REMI 2173. ¿Ventilamos adecuadamente a los pacientes con riesgo de SDRA?

ARTÍCULO ORIGINAL: Epidemiological characteristics, practice of ventilation, and clinical outcome in patients at risk of acute respiratory distress syndrome in intensive care units from 16 countries (PRoVENT): an international, multicentre, prospective study. A Serpa Neto, CSV Barbas, FD Simonis, A Artigas-Raventós, J Canet, RM Determann, J Anstey, G Hedenstierna, NT Hermes, G Hermans, M Hiesmayr, MW Hollmann, S Jaber, I Martin-Loeches, GH Mills, RM Pearse, C Putensen, W Sumid, P Severgnini, R Smith, TA Treschan, EM Tschernko, MFV Melo, H Wrigge, M Gama de Abreu, P Pelosi, MJ Schultz. Lancet Respir Med 2016; Oct 4. pii: S2213-2600(16)30305-8. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30305-8. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Se ha descrito el daño pulmonar inducido por ventilación mecánica (VM), especialmente en pacientes con riesgo de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Sin embargo, pocos estudios analizan si estos pacientes son ventilados de forma diferente. 
    
RESUMEN: Estudio prospectivo observacional multicéntrico en el que se incluyeron los pacientes mayores de 18 años que precisaron VM invasiva durante una semana. Se incluyeron 935 pacientes; 282 en riesgo de desarrollo de SDRA (definido como escala LIPS ≥ 4). Se analizaron variables demográficas, diferencias en ventilación mecánica (volumen corriente [VC], PEEP y presión de distensión “driving pressure”), y exactitud de la escala LIPS para estimar el riesgo de desarrollo de SDRA. En el grupo de riesgo, el 54% precisaron VM por insuficiencia respiratoria aguda, mientras que el 61% de los pacientes en el grupo de no riesgo precisaron VM por cirugía programada. Las modalidades más frecuentes de VM fueron SIMV, PCV y BiPAP/APRV (sin diferencias entre grupos). No hubo diferencias en el VC empleado (7,6 ml/kg peso corporal predicho en el grupo de riesgo frente a 7,9 ml/kg en el grupo de no riesgo), mientras que sí se objetivaron diferencias significativas al comparar el valor de la PEEP (mediana 6 cm H2O en grupo de riesgo, 5 cm H2O en grupo de no riesgo; P < 0,0001), siendo la PEEP mayor en los pacientes fallecidos. Los pacientes con LIPS ≥ 4 presentaron un mayor número de complicaciones (desarrollo de SDRA y complicaciones pulmonares), mayor número de días bajo ventilación mecánica (días sin VM al día 28; P = 0,002), mayor estancia hospitalaria (P < 0,0002) y mayor mortalidad en UCI, hospitalaria y a los 90 días (fallecimiento de un tercio de los pacientes en el grupo de riesgo por un quinto en el grupo de no riesgo; P < 0,0001). 86 pacientes desarrollaron SDRA durante el periodo de estudio establecido; no hubo diferencias significativas entre este grupo de pacientes y los pacientes que no desarrollaron SDRA, aunque sí presentaron valores de PEEP y presiones de distensión mayores.
   
COMENTARIO: A pesar de no encontrar diferencias en la modalidad de ventilación mecánica entre los dos grupos (VC similar, 84% de los pacientes con PEEP ≤ 8 cm H2O), debemos destacar que los pacientes de riesgo (LIPS ≥ 4) presentaron un mayor número de complicaciones. ¿Debemos, por tanto, modificar los parámetros ventilatorios y/o implementar estrategias de ventilación protectora en pacientes de riesgo, con el objetivo de disminuir las complicaciones, incluyendo la mortalidad? 
   
Beatriz Lobo-Valbuena (1) y Federico Gordo Vidal (1,2)
(1) Hospital Universitario del Henares
(2) Universidad Francisco de Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.
   
