REMI 2327. ¿Qué saturación de oxígeno debemos mantener en pacientes con distrés respiratorio?

ARTÍCULO ORIGINAL: Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszewski H, Montini F, Badie J, Quenot JP, Pili-Floury S, Bouhemad B, Louis G, Souweine B, Collange O, Pottecher J, Levy B, Puyraveau M, Vettoretti L, Constantin JM, Capellier G; LOCO2 Investigators and REVA Research Network. N Engl J Med 2020; 382 (11): 999-1008. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Históricamente, hemos combatido la hipoxemia con la administración generosa de oxígeno. Sin embargo, hoy sabemos que el exceso de oxígeno puede ser tóxico [1, 2]. En los últimos años han aparecido opiniones favorables a tolerar saturaciones de oxigeno (SatO2) bajas en pacientes críticos [3]. Los autores parten de la hipótesis que restringir el aporte de oxígeno puede mejorar el pronóstico.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico francés. Se incluyeron pacientes con distrés respiratorio mayoritariamente moderados y graves que se aleatorizaron a mantener una oxigenación restrictiva (presión parcial arterial de oxígeno, PaO2, de 55-70 mmHg o SatO2 88-92%) durante los primeros 7 días de ventilación frente a una más liberal (PaO2 de 90-105 mmHg o SatO2 ≥ 96%). El estudio se interrumpió prematuramente tras 200 inclusiones, al constatarse una tendencia no significativa a una mayor mortalidad a día 28 en el grupo restrictivo (34% frente 26%) y a día 90 (44% frente 30%). En el grupo restrictivo se objetivaron 5 episodios de isquemia mesentérica y un mayor porcentaje de arritmia cardiaca. Los autores concluyen que una estrategia restrictiva no solo no disminuye la mortalidad sino que puede ser peligrosa.

  

COMENTARIO: Al comparar dos estrategias, muchas veces los investigadores marcan objetivos extremos para buscar la diferencia. En este estudio, impresiona que el límite de 88% pueda ser excesivamente bajo. Al no poder medir la PaO2 de manera continua, debemos trabajar con la SatO2 que a veces, sobretodo en pacientes mal perfundidos, puede ser errónea. Este hecho justificaría que en el grupo restrictivo haya habido pacientes con episodios de hipoxemia grave. Creo que sigue siendo válido evitar SatO2 del 100%, pero mantener SatO2 por debajo o alrededor de 92% en pacientes comprometidos puede ser peligroso. Mantener SatO2 entre 94 y 98% parece razonable en la mayoría de pacientes [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.

  

ENLACES:

1. Should Oxygen Therapy Be Tightly Regulated to Minimize Hyperoxia in Critically Ill Patients? Kallet RH, Branson RD. Respir Care 2016; 61(6): 801-817. [PubMed] [PDF]
2. Harmful Effects of Hyperoxia in Postcardiac Arrest, Sepsis, Traumatic Brain Injury, or Stroke: The Importance of Individualized Oxygen Therapy in Critically Ill Patients. Vincent JL, Taccone FS, He X. Can Respir J 2017; 2834956. [PubMed] [PDF]
3. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA 2016; 316 (15): 1583-1589. [PubMed]
4. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, Güell-Rous MR, Alhazzani W, Soccal PM, Karanicolas PJ, Farhoumand PD, Siemieniuk JLK, Satia I, Irusen EM, Refaat MM,Mikita JS, Smith M, Cohen DN, Vandvik PO, Agoritsas T, Lytvyn L, Guyatt GH. BMJ 2018; 363: k4169. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Oxigenoterapia en el distrés respiratorio.
• Sintaxis: Oxygen therapy AND Acute respiratory distress syndrome.
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
   

REMI 2269. Consecuencias de la administración excesiva de oxígeno en el paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Chu DK, Kim LH, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, Szczeklik W, Schünemann HJ, Neary JD, Alhazzani W. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-1705. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Una práctica muy frecuente en la UCI es la de administrar oxígeno a todos los pacientes, independientemente de su función pulmonar y de la saturación arterial de oxígeno que tengan. Las guías clínicas existentes son contradictorias y no existen estudios de alta calidad. Aunque el suministro de oxígeno es esencial para el tratamiento de la hipoxemia y tendemos a creer que su empleo no tiene efectos indeseables, salvo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, lo cierto es que la oxigenoterapia inadecuada puede conducir a atelectasias, lesión pulmonar aguda, producción de citokinas proinflamatorias, toxicidad del sistema nervioso central, disminución del gasto cardiaco y vasoconstricción cerebral y coronaria.

