REMI A165. Recomendaciones 2013 ACC/AHA para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado: SEGUNDA PARTE

Artículo original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF].

  

4. Manejo invasivo tardío
 
Coronariografía en los pacientes que inicialmente no recibieron tratamiento fibrinolítico o no recibieron ninguna terapia de reperfusión
 
Recomendaciones Clase I
 
Debe realizarse coronariografía con intención de reperfusión coronaria en los pacientes que presenten shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), hallazgos de riesgo intermedio o alto en los tests no invasivos de isquemia (LOE B), o isquemia miocárdica que aparezca de forma espontánea o provocada por mínimos esfuerzos durante la hospitalización (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Debe realizarse coronariografía de rescate tan pronto como sea posible tras la terapia fibrinolítica fallida (LOE B). La coronariografía debe realizarse antes del alta hospitalaria en todos los pacientes estables que hayan recibido terapia fibrinolítica, aunque idealmente debe realizarse en las primeras 24 horas (LOE B).
 
Intervencionismo coronario percutáneo de la arteria responsable en los pacientes que inicialmente fueron manejados con terapia fibrinolítica o no recibieron terapia de reperfusión
 
Recomendaciones Clase I
 
En todos los pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), en aquellos con hallazgos de riesgo alto o intermedio en los test de isquemia no invasivos antes de alta hospitalaria, o bien si hay signos de isquemia espontáneos o con mínimos esfuerzos (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Deben recibir intervencionismo sobre la arteria responsable del infarto los pacientes con evidencia de fracaso en la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B), y los pacientes estables tras fibrinolisis exitosa, idealmente entre 3 y 24 horas posteriores (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Pacientes estables más de 24 horas después de un tratamiento fibrinolítico exitoso (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (no beneficioso)
 
El intervencionismo coronario percutáneo tardío de una arteria responsable del infarto totalmente ocluida, más de 24 horas después del infarto en pacientes estables (LOE B).
 
Intervencionismo coronario percutáneo de las arterias coronarias no responsables del infarto, antes del alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
El intervencionismo coronario percutáneo en una arteria no responsable del infarto nunca está indicado en el mismo momento que se realiza la intervención primaria sobre la arteria responsable, y en pacientes que tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Es razonable realizar intervención coronaria percutánea en una arteria no responsable del infarto en pacientes con signos de isquemia de riesgo alto o intermedio en los test no invasivos (LOE B).
 
Terapia antitrombótica tras intervencionismo coronario percutáneo tardío tras terapia fibrinolítica
 
Antiagregantes
 
Recomendaciones Clase I
 
Tras el intervencionismo coronario percutáneo la aspirina debe mantenerse indefinidamente (LOE A). El clopidogrel debe administrarse en dosis de carga de 300 o 600 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg diarios (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Es razonable utilizar aspirina 81 mg al día, en lugar de dosis más elevadas (LOE B). Debe utilizarse prasugrel con dosis de carga de 60 mg en aquellos pacientes que no hayan recibido previamente clopidogrel (LOE B). Asimismo, puede continuar utilizándose prasugrel a una dosis de 10 mg al día después de intervencionismo coronario percutáneo (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
No se debe utilizar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio (LOE B).
 
Anticoagulantes
 
Recomendaciones Clase I
 
Los pacientes que recibiesen previamente heparina no fraccionada deben continuar con ella teniendo en cuenta, incluso los que hayan recibido bloqueantes de los receptores IIb/IIIa (LOE C). Asimismo, deben recibir dosis extra de enoxaparina si la dosis previa recibida ha sido administrada entre 8 y 12 horas antes (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
En esta situación no debe utilizarse fondaparinux (LOE C). 

 

5. Cirugía de bypass arterial coronario
 
Cirugía coronaria
 
Recomendaciones Clase I
 
La cirugía cardiaca urgente está indicada en los pacientes con anatomía coronaria sobre la que no se pueda realizar intervencionismo coronario percutáneo y que presenten isquemia recurrente, shock cardiogénico, fracaso cardíaco grave u otros signos de alto riesgo (LOE B). Se recomienda la cirugía cardiaca coronaria al mismo tiempo que se realicen correcciones quirúrgicas de defectos mecánicos (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
El soporte circulatorio mecánico debe utilizarse en los pacientes hemodinámicamente inestables o que requieren cirugía cardiaca urgente (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La cirugía cardiaca coronaria de emergencia, en las seis primeras horas del comienzo de los síntomas, puede ser considerada en los pacientes en shock cardiogénico y que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o terapia fibrinolítica (LOE C).
 
Momento de la realización de la cirugía cardiaca coronaria urgente, en pacientes con infarto de miocardio con ST elevado, en relación al uso de agentes antiagregantes
 
Recomendaciones Clase I
 
No se debe suspender el tratamiento con aspirina (LOE C). Debe suspenderse el tratamiento con clopidogrel o ticagrelor al menos 24 horas antes de la cirugía cardiaca extracorpórea (LOE B). Los bloqueantes IIb/IIIa deben ser suspendidos entre 2 y 4 horas antes de la cirugía urgente (LOE B). El abciximab debe ser suspendido al menos 12 horas antes de la cirugía urgente (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La cirugía coronaria urgente sin circulación extracorpórea en las 24 horas de la administración de clopidogrel o ticagrelor puede considerarse si los beneficios de la revascularización son superiores a los riesgos de sangrado (LOE B). La cirugía coronaria cardíaca urgente, tras cinco días de la administración de clopidogrel o ticagrelor y siete días después de la administración de prasugrel, puede ser considerada, si los beneficios de la revascularización temprana están por encima de los riesgos de sangrado (LOE C). 

