REMI 2150. Comparación de la vasopresina con la noradrenalina para prevenir el fallo renal en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, Pogson DG, Aya HD, Anjum A, Frazier GJ, Santhakumaran S, Ashby D, Brett SJ; VANISH Investigators. JAMA 2016; 316: 509-518. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Se ha descrito en el shock séptico un déficit relativo de vasopresina y estudios preclínicos sugieren que puede tener un efecto superior al de la noradrenalina para mantener el filtrado glomerular y mejorar el aclaramiento de creatinina. Además, se ha propuesto que puede haber una interacción entre la vosopresina y los corticoides cuando estos son usados en el shock séptico y que la combinación de ambos puede mejorar la superivencia y reducir la duración del shock. El estudio VANISH se diseñó para probar si el uso de vasopresina a más de 0,06 U/min puede mejorar los resultados renales comparada con la noradrenalina.
   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de diseño factorial 2 x 2, enmascarado y aleatorizado que enroló a 408 pacientes adultos en shock séptico durante las primeras 6 horas de su inicio. Estos fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con vasopresina e hidrocortisona, vasopresina más placebo,  noradrenalina más hidrocortisona o noradrenalina más placebo. El desenlace principal fue el número de días libres de fallo renal durante los siguientes 28 días medidos como la proporción de pacientes que no llegaron a desarrollar el fallo renal y el número mediano de días vivo y libre de fallo renal para los pacientes que no sobrevivieron, experimentaron fallo renal o ambos. Como desenlaces secundarios se estudiaron las tasas de terapias de reemplazo renal, la mortalidad y los eventos adversos graves. El porcentaje de supervivientes que nunca desarrollaron insuficiencia renal fue del 57% en el grupo de la vasopresina y de 59,2% en el grupo de la noradrenalina (diferencia de -2,3%, IC 95% -13% a 8,5%). La mediana del número de días libres de fallo renal para los no supervivientes, los que experimentaron fallo renal o ambos fue de 9 días (RIQ de 1-24) en el grupo de la vasopresina y de 13 días (RIQ 1-25) en el de la noradrenalina (diferencia de -4 días, IC 95% -11 a 5). En el grupo de la voasopresina se usaron menos veces técnicas de depuración extrarrenal que en el de la noradrenalina (25,4% contra 35,3%, diferencia de -9,9%; IC 95% -19,3% a -0,6%). No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad o eventos adversos. No hubo diferencias significativas para ninguno de los desenlaces entre los grupos de hidrocortisona y placebo y no hubo interacción entre la vasopresina y la hidrocortisona.
    

COMENTARIO: El único desenlace para el que se encuentra una diferencia significativa a favor de la vasopresina fue el de la sustitución renal. Sin embargo, estas técnicas no fueron controladas y su inicio de dejó a la discreción del médico responsable, lo cual puede haber introducido un sesgo, a pesar de que el ensayo era enmascarado.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
   
ENLACES:

1. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 877-887. [PubMed] [Texto completo]  [REMI]
2. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Russell JA, Walley KR, Gordon AC, Cooper DJ, Hébert PC, Singer J, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ; Dieter Ayers for the Vasopressin and Septic Shock Trial Investigators. Crit Care Med 2009; 37: 811-818.  [PubMed] [REMI]
3. The effects of vasopressin on acute kidney injury in septic shock. Gordon AC, Russell JA, Walley KR, Singer J, Ayers D, Storms MM, Holmes CL, Hébert PC, Cooper DJ, Mehta S, Granton JT, Cook DJ, Presneill JJ. Intensive Care Med 2010; 36: 83-91. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre la vasopresina en el shock séptico
• Sintaxis: vasopressin AND septic shock AND clinical trial[ptyp]
• [Resultados]

