REMI 2345. Hidroxicloroquina: fin del trayecto

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19. Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG, et al. [published online ahead of print, 2020 Jul 23]. N Engl J Med. 2020. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
   
INTRODUCCIÓN: La hidroxicloroquina ha sido el medicamento experimental más utilizado en la Covid-19. Los últimos estudios ponían en duda su eficacia. Presentamos el primer estudio aleatorizado de cierta envergadura.
   
RESUMEN: Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado con grupo control pero no ciego realizado en Brasil. Se incluyeron 667 pacientes hospitalizados poco graves (hasta 4 litros de oxígeno) durante los meses de marzo a mayo y se asignaron aleatoriamente a tres grupos: hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas durante una semana), hidroxicloroquina más azitromicina (500 mg al día durante una semana) o tratamiento de soporte. El objetivo principal fue el estado clínico a día 15 en función de una escala ordinal del 1 (dado de alta y en domicilio) al 7 (fallecido). El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 7 (5-9) días. Ninguno de los dos tratamientos afectó el desenlace principal ni ninguno de los secundarios. Hasta el 15% de los pacientes de los grupos con tratamiento presentó prolongación del intervalo QT.
  
COMENTARIO: Disponemos ya de suficiente evidencia en contra del uso de hidroxicloroquina con o sin azitromicina en esta enfermedad, ni como tratamiento ni como prevención [1]. A considerar la mayor incidencia de prolongación del QT, que aunque en este estudio no ha generado más arritmias malignas, seguramente sí ha ocasionado muertes súbitas no previstas en otros ámbitos. Se cierra de esta forma un círculo que se inició con un pequeño artículo muy publicitado en plena efervescencia de la crisis a favor del uso de esta combinación de medicamentos [2], que se tambaleó con varios estudios retrospectivos observacionales con polémica incluida [3, 4] y que se cae definitivamente al no confirmarse la hipótesis inicial en un estudio prospectivo y aleatorizado. Todo ello en menos de 6 meses. De cien a cero y en medio pacientes, no lo olvidemos.
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2020.
  
ENLACES:
  1. A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. [published online ahead of print, 2020 Jun 3]. N Engl J Med. 2020. [PubMed] [PDF] [REMI 2338]
  2. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2020;56(1):105949. [Pubmed] [PDF]
  3. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. Geleris J, Sun Y, Platt J, et al. N Engl J Med. 2020;382(25):2411-2418. [Pubmed] [PDF]
  4. RETRACTED: Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, Patel AN. [published online ahead of print, 2020 May 22] [retracted in: Lancet. 2020 Jun 5;:null]. Lancet. 2020. [Pubmed] [REMI 2334] [REMI 2334-1] [REMI 2334-2]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hidroxicloquina en la Covid-19.
  • Sintaxis: Hydroxychloroquine AND Covid-19.
  • [Resultados]

REMI 2344A. El tocilizumab, no indicado en la neumonía por COVID-19

Uno de los fármacos que se han utilizado en las infecciones graves por COVID-19 es el tocilizumab, inhibidor de la IL-6 empleado en el tratamiento de la artritis reumatoide, artritis juvenil, arteritis de Takayasu y síndrome de liberación de citoquinas, entre otras enfermedades. El objetivo del tratamiento era detener la cascada de mediadores inflamatorios a partir de la interleukina 6 que pueden jugar un papel en el deterioro clínico de los pacientes con esta infección vírica.

El 29 de julio pasado [1] se han comunicado por parte de la compañía patrocinadora los resultados del estudio COVACTA, primer ensayo clínico aleatorizado doble ciego en fase III, que compara de forma aleatoria tocilizumab con placebo (ambos añadidos al tratamiento estándar) en pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19. El objetivo principal del estudio es la mejoría clínica a las cuatro semanas, medido mediante una escala ordinal de siete puntos que incluye la necesidad de oxigenoterapia, el ingreso en la UCI y la necesidad de ventilación mecánica, y como objetivos secundarios también evaluados a las cuatro semanas la mortalidad, los días libres de ventilación mecánica, las sobreinfecciones y la duración de la estancia hospitalaria, entre otros.

El objetivo principal no presentó diferencias significativas ("mejoría clínica": P = 0,36; OR 1,19 (IC 95% 0,81-1,76). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad (19,7% con tocilizumab y 19,4% con placebo; P = 0,94), o los días libres de ventilación mecánica (mediana de 22 días con tocilizumab y 16,5 días con placebo). Los pacientes tratados con tocilizumab recibieron el alta hospitalaria o estuvieron listos para el alta antes con tocilizumab (mediana de 20 días, frente a 28 días con placebo; [P = 0,03]). No hubo diferencias en la tasa de infecciones (38,3% con tocilizumab y 40,6% con placebo) ni de infecciones graves (21,0% con tocilizumab y 25,9% con placebo).

Aún hay en curso otros ensayos clínicos con tocilizumab, pero la evidencia después de conocerse los resultados del ensayo COVACTA indica que esta molécula no es efectiva en el tratamiento de la neumonía grave por COVID-19.

Unos días antes, el 23 de julio, se publicó una revisión sistemática que incluyó siete estudios retrospectivos [2], que tampoco encontró beneficio con tocilizumab.

La conclusión es clara: el tocilizumab no está indicado y por tanto no debe utilizarse fuera de ensayos clínicos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2020.

ENLACES:

  1. Nota informativa de Roche [Enlace] [PDF]
  2. Lan SH, Lai CC, Huang HT, Chang SP, Lu LC, Hsueh PR. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Jul 23]. Int J Antimicrob Agents. 2020;106103. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.106103 [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre tocilizumab en el COVID
  • Sintaxis: tocilizumab covid clinical trial
  • [Resultados]

REMI 2346. Tratamiento de segunda línea del estado epiléptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. N E...