 
6. Tratamiento médico
 
Beta bloqueantes
 
Recomendaciones Clase I
 
Deben iniciarse siempre por vía oral, en las primeras 24 horas en aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones como insuficiencia cardiaca, bajo gasto cardiaco, riesgo de shock cardiogénico, asma activa, hiperreactividad bronquial o bloqueo cardíaco avanzado (LOE B). Debe continuarse su utilización después del alta hospitalaria (LOE B). En aquellos pacientes que presenten contraindicaciones debe reevaluarse su uso para determinar su posterior utilización (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Pueden administrarse por vía intravenosa en aquellos casos que no presenten contraindicaciones y que se acompañen de hipertensión arterial o isquemia miocárdica persistente (LOE B).
 
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona  
 
Recomendaciones Clase I
 
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) deben administrarse en las primeras 24 horas en todos los pacientes con infarto anterior, insuficiencia cardíaca o fracción de eyección menor o igual al 40%, salvo contraindicaciones (LOE A). Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina deben utilizarse en aquellos pacientes intolerantes a los IECA (LOE B). Los antagonistas de la aldosterona pueden administrarse en aquellos pacientes sin contraindicaciones y que ya reciben tratamiento con IECA y beta bloqueantes y que a su vez tienen una fracción de eyección inferior al 40% y síntomas de insuficiencia cardíaca, o diabetes mellitus (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Los IECA pueden ser de utilidad en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para su uso (LOE A).
 
Tratamiento de los lípidos
 
Recomendaciones Clase I
 
La terapia de alta intensidad con estatinas debe iniciarse o mantenerse en todos los pacientes que no presenten contraindicación para su uso (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Es adecuado obtener un perfil lipídico en todos los pacientes, preferiblemente dentro de las 24 horas de presentación del infarto (LOE C).
 
7. Manejo de las complicaciones
 
Tratamiento del shock cardiogénico
 
Recomendaciones Clase I
 
Se recomienda la terapia de revascularización de emergencia, tanto a través de intervencionismo coronario percutáneo como mediante cirugía, independientemente del tiempo de retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en todos los pacientes con shock cardiogénico que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o cirugía (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
El uso del balón de contrapulsación puede ser de utilidad en los pacientes con shock cardiogénico que no se estabilicen rápidamente con terapia farmacológica (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda para soporte circulatorio pueden considerarse en los pacientes con shock cardiogénico refractario (LOE C).
 
Implante de desfibrilador automático implantable (DAI) antes del alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Está indicado en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas que aparezcan más de 24 horas después del infarto, comprobando que no se deben a isquemia reversible o transitoria, reinfarto o trastornos metabólicos (LOE B).
 
Implantación de marcapasos
 
Recomendaciones Clase I
 
El marcapasos temporal está indicado en bradiarritmias sintomáticas que no responden al tratamiento médico (LOE C).
 
Manejo de la pericarditis
 
Recomendaciones Clase I
 
La aspirina es el tratamiento recomendado en estos casos (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La administración de paracetamol, colchicina u opiáceos, puede ser conveniente si la aspirina, incluso a altas dosis, no es efectiva (LOE C).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos son probablemente perjudiciales para el tratamiento de la pericarditis tras un infarto de miocardio con ST elevado (LOE B).
 
Anticoagulación
 
Recomendaciones Clase I
 
La terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K debe iniciarse en los pacientes con fibrilación auricular y puntuación CHADS 2 mayor o igual a dos, portadores de válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolismo venoso o con trastorno de hipercoagulabilidad (LOE C). La duración de una triple terapia con antagonistas de la vitamina K, aspirina y antiagregantes inhibidores de los receptores P2Y12 debe acortarse lo más posible, para limitar el riesgo de sangrado (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es razonable en aquellos pacientes asintomáticos con trombos murales en el ventrículo izquierdo (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La terapia anticoagulante puede considerarse en pacientes con aquinesia o disquinesia apical anterior (LOE C). Debe considerarse el tratamiento con antagonistas de la vitamina K para mantener unos niveles de INR entre 2 y 2,5 en los pacientes que están recibiendo doble terapia antiagregante (LOE C). 

 
8. Estratificación del riesgo
 
Utilización de test nos invasivos para detectar isquemia antes del alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Las pruebas de isquemia no invasivas deben realizarse antes del alta hospitalaria, para tratar de descartar la presencia y extensión de isquemia inducible, fundamentalmente en aquellos pacientes en los que no se haya realizado coronariografía y no tienen un alto riesgo clínico (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Los test de isquemia no invasivos de ser considerados antes del alta para evaluar el significado funcional de la estenosis de una arteria no responsable del infarto que se ha identificado en la coronariografía (LOE C).
 
Valoración de la función del ventrículo izquierdo
 
Recomendaciones Clase I
 
Debe ser valorada en todos los pacientes (LOE C). Los pacientes que inicialmente presentan alteración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y que son posibles candidatos al implante de un DAI deben reevaluarse alrededor de 40 días después del alta (LOE B). 

 
9. Plan de actuación tras el alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Deben diseñarse sistemas de cuidados post-hospitalarios, a fin de prevenir los reingresos y facilitar una transición efectiva y coordinada entre los distintos niveles asistenciales (LOE B). Se recomiendan programas de prevención secundaria y de rehabilitación cardíaca basados en el ejercicio (LOE B). Debe proporcionarse a todos los pacientes un plan de cuidados claro y detallado que promueva la adherencia a la medicación, el cumplimiento de las visitas al equipo sanitario, la dieta apropiada y las actividades físicas, junto con adherencia a las intervenciones de prevención secundaria (LOE C). Debe proporcionarse a todos los pacientes una clara advertencia e insistencia en el cese del tabaco, así como en evitar ambientes con exposición a humo de tabaco (LOE A).
 

Juan B. López Messa, Antonio P. Alvarez Ruiz.
Servicio de Medicina Intensiva

Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]
2. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012. Alvarez Ruiz A, López-Messa JB. [REMI 2012; 12(12): A159].

   

REMI A164. Recomendaciones 2013 del Colegio Americano de Cardiología (ACCF) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado: PRIMERA PARTE

Artículo original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF].

