REMI 2332. Efectividad del tratamiento de la sepsis nosocomial y comunitaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Baghdadi JD, Brook RH, Uslan DZ, et al. Association of a Care Bundle for Early Sepsis Management With Mortality Among Patients With Hospital-Onset or Community-Onset Sepsis [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. JAMA Intern Med. 2020;180(5):707‐716. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de los episodios de sepsis son de origen comunitario, pero en un porcentaje de casos ésta se inicia durante el ingreso hospitalario. La sepsis de origen nosocomial (de comienzo durante la hospitalización) tiene mayor mortalidad [1] y, recomendándose las mismas medidas que para la sepsis comunitaria, no se conoce la efectividad de estas medidas en pacientes con sepsis de origen nosocomial.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en cuatro hospitales de California, USA, ocurridos entre 2014 y 2017, a fin de evaluar la relación con la mortalidad hospitalaria del paquete de medidas "SEP-1" y sus cuatro componentes individuales (medición de lactato, extracción de hemocultivos, inicio de tratamiento antibiótico y resucitación hídrica), comparando los episodios de sepsis de inicio comunitario y nosocomial. Se identificaron 6.404 episodios de sepsis (según los criterios "Sepsis-3"), con una mortalidad global del 19%. El 36% de los episodios de sepsis fueron de origen nosocomial. En las sepsis de origen comunitario la determinación de lactato se asoció con menor mortalidad, y la extracción de hemocultivos y el inicio precoz de tratamiento antibiótico de amplio espectro a menor duración del tratamiento vasopresor. Sin embargo, en las sepsis de origen nosocomial solo el inicio precoz del tratamiento antibiótico se asoció a menor mortalidad (diferencia de mortalidad -5,2%, IC 95% -9,8 a -0,6%); el cumplimiento completo del paquete de medidas no se asoció a menor mortalidad en ninguna de las dos cohortes.

  

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que, aunque los paquetes de medidas para el tratamiento precoz de la sepsis se recomiendan para todos los pacientes sea cual sea el origen, 1) su efectividad parece menor en las de origen nosocomial; 2) el impacto global del cumplimiento completo del paquete de medidas es cuestionable y quizá precisa revisión, y 3) la importancia relativa de las distintas medidas que lo componen no es la misma en distintas circunstancias. Los autores sugieren que es necesario "refinar" las recomendaciones actuales; parece evidente que el impacto del tratamiento precoz de la sepsis no es el mismo en todos los casos, y que en él pueden influir las comorbilidades, la recuperabilidad del paciente (la sepsis es más frecuente en pacientes terminales) [2, 3], el foco de infección, el microorganismo causal y otros factores; aunque las recomendaciones parecen robustas y avaladas globalmente por la evidencia [4], el tratamiento debe ser individualizado, y en el caso particular de las sepsis de origen nosocomial, que en este estudio representa un tercio de todos los episodios, en muchos casos el tratamiento apropiado de la infección es más importante que la resucitación. Causa o consecuencia de todo lo anterior, en la sepsis de origen nosocomial el seguimiento de los paquetes de medidas es claramente menor [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

      

ENLACES:

1. Epidemiology of Hospital-Onset Versus Community-Onset Sepsis in U.S. Hospitals and Association With Mortality: A Retrospective Analysis Using Electronic Clinical Data. Rhee C, Wang R, Zhang Z, Fram D, Kadri SS, Klompas M; CDC Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Sep;47(9):1169-1176. [PubMed]
2. ¿Hasta dónde se puede disminuir la mortalidad de la sepsis? Palencia Herrejón E. [REMI 2019; 19(6): 2309].
3. Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, Pande A, Varon J, O'Brien C, Anderson DJ, Warren DK, Dantes RB, Epstein L, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187571. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7571. [PubMed] 
4. Relationship Between a Sepsis Intervention Bundle and In-Hospital Mortality Among Hospitalized Patients: A Retrospective Analysis of Real-World Data. Prasad PA, Shea ER, Shiboski S, Sullivan MC, Gonzales R, Shimabukuro D. Anesth Analg. 2017 Aug;125(2):507-513. [PubMed]
5. Adherence to the SEP-1 Sepsis Bundle in Hospital-Onset v. Community-Onset Sepsis: a Multicenter Retrospective Cohort Study. Baghdadi JD, Wong MD, Uslan DZ, Bell D, Cunningham WE, Needleman J, Kerbel R, Brook R. J Gen Intern Med. 2020 Apr;35(4):1153-1160. doi: 10.1007/s11606-020-05653-0. Epub 2020 Feb 10. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: sepsis de origen nosocomial
• Sintaxis: "hospital onset sepsis"
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REMI 2331. Primeros datos del COVID-19 en Nueva York

