2276. Velocidad de infusión de líquidos en la cetoacidosis diabética en el niño

ARTÍCULO ORIGINAL: Clinical Trial of Fluid Infusion Rates for Pediatric Diabetic Ketoacidosis. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, Stoner MJ, Rewers A, McManemy JK, Myers SR, Nigrovic LE, Garro A, Brown KM, Quayle KS, Trainor JL, Tzimenatos L, Bennett JE, DePiero AD, Kwok MY, Perry CS 3rd, Olsen CS, Casper TC, Dean JM, Glaser NS; PECARN DKA FLUID Study Group. N Engl J Med 2018; 378: 2275-2287. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La cetoacidosis diabética (CAD) es el inicio más frecuente de la diabetes en niños. La CAD tiene una baja morbimortalidad (0,5-1%), que casi siempre está relacionada con el daño cerebral. La hipótesis más aceptada es que el daño cerebral se produce por un cambio brusco en la osmolalidad por administración rápida de líquidos hipotónicos. Sin embargo, no existen ensayos clínicos que hayan analizado el efecto de los fluidos y ritmos de infusión en la aparición del daño cerebral en la CAD. 

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico. Se estudiaron 1.389 episodios de CAD aleatorizados en cuatro grupos terapéuticos de acuerdo a dos factores: a) tipo de líquido: cloruro sódico 0,9% y 0,45%, y b) velocidad de administración: rápida (bolo de 20 ml/kg y reposición en 12 horas de la mitad del déficit calculado en el 10 % del peso) y lenta (bolo de 10 ml/kg y reposición en 12 horas de la mitad del déficit calculado en el 5 % del peso. Se valoró la evolución neurológica por la escala de Glasgow durante el tratamiento de la CAD y la escala de inteligencia de Wehscler tras el episodio. La escala de Glasgow empeoró durante el tratamiento en el 3,5% de los episodios y en 12 (0,9%) se produjo daño cerebral transitorio, falleciendo un paciente. No existieron diferencias significativas en la evolución neurológica entre los cuatro grupos terapéuticos. El cloruro sódico 0,9% se asoció con mayor incidencia de acidosis hiperclorémica, hipocalcemia e hipofosfatemia. El tiempo de resolución de la CAD y la duración del ingreso fueron similares. Los autores concluyen que ni el contenido en sodio ni la velocidad de infusión en los rangos utilizados en el estudio influyen en el desarrollo del daño neurológico en la CAD en el niño.

  

COMENTARIO: Los resultados de este estudio sugieren que el tipo y velocidad de infusión de los líquidos no son los factores fundamentales en el desarrollo del daño cerebral en la CAD. Algunos pacientes presentan daño cerebral antes del inicio del tratamiento, lo que orienta a que hay otros factores implicados. Se ha sugerido que el daño cerebral en la CAD podría ser producido por hipoperfusión cerebral y respuesta inflamatoria sistémica secundarias de forma similar a lo que ocurre en la isquemia-reperfusión. Debido a la escasa frecuencia de esta complicación probablemente sean necesarios inicialmente estudios experimentales para confirmar esta hipótesis.

 
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

      

ENLACES:

1. Subclinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis randomized to 2 different rehydration protocols. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Buonocore MH, Tancredi DJ, Marcin JP, Caltagirone R, Lee Y, Murphy C, Kuppermann N. Pediatrics 2013; 131: e73-80. [PubMed]
2. Effect of Volume of Fluid Resuscitation on Metabolic Normalization in Children Presenting in Diabetic Ketoacidosis: A Randomized Controlled Trial. Bakes K, Haukoos JS, Deakyne SJ, Hopkins E, Easter J, McFann K, Brent A, Rewers A. J Emerg Med 2016; 50: 551-559.  [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Fluidoterapia en niños con cetoacidosis diabética
• Sintaxis: fluid therapy children diabetic ketoacidosis 
• [Resultados]

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REMI 2275. Volumen de fluidoterapia en pacientes quirúrgicos