  

RESUMEN: En esta revisión sistemática y metaanálisis se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos controlados que compararan el uso liberal de oxígeno con un uso conservador en pacientes críticos mayores de 18 años. Se excluyeron los estudios con pacientes respiratorios crónicos, psiquiátricos o con soporte vital extracorpóreo, tratados con oxigenoterapia hiperbárica o de cirugía electiva. Los desenlaces principales fueron la mortalidad (hospitalaria, a los 30 días y durante el seguimiento más prolongado registrado), el grado de discapacidad al final del periodo de seguimiento (medida mediante la escala de Rankin modificada), el riesgo de neumonía hospitalaria y infecciones intrahospitalarias y la duración de la estancia en el hospital. Se encontraron 25 ensayos clínicos aleatorizados que cumplieron los criterios especificados, con 16.037 pacientes en total, con sepsis, enfermedad crítica, ictus, trauma, infarto agudo de miocardio, parada cardiaca recuperada y postoperatorio de cirugía urgente. La estrategia de administración liberal de oxígeno consistió en una mediana de FiO2 de 0,52 durante una mediana de 8 horas, mientras que en la conservadora, la mediana de la FiO2 fue de 0,21. La mezcla de gas se administró mediante gafas nasales, mascarilla facial o mediante ventilación mecánica invasiva. En 10 estudios que comunicaron la SpO2, la mediana basal de la SpO2 fue de 96,4% (rango intercuartil 95,8-97,8) en el grupo de estrategia liberal y de 96,7% (95,0-97,0) en el grupo de estrategia conservadora. La estrategia liberal se asoció con un aumento de la mortalidad hospitalaria (RR 1,21; IC 95% 1,03-1,43; I2 = 0%, alta calidad), a los 30 días (RR 1,14; IC 95% 1,01-1,29; I2 = 0%) y al final del mayor periodo de seguimiento (RR 1,10; IC 95% 1,0-1,20; I2 0%). Los resultados en cuando a morbilidad fueron semejantes para ambos grupos.

  

COMENTARIO: Estos resultados vuelven a mostrarnos que menos es más muchas veces en el paciente crítico. La relación dosis respuesta entre la saturación y la mortalidad pone de manifiesto la necesidad de establecer un límite superior máximo de la SpO2 tolerable con la oxigenoterapia (probablemente no mayor del 96%) y no solo un límite inferior.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2018.

   

ENLACES: 

1. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1583-1589. [PubMed] [Texto completo] 
2. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, Arefalk G, Frick M, Alfredsson J, Nilsson L, Ravn-Fischer A, Omerovic E, Kellerth T, Sparv D, Ekelund U, Linder R, Ekström M, Lauermann J, Haaga U, Pernow J, Östlund O, Herlitz J, Svensson L; DETO2X–SWEDEHEART Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 28. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: efecto de la hiperoxia sobre la mortalidad en la enfermedad crítica 
• Sintaxis: hyperoxia AND mortality AND critical illness 
• [Resultados] 

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]

  

REMI 2232. Oxígeno en el infarto agudo de miocardio

ARTÍCULO ORIGINAL: Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, Arefalk G, Frick M, Alfredsson J, Nilsson L, Ravn-Fischer A, Omerovic E, Kellerth T, Sparv D, Ekelund U, Linder R, Ekström M, Lauermann J, Haaga U, Pernow J, Östlund O, Herlitz J, Svensson L; DETO2X–SWEDEHEART Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 28. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

   

INTRODUCCIÓN: El infarto agudo de miocardio (IAM) se produce por un disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio. Clásicamente, se ha supuesto que aumentando el aporte de oxígeno se limitaría el tamaño del infarto pero estudios recientes no solo no apoyan esta teoría, sino que sugieren que puede ser perjudicial por la vasoconstricción y los radicales tóxicos que la hiperoxia genera [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la oxigenoterapia sobre la mortalidad al año en pacientes con sospecha de IAM sin hipoxemia.

   

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico no ciego sueco. Se incluyeron 6.600 pacientes con sospecha de IAM con y sin elevación del segmento ST de menos de 6 horas de duración y saturación superior a 90% sin oxígeno. Se aleatorizaron los pacientes con aire ambiente frente a los que recibieron oxígeno con mascarilla a 6 L/min durante 12 horas. La saturación media de los pacientes sin oxígeno fue del 97% y la del grupo con oxígeno del 99%. La mortalidad al año para los dos grupos fue del 5% y la tasa de reingresos del 3%, sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas. Tampoco hubo diferencias en los distintos grupos definidos a priori.

   

COMENTARIO: Estos resultados muestran que no debemos administrar oxígeno suplementario en pacientes con IAM y saturación de oxígeno normal. El oxígeno no deja de ser un medicamento con sus beneficios, efectos secundarios y coste. Parece evidente que hay que administrar oxígeno a pacientes hipoxémicos, pero cada vez hay más debate sobre los efectos indeseables que puede producir la hiperoxia [2, 3]. A día de hoy, parece razonable evitar al menos, saturaciones por encima del 97% [4, 5]. Dar demasiado oxígeno puede ser malo.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.

