REMI 2242. Los nuevos antiagregantes plaquetarios en el manejo del paciente con síndrome coronario agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: Almendro-Delia M, García-Alcántara A , de la Torre-Prados V, Reina-Toral A, Arboleda-Sánchez JA, Butrón-Calderón M et al. Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agudo. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real. Rev Esp Cardiol. 2017; 70: 952-959. Med Intensiva 2017. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) la mayoría de las guías de práctica clínica aconsejan doble antiagregación con AAS (ácido acetil-salicílico) y alguno de los nuevos antiagregantes plaquetarios (NAP) (ticagrelor o prasugrel), salvo en pacientes con SCA y elevación de ST sometidos a fibrinolisis así como en pacientes con alto riesgo de sangrado, en que se aconseja clopidogrel en vez de los NAP. Como es conocido, la aplicación de las recomendaciones de las guías es a veces bastante variable y el presente trabajo pretende conocer el uso de los NAP en la práctica clínica habitual.

  

RESUMEN: Se realizó un estudio observacional retrospectivo de pacientes con SCA ingresados en UCI o Unidades Coronarias durante un periodo de 2 años. Se estudia la evolución de los pacientes en base al tratamiento antiagregante que recibían a su alta hospitalaria, se analiza la mortalidad y otros ítems relevantes. Para observar la eficacia comparativa de clopidogrel versus los NAP se aplicaron análisis de propensión, y además se realizó análisis adicional mediante regresión ponderada. En total se analizan 2.906 pacientes: 1.598 (55%) recibían clopidogrel y 1.308 (45%) NAP (717 prasugrel y 591 ticagrelor) a su alta hospitalaria. El uso de NAP se incrementó de forma significativa a lo largo del estudio. Globalmente el grupo de clopidogrel presentó mayor edad y comorbilidad. La tasa de mortalidad total, de ictus y la trombosis del stent fueron menores con los NAP (2 frente a 9%; P < 0,0001; 0,1 frente a 0,5%; P = 0,025; 0,07 frente a 0,5%; P = 0,025, respectivamente). No hubo diferencias en la tasa de hemorragias totales (3 frente a 4%; P = NS). Tanto en el análisis de propensión como en el modelo ajustado se mantuvo la reducción de mortalidad con NAP (OR = 0,37; y OR = 0,51 respectivamente; P < 0,0001). No se observó mayor número de hemorragias con los NAP. En conclusión de los autores, en la práctica habitual observada en su trabajo los NAP se usan de forma selectiva en sujetos de menor edad y comorbilidad, y su uso se asocia con una reducción de mortalidad sin mayores complicaciones.

  

COMENTARIO: El presente trabajo tiene, como los propios autores reconocen, las limitaciones propias de un registro observacional, con grupos no muy homogéneos, sin diferenciar entre ticagrelor y prasugrel; tampoco se sabe exactamente el número y motivos del cambio de un antiagregante a otro durante su estancia hospitalaria y con posibles sesgos no medidos a la hora de elegir administrar al paciente clopidogrel u otro NAP. Con todo, va en la línea de otros grupos de investigación y de la recomendaciones de la mayoría de las sociedades científicas, de utilizar preferentemente en pacientes con SCA ticagrelor o prasugrel en vez de clopidogrel, exceptuando pacientes con administración de fibrinolisis o riesgo muy alto de eventos hemorrágicos.

  

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017. 
   

ENLACES: 

1. European Society of Cardiology 2017 Focused Update on Dual Antiplatelet Therapy [Enlace]
2. European Society of Cardiology 2017 Management of Acute Myocardial Infarction in Patients presenting with ST elevation [Enlace]
3. European Society of Cardiology 2015 Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation [Enlace]

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: Revisiones sobre nuevos antiplaquetarios en el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: new antiplatelet agents AND acute coronary syndrome AND review[ptyp] 
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]

  

REMI 1895. Pretratamiento con prasugrel en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Artículo original: Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P; ACCOAST Investigators. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

Introducción: En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), la eficacia del pretratamiento con antagonistas P2Y12 antes del inicio de la intervención coronaria percutánea (ICP) resulta desconocida. Este estudio trata de comparar el pretratamiento sistemático con prasugrel en el momento del diagnóstico del SCASEST, frente al tratamiento selectivo con prasugrel tras el cateterismo, de pacientes que requieren ICP.

   

Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado y doble ciego realizado en 4.033 pacientes con SCASEST, que fueron programados para realizar cateterismo cardiaco entre 2 y 48 horas después de la aleatorización. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 30 mg de prasugrel en el momento del diagnóstico, (grupo pretratamiento) o placebo (grupo control). Si tras el estudio coronario se consideraba indicada la ICP, se administraron 30 mg adicionales de prasugrel al grupo pretratamiento y 60 mg al grupo control, mientras que los pacientes no susceptibles de ICP (enfermos para cirugía de revascularización coronaria o de tratamiento solo médico) no recibían prasugrel adicional. El desenlace de eficacia, compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, revascularización urgente, o necesidad de terapia de rescate con glicoproteina IIb/IIIa hasta el día 7, no evidenció diferencias significativas entre los dos grupos (HR pretratamiento 1,02; IC 95% 0,84-1,25; P = 0,81). La tasa de sangrado, definido según la escala de riesgo TIMI, demostró más episodios de sangrado mayor en el grupo de pretratamiento (HR 1,90; IC 95% 1,19-3,02; P = 0,006). Además la frecuencia de sangrado mayor TIMI y de sangrado masivo que compromete la vida no relacionada con la cirugía, también fue superior hasta en un factor de 3 y 6, veces respectivamente. Por otro lado en el grupo de pretratamiento sometido a ICP tampoco se redujo la tasa eventos isquémicos hasta el día 7 (69% de los pacientes); sin embargo sí se observó un aumento en la tasa de sangrado. Todos los resultados fueron confirmados a los 30 días.

