REMI 2271. Significado de la fiebre precoz en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: Early fever after trauma: Does it matter? Hinson HE, Rowell S, Morris C, Lin AL, Schreiber MA. Am J Trauma Acute Care Surg 2018; 84(1): 19-24. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La fiebre es causa de lesión secundaria en el traumatismo craneoencefálico (TCE), y se asocia a un peor pronóstico; sin embargo, en el traumatizado grave sin lesión cerebral, la fiebre precoz está poco estudiada y se ha relacionado con la cascada de la inflamación, pero no está claro su significado pronóstico [1, 2].

   

RESUMEN: Estudio prospectivo de 21 meses de todos los pacientes traumatizados graves con y sin TCE. Se consideró traumatismo mayor si el paciente precisó de UCI. La fiebre precoz fue definida como al menos una medida de temperatura mayor de 38,3 ºC en las primeras 48 horas de ingreso. Hubo variabilidad en la forma de su medición, aunque la forma oral fue la más frecuente. Se analizaron entre otras variables: shock, hipoxia, infección, días de estancia en UCI y hospitalaria, mortalidad al ingreso, Glasgow Coma Scale (GCS), Glasgow Outcome Scale-Extended (GOSE), Abbreviated Inyury Scale (AIS) e Injury Severity Score (ISS). A todos los pacientes se les midió en sangre al ingreso citokinas (interleukinas [IL] y factor de necrosis tumoral [TNF]) en las primeras 8 horas del traumatismo y a las 24 horas después de la lesión. Se crearon cuatro grupos de pacientes en función de las lesiones: Grupo I: múltiples lesiones: AIS craneal mayor de 2. Grupo II: lesión craneal aislada (AIS craneal mayor de 2, resto de regiones menor de 3). Grupo III: lesiones aisladas corporales, una región mayor de 2, excluyendo craneofacial, y grupo IV: lesiones menores (no regiones con AIS mayor de 2). Hubo 268 pacientes incluidos: Grupo I 59; Grupo II 97; Grupo III 100 y Grupo IV 12. El Grupo IV fue excluido del análisis estadístico. La incidencia de fiebre precoz fue similar en todos los grupos indistintamente de las lesiones. No hubo asociación en la mayoría de traumatizados con lesiones graves con la fiebre precoz, excepto en el grupo con TCE aislado que eran pacientes más graves que los pacientes afebriles, con mayor ISS, menor GSC al ingreso y mayor AIS craneal. En los tres grupos hubo asociación entre la fiebre y peor pronóstico, especialmente con la muerte hospitalaria y mayor estancia en UCI, hospitalaria y peor GOSE. La fiebre precoz estuvo significativamente asociada con una elevación de IL6 al ingreso y a las 24 horas en el grupo de TCE aislado. Hubo elevación en las primeras 24 horas de la IL2 en el paciente no febril con múltiples lesiones.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que la fiebre precoz se produjo en todos los grupos estudiados, asociándose a mayor estancia en UCI y significativamente con peor pronóstico en pacientes con TCE. Los estudios han demostrado que, aún tratando la fiebre en el TCE, no mejora el pronóstico de los pacientes. Las lesiones hipotalámicas y la pérdida de regulación de temperatura se han relacionado como mecanismo de la fiebre neurogénica. Sin embargo, el estudio muestra que la lesión tisular y la cascada inflamatoria pueden tener similares respuestas. Es significativo el hallazgo de la elevación en sangre de los niveles de IL6 en los pacientes con TCE aislado. Se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados obtenidos.

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2018.

      

ENLACES:

1. Fever Control Management Is Preferable to Mild Therapeutic Hypothermia in Traumatic Brain Injury Patients with Abbreviated Injury Scale 3-4: A Multi-Center, Randomized Controlled Trial. Hifumi T, Kuroda Y, Kawakita K, Yamashita S, Oda Y, Dohi K, Maekawa T. J Neurotrauma 2016; 33: 1047-1053. [PubMed]
2. Fever in trauma patients: evaluation of risk factors, including traumatic brain injury. Bengualid V, Talari G, Rubin D, Albaeni A, Ciubotaru RL, Berger J. Am J Crit Care 2015; 24: e1-e5. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Valor pronóstico de la fiebre en el paciente traumatizado
• Sintaxis: (fever OR hyperthermia) AND "wounds and injuries"[mh] AND prognosis[mh] 
• [Resultados]

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REMI 2103. ¿Debemos tratar la fiebre?

ARTÍCULO ORIGINAL: Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, Holliday M, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Weatherall M, Webb S, Beasley R; HEAT Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2015; 373 (23): 2215-2224. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Tratar la fiebre es habitual pero su razonamiento fisiopatológico es controvertido. La fiebre aumenta las necesidades metabólicas de pacientes ya de por si frágiles, pero al mismo tiempo es un estímulo para el sistema inmunológico [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento de la fiebre de causa infecciosa con paracetamol respecto a su no tratamiento.

    

RESUMEN: Estudio prospectivo ciego multicéntrico australiano. Se aleatorizaron 700 pacientes con temperatura axilar superior a 38º C durante más de 12 horas y sospecha de infección, recibiendo un gramo de paracetamol endovenoso cada 6 horas o placebo hasta la desaparición de la fiebre o el cese de los antibióticos. Se permitió administrar antitérmicos de manera no ciega si la temperatura superaba los 39,5º C. Se excluyeron los pacientes neurocríticos. Los pacientes se incluyeron entre el primer y segundo día de ingreso en UCI, el 50% estaban con ventilación mecánica y el 80% presentaban criterios de sepsis grave por un 20% de shock séptico. El objetivo primario fue un combinado entre días de estancia en UCI y mortalidad, y los secundarios fueron varios desenlaces clínicos. No hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces ni en los distintos subgrupos predefinidos.