ENLACES:
  1. Mechanical ventilation strategies for intensive care unit patients without acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a systematic review and network meta-analysis. Guo L, Wang W, Zhao N, Guo L, Chi C, Hou W, Wu A, Tong H, Wang Y, Wang C, Li E. Crit Care 2016; 20:226. [PubMed]
  2. Lung-protective ventilation with low tidal volume and the ocurrence of pulmonary complications in patients without acute respiratory distress syndrome: a systematic review and individual patient data analysis. Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Linko R, Pinheiro de Oliveira R, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ; PROtective Ventilation Network Investigators. Crit Care Med 2015;43:2155-2163. [PubMed]
  3. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicentre cohort study. Gajic O, Dabbagh O, Park PK, Adesanya A, Chang SY, Hou P, Anderson H 3rd, Hoth JJ, Mikkelsen ME, Gentile NT, Gong MN, Talmor D, Bajwa E, Watkins TR, Festic E, Yilmaz M, Iscimen R, Kaufman DA, Esper AM, Sadikot R, Douglas I, Sevransky J, Malinchoc M; U.S. Critical Illness and Injury Trials Group: Lung Injury Prevention Study Investigators (USCIITG-LIPS). Am J Respir Crit Care Med 2011;183:462-70. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ventilación mecánica y prevención del SDRA
  • Sintaxis: risk[mh] AND "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND mechanical ventilation AND prevention
  • [Resultados]

REMI 2172. ¿Responderá mi paciente hemodinámicamente inestable a un bolo de líquidos intravenosos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond to a Bolus of Intravenous Fluids? Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1298-309. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El tratamiento con fluidoterapia es fundamental en el paciente hemodinámicamente inestable, especialmente en el séptico. Sin embargo, un exceso de líquidos puede ocasionar edema pulmonar y periférico y síndrome compartimental abdominal y de otros compartimentos y empeorar la difusión del oxígeno. Por ello es crítico distinguir de manera fiable en estos pacientes aquellos que van a continuar respondiendo a la fluidoterapia intensiva con un aumento de su gasto cardiaco de los que no van a responder, evitando así una sobrecarga hídrica innecesaria. El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar los mejores predictores de la respuesta a volumen en pacientes hemodinámicamente inestables con signos de perfusión orgánica inadecuada.

   
RESUMEN: Tras buscar en diversas bases de datos, incluidas MEDLINE y EMBASE desde 1966, se encontraron un total de 50 estudios apropiados. La prevalencia media de la respuesta a fluidos fue del 50% (IC 95% 42%-56%). De los diversos métodos analizados, el examen físico no tuvo valor predictivo. En cuanto a la presión venosa central (PVC) (la única medida estática analizada), el umbral medio utilizado fue de 8 mm Hg (11 cm de agua; rango, de 6-9 mm Hg, equivalente a 8-12 cm de agua), y su valor predictivo fue modesto: con una probabilidad pretest del 50%, el valor predictivo positivo fue del 72% y el valor predictivo negativo del 33%. Entre los parámetros dinámicos, se estudiaron la variación de la presión del pulso y la variación del volumen sistólico en pacientes ventilados, la distensibilidad de la vena cava en pacientes ventilados sin esfuerzos espontáneos y en ventilación espontánea y la respuesta del gasto cardiaco y parámetros derivados a cambios en la precarga inducidos por la elevación pasiva de las piernas. El cambio en el gasto cardiaco en al menos un 10% después de la elevación pasiva de las piernas fue la más fiable de todas las medidas, con un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 11%. Los resultados fueron similares durante la ventilación mecánica y la espontánea. 
   
COMENTARIO: Se confirma el poco valor de la medida de la PVC. En cuanto a otras medidas, muchas de las empleadas actualmente son muy dependientes del estado ventilatorio del paciente (ventilación espontánea o mecánica, con volumen corriente alto o bajo y con esfuerzos inspiratorios o sin ellos), y de la presencia de arritmias. Por ello y por su fiabilidad, sobresale la variación del gasto cardiaco como respuesta a la elevación pasiva de las piernas como medida del máximo interés. No es de extrañar pues que esta maniobra se esté extendiendo. No obstante, conviene no olvidar que es preciso realizarla en ciertas condiciones, mantenerla un determinado tiempo y utilizar la variación del gasto cardiaco como medida de respuesta, que, además, debe retornar a su valor basal una vez acabada la maniobra.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

ENLACES:
  1. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med. 2016 Mar;42(3):324-32. doi: 10.1007/s00134-015-4168-4. [PubMed] [REMI
  2. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81.  [PubMed] [REMI
  3. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med. 2010 Sep;36(9):1475-83. [PubMed] [REMI
  4. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet X, Teboul JL. Crit Care. 2015 Jan 14;19:18. [PubMed] [Texto completo]

