REMI 2226. ¿Qué familiares de los pacientes críticos tienen mayor riesgo de presentar síndrome de estrés postraumático?

ARTÍCULO ORIGINAL: Posttraumatic stress disorder symptoms in close relatives of intensive care unit patients: Prevalence data resemble that of earthquake survivors in Chile. Andresen M, Guic E, Orellana A, Diaz MJ, Castro R. J Crit Care. 2015 Oct;30(5):1152.e7-11. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Muchos familiares de los pacientes críticos presentan ansiedad y depresión durante la estancia del familiar en la UCI, y sufren síndrome de estrés postraumático (SEPT) después, que puede ser grave y duradero. El conocimiento de los factores de riesgo que influyen en la probabilidad de presentar SEPT puede servir para prestarles ayuda que contribuya a evitar su aparición y disminuir su gravedad.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio prospectivo con los familiares de pacientes atendidos en una UCI medico-quirúrgica de un hospital terciario chileno, a fin de conocer la incidencia de síntomas de ansiedad, depresión y SEPT, mediante el uso de cuestionarios validados autoadministrados, y su relación con distintos factores de riesgo. Se incluyeron 115 familias, de las que solo se pudo completar el seguimiento de seis meses en 83. Se apreciaron síntomas de ansiedad y depresión en el momento del ingreso en el 30,4% y 17,4% de los familiares, respectivamente. A los 60 días, el 22,9% presentaban síntomas de SEPT. Se asociaron a un mayor riesgo de SEPT la mayor edad del familiar (hasta un tope de 62 años, pero no a edades más avanzadas), la gravedad, el uso de ventilación mecánica y las estancias más prolongadas en la UCI del paciente; la supervivencia en cambio no tuvo relación. Por parte de los familiares el SEPT es más frecuente en mujeres y cuando existe ansiedad en el momento del ingreso. El nivel educativo alto disminuye el riesgo de SEPT. La presencia de ansiedad o depresión previas aumenta el riesgo de SEPT e influye en cómo se manifiesta. Según los autores del estudio, el riesgo de presentar SEPT de los familiares de los pacientes críticos es equiparable al que se presentaron los supervivientes de un terremoto devastador, como el que ocurrió en su país, Chile, en 2010.

   

COMENTARIO: Este estudio confirma que los familiares de los pacientes críticos presentan un elevado riesgo de secuelas psicológicas duraderas tras la estancia del paciente en la UCI; son necesarios más estudios, no ya tanto para identificar los factores de riesgo de presentar dichas secuelas, sino para evaluar la efectividad de programas de ayuda preventivos aplicados a casos seleccionados por presentar un perfil de riesgo determinado [1, 2]. En este sentido, probablemente lo que es bueno para el paciente también lo sea para el familiar, y la implicación de éste en los cuidados del paciente formando parte del equipo cuidador pueda ser beneficioso para ambos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2017.

      

ENLACES:

1. Posttraumatic stress disorder in close Relatives of Intensive Care unit patients' Evaluation (PRICE) study. Sundararajan K, Martin M, Rajagopala S, Chapman MJ. Aust Crit Care. 2014 Nov;27(4):183-7. [PubMed]
2. Predictors of posttraumatic stress and quality of life in family members of chronically critically ill patients after intensive care. Wintermann GB, Weidner K, Strauß B, Rosendahl J, Petrowski K. Ann Intensive Care. 2016 Dec;6(1):69. [PubMed]

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• Enunciado: Síndrome de estrés postraumático en familiares de pacientes de UCI
• Sintaxis: posttraumatic stress disorder icu family
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REMI 2186. Intensidad del tratamiento y final de la vida en el paciente anciano con traumatismo craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Intensity of treatment, end-of-life care, and mortality for older patients with severe traumatic brain injury. Lilley EJ, Williams KJ, Schneider EB, Hammouda K, Salim A, Haider AH, Cooper Z. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Jun;80(6):998-1004. doi: 10.1097/TA.0000000000001028. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave en la población geriátrica tiene respecto a la población joven mayor morbimortalidad, peor resultado funcional y alta probabilidad de institucionalización. La participación de la familia es muy importante para planificar el plan terapéutico y de cuidados cuando se decide la limitación de tratamientos agresivos. La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) posee recomendaciones para el manejo de pacientes geriátricos con TCE grave [1]; sin embargo, no define adecuadamente los términos utilizados para la toma de decisiones.