 
Introducción
 
Recientemente se han publicado las guías 2013 de la ACCF y la AHA para el manejo del IAM con ST elevado. Previamente, también fueron publicadas las guías de este mismo proceso de la Sociedad Europea de Cardiología [1], realizándose el comentario oportuno en esta revista electrónica [2].
 
A continuación vamos a presentar de forma resumida los aspectos más destacados de estas nuevas guías, destacando que existen pequeñas diferencias entre las guías americanas y las europeas.
 
Aunque los niveles de recomendación (clases de recomendación I, II y III) y los niveles de evidencia (LOE A, B y C) son similares, las guías americanas presentan una novedad. En el nivel de recomendación Clase III se presentan dos modalidades distintas, diferenciando “no beneficioso” o “perjudicial”.
 
Asimismo, las recomendaciones clase I y IIa sólo se acompañan de un nivel de evidencia A o B y nunca de un nivel de evidencia C.
 
Finalmente, se acuña un nuevo término que es el de “terapia médica óptima según las guías”, que corresponde generalmente a una recomendación clase I.
 
Así como las guías europeas presentaban una serie de recomendaciones fundamentalmente en el nivel de atención clínica, tanto desde la atención primaria y la emergencia extra hospitalaria como a nivel de los centros sanitarios con o sin disponibilidad de laboratorio de hemodinámica, las guías americanas se orientan de forma más destacada hacia las recomendaciones hospitalarias, relativas a la actuación intervencionista sobre este tipo de pacientes.
 
Hacen mención inicialmente a la necesidad de incrementar la utilización de los servicios de emergencia para el traslado de estos pacientes al hospital, así como a la educación de los pacientes en la detección de síntomas de sospecha y no demorar la asistencia médica.
 
Presenta la evolución de los datos epidemiológicos, mostrando una reducción entre los años 1999 y 2008 del número de infartos por 100.000 habitantes y año, encontrándose en valores alrededor de 200. Así mismo, destacan la tendencia a reducción del número de casos de IAMST elevado frente a los de IAMNoST elevado, con valores de alrededor de 50 y 150 casos respectivamente.
 
Finalmente, presentan un algoritmo de actuación recomendado para las actuaciones de reperfusión en los pacientes con IAMST elevado (Figura 1).
 
La estructura básica de las guías se ha dividido en nueve puntos fundamentales, que se resumen a continuación:
 
1. Recomendaciones del manejo inicial
 
Sistemas regionales de asistencia, terapias de reperfusión y objetivos de retrasos
 
Como recomendaciones clase I aparecen la creación y mantenimiento de sistemas regionales de atención al paciente con infarto de miocardio con ST elevado, que debe incluir el manejo y la mejora continua de la calidad de los servicios de emergencias y de las actividades hospitalarias (LOE B). Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones (LOE B). Realización de terapia de reperfusión a todos los pacientes dentro de un periodo de inicio de los síntomas de 12 horas (LOE A). Traslado directo de los servicios de emergencias a aquellos hospitales con capacidad para la realización de intervencionismo coronario primario, con un tiempo ideal desde el primer contacto médico hasta la apertura arterial de 90 minutos o menos (LOE B). Traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario primario de los pacientes que inicialmente sean atendidos o trasladados a un hospital sin dicha capacidad con un tiempo desde el primer contacto médico hasta el intervencionismo de la coronaria de 120 minutos o menos (LOE B). En ausencia de contraindicación la terapia fibrinolítica se debe administrar en los hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario primario cuando se prevea un tiempo desde el primer contacto médico hasta la apertura de la arteria que exceda los 120 minutos (LOE B). Cuando la fibrinolisis está indicada la estrategia de reperfusión primaria se debe administrar dentro de los primeros 30 minutos desde la llegada al hospital (LOE B).
 
Como recomendaciones clase II estarían la consideración de terapia de reperfusión en aquellos pacientes con comienzo de los síntomas entre 12 y 24 horas con persistencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, siendo considerada de preferencia el intervencionismo coronario primario (LOE B).

  
La hipotermia terapéutica y la angiografía con intervencionismo coronario inmediato, si están indicados, se considera que deben realizarse en todos los pacientes resucitados de una parada cardiaca extrahospitalaria cuyo electrocardiograma inicial muestre signos de IAM con ST elevado (Recomendación I, LOE B).
  
2. Reperfusión en un hospital con capacidad para intervencionismo coronario primario
 
ICP Primaria
 
Recomendaciones clase I
 
El intervencionismo coronario percutáneo primario debe realizarse en todos los pacientes con esta patología y síntomas de isquemia de menos de 12 horas de duración. También debe realizarse este procedimiento en este mismo grupo de pacientes si presentan contraindicaciones a la terapia con fibrinolíticos, sin tener en cuenta el tiempo de retraso desde el primer contacto médico (LOE B). El intervencionismo coronario percutáneo debe realizarse en todos los pacientes en shock cardiogénico o con insuficiencia cardiaca aguda grave, sin tener en cuenta el retraso desde el comienzo del infarto (LOE B).
   
Recomendaciones clase IIa
 
El intervencionismo coronario percutáneo si persisten signos clínicos y/o electrocardiográficos de isquemia, entre 12 y 24 horas después del comienzo de los síntomas.
 
Recomendaciones clase III (perjudicial)
 
No se debe realizar intervencionismo coronario percutáneo en aquellas arterias no responsables del infarto en el momento que se realice la intervención coronaria percutánea primaria si los pacientes están hemodinámicamente estables (LOE B).
 
Aspiración de trombosis intracoronaria
 
Recomendaciones Clase IIa

 
La aspiración del trombo en la arteria responsable es una alternativa razonable en los pacientes en los que se realice intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE B).
 
