REMI 1984. Efecto de la Inmunonutrición hiperproteica comparada con una dieta hiperproteica estándar sobre las infecciones nosocomiales en la UCI

Artículo original: High-protein enteral nutrition enriched with immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial infections in the ICU: a randomized clinical trial. van Zanten AR, Sztark F, Kaisers UX, Zielmann S, Felbinger TW, Sablotzki AR, De Waele JJ, Timsit JF, Honing ML, Keh D, Vincent JL, Zazzo JF, Fijn HB, Petit L, Preiser JC, van Horssen PJ, Hofman Z. JAMA 2014; 312(5): 514-524. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Algunos metaanálisis publicados hace más de 10 años sugieren que la inmunonutrición (el empleo de fórmulas para nutrición enteral con ácidos grasos omega-3, aminoácidos esenciales como arginina y glutamina y antioxidantes) puede reducir el desarrollo de complicaciones infecciosas en el paciente crítico, supuestamente modulando la respuesta inmune e inflamatoria asociada a la enfermedad grave. Esto no ha podido ser confirmado por tres grandes ensayos clínicos realizados más tarde. No obstante, el diseño de esos ensayos ha recibido algunas críticas. El objetivo de este nuevo estudio fue determinar si una fórmula de nutrición enteral (NE) hiperproteica enriquecida con glutamina, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes (NEIM) reduce la incidencia de infecciones comparada con una fórmula hiperproteica estándar (NEHP).

      

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado, a doble ciego, que reclutó un total de 301 pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica (VM) con una duración esperada de más de 72 horas y que precisaran NE por más de 72 horas. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió la fórmula de NEIM o a otro que recibió la NEHP. El análisis se hizo por intención de tratar para el total de la población y para diversos grupos preespecificados. La NE se comenzó durante las primeras 48 horas del ingreso y se continuó durante la estancia en UCI hasta un máximo de 28 días. El desenlace principal fue la incidencia de infecciones, definidas según los criterios de los CDC. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad, la duración de la VM y la de la estancia en la UCI. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la incidencia de infecciones: 53% (IC 95% 44%-61%) para la NEIM y 52% (IC 95% 44%-61%) para la NEHP. Tampoco hubo diferencias para otros desenlaces, salvo para la mortalidad a los 6 meses, ajustada para la edad y el APACHE II, que fue superior en el grupo con NEIM: 54% (IC 95% 40%-67%) contra 35% (IC 95% 22%-49%), P = 0,04.

      

Comentario: Al igual que los ensayos previos, este estudio no encuentra ventajas en el uso de una fórmula de inmunonutrición en pacientes críticos sometidos a VM en cuanto a la reducción de la incidencia de infecciones. Y ello, a pesar de que emplea un modo de administración que corregía los criticados en el estudio REDOX (todos los inmunonutrientes fueron administrados por vía enteral y a menor dosis) y en el OMEGA (la fórmula de inmunonutrición contenía la misma cantidad de nitrógeno). Además sugiere que estas fórmulas podrían no ser seguras, como demuestra el aumento de la mortalidad a los 6 meses. Con estos resultados, y a pesar de las recomendaciones de algunas guías clínicas, estas fórmulas no deberían emplearse en pacientes críticos ventilados no seleccionados.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014

      

Enlaces: 

1. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. JAMA 2001; 286: 944-953. [PubMed] [Texto completo] 
2. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Montejo JC, Zarazaga A, López-Martínez J, Urrútia G, Roqué M, Blesa AL, Celaya S, Conejero R, Galbán C, García de Lorenzo A, Grau T, Mesejo A, Ortiz-Leyba C, Planas M, Ordóñez J, Jiménez FJ; Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Clin Nutr 2003; 22: 221-233. [PubMed] 
3. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, Vale LD, Battison CG, Jenkinson DJ, Cook JA; Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed] [Texto completo] 
4. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
5. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P; NIH NHLBI Acute Respiratory Distress Syndrome Network of Investigators. JAMA 2011; 306: 1574-1581. [PubMed] [Texto completo] 

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• Enunciado: inmunonutrición en la UCI 
• Sintaxis: immunonutrition and critical care 
• [Resultados] 

    

REMI 1943. Suplementos intravenosos de glutamina en el traumatizado grave

Artículo original: A randomized trial of intravenous glutamine supplementation in trauma ICU patients. Pérez-Bárcena J, Marsé P, Zabalegui-Pérez A, Corral E, Herrán-Monge R, Gero-Escapa M, Cervera M, Llompart-Pou JA, Ayestarán I, Raurich JM, Oliver A, Buño A, García de Lorenzo A, Frontera G.  Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La glutamina es el aminoácido corporal más abundante, utilizado en la trasmisión del nitrógeno, en la nutrición de las células de replicación rápida, componente del glutation, precursor de otros aminoácidos importantes en situación de estrés, modulador de la respuesta a la insulina y con varias funciones más. Con un importante respaldo bibliográfico, se utiliza la glutamina en la clínica. Recientemente, se ha cuestionado su utilidad [1, 2]. En un ensayo [1], se concluye que existe un aumento de mortalidad con su uso, si bien en pacientes ancianos, en fracaso multiorgánico y en dosis elevadas. En otro [2], las dosis elegidas son inferiores a los 0,5 gr/kg/día que son las más recomendadas, aparte de que el aporte nitrogenado (12,5 gr/día) está en los límites inferiores del idóneo para pacientes con alto estrés. Estos estudios hacen recordar la respuesta de Fürts [3] a Marik [4] cuando éste afirmaba que la nutrición parenteral había muerto: «es cuestión de dosis».

