REMI 2311. Bloqueantes neuromusculares en el SDRA: quizá no siempre


ARTÍCULO ORIGINAL: Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna TJ, Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus DC. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):1997-2008. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: La utilización precoz de bloqueantes neuromusculares en el síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) no está bien aceptada [1]. El objetivo de este nuevo estudio fue reevaluar los beneficios de la relajación muscular precoz en el SDRA.
  
RESUMEN: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico no ciego realizado en EEUU. Se incluyeron pacientes con SDRA moderado-grave. El grupo intervención recibió cisatracurio y sedación profunda durante al menos 48 horas, mientras que el grupo control recibió sedación más ligera. Las estrategias de ventilación mecánica fueron similares. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El ensayo fue detenido precozmente por futilidad, después de incluir 1.000 de los 1.400 pacientes previstos; la mortalidad en ambos grupos fue del 42%.
  
COMENTARIO: El estudio cuestiona una práctica ampliamente aceptada, y plantea varias reflexiones. En primer lugar, llama la atención la elevada mortalidad en ambos grupos (42%), que puede explicarse por la baja utilización del decúbito prono, menos del 15%. Por lo tanto, hay que insistir en los beneficios de esta técnica, que en muchas ocasiones precisa de relajación por motivos de tolerancia [2]. En segundo lugar, el objetivo ideal de la ventilación en el SDRA es poder ventilar a los pacientes causando el menor daño pulmonar, y al mismo tiempo con la menor sedación posible para favorecer un proceso de desconexión precoz [3]. A mi entender, lo que este estudio pone de relieve es que hay pacientes con SDRA (quizás menos graves, mayores de edad, con cierto grado de encefalopatía, etc.) que con poca sedación se adaptan bien al ventilador, y en los cuales se podría omitir la relajación y sobretodo, la sedación profunda acompañante, que seguramente es la parte dañina de la ecuación [4]. Sin embargo, es indudable que hay pacientes con una elevada demanda ventilatoria y mala mecánica que precisan de dosis altas de sedación, y en los cuales sigue siendo pertinente la relajación. Malas noticias para los amigos de los protocolos. Una vez más, no queda más remedio que hacer de médicos e individualizar.
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.
  
ENLACES:
  1. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A; ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16. [PubMed] [Artículos relacionados]
  2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. [PubMed] [Artículos relacionados]
  3. Sedation and neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome. Bourenne J, Hraiech S, Roch A, Gainnier M, Papazian L, Forel JM. Ann Transl Med. 2017 Jul;5(14):291.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
  4. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el SDRA
  • Sintaxis: Neuromuscular blockade ARDS
  • [Resultados]
  

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