REMI 1932. Calidad de la evidencia y conflictos de intereses en las guías de práctica clínica

Artículo original: Feuerstein JD, Akbari M, Gifford AE, Hurley CM, Leffler DA, Sheth SG, Cheifetz AS. Systematic Analysis Underlying the Quality of the Scientific Evidence and Conflicts of Interest in Interventional Medicine Subspecialty Guidelines. Mayo Clin Proc 2014; 89: 16-24. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las guías de práctica clínica (GPC) son documentos elaborados por expertos que valoran la evidencia científica y desarrollan en base a ella recomendaciones con la intención de que sean aplicadas ampliamente por parte de los profesionales. Ello hace inevitable que la industria farmacéutica y de dispositivos médicos esté muy interesada en sus contenidos. Hace poco REMI se hacía eco de cómo en algún caso estudios fraudulentos se mantienen como base de las recomendaciones de algunas GPC [1]. Pero además de esos casos extremos, la validez de las GPC viene dada por la calidad de la evidencia científica en que se sustentan, y su credibilidad puede verse comprometida por los conflictos de intereses (CDI) económicos o científicos de sus autores o de las sociedades científicas que las desarrollan [2]. Este problema es conocido desde hace tiempo, pero sigue sin abordarse de manera decidida su solución [3].

      

Resumen: Los autores analizan los niveles de evidencia, métodos utilizados para clasificar la evidencia y declaraciones de CDI de 153 GPC de varias sociedades científicas americanas. Solo un 46% de las GPC habían clasificado el nivel de evidencia, y lo hicieron empleando siete métodos distintos. Una sociedad científica no clasificó la evidencia en ninguna de sus GPC. De un total de 3.425 recomendaciones revisadas, sólo el 11% tenía un nivel de evidencia A, un 42% un nivel B y un 48% un nivel C (clasificación según el sistema GRADE). Muchas de dichas guías no estaban actualizadas (promedio de tiempo desde su publicación: 5,2 años). El 62% de las GPC no hacían alusión a CDI y de las que lo referían, el 91% presentaban CDI. Casi la mitad de los autores de estas guías declararon CDI, con una media de 5,8 CDI por autor. 

         

Comentario: Precisamente por el hecho de que las GPC son herramientas de gran ayuda para los profesionales, es imprescindible que su elaboración sea no solo rigurosa metodológicamente, sino también y quizá más importante aún, que sean éticamente irreprochables. Para cumplir su objetivo, los autores y las sociedades científicas que las promueven deben tener el compromiso explícito de mantenerlas actualizadas; la valoración de la evidencia debe ser obligada, objetiva y explícita. Los autores y las sociedades científicas deben declarar sus CDI, tanto económicos, como científicos, y si éstos son significativos deben abstenerse de participar en su elaboración. Hasta ahora, estos requerimientos distan mucho de cumplirse en muchos casos, como pone en evidencia este estudio y otros que le han precedido [3-5].

   
Antonio García Jiménez. Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
Eduardo Palencia Herrejón. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2014.

      

Enlaces:

1. El fraude científico también contamina las guías de práctica clínica. Palencia Herrejón E. [REMI]
2. NCBI Bookshelf. Conflict of interest in Medical Research. Education and Practice. [Enlace] [PDF 2,2 Mb]
3. Underreporting of conflicts of interest in clinical practice guidelines: cross sectional study. Bindslev JB, Schroll J, Gøtzsche PC, Lundh A. BMC Med Ethics 2013; 14:19. [PubMed]
4. Systematic analysis underlying the quality of the scientific evidence and conflicts of interest in gastroenterology practice guidelines. Feuerstein JD, Gifford AE, Akbari M, Goldman J, Leffler DA, Sheth SG, Cheifetz AS. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1686-1693. [PubMed]
5. Invited Article: Conflicts of interest for authors of American Academy of Neurology clinical practice guidelines. Holloway RG, Mooney CJ, Getchius TS, Edlund WS, Miyasaki JO. Neurology 2008; 71: 57-63. [PubMed]

Otros enlaces (PubMed):

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11829700
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22039406
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21444849
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23144816
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22665816   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Conflictos de intereses en las guías de práctica clínica
• Sintaxis: conflicts of interest AND clinical practice guidelines
• [Resultados]

       

REMI 1803. Hidroxi-etil-almidones, conflictos de intereses y campañas de marketing

Título original: Systematic analysis of hydroxyethyl starch (HES) reviews: proliferation of low-quality reviews overwhelms the results of well-performed meta-analyses. Hartog CS, Skupin H, Natanson C, Sun J, Reinhart K. Intensive Care Med 2012; 38(8): 1258-1271. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Metaanálisis realizados por organismos independientes [1, 2] y estudios de calidad [3, 4] cuestionan la eficacia y seguridad de los hidroxi-etil-almidones (HEA) en el paciente crítico. Sin embargo, su uso sigue siendo frecuente. Los autores estudian la hipótesis de que las revisiones en formato “opinión de expertos”, más fáciles de leer que los metaanálisis y artículos originales, pueden influir en la toma de decisiones del clínico.

