REMI 2281. Administración prehospitalaria de plasma en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, Yazer MH, Triulzi DJ, Early-Young BJ, Adams PW, Daley BJ, Miller RS, Harbrecht BG, Claridge JA, Phelan HA, Witham WR, Putnam AT, Duane TM, Alarcon LH, Callaway CW, Zuckerbraun BS, Neal MD, Rosengart MR, Forsythe RM, Billiar TR, Yealy DM, Peitzman AB, Zenati MS; PAMPer Study Group. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de pacientes traumáticos fallecen en las primeras horas. Por este motivo, deben ser trasladados a centros de referencia donde se les apliquen medidas de resucitación y control de la hemorragia lo antes posible (Tabla I) [1]. En este contexto de precocidad, la administración de plasma durante el transporte prehospitalario podría mejorar su pronóstico.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado americano subvencionado por el ejército. Se incluyeron 500 pacientes inestables con riesgo elevado de presentar shock hemorrágico, fundamentalmente accidentes de tráfico. A los pacientes del grupo intervención se les administraron dos unidades de plasma durante el transporte y antes que cualquier otro fluido, mientras que a los pacientes del grupo control se les realizó la resucitación habitual. El tiempo medio de llegada al centro hospitalario fue de 40 minutos. Los pacientes que recibieron plasma presentaron una menor mortalidad a los 30 días que los pacientes del grupo control (23% frente a 33%; P = 0,03). Los autores concluyen que en pacientes traumáticos con riesgo de shock hemorrágico, la administración prehospitalaria de plasma mejora la supervivencia.

   

COMENTARIO: El estudio es difícil de aplicar en nuestro medio por problemas logísticos pero es interesante para resaltar la necesidad de tratar precozmente la coagulopatía del paciente traumático mediante protocolos de transfusión masiva adaptados a cada centro. Estos deben minimizar la administración de cristaloides para disminuir la hemodilución y potenciar la administración rápida y equilibrada de hematíes, plasma y plaquetas [2, 3, 4]. 

TABLA I. PRINCIPIOS DE LA RESUCITACIÓN DE CONTROL DE DAÑO

• Evitar la hipotermia
• Presionar o aplicar torniquete proximal en los puntos de sangrado de extremidades. Sábana o cinturón ante pelvis inestables
• Minimizar la administración de cristaloides (<3 litros en las primeras 6 horas)
• Disponer de protocolos de transfusión masiva para asegurar la rápida disponibilidad de productos sanguíneos
• Administrar hematíes, plasma y plaquetas con ratios cercanos al 1:1:1
• Revertir la acción de medicamentos anticoagulantes mediante la administración de complejo protrombínico
• Evitar demoras en la resolución quirúrgica, endoscópica o angiográfica

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

  

ENLACES:

1. Resuscitative goals and new strategies in severe trauma patient resuscitation. Egea-Guerrero JJ, Freire-Aragón MD, Serrano-Lázaro A, Quintana-Díaz M; Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC. Med Intensiva. 2014 Nov;38(8):502-12. [PubMed] [PDF]
2. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, Paniagua P, Páramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Med Intensiva. 2015 Nov;39(8):483-504. [PubMed] [PDF]
3. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. Crit Care. 2016 Apr 12;20:100. [PubMed] [PDF]
4. Hemorrhagic Shock. Cannon JW. N Engl J Med. 2018 Jan 25;378(4):370-379. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Plasma en el paciente traumático con riesgo hemorrágico
• Plasma AND Trauma patient AND hemorrhagic shock
• [Resultados]

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REMI 2187. Protocolos de transfusión en la hemorragia masiva no traumática

ARTÍCULO ORIGINAL: Martínez-Calle N, Hidalgo F, Alfonso A, Muñoz M, Hernández M, Lecumberri R, Páramo JA. La aplicación de un protocolo de manejo para la hemorragia masiva reduce la mortalidad en pacientes con hemorragia no traumática: Resultados de la auditoría de un centro. Med Intensiva. 2016 Dec;40(9):550-559. doi: 10.1016/j.medin.2016.05.003. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En el manejo de los pacientes con traumatismos graves y sangrado masivo está cada vez más implementado en los centros, lo que se conoce como protocolo de transfusión masiva (PTM). Sin embargo, fuera del ámbito del politraumatizado grave, dicho protocolo está mucho menos desarrollado.
 
