utilizó ninguno de estos fármacos. Se excluyeron aquellos pacientes con más de 48 horas de diagnóstico, en ventilación mecánica o en tratamiento con remdesivir. Tras el análisis y control de factores de confusión, este estudio demostró un aumento significativo de la aparición de arritmias ventriculares y de la mortalidad al utilizar cualquiera de los regímenes terapéuticos estudiados frente al grupo de control (sin tratamiento). Los autores concluyeron que el uso de las cloroquinas solas o junto a un macrólido no evidencia ningún beneficio clínico en términos de supervivencia en el tratamiento del COVID-19.

COMENTARIO: Aceptando las limitaciones de un estudio observacional con posibles factores de confusión, el presente estudio incluye una muestra de pacientes muy grande y evidencia resultados claros. Si además consideramos que estudios previos ya han puesto en duda la eficacia de las cloroquinas [2, 3], el mensaje a día de hoy es claro, “olvidemos las cloroquinas”. De hecho, como corresponde, la Organización Mundial de la Salud ya ha suspendido el uso de estos medicamentos en los estudios en los que aún se estaban utilizando. Tiempos de reflexión. Cada vez hay más evidencia que esperar pacientemente el resultado de estudios que nos den una luz “no experimental, sino real” de un tratamiento eficaz, es la mejor de las estrategias en la fase aguda de la pandemia. El “menos es más” gana al “algo hay que ponerle”. Ante todo, debemos continuar haciendo lo que todos los profesionales de la salud, independientemente de su especialidad o categoría profesional, mejor han sabido hacer y que es lo único que de momento ha demostrado mejorar la supervivencia: “asistencia correcta y temprana a estos pacientes con un soporte respiratorio adecuado”.

Hernan Aguirre-Bermeo
Servicio de Medicina intensiva. Hospital Santa Inés, Cuenca, Ecuador.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

ENLACES:

1. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain M, Brouqui P, Raoulta D. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. [PubMed] [Texto completo]
2. Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State. Rosenberg E, Dufort E, Udo T, Wilberschied L, Kumar J, Tesoriero J, Weinberg P, Kirkwood J, Muse A, DeHovitz J , Blog DS, Hutton B, Holtgrave DR, Zucker HA. JAMA. 2020 May 11;e208630. [PubMed].
3. No evidence of rapid antiviral clearance or clinical benefit with the combination of hydroxychloroquine and azithromycin in patients with severe COVID-19 infection. Molina JM, Delaugerre C, Le Goff J, Mela-Lima B, Ponscarme D, Goldwirt L, De Castro N. Med Mal Infect 2020 Jun;50(4):384. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Hidroxicloroquina o Cloroquina con o sin un macrólido para el tratamiento de COVID-19. Análisis de un registro Multinacional.
• Síntaxis: Hydroxychloroquine AND Chloroquine AND Macrolide AND COVID-19.
• [Resultados]

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REMI 2332. Efectividad del tratamiento de la sepsis nosocomial y comunitaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Baghdadi JD, Brook RH, Uslan DZ, et al. Association of a Care Bundle for Early Sepsis Management With Mortality Among Patients With Hospital-Onset or Community-Onset Sepsis [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. JAMA Intern Med. 2020;180(5):707‐716. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de los episodios de sepsis son de origen comunitario, pero en un porcentaje de casos ésta se inicia durante el ingreso hospitalario. La sepsis de origen nosocomial (de comienzo durante la hospitalización) tiene mayor mortalidad [1] y, recomendándose las mismas medidas que para la sepsis comunitaria, no se conoce la efectividad de estas medidas en pacientes con sepsis de origen nosocomial.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en cuatro hospitales de California, USA, ocurridos entre 2014 y 2017, a fin de evaluar la relación con la mortalidad hospitalaria del paquete de medidas "SEP-1" y sus cuatro componentes individuales (medición de lactato, extracción de hemocultivos, inicio de tratamiento antibiótico y resucitación hídrica), comparando los episodios de sepsis de inicio comunitario y nosocomial. Se identificaron 6.404 episodios de sepsis (según los criterios "Sepsis-3"), con una mortalidad global del 19%. El 36% de los episodios de sepsis fueron de origen nosocomial. En las sepsis de origen comunitario la determinación de lactato se asoció con menor mortalidad, y la extracción de hemocultivos y el inicio precoz de tratamiento antibiótico de amplio espectro a menor duración del tratamiento vasopresor. Sin embargo, en las sepsis de origen nosocomial solo el inicio precoz del tratamiento antibiótico se asoció a menor mortalidad (diferencia de mortalidad -5,2%, IC 95% -9,8 a -0,6%); el cumplimiento completo del paquete de medidas no se asoció a menor mortalidad en ninguna de las dos cohortes.

