REMI 2323. Importancia del control precoz de la hemostasia en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Earlier time to hemostasis is associated with decreased mortality and rate of complications: Results from the Pragmatic Randomized optimal Platelet and Plasma Ratio trial. Chang R, Kerby JD, Kalkwarf KJ, Van Belle G, Fox EE, Cotton BA, Cohen MJ, Schreiber MA, Brasel K, Bulger EM, Inaba K, Rizoli S, Podbielski JM, Wade CE, Holcomb JB; PROPPR Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Aug;87(2):342-349. [Resumen] [Artículos relacionados] 

   

INTRODUCCIÓN: La hemorragia es una causa de mortalidad en el traumatizado grave, motivo por el que es imprescindible realizar un control del sangrado lo más precoz posible. El estudio Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) recomendó una relación 1:1:1 en la relación de transfusión de plasma, plaquetas y sangre respectivamente, al disminuir el tiempo de control de la hemostasia y disminuir la mortalidad hemorrágica en las primeras 24 horas comparada con los pacientes a los que se les administró con una relación 1:1:2, aunque no hubo diferencias en la mortalidad tardía. 

  

RESUMEN: Los autores analizan de forma secundaria los datos del estudio PROPPR fase 3, donde se aleatorizan 680 pacientes traumatizados graves y candidatos a transfusión masiva durante un periodo de 17 meses en 2012 y 2013. Se incluyeron los pacientes que precisaron procedimientos quirúgicos o intervencionistas en los primeros 90 minutos de ingreso en el hospital. Analizan entre otras variables: lesiones graves con puntuación Abbreviated Injury Scale (ISS) ≥ 3, complicaciones: insuficiencia renal, SDRA, fallo multiorgánico, sepsis y tromboembolismo pulmonar. Del total de pacientes, al 69% se les realizó cirugía o intervencionismo de emergencia. Estos pacientes tenían lesiones abdominales más graves, menor incidencia de TCE grave (17% contra 34%) y menor incidencia de muerte por lesión cerebral traumática (6% contra 17%) comparada con los pacientes que no recibieron procedimiento quirúgico o intervencionismo de urgencia (P < 0,001). En los pacientes intervenidos se consiguió el control de la hemostasia en el 87%. Se establecieron 4 grupos en relación con el tiempo de control de la hemostasia: grupo 1: < 90 minutos; grupo 2: 91-129 minutos; grupo 3: 130 a 183 minutos y grupo 4: > 183 minutos. No hubo diferencias significativas en la edad, hemodinámica al ingreso, frecuencia cardiaca o tratamiento realizado en los distintos grupos. El grupo con mayor número de pacientes incluidos tenían mayor ISS, exceso de bases y traumatismos cerrados. En este grupo hubo mayor utilización de hemoderivados durante la resucitación, pero no hubo diferencias en mortalidad entre los 4 grupos; el análisis demostró que el descenso en el tiempo hasta conseguir la hemostasia se asoció con disminución de la mortalidad a los 30 días, insuficiencia renal, SDRA, fallo multiorgánico y sepsis, pero no de la mortalidad en las primeras 24 horas o tromboembolismo pulmonar.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que el control de la hemostasia pasadas las 24 horas de ingreso no disminuye la mortalidad a los 30 días del traumatismo, siendo significativa su disminución si el control se consigue de forma precoz, ya que los pacientes fallecieron en las primeras horas de llegada al hospital. Un dato de gran importancia y que es lógico, es que el control precoz de la hemostasia disminuye insuficiencia renal, SDRA, sepsis y fallo multiorgánico. El tromboembolismo no disminuyó con el control precoz de la hemostasia. El estudio tiene múltiples limitaciones, ya que no se identifica adecuadamente la proporción de los distintos hemoderivados recibidos ni las patologías diversas de los pacientes; sin embargo, muestra que el control precoz de la hemostasia es un punto clave en la estabilización del traumatizado grave. 

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2019.