        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: estudios sobre la respuesta hemodinámica a la elevación pasiva de las piernas
        • Sintaxis:  hemodynamic response AND passive leg raising
        • [Resultados
            

        REMI 2171. La hipotermia, asociada a mayor mortalidad y peor recuperación neurológica en la parada cardiaca intrahospitalaria

        ARTÍCULO ORIGINAL: Association Between Therapeutic Hypothermia and Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Chan PS, Berg RA, Tang Y, Curtis LH, Spertus JA; American Heart Association’s Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. JAMA. 2016 Oct 4;316(13):1375-1382. doi: 10.1001/jama.2016.14380. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
        INTRODUCCIÓN: La hipotermia inducida ha sido recomendada para tratar a los supervivientes de parada cardiaca extrahospitalaria, aunque la evidencia actual ha cuestionado su utilidad, comparada con la normotermia [1-3]. En la parada cardiaca intrahospitalaria, donde predominan los ritmos no desfibrilables y los tiempos hasta el inicio de la resucitación son más cortos, no se han realizado ensayos clínicos, y los escasos estudios observacionales publicados tampoco han mostrado utilidad de esta terapia [4-5].
            
        RESUMEN: Estudio de cohortes del registro estadounidense "Get With The Guidelines-Resuscitation", que incluye 26.153 pacientes resucitados tras sufrir una parada cardiaca intrahospitalaria entre los años 2002 y 2014 en 355 hospitales, para evaluar el efecto de la inducción de hipotermia sobre la supervivencia (desenlace principal) y la recuperación neurológica sin secuelas graves (Cerebral Performance Category 1-2) al alta hospitalaria. Solo el 6% de los pacientes recibieron hipotermia inducida. Después de ajustar los dos grupos mediante análisis de propensión, los pacientes tratados con hipotermia tuvieron menor supervivencia (27,4% frente a 29,2%; RR 0,88; IC 95% 0,80-0,97; P = 0,01), y esta diferencia contra la hipotermia fue similar en los pacientes con ritmos desfibrilables y no desfibrilables (P de interacción 0,74). La inducción de hipotermia también se asoció a una menor probabilidad de recuperación neurológica (17,0% frente a 20,5%; RR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; P < 0,001), tanto en ritmos desfibrilables como no desfibrilables (P de interacción 0,88).
           
        COMENTARIO: Aunque tiene las limitaciones propias de los estudios observacionales (la asociación estadística encontrada en contra de la hipotermia puede deberse a variables de confusión no medidas), el presente estudio es metodológicamente muy correcto, y sus resultados se suman a la evidencia contra la utilidad de la hipotermia tras la parada cardiaca. Los autores de este estudio, como la mayoría de las sociedades científicas, parecen querer ignorar la evidencia contra la hipotermia, y concluyen que es necesario realizar un ensayo clínico con hipotermia para la parada cardiaca intrahospitalaria. Parece más razonable concluir que ese ensayo clínico no debería realizarse, y que la hipotermia debe desecharse como opción terapéutica.

        Eduardo Palencia Herrejón
        Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.
              
        ENLACES:
        1. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 2197-2206. [PubMed] [REMI]
        2. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(12): A183
        3. Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca. ¿Y ahora qué? Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(12): A185].
        4. Outcomes of mild therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest. Kory P, Fukunaga M, Mathew JP, Singh B, Szainwald L, Mosak J, Marks M, Berg D, Saadia M, Katz A, Mayo PH. Neurocrit Care. 2012 Jun;16(3):406-12. [PubMed]
        5. Does induction of hypothermia improve outcomes after in-hospital cardiac arrest? Nichol G, Huszti E, Kim F, Fly D, Parnia S, Donnino M, Sorenson T, Callaway CW; American Heart Association Get With the Guideline-Resuscitation Investigators. Resuscitation. 2013 May;84(5):620-5. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Hipotermia inducida en la parada cardiaca intrahospitalaria
        • Sintaxis: "hypothermia, induced"[mh] AND "in-hospital cardiac arrest"[ti] 
        • [Resultados]

        REMI 2170. Epidemiología del destete de la ventilación mecánica según una nueva clasificación. El estudio WIND