    

COMENTARIO: Pregunta con relevancia clínica dado que la fiebre se trata de manera sistemática en muchas UCI. El estudio es negativo pero presenta alguna limitación. La mayoría de pacientes no presentaban shock séptico y el enfriamiento se realizó con paracetamol, cuya eficacia como antitérmico es relativa [3]. En otro estudio realizado en pacientes con shock séptico, el control precoz y preciso de la temperatura con enfriamiento de superficie mostró una tendencia a menor mortalidad [4]. En mi opinión, sería pertinente controlar la fiebre en pacientes con shock séptico y elevadas dosis de vasopresores y en aquellos en los que la fiebre provocara una inestabilidad hemodinámica (por ejemplo entrada en fibrilación auricular) o respiratoria (desadaptación del ventilador) evidente. En el resto de casos, que seguramente son la mayoría, esperar y no tratar parece una buena opción.

   

Ferran Roche Campo. 

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).

© REMI, http://medicina-intensiva.com Enero 2016.

    

ENLACES:

1. Fever in the ICU. Marik PE. Chest 2000; 117: 855-869. [PubMed] [PDF]
2. Fever in sepsis. Schortgen F. Minerva Anestesiol 2012; 78: 1254-1264. [PubMed] [PDF]
3. Hemodynamic and antipyretic effects of paracetamol, metamizol and dexketoprofen in critical patients. Vera P, Zapata L, Gich I, Mancebo J, Betbesé AJ. Med Intensiva 2012; 36: 619-625.  [PubMed] [PDF]
4. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Dellamonica J, Bouadma L, Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1088-1095. [PubMed] [PDF] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tratamiento de la fiebre en el paciente crítico
• Sintaxis: Fever treatment in the critically ill patient
• [Resultados]

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REMI 1757. Control de la fiebre mediante enfriamiento de superficie en el shock séptico

Artículo original: Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Dellamonica J, Bouadma L, Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(10): 1088-1095. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Uno de los criterios para la definición de la sepsis es la fiebre. Esta es considerada tanto la respuesta normal beneficiosa del organismo a la infección, que potencia las defensas e inhibe el crecimiento de los microorganismos, como una alteración dañina que debe ser controlada [1]. Aunque el control de la fiebre se realiza ampliamente en las UCI mediante medios tanto farmacológicos como físicos [2], se han estudiado poco sus riesgos y beneficios [3]. El objetivo de este estudio es determinar si el control de la fiebre (> 38,3º C de temperatura central) mediante el enfriamiento externo disminuye los requerimientos de agentes vasoactivos en el shock séptico.

Resumen: En este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico se reclutaron 200 pacientes febriles, con shock séptico y necesidad de vasopresores, ventilación mecánica y sedación, los cuales fueron asignados aleatoriamente a un grupo que fue sometido a enfriamiento de superficie hasta alcanzar la normotermia (36,5-37ºC) durante 48 horas (101) o a un grupo control que no fue sometido a enfriamiento (99). El desenlace principal fue el número de pacientes en los que la dosis de vasopresores pudo disminuirse a un 50% de la basal a las 48 horas. Entre los secundarios, destaca la mortalidad en el día 14 y al alta hospitalaria. La reducción de la dosis de vasopresores en un 50% fue significativamente más común con el enfriamiento externo en las primeras 12 horas (54% contra 20%, diferencia absoluta del 34%, IC 95% de -46 a -21; P < 0,001), pero no a las 48 horas. La reversión del shock durante la estancia en la UCI fue significativamente más frecuente en el grupo de enfriamiento (86% contra 73%, diferencia absoluta 13%, IC 95% de 2 a 25; P = 0,021). La mortalidad en el día 14 también fue significativamente más baja en el grupo de enfriamiento (19% contra 34%, diferencia absoluta de -16%, IC 95% de -28 a -4; P = 0,013). Esta diferencia ya no fue significativa al alta de la UCI o del hospital. El uso de sedación y parálisis neuromuscular fue semejante en ambos grupos.

Comentario: Aunque se trata de un estudio bien diseñado, con pocos criterios de exclusión, en el que la fiebre se controló rápidamente y cuyos análisis se realizaron por intención de tratar, probablemente plantea más dudas de las que resuelve. El tamaño de la muestra es demasiado pequeño para obtener datos importantes sobre la mortalidad y la dosis de vasopresores probablemente no sea un objetivo suficientemente relevante. La pérdida de diferencia significativa más allá del día 14 despiertan dudas sobre la seguridad del enfriamiento a largo plazo. En estas condiciones, se precisan nuevos estudios sobre el efecto del enfriamiento en la mortalidad. Mientras tanto, podría emplearse en aquellos pacientes con shock séptico y elevadas necesidades de vasopresores.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2012.

Enlaces:

1. Clinical review: fever in septic ICU patients--friend or foe? Launey Y, Nesseler N, Mallédant Y, Seguin P. Crit Care 2011; 15(3): 222. [PubMed]
2. Fever and fever management among intensive care patients with known or suspected infection: a multicentre prospective cohort study. Young P, Saxena M, Eastwood GM, Bellomo R, Beasley R. Crit Care Resusc 2011; 13(2): 97-102. [PubMed]
3. Continuous hemofiltration in hyperthermic septic shock patients. Pestaña D, Casanova E, Villagrán MJ, Tormo C, Pérez-Chrzanowska H, Redondo J, Caldera MV, Royo C. J Trauma 2007; 63(4): 751-756. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre uso de antipiréticos o enfriamiento de superficie en el shock séptico
• Sintaxis: (antipyretic therapy OR external cooling) AND septic shock AND Clinical Trial[ptyp] 
• [Resultados]