REMI 2146. Tromboembolismo venoso en la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: VTE Incidence and Risk Factors in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Kaplan D, Casper TC, Elliott CG, Men S, Pendleton RC, Kraiss LW, Weyrich AS, Grissom CK, Zimmerman GA, Rondina MT. Chest 2015; 148(5): 1224-1230. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica para la sepsis recomiendan la tromboprofilaxis como a cualquier paciente crítico, y reconocen que no existen estudios específicos sobre esta cuestión en pacientes con sepsis, a los que se presume un riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) similar o superior al de otros pacientes críticos [1].
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio prospectivo en tres UCI que incluyó 113 pacientes con sepsis o shock séptico, a fin de conocer la incidencia y factores de riesgo de ETV. En todos los casos se realizó una valoración sistemática de signos clínicos y ultrasonografía de compresión de miembros inferiores y de miembros superiores cuando existía un catéter venoso central (CVC). El 54% de los pacientes presentaron shock, el 77% recibieron ventilación mecánica y el 53% presentaba obesidad. El 61% fueron portadores de CVC. Todos los pacientes recibieron tromboprofilaxis correcta, y a pesar de ello el 37,2% presentaron ETV (IC 95% 28,3-46,8%), de los cuales el 88% se consideró clínicamente significativa. Entre los pacientes con CVC, el 23,2% presentaron trombosis venosa profunda de extremidades superiores. Los pacientes que presentaron ETV tuvieron una estancia en UCI más prolongada (18,2 ± 9,9 frente a 13,4 ± 11,5 días; P < 0,05) y mayor mortalidad a los 28 días (28,6 frente a 17,6%; P = 0,18). En análisis multivariable fueron factores predictivos de ETV la presencia de CVC y la duración de la ventilación mecánica.
   
COMENTARIO: El estudio muestra una elevada incidencia de ETV clínicamente relevante en pacientes con sepsis, superior a la señalada en otros estudios en pacientes críticos [2], a pesar de una tomboprofilaxis correcta. Ello indica un riesgo elevado de tromboembolismo en la sepsis, con consecuencias claras: 1) hay que replantearse la intensidad de la tromboprofilaxis en estos pacientes; 2) hay que tener un alto grado de sospecha clínica de ETV en los pacientes con sepsis, pues sus manifestaciones clínicas son muy inespecíficas. Junto a la tromboprofilaxis farmacológica o mecánica hay que tener en cuenta la importancia de otras medidas para reducir el riesgo de ETV, como la retirada precoz de los CVC y las estrategias dirigidas a disminuir la duración de la ventilación mecánica. Aunque se trata de un estudio de pequeño tamaño cuya generalizabilidad es cuestionable, sirve de alerta sobre esta cuestión y justifica la realización de estudios de mayor tamaño.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
      
ENLACES:
  1. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012. [PDF]
  2. Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. Cook D, Crowther M, Meade M, Rabbat C, Griffith L, Schiff D, Geerts W, Guyatt G. Crit Care Med 2005; 33: 1565-1571. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Enfermedad tromboembólica en pacientes críticos
  • Sintaxis: thromboembolism[mh] AND critical illness[mh] 
  • [Resultados]

A223. Los niños salvan vidas. Los diez principios de la enseñanza de la RCP en la escuela