        ARTÍCULO ORIGINAL: Epidemiology of Weaning Outcome According to a New Definition. The WIND Study. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, Grelon F, Runge I, Terzi N, Grangé S, Barberet G, Guitard PG, Frat JP, Constan A, Chretien JM, Mancebo J, Mercat A, Richard JM, Brochard L; Weaning accordIng New Definition (WIND) study group on behalf of Réseau Européen de recherche en Ventilation Artificielle (REVA) network. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 14 [Resumen] [Artículos relacionados]
         
        INTRODUCCIÓN: A pesar de su importancia, el proceso de destete de la ventilación mecánica (VM) no está rigurosamente definido, resultando en amplias variaciones de su definición y en su práctica y complicando la realización e interpretación de los estudios epidemiológicos. Como consecuencia, las recomendaciones globales deben tener en cuenta problemas muy diferentes que pueden condicionar su prolongación y, por ello, pueden ser resultar inapropiadas para un paciente particular. En 2007, la "International Consensus Conference on weaning from mechanical ventilation" propuso una clasificación del destete en tres grupos, determinados por el número de pruebas de ventilación espontánea, el tiempo empleado y los resultados de ellas, así como los resultados, pero esta clasificación solo tiene en cuenta aquellos pacientes que son sometidos a la prueba de la ventilación espontánea y que son finalmente destetados.
         
        RESUMEN: El objetivo de este estudio observacional multicéntrico fue describir el proceso de destete, definido como el comienzo de cualquier intento de separación de la VM, y su pronóstico, de acuerdo con una nueva clasificación operativa utilizable en todos los pacientes sometidos a VM (WIND). Se condujo en 36 UCI de dos países, coleccionándose diariamente los datos de la VM y las modalidades de destete. Se definió previamente tanto el intento de separación de la VM como el éxito del destete y, mediante estas definiciones, se clasificó a los pacientes en 4 grupos. Se incluyeron 2.729 pacientes, de los cuales, la mitad aproximadamente no podrían haber sido clasificados en ninguno de los tres grupos de la clasificación previa de 2007. Con la nueva pudieron ser clasificados el 99% de ellos, los cuales se repartieron de la siguiente forma: en el 24% nunca se comenzó el proceso de destete, en el 57% su duración fue menor de 24 horas (grupo 1), en el 10%, el destete duró más de un día y menos de una semana (grupo 2) y en el 9% el proceso de destete duró una semana o más (grupo 3). La mortalidad fue creciente a lo largo de los grupos (6%, 17% y 29% para los grupos 1, 2 y 3), así como la duración de la VM y la duración de la estancia en la UCI. El riesgo no ajustado de muerte creció desde el 19% después del primer intento de separación, al 37% tras 10 días.

        COMENTARIO: La ventaja de esta nueva clasificación es que permite clasificar a la mayoría de los pacientes y que pone de manifiesto la asociación entre la dificultad del destete y la mortalidad y otros resultados adversos. Además, tiene en cuenta todas las modalidades de separación, incluidas las extubaciones no programadas, las órdenes de no reintubar y a los pacientes traqueostomizados. Sus debilidades son su diseño observacional y haber sido realizado solo en Europa, con un modelo de UCI muy definido.

        Ramón Díaz-Alersi
        Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.
         
        ENLACES:
        1. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J. 2007 May;29(5):1033-56. [PubMed] [Texto completo
        2. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C, Lavery G, O'Halloran P. BMJ. 2011 Jan 13;342:c7237. [PubMed] [Texto completo] [REMI
        3. Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation. Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C, Anzueto A, Epstein SK, Apezteguía C, González M, Nin N, Raymondos K, Tomicic V, Desmery P, Arabi Y, Pelosi P, Kuiper M, Jibaja M, Matamis D, Ferguson ND, Esteban A; Ventila Group. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 15;184(4):430-7. [PubMed] [Texto completo
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Ensayos clínicos sobre resultados del destete 
        • Sintaxis: mechanical ventilation AND weaning outcome AND clinical trial 
        • [Resultados
        [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
            

        REMI 2169. Craniectomía descompresiva en la hipertensión intracraneal traumática refractaria

        TÍTULO ORIGINAL: Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, Anderson I, Bulters DO, Belli A, Eynon CA, Wadley J, Mendelow AD, Mitchell PM, Wilson MH, Critchley G, Sahuquillo J, Unterberg A, Servadei F, Teasdale GM, Pickard JD, Menon DK, Murray GD, Kirkpatrick PJ; RESCUEicp Trial Collaborators. N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30.  [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF[Vídeo resumen en nejm.com]
          