Uso de stents
 
Recomendaciones Clase I
 
Deben utilizarse stents en intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE A). Los stents no recubiertos deben utilizarse en pacientes con alto riesgo de sangrado, incapacidad para poder llevar un tratamiento con doble antiagregación durante un año o se prevea un procedimiento quirúrgico invasivo en los siguientes 12 meses (LOE C).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
Los stents recubiertos no deben utilizarse en pacientes que no sean capaces de tolerar y completar un uso prolongado de doble terapia de antiagregación, dado el riesgo incrementado de trombosis del stent.
 
Terapia antiagregante de soporte del intervencionismo coronario percutáneo primario
 
Recomendaciones Clase I
 
Se recomienda el uso de aspirina (LOE B), que deberá mantenerse indefinidamente, así como de una dosis de carga de clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg (LOE B). Estos deberán mantenerse durante un año en el caso de que se hayan implantado stents tanto recubiertos como no recubiertos. Las dosis de mantenimiento serán de 75 mg, 10 mg y 180 mg diarios respectivamente (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
A diferencia de las guías europeas, se recomienda la utilización de antagonistas plaquetarios de los receptores IIb/IIIa en todos los pacientes, en el momento de realizar intervencionismo coronario percutáneo primario, tanto se implante o no un stent o hayan recibido pretratamiento con clopidogrel, fundamentalmente si los pacientes están recibiendo heparina no fraccionada.
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Puede ser razonable administrar inhibidores IIb/IIIa previo al intervencionismo coronario en aquellos pacientes en los que se vaya a realizar intervencionismo coronario primario (LOE B). También puede ser razonable administrar abciximab intracoronario en estos pacientes (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
No se debe administrar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio.
 
Anticoagulación tras el intervencionismo coronario percutáneo primario
 
Recomendaciones Clase I
 
Se recomienda heparina no fraccionada en dosis necesarias para mantener una actividad anticoagulante terapéutica adecuada (LOE C).
 
Se recomienda también la bivalirudina con o sin el tratamiento previo de heparina no fraccionada (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
En los pacientes con alto riesgo de sangrado es razonable utilizar monoterapia con bivalirudina, en lugar de la combinación de heparina no fraccionada y bloqueantes IIb/IIIa (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
No debe utilizarse fondaparinux como único anticoagulante por el riesgo de trombosis del catéter en el intervencionismo coronario percutáneo (LOE B).
 
3. Estrategias de reperfusión en hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario percutáneo
 
Terapia fibrinolítica cuando el retraso estimado en realizar intervencionismo coronario percutáneo primario es de 120 minutos desde el primer contacto médico
 
Recomendaciones Clase I
 
En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en aquellos pacientes dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas (LOE A).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
En ausencia de contraindicaciones y cuando la intervención coronaria percutánea no está disponible, la terapia fibrinolítica es adecuada en pacientes en los que haya evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, entre las 12 y 24 horas desde el inicio de los síntomas y haya una extensa área de miocardio en riesgo, o se aprecie inestabilidad hemodinámica (LOE C).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
No se debe administrar terapia fibrinolítica en pacientes con depresión del segmento ST, excepto cuando se sospeche un infarto posterior o cuando se asocie con una elevación en la derivación aVR (LOE B).
 
Terapia antitrombótica coadyuvante de la terapia fibrinolítica
 
Terapia antiplaquetaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Aspirina y clopidogrel deben administrarse a los pacientes que reciben terapia fibrinolítica (LOE A). La aspirina debe continuarse indefinidamente (LOE A) y el clopidogrel durante al menos 14 días (LOE A) y hasta un año en aquellos casos que reciben fibrinólisis (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Es razonable utilizar aspirina, 81 mg al día, en preferencia a dosis de mantenimiento más altas (LOE B).
 
Terapia anticoagulante
 
Recomendaciones Clase I
 
Los pacientes que han recibido terapia fibrinolítica deben recibir tratamiento anticoagulante por un mínimo de 48 horas y preferiblemente durante toda la hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice terapia de revascularización (LOE A). La heparina no fraccionada, en dosis para mantener un TTPA entre 1,5 y 2,0 veces el control, dede administrarse durante 48 horas o hasta la terapia de revascularización coronaria (LOE C). La enoxaparina debe administrarse en bolo intravenoso y posteriormente subcutánea durante todo el periodo de hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice la terapia de revascularización (LOE A). El fondaparinux también puede administrarse (LOE B).
 
Traslado a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo tras la terapia fibrinolítica
 
Recomendaciones Clase I
 
Debe realizarse el traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo para la realización de coronariografía en todos los pacientes que desarrollan shock cardiogénico o fracaso cardiaco agudo grave, independientemente del retraso desde el comienzo del infarto (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Debe realizarse el traslado urgente a un hospital con hemodinámica en todos los pacientes que demuestren fracaso de la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B). En aquellos pacientes en los que se aprecien signos de reperfusión tras la terapia fibrinolítica debe realizarse una coronariografía tan pronto como sea posible desde el punto de vista logístico e idealmente dentro de las primeras 24 horas, pero nunca dentro de las dos o tres primeras horas tras la administración del fibrinolítico (LOE B).
 
Juan B. López Messa, Antonio P. Alvarez Ruiz.
Servicio de Medicina Intensiva

Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]
2. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012. Alvarez Ruiz A, López-Messa JB. [REMI 2012; 12(12): A159].

Figura 1. Estrategia de reperfusión en pacientes con IAMSTE (infarto agudo de miocardio con ST elevado). Estrategias preferidas en flechas y recuadros resaltados. * Los pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave deben ser trasladados lo antes posible para coronariografía y revascularización, independientemente del retraso desde el inicio del IAM (Clase I, LOE B). # Coronariografía y revascularización no deben realizarse en las 2-3 primeras horas tras la fibrinólisis. ICP: Intervencionismo coronario percutáneo. PCM: Primer contacto médico. LOE: Nivel de evidencia.