ARTÍCULO ORIGINAL: Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW; and the Northwell COVID-19 Research Consortium, Barnaby DP, Becker LB, Chelico JD, Cohen SL, Cookingham J, Coppa K, Diefenbach MA, Dominello AJ, Duer-Hefele J, Falzon L, Gitlin J, Hajizadeh N, Harvin TG, Hirschwerk DA, Kim EJ, Kozel ZM, Marrast LM, Mogavero JN, Osorio GA, Qiu M, Zanos TP. JAMA. 2020 Apr 22.  [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El área de Nueva York (Estados Unidos de América) ha sido ampliamente afectada por el COVID-19. El objetivo de este estudio es describir las características y desenlaces de una amplia cohorte de pacientes ingresados en distintos hospitales de esa área geográfica.

  

RESUMEN: Serie de casos de pacientes con COVID-19 ingresados en 12 hospitales del área de Nueva York entre el 1 de marzo y el 4 de abril. La recogida de información se realizó a posteriori mediante un registro electrónico. Se incluyeron 5.700 pacientes, con una edad media de 64 años (rango intercuartil 52-75) y 60% de hombres. El día 4 de abril, 1.100 (20%) pacientes habían recibido ventilación mecánica invasiva, de los cuales 38 (3%) habían sido dados de alta, 282 (25%) habían fallecido y 831 (72%) permanecían en la UCI. Si incluimos sólo los pacientes altados vivos o fallecidos durante el mes de reclutamiento (n = 320) la mortalidad es del 88%, tal como presentaron inicialmente los autores, causando un gran revuelo.

   

COMENTARIO: Nuevo estudio descriptivo precipitado que aporta poca información y que ha causado mucha confusión por su manera de presentar la mortalidad, lo que ha obligado a la propia revista a rectificar el texto inicial. La mortalidad puede ser muy distinta dependiendo del denominador. No es lo mismo dividir entre todos lo pacientes con ventilación mecánica altados y no altados (n = 1.100), que dividir entre los sólo altados, vivos o fallecidos (n = 320). Con este segundo denominador, en esta enfermedad y con un reclutamiento de un mes, probablemente se esté privilegiando los fallecidos sobre los vivos, de allí esa mortalidad del 88%. De todos modos, la cifra de la mortalidad final no será válida hasta que no se compute la mortalidad hospitalaria o mejor, la mortalidad al año de todas la series. Estamos viendo cómo los pacientes que superan la fase aguda pero con serios problemas de fragilidad, probablemente provocarán un repunte de mortalidad tardía. Por lo tanto, no será la inicial del 25% de esta serie (similar al 26% del grupo italiano [1]), pero tampoco del 88%. La sensación es que la mortalidad final del paciente crítico ventilado puede oscilar entre el 30 y el 50%, similar a la del distrés respiratorio [2].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

   

ENLACES:

1. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A; COVID-19 Lombardy ICU Network. JAMA. 2020 Apr 6. [PubMed] [REMI 2328]
2. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):788-800. [PubMed]

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• Enunciado: Mortalidad de los pacientes con COVID-19.
• Sintaxis: Outcomes AND COVID-19.
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REMI 2322. Vitamina C en pacientes con sepsis y SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial. Fowler AA 3rd, Truwit JD, Hite RD, Morris PE, DeWilde C, Priday A, Fisher B, Thacker LR 2nd, Natarajan R, Brophy DF, Sculthorpe R, Nanchal R, Syed A, Sturgill J, Martin GS, Sevransky J, Kashiouris M, Hamman S, Egan KF, Hastings A, Spencer W, Tench S, Mehkri O, Bindas J, Duggal A, Graf J, Zellner S, Yanny L, McPolin C, Hollrith T, Kramer D, Ojielo C, Damm T, Cassity E, Wieliczko A, Halquist M. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1261-1270. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis, especialmente los que presentan shock séptico y fallo multiorgánico, presentan niveles disminuidos de vitamina C, cofactor importante en múltiples procesos fisiológicos implicados en la respuesta del organismo a la infección [1, 2]. La administración de dosis relativamente altas de vitamina C en pacientes con sepsis se considera segura [3, 4], y se trata de un fármaco barato y ampliamente disponible. En estudios observacionales [5] se han encontrado beneficios clínicos importantes, pero la efectividad de la vitamina C en la sepsis no se ha evaluado hasta ahora de forma rigurosa.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y doble ciego que incluyó a 167 pacientes de 7 UCI de Estados Unidos entre 2014 y 2017, que presentaban sepsis (con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que recibieron vitamina C 50 mg/kg cada 6 horas durante 96 horas o placebo. Los pacientes presentaban niveles subnormales de vitamina C en el momento de la inclusión. Los desenlaces principales fueron el cambio en la puntuación de disfunción de órganos SOFA modificada (sin incluir las cifras de bilirrubina), y los niveles de proteína C reactiva y trombomodulina, evaluados secuencialmente hasta las 196 horas. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de estos desenlaces. Se llevaron a cabo además análisis de 46 desenlaces secundarios; uno de ellos, la mortalidad a los 28 días, presentó diferencias significativas en el análisis estadístico no ajustado para comparaciones múltiples (mortalidad 46,3% con placebo y 29,8% con vitamina C; P = 0,03). No se encontraron eventos adversos achacables al tratamiento.