ARTÍCULO ORIGINAL: Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2263-2274. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Se ha sugerido que la restricción hídrica puede ser beneficiosa en la cirugía electiva mayor abdominal [1]. El exceso de fluidos se ha relacionado con complicaciones respiratorias e infecciosas. Sin embargo, su restricción puede ocasionar mala perfusión de órganos. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de dos estrategias de manejo de volumen de fluidos.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado internacional. Se incluyeron 3.000 pacientes de riesgo, sometidos a cirugía electiva mayor abdominal. Un grupo recibió una pauta de fluidoterapia restrictiva durante la cirugía y las siguientes 24 horas, mientras que el otro grupo recibió una pauta liberal. El objetivo principal fue estar libres a los 30 días de una variable compuesta por mortalidad y secuelas mayores. El grupo restrictivo recibió 3,7 litros y el liberal 6,1 litros. El porcentaje de pacientes libres de la variable compuesta fue similar; sin embargo, los pacientes del grupo restrictivo presentaron más fracaso renal (9% frente 5%) con más depuración renal (1% frente 0%). Los autores concluyen que un régimen de restricción de fluidos no es superior a un régimen liberal y que además, se asocia a mayor porcentaje de fracaso renal.

   

COMENTARIO: Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes postoperados van mejor cuando reciben una cantidad generosa de fluidos (pero tampoco excesiva) durante las primeras horas. La mediana del estudio fue de 6 litros repartidos en 3 litros intraoperatorios y otros 3 en las siguientes 24 horas. Estos datos pueden servirnos de guía cuando recibamos a uno de estos pacientes. El estudio está realizado en pacientes electivos, pero probablemente sea extrapolable y con mayor significación a pacientes intervenidos de urgencia con sepsis. Eso sí, pasada la fase aguda, debemos vigilar los balances y valorar eliminar el exceso de líquido para facilitar el proceso de retirada de la ventilación mecánica [2, 3, 4, 5]. Agua y riñón juntan bien pero agua y pulmón, no.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. JAMA Surg 2017; 152: 292-298. [PubMed]
2. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. Claure-Del Granado R, Mehta RL. BMC Nephrol 2016; 17: 109. [PubMed] [PDF]
3. Weaning failure of cardiac origin: recent advances.Teboul JL, Monnet X, Richard C. Crit Care 2010; 14: 211. [PubMed] [PDF]
4. Natriuretic peptide-driven fluid management during ventilator weaning: a randomized controlled trial. Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, Tomicic V, Beduneau G, Sonneville R, Cabello B, Jaber S, Azoulay E, Castanares-Zapatero D, Devaquet J, Lellouche F, Katsahian S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 1256-1263.  [PubMed]
5. Destete guiado por los niveles de BNP. Díaz-Alersi R. [REMI 2013; 13(2): 1823]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: fluidoterapia en pacientes críticos.
• Sintaxis: amount of fluid therapy AND critically ill patient.
• [Resultados] 

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REMI 2223. Retraso del tratamiento antibiótico en la sepsis y mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, Lemeshow S, Osborn T, Terry KM, Levy MM. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2235-2244. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Las actuales guías de práctica clínica recomiendan el inicio del tratamiento antibiótico en la primera hora desde la detección de la sepsis; la evidencia en que se basa dicha recomendación proviene de estudios observacionales, pero los datos publicados hasta ahora no ofrecen pruebas definitivas de cuál es el momento óptimo para iniciar la antibioterapia.

    

RESUMEN: En 2013, el estado de New York (EEUU) estableció la obligatoriedad de aplicar protocolos en todos los hospitales para la identificación y tratamiento precoces de la sepsis, con plazos temporales definidos (tablas I y II). El objetivo del estudio fue evaluar mediante análisis multivariable y multinivel (ajustado por centro hospitalario) la relación entre el retraso en completar el paquete de medidas para las tres primeras horas, el retraso en la administración de antibióticos, en el inicio de la fluidoterapia y la mortalidad. Se incluyeron 49.331 pacientes adultos entre abril de 2014 y junio de 2016 en 149 hospitales, de los que el 82,5% completaron el paquete de medidas para las tres primeras horas en tres horas (mediana de tiempo hasta completarlo 1,30 horas, rango intercuartil 0,65-2,35 horas). El tiempo mediano hasta la administración de antibióticos fue 0,95 horas (rango intercuartil 0,35 a 1,95) y el tiempo mediano hasta completar el bolo de fluidoterapia cuando estaba indicado fue 2,56 horas (rango 1,33-4,20). Entre los pacientes en que el paquete para las tres primeras horas se completó en 12 horas, la mortalidad aumentó con el retraso en la administración del tratamiento antibiótico (OR 1,04 por hora; IC 95% 1,03-1,06; P < 0,001), pero no con el retraso en la administración del bolo de fluidoterapia (OR 1,01; IC 95% 0,99-1,02; P = 0,21). Los pacientes que recibieron el tratamiento antibiótico entre las horas 3 y 12 tuvieron una mortalidad 14% mayor que los que lo recibieron en las tres primeras horas (OR 1,14; IC 95% 1,06-1,22; P = 0,001); la ventaja de la precocidad del tratamiento antibiótico pareció mayor: 1) en los que precisaron vasopresores; 2) en las infecciones por Gram negativos.

