REMI 2156. ¿Es necesaria la radiografía de tórax tras la inserción de un catéter yugular ecoguiado?

ARTÍCULO ORIGINAL: Routine Chest Radiography Is Not Necessary After Ultrasound-Guided Right Internal Jugular Vein Catheterization. Hourmozdi JJ, Markin A, Johnson B, Fleming PR, Miller JB. Crit Care Med. 2016 Sep;44(9):e804-e808. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La realización de una radiografía de tórax de comprobación tras la inserción de un catéter venoso yugular interno es un procedimiento rutinario aunque cuando la inserción se realiza con ecografía, las complicaciones son mínimas [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar si está justificada o no la realización de la radiografía.

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo realizado en un hospital americano. Se revisaron las anotaciones y radiografías relacionadas con la inserción de 1.300 catéteres yugulares durante un año. Las inserciones fueron realizadas por distintos exploradores (fundamentalmente residentes) de distintas unidades del mismo hospital, pero siempre guiadas por ecografía. La tasa de éxito fue del 97% y prácticamente todas al primer intento. Solo se objetivó un neumotórax y la tasa de mala colocación fue inferior al 1%.

    

COMENTARIO: Estos resultados confirman la sensación que uno tiene en la práctica clínica diaria. Si no han habido incidencias durante la inserción del catéter yugular, la radiografía de tórax es innecesaria. El paciente se evita una irradiación y los técnicos de rayos un desplazamiento. Hoy en día parece injustificable la colocación de un catéter central sin ecografía y en este sentido, el abordaje yugular es más sencillo que el subclavio. De todos modos y como se comentó recientemente [2], la experiencia del explorador es fundamental a la hora de decidir la vía de inserción.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

   

ENLACES:

1. Postgraduate educational pictorial review: Ultrasound-guided vascular access. Bukhari A, Kitaba A, Koudera S. Anesth Essays Res. 2010 Jul-Dec;4(2):57-63. [PubMed] [Texto completo]
2. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B, Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D; 3SITES Study Group. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Radiología de tórax y vena yugular interna
• Sintaxis: Chest Radiography AND Right Internal Jugular Vein Catheterization
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
   

REMI 2079. Complicaciones de la cateterización venosa central: ¿subclavia, yugular interna o femoral?

ARTÍCULO ORIGINAL: Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B, Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D; 3SITES Study Group. N Engl J Med 2015; 373(13): 1220-1229. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La cateterización venosa de grandes vasos, incluyendo subclavia, yugular interna y femoral, se asocia a riesgos significativos de infección, trombosis y complicaciones mecánicas; aunque las guías de práctica clínica recomiendan la subclavia, la evidencia a favor de esta elección es limitada, y los resultados de dos metaanálisis publicados recientemente son discordantes [1-3]. La mayoría de los datos existentes se basan en estudios observacionales.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 10 UCI francesas para comparar el riesgo conjunto de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) o trombosis venosa profunda sintomática (TVPS) en 3.027 pacientes adultos con 3.471 catéteres no tunelizados insertados por vía subclavia, yugular interna o femoral. El desenlace principal (BRC o TVPS) fue menos frecuente por vía subclavia: 1,5; 3,6 y 4,6 eventos por 1.000 días de cateterización, respectivamente (P = 0,02). En comparaciones por pares, el riesgo fue mayor por vía femoral que por subclavia (HR 3,5; IC 95% 1,5-7,8; P = 0,003) y por vía yugular interna que por subclavia (HR 2,1; IC 95% 1,0-4,3; P = 0,04), y no difirió entre femoral y yugular interna (HR 1,3; IC 95% 0,8-2,1; P = 0,30). Sin embargo, el riesgo de neumotórax que precisó la colocación de tubo torácico fue mayor con la subclavia (1,5%) que con la yugular interna (0,5%), y el riesgo de complicaciones mecánicas fue menor por vía femoral que por subclavia (OR 0,3; IC 95% 0,1-0,8; P = 0,03).