Los 10 principios del "European Resuscitation Council" (ERC) - incrementar la supervivencia de la parada cardiorrespiratoria (PCR) con la campaña "Kids Save Lives" (“Los niños salvan vidas”)
  1. Cualquier persona puede salvar una vida, incluso los niños pueden hacerlo.
  2. Hasta dos horas de formación en resucitación cardiopulmonar (RCP) al año para niños en edad escolar son suficientes.
  3. La formación debe implicar la práctica de RCP, que puede ser reforzada con enseñanza teórica, incluso virtual. Esa formación también se puede llevar a cabo sin un equipo sofisticado o maniquíes de reanimación específicos.
  4. La capacitación anual de niños en edad escolar debe comenzar a la edad de 12 años o antes.
  5. Los niños entrenados deben ser animados a entrenar a otras personas. La tarea escolar para todos los niños después de dicha formación debe ser: “Por favor forma a otras 10 personas en las dos próximas semanas e informa".
  6. Una amplia gama de personas, incluyendo anestesiólogos, cardiólogos, médicos de urgencias, enfermeras, paramédicos, estudiantes de medicina y otras profesiones sanitarias, maestros capacitados y muchos otros voluntarios pueden enseñar con éxito RCP a los escolares en las escuelas, en los hospitales y en otros lugares.
  7. Las personas responsables de los Ministerios/Departamentos de Educación y otros líderes políticos de cada país deben poner en práctica un programa nacional para la enseñanza de la RCP para niños en edad escolar.
  8. Cada Consejo Nacional de Resucitación (CNR) u organización similar debe apoyar la puesta en práctica de una iniciativa nacional y la campaña "Kids save lives" en su país.
  9. Con la campaña "Kids save lives" los niños también aprenderán responsabilidad social relevante y las habilidades sociales.
  10. Los programas nacionales que forman a niños en edad escolar en RCP pueden salvar más vidas, mejorar la productividad de la sociedad y reducir los costos de salud.
Juan B. López Messa
Complejo Hospitalario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
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REMI 2145. Causas atípicas de SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Acute respiratory distress syndrome mimickers lacking common risk factors of the Berlin definition. Gibelin A, Parrot A, Maitre B, Brun-Buisson C, Mekontso Dessap A, Fartoukh M, de Prost N. Intensive Care Med 2016; 42(2): 164-172. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Algunos pacientes que se presentan como un "síndrome de dificultad respiratoria aguda" (SDRA) no tienen una etiología clara [1, 2]. Histológicamente, estos SDRA “atípicos” no presentan el daño alveolar difuso característico de los SDRA “típicos”. El objetivo de este estudio fue comparar ambas entidades.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo monocéntrico francés. Se incluyeron todos los pacientes con SDRA del centro durante diez años. La prevalencia de los SDRA “atípicos” fue del 7% (50/665). Basados en la historia clínica, la TAC y el lavado broncoalveolar con recuento celular, se diferenciaron en 4 categorías: 36% inmunológicos (enfermedades sistémicas y vasculitis), 26% inducidos por medicamentos (quimioterápicos y amiodarona), 14% malignos (hematológicos) y 24% idiopáticos. Se utilizaron más frecuentemente corticoides que en los SDRA “típicos” (84% frente 15%; P = 0,04) y su mortalidad fue mayor (66% frente 53%; P = 0,08).
    
COMENTARIO: La ausencia de factores de riesgo típicos en pacientes con SDRA es poco frecuente pero está asociada a mayor mortalidad. En estos casos, puede ser conveniente realizar estudios complementarios más exhaustivos [3] para identificar por ejemplo, pacientes candidatos a recibir corticoides (lupus, Goodpasture, Wegener, hemorragia alveolar, neumonía eosinofílica, neumonitis intersticial, etc.) [1, 4].
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

Tabla I. Las diez enfermedades que parecen SDRA [1]

  1. SDRA
  2. Edema agudo de pulmón
  3. Fibrosis pulmonar idiopática
  4. Neumonía organizante criptogenética (BONO)
  5. Neumonitis intersticial inespecífica
  6. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener)
  7. Hemorragia alveolar difusa
  8. Síndrome de Goodpasture
  9. Neumonitis aguda por hipersensibilidad
  10. Lesión pulmonar por fármacos  
ENLACES:
  1. The ten diseases that look like ARDS. Guérin C, Thompson T, Brower R. Intensive Care Med 2015; 41: 1099-1102. [PubMed]
  2. Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia. Black AD. Pneumonia 2016; 8: 2. [PDF]
  3. The standard of care of patients with ARDS: ventilatory settings and rescue therapies for refractory hypoxemia. Bein T, Grasso S, Moerer O, Quintel M, Guerin C, Deja M, Brondani A, Mehta S. Intensive Care Med 2016; 42: 699-711. [PubMed] [PDF]
  4. Case Records of the Massachussets General Hospital. Case 8-2016. A 71-Year-Old Man with Recurrent Fevers, Hypoxemia, and Lung Infiltrates. Saukkonen K, Sharma A, Mark EJ. N Engl J Med 2016; 374: 1077-1085. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Enfermedades similares al SDRA
  • Sintaxis: Diseases that look like ARDS
  • [Resultados]