   

Comentario: Aunque el pretratamiento con aspirina y un antagonista P2Y12 ha sido considerado por las guías de practica clínica indicación clase I en pacientes con SCASEST, este estudio demuestra que el pretratamiento con prasugrel no mejora los eventos isquémicos y sin embargo provoca una mayor tasa de sangrado. Debido a la rápida y potente acción de los inhibidores P2Y12, especialmente prasugrel, éste debería ser usado sólo cuando la anatomía coronaria ha sido definida.

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

   

Enlaces:

1. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel toBlunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, Bal-dit-Sollier C, Lellouche N, Steg PG, Slama M, Milleron O, Collet JP, Henry P, Beygui F, Drouet L; ALBION Trial Investigators. Am Coll Cardiol 2006; 48: 931-938. [PubMed]
2. Prasugrel compared with high loadingand maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, O'Donoghue M, Neumann FJ, Michelson AD, Angiolillo DJ, Hod H, Montalescot G, Miller DL, Jakubowski JA, Cairns R, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM, Braunwald E; PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Circulation 2007; 116: 2923-2932. [PubMed]
3. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Engl J Med 2007; 357: 2001-2015. [PubMed]
4. Prasugrel compared with high-dose clopidogrel in acute coronary syndrome: the randomised, double-blind ACAPULCO study. Montalescot G, Sideris G, Cohen R, Meuleman C, Bal dit Sollier C, Barthélémy O, Henry P, Lim P, Beygui F, Collet JP, Marshall D, Luo J, Petitjean H, Drouet L. Thromb Haemost 2010; 103: 213-223. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prasugrel en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST
• Sintaxis: prasugrel AND non-ST segment elevation acute coronary syndrome
• [Resultados]

      

REMI 1790. Prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo sin revascularización

Artículo original: Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, Cornel JH, Bhatt DL, Clemmensen P, Martinez F, Ardissino D, Nicolau JC, Boden WE, Gurbel PA, Ruzyllo W, Dalby AJ, McGuire DK, Leiva-Pons JL, Parkhomenko A, Gottlieb S, Topacio GO, Hamm C, Pavlides G, Goudev AR, Oto A, Tseng CD, Merkely B, Gasparovic V, Corbalan R, Cinteză M, McLendon RC, Winters KJ, Brown EB, Lokhnygina Y, Aylward PE, Huber K, Hochman JS, Ohman EM; the TRILOGY ACS Investigators. N Engl J Med 2012 Aug 25. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: El TRITON-TIMI 38 estableció la ventaja de prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que reciben intervención coronaria percutánea (ICP) en ausencia de contraindicaciones, a costa de un mayor riesgo de sangrado [1]. Las guías de práctica clínica para el tratamiento del infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (SCASEST) [2] recomiendan prasugrel o ticagrelor como preferibles al clopidogrel (en ausencia de contraindicaciones) en pacientes que reciben revascularización; sin embargo, el prasugrel no ha mostrado ventajas comparado con clopidogrel en pacientes no revascularizados.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en pacientes con SCASEST no sujetos a revascularización en el que se incluyeron 7.243 pacientes de menos de 75 años que recibieron aspirina mas prasugrel 10 mg/día o clopidogrel 75 mg/día por hasta 30 meses de tratamiento. En un análisis secundario se incluyeron 2.083 pacientes de 75 años o más, que recibieron prasugrel 5 mg/día o clopidogrel 75 mg/día. El desenlace principal fue un compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus. En los pacientes con menos de 75 años, el desenlace ocurrió en el 13,9% de los que recibieron prasugrel y en el 16,0% de los tratados con clopidogrel (HR 0,91; IC 95% 0,79-1,05; P = 0,21). En la población global (de cualquier edad) los resultados fueron similares. Después de los doce primeros meses de tratamiento se apreció una tendencia a un menor riesgo con prasugrel (test de interacción: P = 0,07). Los análisis de subgrupos mostraron mayor eficacia de prasugrel en fumadores, sujetos con angiografía previa a la aleatorización y sujetos tratados con inhibidores de la bomba de protones. No hubo diferencias entre ambos antiagregantes en el riesgo de sangrado grave e intracraneal en ningún grupo de edad. Respecto a los eventos adversos no hemorrágicos, los tratados con clopidogrel presentaron mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.

Comentario: El estudio no encuentra superioridad de prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con SCASEST. Los resultados de los análisis de subgrupos deben considerarse únicamente generadores de hipótesis a investigar en futuros estudios. Colateralmente, el estudio muestra la eficacia y seguridad de la dosis de prasugrel de 5 mg en sujetos de 75 años o más, no probadas hasta ahora. La indicación del prasugrel queda restringida a los pacientes sujetos a revascularización.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. N Engl J Med 2007; 357(20): 2001-2015. [PubMed]
2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32(23): 2999-3054. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de prasugrel y clopidogrel
• Sintaxis: prasugrel AND clopidogrel AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]