        INTRODUCCIÓN: Un primer estudio sobre hipertensión intracraneal refractaria en el trauma craneoencefálico objetivó peor evolución del grupo craniectomía descompresiva respecto el grupo control [1]. De este estudio se criticó la inclusión de pacientes con hipertensión intracraneal moderada y la precocidad en la realización de la craniectomía (más de 20 mmHg durante 15 minutos) [2]. Al mismo tiempo, se estaba desarrollando este otro estudio multicéntrico inglés con criterios de inclusión más estrictos (más de 25 mmHg durante al menos 1 hora).
        RESUMEN: Se aleatorizaron 400 pacientes con una edad media de 33 años. El 80% presentaban lesión axonal difusa y al 60% se les realizó una craniectomía bifrontal. A los 6 meses, las diferencias en el GOS-E (Extended Glasgow Outcome Scale) fueron significativas. La mortalidad del grupo craniectomía fue del 27% frente al 49% del grupo control. Entre los pacientes supervivientes del grupo craniectomía, el 8% presentaban un estado vegetativo y el 36% dependencia al menos moderada frente al 2% y el 22% respectivamente del grupo control. Los autores concluyen que la craniectomía descompresiva disminuye la mortalidad de pacientes con hipertensión intracraneal refractaria pero aumenta el número de personas incapacitadas entre los supervivientes.
           
        COMENTARIO: Esperado e interesante estudio tras los resultados inesperados del estudio australiano [1]. Excelentes resultados respecto a la mortalidad, pero dudas sobre el precio a pagar entre los supervivientes. Parece evidente que las familias deberán participar de la decisión terapéutica, aunque parece difícil “no hacer” cuando hablamos de pacientes jóvenes y de situaciones de urgencia. A favor de los pacientes y las familias está la edad y el tener margen para la rehabilitación. En este sentido, será interesante ver el seguimiento a más largo plazo. A destacar que el estudio excluía pacientes mayores de 65 años. Quizás en esta población, sí deberíamos ser más selectivos.
           
        Ferran Roche Campo
        Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

        ENLACES:
        1. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R; DECRA Trial Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1493-502. [PubMed] [PDF]
        2. Traumatic intracranial hypertension. Stocchetti N, Maas AI. N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2121-30. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Craniectomía descompresiva en la hipertension intracraneal traumática.
        • Decompressive Craniectomy Traumatic Intracranial Hypertension
        • [Resultados]

        REMI 2168. ¿Por qué se retrasa el tratamiento antibiótico en el shock séptico?

        ARTÍCULO ORIGINAL: Patient and Organizational Factors Associated With Delays in Antimicrobial Therapy for Septic Shock. Amaral AC, Fowler RA, Pinto R, Rubenfeld GD, Ellis P, Bookatz B, Marshall JC, Martinka G, Keenan S, Laporta D, Roberts D, Kumar A; and the Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock Database Research Group. Crit Care Med. 2016 Jul 20. [Resumen] [Artículos relacionados]
           
        INTRODUCCIÓN: Los dos aspectos fundamentales del tratamiento de la sepsis son la antibioterapia y la resucitación precoces. En el shock séptico se ha encontrado una clara relación entre el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico y la mortalidad, de manera que por cada hora de retraso en las primeras seis horas desde el comienzo de la hipotensión, la mortalidad aumenta un 7% [1]. Ello justifica la recomendación de iniciar el tratamiento antibiótico del shock séptico en la primera hora [2]. Para conseguir este objetivo de calidad es necesario conocer las barreras que potencialmente lo pueden dificultar.
           
        RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en 24 UCI que incluyó a 6.720 pacientes con shock séptico, analizándose la influencia de distintos factores sobre el inicio del tratamiento antibiótico. Se asociaron a retrasos en el inicio del tratamiento: mayor puntuación de gravedad, edad más avanzada, presencia de comorbilidades, duración de la estancia hospitalaria previa a la hipotensión, diagnóstico de neumonía, hospitales docentes, y procedencia del paciente (urgencias, planta quirúrgica y planta médica). Se asociaron a un tratamiento antibiótico más precoz: presencia de fiebre e infección comunitaria. Solo el 15,2% de los pacientes recibieron el tratamiento antibiótico en la primera hora desde el inicio de la hipotensión, como recomienda la campaña sobrevivir a la sepsis [2].
           