REMI 2144. La inutilidad de la presión venosa central para valorar la necesidad de fluidos, en cifras

ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med 2016; 42(3): 324-332. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El tratamiento de los distintos tipos de shock se basa en una combinación de fluidos, vasopresores e inotropos. En todos los casos, para maximizar el gasto cardiaco es necesario tener una precarga suficiente, pero el exceso de volumen se asocia a resultados adversos. Se ha comprobado que el 50% de los pacientes críticos no responden a la infusión rápida de líquidos con un aumento del gasto cardiaco; disponer de un parámetro capaz de predecir la respuesta a volumen es por tanto una guía fundamental para el tratamiento de los pacientes con compromiso hemodinámico [1]. A pesar de que los estudios previos han mostrado que la presión venosa central (PVC) no sirve para predecir la respuesta a volumen [2], este parámetro se sigue recomendando en guías de práctica clínica [3] y se sigue utilizando con frecuencia en la práctica diaria (una PVC "baja" se considera habitualmente indicativo de necesidad de fluidos, y una PVC "alta" la desaconsejaría). 
    
RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y re-análisis de los estudios que han evaluado la capacidad de la PVC para predecir la respuesta a volumen en pacientes críticos. Se encontraron 51 estudios, y se contactó con sus autores para que aportaran los datos individuales de los pacientes. Se recuperaron así 1.148 mediciones de 22 estudios, calculándose la validez diagnóstica de la PVC por separado en tres subgrupos: PVC "baja" (inferior a 8 mmHg), "media" (8-12 mmHg) y "alta" (> 12 mmHg). El área bajo la curva ROC, que es de 0,5 para una prueba completamente inútil y de 1 para una prueba perfecta, fue de 0,57 (IC 95% 0,52-0,62) para las PVC bajas, 0,54 (IC 95% 0,48-0,60, NS) para las medias y 0,56 (IC 95% 0,48-0,63, NS) para las altas. La tabla muestra el valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y razones de verosimilitud positiva y negativa de la PVC como predictor de respuesta a volumen en todos los rangos de PVC medidos (se han omitido los intervalos de confianza). Los resultados fueron similares cuando se analizaron solo los pacientes en ventilación mecánica (n = 727), en UCI o quirófano, con distintos sistemas de medición del gasto cardiaco y con distintos criterios de respuesta a volumen.

  
COMENTARIO: Más de 1.000 mediciones publicadas en la literatura indican claramente que la PVC no es útil para predecir la respuesta a volumen. Este re-análisis aporta frente a estudios previos los datos individuales de los pacientes, y el análisis por cada uno de los rangos de PVC, incluyendo un número razonable de mediciones con los valores bajos de PVC. En los valores más altos de PVC hay pocos casos, lo que hace imprecisos los resultados (IC 95% no mostrados). La evidencia por tanto muestra claramente que la PVC no es útil para guiar la fluidoterapia en pacientes críticos con compromiso hemodinámico.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
      
ENLACES:
  1. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Ann Intensive Care 2011; 1: 1. [PubMed] [Texto completo]
  2. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013; 41:1774-1781. [PubMed] [REMI]
  3. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Valoración de la respuesta a volumen en el paciente crítico mediante la PVC
  • Sintaxis: "fluid responsiveness" AND critically ill AND (CVP OR central venous pressure) 
  • [Resultados]
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REMI 2143. Manejo diferido de los traumatismos de aorta torácica grado III