   

COMENTARIO: Las mayor aportación de este estudio es que evalúa de forma precisa y en una muestra muy amplia de pacientes con sepsis los plazos en iniciar la antibioterapia y la fluidoterapia en hospitales donde hay un elevado grado de cumplimiento y solo en pacientes en que el paquete de medidas se completó en 12 horas. La ausencia de beneficio encontrado en la fluidoterapia precoz, como los autores del estudio señalan, puede deberse a "confusión por indicación", pues los pacientes en que se administra la fluidoterapia más precozmente son habitualmente los pacientes más graves y con mayor riesgo de muerte, aunque en casos individuales la fluidoterapia demasiado agresiva puede tener efectos secundarios; estas cuestiones deberán ser evaluadas en futuros estudios. Una limitación adicional del estudio es que solo evalúa la precocidad del tratamiento antibiótico, pero no si dicho tratamiento era apropiado o no.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2017.
 
TABLA I. PAQUETE DE MEDIDAS PARA LAS TRES PRIMERAS HORAS

1. Toma de hemocultivos antes de la administración de antibióticos
2. Administración de tratamiento antibiótico de amplio espectro
3. Medición de lactato

TABLA II. PAQUETE DE MEDIDAS PARA LAS SEIS PRIMERAS HORAS

1. En pacientes con hipotensión o lactato > 4 mmol/L administrar 30 ml/kg de cristaloides
2. Inicio de vasopresores en pacientes con hipotensión refractaria
3. Medición de lactato a las seis horas de iniciar el protocolo

ENLACES:

1. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA. 2008 May 21;299(19):2294-303. [PubMed]
2. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1907-15. [PubMed]
3. Resuscitation bundle compliance in severe sepsis and septic shock: improves survival, is better late than never. Coba V, Whitmill M, Mooney R, Horst HM, Brandt MM, Digiovine B, Mlynarek M, McLellan B, Boleski G, Yang J, Conway W, Jordan J; (The Henry Ford Hospital Sepsis Collaborative Group). J Intensive Care Med. 2011 Sep-Oct;26(5):304-13. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Momento óptimo del tratamiento antibiótico en la sepsis
• Sintaxis: antibiotic timing sepsis
• [Resultados]

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REMI 2172. ¿Responderá mi paciente hemodinámicamente inestable a un bolo de líquidos intravenosos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond to a Bolus of Intravenous Fluids? Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1298-309. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El tratamiento con fluidoterapia es fundamental en el paciente hemodinámicamente inestable, especialmente en el séptico. Sin embargo, un exceso de líquidos puede ocasionar edema pulmonar y periférico y síndrome compartimental abdominal y de otros compartimentos y empeorar la difusión del oxígeno. Por ello es crítico distinguir de manera fiable en estos pacientes aquellos que van a continuar respondiendo a la fluidoterapia intensiva con un aumento de su gasto cardiaco de los que no van a responder, evitando así una sobrecarga hídrica innecesaria. El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar los mejores predictores de la respuesta a volumen en pacientes hemodinámicamente inestables con signos de perfusión orgánica inadecuada.

   

RESUMEN: Tras buscar en diversas bases de datos, incluidas MEDLINE y EMBASE desde 1966, se encontraron un total de 50 estudios apropiados. La prevalencia media de la respuesta a fluidos fue del 50% (IC 95% 42%-56%). De los diversos métodos analizados, el examen físico no tuvo valor predictivo. En cuanto a la presión venosa central (PVC) (la única medida estática analizada), el umbral medio utilizado fue de 8 mm Hg (11 cm de agua; rango, de 6-9 mm Hg, equivalente a 8-12 cm de agua), y su valor predictivo fue modesto: con una probabilidad pretest del 50%, el valor predictivo positivo fue del 72% y el valor predictivo negativo del 33%. Entre los parámetros dinámicos, se estudiaron la variación de la presión del pulso y la variación del volumen sistólico en pacientes ventilados, la distensibilidad de la vena cava en pacientes ventilados sin esfuerzos espontáneos y en ventilación espontánea y la respuesta del gasto cardiaco y parámetros derivados a cambios en la precarga inducidos por la elevación pasiva de las piernas. El cambio en el gasto cardiaco en al menos un 10% después de la elevación pasiva de las piernas fue la más fiable de todas las medidas, con un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 11%. Los resultados fueron similares durante la ventilación mecánica y la espontánea. 

