REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

ARTÍCULO ORIGINAL: Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From Pneumonitis. Lascarrou JB, Lissonde F, Le Thuaut A, Bachoumas K, Colin G, Henry Lagarrigue M, Vinatier I, Fiancette M, Lacherade JC, Yehia A, Joret A, Lebert C, Bourdon S, Martin Lefèvre L, Reignier J. Crit Care Med. 2017 Aug;45(8):1268-1275.  [PubMed] [Artículos relacionados].

  

INTRODUCCIÓN: Los pacientes en coma presentan elevado riesgo de broncoaspiración. De entre los que la presentan, diferenciar entre neumonitis (por acción del ácido) y neumonía bacteriana (por las bacterias del tracto digestivo) es difícil, y de ello depende el uso de antibióticos [1, 2]. El objetivo de este estudio fue estimar la frecuencia de neumonía bacteriana en pacientes intubados por coma.

  

RESUMEN: Estudio pragmático prospectivo monocéntrico francés. Se incluyeron todos los pacientes que recibieron intubación traqueal por coma que no hubieran recibido antes antibióticos. Si en las primeras 48 horas había sospecha de neumonía por aspiración (infiltrado en la radiografía más fiebre, leucocitosis y aspiración purulenta), se recogía una muestra microbiológica y se iniciaba antibiótico. Si no había sospecha de neumonía, no se iniciaba antibiótico. Si la muestra era negativa, se retiraba el antibiótico y si era positiva se mantenía. Se incluyeron 250 pacientes, de los cuales 152 (60%) no presentaron sospecha de neumonía y 98 (40%) sí la presentaron. De entre estos, el 50% (el 20% del total) presentaron microbiología positiva (S. aureus, Haemophilus y S. pneumoniae). Del 50% con microbiología negativa, sólo el 5% presentó posteriormente una infección respiratoria. Los pacientes que no presentaron sospecha inicial de neumonía, más tarde tampoco la presentaron. Los autores concluyen que si no hay sospecha clínica fundada, parece seguro no iniciar antibióticos y ante la sospecha, debe extraerse una muestra de microbiología e iniciar antibióticos. Si la muestra es negativa, éstos pueden retirarse con seguridad.

  

COMENTARIO: El estudio aportar luz a un tema controvertido. Personalmente destacaría: 1) más de la mitad de los pacientes intubados en coma no presentan una broncoaspiración significativa y por lo tanto, no se debería administrar antibióticos de manera sistemática y prolongada; 2) tampoco estaría justificada la administración de una dosis única de antibiótico en el momento de la intubación para prevenir la neumonía precoz [3, 4]. Con los datos de este estudio, en un 80% de los casos, no sería necesario; 3) si se han iniciado antibióticos, éstos pueden retirarse con seguridad si la microbiología es negativa. Finalmente, recordar que la procalcitonina, tan sobreutilizada últimamente, tampoco sirve para diagnosticar infección bacteriana en estos casos [5].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2017.

  

ENLACES:

1. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. Marik PE. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. [PubMed]
2. Aspiration pneumonia: a review of modern trends. DiBardino DM, Wunderink RG. J Crit Care. 2015 Feb;30(1):40-8. [PubMed]
3. Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, Castro P, de Batlle J, Bonet A. Am J Respir Crit Care Med. 1997 May;155(5):1729-34. [PubMed]
4. Efficacy of single-dose antibiotic against early-onset pneumonia in comatose patients who are ventilated. Vallés J, Peredo R, Burgueño MJ, Rodrigues de Freitas AP, Millán S, Espasa M, Martín-Loeches I, Ferrer R, Suarez D, Artigas A. Chest. 2013 May;143(5):1219-1225. [PubMed]
5. Diagnostic use of serum procalcitonin levels in pulmonary aspiration syndromes. El-Solh AA, Vora H, Knight PR 3rd, Porhomayon J. Crit Care Med. 2011 Jun;39(6):1251-6. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Neumonía en pacientes intubados en coma
• Sintaxis: Pneumonia in comatose mechanically ventilated patients
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REMI 2107. Valor pronóstico de la procalcitonina en la neumonía: metaanálisis

ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic value of procalcitonin in pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Liu D, Su LX, Guan W, Xiao K, Xie LX. Respirology 2016; 21(2): 280-288. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La neumonía es una de las infecciones que más frecuentemente son tratadas en los hospitales. Su gravedad es muy variable, dependiendo tanto de su etiología como de diversos factores ligados al huésped y, en pacientes críticos, su mortalidad es elevada. Su curso es a menudo impredecible en las primeras horas, por lo que resulta fundamental identificar tanto a los pacientes en riesgo de muerte, como a aquellos que pueden ser tratados de manera ambulatoria. Para la estratificación del riesgo se utilizan varias escalas de gravedad y, en los últimos años, biomarcadores como la procalcitonina (PCT), la cual ha sido estudiada en diversos ensayos clínicos. Este metaanálisis se ha realizado para determinar la precisión de la PCT en la predicción de la mortalidad en la neumonía en pacientes con diferentes patógenos y características  y gravedades.