  

ENLACES:

1. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM; AVOID Investigators. Circulation. 2015 Jun 16;131(24):2143-50. [PubMed] [PDF]
2. The potential harm of oxygen therapy in medical emergencies. Cornet AD, Kooter AJ, Peters MJ, Smulders YM. Crit Care. 2013 Apr 18;17(2):313. [PubMed] [PDF]
3. Balancing the risks and benefits of oxygen therapy in critically III adults. Budinger GRS, Mutlu GM. Chest. 2013 Apr;143(4):1151-1162. [PubMed] [PDF]
4. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1583-1589.  [PubMed]
5. Conservative versus Liberal Oxygenation Targets for Mechanically Ventilated Patients. A Pilot Multicenter Randomized Controlled Trial. Panwar R, Hardie M, Bellomo R, Barrot L, Eastwood GM, Young PJ, Capellier G, Harrigan PW, Bailey M; CLOSE Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Jan 1;193(1):43-51.  [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Efectos indeseables del oxígeno en pacientes críticos
• Sintaxis: Harm effects of oxygen therapy in intensive care patients
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]

    

REMI 2055. Aire frente a oxígeno en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST

ARTÍCULO ORIGINAL: Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM; AVOID Investigators*. Circulation 2015; 131(14): 2143-2150. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: En la practica clínica es frecuente la administración de oxígeno a pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en las fases iniciales del mismo, pese a no presentar hipoxemia. Algunos estudios sugieren un posible aumento del daño miocárdico, debido a vasoconstricción coronaria e incremento de la tensión oxidativa.

  

RESUMEN: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, que compara la administración de oxigenoterapia (O2) a 8 L/min., frente a no recibir O2 suplementario en pacientes con IAM diagnosticado mediante electrocardiograma y confirmado posteriormente mediante coronariografia. Se aleatorizaron 638 pacientes por el equipo de paramédicos, de los cuales solo 441 fueron confirmados mediante coronariografia. El objetivo primario del estudio fue determinar el tamaño del IAM, evaluado mediante niveles de troponina (cTnI) y creatin-kinasa (CK), y como objetivos secundarios se incluyeron: recurrencia del infarto, presencia de arritmias cardiacas y tamaño del IAM a los 6 meses, evaluado mediante resonancia cardiaca (RC). El pico medio de troponina fue similar en ambos grupos (57,4 frente a 48,0 mcg/L; RR 1,20; IC 95% 0,92-1,56; P = 0,18). Había un aumento significativo de CPK en el grupo que recibió O2 (1948 frente a 1543 U/L; RR 1,27; IC 95% 1,04-1,52; P = 0,01). Así mismo se observó un aumento en las tasa de recurrencia del IAM (5,5% frente a 0,9%; P = 0,006) y un aumento en la frecuencia de arritmias (40,4% frente a 31,4%; P = 0,05) en el grupo que recibió O2. A los 6 meses del estudio, el grupo que recibió O2 mostraba un aumento del tamaño del IAM valorado mediante RC (n=139; 20,3 frente a 13,1 g.; P = 0,04).

 

COMENTARIO: Mientras que el tratamiento con O2 es apropiado en pacientes hipoxémicos con IAM complicado, debemos pensar que la administración de O2 no está exenta de efectos secundarios significativos. Hasta el momento, los datos de los ensayos clínicos que apoyan su empleo rutinario en pacientes normoxémicos con IAM no son lo suficientemente sólidos como para generalizar su uso. Este estudio presenta varias limitaciones importantes, dado que no es ciego, la muestra es pequeña y no utilizan un mismo laboratorio principal para el análisis clínico y hemodinámico. Pese a ello, demuestra que no existe ninguna ventaja en la reducción del tamaño del IAM, alivio de los síntomas o mejora de los datos hemodinámicos, y sugiere que la administración de O2 sin hipoxemia puede aumentar el daño miocárdico y el tamaño del IAM a largo plazo.

 
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015.

   

ENLACES:

1. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR, Bartorelli AL, Trabattoni D, Oemrawsingh PV, Atsma DE, Chang M, Marquardt W, Oh JK, Krucoff MW, Gibbons RJ, Spears JR. Acute myocardial infarction with hyperoxemic therapy (AMIHOT): A prospective, randomized trial of intracoronary hyperoxemic reperfusion after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 397-405. [PubMed]
2. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Beasley R. Systematic review of studies of the effect of hyperoxia on coronary blood flow. Am Heart J 2009; 158: 371-377. [PubMed] 
3. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD007160. [PubMed]
4. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Jr., Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso CL, Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX, Anderson JL, Jacobs AK, Halperin JL, Albert NM, Brindis RG, Creager MA, DeMets D, Guyton RA, Hochman JS, Kovacs RJ, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson WG, Yancy CW, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice G. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2013; 127: e362-425. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre oxigenoterapia en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: "myocardial infarction"[mh] AND oxygen therapy AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]