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 4 años de los pacientes con edad ≥ 65 años y TCE grave. Analizan entre otras variables: mecanismo de producción, gravedad, días de estancia hospitalaria, decisiones al final de la vida, comorbilidades, puntuación en la escala de Glasgow para el coma (GCS) a las 72 horas y estado funcional y mortalidad al año. Los pacientes fueron clasificados en: “muerte precoz” si ocurrió antes de las 72 horas, “no respondedores y “respondedores” según el estado funcional neurológico tras el tratamiento. Aunque las guías EAST no definen dicho estado funcional, otros estudios lo definen como persistencia del estado comatoso con GCS < 8 a las 72 horas y pobre pronóstico. Hubo un total de 90 pacientes, siendo las caídas la causa más frecuente de producción del traumatismo (83%), el 32% fueron muertes precoces, 32% “no respondedores” y 34% “respondedores”. Del total de pacientes “no respondedores”, 17 fallecieron en el hospital: 65% atribuido a la lesión cerebral, insuficiencia respiratoria 24%, parada cardiaca 6% y disfunción multiorgánica (DMO) 6%. Dos pacientes del grupo “respondedores” murieron en el hospital por insuficiencia respiratoria y DMO. Al alta, un equipo multidisciplinar evaluó el estado funcional y objetivó dependencia para una o más actividades de la vida diaria (AVD) en el 100% del total de pacientes y en el 80% de los “respondedores”. No hubo ningún paciente independiente para AVD. No hubo diferencias significativas de mortalidad al año en ambos grupos de pacientes. 

  

COMENTARIO: El estudio muestra que los pacientes geriátricos con TCE grave pueden ser clasificados en “respondedores” o no “respondedores” al tratamiento, siendo en éste último grupo de pacientes los que continúan en coma con GCS < 8 puntos después de 72 horas de tratamiento y en los que el médico debería valorar la limitación de tratamientos médicos agresivos y el final de la vida, debido a la alta mortalidad y al pobre estado funcional postraumatismo. El EAST es cauto al hacer referencias a estas decisiones, ya que existe un periodo incierto en la evolución de los pacientes, de forma que es importante el debate interdisciplinar con familiares y medicina paliativa. Los tratamientos agresivos de los pacientes al final de la vida se asocian a peor calidad de asistencia y mayor coste, de ahí que se estén elaborando documentos de consenso entre familiares, médicos y paliativos para mejorar la comunicación entre los implicados en la atención del paciente. Se precisa mejor definición de “pobre pronóstico” e identificar claramente  los indicadores clínicos que ayuden a la toma de estas decisiones, así como realizar estudios en subgrupos de edad a partir de los 65 años. 

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.

      

ENLACES:

1. EAST Practice Management Guidelines. Triage of Geriatric Trauma (2001). [HTML] [PDF]
2. Patients with severe traumatic brain injury transferred to a Level I or II trauma center: United States, 2007 to 2009. Sugerman DE, Xu L, Pearson WS, Faul M. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6):1491-9. [PubMed]
3. Death after discharge: predictors of mortality in older brain-injured patients. Peck KA, Calvo RY, Sise CB, Johnson J, Yen JW, Sise MJ, Dunne CE, Badiee J, Shackford SR, Lobatz MA.J Trauma Acute Care Surg. 2014 Dec;77(6):978-83. [PubMed]
4. Traumatic Brain Injury in the Elderly: Is it as Bad as we Think? Mak CH, Wong SK, Wong GK, Ng S, Wang KK, Lam PK, Poon WS. Curr Transl Geriatr Exp Gerontol Rep. 2012 Jul 6;1:171-178. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Pronóstico del traumatismo craneoencefálico grave en ancianos
• Sintaxis: severe head trauma older adults prognosis
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REMI 2132: Discordancias en cuanto al pronóstico entre médicos y familiares de pacientes ingresados en la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Prevalence of and Factors Related to Discordance About Prognosis Between Physicians and Surrogate Decision Makers of Critically Ill Patients. White DB, Ernecoff N, Buddadhumaruk P, Hong S, Weissfeld L, Curtis JR, Luce JM, Lo B. JAMA 2016; 315(19): 2086-2094.  [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: En la UCI es frecuente que la toma de decisiones compartida, especialmente al final de la vida, deba realizarse con los familiares de los pacientes, ante la situación de incapacidad de estos. La falta de comprensión de la información proporcionada por los médicos y su interpretación a la luz de valores que a veces no son tenidos en cuenta pueden dificultar esta toma de decisiones. Este estudio intenta determinar la prevalencia y los factores relacionados con la discordancia en cuanto al pronóstico entre médicos y familiares.

   
RESUMEN: Se trata de un estudio realizado en cuatro UCI de un gran hospital de EE.UU. que empleó encuestas cuantitativas y entrevistas cualitativas realizadas a familiares envueltos en la toma de decisiones de pacientes en alto riesgo de muerte, así como a los médicos que los trataban. Los desenlaces principales fueron 1) la discordancia en cuanto al pronóstico estimado entre familiares y médicos de al menos un 20%, usando una escala pronóstica del 0% al 100%; 2) la incomprensión, definida como la diferencia entre el pronóstico estimado por el médico y la mejor estimación del familiar de ese pronóstico, y 3) las diferencias en las creencias, definidas como la diferencia entre la estimación pronóstica real del familiar y su mejor estimación de la de su médico.
 
Participaron 229 familiares involucrados en la toma de decisiones, con una edad mediana de 47 años, 68% de ellos mujeres, y 99 médicos de 174 pacientes con una edad mediana de 60 años, 44% de ellos mujeres. Hubo discordancias en cuanto al pronóstico en el 53% de los casos. En el 28% de los casos la discordancia se relacionó tanto con incomprensión como con diferencias en las creencias sobre el pronóstico; en el 17% de los casos la discordancia se relacionó con incomprensión solamente y en el 3% de los casos se relacionaron solo con las creencias. El pronóstico de los familiares fue mucho más preciso que el atribuible al azar, aunque el pronóstico de los médicos lo fue más, de manera estadísticamente significativa. Entre los familiares que manifestaron creencias en cuanto al pronóstico, este fue más optimista que el del médico y las razones principales fueron la necesidad de mantener la esperanza en beneficio del paciente, la creencia en una fortaleza particular por parte de éste, desconocida por el médico, o las creencias religiosas.
 

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que es frecuente que los familiares no comprendan bien la información suministrada, a pesar de todos lo esfuerzos, y que tienen motivos que a veces se nos escapan para ser más optimistas de manera no realista, lo cual puede dificultar la toma de decisiones al final de la vida y puede ser una causa de consumo innecesario de recursos.

    

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
 
ENLACES:

1. Half the families of intensive care unit patients experience inadequate communication with physicians. Azoulay E, Chevret S, Leleu G, Pochard F, Barboteu M, Adrie C, Canoui P, Le Gall JR, Schlemmer B. Crit Care Med 2000; 28: 3044-3049. [PubMed] 
2. Barriers to goals of care discussions with seriously ill hospitalized patients and their families: a multicenter survey of clinicians. You JJ, Downar J, Fowler RA, Lamontagne F, Ma IW, Jayaraman D, Kryworuchko J, Strachan PH, Ilan R, Nijjar AP, Neary J, Shik J, Brazil K, Patel A, Wiebe K, Albert M, Palepu A, Nouvet E, des Ordons AR, Sharma N, Abdul-Razzak A, Jiang X, Day A, Heyland DK; Canadian Researchers at the End of Life Network. JAMA Intern Med 2015; 175: 549-556. [PubMed] 

