REMI 2316. eSOFA: nueva herramienta para la detección automática de la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Sepsis Surveillance Using Adult Sepsis Events Simplified eSOFA Criteria Versus Sepsis-3 Sequential Organ Failure Assessment Criteria. Rhee C, Zhang Z, Kadri SS, Murphy DJ, Martin GS, Overton E, Seymour CW, Angus DC, Dantes R, Epstein L, Fram D, Schaaf R, Wang R, Klompas M; CDC Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Mar;47(3):307-314. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: La definición actual de sepsis incluye la disfunción de órganos, identificada mediante un aumento de dos puntos en la puntuación SOFA; sin embargo, en la historia clínica a menudo faltan componentes de esta puntuación, lo que dificulta la vigilancia de la sepsis por medios automatizados (falsos negativos). El CDC americano ha propuesto una definición para la detección automática de sepsis a partir de la historia clínica electrónica: eSOFA [1]. En este estudio se comparan SOFA y eSOFA en cuanto a prevalencia y pronóstico de la sepsis y concordancia de ambos sistemas.

    

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo en 111 hospitales de USA que incluyó casi un millón de adultos hospitalizados en 2013-2015. Se identificó la sospecha clínica de infección por la toma de muestras e inicio de antibioterapia, y la disfunción de órganos mediante la puntuación SOFA (aumento de dos o más puntos) o uno o más criterios eSOFA (inicio de vasopresores, inicio de ventilación mecánica, lactato de 2 mmol/L o mayor, aumento de creatinina x 2, aumento de bilirrubina x 2 a 2 o más de mg/dL, disminución de plaquetas en al menos un 50% a menos de 100/mcL. El 6,1% de los pacientes tuvieron sepsis mediante criterios SOFA, y el 4,4% por eSOFA; los pacientes identificados mediante eSOFA tuvieron una mayor mortalidad (17,1 frente a 14,4%; P < 0,001). Hubo buena concordancia entre ambos sistemas (alfa de Cronbach 0,81).

  

COMENTARIO: El estudio valida los criterios propuestos por el CDC para la vigilancia automática de sepsis (eSOFA), que identifican a una población similar pero de mayor gravedad que la detectada mediante el sistema estándar, SOFA. Esta herramienta, útil desde el punto de vista epidemiológico [2], debe ser evaluada sin embargo en su utilidad clínica, esto es, para la detección y tratamiento efectivos de la sepsis.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. Objective Sepsis Surveillance Using Electronic Clinical Data. Rhee C, Kadri S, Huang SS, Murphy MV, Li L, Platt R, Klompas M. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016 Feb;37(2):163-71. [PubMed]
2. Variation in Identifying Sepsis and Organ Dysfunction Using Administrative Versus Electronic Clinical Data and Impact on Hospital Outcome Comparisons. Rhee C, Jentzsch MS, Kadri SS, Seymour CW, Angus DC, Murphy DJ, Martin GS, Dantes RB, Epstein L, Fiore AE, Jernigan JA, Danner RL, Warren DK, Septimus EJ, Hickok J, Poland RE, Jin R, Fram D, Schaaf R, Wang R, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Apr;47(4):493-500. [PubMed]

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• Enunciado: Vigilancia automatizada de la sepsis
• Sintaxis: Adult Sepsis Event surveillance
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REMI 2215. qSOFA o SRIS: no hay duda, sobre todo porque no valen para lo mismo

ARTÍCULO ORIGINAL: Systemic Inflammatory Response Syndrome, Quick Sequential Organ Function Assessment, and Organ Dysfunction. Williams JM, Greenslade JH, McKenzie J V., Chu K, Brown AFT, Lipman J. Chest 2017; 151(3): 586-596. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: En la última revisión de la definición de sepsis se ha descartado el concepto de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), basándose en que éste puede estar ausente en algunos pacientes con infección y en cambio estar presente en pacientes que no presentan un cuadro infeccioso. La sepsis se define ahora por la aparición de disfunción orgánica en base a la escala SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment), donde se considera una disfunción orgánica un SOFA ≥ 2. Además, se ha desarrollado una nueva escala (que realmente es una herramienta de detección precoz) denominada qSOFA que incluye criterios clínicos fácil y rápidamente identificables a pie de cama [1].

