REMI 1892. Hemofiltración con alto volumen en el shock séptico

Artículo original: High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, Dewitte A, Flamens C, Pujol W, Grandoulier AS, Fleureau C, Jacobs R, Broux C, Floch H, Branchard O, Franck S, Rozé H, Collin V, Boer W, Calderon J, Gauche B, Spapen HD, Janvier G, Ouattara A. Intensive Care Med 2013; 39(9): 1535-1546. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Basándose en su potencial efecto inmunomodulador, la hemofiltración con alto volumen se ha propuesto como tratamiento adyuvante del shock séptico [1]. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la hemofiltración con alto volumen [HFAV] (70 mL/Kg/h) frente a la hemofiltración con volumen “estándar” [HFVE] (35 mL/Kg/h) en pacientes con shock séptico e insuficiencia renal.

Resumen: Estudio multicéntrico europeo aleatorizado no ciego realizado entre los años 2005 y 2010. Los autores no refieren conflictos de interés. Se incluyeron 140 pacientes con shock séptico e insuficiencia renal de menos de 24 horas. Se realizó HFAV (N = 66) o HFVE (N = 71) durante 96 horas. Los dos grupos estuvieron bien balanceados. El estudio fue interrumpido prematuramente por falta de inclusiones. No hubo diferencias en la mortalidad a los 28 días entre los grupos (38% con alto volumen frente 41% con volumen estándar; P = 0,94). Tampoco hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios (días con medicamentos vasoactivos, días con depuración renal, días con ventilación mecánica).

Comentario: Estudio de elevada calidad metodológica que responde a una pregunta muy pertinente. Como los propios autores reconocen, los resultados seguirían siendo negativos de haberse reclutado toda la población prevista. Es cierto que muchos de nosotros tenemos la sensación de que hay pacientes “respondedores” a la HFAV a los que podemos disminuir rápidamente los medicamentos vasoactivos, pero también es cierto que: 1) disminuir medicamentos vasoactivos solo es un desenlace intermedio; 2) hay pacientes “no respondedores” a los que quizás inconscientemente, estamos perjudicado. Por lo tanto y a la vista de estos resultados, la utilización de hemofiltración con alto volumen no debería ser una práctica generalizada. 

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

Enlaces:
  1. High volume hemofiltration in septic shock. Romero CM, Downey P, Hernández G. Med Intensiva 2010; 34: 345-352. [PubMed] [PDF]
  2. High-volume hemofiltration in the intensive care unit: a blood purification therapy. Rimmelé T, Kellum JA. Anesthesiology 2012; 116: 1377-1387. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Hemofiltración en la sepsis
  • Sintaxis: High-volume haemofiltration AND septic shock
  • [Resultados]
       

A178. Hacia dónde debería ir la Medicina

He leído con interés, probablemente desmesurado, el comentario ¿Hacia dónde va la medicina? de Roche Campo [1], y por supuesto el estupendo y valiente artículo de Sitges-Serra [2]  “Lástima de no haberlo conocido hace más de un año, cuando se publicó”. También me han parecido interesantes las réplicas al mismo, algunas de ellas dentro de una clara postura de justificación de las actuaciones médicas con un tinte corporativista y de autodefensa [3].
   
Desde que con la crisis económica se fueron aplicando en el sector sanitario los denominados “recortes”, me vengo preguntando si desde el sector profesional habría voces que al menos tímidamente, reflexionaran sobre el papel que los profesionales hemos tenido en el progresivo y desproporcionado incremento de los costes sanitarios y al mismo tiempo en el paralelo desarrollo de intervenciones diagnósticas y terapéuticas de dudosa justificación y necesidad, que incluso pueden ser perjudiciales para los pacientes. Y así mismo, como hace Sitges-Serra reconocer la existencia de conflictos de intereses y deseos desmesurados de protagonismo y promoción profesional.
   
Parece muy acertada la conceptualización del término “medicina política” en la que nos hemos movido, y al amparo de la cual algunos colectivos profesionales o especialidades médicas han crecido desmesuradamente, invadiendo incluso el ámbito ya desarrollado de otras especialidades, convirtiéndose en elementos “estratégicos” del sistema, introduciendo falsas necesidades de personal y por supuesto de tecnologías sanitarias no debidamente contrastadas.
   
Los políticos y los gestores han sido responsables, sin duda, de a dónde hemos llegado, pero hemos de mirarnos al espejo y reconocer nuestra importante parte de responsabilidad como profesionales, defraudando los compromisos del código médico [4]  sobre todo con la justa distribución de los recursos, el manejo de los conflictos de intereses y las responsabilidades con los pacientes. Como trabajadores de organizaciones o empresas sanitarias deberíamos estar comprometidos con sus fines, garantizando su supervivencia sin contribuir a hacer insostenible el sistema, actuando como elementos de custodia o administración de los cuidados sanitarios, más aún en tiempos de claras limitaciones de recursos [5].
   
Pero no todo ha de ser negativo. Algo está cambiando, y la denuncia de Sitges-Serra [2] es un claro ejemplo de ello. El paradigma de, “Si un tratamiento o procedimiento es bueno, cuanto más mejor”, debe cambiar hacia, “Hacer más, haciendo menos”, “El mejor cuidado al menor coste”, “Menos es más” o “Elegir sabiamente”. Estas iniciativas, ya tienen un reflejo claro en la literatura médica [6] y en las recomendaciones de sociedades científicas norteamericanas aglutinadas por el American Board of Internal Medicine [7, 8] y de su independiente Instituto de Medicina [9].
   