ARTÍCULO ORIGINAL: Delayed management of Grade III blunt aortic injury: Series from a Level I trauma center. Smeds MR, Wright MP, Eidt JF, Moursi MM, Escobar GA, Spencer HJ, Ali AT. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 947-951.  [PubMed[Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La mortalidad de los pacientes con traumatismo torácico es elevada y aumenta cuando se asocia a lesiones de aorta torácica. Las técnicas invasivas vía torácica endovascular (TEVAR) han sido utilizadas con éxito como alternativa a la cirugía abierta, además de tener menor número de complicaciones. El presente estudio analiza los resultados de los pacientes con lesiones grado III tratados con TEVAR de forma diferida.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de aproximadamente 9 años de los pacientes tratados con TEVAR por traumatismo de aorta torácica. Se analizó la morbimortalidad al día 30 postquirúrgico. Hubo dos grupos: grupo I reparación precoz (< 24 horas al ingreso) y grupo II reparación tardía (> 24 horas de ingreso). Hubo un total de 43 pacientes, de los cuales 26 tenían lesión de aorta grado III. Del total de pacientes recibieron TEVAR urgente un 38% y el 62% de forma diferida. En el grupo II se le realizó en el 81% TEVAR de forma diferida. La media de días hasta el tratamiento fue 20, con una mediana de 9 días (rango 2-91 años). No hubo diferencias significativas en ambos grupos en relación al sexo, edad, grado de lesión aórtica, Glasgow Coma Score (GCS) al ingreso, Injury Severity Score (ISS). A pesar de similar ISS y GCS se diagnosticó mayor número de traumatismos en el grupo II. Ambos grupos tenían similar número de pacientes con TCE, traumatismo torácico y traumatismo espinal, sin embargo, tuvieron significativamente mayores lesiones ortopédicas en el grupo de tratamiento diferido. El hematoma mediastínico estuvo presente en ambos grupos sin diferencias significativas. La mayoría de los pacientes de ambos grupos tenían otros procedimientos quirúrgicos antes de la realización de la TEVAR, siendo la cirugía abdominal en el grupo I y la cirugía ortopédica en el grupo II, así como múltiples procedimientos. La duración de la estancia fue mayor en el grupo II (16 frente a 27 días, P = 0,08). La supervivencia en el grupo I fue del 90% (9 de 10 pacientes) y 75% (12 de 16 pacientes) en el grupo II. 
  
COMENTARIO: El estudio muestra que las lesiones aisladas de aorta torácica son infrecuentes. En esta serie, los pacientes con lesiones grado III tenían una media de 9,5 lesiones diagnosticadas por paciente, siendo mayor en el grupo que fueron tratados de forma diferida a pesar de similar ISS y GCS al ingreso. Lo que sí está aceptado de forma unánime es la cirugía de emergencia en las lesiones Grado IV, sin embargo, no está tan claro en las lesiones II y III. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con lesiones grado III que fueron tratados de forma precoz y de forma diferida. Al día 30 postoperatorio, la supervivencia fue similar en ambos grupos y no hubo ninguna causa de mortalidad atribuida a la patología aórtica. Se precisan nuevos estudios prospectivos y multicéntricos que aclaren los hallazgos encontrados. 
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
       
ENLACES:
  1. Blunt traumatic thoracic aortic injuries: early or delayed repair--results of an American Association for the Surgery of Trauma prospective study. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, Jurkovich GJ, Karmy-Jones R, Teixeira PG, Hemmila MR, O'Connor JV, McKenney MO, Moore FO, London J, Singh MJ, Spaniolas K, Keel M, Sugrue M, Wahl WL, Hill J, Wall MJ, Moore EE, Lineen E, Margulies D, Malka V, Chan LS. J Trauma 2009; 66: 967-973. [PubMed]
  2. Call for a new classification system and treatment strategy in blunt aortic injury. Heneghan RE, Aarabi S, Quiroga E, Gunn ML, Singh N, Starnes BW. J Vasc Surg 2016; 64: 171-176. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tratamiento endovascular de las lesiones cerradas de aorta
  • Sintaxis: blunt aortic injury AND endovascular repair 
  • [Resultados]
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REMI 2142. Transfusión profiláctica de plaquetas en la hemorragia cerebral