        COMENTARIO: El estudio contribuye a clarificar los posibles motivos de retraso en el inicio de la antibioterapia en pacientes con shock séptico, aunque el poder explicativo de las variables identificadas es limitado (área bajo la curva ROC 0,674 del mejor modelo), lo que significa que pueden existir otros factores importantes no evaluados en este estudio. Por otra parte, los esfuerzos por acortar el tiempo de inicio de la antibioterapia se asocian a un aumento en los tratamientos innecesarios, y no está del todo clara la relación entre la precocidad de la antibioterapia y el pronóstico en todos los escenarios posibles que se presentan a diario en un hospital de agudos.
           
        Eduardo Palencia Herrejón
        Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.
              
        ENLACES:

        1. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96. [PubMed]
        2. Surviving Sepsis Campaign Recommendations: Initial Resuscitation and Infection Issues.[Enlace]

        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Metaanálisis de la efectividad del tratamiento antibiótico en el shock séptico
        • Sintaxis: antibiotic therapy AND "shock, septic"[mh] AND meta-analysis[ptyp] 
        • [Resultados]

        REMI 2167. Riesgo de SDRA en el traumatismo craneoencefálico grave aislado

        ARTÍCULO ORIGINAL: The acute respiratory distress syndrome following isolated severe traumatic brain injury. Hendrickson CM, Howard BM, Kornblith LZ, Conroy AS, Nelson MF, Zhuo H, liu Kd Manley GT, Matthay Ma, Calfee CS, Cohen MJ. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(6): 989-97. [Resumen] [Artículos relacionados]
          
        INTRODUCCIÓN: El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave se asocia a alta morbimortalidad, siendo las complicaciones pulmonares frecuentes y la hipoxia una causa de daño cerebral secundario. Existen pocos estudios que valoren qué predictores se asocian a mayor riesgo de SDRA.
           
        RESUMEN: Estudio prospectivo observacional de 10 años de 210 pacientes con TCE grave. Todos precisaron ventilación mecánica. Se excluyeron los pacientes que fallecieron antes de las 6 horas del ingreso y los pacientes con Abbreviated Injury Scale (AIS) no craneal ≥ 3. Se analizan entre otras variables: datos demográficos, AIS craneal ≥ 3, definiciones de Berlín de SDRA en los primeros 8 días del ingreso y el Denver Postinjury Multiple Organ Failure Score. El 75% fueron varones con una edad media de 43 años, TCE cerrados (85%), la incidencia de SDRA en los primeros 8 días después del TCE fue del 30%. De los 62 casos de SDRA, el 32% fue leve, 49% moderado y 19% grave según los criterios de Berlín. No hubo diferencias significativas al ingreso en el Glasgow Coma Scale (GCS), raza e índice de masa corporal entre los sujetos que desarrollaron SDRA y los que no lo desarrollaron. El SDRA fue más frecuente en hombres, con déficit de bases menor de 6 en las primeras 12 horas y balance más positivo en los primeros días del ingreso. No hubo diferencias significativas en la puntuación AIS. El AIS craneal fue mayor en los que desarrollaron SDRA, precisando con mayor frecuencia neurocirugía. No hubo diferencias significativas en la cifras plaquetarias al ingreso ni mortalidad, aunque los pacientes con SDRA tuvieron mayor estancia en UCI, hospitalaria y más días de ventilación mecánica. Como la insuficiencia respiratoria se incluye dentro del síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), los pacientes con SDRA tenían mayor porcentaje de SDMO. Los pacientes que desarrollaron SDRA recibieron precozmente mayor volumen de cristaloides, transfusión precoz de plaquetas y transfusión masiva en las primeras 12 horas de ingreso. Estos pacientes tenían peor resultado clínico al día 28. El riesgo de SDRA se asoció con mayor puntuación AIS craneal, ser hombre y recibir transfusión precoz de plaquetas. Esta asociación fue similar en el modelo de análisis multivariante. 
           
        COMENTARIO: Los estudios han demostrado pocos datos sobre las causas que pueden contribuir al desarrollo del SDRA en el TCE aislado. Sin embargo, este estudio, a pesar de sus limitaciones, muestra que el sexo masculino, la gravedad del TCE, la administración de dosis altas de cristaloides y la transfusión de plaquetas en las primeras 12 horas de ingreso se asocian con SDRA, independientemente de las cifras documentadas al ingreso. Se precisan nuevos estudios que confirmen los resultados.
         