  

COMENTARIO: El estudio presenta resultados formalmente negativos para la vitamina C, pero la reducción encontrada en la mortalidad, difícil de explicar sin haberse encontrado mejoría en la disfunción de órganos o los marcadores inflamatorios y de coagulación, obliga a seguir investigando la posible efectividad de la vitamina C en la sepsis. Las principales debilidades del estudio son su reducido tamaño muestral, y el inicio del tratamiento relativamente tarde en la evolución de la sepsis (pacientes con criterios de SDRA ya establecidos). Tampoco se conoce cuál podría ser la pauta de dosificación óptima de la vitamina C (dosis y duración del tratamiento), y si su efectividad se podría ver mejorada por la coadministración de tiamina y/o hidrocortisona. En la actualidad hay más de 20 ensayos clínicos en curso sobre la efectividad de la vitamina C en la sepsis, que irán aclarando dudas en los próximos años. Mientras tanto, la inocuidad y bajo coste del tratamiento y la existencia de déficit vitamínico C en la sepsis justifican su uso, aún sin evidencia de su efectividad.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.

      

ENLACES:

1. Hydrocortisone, Ascorbic Acid and Thiamine (HAT Therapy) for the Treatment of Sepsis. Focus on Ascorbic Acid. Marik PE. Nutrients. 2018 Nov 14;10(11). [PubMed]
2. Ascorbic acid, corticosteroids, and thiamine in sepsis: a review of the biologic rationale and the present state of clinical evaluation. Moskowitz A, Andersen LW, Huang DT, Berg KM, Grossestreuer AV, Marik PE, Sherwin RL, Hou PC, Becker LB, Cocchi MN, Doshi P, Gong J, Sen A, Donnino MW. Crit Care. 2018 Oct 29;22(1):283. [PubMed]
3. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. Fowler AA 3rd, Syed AA, Knowlson S, Sculthorpe R, Farthing D, DeWilde C, Farthing CA, Larus TL, Martin E, Brophy DF, Gupta S; Medical Respiratory Intensive Care Unit Nursing, Fisher BJ, Natarajan R. J Transl Med. 2014 Jan 31;12:32. [PubMed]
4. Safety of vitamin C in sepsis: a neglected topic. Khoshnam-Rad N, Khalili H. Curr Opin Crit Care. 2019 Aug;25(4):329-333. [PubMed]
5. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos de vitamina C en sepsis
• Sintaxis: vitamin C sepsis clinical trial 
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REMI 2312. ¿Es útil la dexmedetomidina como sedante inicial en el paciente ventilado?

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; ANZICS Clinical Trials Group; SPICE III Investigators; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La sedación profunda durante las primeras 48 horas de UCI se asocia con mayor mortalidad [1]. La dexmedetomidina está indicada en la sedación ligera [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la dexmedetomidina utilizada precozmente y como único sedante, en pacientes críticos con ventilación mecánica.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico australiano no ciego, en el que se aleatorizaron 4.000 pacientes con menos de 12 horas de ventilación mecánica a recibir dexmedetomidina sola o sedación convencional con propofol o midazolam para mantener un RASS de -2 a +1. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. Los pacientes incluidos fueron los típicos de una UCI polivalente (70% médicos, 60% con sepsis y 40% de origen respiratorio). La mortalidad fue exactamente la misma para los dos grupos, del 30%. Tampoco hubo diferencias en días de ventilación ni otros desenlaces relevantes. En el 50% de los casos en ambos grupos y durante las primeras 48 horas, los clínicos consideraron oportuno profundizar la sedación. Así, hasta un 70% de pacientes del grupo dexmedetomidina precisaron de sedación combinada con propofol o midazolam. Además, los pacientes del grupo dexmedetomidina presentaron más episodios de hipotensión y bradicardia (hasta un 1% de asistolias).