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo durante 3 años donde se incluyeron los pacientes que acudieron al departamento de urgencias de un hospital universitario terciario australiano con sospecha de infección. Se recogieron datos para calcular SRIS, qSOFA, SOFA, morbilidad y mortalidad. El objetivo fue determinar la utilidad pronóstica del SRIS, comparar la precisión diagnóstica de SRIS y qSOFA para la disfunción de órganos y comparar las definiciones anterior (Sepsis-2) y la actual (Sepsis-3). Se incluyeron 8.871 pacientes, el SRIS estuvo presente en el 47,1% y la prevalencia de disfunción aguda de órganos variaba según la definición (Sepsis-2: 17,3%; Sepsis-3: 24,4%); la mortalidad asociada con disfunción de órganos fue similar a los 30 días (Sepsis-2: 12,5%; IC 95% 10,8-14,2%; Sepsis-3: 11,4%; IC 95% 10,1-12,8% y a 1 año (Sepsis-2: 25,5%; IC 95% 23,3-27,7%, Sepsis-3: 26,3%; IC 95% 24,4-28,2%. Las puntuaciones SRIS y qSOFA mostraron una similar discriminación para establecer una disfunción de órgano con un área bajo la curva de 0,72 frente a 0,73. Un qSOFA de ≥ 2 tuvo una especificidad de 96,1%. 

  

COMENTARIO: En este estudio prospectivo con un gran número de pacientes realizado en un servicio de urgencias, el SRIS se asoció con disfunción orgánica y mortalidad con una precisión similar al qSOFA, pero con peor especificidad (efecto buscado por la nueva definición de identificar pacientes realmente en riesgo). El qSOFA debe ser considerado no como parte de la definición de sepsis sino como una herramienta de detección precoz para escalar tratamiento o monitorización de estos pacientes con mayor riesgo de peor pronóstico. En este estudio es especialmente interesante ver como los factores que mayor asociación tienen con el pronóstico son: nivel de conciencia, frecuencia respiratoria e hipotensión (además de los fallos orgánicos establecidos por SOFA).
 

Marcela Homez Guzmán y Federico Gordo Vidal 

Hospital Universitario del Henares y Universidad Francisco de Vitoria.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

  

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1. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed]

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• Enunciado: qSOFA
• Sintaxis: qSOFA
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REMI 2194. Fiabilidad pronóstica de SOFA, qSOFA y SRIS en pacientes de UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. Raith EP, Udy AA, Bailey M, McGloughlin S, MacIsaac C, Bellomo R, Pilcher DV; Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Centre for Outcomes and Resource Evaluation (CORE). JAMA. 2017 Jan 17;317(3):290-300. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En relación con los nuevos criterios SEPSIS 3, Seymour y col. [1] publicaron un estudio en el que demostraban la validez de un aumento en 2 o más puntos de la escala SOFA como un medio de diagnosticar sepsis en pacientes críticamente enfermos con sospecha de infección. Para ello, utilizaron retrospectivamente datos procedentes de varias cohortes de pacientes procedentes de Norteamérica y una de Alemania. El objetivo de este nuevo trabajo es la validación externa del estudio de Seymour.

   

RESUMEN: Se trata de un estudio retrospectivo de cohorte que incluyó 184.875 pacientes mayores de 17 años que ingresaron en una UCI de Australia o Nueva Zelanda con el diagnóstico de sospecha de infección durante los años 2000-2015. El desenlace principal, de acuerdo con el estudio anterior, fue la mortalidad hospitalaria. Como desenlace secundario se estudió el compuesto de la mortalidad hospitalaria y tres o más días de estancia en la UCI. La edad media fue de 62,9 años y el 44,6% de ellos fueron varones. El diagnóstico más común fue el de neumonía bacteriana (17,7%). El 18,7% murieron durante su estancia hospitalaria y el desenlace secundario de muerte o 3 o más días de estancia en UCI ocurrió en un 55,7% de los casos. A todos los pacientes se les midió SOFA, qSOFA y criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) durante las primeras 24 horas de su ingreso.

   

El incremento en 2 puntos de la escala SOFA ocurrió en un 90,1% de los pacientes incluidos. Un 86,7% tuvieron dos o más criterios de SRIS y un 54,4% tuvieron una puntuación de 2 o más en la escala qSOFA. Basándose en el análisis del área bajo la curva ROC, la escala SOFA (0,753; IC 99% 0,750-0,757) tuvo estadísticamente una mayor fiabilidad pronóstica para la mortalidad hospitalaria que qSOFA (0,607; IC 99% 0,603-0,611) y SRIS (0,589; IC 99% 0,585-0,593).