      

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, controlado y multicéntrico que incluye 142 pacientes politraumatizados, a los que se aleatoriza a glutamina endovenosa durante 5 días (0,5 gr/Kg/día) o placebo como suplemento nutricional. No se observaron diferencias en la tasa de infecciones en las primeras 2 semanas de ingreso (62% frente a 63%; P = 0,86), en la estancia en UCI (P = 0,54), en la estancia hospitalaria (P = 0,88) ni en la mortalidad (4,2% en ambos grupos; P = 1). Sin embargo, en el 39% de los pacientes tratados con glutamina no se consiguió normalizar sus niveles plasmáticos, y en el subgrupo de pacientes con bajos niveles de glutamina en el día 6, se apreció una mayor incidencia de infecciones (58,8% frente a 80,9%; P = 0,032) y mayor estancia en UCI (24 frente a 41 días; P = 0,01). 

      

Comentario: En este trabajo la utilización de glutamina no aporta ventajas en el tratamiento del paciente traumático grave, cuando la utilizamos como fármaco, durante cinco días y a las dosis recomendadas. Sin embargo, la determinación plasmática del aminoácido es trascendente en su valoración y debería incluirse en el diseño de futuros estudios. En los pacientes en los que se logró normalizar los bajos niveles plasmáticos previos, se comprobó una disminución en el número de infecciones, menor estancia en UCI, menos días de ventilación mecánica, menor SOFA y menor estancia en hospital. El estudio sugiere que la utilización de glutamina debería contemplarse como fármaco dependiente de niveles plasmáticos y buscando objetivos de normalización. Probablemente no todos los pacientes requieran la misma dosis, ya que en unos puede ser tóxica y en otros insuficiente.
     

Antonio Blesa Malpica
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497. [PubMed]
2. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, Vale LD, Battison CG, Jenkinson DJ, Cook JA; Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed]
3. Furst P. Comment on "Death by parenteral nutrition" by Marik and Pinsky. Intensive Care Med 2003; 29: 2102; author reply. [PubMed]
4. Marik PE, Pinsky M. Death by parenteral nutrition. Intensive Care Med 2003; 29: 867-869. [PubMed]

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• Enunciado: Glutamina en la nutrición parenteral del enfermo crítico
• Sintaxis: glutamine[mh] AND parenteral nutrition[mh] AND critically ill
• [Resultados]

            

REMI 1854. Estudio REDOX. Glutamina en pacientes críticos. ¿Qué hacemos ahora?

Artículo original: A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368(16): 1489-1497. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La glutamina (Gln) es un aminoácido considerado semi-esencial en situaciones de agresión aguda. Debido a ello, y a las importantes funciones metabólicas en las que interviene, el aporte de suplementos de Gln es recomendado en los pacientes críticos que reciben soporte nutricional.
 
Resumen: En un estudio aleatorizado, multicéntrico, internacional, que incluye 1.223 pacientes en 40 UCI, los autores comparan el efecto de un suplemento precoz de glutamina o antioxidantes, frente a placebo, sobre la mortalidad. Los pacientes incluidos debían presentar fracaso multiorgánico. La gran mayoría se encontraban en situación de shock, principalmente séptico. Los resultados indicaron, en contra de lo esperado, que los pacientes que recibieron glutamina presentaron mayor mortalidad hospitalaria y a los 6 meses. No se apreciaron otros efectos del aporte de glutamina. El aporte de antioxidantes no tuvo efectos en los pacientes.
 
Comentario: La mayoría de los estudios publicados hasta la fecha con nutrición parenteral suplementada con Gln en pacientes críticos muestran resultados positivos. Ello permite que diversas sociedades científicas [1-3] recomienden el empleo de glutamina. No obstante, otros estudios, como el SIGNET [4], muestran ausencia de resultados tras el aporte de Gln. Este estudio difiere de los previos en que no se trata de un estudio con NP exclusiva sino que los pacientes recibieron también nutrición enteral (hasta el 50% de los requerimientos calóricos). El estudio REDOX se aparta aún más de las investigaciones previas con Gln. Con una hipótesis de trabajo plausible (intentando beneficiar especialmente a los pacientes más graves) administra Gln simultáneamente por vía parenteral y enteral y con una dosis que duplica la recomendada por las guías clínicas o la utilizada en estudios previos. El estudio incluye pacientes de elevada gravedad (con fracaso multiorgánico y en situación de shock), que habitualmente eran excluidos en estudios anteriores. Con estas consideraciones, lo que el estudio REDOX desaconseja no es el aporte de glutamina en pacientes críticos sino el empleo precoz (en las primeras 24 horas) y mixto (enteral y parenteral) de elevadas dosis de glutamina en pacientes de elevada gravedad; así es señalado por las propias recomendaciones del grupo canadiense tras la publicación del estudio. En el momento actual, cabe decir aún que los resultados de las investigaciones publicadas continúan avalando la utilización de suplementos de Gln en los pacientes críticos que tienen indicación de nutrición parenteral.
 