      

RESUMEN: Tras una búsqueda en diversas varias bases de datos restringidas al idioma inglés, se encotraron 21 entudios publicados entre 2002 y 2014, con 6.007 pacientes que pudieron ser incluidos. El valor diagnóstico de la PCT para predecir el pronóstico se determinó mediante un modelo bivariante de metaanálisis. Para determinar la hetereogenicidad se usaron el test Q y el índice I2. Los niveles elevados de PCT (punto de corte de 0,5 ng/mL) fueron un factor de riesgo de muerte en la neumonía adquirida en la comunidad (14 estudios con 5.532 pacientes; RR 4,38; IC 95% 2,98-6,43), especialmente en los pacientes con puntuación baja en el CURB-65. Nueve estudios con 608 pacientes estudiaron a pacientes críticos, 2 con neumonía de la comunidad y 7 con neumonía asociada a ventilación mecánica. La heterogneicidad fue aceptable (I2 = 49%). Una PCT elevada se asoció con aumento del riesgo de mortalidad (RR 4,18; IC 95% 3,19-5,48). La sensibilidad y especificidad agrupadas fueron de 0,80 (IC 95% 0,75-0,85) y 0,74 (IC 95% 0,63-0,82). Las razones de probabilidad positiva y negativa fueron respectivamente 3,1 (IC 95% 2,2-4,3) y 0,27 (IC 95% 0,20-0,35), con una OR diagnóstica de 12 (IC 95% 7-20). El área bajo la curva fue de 0,83 (IC 95% 0,79-0,86), indicando una precisión diagnóstica moderada.

      

COMENTARIO: En este estudio, los niveles elevados de PCT se asociaron con un aumento del riesgo de muerte en pacientes críticos. El valor pronóstico en pacientes con neumonía comunitaria fue prácticamente igual al global. Sin embargo, este metaanálisis tiene algunas limitaciones derivadas del escaso número de estudios realizados con pacientes críticos y la importante hetereogeneicidad encontrada entre subgrupos.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

     

ENLACES: 

1. Management-based risk prediction in community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Kolditz M, Ewig S, Höffken G. Eur Respir J 2013; 41: 974-984. [Pubmed] [Texto completo]
2. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Read R, Verheij TJ; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Clin Microbiol Infect 2011; 17 Suppl 6: E1-E59. [Pubmed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre la procalcitonina en la neumonía
• Sintaxis:  clinical trial AND procalcitonin AND pneumonia
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REMI 2070. ¿Tratamiento antibiótico profiláctico en la parada cardíaca extrahospitalaria?

ARTÍCULO ORIGINAL: Prophylactic antibiotics are associated with a lower incidence of pneumonia in cardiac arrest survivors treated with targeted temperature management. Gagnon DJ, Nielsen N, Fraser GL, Riker RR, Dziodzio J, Sunde K, Hovdenes J, Stammet P, Friberg H, Rubertsson S, Wanscher M, Seder DB. Resuscitation 2015; 92: 154-159. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Las infecciones, especialmente la neumonía precoz, son complicaciones que se observan con elevada frecuencia tras la parada cardíaca (PC), con y sin control de temperatura (hasta el 65%). Los antibióticos profilácticos (APRO) han mostrado disminuir la incidencia de neumonía precoz en los pacientes comatosos con lesión cerebral estructural. Sin embargo, no hay estudios prospectivos que evalúen con claridad el efecto de los APRO en la incidencia de neumonía o en el resultado funcional de los supervivientes de una PC. 

   

RESUMEN: Los autores del trabajo estudian una cohorte retrospectiva, comparando los pacientes tratados con APRO con aquellos que no recibieron antibióticos profilácticos, usando el Northern Hypothermia Network Registry. Este registro incluye pacientes adultos recuperados de una PC extrahospitalaria con puntuación de Glasgow inferior a 8 al ingreso hospitalario, tratados con control de temperatura en 32-34º, en 38 centros participantes. 416 de los 1.240 pacientes (33,5%) recibieron APRO. Los grupos fueron similares en cuanto a ritmo inicial de parada y tiempo desde el colapso hasta la recuperación. El grupo de pacientes que recibieron APRO tuvieron la cuarta parte de neumonías (12,6 frente a 54,9%; P < 0,001) y sepsis (1,2 frente a 5,7%), comparado con los pacientes que no recibieron antibióticos. A diferencia, la estancia en UCI (98 frente a 100 horas) y la incidencia de buen resultado funcional CPC 1-2 (41,1 frente a 36,6%) fue similar entre ambos grupos. El análisis de regresión logística demostró que los APRO se asociaron de manera independiente con una más baja incidencia de neumonía (OR 0,09; IC 95% 0,06-0,14; P <  0,001) y una incidencia similar de buen resultado funcional.

   

COMENTARIO: Los autores enfatizan la disminución de la neumonía y la sepsis en una gran cohorte de pacientes, de un registro multinacional. La influencia de la administración de APRO en la incidencia de infección, la asemejan a los resultados de dos ensayos aleatorizados, placebo-controlados en pacientes comatosos con lesión cerebral estructural que requieren intubación traqueal. Reconocen las limitaciones del estudio, fundamentalmente dependientes de la recogida retrospectiva de los datos y que tampoco se pudo valorar si el uso de antibióticos alteró las resistencias bacterianas. Aunque los autores demuestran con un amplio número de enfermos una clara disminución de las infecciones, la recogida retrospectiva de los datos y la limitada calidad de la evidencia, nos deben hacer mantener la duda de si se debe realizar de manera generalizada la profilaxis antibiótica a todos los pacientes tras una PC. Habrá que estar atentos a los resultados del estudio del grupo ANTHARTIC [1], que en la actualidad está en desarrollo, para poder contestar a esta pregunta de una forma definitiva.