Centrémonos en lo que nos concierne como profesionales de áreas de atención a pacientes críticos. Muy recientemente Kox y Pickkers han publicado el artículo, “Less is more in Critically ill Patients. Not too intensive” [10] haciendo referencia a la necesidad del cambio de paradigma también en este ámbito, y señalando las intervenciones a no realizar por su demostrada asociación a peores resultados clínicos, asistenciales y/o económicos. Entre ellas destacan la ventilación y oxigenación no protectoras, la utilización de fluidos y transfusiones, la utilización de corticoides, la monitorización hemodinámica invasiva, el uso prolongado de antibióticos, la sedación prolongada, la nutrición con elevadas cargas calóricas o el estricto control de la glucemia, concluyendo que en el tratamiento de los pacientes críticos debe siempre tenerse en cuenta el beneficio para los mismos, pero sin olvidar el impacto sobre los costes sanitarios.
   
Pero son bastantes más las intervenciones que sobre los pacientes que atendemos los intensivistas se podrían cuestionar o se han ya puesto en cuestión. El uso de la glutamina, del hidroxietilalmidón, de la nutrición parenteral temprana, y otras tres en mi opinión sobre las que reflexionar profundamente, el uso de antifúngicos, el empleo de técnicas continuas de reemplazo renal y la electroestimulación cardiaca (marcapasos), tecnologías sanitarias que siendo de un alto coste suponen un porcentaje muy elevado del consumo de recursos en algunas unidades de cuidados intensivos y servicios de Medicina Intensiva.
   
Alguien podría argumentar que muchas de estas técnicas están respaldadas por guías de sociedades científicas de prestigio. Pero, cuantas veces nos han confundido y finalmente se ha demostrado que algunas no eran de utilidad o incluso perjudiciales ¿Cuántos pacientes habremos tratado con Proteina C activada? ¿Cuántos con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa? Nos amparamos en las guías, y los análisis minuciosos de muchas de ellas demuestran claras deficiencias [11]. Una simple muestra. Recientemente se han publicado las guías de electroestimulación de la Sociedad Europea de Cardiología. El documento sobre conflictos de intereses de los autores tiene 47 páginas y hay que acceder al mismo a través de su página web [12]. 
   
Invertamos en atención personalizada por especialistas y cuidados por enfermeros entrenados [13, 14]. Restrinjamos la tecnología innecesaria, antes de que nuestros gestores, ante esta situación, recorten lo más valioso del sistema, que son las personas, mientras continuamos utilizando tecnologías sofisticadas y caras, de cuestionable utilidad. Y mantengamos la acción ante duplicidades innecesarias, muy habituales en la atención de los pacientes críticos, evitemos los conflictos de intereses con la industria, la variabilidad en la práctica clínica y la falta de comparación y evaluación del desempeño.
   
Para finalizar, afirmar que no ha sido mi intención dar un mensaje pesimista ni intentar presentar una enmienda a la totalidad de nuestra actuación profesional. Simplemente, de acuerdo con Sitges-Serra y con las limitaciones que cualquier interpretación de la literatura médica tiene, reflexionar sobre las circunstancias en las que desempeñamos nuestro trabajo y hacer una llamada para priorizar la seguridad y el beneficio de los pacientes, huyendo de los conflictos de intereses y tratando de contribuir, cada uno con nuestro granito de arena, a la sostenibilidad y perdurabilidad del sistema.
  
Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.
  
Enlaces:
  1. ¿Hacia dónde va la medicina? Roche Campo F. [REMI 2013; 13(9): A177].
  2. Tecnología o tecnolatría: ¿a dónde van los cirujanos? Sitges-Serra A. Cir Esp 2012; 90: 156-161. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
  3. Technology, technophilia… or technophobia?. Targarona EM, Morales Conde S, Salvador Sanchis JL. Cir Esp 2012; 90: 409-410; reply 411-412. [PDF]
  4. Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Ann Intern Med 2002; 136: 243-246. [PubMed]
  5. Physician stewardship of health care in an era of finite resources. Reuben DB, Cassel CK. JAMA 2011; 306 (4):  430-431.[PubMed]
  6. Less is more. How less health care results in better health. Grady D, Redberg RF. Arch Intern med 2010; 170: 749-750. [PubMed]
  7. Choosing wisely. American Board of Internal Medicine. www.abimfoundation.org
  8. Medicine’s ethical responsibility for health care reform—the Top Five list. Brody H. N Engl J Med 2010; 362: 283-285. [PubMed] [Texto completo]
  9. Best Care at Lower Cost. Recommendations. Intitute of Medicine of the National Academies. September 2012. [Enlace]
  10. Less is more in Critically ill Patients. Not too intensive. Kox M, Pickkers P. JAMA Intern Med 2013; 173: 1369-1372. [PubMed]
  11. Failure of clinical practice guidelines to meet Institute of Medicine Standards. Two more decades of little, if any, progress. Kung J, Miller RR, Mackowiak PA. Arch Intern Med 2012; 172: 1628-1633. [PubMed]
  12. ESC Guidelines on Cardiac Pacing 2013 - TF Members and Additional Contributors. [PDF]
  13. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [PubMed]
  14. Nurse staffing and patient mortality in intensive care units. Cho SH, Hwang JH, Kim J. Nurs Res 2008; 57: 322-330. [PubMed]
      