Juan Carlos Montejo González
Hospital Doce de Octubre, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:

1. A.S.P.E.N. position paper: parenteral nutrition glutamine supplementation. Vanek VW, Matarese LE, Robinson M, Sacks GS, Young LS, Kochevar M; Novel Nutrient Task Force, Parenteral Glutamine Workgroup; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. Nutr Clin Pract 2011; 26: 479-494. [PubMed]
2. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE. Mesejo A, Vaquerizo Alonso C, Acosta Escribano J, Ortiz Leyba C, Montejo González JC. Med Intensiva 2011; 35(Supl 1): 1-81. [PubMed]
3. Critical Care Nutrition Canadian Clinical Practice Guidelines [Enlace]
4. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG et al. Scottish Intensive care Glutamine or selenium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed]

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• Enunciado: Glutamina en el enfermo crítico
• Sintaxis: glutamine[mh] and "critical illness"[mh]
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REMI 1641. Adición de dipéptido de glutamina en la nutrición parenteral de enfermos críticos

Artículo original: Grau T, Bonet A, Miñambres E, Piñeiro L, Irles JA, Robles A, Acosta J, Herrero I, Palacios V, Lopez J, Blesa A, Martínez P; for the Metabolism, Nutrition Working Group, SEMICYUC, Spain. The effect of l-alanyl-l-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit Care Med 2011; 39(6): 1263-1268. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La glutamina es un transportador de nitrógeno útil para mejorar la síntesis proteica y el metabolismo de la glucosa en enfermos críticos. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos positivos de la aditivación de dipéptido de glutamina (L-alanil-L-glutamina; DPGlu) a la nutrición parenteral (NPT) en estos enfermos.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, realizado en 12 UCI españolas. Se incluyeron 159 pacientes con APACHE II > 12, y que requerían NPT entre 5-9 días. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una NPT isocalórica (25 Kcal/kg) e isonitrogenada (0,25 gr N/Kg) en el grupo control, o el mismo preparado aditivado con DPGlu (0,5 gr/Kg). Los pacientes no difirieron en gravedad o aporte nutricional recibido. El análisis por protocolo mostró que el grupo tratado con DPGlu tuvo menos infecciones urinarias (2,5 frente a 16,7 episodios/1000 días de sondaje (P = 0,04)), y neumonía nosocomial (8 frente a 29,5 episodios/1000 días de ventilación mecánica (P = 0,02) El control de la glucemia fue mejor en el grupo de tratamiento, con un 54% menos de requerimientos de insulina. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad en UCI, en el hospital o a seis meses.

Comentario: El DPGlu mejora la morbilidad infecciosa y la tolerancia a la insulina en una población mixta de enfermos críticos de alta gravedad. Este es un ensayo metodológicamente riguroso con un adecuado control de los sesgos, y que apoya con datos convincentes las recomendaciones de las Guías ASPEN [1] y ESPEN [2]. Una de sus virtudes estriba en que valora el DPGlu no como una droga, sino como un nutriente esencial deficitario en la situación de alta agresión, y que debe suplementarse en las dosis necesarias (frecuentemente se infradosifica, lo que origina estudios falsamente negativos [3]) y durante el tiempo adecuado. Además el DPGlu es una medida posiblemente coste/eficiente al balancear el sobrecoste (35 gr de DPGlu para 70 Kg, supondrían 48 euros añadidos al precio de la NPT) con las infecciones prevenidas. La relación coste/utilidad es más difícil de probar. No obstante cabe hacer algunas consideraciones. La reducción de neumonía sólo fue significativa en el análisis por protocolo, y no por intención de tratar, lo cual es posible que se deba a las exigentes condiciones de exclusión para mejorar la validez interna del estudio. En segundo lugar, los beneficios sobre la mortalidad, pueden haberse visto disminuidos, como bien reconocen los autores, porque la Agencia Española del Medicamento limita a nueve días la duración del tratamiento con DPGlu, restricción posiblemente innecesaria dada su seguridad.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: SCCM/ASPEN: Executive Summary. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Crit Care Med 2009; 37(5): 1757-1761.  [PubMed]
2. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. Clin Nutr 2009; 28(4): 387-400. [PubMed]
3. Results of The SIGNET Trial. A randomised controlled trial of glutamine and/or selenium supplemented parenteral nutrition in critical illness. Andrews PJ, Avenell A: the Signet Trial Group. Proc Nutr Soc 2010; 69: E170.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Glutamina en la nutrición parenteral del enfermo crítico
• Sintaxis: Glutamine AND Parenteral Nutrition AND (Intensive Care OR Crit* Care OR Crit* ill)
• [Resultados]