      

ENLACES:

1. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, del Junco DJ, Brasel KJ, Bulger EM, Callcut RA, Cohen MJ, Cotton BA, Fabian TC, Inaba K, Kerby JD, Muskat P, O'Keeffe T, Rizoli S, Robinson BR, Scalea TM, Schreiber MA, Stein DM, Weinberg JA, Callum JL, Hess JR, Matijevic N, Miller CN, Pittet JF, Hoyt DB, Pearson GD, Leroux B, van Belle G; PROPPR Study Group. JAMA. 2015 Feb 3;313(5):471-82. [PubMed]
2. Damage control laparotomy utilization rates are highly variable among Level I trauma centers: Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios findings. Watson JJ, Nielsen J, Hart K, Srikanth P, Yonge JD, Connelly CR, Kemp Bohan PM, Sosnovske H, Tilley BC, van Belle G, Cotton BA, OʼKeeffe TS, Bulger EM, Brasel KJ, Holcomb JB, Schreiber MA. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Mar;82(3):481-488. [PubMed]

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• Enunciado: Hemostasia en la hemorragia masiva del paciente traumatizado
• Sintaxis: hemostasis multiple trauma massive bleeding
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REMI 2321. Tratamiento conservador de las heridas hepáticas por arma de fuego

ARTÍCULO ORIGINAL: Gunshot wounds to the liver: No longer a mandatory operation. Schellenberg M, Benjamin E, Piccinini A, Inaba K, Demetriades D. J Trauma Acute Care Surg 2019; 87: 350-355. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los estudios sobre tratamiento conservador del traumatismo hepático por arma de fuego son controvertidos, aunque se ha indicado en pacientes hemodinámicamente estables y con mínimos datos patológicos en la exploración abdominal. Dichos estudios objetivan que hasta el 21% de los pacientes pueden ser manejados exitosamente de forma conservadora. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los datos aportados del National Trauma Data Bank de todos los pacientes con traumatismo hepático por arma de fuego de enero de 2007 a diciembre de 2014. Se excluyeron los fallecidos en el Departamento de Emergencias o antes del ingreso. Analizan entre otras variables: demografía, hemodinámica, grado de lesión hepática según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), otras lesiones asociadas, procedimientos, estancia hospitalaria y mortalidad. Los pacientes fueron asignados a dos grupos de tratamiento: quirúrgico o conservador. El manejo quirúrgico fue definido como la realización de laparotomía en las 4 horas iniciales de ingreso hospitalario; el tratamiento conservador fue definido como los pacientes que no precisaron laparotomía en las 4 primera horas de ingreso, y el fallo del tratamiento conservador fue definido como la necesidad de laparotomía entre las 5-24 horas del ingreso hospitalario. Se incluyeron 1.564 pacientes, al 38,8% se les realizó tratamiento conservador y al 61,2% tratamiento quirúrgico. Según la clasificación de la AAST el tratamiento conservador fue realizado en el 45% en los grado I y II, 40,6% grado III, 27,3% grado IV y 16,7% grado V. Los pacientes con tratamiento conservador tenían de forma significativa: menor hipotensión al ingreso, puntuación de Glasgow para el coma mayor de 9 y menor incidencia de lesiones grados IV y V que los pacientes que recibieron cirugía. En el analisis univariante, los pacientes tratados conservadoramente tenían menor mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria. Los predictores independientes de mortalidad fueron: edad, hipotensión, taquicardia, Glasgow menor de 9, grado IV y V de la AAST, lesión hepática asociada con TCE y lesiones torácicas.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que el tratamiento conservador en traumatismos hepáticos por arma de fuego ha aumentado anualmente en los últimos años en pacientes seleccionados. Una causa importante es el aumento de realización de TAC y el uso de la angiografía, que permiten un mejor diagnóstico de las lesiones y sus posibles complicaciones. El fallo del tratamiento conservador aumentó al aumentar el grado de lesión hepática, siendo la decisión de tratamiento quirúrgico la inestabilidad hemodinámica y datos de peritonitis importante en la exploración, así como los datos aportados por la TAC abdominal. Sin embargo, es lógico pensar que a mayor estabilidad clínica, la probabilidad de éxito del tratamiento conservador aumenta al igual que el menor grado de lesión hepática. Sin embargo, el estudio aporta que el tratamiento conservador en heridas por arma de fuego en eficaz en los traumatismos hepáticos.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.