RESUMEN: En la Clínica Universitaria de Navarra aplican desde 2007 un protocolo de transfusión masiva también para pacientes no traumatizados, y realizan un análisis “antes/después” de aplicar dicho protocolo. Adicionalmente el protocolo fue mejorado en algún ítem poco después de su implementación. Se analizaron 304 pacientes, siendo excluidos los que tenían una mortalidad inmediata (menos de 6 horas). Se compara el grupo “control” (antes de aplicar dicho protocolo), con el grupo tras aplicar el PTM. La mayoría de los pacientes eran quirúrgicos, siendo dentro del grupo médico el predominio de los enfermos con hemorragia digestiva alta. La mortalidad tras aplicar el PTM, bajó a las 24 horas del 7,3% al 0,5% (P < 0,05), así como a los 30 días del 30,2 al 15,9% (P < 0,05). En el análisis de regresión logística, la aplicación del protocolo se asoció con una bajada de la mortalidad con una OR de 0,3 (IC 95% 0,15-0,61). Respecto al uso de transfusiones y productos hemostáticos, tras el inicio del protocolo, se mantuvo similar el uso de concentrado de hematíes, aumentando el uso de plasma así como su precocidad de inicio, también se incrementó la ratio de uso de plasma/concentrado de hematíes.
 
COMENTARIO: Con las limitaciones inherentes a un trabajo unicéntrico, y ser un estudio observacional comparativo antes/después de aplicar un protocolo, el presente trabajo es otro paso más en el apoyo de la aplicación de protocolos de transfusión masiva en los centros, tal como se refiere también en la editorial que acompaña al presente estudio [1], independientemente de cuál sea el origen del sangrado masivo.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.

ENLACES:

1. Quintana-Díaz M, García Erce JA. Necesidad de protocolo de transfusión masiva multidisciplinar en el paciente no traumático. Med Intensiva 2016;40:525-526. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Protocolos de transfusión para la hemorragia masiva
• Sintaxis: massive hemorrhage "transfusion protocol" 
• [Resultados]

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REMI 2027. Resucitación con plasma en el paciente traumatizado y riesgo de tromboembolismo venoso

Artículo original: Does resuscitation with plasma increase the risk of venosus thromboembolism? Zander AL, Olson EJ, Van Gent JM, Bandle J, Calvo RY, Shackford SR, Peck KA, Sise CB, Sise MJ, King BS. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 39-44. [Resumen] [Artículos relacionados]

            

Introducción: La transfusión de hemoderivados mejora significativamente la supervivencia en pacientes traumatizados con shock hemorrágico. Las protocolos actuales recomiendan una ratio 1:1:1 de unidades de concentrados de hematies (UCH), plasma fresco (PF) y plaquetas. Sin embargo, la ratio óptima de UCH y PF no ha sido definida. Así mismo la transfusión de hemoderivados podría aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en el paciente traumatizado.

      

Resumen: Análisis retrospectivo de cuatro años y medio de los pacientes traumatizados a los que se realizó ecografia Duplex (ED) por sospecha de TEV de extremidades inferiores según las recomendaciones del American College of Chest Physicians, y que recibieron al menos 1 UCH en las primeras 24 horas de ingreso. La transfusión de hemoderivados fue iniciada según protocolo 1:1:1 en el paciente inestable y con sospecha clínica de sangrado. Hubo dos grupos de estudio: pacientes que recibieron menos de 4 UCH y pacientes que recibieron 4 o más UCH durante las primeras 24 horas de ingreso. Hubo un total de 381 pacientes de los que 231 (60,6%) precisaron menos de 4 UCH y 150 (39,4%) precisaron 4 o más UCH. Los pacientes que precisaron 4 o más UCH eran pacientes más jóvenes, con lesiones más graves, mayor gravedad del shock, mayor déficit de bases, precisaron mayor cantidad de PF y plaquetas y tuvieron mayor mortalidad. Se objetivó TEV en 77 pacientes (20,2%): 36 (15,6%) en el grupo que recibió menos de 4 UCH y 41 pacientes (27,3%) en el grupo que recibió 4 o más UCH. Los pacientes con TEV en el grupo que recibió menos de 4 UCH recibieron mayor transfusión de PF, menor tiempo de transfusión y más probabilidad de fracturas pélvicas y profilaxis farmacológica comparado con los pacientes que no tenían TEV. Cada unidad adicional de PF tuvo una odds ratio ajustada de 1,27 (IC 95% 1,04-1,54; P = 0,015). En los pacientes con transfusión de 4 o más UCH, el PF en igual o mayor ratio que las UCH no estuvo asociado al riesgo de TEV. 