Resumen: Análisis sistemático de los artículos de revisión sobre HEA realizados durante los años 1975-2010. Se evaluaron: 1) categoría de recomendación (revisiones favorables, no favorables y neutrales); 2) calidad de las revisiones mediante un índice validado -OQAQ- que va de 0 (baja calidad) a 7 (alta calidad); 3) conflictos de interés de los autores con la industria. De las 223 revisiones con criterios de inclusión, se eliminaron las 58 neutrales y se analizaron las 165 que realizaban una recomendación favorable o desfavorable. Las revisiones con metanálisis (menos del 10% del total de revisiones) presentaron una mayor calidad que las revisiones sin metanálisis [mediana y rango del OQAQ de 6 (3-7) frente 2 (1-4); P > 0,001]. El porcentaje de revisiones con metanálisis favorables al uso de HEA fue del 20% frente al 80% de las revisiones sin metanálisis. Catorce autores han publicado la mayoría de las revisiones favorables y 10 de ellos presentan conflictos de interés. El incremento en el número de revisiones sin metanálisis en últimos años se ha traducido en un crecimiento exponencial en las ventas de estos productos. Los autores concluyen que la mayoría de las revisiones que recomiendan el uso de HEA son de baja calidad y están realizadas por un reducido número de autores, la mayoría con conflictos de interés, mientras que las revisiones de mayor calidad no son favorables a su uso.

Comentario: Artículo original y recomendable para entender el terreno en el que nos movemos. Presenta las limitaciones propias de una revisión sistemática y el hecho de que los autores son conocidos críticos de estos productos. Sin embargo, les avalan sus propios datos [5] y la independencia contrastada de los autores.

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:

1. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Perel P, Roberts I. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD000567. [PubMed]
2. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007594. [PubMed]
3. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012; 367(2): 124-134. [PubMed] [REMI]
4. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012; 367(20): 1901-1911. [PubMed] [REMI]
5. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). N Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Uso de almidones en pacientes críticos
• Sintaxis: Hydroxyethyl Starch AND critically ill
• [Resultados]

 

REMI 1615. Publicación de los conflictos de intereses en los metaanálisis

Artículo original: Reporting of conflicts of interest in meta-analyses of trials of pharmacological treatments. Roseman M, Milette K, Bero LA, Coyne JC, Lexchin J, Turner EH, Thombs BD. JAMA 2011; 305(10): 1008-1017. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: Está demostrado que los conflictos de intereses pueden influir en el marco de la investigación a través de la decisión de los temas a investigar, el diseño de los estudios, el análisis de los datos y la interpretación de los hallazgos. Además puede influir en la decisión de la publicación de los resultados. Por todo ello, existen unas guías que recomiendan a los autores la revelación de esos posibles conflictos de intereses. Esta misma norma también está vigente para los autores de un metanálisis, sin embargo, no hay recomendaciones sobre la publicación de los conflictos de intereses de los distintos ensayos clínicos cuando éstos son agregados en un metanálisis. El objetivo de este estudio es investigar si se publican esos datos en los metanálisis sobre tratamientos farmacológicos sometidos a patentes y publicados en revistas biomédicas de alto factor de impacto. 

Resumen: Se seleccionaron los 3 metanálisis más recientes publicados entre enero y octubre de 2009 en cada revista de medicina general con un factor de impacto de al menos 10, en las revistas de mayor factor de impacto de cada una de las 5 áreas médicas con mayor impacto económico y en la Cochrane Database of Systematic Reviews. Se revisaron 29 metanálisis que incluían 509 ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Solo 2 de ellos comunicaron las fuentes de financiación de los ECA y ninguno publicó los lazos entre los autores y la industria farmacéutica. De los 318 ECA que comunicaron fuentes de financiación, en el 69% de los casos fueron procedentes de la industria farmacéutica, y de los 132 que publicaron financiación de los autores, en el 60% de los casos uno o más de ellos tenía lazos con la industria. En 7 de los metanálisis revisados, el 100% de los ECA incluidos declaraban al menos un tipo de conflicto de intereses; sin embargo, solo uno de esos 7 publicó las fuentes de financiación y ninguno los lazos entre el autor y la industria. 

Comentario: El hallazgo principal de este estudio es que, aunque es cada vez más frecuente la publicación de las fuentes de financiación de los ensayos clínicos y de los conflictos de intereses de sus autores, esta información se pierde casi sistemáticamente cuando sus resultados son agregados en un metanálisis. En los dos metanálisis de este estudio en que ésto fue tenido en cuenta, la información se recogió en un lugar muy poco visible. Finalmente, tampoco se consideraron estos datos como potencial fuente de sesgo de los resultados cuando se valoró la calidad de cada ensayo individual. La principal debilidad de este trabajo es la relativamente pequeña muestra que estudia y el sesgo de su procedencia. 

Ramón Díaz-Alersi 

Hospital U. Puerto Real, Cádiz 

©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011. 

Enlaces:

1. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gøtzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG. BMJ 2010; 340: c869. [PubMed] [Texto completo] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Revisiones sobre conflictos de intereses y sesgo 
• Sintaxis: conflict of interest AND bias AND Review[ptyp] 
• [Resultados]