REMI 1690. Sobre la eficacia y seguridad de la tigeciclina

Artículo original: Efficacy and safety of tigecycline: a systematic review and meta-analysis. Yahav D, Lador A, Paul M, Leibovici L. J Antimicrob Chemother 2011; 66(9): 1963-1971. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La tigeciclina es un antibiótico desarrollado hace pocos años con actividad frente a algunos de los microorganismos multirresistentes más habituales; sin embargo, recientemente se han publicado alertas por la EMEA y la FDA [1, 2], al encontrarse una mayor mortalidad con tigeciclina que con los antibióticos comparadores.

Resumen: Los autores llevan a cabo un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que compararan tigeciclina con otro antibiótico, siendo el desenlace principal la mortalidad a los 30 días, y los secundarios el fracaso terapéutico clínico y microbiológico, y la aparición de superinfecciones y eventos adversos. Se incluyeron 15 estudios, con un total de 7.654 pacientes. Los pacientes tratados con tigeciclina tuvieron mayor mortalidad (RR 1,29; IC 95% 1,02-1,64), más fracasos terapéuticos (clínicos: RR 1,16; IC 95% 1,06-1,27 y microbiológicos: RR 1,13; IC 95% 0,99-1,30). Más pacientes tratados con tigeciclina desarrollaron shock séptico (RR 7,01;IC 95% 1,27-38,66) y presentaron superinfecciones (RR 2,61; IC 95% 1,22-5,59), eventos adversos (RR 1,11; IC 95% 1,08-1,14) y eventos adversos que requirieron la suspensión del tratamiento (RR 1,31; IC 95% 1,09-1,58).

Comentario: Los datos de este metaanálisis sobre tigeciclina, el más completo y riguroso de los publicados hasta ahora [3, 4], justifican las alertas recientemente publicadas por la EMEA y la FDA. Los datos sugieren que la mayor mortalidad con tigeciclina se debe probablemente a su menor eficacia clínica, más que a la gravedad de los eventos adversos; esta menor eficacia puede deberse a su actividad solo bacteriostática y a sus características PK/PD. La tigeciclina tiene escasa penetración en epitelio alveolar y hueso, así como bajos niveles plasmáticos por su elevado volumen de distribución, lo que la hace un antibiótico subóptimo en neumonías, osteomielitis y bacteriemias. El metaanálisis encuentra también más fracasos clínicos con tigeciclina que con el antibiótico comparador en las infecciones intraabdominales complicadas y en infecciones del pie diabético. Con los datos existentes, la tigeciclina debe reservarse para las indicaciones aprobadas (infecciones intraabdominales complicadas e infecciones complicadas de piel y tejidos blandos) causadas por microorganismos susceptibles, cuando no existan otras alternativas terapéuticas. Hay que señalar que infecciones "complicadas" no es sinónimo de infecciones graves, y de hecho en los ensayos clínicos realizados se han incluído muy pocos pacientes críticos; dada la mayor mortalidad asociada al uso de tigeciclina, su uso debería evitarse en infecciones graves. Es pertinente aquí una reflexión acerca de la dificultad en obtener una información completa sobre la seguridad de los medicamentos con el diseño actual de los ensayos clínicos, especialmente los de "no inferioridad". Las revisiones sistemáticas tanto de ensayos clínicos como de estudios observacionales post-comercialización pueden jugar un papel fundamental para detectar eventos adversos previamente no conocidos [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. European Medicines Agency. Questions and Answers on the review of Tygacil (tigecycline). Feb 2011. [PDF]
2. FDA Drug Safety Communication: Increased risk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotics used to treat similar infections [Enlace]
3. Efficacy and safety of tigecycline for the treatment of infectious diseases: a meta-analysis. Tasina E, Haidich AB, Kokkali S, Arvanitidou M. Lancet Infect Dis 2011. [PubMed] [REMI]
4. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Cai Y, Wang R, Liang B, Bai N, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(3): 1162-1172. [PubMed]
5. Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de infección. Palencia-Herrejón E, Sánchez B, Escobar I, Gómez-Lus ML. Rev Esp Quimioter 2011; 24(1): 4-12. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados con tigeciclina
• Sintaxis: tigecycline AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1663. Eficacia y seguridad de la tigeciclina

Artículo original: Efficacy and safety of tigecycline for the treatment of infectious diseases: a meta-analysis. Tasina E, Haidich AB, Kokkali S, Arvanitidou M. Lancet Infect Dis 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La tigeciclina es el primer antibiótico de la clase de las glicilciclinas y tiene actividad in vitro contra un amplio espectro de bacterias, incluyendo gram positivos y gran negativos, aeróbicos y anaeróbicos, con excepción de las Pseudomonas. La EMEA autorizó su comercialización a finales del 2006, tras ensayos clínicos en fase II en los que se demostró su no inferioridad respecto a vancomicina más aztreonan e imipenen. Su uso está aprobado en España con dos indicaciones: la infección complicada de piel y partes blandas, y la infección intraabdominal complicada. Posteriormente se ha aprobado su uso por la FDA también para la neumonía adquirida en la comunidad (2009). No obstante, desde 2010 hay dudas sobre su seguridad en su empleo como monoterapia [1], en especial en el tratamiento de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica. El único metanálisis publicado hasta la actualidad [2] que ha valorado su eficacia y seguridad mediante la síntesis de los resultados de ensayos clínicos (EC) analizaba solo los 8 estudios publicados. Este metanálisis incluye nuevos EC, incluyendo los no publicados.

Resumen: Tras buscar en PubMed, Cochcrane Central Register y Embase, así como en registros de ensayos clínicos, se identificaron 14 EC (4 no publicados) que estudiaron la eficacia clínica y bacteriológica y la seguridad de la tigeciclina como monoterapia comparada con otro régimen de antibióticos para cualquier infección bacteriana. El desenlace principal fue el éxito en los pacientes que recibieron al menos una dosis, tenían evidencia clínica de enfermedad y completaron el seguimiento. El metanálisis se hizo con modelos de efectos aleatorios, dada la heterogeneidad de los ensayos incluidos. En los 7.400 pacientes incluidos, el desenlace principal se alcanzó con menor frecuencia en los tratados con tigeciclina que en los de los grupos controles, sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa. La mortalidad fue mayor en los pacientes tratados con tigeciclina, pero la diferencia tampoco fue significativa. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la eficacia en la erradicación de los microorganismos ni en la eficacia según el tipo de infección (intraabdominal, de partes blandas o neumonía). La única diferencia significativa fue la relativa a los efectos adversos (principalmente náuseas y vómitos), que fue mayor en los pacientes tratados con tigeciclina (OR 1,45; IC 95% 1,11-1,88).

Comentario: Según este metanálisis, la tigeciclina no es mejor que la combinación de antibióticos estándar para el tratamiento de infecciones graves. Más aún (y esto no consta en el abstract), para la intención de tratar modificada de la población clínicamente valorable (un subgrupo preespecificado de 6.053 pacientes), la eficacia de la tigeciclina fue significativamente menor para todas las infecciones en conjunto (OR 0,82; IC 95% 0,73-0,93). Por todo ello, es preciso ser precavido en la utilización de la tigeciclina como monoterapia.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. FDA Drug Safety Communication: Increased risk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotics used to treat similar infections [Enlace]
2. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Cai Y, Wang R, Liang B, Bai N, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(3): 1162-1172. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: estudios sobre la eficacia y la seguridad de la tigeciclina
• Sintaxis: tigecycline efficacy and safety
• [Resultados]