   

COMENTARIO: Los resultados obtenidos confirman los de Seymour. La escala qSOFA se comporta en la UCI de manera algo superior a los criterios de SRIS, pero ambos son claramente inferiores en cuanto al pronóstico que la escala SOFA. La ventaja de la escala qSOFA es su sencillez y la rapidez con que puede ser aplicada, pero va perdiendo ventaja en aquellas situaciones en que se puede disponer de datos más precisos. Esto es así en la UCI, pero también en pacientes ingresados en planta en hospitales que tengan en funcionamiento mecanismos de alerta temprana. Así, parece que su función principal quedará reservada a los servicios de Urgencias.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

   

ENLACES: 

1. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315: 762-774. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell MD, Edelson DP. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 20. [PubMed] [REMI] 
3. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315(8): 762-774. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

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• Enunciado: estudios sobre escalas de alerta temprana para la sepsis 
• Sintaxis: early warning score AND sepsis 
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REMI 2118. Desarrollo y validación de una nueva definición de sepsis (sepsis-3)

ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315(8): 762-774. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: La definición actual de sepsis ("respuesta del organismo a la infección") data del año 1991, cuando se propusieron los criterios de "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" (SRIS), que han sido de gran utilidad pero son muy inespecíficos [1]. Por otra parte, el término "sepsis" sugiere para muchos clínicos una mayor gravedad que la que tienen la mayoría de los pacientes con los criterios estándar de sepsis (lo que indica que la validez conceptual de la definición hasta ahora vigente es escasa). Para intentar superar estas limitaciones la tercera conferencia internacional de consenso para la sepsis y el shock séptico (sepsis-3) ha propuesto una nueva definición (tabla I) [2]. La sepsis es un "constructo" (concepto) teórico, y no existe una prueba diagnóstica para detectarlo, por lo que su "diagnóstico" se basa en el cumplimiento de una serie de criterios; la utilidad de este concepto depende de que sirva para iniciar un conjunto de medidas de actuación y mejorar así el pronóstico de los pacientes.

    

RESUMEN: Se diseñó un estudio retrospectivo para evaluar y comparar la validez de cuatro sistemas para identificar pacientes adultos con sospecha de infección en riesgo de sepsis según la nueva definición (tabla I). Se revisaron los registros en la historia clínica electrónica de 148.907 episodios de sospecha de infección (toma de muestras e inicio de antibióticos) en 12 hospitales durante los años 2010 y 2012 para comparar entre sí cuatro distintos conjuntos de criterios: 2 o más puntos en las escalas SOFA, LODS, SRIS y qSOFA (tabla II). Posteriormente se llevó a cabo análisis confirmatorio en 706.399 pacientes de 165 hospitales. Se determinó el riesgo basal de muerte según edad, sexo, raza y comorbilidades. Para evaluar la capacidad predictiva se eligió como desenlace principal la mortalidad hospitalaria, y secundario la mortalidad hospitalaria o estancia en UCI ≥ 3 días. Entre los pacientes de UCI los criterios SRIS y qSOFA fueron inferiores a SOFA y LODS, que fueron equivalentes entre sí. Entre los pacientes no de UCI, el qSOFA tuvo mejor validez predictiva para la mortalidad hospitalaria que SRIS y SOFA (área bajo la curva ROC: 0,81; 0,76 y 0,79 respectivamente. Los pacientes con puntuaciones qSOFA de 2 o 3 tuvieron una mortalidad de 3 a 14 veces mayor que aquellos con puntuaciones 0 o 1 en todos los deciles de riesgo basal de muerte.

   

COMENTARIO: El estudio justifica la adopción de un nuevo sistema, el qSOFA, para la detección de pacientes con sepsis; en realidad lo que se ha evaluado es su validez predictiva del riesgo de muerte en pacientes con sospecha o evidencia de infección. Mientras que en pacientes hospitalizados en planta era ligeramente superior al SOFA, en los pacientes ingresados en UCI es inferior al mismo, por lo que se propone emplear dos sistemas distintos en distintas ubicaciones (SOFA en UCI, qSOFA en planta). Diseñado a partir de la revisión retrospectiva de datos de la historia clínica electrónica, será necesario probar la utilidad del qSOFA en estudios prospectivos y en la actividad clínica real. Por otra parte, como los propios autores del estudio reconocen, el qSOFA no mejora la inespecificidad del SRIS al que viene a sustituir, que era su principal inconveniente. Por otra parte, el diagnóstico de sospecha de infección sigue reposando en los mismos criterios de siempre (fiebre, leucocitosis), que incorpora la puntuación SRIS, por lo que probablemente ésta seguirá utilizándose en el proceso clínico de detección precoz de la sepsis. Queda también por evaluar el papel de la determinación de lactato en la estratificación precoz del riesgo de los pacientes con sospecha de sepsis. El diseño y la conducción del estudio, excesivamente complejos, plantean más interrogantes de los que resuelven.
 
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Tabla I. Nueva definición de sepsis (sepsis-3) [1]
Disfunción grave ("life-threatening") de órganos, debida a una respuesta anormal ("dysregulated") del organismo a la infección.
   