ARTÍCULO ORIGINAL: Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial. Baharoglu MI, Cordonnier C, Salman RA, de Gans K, Koopman MM, Brand A, Majoie CB, Beenen LF, Marquering HA, Vermeulen M, Nederkoorn PJ, de Haan RJ, Roos YB; PATCH Investigators. Lancet 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los pacientes que toman antiagregantes plaquetarios tienen mayor riesgo de presentar una hemorragia cerebral espontánea y cuando la presentan, su pronóstico es peor que los pacientes que no los toman [1]. Este peor pronóstico podría estar relacionado con el aumento del tamaño de la hemorragia por el efecto antiagregante. Sin embargo, hasta la fecha no se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de la administración profiláctica de plaquetas una vez diagnosticada la hemorragia.
   
RESULTADOS: Estudio aleatorizado multicéntrico europeo ciego para sus desenlances principales. Se incluyeron pacientes adultos con una hemorragia cerebral espontánea con Glasgow ≥ 8 en tratamiento con antiagregantes plaquetarios (acetil-salicílico o clopidogrel) los últimos 7 días. Se aleatorizaron 190 pacientes que recibieron una transfusión de plaquetas en los 90 minutos siguientes al diagnóstico más el tratamiento estándar frente a los que sólo se administró tratamiento estándar. El desenlace principal fue la muerte o dependencia a los 3 meses según la escala modificada de Rankin. La razón de probabilidad para muerte o dependencia fue mayor en el grupo transfusión que en el de no transfusión (OR ajustada 2,05; IC 95% 1,18-3,56; P = 0,011). Este efecto fue consistente en todos los grupos predefinidos y tras ajustar para factores de confusión. Cuarenta (42%) pacientes del grupo transfusión presentaron eventos adversos graves frente 28 (29%) del grupo no transfusión. Los autores concluyen que en este grupo de pacientes, la transfusión de plaquetas no solo no es beneficiosa sino que puede ser perjudicial.
   
COMENTARIO: Nuevo estudio que muestra el escaso impacto que tienen las actuaciones dirigidas a limitar el daño cerebral primario. Este sorprendente resultado, contrario a la hipótesis inicial, podría justificarse por un aumento del daño cerebral secundario. Los concentrados de plaquetas contienen citoquinas que pueden desencadenar una respuesta proinflamatoria aumentando la permeabilidad vascular; la transfusión de plaquetas puede ocasionar efectos protrombóticos y producir isquemia y la administración externa de plaquetas podría inhibir la formación de nuevas plaquetas endógenas. Por lo tanto, las recomendaciones sobre la no transfusión profiláctica de plaquetas siguen vigentes.
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
   
ENLACES:
  1. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Stroke 2015; 46: 2032-2060. [PubMed] [PDF]
  2. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, Tinmouth AT, Capocelli KE, Cipolle MD, Cohn CS, Fung MK, Grossman BJ, Mintz PD, O'Malley BA, Sesok-Pizzini DA, Shander A, Stack GE, Webert KE, Weinstein R, Welch BG, Whitman GJ, Wong EC, Tobian AA; AABB. Ann Intern Med 2015; 162: 205-213. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Transfusión de plaquetas en la hemorragia cerebral
  • Sintaxis: Platelet transfusion AND spontaneous cerebral haemorrhage
  • [Resultados]
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REMI 2141. Control de la presión arterial en la hemorragia cerebral

ARTÍCULO ORIGINAL: Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, Hanley DF, Hsu CY, Martin RL, Moy CS, Silbergleit R, Steiner T, Suarez JI, Toyoda K, Wang Y, Yamamoto H, Yoon BW; ATACH-2 Trial Investigators and the Neurological Emergency Treatment Trials Network. N Engl J Med 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La respuesta hipertensiva aguda en los pacientes con hemorragia cerebral espontánea es frecuente y puede asociarse a un mayor crecimiento del hematoma y peor pronóstico general. Las guías recomiendan mantener la presión arterial sistólica (PAS) por debajo de 180 mmHg pero la evidencia es escasa [1]. Un primer estudio no mostró mejoría clínica al disminuir la PAS por debajo de 140 mmHg [2]. El objetivo de este nuevo estudio con criterios de inclusión más selectivos, fue evaluar la eficacia de un tratamiento intensivo en el control de la presión arterial.
   