REMI A159. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012

Artículo original: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]
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1. Introducción
 

Estas RECOMENDACIONES fueron presentadas en agosto de 2012 en el Congreso Europeo de Cardiología celebrado en Münich y publicadas en octubre en European Journal of Cardiology. Difieren respecto a las previas, publicadas en 2008, en dos aspectos fundamentales: la evolución hacia la Intervención Coronaria Percutánea (ICP) como tratamiento dominante, frente a las anteriores en que había una combinación de fibrinólisis e ICP, y en un énfasis en la realización de dicha ICP en un tiempo adecuado, con un control estricto de los tiempos de realización de la misma. Se incluyen de forma destacada, detallados objetivos de calidad respecto a los retrasos en realizar la reperfusión coronaria de los pacientes, fundamentalmente mediante ICP.

Se destaca la preferencia hacia la utilización de stents recubiertos frente a no recubiertos y se presentan nuevos cambios respecto a nuevos antiplaquetarios y antitrombóticos.

Respecto a la fibrinólisis se enfatiza en la revascularización de la arteria responsable tras la lisis exitosa, indicando un tiempo óptimo entre 3 y 24 horas, recomendando así mismo el acceso vascular a nivel de arteria radial.

En relación a los betabloqueantes el grado de recomendación se ha reducido. A este respecto un cambio importante es la indicación de betabloqueantes en caso de insuficiencia cardiaca o disfunción del ventrículo izquierdo.

Las nuevas recomendaciones ofrecen una nueva estructura con un orden de capítulos coincidiendo en como los pacientes se atenderán en la práctica clínica, desde la atención primaria o la emergencia al tratamiento en los hospitales.

En resumen, se cambia la orientación, no solo del tipo de atención que se debe prestar a estos pacientes, destacando además la calidad de la atención prestada y controlar los retrasos, tratando de proporcionar unos cuidados a la mayor parte de los pacientes, de forma homogénea, en los tiempos adecuados y basado en la obtención de determinados objetivos.

Estas recomendaciones deben servir de ayuda a los profesionales en la toma de decisiones en su práctica diaria, aunque las decisiones finales que se tomen en cada paciente individualmente serán únicamente responsabilidad de quien las adopte.

Para implementar estas recomendaciones se han elaborado ediciones de bolsillo, presentaciones con transparencias, documentos con mensajes esenciales y versiones digitales para su aplicación con dispositivos electrónicos portátiles.

Presentamos de forma resumida los aspectos que en nuestro punto de vista consideramos más relevantes, destacando que el tratamiento y manejo inicial de los pacientes con esta patología ha pasado a depender fundamentalmente de los profesionales que actúan como “primer contacto médico” (atención primaria, emergencias, urgencia hospitalaria), y de los que lo hacen en las unidades de hemodinámica. Así mismo, haremos referencia únicamente a las recomendaciones durante la fase aguda de este proceso, no mencionando aspectos relativos a prevención secundaria o áreas donde todavía no existe evidencia científica clara de cuáles son las medidas más adecuadas.

2. Epidemiología

Según los datos actuales la incidencia del IAMCEST estaría alrededor de 66 casos por 100.000 habitantes y año, mientras que la de IAMSEST lo estaría en 126-132 por 100.000 habitantes y año. La mortalidad hospitalaria varía de unos registros a otros y de unos países europeos a otros y oscila entre el 6 y 14%, así mismo la mortalidad a los 6 meses es de aproximadamente el 12% con unos porcentajes mayores en los pacientes de alto riesgo.

3. Atención inicial de emergencia

3.1. Diagnóstico del IAMCEST. Precocidad

En el diagnóstico deben participar todos aquellos profesionales sanitarios que estén en disposición de atender pacientes coronarios y eso nos afecta a todos. Dicho de otra forma, los pacientes con IAMCEST no son exclusivamente “cosa de hospitales”, es “cosa de todos” y su manejo, incluyendo tanto el diagnóstico como el tratamiento, comienza en el momento en que el paciente tiene el primer contacto sanitario, sea a nivel extrahospitalario, como a nivel del servicio de urgencias del hospital. Desde ese preciso instante, el diagnóstico precoz es clave para iniciar lo antes posible la mejor estrategia de reperfusión disponible, estableciendo como objetivo de tiempo la realización de un ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el primer contacto sanitario y recurrir a la monitorización cardíaca si es posible en todos los pacientes con sospecha de IAMCEST.

En este sentido y, atendiendo a las nuevas definiciones del IAM, es importante realizar unas consideraciones. En primer lugar, estas recomendaciones nos hablan de que es preciso demostrar una elevación y/o descenso en las determinaciones seriadas de biomarcadores de daño miocárdico (preferiblemente en las concentraciones de troponina cardíaca: cTn) en un contexto clínico de isquemia que, habitualmente se presenta con síntomas “típicos” de isquemia. No obstante, todos hemos visto cómo en ocasiones tales síntomas no aparecen como tal o incluso nos pueden orientar hacia otras patologías (disnea súbita, síncope, arritmias…), por lo que realizar una adecuada anamnesis y exploración clínica siguen siendo prioritarios, con el fin de evitar la “troponización del infarto” que venimos observando en los últimos años. Cabe decir que debemos tener un elevado índice de sospecha diagnóstica en el caso de mujeres, ancianos y diabéticos, dada la mayor frecuencia de aparición de clínica atípica en estos grupos de población.

Por otro lado, la adecuada y a menudo difícil interpretación de los cambios en el ECG merece mención aparte. Existen numerosas condiciones que no sólo dificultan el diagnóstico, sino que lo enmascaran de tal forma que es muy difícil, por no decir imposible, utilizar esta herramienta. Estas son la presencia de bloqueo de rama derecha, la presencia de ritmo de marcapasos, la ausencia de elevación del segmento ST pero con síntomas persistentes de isquemia, el infarto posterior aislado y la elevación del segmento ST en aVR.