  

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que, aunque los paquetes de medidas para el tratamiento precoz de la sepsis se recomiendan para todos los pacientes sea cual sea el origen, 1) su efectividad parece menor en las de origen nosocomial; 2) el impacto global del cumplimiento completo del paquete de medidas es cuestionable y quizá precisa revisión, y 3) la importancia relativa de las distintas medidas que lo componen no es la misma en distintas circunstancias. Los autores sugieren que es necesario "refinar" las recomendaciones actuales; parece evidente que el impacto del tratamiento precoz de la sepsis no es el mismo en todos los casos, y que en él pueden influir las comorbilidades, la recuperabilidad del paciente (la sepsis es más frecuente en pacientes terminales) [2, 3], el foco de infección, el microorganismo causal y otros factores; aunque las recomendaciones parecen robustas y avaladas globalmente por la evidencia [4], el tratamiento debe ser individualizado, y en el caso particular de las sepsis de origen nosocomial, que en este estudio representa un tercio de todos los episodios, en muchos casos el tratamiento apropiado de la infección es más importante que la resucitación. Causa o consecuencia de todo lo anterior, en la sepsis de origen nosocomial el seguimiento de los paquetes de medidas es claramente menor [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

      

ENLACES:

1. Epidemiology of Hospital-Onset Versus Community-Onset Sepsis in U.S. Hospitals and Association With Mortality: A Retrospective Analysis Using Electronic Clinical Data. Rhee C, Wang R, Zhang Z, Fram D, Kadri SS, Klompas M; CDC Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Sep;47(9):1169-1176. [PubMed]
2. ¿Hasta dónde se puede disminuir la mortalidad de la sepsis? Palencia Herrejón E. [REMI 2019; 19(6): 2309].
3. Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, Pande A, Varon J, O'Brien C, Anderson DJ, Warren DK, Dantes RB, Epstein L, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187571. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7571. [PubMed] 
4. Relationship Between a Sepsis Intervention Bundle and In-Hospital Mortality Among Hospitalized Patients: A Retrospective Analysis of Real-World Data. Prasad PA, Shea ER, Shiboski S, Sullivan MC, Gonzales R, Shimabukuro D. Anesth Analg. 2017 Aug;125(2):507-513. [PubMed]
5. Adherence to the SEP-1 Sepsis Bundle in Hospital-Onset v. Community-Onset Sepsis: a Multicenter Retrospective Cohort Study. Baghdadi JD, Wong MD, Uslan DZ, Bell D, Cunningham WE, Needleman J, Kerbel R, Brook R. J Gen Intern Med. 2020 Apr;35(4):1153-1160. doi: 10.1007/s11606-020-05653-0. Epub 2020 Feb 10. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: sepsis de origen nosocomial
• Sintaxis: "hospital onset sepsis"
• [Resultados]

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REMI 2315. Limitación del esfuerzo terapéutico en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: Factores relacionados con la limitación del tratamiento de soporte vital en las primeras 48 horas de ingreso en unidades de cuidados intensivos: estudio multicéntrico. Blázquez V, Rodríguez A, Sandiumenge A, Oliver E, Cancio B, Ibañez M, Miró G, Navas E, Badía M, Bosque MD, Jurado MT, López M, Llauradó M, Masnou N, Pont T, Bodí M. Med Intensiva. 2019; 43(6): 352-361. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es una práctica cada vez más utilizada en las UCI cuando el paciente no tiene prácticamente posibilidades de sobrevivir y, si lo hace, podría quedar severamente limitado. El presente trabajo se aproxima a la realidad de esta medida en nuestras UCI.

  

RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo durante 4 meses en 11 UCI españolas, analizándose porcentaje de pacientes a los que se realiza LET, en qué casos se realiza precozmente y factores asociadas con ello. En estos 4 meses ingresaron 3.335 pacientes, falleciendo 344, de los cuales en el 71,8% de realizó alguna medida de LET. Del total de pacientes ingresados se realizó LET en el 9,8% de los pacientes con una mortalidad en dichos pacientes de 66,6% intra UCI y hospitalaria del 75,8%. El tipo de LET fue: “no administrar medidas” (drogas vasoactivas, ventilación mecánica invasiva, etc.): 70,9%; retirar medidas 22,7%; órdenes de no resucitar 4,6%; y tratamiento intensivo condicionado: 1,8%. El equipo médico obtuvo consenso respecto a la LET en el 97,2% de los casos. El tiempo medio hasta realizar LET fue de 2 días (0-7). En el análisis multivariante, se asociaron con LET precoz: puntuación mayor en la escala de Rankin (OR 2,5; IC 95% 1,5-4,4) y ser hospital sin programa de trasplantes (OR 0,49; IC 95% 0,18-0,93). La edad y comorbilidad (salvo EPOC), no mostraron diferencias significativas respecto a LET precoz. Mientras que la “veteranía” del equipo médico sí se asoció con LET precoz.
  