RESUMEN: Estudio internacional aleatorizado multicéntrico, ciego en la evaluación de sus desenlances principales. Se incluyeron pacientes adultos con un volumen de hematoma menor de 60 cm3, un tiempo entre el inicio de los síntomas y la inclusión menor a 4,5 horas, necesidad de usar antihipertensivos por PAS > 180 mmHg y Glasgow ≥ 5. Se incluyeron 1.000 pacientes que recibieron nicardipino endovenoso durante 24 horas para mantener la PAS entre 110-139 mmHg (grupo intervención) frente 140-179 mmHg (grupo control). El desenlace principal fue la muerte o dependencia a los 3 meses según la escala modificada de Rankin. El estudio fue interrumpido en un análisis intermedio por futilidad. El 39% de los pacientes del grupo intervención presentaron el desenlace principal frente al 38% del grupo control (riesgo relativo 1,04; IC 95% 0,85-1,27). Los autores concluyen que el control intensivo de la presión arterial no es más eficaz que el control estándar en pacientes con hemorragia cerebral.
   
COMENTARIO: Distintos estudios han intentado reducir el daño cerebral primario ocasionado por la expansión del hematoma, actuando sobre la coagulación o el control de la tensión arterial [3, 4]. Sin embargo, la reducción radiológica del tamaño del hematoma no se ha traducido en una mejoría de los desenlaces clínicos. Estos resultados darían a entender que el daño cerebral secundario es el que realmente marca el pronóstico de estos pacientes y los resultados del estudio que hoy presentamos van en la misma línea. De todos modos, quedarnos con que no es necesario un buen control de la presión arterial tal vez sea una visión demasiado simplista. Debemos mantenerla en unos límites razonables siendo conscientes que solo actuamos sobre uno de los innumerables factores que participan de este proceso.
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
  
ENLACES:
  1. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Stroke 2015; 46: 2032-2060. [PubMed] [PDF]
  2. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, Lindley R, Robinson T, Lavados P, Neal B, Hata J, Arima H, Parsons M, Li Y, Wang J, Heritier S, Li Q, Woodward M, Simes RJ, Davis SM, Chalmers J; INTERACT2 Investigators. N Engl J Med 2013; 368: 2355-2365. [PubMed] [PDF]
  3. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T; FAST Trial Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 2127-2137. [PubMed] [PDF]
  4. Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Anderson CS, Huang Y, Arima H, Heeley E, Skulina C, Parsons MW, Peng B, Li Q, Su S, Tao QL, Li YC, Jiang JD, Tai LW, Zhang JL, Xu E, Cheng Y, Morgenstern LB, Chalmers J, Wang JG; INTERACT Investigators. Stroke 2010; 41: 307-312. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Control de la presión arterial en la hemorragia cerebral
  • Sintaxis: Intensive Blood-Pressure Lowering AND acute intracerebral hemorrhage
  • [Resultados]
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REMI 2140. Duración de los esfuerzos de RCP tras la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Duration of Prehospital Resuscitation Efforts After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Nagao K, Nonogi H, Yonemoto N, Gaieski DF, Ito N, Takayama M, Shirai S, Furuya S, Tani S, Kimura T, Saku K; Japanese Circulation Society With Resuscitation Science Study (JCS-ReSS) Group. Circulation 2016; 133: 1386-1396. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Cuándo detener los esfuerzos de una reanimación cardiopulmonar (RCP), es algo que siempre ha preocupado a quien realiza dichas maniobras. Clásicamente se mantiene que si después de 20 minutos [1] no se obtienen resultados, se debe parar la RCP. Varias encuestas [2, 3] señalan que la mayoría pararían los esfuerzos a los 45 minutos a más tardar.
   