A diferencia del IAMSEST, el IAMCEST es una emergencia cuyo manejo no puede depender de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse sobre la clínica y los hallazgos del ECG.

3.2. Alivio de los síntomas. Siempre

El alivio del dolor y control de la ansiedad es vital, no sólo por el confort que se ofrece al paciente, sino porque disminuye el consumo miocárdico de oxígeno. Este objetivo se consigue fácilmente mediante la administración de opiáceos (recomendación IC) así como la administración de oxígeno cuando el paciente esté disneico, hipóxico o con fallo cardíaco (recomendación IC).

La administración rutinaria de oxígeno, independientemente de la situación estable del paciente, no está clara en el momento actual, si bien es cierto que es una rutina sin riesgo asociado, barata y que en caso de que el paciente evolucione desfavorablemente ya está instaurada con la suficiente rapidez.

3.3. Manejo

El manejo incluye tanto el diagnóstico como el tratamiento, y ambos deben comenzar en el lugar donde se produzca el primer contacto médico, tanto a nivel prehospitalario, en atención primaria o por el sistema de emergencias médicas o en los servicios de urgencia hospitalaria.

Aproximadamente un 30% de estos pacientes presentan síntomas atípicos y el diagnóstico electrocardiográfico puede ser más difícil o tener presentaciones atípicas en los casos en los que haya bloqueo de rama izquierda, el paciente sea portador de marcapasos, presente síntomas isquémicos persistentes sin clara elevación del segmento ST, haya un infarto de miocardio posterior aislado, donde solo en las derivaciones V7-V9 se pueda apreciar la elevación de ST, y en los casos con elevación de ST aislada en la derivación aVR. En los casos con bloqueo de rama de origen incierto u otras de las situaciones anteriormente planteadas puede ser de ayuda la determinación de troponina mediante métodos “point-of-care”. Deberá tenerse en cuenta que la elevación del ST en la derivación aVR y la depresión del ST infero-lateral sugiere una isquemia debida a lesión multivaso o del tronco de la coronaria izquierda, particularmente si los pacientes presentan compromiso hemodinámico. La utilización de la ecocardiografía, valorando de forma rápida trastornos segmentarios de la contracción de la pared ventricular pueden ayudar en la toma de decisiones de esos pacientes. La ausencia de trastorno de motilidad de la pared ventricular excluye infarto de miocardio importante.

No debe olvidarse que en aquellos casos que presentan cardiomiopatía inducida por estrés (Tako-Tsubo) no existe un test específico con el que descartar infarto de miocardio, por lo que la realización de angiografía coronaria no se debe retrasar.

3.4. Parada cardiaca

Por primera vez, se hace mención en unas recomendaciones, a las medidas a tomar en casos de parada cardiaca recuperada. Muchas de las muertes secundarias al IAMCEST que se producen durante las primeras horas son debidas a fibrilación ventricular. Por tanto, es muy importante que allá donde se preste la primera atención médica se tenga acceso a la desfibrilación y el personal esté entrenado en maniobras de soporte vital, así como en la realización e interpretación de ECG.

Los pacientes resucitados de una parada cardiaca en los que el ECG muestre elevación del segmento ST la estrategia prioritaria es la realización de ICP (recomendación IB).

Por otro lado dada la alta prevalencia de oclusión coronaria y las dificultades de la interpretación del ECG tras una parada cardiaca el cateterismo cardiaco y la coronariografía inmediata se deben considerar en todos los supervivientes de una parada cardiaca con un alta sospecha de infarto, tal como haber padecido dolor torácico previo, tener historia de enfermedad coronaria y trazado de ECG anormal o de valoración incierta (recomendación IIaB).

Se recomienda la implementación de protocolos regionales para optimizar el manejo de la parada cardiaca extrahospitalaria a fin de proporcionar a las víctimas resucitación cardiopulmonar, desfibrilación temprana si es precisa y soporte vital avanzado efectivo. La disponibilidad de DEAs es un factor importante para poder aumentar la supervivencia, puesto que la prevención y la mejora del tratamiento inmediato de la parada cardiaca extrahospitalaria son una llave para la reducción de la mortalidad de este proceso.

3.5. Logística prehospitalaria

Es necesario prevenir los retrasos en el tratamiento del IAMCEST por dos razones fundamentales: la primera es porque la fase temprana del infarto de miocardio es el tiempo más crítico durante el cual el paciente generalmente tiene dolor torácico importante y la segunda por el riesgo de parada cardiaca. Un desfibrilador debe estar disponible tan pronto como sea posible. Así mismo, proporcionar terapia de reperfusión temprana es de beneficio fundamental en estos casos.

Deben monitorizarse los tiempos de retraso en todos los centros hospitalarios que atiendan este tipo de pacientes a fin de su mejora y mantenimiento.

Dentro de los retrasos prestaremos fundamentalmente importancia al retraso entre el primer contacto médico y la terapia de reperfusión, puesto que se trata de un auténtico “retraso dependiente del sistema”. Es un claro indicador de calidad y predictor pronóstico.

Si la terapia de reperfusión es ICP primaria el objetivo debe ser un retraso (primer contacto médico a paso de la guía en la arteria culpable del infarto) menor a 90 minutos (en casos de alto riesgo con infarto anteriores extensos y presentación temprana dentro de las dos primeras horas, menor de 60 minutos).

Si la terapia de reperfusión es fibrinólisis, el objetivo es reducir el retraso (primer contacto médico a inyección de fibrinolítico) a menos de 30 minutos.

En los hospitales con disponibilidad para realizar intervencionismo coronario el objetivo debe ser un retraso menor o igual de 60 minutos entre la llegada al hospital y la realización de la ICP.