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REMI 2149. Efecto del selenio y de la antibioterapia guiada por la procalcitonina en la mortalidad de la sepsis y el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Sodium Selenite Administration and Procalcitonin-Guided Therapy on Mortality in Patients With Severe Sepsis or Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. Bloos F, Trips E, Nierhaus A, Briegel J, Heyland DK, Jaschinski U, Moerer O, Weyland A, Marx G, Gründling M, Kluge S, Kaufmann I, Ott K, Quintel M, Jelschen F, Meybohm P, Rademacher S, Meier-Hellmann A, Utzolino S, Kaisers UX, Putensen C, Elke G, Ragaller M, Gerlach H, Ludewig K, Kiehntopf M, Bogatsch H, Engel C, Brunkhorst FM, Loeffler M, Reinhart K; for SepNet Critical Care Trials Group. JAMA Intern Med 2016 Jul 18. [Resumen] [Artículos relacionados]
   

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis y shock séptico sufren un estrés oxidativo que puede contribuir al fallo multiorgánico y la muerte. Los niveles bajos de selenio también se han asociado a un exceso de mortalidad en estas condiciones, quizás porque este elemento es fundamental para la actividad de la glutatión peroxidasa, la cual atenúa el estrés oxidativo. Por ello, se ha propuesto su administración intravenosa en la sepsis y shock séptico como tratamiento coadyuvante, aunque hasta ahora no se ha probado su efectividad en un gran ensayo clínico. Al mismo tiempo, la procalcitonina se ha usado fundamentalmente en la UCI como una guía para acortar el tratamiento antibiótico y un estudio previo ha mostrado una reducción de la mortalidad con un algoritmo diseñado  para determinar cuando detener la antibioterapia.
      

RESUMEN: El objetivo de este estudio fue determinar si altas dosis de selenio intravenoso y una antibioterapia guiada por los niveles de procalcitonina puede afectar la mortalidad de pacientes con sepsis. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de diseño factorial 2 x 2. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir una dosis inicial de 1000 μg de selenito de sodio, seguido de una perfusión continua de 1000 μg diarios hasta el alta en la UCI o hasta los 21 días, o placebo. También fueron aleatorizados a antibioterapia guiada por un algoritmo basado en la procalcitonina o en las guías clínicas. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad a los 90 días, los días libres de intervención, los costes de la antibioterapia y los días libres de antibioterapia. Se incluyeron 1089 pacientes. La tasa de mortalidad a los 28 días fue del 28,3% (IC 95% 24,5%-32,3%) en el grupo del selenio, contra 25,5% (IC 95% 21,8%-29,4%), P = 0,30, en el grupo  del placebo. No hubo tampoco diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes con antibioterapia guiada por procalcitonina (25,6%; IC 95% 22,0%-29,5%) y los del grupo control (28,2%; IC 95% 24,4%-32,2%) (P = 0,34). La guía mediante procalcitonina no afectó a la frecuencia de los procedimientos de diagnóstico o tratamiento, pero resultó en una reducción del 4,5% en la exposición a los antibióticos.
   
COMENTARIO: Aunque los pacientes partieron de niveles bajos de selenio y estos se consiguieron restaurar con el tratamiento, ello no afectó la mortalidad, como ya había ocurrido en varios estudios previos más pequeños. En cuanto a la procalcitonina, la adherencia al algoritmo cayó al 40,9% al séptimo día y la recomendación de suspender la antibioterapia no se siguió en el 50, 4% de los casos, lo que probablemente afecta al resultado. Este es un problema no resuelto hasta ahora en todos los estudios de la procalcitonina en pacientes críticos.

      

Ramón Díaz-Alersi 

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
   
ENLACES:

1. The effect of parenteral selenium on outcomes of mechanically ventilated patients following sepsis: a prospective randomized clinical trial. Chelkeba L, Ahmadi A, Abdollahi M, Najafi A, Ghadimi MH, Mosaed R, Mojtahedzadeh M. Ann Intensive Care 2015; 5: 29. [PubMed] [Texto completo] 
2. The effect of selenium therapy on mortality in patients with sepsis syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A, Hartog C, Reinhart K, Kokkoris S, Gerlach H, Andrews P, Drabek T, Manzanares W, Cook DJ, Jaeschke RZ. Crit Care Med 2013; 41: 1555-1564. [PubMed] [REMI]
3. Procalcitonin algorithm in critically ill adults with undifferentiated infection or suspected sepsis. A randomized controlled trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; ProGUARD Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1102-1110. [PubMed] [REMI]
4. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet. 2010; 375: 463-474. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: estudios sobre antibioterapia guiada por la procalcitonina
• Sintaxis: antibiotic procalcitonin-guided
• [Resultados]

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REMI 2082. Clorhexidina–alcohol contra povidona iodada–alcohol, para la desinfección previa a la inserción de catéteres.