   

COMENTARIO: El principal ensayo clínico realizado hasta la fecha muestra que el riesgo combinado de BRC y TVPS es menor con subclavia que con yugular o femoral; aunque la subclavia se asoció a un mayor riesgo de neumotórax que la yugular, la primera se canalizó guiada por ultrasonidos con menor frecuencia (13,7% frente a 68,1%), lo que puede explicar el mayor riesgo de complicaciones mecánicas. Son limitaciones de este estudio que el uso de ultrasonidos para guiar la cateterización no se aleatorizó, como tampoco el tipo de antiséptico utilizado (clorhexidina o povidona), y que no se estudió la existencia de trombosis asintomáticas en todos los casos. Los resultados del estudio confirman la opinión intuitiva de los profesionales acerca de los riesgos de una y otra vía; sin embargo, las diferencias no son de gran magnitud, y la mayoría de las veces la elección entre una y otra vía de inserción depende de la experiencia del operador y el riesgo individual de cada paciente (tolerancia al decúbito en una situación de emergencia, coagulopatía, duración estimada de la cateterización, etc.). Podemos concluir con los autores que el sitio ideal de cateterización no existe cuando se tienen en cuenta todos los tipos de complicaciones potenciales.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

      

ENLACES:

1. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Crit Care Med 2012; 40: 2479-2485. [PubMed]
2. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, Mermel LA. Crit Care Med 2012; 40: 1627-1634. [PubMed]
3. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection. Ge X, Cavallazzi R, Li C, Pan SM, Wang YW, Wang FL. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD004084. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Complicaciones de la cateterización venosa central
• Sintaxis:"central venous catheterization" AND complication* AND (meta-analysis[ptyp] OR randomized controlled trial[ptyp]) 
• [Resultados]

 [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]    

REMI 2032. ¿Somos conscientes de si los pacientes que visitamos llevan un catéter venoso central?

Artículo original: Do clinicians know which of their patients have central venous catheters?: a multicenter observational study. Chopra V, Govindan S, Kuhn L, Ratz D, Sweis RF, Melin N, Thompson R, Tolan A, Barron J, Saint S. Ann Intern Med 2014; 161(8): 562-567. [Resumen] [Artículos relacionados]

   
Introducción: Los catéteres venosos centrales (CVC) son usados comúnmente en pacientes hospitalizados dentro y fuera de la UCI. A pesar de sus ventajas, su presencia no está exenta de riesgos, principalmente infecciones y trombosis. Para minimizar dichos riesgos, deberíamos retirar los CVC lo antes posible, pero muchas veces esto se demora sin motivo aparente. El objetivo de este estudio fue evaluar en qué medida los médicos tienen conocimiento o no, de la presencia de CVC en los pacientes que acaban de visitar.
   
Resumen: Estudio de prevalencia realizado en tres hospitales de los Estados Unidos. Se incluyeron pacientes hospitalizados en salas convencionales (90%) y pacientes críticos (10%). Al terminar el pase de visita y sin previo aviso, los autores preguntaron a médicos de distintas especialidades y graduación sobre la presencia de CVC en los pacientes que acababan de visitar. Se interrogó sobre los clásicos catéteres subclavios, yugulares, femorales y los CVC de inserción periférica (PICC). Se evaluaron 990 pacientes y se interrogaron 1.880 médicos. Hasta en un 20% de los casos, los médicos desconocían que el paciente llevaba un CVC. El desconocimiento fue mayor para los PICCs y menor entre los residentes respecto a los adjuntos y entre los médicos de UCI respecto a los médicos de sala.
   
Comentario: La principal limitación del estudio es la falta de seguimiento de estos pacientes, por lo que ignoramos las potenciales consecuencias de dichos “olvidos”. Sin embargo, la idea es original y el resultado no sorprendente. Las complicaciones de los CVC se minimizan al retirarlos precozmente pero para ello, debemos ser conscientes de su existencia [1]. ¿Qué podemos hacer? Los programas educacionales y la formación continuada son imprescindibles [2]. Los sistemas informatizados de alarma podrían ser útiles. También una mejor comunicación entre los médicos de UCI y los de sala, indicando por ejemplo en el informe de alta los dispositivos invasivos que aún lleva el paciente [3]. Merece la pena alertar sobre el “olvido” de los cada vez más utilizados PICCs; la incidencia de infección puede ser similar a la de los catéteres centrales clásicos [4], y el riesgo de trombosis vascular dos veces mayor [5].
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.
   