REMI 1891. Higiene oral en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Shi Z, Xie H, Wang P, Zhang Q, Wu Y, Chen E, Ng L, Worthington HV, Needleman I, Furness S. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008367. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo gratuito: [PDF 3,4 Mb, 127 pág] [HTML]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la infección nosocomial más frecuente en la UCI, estimándose que se pueden prevenir más de la mitad de los episodios [1]; la mortalidad atribuible a la NAV es motivo de debate, considerándose inadecuados los análisis estadísticos tradicionales, que probablemente la habían sobreestimado [2]. Las guías de práctica clínica recomiendan la higiene oral con clorhexidina (HOC) para prevenir la NAV; una reciente encuesta internacional reveló que la HOC se utiliza en el 70% de las UCI, pero existen importantes diferencias entre países [3]. La evidencia existente hasta ahora sugiere que la HOC reduce la incidencia de NAV [4], mientras que el cepillado dental no parece eficaz para prevenir la NAV [5].
   
Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis que evaluó la eficacia de la HOC y el cepillado dental para la prevención de la NAV. Se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban la clorhexidina (enjuague o gel) con los cuidados orales estándar, con un total de 2.402 participantes; la clorhexidina redujo la incidencia de NAV (OR 0,60 [IC 95% 0,47-0,67]; P < 0,001; NNT 15 [IC 95% 10-34]; no heterogeneidad; riesgo de sesgo bajo en 4, incierto en 11 y alto en 2 de los 17 estudios), pero no disminuyó la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica ni la estancia en la UCI. Respecto al cepillado de dientes, manual o mecánico, no se encontró evidencia de que redujese la incidencia de NAV ni la mortalidad.
  
Comentario: El metaanálisis confirma la efectividad de la HOC para prevenir la NAV, pero también destaca la ausencia de efectividad de la HOC sobre otros desenlaces clínicos relevantes, más objetivos. Ello cuestiona la utilidad del diagnóstico de NAV, desenlace "blando" (intermedio y no decisivo) como indicador de calidad; además, la discrepancia, debida en parte a la subjetividad del diagnóstico de NAV, cuestiona los avances habidos en la última década en la reducción de la incidencia de NAV. ¿Se ha acompañado esta reducción de mejoras en otros desenlaces clínicos más relevantes? Las nuevas pautas de vigilancia epidemiológica propuestas por el CDC, que sustituyen la "neumonía asociada a ventilación mecánica" por las "complicaciones asociadas a ventilación mecánica" suponen un cambio de estrategia cuyas ventajas están aún por demostrar [6]. ¿Qué hacer mientras tanto? Emplear las estrategias recomendadas en las guías de práctica clínica (higiene de manos, higiene oral con clorhexidina, elevación del cabecero de la cama, control de la presión del neumotaponamiento, y si la incidencia de NAV sigue siendo alta, recurrir a medidas opcionales, como la aspiración de secreciones subglóticas o la profilaxis antibiótica en casos seleccionados) [7].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

Enlaces:
  1. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32: 101-114. [PubMed]
  2. Ventilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Crit Care Med 2009; 37: 2709-2718. [PubMed]
  3. Prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units: an international online survey. Lambert ML, Palomar M, Agodi A, Hiesmayr M, Lepape A, Ingenbleek A, Palencia Herrejon E, Blot S, Frank U. Antimicrob Resist Infect Control 2013; 2: 9. [PubMed] [REMI] [PDF]
  4. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011; 11: 845-854. [PubMed]
  5. Toothbrushing for critically ill mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials evaluating ventilator-associated pneumonia. Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, Medd J, Cook D. Crit Care Med 2013; 41: 646-655. [PubMed]
  6. Complications of Mechanical Ventilation — The CDC’s New Surveillance Paradigm. Klompas M. N Engl J Med 2013; 368: 1472-1475. [PubMed]
  7. La descontaminación, un tratamiento sin indicaciones. Palencia E, Rico P. Med Intensiva 2010; 34: 358-364. [PubMed]. Texto completo: [HTML] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos y metaanálisis sobre la clorhexidina en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
  • Sintaxis: chlorhexidine and ventilator associated pneumonia AND (randomized controlled trial[ptyp] OR meta-analysis[ptyp])
  • [Resultados]
   

REMI A177. ¿Hacia dónde va la medicina?

Artículo original: Tecnología o tecnolatría: ¿a dónde van los cirujanos? Sitges-Serra A. Cir Esp 2012; 90(3): 156-161. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
  
La situación actual de la sanidad en España es delicada. La tendencia de los profesionales que trabajamos “a pie de cama” es la de responsabilizar a los gestores. Es evidente que alguna responsabilidad deben de tener, pero seguramente no toda. La actuación de los profesionales sanitarios en el día a día es mejorable, y la autocrítica constructiva y rigurosa es necesaria. El Dr Sitges-Serra, médico y además cirujano, se apoya, según su opinión, en el abuso de las técnicas laparoscópicas para reflexionar sobre la práctica médica actual. Las reacciones no se han hecho esperar [1, 2, 3].
  
Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.
  
Enlaces:
  1. Technology, technophilia… or technophobia?. Targarona EM, Morales Conde S, Salvador Sanchis JL. Cir Esp 2012; 90: 409-410; reply 411-412. [PDF]
  2. Farewell professor Sitges…. Escrig-Sos J, Martinez-Ramos D. Cir Esp 2012; 90: 412-413. [PDF]
  3. Technology, technolatry, technophobia: an inappropriate argument. Domínguez-Adame Lanuza E. Cir Esp 2013; 91: 132. [PDF]
        

REMI 1890. Desfibrilación estándar o dirigida por el análisis de la onda en la parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: Waveform Analysis-Guided Treatment Versus a Standard Shock-First Protocol for the Treatment of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Presenting in Ventricular Fibrillation: Results of an International Randomized, Controlled Trial. Freese JP, Jorgenson DB, Liu PY, Innes J, Matallana L, Nammi K, Donohoe RT, Whitbread M, Silverman RA, Prezant DJ. Circulation 2013; 128(9): 995-1002. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: La estrategia de resucitación óptima inicial para la fibrilación ventricular (FV) permanece indefinida. La desfibrilación inmediata ha sido considerada como el tratamiento estándar, si bien se ha sugerido un modelo de 3 fases para la FV (eléctrica, circulatoria y metabólica), siendo la desfibrilación inmediata el tratamiento óptimo solo para la primera fase. Utilizando un algoritmo de análisis de la onda de FV, podríamos identificar la que podría responder a la desfibrilación inmediata, y lograr así una mejora en la supervivencia.
  
Resumen: Se trata de un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, en pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria atendidos por equipos de emergencias con desfibriladores automáticos externos que usan un  algoritmo de análisis morfológico de la onda de FV frente al choque estándar. El brazo del análisis de la onda de FV asignaba un valor numérico a la forma de la onda, comparándolo con un valor umbral predefinido por debajo del cual la restauración de la circulación espontánea (RCE) era improbable con la desfibrilación inmediata, permitiendo un tratamiento selectivo con un periodo de 2 minutos de masaje cardiaco antes del inicio de la desfibrilación. El desenlace primario era la supervivencia al alta hospitalaria, y los secundarios incluyeron la restauración y mantenimiento de la circulación espontánea y la supervivencia a la llegada al hospital. De 6.738 pacientes incluidos en el estudio, solo 987 pacientes presentaron FV de origen primario. No se observó ninguna mejora en la supervivencia inmediata ni a largo plazo, utilizando uno u otro esquema de tratamiento (RCE, del 42,5% frente al 41,2%; P = 0,70; mantenimiento de la RCE del 32,4% frente al 33,4%; P = 0,79; supervivencia a la llegada al hospital 34,1% frente al 36,4%; P = 0,46; supervivencia al alta hospitalaria del 15,6% frente al 17,2%; P = 0,55, respectivamente).
  
Comentario: Pese a que este estudio encuentra que el empleo de un algoritmo de análisis morfológico de la onda de FV para guiar un esquema selectivo de RCP no mejora la supervivencia comparada con el tratamiento estándar (desfibrilación inmediata), la comprensión de la electro-fisiopatología de la FV según el modelo de 3 fases sugiere que el análisis de la FV puede ayudar en el futuro a elegir la mejor estrategia inicial de tratamiento. Serán necesarios más estudios para evaluar la mejor estrategia de RCP en la FV, su relación con la morfología inicial en la onda de FV, y examinar la eficacia de distintas estrategias de resucitación inicial para pacientes con curvas de FV de baja calidad.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.
  
Enlaces
  1. Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002; 288: 3035-3038.  [PubMed]
  2. Waveform analysis of ventricular fibrillation to predict defibrillation. Callaway CW, Menegazzi JJ. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 192-199.  [PubMed]
  3. A new piece in the unfinished ventricular fibrillation analysis puzzle. Chapman FW, Rea TD. Crit Care Med 2008; 36: 2210-2212.  [PubMed]
  4. Outcome prediction for guidance of initial resuscitation protocol: shock first or CPR first. Snyder DE, White RD, Jorgenson DB. Resuscitation 2007; 72: 45-51. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Análisis de la onda de FV en la parada cardiaca
  • Sintaxis: Waveform Analysis AND ventricular fibrillation AND heart arrest
  • [Resultados]
           

A176. 13 de septiembre, día mundial de la sepsis

Más de 2.000 hospitales de todo el mundo apoyan la iniciativa del Día Mundial de la Sepsis (DMS), promovida por la Alianza Mundial contra la Sepsis, en la que participan múltiples sociedades científicas y asociaciones sin ánimo de lucro, con el objetivo de concienciar a profesionales y ciudadanos de la importancia de la sepsis como problema de salud pública de primera magnitud y conseguir mejorar su pronóstico. 
  
A diferencia de otras enfermedades, la sepsis afecta por igual a los países en vías de desarrollo y a los países desarrollados. Tiene una elevada incidencia y mortalidad, deja secuelas duraderas en muchos supervivientes y supone un elevado consumo de recursos económicos. 
  