COMENTARIO: En un estudio multicéntrico reciente del grupo español de bioética [1] se observó que en el 41,3% de los pacientes que fallecieron en UCI, se aplicó algún modo de LET, aunque probablemente la cifra infraestima la realidad, pues sólo 1/5 de los pacientes fallecidos recibieron RCP, con lo que razonablemente la LET “de facto” fue superior. En el presente trabajo, al 71,8% de los pacientes que fallecieron en UCI se les aplicó LET, bastante en consonancia con los datos de las UCI de otros países europeos.

  

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. End of life critical patients: a multicenter study in Spanish intensive care units. Estella A, Martín MC, Hernández A, Rubio O, Monzón JL, Cabré L, Grupo de trabajo bioética SEMICYUC. Med Intensiva 2016; 40: 448-450. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Limitación del esfuerzo terapéutico en UCI
• Sintaxis: limitation life support intensive care unit
• [Resultados]

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REMI 2309. ¿Hasta dónde se puede disminuir la mortalidad de la sepsis?

ARTÍCULO ORIGINAL: Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, Pande A, Varon J, O'Brien C, Anderson DJ, Warren DK, Dantes RB, Epstein L, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187571. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7571. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La sepsis es la primera causa de muerte en los hospitales [1], bien como causa principal o como factor contribuyente. En muchos casos la sepsis se produce en pacientes con edad avanzada y con comorbilidades [2]; diversos estudios han mostrado que la mortalidad de la sepsis se puede reducir en hasta un 50% con un diagnóstico y tratamiento precoces; sin embargo, al menos en algunos grupos de pacientes la muerte puede no ser evitable en tan elevada proporción.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 568 pacientes elegidos aleatoriamente que fallecieron o fueron dados de alta a un centro de alta dependencia en seis hospitales de agudos de Estados Unidos durante 2014 y 2015, evaluándose las causas de muerte y la potencial existencia de un tratamiento subóptimo de la sepsis que pudiera influir en la mortalidad. La evitabilidad de la muerte se valoró mediante una puntuación de 1 a 6 puntos en una escala de Likert. Se diagnosticó sepsis en el 52,8% (IC 95% 48,6-57,0%), y la sepsis fue la causa inmediata de la muerte en el 34,9% (IC 95% 30,9-38,9%); otras causas inmediatas de muerte menos frecuentes fueron cáncer en progresión e insuficiencia cardiaca. Las causas subyacentes de muerte en los pacientes que fallecieron de sepsis fueron, en orden decreciente: cáncer sólido, insuficiencia cardiaca crónica, cáncer hematológico, demencia y neumopatía crónica. De los fallecidos por sepsis, el 40% tenían condiciones que los hacían altamente dependientes, sobretodo por cáncer en estadios terminales. Se consideró que había existido un tratamiento subóptimo de la sepsis que podría haber influido en el fallecimiento en el 22,7%, siendo el más frecuente el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico. Globalmente, solo el 12% de las muertes por sepsis se consideraron evitables en mayor o menor medida.

  

COMENTARIO: Este estudio, si bien limitado a un número reducido de hospitales y pacientes, confirma el hecho ya sabido de que la mayoría de los episodios de sepsis se producen en sujetos con comorbilidades importantes, y encuentra que la muerte fue prevenible solo en un porcentaje pequeño de casos, lo que viene a cuestionar de alguna manera que los esfuerzos dirigidos a mejorar el diagnóstico y tratamiento de la sepsis sean efectivos; sin embargo, su naturaleza retrospectiva y el hecho de que no se midiesen importantes indicadores de proceso cuestionan la validez de sus resultados. Es necesario llevar a cabo nuevos estudios epidemiológicos que establezcan de forma inequívoca la relación entre la calidad asistencial y los resultados en los pacientes con sepsis, teniendo en cuenta que ésta se produce en muchos casos en pacientes con enfermedades rápidamente fatales y/o con limitación del esfuerzo terapéutico [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2019.