    

José Luis Pérez Vela

Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid. 

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

      

ENLACES:

1. Antibiotherapy During Therapeutic Hypothermia to Prevent Infectious Complications (ANTHARTIC). Clinicaltrials.gov. [Enlace]

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• Enunciado: Profilaxis antibiótica en la parada cardiaca
• Sintaxis: Prophylactic antibiotics AND cardiac arrest 
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REMI 1992. Papel de los virus en las neumonías graves del adulto

Artículo original: Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Choi SH, Hong SB, Ko GB, Lee Y, Park HJ, Park SY, Moon SM, Cho OH, Park KH, Chong YP, Kim SH, Huh JW, Sung H, Do KH, Lee SO, Kim MN, Jeong JY, Lim CM, Kim YS, Woo JH, Koh Y. Am J Respir Crit Care Med 2012; 15; 186(4): 325-232. [PubMed] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El papel del virus influenza A como causante de neumonía en pacientes adultos se reforzó tras la pandemia reciente. Sin embargo, el impacto de otros virus sigue infravalorado [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar el papel de los virus en las neumonías graves del adulto.

      

Resumen: Análisis retrospectivo de una cohorte de pacientes recogida de forma prospectiva durante un año en una UCI de Corea del Sur. Se incluyeron 198 pacientes con neumonía grave (64 comunitarias y 134 asociadas a cuidados sanitarios). El 90% estaban ventilados y el 10% eran inmunocomprometidos. No se modificó la práctica clínica habitual del servicio por lo que entre otras pruebas diagnósticas, se realizó frotis faríngeo al 80% de los pacientes y lavado broncoalveolar (LBA) al 60%. Los virus se identificaron mediante técnicas de PCR utilizando un kit comercial capaz de detectar 16 virus distintos. Hasta en el 35% de los pacientes se objetivó una infección vírica y en otro 35% una infección bacteriana. Los principales virus identificados fueron rinovirus, parainfluenza, metapneumovirus e influenza. Las neumonías víricas presentaron mayor afectación pulmonar bilateral y marcadores inflamatorios menos elevados que las bacterianas. La mortalidad entre los dos grupos fue similar. Los autores concluyen que un tercio de sus neumonías graves, comunitarias o relacionadas con cuidados sanitarios, están ocasionadas por virus y su mortalidad es similar a la de las bacterianas.

      

Comentario: A pesar de que el estudio presenta varias limitaciones como son la no realización sistemática del LBA y la utilización de kits multidetectores cuya sensibilidad es menor que la detección individual, es evidente el cada día mayor reconocimiento del papel de los virus en las infecciones respiratorias. Otro estudio reciente lo corrobora [3]. Los datos de este estudio sugieren que, a pesar de la falta de tratamiento para la mayoría de virus, deberíamos empezar a plantearnos su detección como parte del diagnóstico diferencial de estas infecciones, lo que podría ayudarnos a limitar el uso indiscriminado de antibióticos.

      

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.

     

Enlaces:

1. Viruses associated with pneumonia in adults. Cesario TC. Clin Infect Dis 2012; 55: 107-113.  [PubMed] [PDF]
2. What is the role of respiratory viruses in community-acquired pneumonia?: What is the best therapy for influenza and other viral causes of community acquired pneumonia? Pavia AT. Infect Dis Clin North Am 2013; 27: 157-175. [PubMed] [PDF]
3. Lower Respiratory Tract Virus Findings in Mechanically Ventilated Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia. Karhu J, Ala-Kokko TI, Vuorinen T, Ohtonen P, Syrjälä H. Clin Infect Dis 2014. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Virus y neumonía 
• Sintaxis: Viral infection AND community pneumonia in adults AND intensive care 
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REMI 1849. Ecografía torácica frente a radiografía de tórax para el diagnóstico inicial de neumonía

Artículo original: Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department. Cortellaro F, Colombo S, Coen D, Duca PG. Emerg Med J 2012; 29(1): 19-23. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La radiografía simple de tórax (RXT) es la prueba más usada para el diagnóstico de neumonía, a pesar de tener una sensibilidad limitada, comparada con la tomografía computerizada (TC), considerada la prueba de referencia [1-3]. El retraso en el diagnóstico de neumonía puede conducir a retrasos en el tratamiento antibiótico, y puede tener un impacto pronóstico importante [4]. Estudios preliminares han mostrado que la ecografía torácica puede tener una mayor sensibilidad que la RXT en el diagnóstico inicial de la neumonía [5].