     

Comentario: Se ha demostrado que la transfusión de PF incrementa el estado de hipercoagulabilidad al aumentar el fibrinógeno y factores II, V, VII, IX y X de la coagulación, motivo por el que la transfusión de PF debe reservarse para pacientes con sangrado activo y evidencia de coagulopatía o pacientes con alto riesgo de sangrado y coagulopatía. Aunque actualmente se recomiendan protocolos de transfusión de PF, HC y plaquetas en ratio de 1:1:1, la ratio óptima no está definida. Los datos de este estudio sugieren que el PF deberá ser usado cautelosamente tan pronto como se consiga la estabilidad hemodinámica del paciente resucitado con menos de 4 UCH.

   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products-Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Dzik WH, Blajchman MA, Fergusson D, Hameed M, Henry B, Kirkpatrick AW, Korogyi T, Logsetty S, Skeate RC, Stanworth S, MacAdams C, Muirhead B. Crit Care 2011; 15: 242. [PubMed] [Texto completo]
2. Administration of fibrinogen concentrate for refractory bleeding in massively transfused, non-trauma patients with coagulopathy: a retrospective study with comparator group. Leal-Noval SR, Casado M, Arellano-Orden V, Dusseck R, Bautista-Paloma J, Muñoz M, Naranjo-Izorieta J, Moreno AP, Cayuela A. BMC Anesthesiol 2014; 14: 109. [PubMed] [Texto completo]    

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Plasma fresco congelado en el traumatizado con transfusión masiva
• Sintaxis: "massive transfusion" AND trauma AND "fresh frozen plasma"
• [Resultados]

           

REMI 1646. Transfusión de Plasma Fresco Congelado en el paciente crítico

Artículo original: A national study of plasma use in critical care: clinical indications, dose and effect on prothrombin time. Stanworth SJ, Walsh TS, Prescott RJ, Lee RJ, Watson DM, Wyncoll D. Crit Care 2011; 15(2): R108. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se ha comprobado el amplio uso de plasma fresco congelado (PFC) en pacientes críticos, que en muchas ocasiones es inadecuado. Sin embargo, no hay muchos datos sobre las indicaciones clínicas, las dosis empleadas y el efecto de la transfusión de PFC sobre el tiempo de protrombina (TP).

Resumen: Se llevó a cabo un estudio observacional a lo largo de ocho semanas en 29 UCI de adultos de Reino Unido. De 1.923 pacientes ingresados, el 12,7% recibieron PFC durante su estancia en la UCI (0,63 U PFC por ingreso, 0,11 U PFC por día de estancia). Las indicaciones fueron hemorragia (48%), profilaxis previa a procedimientos invasivos (15%) y profilaxis sin procedimientos previstos (36%). La dosis mediana de PFC empleada fue de 10,8 ml/kg. El 31% de las dosis se administraron a pacientes sin prolongación del TP. La corrección postransfusional del INR fue pequeña, salvo cuando el INR previo era > 2,5 o cuando el PFC se indicó por hemorragia.

Comentario: El estudio confirma hallazgos anteriores acerca de la frecuente indicación de PFC en situaciones clínicas en que no existe evidencia de beneficio [1], así como el discreto efecto del PFC sobre el INR cuando éste no se encuentra previamente muy alterado [2]. Como señalan los autores, son necesarios estudios que aclaren las indicaciones de PFC en el paciente crítico.

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

• Impact of national transfusion indicators on appropriate blood usage in critically ill patients. Leal-Noval SR, Arellano-Orden V, Maestre-Romero A, Muñoz-Gómez M, Fernández-Cisneros V, Ferrándiz-Millón C, Corcia Y. Transfusion 2011. [PubMed]
• A survey of physicians' reasons to transfuse plasma and platelets in the critically ill: a prospective single-centre cohort study. Vlaar AP, in der Maur AL, Binnekade JM, Schultz MJ, Juffermans NP. Transfus Med 2009; 19(4): 207-212. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Transfusión de plasma fresco congelado en el paciente crítico
• Sintaxis: "fresh frozen plasma" transfusion AND critical illness[mh]
• [Resultados]