Datos sobre la sepsis 
  
Se estima que se producen 27 millones de casos anuales, de los que mueren al menos 8 millones: cada 3 segundos, una persona muere de sepsis en el mundo. En España se calculan más de 140.000 casos anuales de sepsis que requieren hospitalización. 
  
La incidencia de sepsis está aumentando. En la última década el número de ingresos hospitalarios por sepsis se ha doblado. 
  
Los pacientes que ingresan en el hospital por sepsis presentan mayor gravedad y tienen estancias más prolongadas que los que ingresan por otros motivos. La mortalidad de los pacientes que ingresan por sepsis es del 17%, mientras que la de los que ingresan por otros motivos es del 2%. 
  
De los pacientes que sobreviven a la hospitalización, los que ingresaron por sepsis tienen mayores posibilidades de necesitar el ingreso en centros de larga estancia o residencias asistidas. 
  
La mitad de los pacientes que ingresan por sepsis en la UCI son de origen comunitario, la otra mitad son de origen nosocomial. 
  
La sepsis se diagnostica tarde, y ello aumenta la mortalidad. Gran parte de esta mortalidad es evitable, porque el inicio rápido de medidas simples, como la fluidoterapia y los antibióticos, reduce la mortalidad en un 50%. 
  
El coste de la asistencia a la sepsis es enorme: en EEUU, entre 1997 y 2008, el coste de la asistencia de cada paciente ingresado por sepsis aumentó un 12% anual (corregido por la inflación). En Alemania, en la última década el coste de la hospitalización por sepsis se ha doblado, de 25.000 a 55.000 €. 
  
El 25% de los efectos adversos ocurridos durante la hospitalización son infecciones nosocomiales. De ellas, más de la mitad son evitables. 
  
El coste de las infecciones adquiridas en el hospital es enorme: un episodio de bacteriemia asociada a catéter venoso central cuesta en España 18.000 €. Globalmente, el mayor coste se debe a las infecciones del sitio quirúrgico, que son mucho más frecuentes. 
  
La lucha contra la sepsis es responsabilidad de todos. Se puede hacer mucho por prevenirla, y si se produce, el diagnóstico y tratamiento precoces pueden salvar la vida a muchos enfermos. 
  
Por todo lo anterior, 12 sociedades científicas españolas firmaron un manifiesto, la Declaración de Mallorca, para aunar fuerzas en la lucha contra la sepsis y unificar la manera de atender la sepsis en los hospitales, mediante la creación de un Código Sepsis a nivel nacional. 
  
Eduardo Palencia Herrejón 
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013
  
Enlaces
Bibliografía
  1. Inpatient care for septicemia or sepsis: a challenge for patients and hospitals. Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinskiy A. NCHS data brief 2011; 62: 1-8. [PubMed]
  2. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32: 101-114. [PubMed]
  3. Long-term mortality and quality of life in sepsis: a systematic review. Winters BD, Eberlein M, Leung J, Needham DM, Pronovost PJ, Sevransky JE. Crit Care Med 2010; 38: 1276-1283. [PubMed]
  4. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA 2008; 299: 2294-2303. [PubMed]
  5. Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational study. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, Perez XL, Sirvent JM. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 861-866. [PubMed]
    

REMI 1889. Costes asociados a la infección nosocomial: muy elevados, pero en gran medida prevenibles

Artículo original: Health Care-Associated Infections: A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on the US Health Care System. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, Franz C, Song P, Yamin CK, Keohane C, Denham CR, Bates DW. JAMA Intern Med 2013 Sep 2. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Según el estudio español ENEAS [1] el 25,3% de los efectos adversos asociados a la hospitalización son infecciones nosocomiales (IN), estimándose que éstas se asocian a un aumento medio de la estancia hospitalaria de 6 días, y que un 56,6% son prevenibles. Un conocimiento de los costes asociados a las IN y de en qué medida éstas son evitables aportaría argumentos sólidos para invertir en medidas preventivas en los hospitales, con la confianza de que una inversión económica modesta puede suponer un ahorro económico considerable a corto y medio plazo.
  
Resumen: Los autores llevaron a cabo una revisión sistemática de los estudios llevados a cabo en EEUU sobre el coste atribuible a las cinco principales infecciones nosocomiales: bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BRC), neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), infección del sitio quirúrgico (ISQ), infección por Clostridium difficile (ICD) e infección urinaria asociada con el sondaje vesical (IUSV), con los costes actualizados a dólares USA de 2012. Caso por caso, las BRC fueron las más costosas (46.000$), seguidas por las NAV (40.000$), las ISQ (21.000$), las ICD (11.000$) y las IUSV (900$). Teniendo en cuenta las cifras de incidencia publicadas por el CDC, el coste anual de las cinco infecciones fue de 9.800 millones $, de los cuales el 34% fue atribuible a las ISQ, el 32% a las NAV, el 19% a las BRC, el 15% a las ICD y el 1% a las IUSV.
  