 

Resumen: En un estudio prospectivo se incluyeron 120 pacientes adultos atendidos en urgencias con diagnóstico de sospecha de neumonía y que requirieron ingreso hospitalario. Se evaluó el rendimiento diagnóstico de la RXT inicial con el de la ecografía torácica (ET), comparando con la prueba de referencia, que fue el diagnóstico final de neumonía al alta hospitalaria (81 de los 120 pacientes, 67% del total). La RXT tuvo una sensibilidad de 67% (IC 95% 56-77%), especificidad de 85% (73-96%), LR+ 4,3 (2-38), y LR- 0,39 (0,20-0,76). Por su parte, la ET tuvo una sensibilidad de 99% (93-100%), especificidad 95% (83-99%), LR+ 19 (5-74) y LR- 0,01 (0,002-0,09). Se realizó TC en 30 pacientes (indicación clínica a juicio de su médico), y se diagnosticó neumonía en 26. Considerando la TC en estos casos como prueba de referencia, la RXT tuvo en ellos una sensibilidad del 69% (52-97%) y la ET del 96% (89-99%).

 

Comentario: El estudio, aunque con un pequeño número de pacientes, muestra la superioridad diagnóstica de la ET con respecto a la RXT en el diagnóstico inicial de neumonía en el servicio de urgencias, a lo que se añaden las ventajas de la rapidez con que se realiza el examen. Aunque la ET es una técnica dependiente de la experiencia del explorador, la RXT también lo es. La principal limitación del estudio viene dada por la insuficiente estandarización de la técnica de la ET (áreas a explorar, criterios diagnósticos), que impide generalizar los resultados a otros ámbitos donde se lleve a cabo otro protocolo de exploración distinto. En los últimos años se están dando pasos importantes en dicha estandarización [6]. Queda también por determinar si la superioridad diagnóstica de la ET se traduce en mejores resultados clínicos en los pacientes con sospecha de neumonía.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.

 

Enlaces:

1. Diagnostic value of chest radiographs in bedridden patients suspected of having pneumonia. Esayag Y, Nikitin I, Bar-Ziv J, Cytter R, Hadas-Halpern I, Zalut T, Yinnon AM. Am J Med 2010; 123: 88.e1-5. [PubMed]
2. Chest radiograph vs. computed tomography scan in the evaluation for pneumonia. Hayden GE, Wrenn KW. J Emerg Med 2009; 36: 266-270. [PubMed]
3. Admission chest radiograph lacks sensitivity in the diagnosis of community-acquired pneumonia. Hagaman JT, Rouan GW, Shipley RT, Panos RJ. Am J Med Sci 2009; 337: 236-240. [PubMed]
4. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR. Am J Med 2004; 117: 305-311. [PubMed]
5. Evaluation of lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in the ED. Parlamento S, Copetti R, Di Bartolomeo S. Am J Emerg Med 2009; 27: 379-384. [PubMed]
6. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T. Intensive Care Med 2012; 38(4): 577-591. [PubMed]  

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ecografía torácica en el diagnóstico de neumonía
• Sintaxis: lung ultrasonography AND pneumonia[mh]
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REMI 1826. Riesgo de neumonía diferida en pacientes con traumatismo torácico menor

Artículo original: Patients with rib fractures do not develop delayed pneumonia: a prospective, multicenter cohort study of minor thoracic injury. Chauny JM, Émond M, Plourde M, Guimont C, Le Sage N, Vanier L, Bergeron E, Dufresne M, Allain-Boulé N, Fratu R. Ann Emerg Med 2012; 60: 726-731. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: El traumatismo torácico es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias (SU) [1]. Dos de cada tres pacientes son diagnosticados de traumatismo no grave y dados de alta sin seguimiento [2, 3]. La neumonía diferida es una de las complicaciones de los traumatismos torácicos que se asocia significativamente con mortalidad [4, 5].
 
Resumen: Los autores evalúan la incidencia y factores de riesgo de neumonía diferida en pacientes con traumatismo torácico no grave manejados de manera ambulatoria en un estudio multicéntrico prospectivo realizado en 4 hospitales canadienses durante 4 años. Se incluyeron 1.057 pacientes mayores de 16 años que consultaron en el SU por traumatismo torácico no grave (definido como abrasión o contusión torácica, o fractura costal sospechada o confirmada en radiografía de tórax), que fueron dados de alta con tratamiento analgésico y ejercicios respiratorios. Se excluyeron los casos confirmados de hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar u otras lesiones internas torácicas o abdominales. El 48% eran fumadores activos o ex-fumadores y el 10,4% tenía diagnóstico previo de EPOC o asma. Se sospechó fractura costal en 400 pacientes (38%) y se confirmó en 347. Tras 2 semanas de seguimiento se diagnosticó neumonía diferida en 6 casos (0,6%; IC 95% 0,24-1,17%). En los pacientes con enfermedad pulmonar previa y fractura costal el riesgo relativo de neumonía fue 8,61 (IC 95% 1,05-70,9; P = 0,045). No fueron factores de riesgo la edad, el sexo, el consumo de alcohol, el tabaquismo ni la presencia de atelectasias en la radiografía inicial de tórax.
 
Comentario: Aunque el riesgo de neumonía diferida es muy bajo en los traumatismos torácicos menores, la combinación de fractura costal y enfermedad pulmonar previa eleva el riesgo más de ocho veces. Recomendable, además del tratamiento convencional, instruir a los pacientes en el reconocimiento de signos y síntomas de alarma que permitan el diagnóstico precoz de complicaciones.
 