RESUMEN: Estudio prospectivo de parada cardiorespiratoria extrahospitalaria (PCREH) en pacientes mayores de 18 años desde septiembre de 2007 a diciembre de 2011 en Vancouver. El objetivo fue evaluar la relación entre los resultados clínicos (supervivencia en la admisión del hospital y al alta y "Cerebral Performance Category" [CPC] al alta) y la duración transcurrida desde el inicio de la reanimación profesional hasta la recuperación de la circulación espontánea (RCE), comparando las diferencias entre ritmos desfibrilables y no desfibrilables. Se estudió una cohorte de 1.617 pacientes, de los que 797 (49%) lograron RCE en algún momento y 528 (33%) al ingreso hospitalario, 219 (14%) supervivientes al alta, y 169 (10%) con resultados neurológicos favorables. En el subgrupo de pacientes con ritmos desfibrilables (n 360), 163 (45%) estaban vivos al momento del alta hospitalaria, y 130 (36%) tuvieron resultados neurológicos favorables. De este grupo a los 48 minutos, la proporción de pacientes sin pulso que sobrevivieron al alta hospitalaria se redujo a menos del 1%. En el grupo de pacientes con ritmos no desfibrilables (n 1.253), hubo 53 (4,2%) con vida al momento del alta hospitalaria, y 36 (2,9%) con resultados neurológicos favorables. En comparación con aquellos con ritmos desfibrilables, hubo una proporción menor que había habido testigo de la parada en un lugar público, y menos aún que recibía RCP. A los 15 minutos, la proporción de pacientes sin pulso que sobrevivieron al alta hospitalaria se redujo a menos del 1%, pero estos pocos supervivientes representaron casi el 10% de los supervivientes que no requirieron descarga. La duración más larga de la reanimación hasta la RCE en un superviviente en este grupo fue de aproximadamente 30 minutos. Al examinar el impacto que tiene el tiempo hasta la RCE sobre el resultado neurológico y la supervivencia, el ritmo inicial fue el predictor más independiente de los resultados.
   
COMENTARIO: Está claro que los registros de PCR están aportando mucha información para mejorar las actuaciones ante la PCR. Posiblemente sería necesario incluir en dichos registros la hora de finalización de la RCP (por abandono de esfuerzos o por RCE), actualmente no contemplado en los registros estilo Utstein. La principal limitación del estudio fue que el tiempo de RCP no se aproximó en todos los pacientes, abandonando los esfuerzos en muchas ocasiones sin la constancia de que continuando la RCP se hubiera conseguido la RCE. Cada vez hay más evidencias para aumentar el tiempo hasta la finalización de la RCP y posiblemente dependiendo de las características del paciente y primer ritmo observado, deberemos aumentar o disminuir los tiempos de la RCP. Según el estudio analizado, en ritmos desfibrilables habría que realizar la RCP hasta un mínimo de 48 minutos y en los no desfibrilables podría prolongarse hasta 30 minutos.

José Mª Navalpotro Pascual
Servicio de Emergencia SUMMA112, Madrid
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario, Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
   
ENLACES:  

  1. Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, Theriault R, Eby D, Vermeulen M, et al. N Engl J Med 2006; 355: 478-487. [PubMed]
  2. Decision making in resuscitation from out of hospital cardiac arrest. Brown R, Jones E, Glucksman E. J Accid Emerg Med 1996; 13: 98-100. [PubMed]
  3. Attitudes of healthcare professionals toward cardiopulmonary resuscitation (CPR). Navalpotro Pascual JM, López Mesa JB, Peinado Vallejo F. Resuscitation 2015; 96: 30-31.
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Cuándo terminar la reanimación cardiopulmonar por futilidad
  • Sintaxis: outcome termination resuscitation AND heart arrest[mh]
  • [Resultados]
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REMI 2139. Estabilización quirúrgica frente a tratamiento conservador de las fracturas costales graves

ARTÍCULO ORIGINAL: A prospective, controlled clinical evaluation of surgical stabilization of severe rib fractures. Pieracci FM, Lin YL, Rodil M, Synder M, Herbert B, Tran DK, Stoval RT, Johson JL, Biffl WL, Jurkovich GJ, Moore EE. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 187-194. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Las fracturas costales son lesiones frecuentes en el paciente traumatizado. Hay pocos estudios que indiquen la fijación quirúrgica (FQ) como tratamiento y a veces solo se incluyen pacientes con volet costal. Los autores comparan los resultados de la FQ y el tratamiento médico. 
   
