jueves, 14 de agosto de 2014

REMI 1984. Efecto de la Inmunonutrición hiperproteica comparada con una dieta hiperproteica estándar sobre las infecciones nosocomiales en la UCI

Artículo original: High-protein enteral nutrition enriched with immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial infections in the ICU: a randomized clinical trial. van Zanten AR, Sztark F, Kaisers UX, Zielmann S, Felbinger TW, Sablotzki AR, De Waele JJ, Timsit JF, Honing ML, Keh D, Vincent JL, Zazzo JF, Fijn HB, Petit L, Preiser JC, van Horssen PJ, Hofman Z. JAMA 2014; 312(5): 514-524. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Algunos metaanálisis publicados hace más de 10 años sugieren que la inmunonutrición (el empleo de fórmulas para nutrición enteral con ácidos grasos omega-3, aminoácidos esenciales como arginina y glutamina y antioxidantes) puede reducir el desarrollo de complicaciones infecciosas en el paciente crítico, supuestamente modulando la respuesta inmune e inflamatoria asociada a la enfermedad grave. Esto no ha podido ser confirmado por tres grandes ensayos clínicos realizados más tarde. No obstante, el diseño de esos ensayos ha recibido algunas críticas. El objetivo de este nuevo estudio fue determinar si una fórmula de nutrición enteral (NE) hiperproteica enriquecida con glutamina, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes (NEIM) reduce la incidencia de infecciones comparada con una fórmula hiperproteica estándar (NEHP).
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado, a doble ciego, que reclutó un total de 301 pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica (VM) con una duración esperada de más de 72 horas y que precisaran NE por más de 72 horas. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió la fórmula de NEIM o a otro que recibió la NEHP. El análisis se hizo por intención de tratar para el total de la población y para diversos grupos preespecificados. La NE se comenzó durante las primeras 48 horas del ingreso y se continuó durante la estancia en UCI hasta un máximo de 28 días. El desenlace principal fue la incidencia de infecciones, definidas según los criterios de los CDC. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad, la duración de la VM y la de la estancia en la UCI. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la incidencia de infecciones: 53% (IC 95% 44%-61%) para la NEIM y 52% (IC 95% 44%-61%) para la NEHP. Tampoco hubo diferencias para otros desenlaces, salvo para la mortalidad a los 6 meses, ajustada para la edad y el APACHE II, que fue superior en el grupo con NEIM: 54% (IC 95% 40%-67%) contra 35% (IC 95% 22%-49%), P = 0,04.
      
Comentario: Al igual que los ensayos previos, este estudio no encuentra ventajas en el uso de una fórmula de inmunonutrición en pacientes críticos sometidos a VM en cuanto a la reducción de la incidencia de infecciones. Y ello, a pesar de que emplea un modo de administración que corregía los criticados en el estudio REDOX (todos los inmunonutrientes fueron administrados por vía enteral y a menor dosis) y en el OMEGA (la fórmula de inmunonutrición contenía la misma cantidad de nitrógeno). Además sugiere que estas fórmulas podrían no ser seguras, como demuestra el aumento de la mortalidad a los 6 meses. Con estos resultados, y a pesar de las recomendaciones de algunas guías clínicas, estas fórmulas no deberían emplearse en pacientes críticos ventilados no seleccionados.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
      
Enlaces
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  2. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Montejo JC, Zarazaga A, López-Martínez J, Urrútia G, Roqué M, Blesa AL, Celaya S, Conejero R, Galbán C, García de Lorenzo A, Grau T, Mesejo A, Ortiz-Leyba C, Planas M, Ordóñez J, Jiménez FJ; Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Clin Nutr 2003; 22: 221-233. [PubMed
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  5. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P; NIH NHLBI Acute Respiratory Distress Syndrome Network of Investigators. JAMA 2011; 306: 1574-1581. [PubMed] [Texto completo
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