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REMI 1915. Hipotermia frente a normotermia tras la parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013 Dec 5;369(23):2197-206. doi: 10.1056/NEJMoa1310519. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La evidencia procedente de ensayos clínicos resulta hasta ahora favorable a la aplicación de hipotermia terapéutica en los pacientes resucitados tras haber sufrido un paro cardiaco (5 ensayos con 481 pacientes) [1], y en nuestro medio parece tener amplia aceptación [2, 3]. Su efectividad no se ha evaluado suficientemente en la parada cardiaca intrahospitalaria, en las paradas de causa no cardiaca y en los ritmos cardiacos no desfibrilables, pero en la parada cardiaca extrahospitalaria de origen cardiaco y causada por un ritmo desfibrilable es un tratamiento hasta ahora no discutido.
      
Resumen: En un ensayo clínico realizado en 36 UCI de Europa y Australia, 950 pacientes adultos que permanecían en coma (Glasgow < 8) tras ser resucitados de una parada cardiaca extrahospitalaria de origen presumiblemente cardiaco y cualquier ritmo cardiaco de presentación, fueron aleatorizados para alcanzar y mantener durante 36 horas y sometidos a sedación una temperatura de 33 ("hipotermia") o 36ºC ("normotermia"). En ambos grupos se evitó que la temperatura aumentara por encima de 37,5ºC en las primeras 72 horas. El desenlace principal fue la mortalidad por cualquier causa al final del ensayo, y los secundarios un compuesto de muerte o discapacidad neurológica (3-5 puntos en la escala CPC de recuperación cerebral) a los 180 días. El 90% de las paradas fueron presenciadas, y en el 73% la RCP fue iniciada por testigos. El ritmo inicial fue desfibrilable en el 80%. La RCP básica se inició precozmente en ambos grupos (mediana 1 min, rango intercuartil 0-2 min). El 41% presentaron infarto agudo de miocardio con elevación del ST. La limitación de medidas terapéuticas se realizó según un protocolo preestablecido. Al final del ensayo, la mortalidad de los que recibieron hipotermia fue del 50%, y de aquellos en los que se mantuvo la normotermia fue del 48% (P = 0,51). La muerte o discapacidad neurológica a los 180 días se produjo en el 54% del grupo hipotermia frente al 52% en el grupo normotermia. No hubo diferencias en los eventos adversos, salvo la hipopotasemia, más frecuente en el grupo de hipotermia.
      
Comentario: Este ensayo clínico cuestiona seriamente la efectividad de la hipotermia inducida de 33ºC comparada con un protocolo estricto de cuidados post-parada y evitación de la hipertermia, y en un ámbito donde toda la cadena de la supervivencia funcionó adecuadamente en la mayoría de los casos. El número de pacientes incluidos supera al de todos los estudios previos juntos, y el tratamiento del grupo control es más cuidadoso y acorde con los estándares actuales. La supervivencia y la recuperación neurológica del grupo control en este estudio son mayores que los obtenidos en los ensayos de hace 10 años, a pesar de incluir un 20% de ritmos no desfibrilables, aunque se trata de poblaciones distintas. El peso de la evidencia recibe un vuelco con la adición de este ensayo clínico, y será necesario investigar en el futuro si la hipotermia aporta algún beneficio añadido frente a los cuidados estándar (exigentes y definidos cuidadosamente) en algún subgrupo particular de pacientes, lo que ahora mismo se antoja improbable.
      
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

Enlaces:
  1. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD004128. [PubMed]
  2. Hipotermia terapéutica tras el paro cardiaco (encuesta). López Messa JB, Palencia Herrejón E. [REMI 2008; 8(11): E15]
  3. Training and performance on CPR in spanish intensive care units. Molina R, Lopez-Messa J, Lesmes A, Martin-Hernandez H, Perez-Vela JL, Tamayo L, Fonseca F, Herrero P, Cárdenas A. Resuscitation 2011; 81 (Suppl 2): S99. [Enlace]
  1. Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de hipotermia inducida en la parada cardiaca
  • Sintaxis: "hypothermia, induced"[mh] AND heart arrest[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
  • [Resultados]


Comentarios

  1. Siempre y desde que creo que tengo uso de razón, se ha venido diciendo, que el calor es vida y traducido a los seres humanos, basta ver, en los prematuros, cómo las madres sirven de incubadoras vivientes, cuando los acogen en su pecho desnudo, con intenciones en síntesis reanimadoras, o cuando vemos a los abuelos tomando el sol a la puerta de su casa o en el parque, etc. El adulto a nuestro entender, debería poder aprovecharse de esa misma circunstancia, pero claro, no tiene la suerte de ser un neonato. En definitiva, a los pacientes adultos en tratamiento de PCR, habría que esmerarse al máximo, para poderles ofrecer una situación fisiológica, lo más parecida a las que le pudiera ofrecer su madre, tuvieran la edad que tuvieran. Una UVI con todos los respetos, es lo menos parecido a un HOGAR y quizás habría que pensarse, sino sería bueno "trasladar" los Cuidados Intensivos a la casa de la madre o de la esposa e hijos y no "desacerse" de la víctima, en ambientes hospitalarios, que por mucho que se haga, no son ni parecidos. Dr. F. Hernánde Altemir

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  2. Señores, antes de aventurarse a decir que actualmente "se antoja improbable" que el uso de la Hipotermia Terapéutica (HT) pueda beneficiar a algún paciente, sería correcto tomar con cautela los resultado del estudio que aquí se ha comentado ya que, en ninguno de los casos, los resultados son significativos y, a pesar de que el Riesgo Relativo incline la balanza en contra de la HT los intervalos de confianza presentados en el estudio muestran que ésto, no sucede en todos los casos. D. F. Fernández Rodríguez

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  3. Estimado Felipe: Al decir que "se antoja improbable" en el comentario de mi artículo, quería decir que es difícil que exista evidencia en ensayos clínicos favorable a la eficacia de la hipotermia comparada con los actuales cuidados estándar. Lo que muestra el estudio que comentamos es que la hipotermia no aporta ventajas frente a dichos cuidados. El estudio no dice que la hipotermia sea peor, dice que no añade ningún beneficio.

    Un saludo:

    Eduardo Palencia Herrejón
    Servicio de Medicina Intensiva
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
    palenciah@gmail.com

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