Deben evitarse todos los retrasos en el transporte debidos a la causa que sea, por lo que es sumamente importante tener establecidos protocolos escritos de manejo del IAMCEST, elaborados conjuntamente por los servicios de emergencias médicas, los hospitales sin posibilidad de ICP y los hospitales con capacidad para la realización de la misma. El tratamiento óptimo de estos pacientes se basará en la implementación de redes asistenciales entre hospitales de varios niveles tecnológicos, conectados de forma eficiente mediante sistemas de transporte.

En algunos lugares los médicos de atención primaria juegan un papel importante en la fase aguda de este proceso y son en muchas ocasiones el primer contacto médico. Deben tener competencias para el diagnostico ECG, alerta temprana del sistema de emergencias, administración de opiáceos y drogas antitrombóticas, incluidas los fibrinolíticos y realización de desfibrilación en caso de que fuese necesaria.

Así mismo, la población general debería estar educada en activar al servicio de emergencias en lugar de a los médicos de Atención Primaria ante los síntomas sugestivos de infarto de miocardio.
 
A nivel del sistema de emergencias, la llamada ante un paciente sospechoso de SCACEST debe comportar la movilización de equipos totalmente equipados tanto con personal entrenado para la realización e interpretación de ECG, la realización de fibrinolisis y la aplicación de desfibrilación y maniobras de soporte vital avanzado. Así mismo, debe tener entrenamiento y competencias para decidir la transferencia directa del paciente a la sala de Hemodinámica sin escala en los servicios de urgencia o en las unidades coronarias. Como se comentó anteriormente este escenario se podría llevar a cabo de forma adecuada con el establecimiento de protocolos y redes asistenciales.

4. Terapia de reperfusión

4.1. Estrategia de reperfusión

Debe plantearse en todos los pacientes que presenten síntomas de menos de 12 horas de evolución y elevación persistente del segmento ST o nuevo BRI en el ECG (recomendación IA). Existe acuerdo general de hacer tratamiento de reperfusión (preferiblemente ICP primaria) en aquellos casos en los que haya indicios de isquemia clínica o electrocardiográfica en curso aun cuando los síntomas hayan comenzado con más de 12 horas de antelación o si el dolor y los cambios ECG se presentan de forma intermitente (recomendación IC). En lo que no hay acuerdo general es en realizar ACTP primaria en aquellos casos en los que el paciente se presente con más de 12 horas de retraso desde el comienzo de los síntomas y en ausencia de datos clínicos o electrocardiográficos de isquemia (recomendación tipo IIB). A la hora de seleccionar la mejor estrategia de reperfusión posible, la angioplastia primaria aventaja a la fibrinolisis siempre y cuando se haga en centros experimentados con un retraso de menos de 120 minutos desde el comienzo de los síntomas y el primer contacto medico (recomendación tipo IA), debiendo tratarse durante el intervencionismo inicial solamente la arteria responsable del infarto excepto si el paciente se encuentra en situación de shock cardiogénico, existen indicios angiográficos de lesión altamente inestable o cuando, tras la revascularización de la arteria responsable del infarto, persisten datos de isquemia. Se recomienda la revascularización con stent sobre la angioplastia con balón en la ICP.

4.2. Tratamiento farmacológico peri-procedimiento en la ICP primaria

Se recomienda iniciar de forma precoz y antes del intervencionismo coronario la doble antiagregación con aspirina junto a un inhibidor de los receptores ADP (con prasugrel o ticagrelor en pacientes que no tomaban previamente clopidogrel, sin historia de accidente isquémico cerebrovascular, menores de 75 años, peso superior a 60 Kg y sin hepatopatía moderada-grave). En aquellos casos en los que estos potentes antiagregantes no estuvieran disponibles o no estuvieran indicados, debe usarse clopidogrel.

Además de la antiagregación, debemos iniciar la anticoagulación sistémica teniendo en cuenta que la bivalirudina sóla ha demostrado ser superior a la combinación de heparina no fraccionada más inhibidor de la glicoproteina IIb/IIIa (recomendación tipo IB), que la enoxaparina es preferible (recomendación tipo IIb B) sobre la heparina no fraccionada, quedando esta última relegada a aquellos casos en los que no se utilicen las anteriores (recomendación IC). El uso de fondaparinux no está recomendado para la ACTP primaria (recomendación IIIB). No se recomienda mantener la antiacogulación tras haber realizado la ICP primaria, excepto si existiera alguna indicación médica de otro tipo (fibrilación auricular, válvulas protésicas, etc.). Es importante reseñar la necesidad de ajustar la dosis adecuada en aquellos pacientes ancianos o con fracaso renal, para así disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

4.3. Fibrinólisis

Ésta debe plantearse si es posible a nivel extra-hospitalario (recomendación IIa A), para reducir tiempos de isquemia, con un agente fibrino-específico en aquellos casos de menos de 12 horas de evolución desde el comienzo de los síntomas si la ICP no puede plantearse en menos de 120 minutos desde el primer contacto médico (recomendación tipo IA). Así mismo si el tiempo desde el comienzo de los síntomas es muy corto (menos de 2 horas) debe plantearse la fibrinolisis si se trata de infartos extensos, con riesgo bajo de sangrado y el tiempo desde el primer contacto médico hasta el inflado del balón en la sala de hemodinámica es superior a 90 minutos (recomendación IIa B). Se debe asociar antiagregación con aspirina oral o iv junto con clopidogrel así como anticoagulación preferiblemente con enoxaparina (recomendación IA), heparina no fraccionada (recomendación IC) y en los casos en los que la fibrinólisis se haya hecho con estreptoquinasa, fondaparinux (recomendación tipo IIa B).

La angiografía tras la fibrinólisis debe realizarse en caso de fracaso de la misma, o si existe evidencia de reoclusión o reinfarto con recurrencia de elevación del segmento ST. La coronariografía de rutina temprana, se recomienda si no hay contraindicaciones y ha habido signos de reperfusión con el tratamiento fibrinolítico. Se recomienda un periodo de ventana de 3 a 24 horas tras la fibrinolisis exitosa para realizar el cateterismo. Existen varios estudios en marcha que están explorando si la fibrinolisis temprana junto con modernas terapias adjuntas, seguida de ICP posterior, obtiene unos similares o mejores resultados comparado con la ICP.