      

ENLACES:

1. Outcomes of selective nonoperative management of civilian abdominal gunshot wounds: a systematic review and meta-analysis. Al Rawahi AN, Al Hinai FA, Boyd JM, Doig CJ, Ball CG, Velmahos GC, Kirkpatrick AW, Navsaria PH, Roberts DJ. World J Emerg Surg. 2018 Nov 27;13:55. [PubMed]
2. Selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma at a level 1 Canadian trauma centre: a quest for perfection. Habashi R, Coates A, Engels PT. Can J Surg. 2019 Oct 1;62(5):347-355. [PubMed]

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• Enunciado: Lesiones hepáticas por arma de fuego
• Sintaxis: hepatic gunshot wounds
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REMI 2314. Filtro en vena cava inferior en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients. Ho KM, Rao S, Honeybul S, Zellweger R, Wibrow B, Lipman J, Holley A, Kop A, Geelhoed E, Corcoran T, Misur P, Edibam C, Baker RI, Chamberlain J, Forsdyke C, Rogers FB. N Engl J Med. 2019 Jul 25;381(4):328-337. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Hasta un 15% de los pacientes traumáticos graves pueden sufrir un tromboembolismo pulmonar. En estos pacientes, la anticoagulación profiláctica durante los primeros días puede estar contraindicada [1]. En muchos “trauma centers” americanos se utiliza el filtro en vena cava inferior (VCI) preventivo sin una sólida evidencia científica [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia.

  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico australiano no ciego. Se aleatorizaron 240 pacientes traumáticos graves con contraindicación para anticoagular en las primeras 72 horas. Al grupo intervención se le insertó un filtro en VCI en las primeras 24 horas además de la compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores no lesionadas mientras que el grupo control solo recibió la compresión neumática intermitente. El objetivo principal fue un compuesto de embolismo pulmonar sintomático y/o muerte por cualquier causa en los primeros 90 días. No hubo diferencias significativas y el desenlace principal ocurrió en el 14% de los pacientes en ambos grupos. El 70% de los pacientes pudieron ser anticoagulados durante los primeros 7 días del traumatismo, pero en el 30% de los pacientes en los que persistía la contraindicación para anticoagular (mayoritariamente por hematomas cerebrales), ningún paciente del grupo intervención presentó un embolismo pulmonar mientras que 5 (15%) del grupo control sí lo presentaron. A destacar que el 5% de pacientes del grupo intervención sufrió alguna complicación relacionada con el filtro.

  

COMENTARIO: El uso sistemático de filtros en VCI en esta población de pacientes no está indicado. La compresión neumática intermitente y una actitud proactiva e individualizada en el inicio de la anticoagulación profiláctica resulta más eficiente (mismos resultados, menos riesgos y más barato). Solo podría ser una opción y no urgente, en pacientes con contraindicación prolongada (más de 7 días) a la anticoagulación (múltiples cirugías o hemorragias cerebrales inestables), sobre todo si la compresión neumática intermitente no es viable (fracturas en extremidades inferiores).

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. Early post-traumatic pulmonary-embolism in patients requiring ICU admission: more complicated than we think! Bahloul M, Dlela M, Khlaf Bouaziz N, Turki O, Chelly H, Bouaziz M. J Thorac Dis. 2018 Nov;10(Suppl 33):S3850-S3854. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
2. Vena Cava Filter Use in Trauma and Rates of Pulmonary Embolism, 2003-2015. Cook AD, Gross BW, Osler TM, Rittenhouse KJ, Bradburn EH, Shackford SR, Rogers FB. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):724-732. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