        Encarnación Molina Domínguez
        Hospital General de Ciudad Real.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.
              
        ENLACES:

        1. The incidence of ARDS and associated mortality in severe TBI using the Berlin definition. Aisiku IP, Yamal JM, Doshi P, Rubin ML, Benoit JS, Hannay J, Tilley BC, Gopinath S, Robertson CS. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Feb;80(2):308-12. [PubMed]
        2. Guidelines for the Management of Severe TBI, 4rd ed, 2016. Brain Trauma Foundation. [Enlace]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: SDRA en el traumatismo craneoencefálico
        • Sintaxis: "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND head injury 
        • [Resultados]

        REMI 2166. Comparación de qSOFA con otras escalas para detectar el deterioro clínico de pacientes con infección fuera de la UCI

        ARTÍCULO ORIGINAL: qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell MD, Edelson DP. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 20. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
        INTRODUCCIÓN: La escala qSOFA [1] es una nueva herramienta recomendada por la 3ª International Consensus Definitions Task Force para identificar a los pacientes con alto riesgo por sepsis fuera de la UCI, en sustitución de los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), ya que parece ser más fiable prediciendo la mortalidad en la UCI, una vez los pacientes son ingresados. Sin embargo, la escala qSOFA no ha sido validada aún fuera de su publicación original ni ha sido comparada con otras escalas de alerta ya en uso. El objetivo de este estudio fue comparar el qSOFA con otras tres escalas de alerta ampliamente utilizadas (criterios SRIS y dos escalas generalistas, MEWS [2] y su derivada NEWS [3]).
            RESUMEN: Se trata de un estudio observacional, practicado en el Hospital de la Universidad de Chicago, que incluyó a todos los pacientes ingresados durante 7 años. Se excluyó a los que recibieron ventilación mecánica o vasopresores antes de la primera sospecha de infección, ya que esas herramientas de decisión no son adecuadas para ellos, así como los que ingresaron directamente en la UCI. El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria y el secundario, el compuesto de muerte o estancia en UCI en cualquier momento tras reunir los criterios de sospecha de infección por primera vez. De 30.766 pacientes incluidos, el 5,4% murieron y el 24% experimentaron el desenlace secundario compuesto. El 60% de ellos, reunieron por primera vez los criterios de sospecha de infección en Urgencias. La discriminación de la mortalidad hospitalaria fue mayor para el NEWS (Área bajo la curva ROC ABC 0,77; IC 95% 0,76-0,79), seguido por el MEWS (0,73; IC 95% 0,71-0,74), qSOFA (0,69; IC 95% 0,67-0,70) y SRIS (0,65; IC 95% 0,63-0,66). Usando la puntuación más elevada extra-UCI, 2 puntos de SRIS tuvieron una sensibilidad del 91% con una especificidad del 13% para el desenlace compuesto, comparadas con 54% y 67% para un qSOFA ≥2, 59% y 70% para un MEWS ≥5 y 67% y 66% para un NEWS ≥8. La mayoría de los pacientes reunieron ≥2 criterios SRIS 17 horas antes del desenlace combinado, comparados con 5 horas para ≥2 y 17 horas para ≥1 criterios qSOFA.
           
        COMENTARIO: Cualquiera de las otras tres herramientas fue más fiable para predecir la muerte y el ingreso en UCI de los pacientes que el qSOFA. Aunque es un estudio practicado en un solo centro y comparte el mismo problema de todos ellos de la ausencia de un gold estándar para diagnosticar la infección, estos datos parecen confirmar las sospechas de algunos autores de que esta escala puede detectar el empeoramiento de los pacientes demasiado tarde. Por ello, debería usarse con precaución, especialmente en aquellos centros que ya han implementado MEWS o NEWS, que, aunque más complejas de usar, parecen bastante más efectivas.

           
        Ramón Díaz-Alersi
        Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.
          
        ENLACES:
        1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
        2. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. QJM. 2001 Oct;94(10):521-6 [PubMed] [Texto completo
        3. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. Resuscitation. 2013 Apr;84(4):465-70 [PubMed
            BÚSQUEDA EN PUBMED: 
            • Enunciado: estudios sobre escalas de alerta temprana para la sepsis
            • Sintaxis: early warning score AND sepsis 
            • [Resultados

            REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

            ARTÍCULO ORIGINAL:  Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From ...