Mª Teresa García Sanz
Hospital do Salnés. Vilagarcia de Arousa, Pontevedra
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. Natl Health Stat Rep 2008; 1-38. [PubMed]
2. Chest injury due to blunt trauma. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 374-378. [PubMed]
3. Acute minor thoracic injuries: evaluation of practice and follow-up in the emergency dpartment. Shields JF, Emond M, Guimont C, Pigeon D. Can Fam Physician 2010; 56: e117-124. [PubMed]
4. Rib fractures: relationship with pneumonia and mortality. Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Crit Care Med 2006; 34: 1642-1646. [PubMed]
5. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia. Bergeron E, Lavoie A, Clas D, Moore L, Ratte S, Tetreault S, Lemaire J, Martin M. J Trauma 2003; 54: 478-485. [PubMed]

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• Enunciado: Neumonía en pacientes con fracturas costales o trauma torácico cerrado
• Sintaxis: ("blunt thoracic trauma" OR rib fractures) AND pneumonia[mh]
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REMI 1791. Neumonía asociada a cuidados sanitarios en los hospitales españoles

Artículo original: Pneumonia treated in the internal medicine department: focus on healthcare-associated pneumonia. Giannella M, Pinilla B, Capdevila JA, Martínez Alarcón J, Muñoz P, López Álvarez J, Bouza E; Estudio de Neumonía En Medicina Interna study Group from the Sociedad Española de Medicina Interna. Clin Microbiol Infect 2012; 18(8): 786-794. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En 2005 la ATS/IDSA [1] propuso el concepto de neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS), como la neumonía extrahospitalaria que ocurría en pacientes con determinados factores de riesgo de presentar microorganismos resistentes (MR) y que debían por tanto ser tratados con antibióticos de amplio espectro, a diferencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Sin embargo, el concepto es controvertido, y los estudios que han evaluado su prevalencia, su bacteriología y su pronóstico han aportado resultados discordantes [2, 3].

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron 1.002 pacientes hospitalizados con neumonía durante dos semanas (de enero y junio de 2010) en 72 servicios de Medicina Interna de 66 hospitales españoles (población atendida 16.041.888 habitantes). La incidencia de neumonía fue de 111 episodios por 1.000 ingresos hospitalarios. El 58,9% de los pacientes tenían NAC, 30,6% NACS y 10,5% neumonía adquirida en el hospital (NAH). Los pacientes con NACS tenían mayor edad y peor estado funcional, medido por el índice de Barthel, que las otras dos categorías, y tenían más factores de riesgo de aspiración pulmonar. En los pacientes con NACS se objetivó una menor adherencia a las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de las guías de práctica clínica. La mortalidad de la NACS fue intermedia (19%) entre la de la NAC (8%) y la de la NAH (27%). Respecto a la etiología, la causa más frecuente de NACS fue Streptococcus pneumoniae (38,5%), pero fueron relativamente frecuentes Pseudomonas aeruginosa (16,9%) y Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SARM] (12,3%). En análisis multivariante, la NACS fue un factor de riesgo independiente de presentar MR.

Comentario: El estudio aporta datos importantes sobre la importancia de la NACS, que representa un tercio de las neumonías en pacientes hospitalizados, los factores de riesgo de MR y las posibilidades etiológicas, que deben guiar el tratamiento antibiótico empírico, y apoyan las recomendaciones de la ATS/IDSA de cubrir empíricamente P. aeruginosa y SARM. Los datos de este estudio contrastan con los de otros, realizados también en nuestro país [4], en que la etiología de la NACS fue similar a la de la NAC. Esta discrepancia subraya la necesidad de conocer los patrones locales de microorganismos causales y su sensibilidad a antimicrobianos, y de disponer de protocolos de antibioterapia en cada hospital adaptados a esos datos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:

1. ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
2. Attridge RT, Frei CR. Health care-associated pneumonia: an evidence-based review. Am J Med 2011; 124: 689-697. [PubMed]
3. Is healthcare-associated pneumonia a distinct entity needing specific therapy? Ewig S, Welte T, Torres A. Curr Opin Infect Dis 2012; 25(2): 166-175. [PubMed]
4. Low incidence of multidrug-resistant organisms in patients with healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization. Garcia-Vidal C, Viasus D, Roset A, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Clin Microbiol Infect 2011; 17(11): 1659-1665. [PubMed]

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• Enunciado: Etiología de la neumonía asociada a cuidados sanitarios
• Sintaxis: healthcare-associated pneumonia AND etiology
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REMI 1732. Sedación en la neumonía por gripe A

Artículo original: Sedation and analgesia usage in severe pandemic H1N1 (2009) infection: a comparison to respiratory failure secondary to other infectious pneumonias. Olafson K, Ramsey CD, Ariano RE, Stasiuk A, Siddiqui F, Wong D, Guinn A, Braun J, Kumar A, Zarychanski R. Ann Pharmacother 2012; 46(1): 9-20. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Durante la pandemia por H1N1 del 2009, los pacientes sometidos a ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria recibieron dosis altas de sedación y analgesia, pudiendo ejercer un papel negativo en los resultados de los pacientes.