   

COMENTARIO: Se confirma el poco valor de la medida de la PVC. En cuanto a otras medidas, muchas de las empleadas actualmente son muy dependientes del estado ventilatorio del paciente (ventilación espontánea o mecánica, con volumen corriente alto o bajo y con esfuerzos inspiratorios o sin ellos), y de la presencia de arritmias. Por ello y por su fiabilidad, sobresale la variación del gasto cardiaco como respuesta a la elevación pasiva de las piernas como medida del máximo interés. No es de extrañar pues que esta maniobra se esté extendiendo. No obstante, conviene no olvidar que es preciso realizarla en ciertas condiciones, mantenerla un determinado tiempo y utilizar la variación del gasto cardiaco como medida de respuesta, que, además, debe retornar a su valor basal una vez acabada la maniobra.
 
Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

ENLACES:

1. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med. 2016 Mar;42(3):324-32. doi: 10.1007/s00134-015-4168-4. [PubMed] [REMI] 
2. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81.  [PubMed] [REMI] 
3. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med. 2010 Sep;36(9):1475-83. [PubMed] [REMI] 
4. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet X, Teboul JL. Crit Care. 2015 Jan 14;19:18. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: estudios sobre la respuesta hemodinámica a la elevación pasiva de las piernas
• Sintaxis:  hemodynamic response AND passive leg raising
• [Resultados] 

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REMI 1951. Tratamiento con albúmina en la sepsis grave y el shock séptico

Artículo original: Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, Fanizza C, Caspani L, Faenza S, Grasselli G, Iapichino G, Antonelli M, Parrini V, Fiore G, Latini R, Gattinoni L; ALBIOS Study Investigators. N Engl J Med 2014; 370(15): 1412-1421. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Mientras que el uso de almidones está claramente contraindicado en la sepsis [1], y en general en todos los pacientes críticos [2], la Campaña Sobrevivir a la Sepsis sugiere el uso de albúmina "cuando los pacientes requieren una cantidad sustancial de cristaloides" (2C) [3]. Sin embargo, un análisis más completo de la evidencia sugiere no utilizar albúmina en la reanimación inicial del paciente con sepsis (2C) [4], dada la incertidumbre sobre su efecto y su coste mucho más elevado. 

      

Resumen: En un ensayo clínico no ciego realizado en 100 UCI se incluyeron 1.818 pacientes con sepsis grave, que fueron aleatorizados tras la fase de resucitación a recibir albúmina al 20% más cristaloides o cristaloides solo. En el grupo de albúmina el objetivo era mantener cifras de albúmina sérica de 30 g/L o superior hasta el día 28 o hasta el alta de la UCI. El volumen de fluidos administrado no difirió entre los grupos. Los pacientes tratados con albúmina tuvieron durante los primeros 7 días mayor presión arterial media y un balance hídrico menor. El desenlace principal, la mortalidad a los 28 días, no difirió entre los grupos (31,8% con albúmina y 32,0% con cristaloides; RR 1,00; IC 95% 0,87-1,14; P = 0,94). Tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad a los 90 días, el grado de disfunción de órganos ni la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, aunque los tratados con albúmina tuvieron un SOFA cardiovascular y duración del tratamiento vasopresor ligeramente menores, y un SOFA hepático y de coagulación ligeramente mayores. En un análisis post-hoc el subgrupo de pacientes con shock séptico los pacientes tratados con albúmina tuvieron menor mortalidad a los 28 días (RR 0,87; IC 95% 0,77-0,99; sin shock RR 1,13; IC 95% 0,92-1,39; P de interacción 0,03).