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• Enunciado: Filtro en vena cava inferior en pacientes traumáticos
• Sintaxis: Vena Cava Filters AND Injured Patients
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REMI 2308. Importancia de la edad en el riesgo de SDRA en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Association between age and acute respiratory distress syndrome development and mortality following trauma. Killien EY, Mills B, Vavilala MS, Watson S, O`Keefe GE, Rivara FP. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(5): 844-852. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En el paciente traumatizado grave el riesgo de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) oscila entre el 5-10% de los adultos, alcanzado cifras de hasta 19% cuando el paciente precisa UCI. La mortalidad puede ser del 16%-24% e incluso del 35-45% en pacientes muy graves. Hay diferencias importantes respecto a la población pediátrica, motivo por el que se precisan estudios que tengan la edad como variable de análisis. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 10 años utilizando el National Trauma Data Bank (NTDB), que recoge los pacientes traumatológicos adultos y pediátricos con uno o más días de estancia en UCI. Se analizan pacientes que desarrollan o no SDRA así como complicaciones. Los criterios de SDRA utilizados fueron los del American-European Consensus Conference (AECC) modificado por criterios de Berlín. Entre otras variables analizadas se estudian: edad, Injury Severity Score (ISS) hemodinámica al ingreso y comorbilidad (mCCI ≥ 1). Se establecen 8 categorías de edad: ≤ menor 4 años, 5-10 años, 13-17 años, 18-34 años, 35 a 49 años, 50 a 64 años, 65 a 79 años y ≥ 80 años. Hubo un total de 474 pacientes, 148 eran pediátricos, 11,5% con edad ≤ 17 años, 62,4% de 18 a 64 años y un 26,2% ≥ de 65 años. La incidencia de SDRA fue de 3,12%, siendo menor en la población pediátrica y más frecuente en: hombres (73.6%), mCCi > 1, traumatismos torácicos graves, mayor ISS y alteraciones hemodinámicas al ingreso. La patología respiratoria previa, cardiovascular, hepática y diabetes estuvieron más asociados al riesgo de SDRA, pero no hubo asociación con la enfermedad renal crónica, alteraciones neurológicas o neoplasias. El riesgo de mortalidad asociado al SDRA fue mayor en pacientes con enfermedad renal, cáncer y fallo hepático. En relación con la edad, la muerte por SDRA fue más frecuente en ≥ 80 años (43,9%) y ≤ 4 años (25,3%), es decir en las edades extremas de la vida. La mortalidad en pacientes sin SDRA fue del 8%. La tendencia de la mortalidad en los 10 años de ingreso fue un aumento de la mortalidad en la población entre los 18 a 79 años, permaneciendo sin cambios significativos en el resto de población. 

   

COMENTARIO: El estudio muestra que la edad es un factor que influye en la incidencia del SDRA en el paciente traumatizado grave, siendo mayor en las edades extremas de la vida (≤ 4 años y ≥ 80 años), de ahí la hipótesis de que los mecanismos fisiopatológicos para su desarrollo puedan ser distintos en la población pediátrica y adulta. El resto de resultados son lógicos, dado que a mayor ISS, gravedad del traumatismo torácico y alteraciones hemodinámicas el riesgo de desarrollo de SDRA es mayor. Hacen falta nuevos estudios para mejor definir estos hallazgos. 

 

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Nationwide cohort study of independent risk factors for acute respiratory distress syndrome after trauma. Tignanelli CJ, Hemmila MR, Rogers MAM, Raghavendran K. Trauma Surg Acute Care Open. 2019 Feb 15;4(1):e000249. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Epidemiología del SDRA en pacientes traumatizados
• Sintaxis: ARDS "wounds and injuries"[mh] epidemiology
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REMI 2302. Hipotermia y transfusión masiva en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: The impact of hypotermia on outcomes in massively transfused patients. Lester ELW, Fox EE, Holcomb JB, Brasel KJ, Bulger EM, Cohen MJ, Cotton BA, Fabian TC, Kerby JD, OʼKeefe T, Rizoli SB, Scalea TM, Schreiber MA, Inaba K; PROPPR study group. J Trauma Acute Care Surg 2019; 86: 458-463. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La coagulopatía del traumatizado grave es multifactorial, siendo la hipotermia un factor de gran relevancia en el mantenimiento de la hemostasia, al ser un factor independiente de mortalidad. El estudio valora la asociación de hipotermia y mortalidad en el paciente traumatizado grave y cómo influye en el paciente con probable transfusión masiva (TM).

  