Enlaces:

1. Summary of recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Clin Infect Dis 2011; 52: 1087-1099. [PubMed] [PDF]
2. Epidemiology and impact of a multifaceted approach in controlling central venous catheter associated bloodstream infections outside the intensive care unit. García-Rodríguez JF, Álvarez-Díaz H, Vilariño-Maneiro L, Lorenzo-García MV, Cantón-Blanco A, Ordoñez-Barrosa P, Mariño-Callejo AI, Sesma-Sánchez P. BMC Infect Dis 2013; 13: 445. [PubMed] [PDF]
3. Improving clinical handover between intensive care unit and general ward professionals at intensive care unit discharge. van Sluisveld N, Hesselink G, van der Hoeven JG, Westert G, Wollersheim H, Zegers M. Intensive Care Med 2015. [PubMed] [PDF]
4. The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Chopra V, O'Horo JC, Rogers MA, Maki DG, Safdar N. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 908-918. [PubMed]
5. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. Chopra V, Anand S, Hickner A, Buist M, Rogers MA, Saint S, Flanders SA. Lancet 2013; 382: 311-325. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Desconocimiento de la presencia de catéteres venosos centrales.
• Sintaxis: Awareness AND central venous catheter.
• [Resultados]

             

REMI 1813. Múltiples intentos de intubación orotraqueal y efectos adversos

Artículo original: Association between repetead intubation attempts and adverse events in Emergency Departments: an analysis of a multicenter prospective observational study. Hasegawa K, Shigemitsu K, Hagiwara Y, Chiba T, Watase H, Brown CA, Brown DFM. Ann Emerg Med 2012; 60: 749-754. [Medline] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La intubación orotraqueal (IOT) es una técnica realizada con frecuencia en los Servicios de Urgencias (SU) a la que pueden asociarse diversas complicaciones [1, 2]. Se ha estimado que en el 3-12% de las IOT se requiere más de un intento [3-5]. El objetivo del trabajo es determinar si una IOT que precisa múltiples intentos (IOTM) se asocia con mayor frecuencia de efectos adversos.
 
Resumen: Análisis secundario del Japanese Emergency Airway Network Registry, que incluye pacientes adultos y pediátricos sometidos a IOT en el SU de 11 hospitales japoneses entre abril de 2010 y septiembre de 2011. Se consideran efectos adversos mayores la parada cardíaca (PCR), hipotensión, arritmia, regurgitación y el retraso en el reconocimiento de intubación esofágica; efectos adversos menores: intubación selectiva de bronquio principal, traumatismo dental, labial o de vía aérea y reacción alérgica. Se define IOTM la que precisa 3 o más intentos realizados con laringoscopia directa. Incluyen 2.616 pacientes de edad media 64 años. Un tercio llegaron al SU en PCR. Se utilizaron fármacos inductores o sedantes en un 20%. Se realizó IOT con éxito en el 99,6% de los casos. Precisaron IOTM el 11%. El 12% de los pacientes sufrió algún efecto adverso, y el más común entre los mayores fue el retraso en el reconocimiento de intubación esofágica. La aparición de efectos adversos fue más frecuente entre los pacientes que precisaron IOTM (OR 4.5; IC 95% 3,4-6,1).
 
Comentario: Estos datos tienen importantes implicaciones para la práctica de la IOT en el SU. Los resultados apoyan estrategias que limiten el número de tentativas de IOT con laringoscopio directo, maximizando las posibilidades de éxito con una óptima apertura de vía aérea, el uso de agentes bloqueantes musculares y la confirmación precoz de la posición correcta del tubo endotraqueal. Como en otras técnicas, es  fundamental la formación y el entrenamiento.
 
Mª Teresa García Sanz

Hospital do Salnés, Vilagarcia de Arousa, Pontevedra.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

 

Enlaces:

1. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthesists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J; Fourth National Audit Project. Br J Anaesth 2011; 106: 632-642. [PubMed]
2. Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations. Walls RM, Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ; NEAR II Investigators. J Emerg Med 2011; 41: 347-354. [PubMed]
3. Characterization of tracheal intubation process of care and safety outcomes in a tertiary pediatric intensive care unit. Nishisaki A, Ferry S, Colborn S, DeFalco C, Dominguez T, Brown CA 3rd, Helfaer MA, Berg RA, Walls RM, Nadkarni VM; National Emergency Airway Registry (NEAR); National Emergency Airway Registry for kids (NEAR4KIDS) Investigators. Pediatr Crit Care Med 2012; 13: e5-10. [PubMed]
4. Role of the emergency medicine physician in airway management of the trauma patient. Omert L, Yeaney W, Mizikowski S, Protetch J. J Trauma 2001; 51: 1065-1068. [PubMed]
5. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6000 endotracheal intubation attempts. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM; National Emergency Airway Registry Investigators. Ann Emerg Med 2005; 46: 328-336. [PubMed]