Resumen: Se realizó un estudio de cohortes observacional en 9 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) canadienses que incluyó pacientes con insuficiencia respiratoria, comparando las dosis de sedoanalgesia en pacientes de tres grupos: gripe A, neumonía viral no-H1N1 y SDRA por neumonía bacteriana. Se registraron dosis en los días 1, 3, 7, 14 y 28 de ingreso en UCI y se examinaron dosis acumuladas, diarias y ajustadas al peso. Los pacientes con gripe A recibieron las dosis más altas de fentanilo y de midazolam (dosis medianas acumuladas y diarias), no así para el propofol. El uso de sedaoanalgesia puede ser excepcionalmente mayor en pacientes críticos con gripe A comparado con otras neumonías infecciosas, lo cual puede ser importante para planear los recursos necesarios en futuras pandemias.

Comentario: El estudio tiene las limitaciones propias de su naturaleza observacional. Aunque está realizado en 9 UCI, confiriéndole cierta validez externa, el número de pacientes es escaso. Los pacientes con gripe A son significativamente más jóvenes y más obesos, lo que puede haber contribuido a precisar mayor sedoanalgesia, pero su menor gravedad al ingreso haría pensar lo contrario, si bien estuvieron significativamente más días ingresados, incrementando las dosis totales. Quizá la escala de sedación RASS [1] (la más validada en los últimos años) no sea suficiente para manejar sedoanalgesia en estos pacientes y sean muchos otros factores (protocolos, tipo de UCI, genéricos…) los implicados en su uso. Los autores enfatizan en confirmar sus datos para anticiparse a futuras pandemias. Nosotros comparamos la sedoanalgesia de pacientes con neumonía comunitaria grave habitual (31 pacientes) respecto a la de la gripe A (5 pacientes) durante la pandemia de 2009 [2]. Estos últimos fueron también significativamente más jóvenes, obesos y con menor gravedad al ingreso. No hubo diferencias significativas en el número de complicaciones, en estancia media hospitalaria y de UCI, pero sí en las dosis acumuladas de propofol y fentanilo, no así en midazolam. Se requieren más estudios para explorar los motivos que hacen que los pacientes con gripe A reciban más sedoanalgesia que otros pacientes ventilados.

Tabla I. Estudio de Olafson. Dosis acumuladas (mediana, rango intercuartil)

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	Neumonía gripe A (n= 37)	Neumonía vírica (n= 22)	Neumonía bacteriana (n= 46)	p
Fentanilo (mcg)	11.230 [3.240 – 21.000]	2.400 [130 -7.130]	2.880 [600 – 6.950]	<0,001
Midazolam (mg)	820 [330 -1.160]	160 [20 – 390]	160 [20 - 480]	<0,001
Propofol (mg)	150 [0 – 5.460]	40 [0 – 200]	1.410 [0 – 5.850]	0,02

Tabla II. Estudio de Álvarez González. Dosis acumuladas (media, desviación estándar)
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	Neumonía por gripe A (n= 5)	Otras neumonías (n= 26)	p
Fentanilo (mcg)	2.526 ± 3.662	361 ± 447	0,028
Midazolam (mg)	3.314 ± 2.370	2.594 ± 3.347	ns
Propofol (mg)	43.330 ± 19.050	16.694 ± 18.910	0,043

Manuel Álvarez González
Hospital Universitario Infanta Cristina, Madrid.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. JAMA 2003; 289(22): 2983-2991. [PubMed]
2. Estudio comparativo de neumonía comunitaria grave por gripe A (H1N1) con neumonía comunitaria grave habitual. Álvarez González M, y col. Med Intensiva 2010; 34(S1): 18. [PDF]

REMI 1731. Detección precoz de neumonía por gripe A mediante ultrasonidos

Artículo original: Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1) pneumonia by chest ultrasound. Testa A, Soldati G, Copetti R, Giannuzzi R, Portale G, Gentiloni-Silveri N. Crit Care 2012; 16: R30. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El espectro clínico de presentación de la infección por virus influenza A (H1N1) oscila entre un cuadro afebril autolimitado de vías respiratorias altas hasta un proceso rápidamente progresivo de vías respiratorias bajas, resultando en un 25% de casos ingresados en UCI con un 7% de mortalidad, por lo que el diagnóstico precoz y consiguiente inicio del tratamiento antiviral son esenciales de cara a reducir la morbimortalidad de la enfermedad.

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la exactitud diagnóstica de los ultrasonidos y su papel en la detección de signos precoces de neumonía intersticial por virus influenza A (H1N1) que no hayan sido apreciados ni mediante la radiografía de tórax ni por auscultación, teniendo en cuenta el uso selectivo que se debe hacer del TAC, pese a ser éste la prueba de referencia. Se incluyó a 98 pacientes que acudieron a Urgencias presentando síntomas gripales, excluyéndose casos sin dificultad respiratoria, con sospecha de neumonía nosocomial u otros diagnósticos o comorbilidades. En el resto de pacientes el diagnóstico de neumonía se realizó mediante la anamnesis, radiografía de tórax, TAC (si estaba indicado) y analítica. Se realizó ecografía torácica para localizar neumonía intersticial, consolidación alveolar, anomalías de la línea pleural y derrame en 34 pacientes con diagnóstico final de neumonía, 16 con radiografía de tórax inicial normal y 33 sin neumonía, como controles. Se detectó un patrón anormal en el 94,1% de pacientes con neumonía. En 15/16 pacientes con radiografía de tórax inicial normal se apreció patrón ultrasónico de síndrome intersticial en los que en el 62,5% se diagnósticó la neumonía por H1N1. De los pacientes con neumonía, radiografía de tórax inicial patológica y patrón ultrasónico de consolidación alveolar sólo el 22,2% (P < 0,05) fueron diagnosticados de neumonía por H1N1. En el 15,1% de los controles se halló patrón intersticial. La sensibilidad fue del 94,1%, especificidad del 84,8%, valor predictivo positivo del 86,5% y valor predictivo negativo del 93,3%.