      

Comentario: Este ensayo clínico encuentra que los pacientes tratados con albúmina presentan un ligero beneficio hemodinámico que podría traducirse en una mayor supervivencia en los pacientes con shock séptico, pero los resultados globales no justifican el uso sistemático de albúmina en estos pacientes, que supondría un coste extra de la fluidoterapia aproximadamente 50 veces mayor. Los resultados del análisis a posteriori en los 1.121 pacientes con shock séptico justifican un nuevo ensayo clínico en estos pacientes.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. Las soluciones de hidroxi-etil-almidón, contraindicadas en sepsis y en enfermos críticos. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(11): B70]
2. La Agencia Europea del Medicamento confirma que los almidones no deben emplearse en pacientes críticos, sépticos y quemados. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(10): B68]
3. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
4. Nuevas recomendaciones sobre la utilización de soluciones de albúmina humana en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Una evaluación crítica de la literatura. Latour-Pérez J. Med Intensiva 2013; 37: 409-415. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de albúmina en el shock séptico
• Sintaxis: albumin AND septic shock AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

           

REMI 1899. Efectos de la resucitación con coloides o cristaloides sobre la mortalidad de pacientes críticos con shock hipovolémico

Artículo original: Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Régnier J, Abroug F, Berger P, Clech C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; for the CRISTAL Investigators. JAMA 2013 Oct 9. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Uno de los debates más antiguos en medicina es sobre si los pacientes hipovolémicos deben resucitarse con coloides o cristaloides. A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados, con miles de pacientes, los resultados no han sido concluyentes y sigue sin haber consenso. Recientemente se han realizado cuatro nuevos ensayos clínicos, bien conducidos, que han mostrado un aumento de la incidencia de fallo renal y una tendencia a una mayor mortalidad con el uso de los hidroxietil-almidones [1-4]. Con esta base, tanto la FDA [5] como la EMEA [6] han publicado advertencias recomendando no usarlos en pacientes críticos, sépticos y quemados. El objetivo de este nuevo estudio es comparar el efecto de coloides y cristaloides en la mortalidad de pacientes con shock hipovolémico ingresados en UCI.

      

Resumen: Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, no enmascarado, realizado en 57 UCI de 5 países. Se enrolaron en total 2.857 pacientes que fueron aleatorizados a resucitación exclusivamente con coloides (hipooncóticos como gelatinas o albúmina al 4% o 5%)  e hiperoncoticos (como dextranos, hydroxietil-almidones, albumina al 20% y al 25%) o con cristaloides (salino isotónico o hipertónico o soluciones Ringer). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días y los secundarios, la mortalidad a los 90 días, y los días sin recibir soporte renal, ventilación mecánica o vasopresores. A los 28 días hubo 359 muertes en el grupo de coloides (25,4%) y 390 (27,0%) en el de cristaloides (RR: 0,96; IC 95% 0,88 a 1,04, P =  0,26). A los 90 días, las muertes eran de 434 (30,7%) y 493 (34,2%) respectivamente (RR 0,92; IC 95% 0,86 a 0,99; P = 0,03). Se usó reemplazo renal en el 11% de los pacientes tratados con coloides y en el 12,5% de los tratados con cristaloides (RR: 0,93; IC 95% 0,83-1,03; P =  0,19). El grupo tratado con coloides tuvo una ligera aunque significativa ventaja para los desenlaces de días sin VM y sin tratamiento vasopresor.

      

Comentario: Este ensayo tuvo un periodo de reclutamiento muy prolongado (9 años), y se diferencia de los cuatro previamente citados en que éstos fueron todos enmascarados y probaron una sola solución coloidal contra un cristaloide específico. La falta de enmascaramiento puede haber influido en los desenlaces secundarios, incluida la mortalidad a los 90 días. Los criterios de inclusión también fueron diferentes, así como la cantidad de coloides administrados antes de la aleatorización. Todo ello, a la espera de un análisis más exhaustivo de subgrupos, puede explicar las diferencias en resultados con los anteriores ensayos. En todo caso, la controversia continúa.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces:

1. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). N Engl J Med 2008; 358: 125-139. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012; 367: 124-134. [PubMed] [Texto completo]
4. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; CHEST Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012; 367: 1901-1911. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
5. FDA Safety Communication: Boxed Warning on increased mortality and severe renal injury, and additional warning on risk of bleeding, for use of hydroxyethyl starch solutions in some settings [Enlace] 
6. PRAC confirms that hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients. [Enlace] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: ensayos clinicos comparando coloides y cristaloides en el shock hipovolémico 
• Sintaxis: colloid AND crystalloid AND hypovolemic shock AND clinical trial 
• [Resultados] 

          

REMI 1877. La presión venosa central no sirve para predecir la respuesta a volumen

Artículo original: Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013; 41(7): 1774-1781. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fluidoterapia utilizada precozmente en la resucitación del shock y en la optimización hemodinámica perioperatoria mejoran el pronóstico, pero la hiperhidratación se asocia a resultados adversos. Por este motivo es importante la predicción de la respuesta a fluidos antes de administrarlos. La presión venosa central (PVC) se viene utilizando desde hace 50 años para predecir la respuesta a fluidos, y aún se recomienda en las guías de práctica clínica [1], a pesar de que no se ha encontrado evidencia de su utilidad como predictor de la respuesta a volumen [2, 3].