ARTÍCULO ORIGINAL:  Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Mimoz O, Lucet JC, Kerforne T, Pascal J, Souweine B, Goudet V, Mercat A, Bouadma L, Lasocki S, Alfandari S, Friggeri A, Wallet F, Allou N, Ruckly S, Balayn D, Lepape A, Timsit JF; CLEAN trial investigators. Lancet. 2015 Sep 17. pii: S0140-6736(15)00244-5. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00244-5[Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La mayoría de las guías clínicas y el protocolo nacional del proyecto Bacteriemia Zero recomienda desinfectar la piel antes de insertar un catéter central preferentemente con una solución de clorhexidina al 2%. Este último le da a esta recomendación una clasificación IA (fuertemente recomendado para su implementación y fuertemente soportado por estudios bien diseñados experimentales, clínicos o epidemiológicos). No obstante, hay lugares donde se utiliza la povidona yodada u otras concentraciones de clorhexidina que no han demostrado ser igualmente eficaces. Este nuevo estudio compara la preparación de clorhexidina al 2% mezclada con alcohol isopropílico al 70% con la povidona yodada-etanol al 69%.

      

RESUMEN: Se trata de un ECA no enmascarado con un diseño factorial 2x2 en el cual se enrolaron  1181 pacientes > 18 años que precisaron un catéter intravascular (venoso central, arterial o para hemodiálisis, 2547 catéteres en total) de 11 UCI francesas. Antes de la inserción fueron asignados aleatoriamente a uno u otro desinfectante con y sin lavado previo de la piel con detergente. El desenlace principal fue la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter. Aunque el personal de la UCI conocía la solución empleada, los microbiólogos y el equipo que asignó los resultados, no.

El uso de clorhexidina se asoció con una incidencia menor de infecciones (0,28 contra 1,77 por 1000 días/catéter, HR 0,15 95% del IC de 0,05 a 0,41; P = 0,0002). El lavado previo de la piel no se asoció con diferencias significativa en la incidencia de colonización del catéter, sin embargo. No hubo diferencias entre los eventos adversos sistémicos para los dos productos, aunque sí hubo una mayor frecuencia de reacciones alérgicas cutáneas graves en el grupo de la clorhexidina (3% contra 1%; P = 0,0017).

      

COMENTARIO: Es un estudio bien diseñado que demuestra la eficacia de la solución de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico para disminuir las infecciones relacionadas por catéteres, incluso en UCI con tasas de incidencia bajas. Sin embargo, esto es en el conjunto de todos los catéteres. En el caso de los catéteres venosos centrales, aunque demuestra una menor incidencia de colonización, la diferencia con respecto a la solución de povidona no es estadísticamente significativa, probablemente por no tener la suficiente potencia estadística para ello. Con todo, confirma a la solución de clorhexidina (en esta formulación) como la más adecuada para la desinfección previa de la piel. Llama la atención la ausencia de eficacia del lavado previo de la piel, que podría ser debida al baja tasa de infecciones en el estudio, aunque ya se han obtenido  resultados parecidos en estudios con pacientes quirúrgicos.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.

     

ENLACES: 

1. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad, II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S. Clin Infect Dis 2011; 52(9): 1087-1099. [PDF]
2. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad, II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S. Clin Infect Dis 2011; 52(9): e162-e193. [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: clorhexidina para la prevención de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares 
• Sintaxis: chlorhexidine AND prevention  AND intravascular catheter-related infections
• [Resultados] 

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