Comentario: Los resultados ponen en perspectiva con datos actuales el impacto económico de la ID. Difieren de otros estudios publicados previamente en que se refieren solo a pacientes adultos y a cinco infecciones particulares, que constituyen la mayor parte de las IN. Sin embargo, al referirse exclusivamente a los EEUU, las cifras no son extrapolables a nuestro país. En España se ha calculado recientemente el coste asociado a la BRC, que se ha estimado en 18.000€ [2], cifra más baja que la de EEUU, pero aún considerablemente elevada. Dado que se consideran evitables el 65-70% de las BRC y de las IUSV, y el 55% de las ISQ y las NAV con las medidas preventivas actuales [3], se puede asegurar que la implantación de dichas medidas es costo-efectiva a corto plazo, pudiendo conseguir con muy escasos recursos enormes ahorros. En nuestro medio, el proyecto "Bacteriemia Zero" se ha asociado a una disminución del riesgo de BRC de un 50% en las UCI españolas [4]; el impacto económico de la extensión del PBZ a todo el hospital multiplicaría los beneficios.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.
  
Enlaces:
  1. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals: results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Requena-Puche J, Terol-García E, Kelley E, Gea-Velazquez de Castro MT; ENEAS work group. Int J Qual Health Care 2009; 21: 408-414. [PubMed] [PDF] Web del Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) [Enlace]
  2. Costes asociados a las bacteriemias nosocomiales en un hospital universitario. Riu M, Terradas R, Sala M, Comas M, Knobel H, Grau S, Cots F. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30: 137-142. [PubMed]
  3. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32(2): 101-114. [PubMed]
  4. Impact of a National Multimodal Intervention to Prevent Catheter-Related Bloodstream Infection in the ICU: The Spanish Experience. Palomar M, Alvarez-Lerma F, Riera A, Diaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ. Crit Care Med 2013. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Coste de la infección nosocomial
  • Sintaxis: healthcare-associated infection AND "costs and cost analysis"[mh]
  • [Resultados]
   

REMI 1888. Efecto del haloperidol sobre la duración del delirio y el coma en el paciente crítico

Artículo original: Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Page VJ, Ely EW, Gates S, Zhao XB, Alce T, Shintani A, Jackson J, Perkins GD, McAuley DF. Lancet Respir Med 2013; 1(7): 515-523. DOI: 10.1016/S2213-2600(13)70166-8. [Resumen
  
Introducción: Aunque no se ha establecido una relación causal, los pacientes que desarrollan delirio en la UCI tienen una probabilidad de muerte tres veces más elevada en lo siguientes 6 meses [1]. Además, en aquellos que están sometidos a ventilación mecánica, el delirio se asocia con alteraciones cognitivas a largo plazo. La incidencia del delirio en los pacientes críticos es difícil de establecer, pero se considera que es de alrededor del 30% globalmente y de hasta el 60-80% en los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM). Aunque no hay pruebas de que el haloperidol reduzca el delirio en los pacientes críticos, es ampliamente utilizado como parte de la sedación. El objetivo de este ensayo es probar si el tratamiento profiláctico con haloperidol reduce la frecuencia y la duración del delirio en los pacientes sometidos a VM.
  
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y enmascarado, realizado en un solo centro, en el que se enrolaron pacientes adultos en las primeras 72 horas de VM. Dichos pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con haloperidol, 2,5 mg cada 8 horas (71 pacientes), o a placebo (70), independientemente de su estado cognitivo. El tratamiento se detuvo al alta de la UCI, tras dos días libre de delirio, o tras un máximo de 14 días. Se intentó mantener a los pacientes con un nivel de sedación de 0 a -1 en la escala RASS. Se definió como delirio un resultado positivo en la escala CAM-ICU en aquellos pacientes que tenían una puntuación RASS de -2 a +4. Una puntuación RASS de -3 a -5 se definió como coma. El desenlace principal fue el número de días libres de delirio y coma durante los primeros 14 días. Los pacientes que murieron durante ese periodo se consideró que tuvieron 0 días libres, el análisis se hizo por intención de tratar. No hubo diferencias significativas para el desenlace primario entre los dos grupos: 5 días de mediana libre de delirio o coma (IRQ 0 -10) y 6 días (IRQ 0 -11), P = 0,53. El efecto adverso más común fueron la sobresedación (11 pacientes contra 6 en el grupo control).
  
Comentario: Aunque el resultado del estudio es negativo, los pacientes tratados necesitaron menos dosis de rescate de haloperidol (sin llegar a la significación estadística) para controlar signos de agitación. Utilizar un punto de corte en la escala RASS distinto quizás modificaría los resultados [2]. Se ha sugerido que dosis superiores a 10 mg al día no aumentan la eficacia del haloperidol pero la empleada en este ensayo parece algo baja, por eso resulta llamativa la mayor frecuencia de sobresedación en los pacientes tratados. En resumen, a la espera de nuevos ensayos, el haloperidol debería reservarse para el tratamiento de la agitación aguda en los pacientes críticos.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.
  