RESUMEN: En el estudio Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) intervinieron 12 centros traumatológicos de nivel I, e incluyó a todos los pacientes de 15 años o más con alta probabilidad de recibir TM. Analizan entre otras variables: datos demográficos, Inyury Severity Score (ISS), hemodinámica al ingreso, mecanismo del traumatismo, lactato sérico, resucitación previa e intrahospitalaria. La hipotermia se definió como temperatura < 36ºC y normotermia como temperatura 36º-38,5ºC. Se establecieron dos grupos: Grupo I: pacientes con al menos un registro de hipotermia en las primeras 6 horas de ingreso y Grupo II: pacientes con normotermia durante un periodo de 6 horas. La temperatura media inicial fue de 35,8ºC. El 67,6% presentaron hipotermia en las primeras 6 horas: el 49% ≤ de 35ºC, 24% ≤ de 34ºC y 10% ≤ de 33ºC. El total de unidades de hematíes administrados en las primeras horas fue 9,9 y 6,3 en pacientes hipotérmicos y normotérmicos respectivamente. El análisis multivariante mostró que el incremento de la temperatura estuvo asociado con una reducción del número de hemoderivados requeridos, mientras que no lo fue en el paciente normotérmico. Por cada 1ºC que descendió la temperatura por debajo de 36ºC, hubo un 10% de incremento en el consumo de sangre durante las primeras 24 horas de ingreso. ISS, hemodinámica, fluidos prehospitalarios, mecanismo del traumatismo y peso fueron también variables significativas en el modelo multivariante. No hubo asociación entre transfusión de sangre y la temperatura por encima de 36º. La hipotermia a la llegada fue un predictror independiente de mortalidad a las 24 horas y 30 días. El número de unidades de sangre recibida en el primer día fue predictor de mortalidad a los 30 días.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que en el paciente traumatizado grave con probabilidad de TM la hipotermia se asocia a un aumento de requerimiento transfusional y, además, es un factor independiente de mortalidad. Los resultados orientan a la importancia del registro de temperatura al ingreso y proceder al calentamiento del paciente para disminuir la administración de hemoderivados (en el 13,2% no existía registro de la temperatura). Algunos datos que el estudio no refleja suficientemente son el tipo y número de lesiones, así como el uso de protocolo para la toma de la temperatura. Sin embargo, es un estudio multicéntrico y con un número importante de pacientes.

  

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.

      

ENLACES:

1. Effect of Hypothermia in the Emergency Department on the Outcome of Trauma Patients: A Cross-Sectional Analysis. Hsieh TM, Kuo PJ, Hsu SY, Chien PC, Hsieh HY, Hsieh CH. Int J Environ Res Public Health. 2018 Aug 17;15(8). pii: E1769. doi: 10.3390/ijerph15081769. [PubMed]
2. Older Blood Is Associated With Increased Mortality and Adverse Events in Massively Transfused Trauma Patients: Secondary Analysis of the PROPPR Trial. Jones AR, Patel RP, Marques MB, Donnelly JP, Griffin RL, Pittet JF, Kerby JD, Stephens SW, DeSantis SM, Hess JR, Wang HE; PROPPR Study Group. Ann Emerg Med. 2018 Nov 14. pii: S0196-0644(18)31326-X. [PubMed]

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• Enunciado: Hipotermia y mortalidad en el traumatizado grave
• Sintaxis: hypothermia mortality severe trauma 
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REMI 2288. Utilización precoz de balón de oclusión aórtico (REBOA) y mortalidad en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Early arterial access for resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki, DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 85(3): 507-511. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La resucitación endovascular con balón de oclusión de la aorta (REBOA) es un procedimiento mínimamente invasivo en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave. Los estudios aún no han aclarado si disminuye la mortalidad, y se discuten sus indicaciones y tiempo óptimo de oclusión [1-3].

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo multicéntrico de casi seis años de todos los pacientes a los que se les implanta el REBOA por shock hemorrágico refractario en 23 hospitales de Japón. Los autores analizan entre otras variables: mecanismo del traumatismo, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale, resucitación cardiopulmonar previa al REBOA, cifras tensionales pre y postoclusión (después de 5 minutos del inflado del balón), tiempo de duración del inflado del balón y eventos. Se analizó el tiempo desde la llegada del paciente a Urgencias hasta su colocación e inflado hasta la hemostasia definitiva, respuesta hemodinámica al REBOA (mejoría hemodinámica y estabilización, definida como presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg) y supervivencia a los 30 días de estancia hospitalaria. Se incluyeron 109 pacientes, de los cuales 49 murieron en los primeros 30 días de ingreso y 60 sobrevivieron, la mediana de edad fue de 60 años. Los pacientes que sobrevivieron después del día 30 presentaron significativamente menor ISS (P < 0,001), menos maniobras de resucitación cardiopulmonar, mayores cifras tensionales preoclusión y menor tiempo de oclusión del REBOA. El tiempo medio de colocación del balón fue de 25 minutos en supervivientes y 47 minutos en no supervivientes. La mejor supervivencia se asoció a menor tiempo hasta la colocación del REBOA, mejores cifras tensionales preoclusión y menor ISS.

   

COMENTARIO: Aunque el estudio es multicéntrico, retrospectivo y no comentan los autores protocolos de indicación del REBOA, muestra que es un procedimiento seguro en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave y que las cifras tensionales e ISS influyen de forma significativa en la supervivencia, así como la precocidad de su colocación hasta la hemostasia definitiva. La supervivencia disminuyó un 10% por cada 10 minutos de retraso en su colocación. El corte de 21,5 minutos hasta su colocación fue tomado como punto donde se obtienen los mejores resultados en la curva de supervivencia. Se precisan nuevos estudios que unifiquen criterios para su utilización.