No debe realizarse revascularización en pacientes con enfermedad multivaso, salvo en aquellos en shock cardiogénico o con isquemia continua tras la apertura de la arteria culpable, no se recomienda la realización de ICP de las lesiones no culpables en la fase aguda del proceso.

4.4. Pacientes no reperfundidos

En los pacientes que se presenten dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas y que no reciban terapia de reperfusión, o que se presenten pasadas las 12 horas, deben recibir tan pronto sea posible tratamiento con aspirina, clopidogrel y antitrombóticos. Existen evidencias que en estos pacientes la reperfusión de las lesiones coronarias tardía puede todavía tener un efecto beneficioso previniendo el remodelado del ventrículo izquierdo, mejorando su función, estabilizando eléctricamente el miocardio y favoreciendo la inducción de vasos colaterales hacia otros territorios coronarios que prevengan de futuros eventos. Sin embargo, en pacientes que se presenten varios días después del episodio agudo, solo aquellos con angina recurrente o isquemia residual documentada se puede considerar la revascularización cuando la arteria responsable está ocluida.

5. Estrategia en la estancia hospitalaria

Todos los pacientes con IAMCEST deben ser inicialmente atendidos en una Unidad Coronaria totalmente equipada. Los pacientes con terapia de reperfusión exitosa no complicada deben permanecer en la unidad coronaria un mínimo de 24 horas, después de lo cual deben permanecer en un área monitorizada al menos 24-48 horas más. Así mismo los pacientes pueden trasladarse al hospital de origen, si éste no dispone de laboratorio de hemodinámica, inmediatamente después de la ICP en casos de bajo riesgo y reperfusión exitosa sin haberse observado arritmias.

El alta hospitalaria puede producirse a las 72 horas, siempre individualizando a cada paciente.

Una vez pasada la fase aguda, se recomienda reevaluar al paciente coronario mediante pruebas de imagen (ecocardiografía preferentemente o angio-RMN) para estimar morofología y función ventricular residual, así como para valorar viabilidad e isquemia residual, sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria multivaso o en aquellos casos en los que queden territorios pendiente de revascularización.

6. Tratamiento médico posterior

Se debe mantener doble terapia antitrombótica al menos durante 12 meses. La triple terapia combinando aspirina, antagonistas de los receptores ADP y anticoagulantes orales se recomienda en los casos de fibrilación auricular. Los nuevos anticoagulantes, inhibidores del factor Xa no tienen todavía claras recomendaciones.

Los betabloqueantes tienen beneficio a largo plazo, aunque todos los estudios proceden de la época previa a la reperfusión. No se recomienda administrar de forma rutinaria betabloqueantes iv. En la mayoría de los pacientes es prudente esperar a una situación de estabilización antes de comenzar el uso de betabloqueantes orales.

Se recomienda la utilización de protectores gástricos como inhibidores de la bomba de protones en pacientes con alto riesgo de sangrado.

Se recomienda el tratamiento temprano con dosis altas de estatinas.

El tratamiento con IECA está indicado en las primeras 24 horas si existe evidencia de fallo cardiaco, disfunción sistólica, diabetes o infartos anteriores.

7. Disfunción del ventrículo izquierdo en el IAMCEST

El mecanismo de la disfunción del ventrículo izquierdo en la fase aguda se puede deber a la pérdida de masa miocárdica y remodelación miocárdica debidos al propio infarto, disfunción isquémica por aturdimiento miocárdico, arritmias auriculares o ventriculares y disfunción valvular. El shock cardiogénico aparece del 6 al 10% de los casos y a pesar de las medidas de reperfusión actuales mantiene una mortalidad superior al 50%. En el momento actual no se considera necesario la monitorización de estos pacientes mediante cateterismo de arteria pulmonar, pudiendo ser evaluados mediante ecocardiografía-doppler bidimensional. En estos casos es necesario valorar la revascularización urgente a través de ICP o cirugía cardiaca. En cuanto a los fármacos vasoactivos la noradrenalina es el de elección. También podría ser utilizado un beta-2 adrenérgico como la dobutamina, siempre de forma simultanea a la anterior. En los casos severos de fallo cardiaco se puede requerir la asociación de vasopresores e inotropos para mantener una presión arterial sistólica superior a 90 mmHg.

En casos de edema pulmonar, aparte del tratamiento médico con diuréticos, es efectiva la ventilación mecánica no invasiva con CPAP.

No se ha demostrado beneficio, en términos de mortalidad, en casos de shock cardiogénico la utilización de balón de contrapulsación.

8. Arritmias

La incidencia de fibrilación auricular esté entre el 6 y el 28% y del 13% de taquicardia ventricular no sostenida. Así mismo el 10% de los casos presenta bloqueo AV de alto grado, con frecuencia cardiaca menor o igual 30 lpm. durante un tiempo mayor o igual de 8 segundos. El 7% presentan bradicardia sinusal, el 5% paros sinusales, el 3% taquicardia ventricular sostenida y el 3% fibrilación ventricular. La aparición en las primeras 24 horas de fibrilación o taquicardia ventricular sostenida se asocia una mayor mortalidad a los 30 días, aunque es un tema no aclarado que necesita mayor estudio. Así mismo, el bloqueo AV de alto grado es un predictor de mortalidad más poderoso que las taquiarritmias en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40%.

La cardioversión eléctrica y la amiodarona son las estrategias antiarrítmicas recomendadas en los casos de taquiarritmias. La estimulación eléctrica temporal o permanente, en los casos de arritmias lentas con repercusión clínica.

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Antonio P. Álvarez Ruíz,  Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.