Comentario: Este trabajo propone generalizar el empleo de la ecografía torácica en Urgencias y Cuidados Críticos, al mostrarse eficaz en el diagnóstico no sólo del derrame pleural sino también del neumotórax, consolidación parenquimatosa y patología intersticial pulmonar. En el presente estudio el empleo de los ultrasonidos permitió la detección precoz de afectación intersticial en neumonía por virus H1N1, especialmente en casos en los que la radiografía de tórax era normal, con una alta concordancia con las imágenes obtenidas mediante TAC.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary diseases. Sartori S and Tombesi P. World J Radiol 2010; 2: 203-214. [PubMed] 
2. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute respiratory distress syndrome. Copetti R, Soldati G, Copetti P. Cardiovasc Ultrasound 2008; 6: 16. [PubMed] 
3. Sonographic diagnosis and follow-up of pneumonia: a prospective study. Reissig A and Kroegel C. Respiration 2007; 74: 537-547. [PubMed] 
4. Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, Kondili E, Plataki M, Patrianakos A, Akoumianaki E, Georgopoulos D. Intensive Care Med 2011; 37: 1488-1493. [PubMed] 
5. Evaluation of lung ultrasound for diagnosis of pneumonia in the ED. Parlamento S, Copetti R, Di Bartolomeo S. Am J Emerg Med 2009; 27: 379-384. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Diagnóstico de neumonía mediante ultrasonidos en el paciente crítico
• Sintaxis: lung ultrasound pneumonia diagnosis AND critically ill
• [Resultados]

REMI 1701. Características de la neumonía precoz tras la parada cardiaca recuperada

Artículo original: Early onset pneumonia after cardiac arrest: characteristics, risk factors and influence on prognosis. Perbet S, Mongardon N, Dumas F, Bruel C, Lemiale V, Mourvillier B, Carli P, Varenne O, Mira JP, Wolff M, Cariou A. Am J Respir Crit Care Med 2011 Aug 4. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Durante la parada cardiorespiratoria (PCR) y las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), la pérdida de los mecanismos protectores de la vía aérea, el coma, la contusión pulmonar y la ventilación mecánica, son factores que aumentan el riesgo de infección pulmonar. Por ello, no es sorprendente que la neumonía precoz sea frecuente entre los pacientes ingresados en UCI tras una PCR recuperada. Sin embargo, hay pocos datos publicados sobre las características de estas neumonías, cuyo diagnóstico es difícil a causa de la presencia de numerosos factores de confusión, como la alteración de los marcadores de inflamación por el síndrome postreanimación [1], y últimamente, por la introducción de la hipotermia terapéutica que dificulta la valoración de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la oxigenación y el número de leucocitos. El objetivo de este estudio es describir la incidencia, los factores de riesgo, los agentes causales y el impacto en el pronóstico de la neumonía precoz (diagnosticada en los 3 primeros días tras uns PCR extrahospitalarioa) en pacientes ingresados durante casi 6 años en dos UCI francesas.

Resumen: Se trata de un análisis retrospectivo de todos los pacientes reanimados con éxito tras una PCR extrahospitalaria. Se excluyeron aquellos que sufrieron hipotermia accidental o neumonía antes de la misma o que fallecieron en las primeras 24 horas. De un total de 500 pacientes tratados con hipotermia, el 65% presentaron neumonía precoz. De ellos, un 28% habían recibido profilaxis antibiótica. En el análisis multivariante, la hipotermia fue un factor independiente de riesgo para ella (OR 1,9; IC 95% 1,28-2,80; P = 0,001). La neumonía precoz aumentó la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI, pero no la incidencia de neumonía asociada a la ventilación, ni afectó al resultado neurológico o a la mortalidad.

Comentario: Aunque en este estudio la presencia de neumonía no afectó a la mortalidad, merece la pena extremar las precauciones en este tipo de pacientes y tener en cuenta las medidas de prevención recomendadas por el programa Neumonía Zero [3], especialmente en cuanto a la administración de antibióticos durante las primeras 48 horas postintubación. Incluso quizás la primera dosis debería poder administrarse in situ durante la atención inicial al paciente, para lo cual sería necesaria la colaboración de los servicios de emergencias extrahospitalarios. Por otro lado, la exclusión de los pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas puede haber influido en el resultado. Finalmente, en este estudio, como en muchos de los que se han hecho en una población no seleccionada, el uso de la hipotermia no se asoció con una mejoría en la mortalidad o en el estado neurológico [4], por lo que quizás deberíamos valorar su empleo en aquellos pacientes cuyo paro cardiaco no fue debido a un ritmo desfibrilable o no ha sido presenciado.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

Enlaces:

1. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Böttiger BW, Callaway C, Clark RS, Geocadin RG, Jauch EC, Kern KB, Laurent I, Longstreth WT Jr, Merchant RM, Morley P, Morrison LJ, Nadkarni V, Peberdy MA, Rivers EP, Rodriguez-Nunez A, Sellke FW, Spaulding C, Sunde K, Vanden Hoek T. Circulation 2008; 118(23): 2452-2483. [PubMed] [Texto completo]
2. Part 1: Executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR, Deakin CD, Drajer S, Eigel B, Hickey RW, Jacobs I, Kleinman ME, Kloeck W, Koster RW, Lim SH, Mancini ME, Montgomery WH, Morley PT, Morrison LJ, Nadkarni VM, O'Connor RE, Okada K, Perlman JM, Sayre MR, Shuster M, Soar J, Sunde K, Travers AH, Wyllie J, Zideman D. Resuscitation; 81 Suppl 1: e1-e25. [PubMed] [Texto completo]
3. Proyecto "Neumonía Zero": módulo de formación [Enlace]
4. Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients?: insights from a large registry. Dumas F, Grimaldi D, Zuber B, Fichet J, Charpentier J, Pène F, Vivien B, Varenne O, Carli P, Jouven X, Empana JP, Cariou A. Circulation 2011; 123(8): 877-886. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios sobre el tratamiento con hipotermia del paro cardiaco y neumonia
• Sintaxis: therapeutic hypothermia and cardiac arrest AND pneumonia
• [Resultados]

REMI 1644. Tratamiento con corticoides en neumonía grave, lesión pulmonar aguda y SDRA

Artículo original: Corticosteroid therapy for acute lung injury, acute respiratory distress syndrome, and severe pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lamontagne F, Briel M, Guyatt GH, Cook DJ, Bhatnagar N, Meade M. Journal of critical care 2010; 25(3): 420-435. J Crit Care 2010; 25(3): 420-435. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: los corticoides modulan la mayoría de los pasos del proceso inflamatorio, causando una reducción significativa de los niveles circulantes del factor de necrosis tumoral α, de IL-1, y otros medidores proinflamatorios, con resultados contradictorios sobre el descenso de la mortalidad en la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) [1-3].

Resumen: El objetivo principal fue tratar de determinar si los corticoides sistémicos reducen la mortalidad hospitalaria en LPA, SDRA, o neumonía grave. Se realizó una revisión sistemática de ensayos aleatorizados publicados y no publicados. La búsqueda se realizo en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y CINAHL y se revisaron las comunicaciones más relevantes de las reuniones de diferentes Sociedades Científicas. Dos revisores seleccionaron la literatura y extrajeron los datos de forma independiente. Para cada uno de los resultados, se utilizó la clasificación (GRADE) para evaluar la calidad de las pruebas. Se incluyeron 12 ensayos con 966 pacientes. En todos los ensayos, los corticoides no reducen significativamente la mortalidad hospitalaria (riesgo relativo 0,84; IC 95% 0,66-1,06). En un análisis de subgrupos por la dosis de corticoides, los ensayos con una dosis ≤ 2 mg kg/día o equivalentes de metilprednisolona (9 ensayos) encuentran una menor mortalidad hospitalaria con la terapia con corticoides (RR 0,68; IC 95% 0,49-0,96).

Comentario: Los autores concluyen que el uso de corticoides a bajas dosis en los primeros 14 días de la enfermedad disminuye la mortalidad, en los 7 días aumenta el número de días libres de ventilación mecánica, y que el número de infecciones aumenta con dosis altas de corticoides. Sin embargo, la calidad de las pruebas impide llegar a conclusiones definitivas sobre el uso de corticosteroides en esta población. Existen varias limitaciones del estudio: 1) los beneficios de mortalidad se basan en el análisis de subgrupos que son incompatibles (basados en la inclusión selectiva de subgrupos de los datos del ensayo LateSteroid Rescue y en un punto de corte de la dosis, que estaban influidos por los resultados publicados) e imprecisos (dado el pequeño tamaño muestral y número de eventos); 2) suponiendo el beneficio, tampoco estaría claro qué regimen terapéutico, porque los tres EC utilizados para obtener beneficios pueden haber sesgado los resultados a favor de la intervención al detener la administración; 3) Este análisis combinado carece de poder para detectar efectos nocivos potencialmente significativos (diferencias en la naturaleza de los eventos adversos, no todos informaron sobre infecciones y dentro de los que informaron la definición varió considerablemente)

Ana Loza Vázquez
Hospital Universitario de Valme, Sevilla.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: Meta-analysis. Peter JV, John P, Graham PL, Moran JL, George IA, Bersten A. BMJ 2008; 336: 1006-1009. [PubMed]
2. Steroid treatment in ARDS: A critical appraisal of the ARDS network trial and the recent literature. Meduri GU, Marik PE, Chrousos GP, Pastores SM, Arlt W, Beishuizen A, Bokhari F, Zaloga G, Annane D. Intensive Care Med 2008; 34: 61-69. [PubMed]
3. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. BMJ 2004; 329: 480. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre esteroides en LPA, SDRA o neumonía
• Sintaxis: randomized controlled trial[pt] AND steroids[mh] AND (respiratory distress syndrome, adult[mh] OR acute lung injury[mh] OR pneumonia[mh])
• [Resultados]