Enlaces:
  1. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE Jr, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS. JAMA 2004; 291: 1753-1762. [PubMed] [REMI] [Texto completo
  2. Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC. Haenggi M, Blum S, Brechbuehl R, Brunello A, Jakob SM, Takala J. Intensive Care Med 2013. [Pubmed] [REMI
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: tratamiento del delirio en la UCI con haloperidol 
  • Sintaxis: icu delirium AND haloperidol treatment 
  • [Resultados
    

REMI 1887. Proyecto Bacteriemia Zero (PBZ): resultados

Artículo original: Impact of a National Multimodal Intervention to Prevent Catheter-Related Bloodstream Infection in the ICU: The Spanish Experience. Palomar M, Alvarez-Lerma F, Riera A, Diaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ. Crit Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La bacteriemia relacionada con el catéter venoso central (CVC) [BRC] es una de las principales infecciones nosocomiales, con una mortalidad atribuible del 9% y con importantes costes asociados. La prevención de la BRC se basa en medidas de eficacia demostrada [1], pero el seguimiento de las medidas recomendadas es insuficiente; se ha demostrado que la aplicación de programas de mejora consigue aumentar el cumplimiento de las medidas recomendadas y la reducción de la incidencia de BRC [2], y que es posible mantener en el tiempo estos resultados [3], pero se desconoce si estos programas son aplicables en distintos ámbitos culturales y a gran escala, en un gran número de unidades de cuidados intensivos de características heterogéneas entre sí.
  
Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohortes en el que participaron 192 UCI españolas para evaluar el efecto de una intervención multifactorial basada en un paquete de medidas (tabla I) para prevenir la incidencia de BRC junto a otras medidas destinadas a mejorar la cultura de seguridad en las UCI. Se dividió la recogida de datos en tres fases, la primera basal (abril a junio de 2008), la segunda de tres meses de implementación de la intervención, y la tercera post-implementación, hasta junio de 2010. Participaron en el proyecto casi 15.000 profesionales, que atendieron durante el periodo de estudio más de 130.000 pacientes. Se comparó la incidencia de BRC antes y después de dicha intervención. La tasa de BRC (mediana) disminuyó de 3,07 a 1,12 episodios por 1.000 días de CVC (P < 0,001), con una reducción del riesgo del 50% (IC 95% 0,39-0,63). Esta reducción fue independiente del tamaño del hospital y de su carácter público o privado, y fue mayor en los hospitales no docentes. Se estimó que ello supuso la prevención de 742 BRC, 66 vidas salvadas, una disminución de 8.904 estancias en la UCI y un ahorro superior a los 27 millones de euros.

Tabla I: Paquete de medidas del PBZ
  1. Higiene de manos
  2. Precauciones máximas de barrera
  3. Antisepsia con clorhexidina
  4. Preferencia por la vena subclavia
  5. Mantenimiento aséptico del catéter
  6. Retirar la vía cuando sea innecesaria  
Comentario: El estudio muestra como una intervención multifactorial puede reducir de forma importante la incidencia de infecciones nosocomiales en UCI, y sugiere que es necesario el esfuerzo mantenido para consolidar e intensificar los efectos logrados. Asimismo muestra que una intervención estándar bien diseñada es efectiva a gran escala, en distintos tipos y tamaños de unidades. El éxito del PBZ es una muestra de la importancia de la colaboración entre profesionales, sociedades científicas, y autoridades y gestores sanitarios.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.
  
Enlaces:
  1. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad, II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S. American Journal of Infection Control 2011; 39(4 Suppl 1): S1-34. [PubMed]
  2. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. N Engl J Med 2006; 355(26): 2725-2732. [PubMed]
  3. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E, Watson S, Lubomski LH, Berenholtz SM, Thompson DA, Sinopoli DJ, Cosgrove S, Sexton JB, Marsteller JA, Hyzy RC, Welsh R, Posa P, Schumacher K, Needham D. BMJ 2010; 340: c309. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Intervenciones para prevenir la bacteriemia en la UCI
  • Sintaxis: prevention bacteremia icu intervention
  • [Resultados]
 

REMI 1886. Efecto del selenio sobre la mortalidad en la sepsis

Artículo original: The effect of selenium therapy on mortality in patients with sepsis syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A, Hartog C, Reinhart K, Kokkoris S, Gerlach H, Andrews P, Drabek T, Manzanares W, Cook DJ, Jaeschke RZ. Crit Care Med 2013; 41(6): 1555-1564. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: El selenio es un oligoelemento que se encuentra en el organismo principalmente incorporado a numerosas selenoenzimas que participan en múltiples procesos antioxidantes, ejerciendo un efecto protector sobre membranas, otras enzimas y proteínas y sobre el DNA. La administración de selenio aumenta los niveles de selenoproteina P la cual tiene un efecto protector endotelial contra la oxidación. Paradójicamente, las dosis altas en bolo de selenio tienen además un efecto prooxidante temporal que puede ser beneficioso en los pacientes con sepsis, los cuales suelen tener niveles bajos de este oligoelemento [1]. Se han realizado varios ensayos clínicos para analizar su efecto sobre la mortalidad en la sepsis, con resultados no concluyentes. El objetivo de esta revisión sistemática es examinar el efecto de la suplementación con selenio en la mortalidad en el síndrome séptico.
  
Resumen: Se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos aleatorizados que compararan la administración de selenio en dosis superiores a las sustitutivas (100 mcg/día) con placebo solo, o con éste y dosis de selenio a inferiores a 100 mcg/día en pacientes con sepsis. El desenlace principal analizado fue la mortalidad y los secundarios la duración de la estancia en la UCI, la neumonía nosocomial y los efectos adversos. Se encontraron nueve estudios con un total de 792 pacientes que cumplían los criterios. En el metanálisis, la administración de selenio a una dosis superior a los requerimientos diarios se asoció con una disminución de la mortalidad (OR 0,73; IC 95% 0,54-0,98; P = 0,03; I2 = 0%). No se pudieron estudiar los datos referentes a los efectos adversos por la presencia de una heterogeneicidad significativa en los estudios.
  