Tabla II. Criterios qSOFA
Positivo si dos o más puntos de los siguientes:

• Hipotensión sistólica (≤ 100 mmHg)
• Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥ 22/min)
• Alteración del estado mental

Tabla III: Puntuación SOFA
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

      

ENLACES:

1. An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine and the 2001 Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive Care Medicine/American College of Chest Physicians/American Thoracic Society/Surgical Infection Society sepsis definition. Zhao H, Heard SO, Mullen MT, Crawford S, Goldberg RJ, Frendl G, Lilly CM. Crit Care Med 2012; 40: 1700-1706. [PubMed]
2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed]
3. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315: 775-787. [PubMed]

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• Enunciado: definiciones de consenso de sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] definition AND consensus[mh] 
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REMI 2117. Factores pronósticos de la infección neumocócica en el adulto

ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic factors of Streptococcus pneumoniae infection in adults. Hifumi T, Fujishima S, Abe T, Kiriu N, Inoue J, Kato H, Koido Y, Kawakita K, Kuroda Y, Sasaki J, Hori S. Am J Emerg Med 2016; 34(2): 202-206. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: El Streptococcus pneumoniae (neumococo) junto con Neisseria meningitidis, Vibrio vulnificus y Clostridium perfringens es uno de los gérmenes que implica mayor gravedad en los estados sépticos. Es por ello que la identificación de factores de mal pronóstico es básica para la optimización del tratamiento. El objetivo de este estudio es la identificación de factores de mal pronóstico asociados a la sepsis por neumococo y la identificación de grupos de pacientes de alto riesgo de mortalidad. 

   

RESUMEN: Para ello se analizaron de forma retrospectiva los datos de 171 pacientes ingresados en un hospital terciario de Tokio con diagnóstico confirmado de sepsis neumocócica entre los años 2006 y 2012. En ellos el principal foco de sepsis fue la neumonía (85%), y las principales comorbilidades diabetes mellitus y EPOC. El 28,7% desarrollaron bacteriemia y el 17% de los pacientes fallecieron en los primeros 28 días de ingreso. La gravedad del cuadro al ingreso se evaluó a través de la puntuación SOFA (disfunción multiorgánica a partir de 2 puntos), y la presencia de bacteriemia, resultando ser ambos factores pronósticos de gravedad independientes. SOFA ≥ 7 es el punto de corte con una mejor relación sensibilidad-especificidad (0,97 y 0,84). El análisis posterior identificó el fallo cardiovascular y la disfunción hematológica como los datos asociados a peor pronóstico dentro de la puntuación SOFA. La asociación de ambos factores, SOFA y bacteriemia, aumenta la capacidad predictiva de muerte a los 28 días de ingreso de un 0,954 (0,926-0,983; P < 0,01) únicamente con SOFA, a 0,977 (0,958-0,996; P < 0,01) considerando ambos.

 
COMENTARIO: Se trata de un estudio con importantes limitaciones, principalmente el no haber valorado el tratamiento recibido por los pacientes durante el ingreso como posible principal factor de confusión en la diferente mortalidad entre unos pacientes y otros. Además de no tener en cuenta el serotipo causante de la infección y ser un estudio unicéntrico y retrospectivo. No obstante, concordante con estudios anteriores, pone una vez más de manifiesto la importancia de aplicar las escalas pronósticas disponibles en los pacientes sépticos en los servicios de Urgencias y de Medicina Intensiva, y hacerlo de forma aún más precoz en pacientes con sepsis por agentes microbiológicos de especial virulencia, para una correcta valoración e intensificación del tratamiento.

 

María Mir Montero

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

    

ENLACES:

1. Severity of ICU-acquired pneumonia according to infectious microorganisms. Damas P, Layios N, Seidel L, Nys M, Melin P, Ledoux D. Intensive Care Med 2011; 37: 1128-1135. [PubMed]
2. Bacteremic pneumococcal pneumonia: serotype distribution, antimicrobial susceptibility, severity scores, risk factors, and mortality in a single center in Chile. Fica A, Bunster N, Aliaga F, Olivares F, Porte L, Braun S, Dabanch J, Hormázabal JC, Hernández A, Benavides MG. Braz J Infect Dis 2014; 18: 115-123. [PubMed]
3. Community-acquired pneumonia in patients with liver cirrhosis: clinical features, outcomes, and usefulness of severity scores. Viasus D, Garcia-Vidal C, Castellote J, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, Gudiol F, Carratalà J. Medicine (Baltimore) 2011; 90: 110-118. [PubMed]
4. Clinical picture and prognostic factors for severe community-acquired pneumonia in adults admitted to the intensive care unit]. Díaz A, Alvarez M, Callejas C, Rosso R, Schnettler K, Saldías F. Arch Bronconeumol 2005; 41: 20-26. [PubMed]

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