   

COMENTARIO: Podemos concluir que dexmedetomidina presenta más riesgo que beneficio como sedante inicial de pacientes críticos ventilados y que parece razonable seguir usándola solo en pacientes estables que vayan a iniciar el proceso de desconexión de la ventilación mecánica [3]. Es interesante observar ese 50% de pacientes que indistintamente del grupo asignado, no pueden mantenerse en el rango de sedación ligera. Aunque la tendencia actual es no sedar en profundidad a los pacientes, la realidad es que en ocasiones no queda más remedio. En estos casos, la clave está en evitar la sobresedación y tener al paciente receptivo el día que mejora de su patología de base, no varios días después. En este sentido, cabe destacar que propofol (junto a fentanilo) es el principal medicamento sedante en el grupo control y que en solo el 10% de los pacientes se utiliza midazolam solo y 20% en combinación. Estos datos australianos son distintos a los publicados en las UCI españolas, donde midazolam sigue utilizándose más que propofol [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, Ti LK, Howe B, Reade MC, Khoo TM, Alias A, Wong YL, Mukhopadhyay A, McArthur C, Seppelt I, Webb SA, Green M, Bailey MJ; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):850-859. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Indications of dexmedetomidine in the current sedoanalgesia tendencies in critical patients. Romera Ortega MA, Chamorro Jambrina C, Lipperheide Vallhonrat I, Fernández Simón I. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):41-8. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Management of analgesia, sedation and delirium in Spanish Intensive Care Units: A national two-part survey. García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD. Med Intensiva. 2019 May;43(4):225-233. [PubMed] [Artículos relacionados] [REMI 2305]

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• Enunciado: Sedación precoz con dexmedetomidina
• Síntaxis: Early sedation dexmedetomidine
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REMI 2311. Bloqueantes neuromusculares en el SDRA: quizá no siempre

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna TJ, Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus DC. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):1997-2008. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La utilización precoz de bloqueantes neuromusculares en el síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) no está bien aceptada [1]. El objetivo de este nuevo estudio fue reevaluar los beneficios de la relajación muscular precoz en el SDRA.

  

RESUMEN: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico no ciego realizado en EEUU. Se incluyeron pacientes con SDRA moderado-grave. El grupo intervención recibió cisatracurio y sedación profunda durante al menos 48 horas, mientras que el grupo control recibió sedación más ligera. Las estrategias de ventilación mecánica fueron similares. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El ensayo fue detenido precozmente por futilidad, después de incluir 1.000 de los 1.400 pacientes previstos; la mortalidad en ambos grupos fue del 42%.

  

COMENTARIO: El estudio cuestiona una práctica ampliamente aceptada, y plantea varias reflexiones. En primer lugar, llama la atención la elevada mortalidad en ambos grupos (42%), que puede explicarse por la baja utilización del decúbito prono, menos del 15%. Por lo tanto, hay que insistir en los beneficios de esta técnica, que en muchas ocasiones precisa de relajación por motivos de tolerancia [2]. En segundo lugar, el objetivo ideal de la ventilación en el SDRA es poder ventilar a los pacientes causando el menor daño pulmonar, y al mismo tiempo con la menor sedación posible para favorecer un proceso de desconexión precoz [3]. A mi entender, lo que este estudio pone de relieve es que hay pacientes con SDRA (quizás menos graves, mayores de edad, con cierto grado de encefalopatía, etc.) que con poca sedación se adaptan bien al ventilador, y en los cuales se podría omitir la relajación y sobretodo, la sedación profunda acompañante, que seguramente es la parte dañina de la ecuación [4]. Sin embargo, es indudable que hay pacientes con una elevada demanda ventilatoria y mala mecánica que precisan de dosis altas de sedación, y en los cuales sigue siendo pertinente la relajación. Malas noticias para los amigos de los protocolos. Una vez más, no queda más remedio que hacer de médicos e individualizar.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A; ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Sedation and neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome. Bourenne J, Hraiech S, Roch A, Gainnier M, Papazian L, Forel JM. Ann Transl Med. 2017 Jul;5(14):291.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

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• Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el SDRA
• Sintaxis: Neuromuscular blockade ARDS
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