  

Resumen: Los autores realizan un metaanálisis en el que incluyen 43 ensayos clínicos que evalúan la PVC como predictor de la respuesta a fluidos en sujetos adultos (2.105 maniobras de respuesta a fluidos en 1.802 pacientes), de los que el 57±13% fueron "respondedores". Globalmente, la PVC careció de utilidad predictiva (área bajo la curva ROC 0,56; IC 95% 0,54-0,58) y de correlación aceptable con la mejora en la función cardiaca (coeficiente de correlación r = 0,18; IC 95% 0,1-0,25), sin que hubiera heterogeneidad entre los estudios incluidos. La ausencia de utilidad predictiva y de correlación se encontró tanto en pacientes críticos (22 estudios) como en perioperatorios (20 estudios).

  

Comentario: Los resultados de este metaanálisis, con un importante número de estudios realizados en los últimos años, confirman la ausencia total de utilidad de la PVC para guiar la fluidoterapia, tanto en los pacientes críticos como en quirófano. Sorprende por tanto que se siga recomendando y utilizando esta medición, máxime cuando se ha mostrado la utilidad de otras medidas predictoras [4]. Solo la inercia hace que se siga utilizando como guía una medición sencilla, pero carente de fundamento científico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
2. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Marik PE, Baram M, Vahid B. Chest 2008; 134: 172-178. [PubMed] [REMI]
3. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2007; 35: 64-68. [PubMed]
4. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med 2010; 36(9):1475-1483. [Resumen] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Presión venosa central y respuesta a volumen
• Sintaxis: "central venous pressure"[mh] AND fluid responsiveness
• [Resultados]

REMI 1823. Destete guiado por los niveles de BNP

Artículo original: Natriuretic Peptide-driven Fluid Management during Ventilator Weaning: A Randomized Controlled Trial. Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, Tomicic V, Beduneau G, Sonneville R, Cabello B, Jaber S, Azoulay E, Castanares-Zapatero D, Devaquet J, Lellouche F, Katsahian S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186(12): 1256-1263. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Al menos el 40% del total de la duración de la ventilación mecánica (VM) se dedica al periodo de destete. Por ello, cualquier estrategia que contribuya a disminuir este periodo, tendrá una importante influencia en la duración total de la VM. Por otro lado, en el destete complicado hay frecuentemente una sobrecarga hídrica que puede conducir a una disfunción cardiaca o empeorarla. Esto suele asociarse con elevación de los niveles del péptido natriurético tipo B (BNP), y ya hay estudios que demuestran la utilidad de su medición para predecir y diagnosticar el fracaso en el destete de origen cardiaco [1, 2]. El objetivo de éste es investigar si el control de la fluidoterapia guiada por los niveles de BNP es capaz de acortar el tiempo empleado en el destete.
 
Resumen: Se trata de un ensayo clínico controlado, multicéntrico, no enmascarado, en el cual 304 pacientes en fase de destete de la VM fueron aleatorizados a un grupo en el que el que la fluidoterapia fue guiada por los niveles de BNP y a otro de control, en la que ésta fue guiada por las datos clínicos habituales. Para estandarizar el proceso de destete, se empleó un sistema automático guiado por ordenador (Evita Smart Care System) [3, 4]. El desenlace principal fue el tiempo hasta la extubación definitiva. Entre los secundarios, se estudió el número de días libres de VM, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, y la mortalidad en los primeros 60 días. En el grupo del BNP, la fluidoterapia se restringió y se usaron diuréticos (furosemida y acetazolamida) cuando los niveles de BNP diarios superaron los 200 pg/mL. En el grupo de la BNP, los diuréticos se emplearon más a menudo y en mayor dosis que en el grupo de control y el balance hídrico mediano fue más negativo. El tiempo hasta la extubación definitiva fue más corto en el grupo del BNP (42,4 horas; rango intercuartil 20,8-107,5 frente a 58,6; rango intercuartil 23,3-138,8; P = 0,034). Este efecto fue más marcado en los pacientes con disfunción de VI. La estrategia guiada por la BNP también aumentó los días libres de VM, pero no tuvo efecto sobre los días de estancia o la mortalidad.