Comentario: Aunque a primera vista parece que el selenio puede disminuir la mortalidad de los pacientes con sepsis, hay que analizar el problema con más profundidad. Los ensayos incluidos en la revisión utilizaron dosis diferentes de selenio y diferentes modos de administración. Parece que el selenio puede tener efectos diferentes si se administra en bolo o en perfusión continua y que el efecto también depende de la dosis. Los autores de este estudio asumen que el efecto del selenio ha sido el de una suplementación con efecto antioxidante, pero si las dosis en bolo tienen una actividad farmacológica distinta, no deberían mezclarse en el metanálisis estudios que emplearon bolos con los que no los emplearon. Además, la mayor parte del efecto sobre la mortalidad se debe a los ensayos con menor calidad metodológica. Si se agrupan los dos ensayos con menor riesgo de sesgo, no se encuentran diferencias significativas. Casi al mismo tiempo se ha publicado otra revisión [2] que incluye 5 de los ensayos estudiados en ésta. En  ella no se encuentran diferencias significativas para la mortalidad con el tratamiento con selenio.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

Enlaces:
  1. Seleno-enzymes and seleno-compounds: the two faces of selenium. Forceville X. Crit Care 200610180[PubMed] [Texto completo]  
  2. Selenium supplementation for sepsis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Kong Z, Wang F, Ji S, Deng X, Xia Z. Am J Emerg Med 2013; 31: 1170-1175. [PubMed] [Texto completo
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Estudios sobre el selenio en la sepsis
  • Sintaxis: selenium AND sepsis
  • [Resultados
      

REMI 1885. ¿Qué es realmente delirio? Efecto de la sedación

Artículo original: Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC. Haenggi M, Blum S, Brechbuehl R, Brunello A, Jakob SM, Takala J. Intensive Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El uso de las herramientas CAM-ICU e ICDSC ha encontrado una prevalencia de delirio en el enfermo crítico muy elevada, incluso superior al 80% en los que reciben ventilación mecánica, siendo en su mayoría del tipo hipoactivo [1]. Sin embargo, en estos casos el diagnóstico es muy dependiente del uso de fármacos sedantes, y se ha señalado que quizá haya que replantearse la validez de los métodos diagnósticos del delirio usados en la actualidad en la UCI [2].
   
Resumen: Con la hipótesis de que los fármacos sedantes aumentan la prevalencia aparente de delirio en el enfermo crítico, se llevó a cabo un estudio de cohortes en la UCI de un hospital suizo. Se valoró la existencia de delirio en 467 ocasiones en 80 pacientes durante la interrupción diaria de la sedación, valorando inicialmente el grado de sedación mediante la escala RASS y empleando luego las herramientas CAM-ICU y ICDSC para diagnosticar delirio. Se evaluó el efecto de incluir o no en la valoración los pacientes con sedación ligera a moderada (RASS -2 o -3), a los que rutinariamente se incluye en las evaluaciones de delirio. Cuando se excluyeron estos pacientes, la prevalencia de delirio bajó según el CAM-ICU de 53% a 31% (P < 0,001), y según el ICDSC de 51% a 29% (P < 0,001).
  
Comentario: El estudio muestra cómo la sedación del enfermo crítico eleva artificialmente la prevalencia de delirio. La "sedación persistente" no debería considerarse delirio, y su influencia sobre el diagnóstico aún está subestimada en este estudio, pues sus efectos se prolongan más allá de cuando se recupera la reactividad. El delirio es un diagnóstico psiquiátrico cuyos criterios no fueron pensados para aplicarse al enfermo crítico, conectado a ventilación mecánica y tratado con fármacos sedantes a dosis mucho más altas de las utilizadas en otros ámbitos. Cualquier paciente que recibe benzodiacepinas (u otros sedantes) puede ser diagnosticado de delirio con el CAM-ICU o el ICDSC; más sencillo sería decir en estos casos que se trata del efecto de la medicación, antes de incluirlo en una categoría diagnóstica común con otros procesos o factores de riesgo que nada tienen que ver. Pero del mismo modo que la sedación, cualquier proceso que cursa con alteración de conciencia cumple casi inevitablemente criterios de delirio; los propios creadores del ICDSC señalaron que un nivel de conciencia alterado puede no ser un discriminador válido de la presencia de delirio en el contexto de la UCI, a diferencia de otras poblaciones de pacientes [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.
  
Enlaces:
  1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. Crit Care Med 2013; 41: 278-280. [PubMed]
  2. Diagnóstico de delirio en el enfermo crítico. Palencia Herrejón E. Med Intensiva 2010; 34(1): 1-3. [PubMed]
  3. Is disturbance of consciousness an important feature of ICU delirium? Bergeron N, Skrobik Y, Dubois MJ. Intensive Care Med 2005; 31: 887. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Prevalencia de delirio en la UCI
  • Sintaxis: delirium prevalence AND ICU
  • [Resultados]
 

REMI 2247. Estrategias de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

ARTÍCULO ORIGINAL: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau...