REMI 2200. Control estricto de la glucemia en niños en estado crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Tight Glycemic Control in Critically Ill Children. Agus MS, Wypij D, Hirshberg EL, Srinivasan V, Faustino EV, Luckett PM, Alexander JL, Asaro LA, Curley MA, Steil GM, Nadkarni VM; HALF-PINT Study Investigators and the PALISI Network. N Engl J Med. 2017 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1612348. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

   

INTRODUCCIÓN: La presencia de hiperglucemia sobre todo si es mantenida se asocia a un peor pronóstico en el paciente crítico, tanto en adultos como en niños. Un estudio en adultos encontró que un tratamiento intensivo dirigido a mantener cifras normales de la glucemia se asociaba a un mejor pronóstico. Sin embargo, estudios posteriores no confirmaron estos hallazgos y encontraron una mayor incidencia de hipoglucemia en los pacientes con tratamiento intensivo. Existen pocos estudios que hayan analizado el efecto del tratamiento intensivo de la glucemia en niños en estado crítico [1, 2].

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado en el que se incluyeron 713 niños en estado crítico de edades entre 15 días y 17 años con hiperglucemia mayor de 130 mg/dl (excluyendo el postoperatorio de cirugía cardiaca). 360 pacientes fueron aleatorizados al grupo de glucemia baja, cuyo objetivo era mantener unos valores de glucemia entre 80 y 110 mg/dl y 353 al grupo de glucemia alta, cuyo objetivo era mantener unos valores entre 150 a 180 mg/dl. Los pacientes recibieron tratamiento con perfusión de insulina y se realizó un control continuo de la glucemia. No existieron diferencias en la mortalidad, la duración del ingreso en la UCIP, la duración de la ventilación mecánica ni el fallo de órganos entre los dos grupos. La glucemia fue significativamente menor en el grupo de bajo valor de glucemia. En el grupo de glucemia baja la incidencia de infecciones fue significativamente más alta 3,4% frente a 1,1% (P = 0,04) y también la incidencia de hipoglucemia grave (menor de 40 mg/dl): 5,2 % frente a 2 % (P = 0,03).

   

COMENTARIO: Los resultados de este estudio en niños confirman los de los estudios en adultos y muestran que el tratamiento intensivo con insulina no mejora el pronóstico de los pacientes críticos y aumenta el riesgo de complicaciones. Por tanto, una cosa es que la presencia de una hiperglucemia mantenida sea un indicador de gravedad y de mal pronóstico en el paciente crítico y otra que el tratamiento intensivo con objetivo de alcanzar la normoglucemia sea beneficiosa. No sabemos cuál es el objetivo más adecuado de glucemia en el paciente crítico. Para averiguarlo serían necesarios estudios que compararan el tratamiento con objetivos moderados (150 a 180 mg/dl) frente al no tratamiento, pero ese tipo de estudios son complicados de realizar porque pocos profesionales sanitarios estarían de acuerdo en no tratar a los pacientes con valores muy elevados de glucemia. 

   

Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

      

ENLACES:

1. A randomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care. Macrae D, Grieve R, Allen E, Sadique Z, Morris K, Pappachan J, Parslow R, Tasker RC, Elbourne D; CHiP Investigators. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):107-18. [PubMed]
2. Tight glycemic control versus standard care after pediatric cardiac surgery. Agus MS, Steil GM, Wypij D, Costello JM, Laussen PC, Langer M, Alexander JL, Scoppettuolo LA, Pigula FA, Charpie JR, Ohye RG, Gaies MG; SPECS Study Investigators. N Engl J Med. 2012 Sep 27;367(13):1208-19. [PubMed]

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• Enunciado: Control de la glucemia en niños en estado crítico
• Sintaxis: Glycemic Control Critically Ill Children
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REMI 1641. Adición de dipéptido de glutamina en la nutrición parenteral de enfermos críticos

Artículo original: Grau T, Bonet A, Miñambres E, Piñeiro L, Irles JA, Robles A, Acosta J, Herrero I, Palacios V, Lopez J, Blesa A, Martínez P; for the Metabolism, Nutrition Working Group, SEMICYUC, Spain. The effect of l-alanyl-l-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit Care Med 2011; 39(6): 1263-1268. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La glutamina es un transportador de nitrógeno útil para mejorar la síntesis proteica y el metabolismo de la glucosa en enfermos críticos. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos positivos de la aditivación de dipéptido de glutamina (L-alanil-L-glutamina; DPGlu) a la nutrición parenteral (NPT) en estos enfermos.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, realizado en 12 UCI españolas. Se incluyeron 159 pacientes con APACHE II > 12, y que requerían NPT entre 5-9 días. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una NPT isocalórica (25 Kcal/kg) e isonitrogenada (0,25 gr N/Kg) en el grupo control, o el mismo preparado aditivado con DPGlu (0,5 gr/Kg). Los pacientes no difirieron en gravedad o aporte nutricional recibido. El análisis por protocolo mostró que el grupo tratado con DPGlu tuvo menos infecciones urinarias (2,5 frente a 16,7 episodios/1000 días de sondaje (P = 0,04)), y neumonía nosocomial (8 frente a 29,5 episodios/1000 días de ventilación mecánica (P = 0,02) El control de la glucemia fue mejor en el grupo de tratamiento, con un 54% menos de requerimientos de insulina. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad en UCI, en el hospital o a seis meses.

Comentario: El DPGlu mejora la morbilidad infecciosa y la tolerancia a la insulina en una población mixta de enfermos críticos de alta gravedad. Este es un ensayo metodológicamente riguroso con un adecuado control de los sesgos, y que apoya con datos convincentes las recomendaciones de las Guías ASPEN [1] y ESPEN [2]. Una de sus virtudes estriba en que valora el DPGlu no como una droga, sino como un nutriente esencial deficitario en la situación de alta agresión, y que debe suplementarse en las dosis necesarias (frecuentemente se infradosifica, lo que origina estudios falsamente negativos [3]) y durante el tiempo adecuado. Además el DPGlu es una medida posiblemente coste/eficiente al balancear el sobrecoste (35 gr de DPGlu para 70 Kg, supondrían 48 euros añadidos al precio de la NPT) con las infecciones prevenidas. La relación coste/utilidad es más difícil de probar. No obstante cabe hacer algunas consideraciones. La reducción de neumonía sólo fue significativa en el análisis por protocolo, y no por intención de tratar, lo cual es posible que se deba a las exigentes condiciones de exclusión para mejorar la validez interna del estudio. En segundo lugar, los beneficios sobre la mortalidad, pueden haberse visto disminuidos, como bien reconocen los autores, porque la Agencia Española del Medicamento limita a nueve días la duración del tratamiento con DPGlu, restricción posiblemente innecesaria dada su seguridad.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: SCCM/ASPEN: Executive Summary. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Crit Care Med 2009; 37(5): 1757-1761.  [PubMed]
2. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. Clin Nutr 2009; 28(4): 387-400. [PubMed]
3. Results of The SIGNET Trial. A randomised controlled trial of glutamine and/or selenium supplemented parenteral nutrition in critical illness. Andrews PJ, Avenell A: the Signet Trial Group. Proc Nutr Soc 2010; 69: E170.

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• Enunciado: Glutamina en la nutrición parenteral del enfermo crítico
• Sintaxis: Glutamine AND Parenteral Nutrition AND (Intensive Care OR Crit* Care OR Crit* ill)
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