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• Enunciado: estudios sobre familiares encargados en la toma de decisiones al final de la vida
• Sintaxis: surrogate decision makers AND end of life 
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REMI 2106. La eliminación de las restricciones en las visitas mejora la satisfacción de los familiares de los pacientes ingresados en UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Chapman DK, Collingridge DS, Mitchell LA, Wright ES, Hopkins RO, Butler JM, Brown SM. Satisfaction With Elimination of all Visitation Restrictions in a Mixed-Profile Intensive Care Unit. Am J Crit Care 2016; 25(1): 46-50. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

INTRODUCCIÓN: La restricción de las visitas en las unidades de cuidados intensivos está siendo profundamente cuestionada ante los resultados de numerosas investigaciones que invalidan los argumentos defendidos hasta el momento para justificarla. Sin embargo, en nuestro país seguimos manteniendo mayoritariamente un sistema de visitas cerrado [1], que contrasta con unidades en las que se eliminaron las restricciones hace más de 25 años y otras que trabajan en la actualidad hacia un cambio que aporte más flexibilidad en la atención de los familiares. 

    

RESUMEN: El objetivo del presente estudio era evaluar la modificación en los niveles de satisfacción de los familiares antes y después de un cambio en la política de visitas. Se partía de un modelo flexible con una pequeña limitación de tres horas diarias (durante los cambios de turno de las enfermeras) hacia un modelo sin ningún tipo de restricciones, ni en horarios, ni en el número de familiares que podían acompañar al paciente. Para su evaluación se utilizó un instrumento validado que se aplicó tanto a familiares, como a las enfermeras de la unidad. En cuanto a los familiares, se observó un incremento de la satisfacción de los mismos con respecto a la conveniencia de los horarios (4,41 frente a 3,87; P < 0,001), y con respecto al ambiente de la sala de espera (3,53 frente a 3,17; P = 0,02). También las enfermeras percibieron que el cambio era más satisfactorio para los familiares (3,94 frente a 3,60; P = 0,03). No se observaron diferencias en cuanto a la sensación de los profesionales de que los familiares pudieran interferir en los cuidados (3,34 frente a 3,35; P = 0,94).

    

COMENTARIO: Deben tenerse en cuenta las limitaciones propias de este estudio al desarrollarse en una única unidad y con una muestra muy escasa. Pero aun así, llama la atención el hecho de que se obtengan diferencias significativas ante un pequeño cambio y partiendo de un sistema ya bastante flexible. Parece lógico pensar que las diferencias en satisfacción serían aún mayores al comparar un sistema de visitas cerrado, el más frecuente en nuestro entorno, con otros más flexibles. A la luz de estos resultados, los cambios en los sistemas de visitas no modifican la percepción de las enfermeras acerca de la interferencia de los familiares en sus cuidados. Y nuevamente, resultados de este tipo, deben hacer replantearnos si podemos mantener las puertas cerradas.

 
Jose Manuel Velasco Bueno
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

      

ENLACES:

1. Política de visitas, diseño y confortabilidad en las unidades de cuidados intensivos españolas. Escudero D, Martín L, Viña L, Quindós B, Espina MJ, Forcelledo L, López-Amor L, García-Arias B, Del Busto C, de Cima S, Fernández-Rey E. Rev Calid Asist 2015; 30: 243-250. [PubMed] [Enlace]
2. UCI de puertas abiertas: mucho por hacer, tiempo de actuar. Palencia Herrejón E. [REMI 2014; 14(9): 1991].
3. ¿Es la hora de las visitas o el momento de los familiares? Velasco Bueno JM. [REMI: A194; 14(7): A194].

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• Enunciado: Horario de visitas en la UCI y satisfacción de los familiares
• Sintaxis: (open OR visiting) ICU family satisfaction
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