  
Comentario: Éste es el primer ensayo clínico que estudia la influencia del control del balance hídrico durante el destete y demuestra que una determinación sencilla como la del BNP puede ser de gran ayuda, quizás más que mediciones hemodinámicas que muchas veces se ven interferidas en este periodo y son más complejas o ya han sido retiradas. Como debilidades tiene la de no ser enmascarado (lo que puede haber conducido a un mayor uso de diuréticos en el grupo control), y sus numerosos criterios de exclusión.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to detect acute cardiac dysfunction during weaning failure in difficult-to-wean patients with chronic obstructive pulmonary disease. Grasso S, Leone A, De Michele M, Anaclerio R, Cafarelli A, Ancona G, Stripoli T, Bruno F, Pugliese P, Dambrosio M, Dalfino L, Di Serio F, Fiore T. Crit Care Med 2007; 35(1): 96-105.[PubMed]
2. B-type natriuretic peptides for prediction and diagnosis of weaning failure from cardiac origin. Zapata L, Vera P, Roglan A, Gich I, Ordonez-Llanos J, Betbesé AJ. Intensive Care Med 2011; 37(3): 477-485. [PubMed]
3. A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, Roeseler J, Schortgen F, Dojat M, Cabello B, Bouadma L, Rodriguez P, Maggiore S, Reynaert M, Mersmann S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174(8): 894-900. [PubMed] [Texto completo]
4. Automatic control of pressure support for ventilator weaning in surgical intensive care patients. Schädler D, Engel C, Elke G, Pulletz S, Haake N, Frerichs I, Zick G, Scholz J, Weiler N. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(6): 637-644. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: BNP y destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: B-type natriuretic peptides AND weaning from mechanical ventilation
• [Resultados]

  

REMI 1798. Administración de cloruro y función renal en los pacientes críticos. Un estudio piloto

Artículo original: Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. JAMA 2012; 308(15): 1566-1572. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La mayoría de las soluciones empleadas en la UCI para la hidratación o la resucitación contienen cantidades suprafisiológicas de cloruro que pueden inducir o exacerbar hipercloremia o acidosis metabólica, puede causar vasoconstricción renal, disminuir el filtrado glomerular e incluso causar insufiencia renal aguda (IRA). En un reciente estudio [1], una perfusión de dos litros de suero salino isotónico se asoció con una disminución de la perfusión cortical renal en comparación con la misma cantidad de Plasma-Lyte. Dado el alto riesgo de IRA en los pacientes críticos y la asociación experimental entre administración de cloruro y la afectación de la función renal, se diseñó este estudio para valorar la influencia de una estrategia restrictiva de este ión en la frecuencia de la presentación de IRA en pacientes críticos.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, no enmascarado, de periodos secuenciales de 6 meses, en el que se compararon 760 pacientes ingresados consecutivamente en una UCI durante el periodo de control, con 773 ingresados posteriormente durante el periodo de intervención. Durante el periodo de control, los pacientes recibieron la fluidoterapia estándar. Durante el periodo de intervención, se restringió el uso de soluciones ricas en cloruro a la aprobación del médico responsable del paciente y estos recibieron mayoritariamente una solución lactada balanceada (Hartmann o Plasma-Lyte 148) y albúmina al 20% pobre en cloruro. Los desenlaces principales fueron el incremento en los niveles de creatinina y la incidencia de IRA. En un análisis post hoc se incluyeron como desenlaces la necesidad de terapia de sustitución renal, la duración de la estancia en UCI y en el hospital y la supervivencia. La dosis por paciente de cloruro disminuyó de 694 a 496 mmol entre ambos periodos. El nivel medio de creatinina fue de 22,6 μmol/L (IC 95% 17,5-27,7) contra 14,8 μmol/L (IC 95% 9,8-19,9) (P = 0,03). La incidencia de las clases “I” y F” de la clasificación RIFLE [2] fue del 14% (IC 95% 11%-16%) contra 8,4% (IC 95% 6,4%-10%; n = 65) (P < 0,001). El uso de terapias de sustitución renal fue del 10% (IC 95% 8,1%-12%) contra el 6,3% (IC 95% 4,6%-8,1%) (P = 0,005). Estos resultados continuaron significativos (salvo el nivel de creatinina) después de ajustar para diferentes variables predefinidas. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad o duración de las estancias.