RESUMEN: Estudio prospectivo de dos años de los pacientes traumatizados adultos con uno o más de los siguientes patrones de fractura: volet costal (3 o más fracturas costales contigüas en 2 o más localizaciones), tres o más fracturas severamente desplazadas, desplazamiento bicortical, 30% o más de pérdida de volumen de un hemitórax cuantificado por TAC torácico y cualquier patrón de fractura costal con mala respuesta al tratamiento médico. Se excluyen los pacientes con más de 72 horas de evolución desde el traumatismo. En el año 2013 se realizó tratamiento médico y en el año 2014 quirúrgico. Analizan entre otras variables: la gravedad valorada por RibScore, Rib Fracture Score y Chest Trauma Score. Estudian: contusión pulmonar, insuficiencia respiratoria (ventilación mecánica ≥ 24 horas), traqueostomía, días de ventilación mecánica, días de estancia hospitalaria y UCI, mortalidad intrahospitalaria, complicaciones perioperatorias, mejor espirometría incentivada (en pacientes no intubados) y requerimientos de opiáceos diarios. 35 pacientes fueron no quirúrgicos y 35 quirúrgicos. Los pacientes no quirúrgicos tenían mayor frecuencia de hemorragia intracraneal (28,6 frente a 5,7% respectivamente; P = 0,01) y menor puntuación en la escala de Glasgow (GCS 4 frente a 15 respectivamente; P = 0,03). No hubo diferencias significativas en la incidencia de neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar. El grupo quirúrgico tenía mayor RibScore (4 frente a 3, respectivamente; P = 0,01), mayor incidencia de volet costal (80% frente a 31,4%), mediana de fracturas costales estabilizadas 5 (rango 3-6), tiempo medio desde la lesión a la EQ 2,4 días, media de tiempo quirúrgico 1,5 horas. Así mismo, tuvieron menor incidencia de insuficiencia respiratoria, menor frecuencia de traqueostomía y menos días de ventilación mecánica. No hubo diferencias en la incidencia de neumonía, estancia hospitalaria o estancia en UCI. La mediana de los valores de la espirometría diaria fue mayor en los pacientes quirúrgicos. El uso de fármacos opiáceos fue similar en ambos grupos.
    
COMENTARIO: El estudio muestra que en casos seleccionados la estabilización quirúrgica precoz (primeras 72 horas) de las fracturas costales disminuyó la insuficiencia respiratoria, la necesidad de traqueostomía, duración de la ventilación mecánica, la estancia hospitalaria y mejoró los parámetros respiratorios de la espirometría en los pacientes extubados. La fijación precoz disminuyó el dolor, la inflamación, el sangrado y favoreció la resolución de las fracturas. Así mismo la FQ favoreció maniobras invasivas como la fibrobroncoscopia, el drenaje pleural y la colocación de catéteres epidurales. Hubo un 3% de complicaciones infecciosas.
  
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
      
ENLACES:

  1. RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. Chapman BC, Herbert B, Rodil M, Salotto J, Stovall RT, Biffl W, Johnson J, Burlew CC, Barnett C, Fox C, Moore EE, Jurkovich GJ, Pieracci FM. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 95-101. [PubMed]
  2. In-hospital outcomes and costs of surgical stabilization versus nonoperative management of severe rib fractures. Majercik S, Wilson E, Gardner S, Granger S, VanBoerum DH, White TW. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 533-538. [PubMed]   
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Estabilización quirúrgica de las fracturas costales
  • Sintaxis: surgical stabilization rib fractures
  • [Resultados]
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REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

ARTÍCULO ORIGINAL:  Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From ...