      

ENLACES:

1. Hospital deaths in patients with sepsis from 2 independent cohorts. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, Iwashyna TJ. JAMA. 2014 Jul 2;312(1):90-2. [PubMed]
2. Epidemiology and recent trends of severe sepsis in Spain: a nationwide population-based analysis (2006-2011). Bouza C, López-Cuadrado T, Saz-Parkinson Z, Amate-Blanco JM. BMC Infect Dis. 2014 Dec 21;14:3863. [PubMed]
3. Sepsis-related deaths in the at-risk population on the wards: attributable fraction of mortality in a large point-prevalence study. Kopczynska M, Sharif B, Cleaver S, Spencer N, Kurani A, Lee C, Davis J, Durie C, Joseph-Gubral J, Sharma A, Allen L, Atkins B, Gordon A, Jones L, Noble A, Bradley M, Atkinson H, Inns J, Penney H, Gilbert C, Walford R, Pike L, Edwards R, Howcroft R, Preston H, Gee J, Doyle N, Maden C, Smith C, Nik Azis NS, Vadivale N, Szakmany T; Welsh Digital Data Collection Platform Collaborators. BMC Res Notes. 2018 Oct 11;11(1):720. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Estudios sobre mortalidad atribuible a la sepsis de los últimos 10 años
• Sintaxis: sepsis attributable mortality 2010:
• [Resultados]

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REMI 2306. Importancia del tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis. Peltan ID, Brown SM, Bledsoe JR, Sorensen J, Samore MH, Allen TL, Hough CL. Chest. 2019 May;155(5):938-946. [Resumen] [Artículos relacionados]

ESTE ESTUDIO SERÁ COMENTADO EN REMI DE FORMA MÁS DETALLADA EN UN PRÓXIMO ARTÍCULO ESPECIAL DE LA NUEVA SERIE "SEPSIS".
 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" proponen iniciar la administración de antibióticos en la primera hora desde la detección de la sepsis; sin embargo, esta medida es controvertida y tiene inconvenientes potenciales.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a 10.811 pacientes adultos con sepsis clínica atendidos en los servicios de urgencias de cuatro hospitales en USA. Se evaluó mediante análisis multivariante la relación entre la precocidad del tratamiento antibiótico y la mortalidad a 1 año. El tiempo mediano hasta la administración de la primera dosis de antibiótico fue 166 minutos (rango intercuartil 116-230). Los pacientes de más edad y mayor comorbilidad y gravedad recibieron el antibiótico más precozmente, de manera que la mortalidad cruda fue mayor a los 30 días en los que recibieron antibioterapia precoz; tras el análisis multivariante se apreció por cada hora de retraso en el tiempo puerta-antibiótico un aumento en el riesgo de muerte (odds) del 10% (P < 0,001); 

  

COMENTARIO: La principal dificultad para evaluar la importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis en estudios observacionales (los únicos que se pueden realizar) es que son los pacientes más graves los que reciben la antibioterapia antes, lo que introduce un sesgo difícil de eliminar; en este estudio se ha hecho un esfuerzo muy cuidadoso por controlar los sesgos, y se ha llevado a cabo un análisis de sensibilidad muy completo. Este es el primer estudio que evalúa el efecto de la precocidad del tratamiento antibiótico sobre la mortalidad de la sepsis a largo plazo (un año). Sus resultados apoyan la importancia de no retrasar el tratamiento en los pacientes con sepsis en los servicios de urgencia hospitalaria; ello supone la puesta en marcha de cambios organizativos, dirigidos a mejorar la detección y tratamiento precoces de la sepsis, tales como el preaviso de los servicios de emergencia extrahospitalaria [1], la adopción del triaje avanzado, capaz de detectar la sepsis en el momento de la llegada [2], la formación continuada que evite la variabilidad no justificada en las prácticas de los profesionales [3], y la adopción de medidas para garantizar la calidad asistencial en momentos de saturación de los servicios de urgencias [4].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Prehospital Care and Emergency Department Door-to-Antibiotic Time in Sepsis. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Rea TD, Butler AM, Hough CL, Brown SM. Ann Am Thorac Soc. 2018 Dec;15(12):1443-1450. [PubMed]
2. Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [PubMed]
3. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
4. Emergency Department Crowding Is Associated With Delayed Antibiotics for Sepsis. Peltan ID, Bledsoe JR, Oniki TA, Sorensen J, Jephson AR, Allen TL, Samore MH, Hough CL, Brown SM. Ann Emerg Med. 2019 Apr;73(4):345-355. [PubMed]

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• Enunciado: Tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis
• Sintaxis: "door to antibiotic" AND sepsis
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