Comentario: Es la primera vez que se estudia la influencia de la restricción de cloro sobre la función renal en pacientes críticos. Sin embargo, no se puede descartar que los resultados se deban a otros factores modificados al cambiar de soluciones para restringir el cloruro. Dada el importante efecto sobre la mortalidad que tiene la IRA en el paciente crítico, es un campo que merece nuevos estudios.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:

1. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. Ann Surg 2012; 256(1): 18-24. [PubMed]
2. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Crit Care 2004; 8(4): R204-212. [PubMed] [Texto completo]
3. An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement: Prevention and Management of Acute Renal Failure in the ICU Patient: an international consensus conference in intensive care medicine. Brochard L, Abroug F, Brenner M, Broccard AF, Danner RL, Ferrer M, Laghi F, Magder S, Papazian L, Pelosi P, Polderman KH; ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Ad Hoc Committee on Acute Renal Failure. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(10): 1128-1155. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre prevención de la lesión renal aguda en cuidados intensivos
• Sintaxis: acute kidney injury/prevention AND critical care AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

 

REMI 1684. Utilidad de la SvcO2 para determinar la respuesta a la fluidoterapia

Artículo original: ScvO2 As a Marker to Define Fluid Responsiveness. Giraud R, Siegenthaler N, Gayet-Ageron A, Combescure C, Romand J-A, Bendjelid K. J Trauma 2011; 70(4): 802-807. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se ha definido como respuesta a volumen el aumento del gasto cardiaco en al menos un 15% tras la administración de un bolo de fluidos [1]. Sin embargo, muchos pacientes críticos no tienen monitorizado el gasto cardiaco, por lo que sería útil disponer de otro parámetro menos invasivo que confirme si el paciente ha respondido adecuadamente a la fluidoterapia.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio en 30 pacientes con hipotensión secundaria a shock cardiogénico o en el postoperatorio de cirugía cardiaca tratados con bolos de líquidos, a fin de determinar la validez de cuatro parámetros (saturación venosa mixta de oxígeno [SvO2], saturación venosa central de oxígeno [SvcO2], presión arterial media [PAM], presión venosa central [PVC)) para diagnosticar la respuesta a líquidos (positiva: aumento del gasto cardiaco en al menos un 15%; negativa: en caso contrario). Todos los pacientes tenían un catéter en arteria radial y otro en arteria pulmonar. De los cuatro parámetros evaluados, el que tuvo una mejor correlación con el gasto cardiaco fue la SvcO2 (r = 0,67; P < 0,001). Un aumento en la SvcO2 ≥ 4% tras la sobrecarga de volumen tuvo una sensibilidad para diagnosticar la respuesta a volumen del 86% (IC 95% 57-98%), y una especificidad del 81% (IC 95% 54-96%). El área bajo la curva ROC diagnóstica para la SvcO2 (0,90 ± 0,06) fue superior a la de los otros tres parámetros.

Comentario: El estudio muestra que los cambios en la SvcO2 se correlacionan mejor que los de la PVC, la PAM y la SvO2 con el gasto cardiaco, y que la SvcO2 es superior a ellos para diagnosticar la respuesta a volumen. Ello podría tener importantes consecuencias para la monitorización hemodinámica, al permitir obviar la necesidad de monitorización del gasto cardiaco. Sin embargo, se trata de un estudio observacional (de cohortes), con pocos pacientes (intervalos de confianza poco precisos), y que se llevó a cabo en una población muy específica (shock cardiogénico o postoperatorio de cirugía cardiaca). Además, las cifras de SvcO2 antes de la sobrecarga hídrica eran bajas (62 ± 12). Por tanto, sus hallazgos no son extrapolables a otras situaciones como la sepsis, o a pacientes con SvcO2 basales normales. Hay datos preliminares que sugieren que en la sepsis las cifras elevadas de SvO2 no excluyen la posibilidad de respuesta a líquidos [2].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Michard F.Anesthesiology 2005; 103(2): 419-428. [PubMed]
2. High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011; 15(4): R177. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Saturación venosa central de oxígeno y respuesta a líquidos
• Sintaxis: fluid responsiveness AND central venous oxygen saturation
• [Resultados]