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

      

ENLACES:

1. Early arterial access for REBOA is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki T; DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018 Jun 12. [PubMed]
2. Resucitative endovascular ballon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center. Pieper a, Thony F, Brun J, Rodiere M, Boussant B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 449-453. [PubMed] [REMI]
3. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, Kirkpatrick A, Xiao J, Skarupa D, Poulin N; AAST AORTA Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419. [PubMed]

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• Enunciado: Uso de REBOA en la resucitación del paciente traumatizado
• Sintaxis: (REBOA OR IABO) AND trauma resuscitation
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REMI 2281. Administración prehospitalaria de plasma en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, Yazer MH, Triulzi DJ, Early-Young BJ, Adams PW, Daley BJ, Miller RS, Harbrecht BG, Claridge JA, Phelan HA, Witham WR, Putnam AT, Duane TM, Alarcon LH, Callaway CW, Zuckerbraun BS, Neal MD, Rosengart MR, Forsythe RM, Billiar TR, Yealy DM, Peitzman AB, Zenati MS; PAMPer Study Group. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de pacientes traumáticos fallecen en las primeras horas. Por este motivo, deben ser trasladados a centros de referencia donde se les apliquen medidas de resucitación y control de la hemorragia lo antes posible (Tabla I) [1]. En este contexto de precocidad, la administración de plasma durante el transporte prehospitalario podría mejorar su pronóstico.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado americano subvencionado por el ejército. Se incluyeron 500 pacientes inestables con riesgo elevado de presentar shock hemorrágico, fundamentalmente accidentes de tráfico. A los pacientes del grupo intervención se les administraron dos unidades de plasma durante el transporte y antes que cualquier otro fluido, mientras que a los pacientes del grupo control se les realizó la resucitación habitual. El tiempo medio de llegada al centro hospitalario fue de 40 minutos. Los pacientes que recibieron plasma presentaron una menor mortalidad a los 30 días que los pacientes del grupo control (23% frente a 33%; P = 0,03). Los autores concluyen que en pacientes traumáticos con riesgo de shock hemorrágico, la administración prehospitalaria de plasma mejora la supervivencia.

   

COMENTARIO: El estudio es difícil de aplicar en nuestro medio por problemas logísticos pero es interesante para resaltar la necesidad de tratar precozmente la coagulopatía del paciente traumático mediante protocolos de transfusión masiva adaptados a cada centro. Estos deben minimizar la administración de cristaloides para disminuir la hemodilución y potenciar la administración rápida y equilibrada de hematíes, plasma y plaquetas [2, 3, 4]. 

TABLA I. PRINCIPIOS DE LA RESUCITACIÓN DE CONTROL DE DAÑO

• Evitar la hipotermia
• Presionar o aplicar torniquete proximal en los puntos de sangrado de extremidades. Sábana o cinturón ante pelvis inestables
• Minimizar la administración de cristaloides (<3 litros en las primeras 6 horas)
• Disponer de protocolos de transfusión masiva para asegurar la rápida disponibilidad de productos sanguíneos
• Administrar hematíes, plasma y plaquetas con ratios cercanos al 1:1:1
• Revertir la acción de medicamentos anticoagulantes mediante la administración de complejo protrombínico
• Evitar demoras en la resolución quirúrgica, endoscópica o angiográfica

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

  

ENLACES:

1. Resuscitative goals and new strategies in severe trauma patient resuscitation. Egea-Guerrero JJ, Freire-Aragón MD, Serrano-Lázaro A, Quintana-Díaz M; Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC. Med Intensiva. 2014 Nov;38(8):502-12. [PubMed] [PDF]
2. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, Paniagua P, Páramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Med Intensiva. 2015 Nov;39(8):483-504. [PubMed] [PDF]
3. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. Crit Care. 2016 Apr 12;20:100. [PubMed] [PDF]
4. Hemorrhagic Shock. Cannon JW. N Engl J Med. 2018 Jan 25;378(4):370-379. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Plasma en el paciente traumático con riesgo hemorrágico
• Plasma AND Trauma patient AND hemorrhagic shock
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