  

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Complicaciones de la intubación traqueal de urgencias
• Sintaxis: ("emergency airway management" OR "emergency tracheal intubation") AND complications
• [Resultados]

 

REMI 1758. Papel de los bloqueantes neuromusculares en la intubación urgente

Artículo original: Neuromuscular blocking agent administration for emergent tracheal intubation is associated with decreased prevalence of procedure-related complications. Wilcox SR, Bittner EA, Elmer J, Seigel TA, Nguyen NT, Dhillon A, Eikermann M, Schmidt U. Crit Care Med 2012; 40(6): 1808-1813. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: La intubación urgente se asocia a un moderado porcentaje de complicaciones [1]. La utilización de relajantes musculares en esta situación es controvertida. La hipótesis del estudio fue que la utilización de relajantes musculares podría disminuir las complicaciones asociadas a la intubación urgente.

Resumen: Estudio prospectivo observacional en dos centros de Estados Unidos. Se incluyeron todas las intubaciones urgentes y se excluyeron las intubaciones en los paros cardiorrespiratorios. Las intubaciones las realizaba un equipo de expertos en manejo de la vía aérea. El miembro más experimentado decidía la utilización o no del relajante. Los desenlaces principales fueron: a) la incidencia de hipoxemia a los 5 minutos post extubación; b) la incidencia de otras complicaciones (intubación esofágica, aspiración y sangrado o ruptura de dientes). Se evaluaron 454 intubaciones de las cuales 287 recibieron relajante mientras que 167 no lo recibieron. El 70% de las intubaciones tuvieron lugar en la UCI, el 20% en salas de hospitalización y el resto en otras localizaciones. No hubo diferencias en las características basales de los dos grupos. Los pacientes relajados presentaron menos episodios de hipoxemia (10% frente a 17%; P = 0,02) y menos complicaciones (3% frente a 8%; P = 0,01) sin presentar mas episodios de hipotensión. Los pacientes relajados presentaron mejor visión de la laringe (Cormack-Lehane I-II en el 92% frente a 86%) y requirieron menos intentos de intubación (al primer intento en el 85% frente a 78%).

Comentario: El presente estudio es de gran interés para los profesionales que manejan al paciente crítico, ya que la intubación es una de las técnicas más peligrosas e importantes con la que nos enfrentamos en el día a día. En este estudio, el uso de los relajantes musculares en la intubación urgente demuestra efectos beneficiosos. Sin embargo, presenta importantes limitaciones como son, la no aleatorización y el ser realizada por equipos expertos en manejo de vía aérea, lo cual hace que su aplicación y generalización sea difícil. Podemos concluir que en manos expertas y con un equipo de soporte especializado, la relajación muscular facilita la intubación y puede disminuir sus complicaciones. En ausencia de estas condiciones, el uso de relajantes debería individualizarse, la realización del procedimiento la debería realizar el profesional presente más experimentado y en todos los casos, siempre seguir las recomendaciones actuales [2, 3, 4].

Hernan Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. Complications of endotracheal intubation in the critically ill. Griesdale DE, Bosma TL, Kurth T, Isac G, Chittock DR. Intensive Care Med 2008; 34(10): 1835-1842. [PubMed] [REMI]  
2. Intubation of the critical patient. Palencia-Herrejón E, Borrallo-Pérez JM, Pardo-Rey C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32(S1): 3-11. [PubMed] [PDF] 
3. Emergency airway management. Gudzenko V, Bittner EA, Schmidt UH. Respir Care 2010; 55(8): 1026-1035. [PubMed] [PDF]  
4. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L, Chanques G, Verzilli D, Jonquet O, Eledjam JJ, Lefrant JY. Intensive Care Med 2010; 36(2): 248-255. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Intubación urgente en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: “Emergent intubation” AND (critical care or intensive care)
• [Resultados]