REMI 2346. Tratamiento de segunda línea del estado epiléptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

  

INTRODUCCIÓN: El estado epiléptico es una emergencia médica caracterizada por crisis comiciales continuas. Su cese precoz disminuye las complicaciones cardiorespiratorias, los ingresos en UCI y su mortalidad, que puede llegar al 20%. Mientras que las benzodiacepinas son el medicamento de elección de entrada, desconocemos cual es el mejor en segunda línea [1-3]. El objetivo de este estudio fue comparar levetiracetam, fosfenitoína (derivado de la fenitoína no comercializado en Europa) y valproato.

   

RESUMEN: Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego realizado en varios servicios de Urgencias de los Estados Unidos. El estudio fue interrumpido prematuramente por futilidad. Se aleatorizaron 348 pacientes pediátricos (mayores de 2 años) y adultos en estado epiléptico tras haber recibido, los pacientes adultos, al menos 10 mg de diazepam, 4 mg de lorazepam o 10 mg de midazolam. Entonces se administró levetiracetam (60 mg/kg hasta un máximo 4.500 mg) o fosfenitoína (20 mg de equivalente de fenitoína/kg hasta un máximo 1.500 mg de equivalente) o valproato (40 mg/kg hasta un máximo 3.000 mg) en una bomba de infusión opaca durante 10 minutos. Se excluyeron pacientes traumáticos, con sospecha de anoxia cerebral e intubados. En aproximadamente la mitad de los pacientes cesaron las crisis y recuperaron el nivel de consciencia a los 60 minutos sin objetivarse diferencias significativas entre los tres medicamentos. Los pacientes con fosfenitoína presentaron una tendencia a mayor hipotensión e intubación.

  

COMENTARIO: Importante estudio en una patología sobre la que había poca investigación de calidad. Levetiracetam ha copado el mercado con poca evidencia científica y mucho marketing. Por fin, este estudio demuestra que es igual de eficiente que el resto aunque no superior y a una dosis de ataque mucho más elevada de la que yo personalmente venía utilizando (4.000 mg para 70 kg). En honor a la verdad, es el medicamento que presenta menos contraindicaciones e interacciones y por lo tanto es el más seguro, aunque es el más caro. Valproato, igual de eficaz y más económico, es teratogénico y debe evitarse en mujeres jóvenes. Fenitoína es el que presenta mayores efectos secundarios y debería ser la última opción. En un análisis secundario, tampoco se encontraron diferencias al separar por grupos de edad [4]. Es de destacar que la medicación sólo es efectiva en la mitad de los casos. Si debemos ser rápidos porque de ello depende la efectividad de la medicación y sabemos que hasta el 20% de las crisis no cesan con las benzodiacepinas iniciales, podemos plantearnos qué pasaría si ya de entrada añadiésemos levetiracetam y/o valproato en vez de hacerlo progresivamente. Además, queda pendiente un estudio con los medicamentos de tercera línea, midazolam, propofol y barbitúrico.

  

Ferran Roche Campo.

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2020.

  

ENLACES:

1. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. [PubMed] [PDF]
2. Status Epilepticus and Beyond: A Clinical Review of Status Epilepticus and an Update on Current Management Strategies in Super-refractory Status Epilepticus. Poblete R, Sung G. Korean J Crit Care Med. 2017;32(2):89-105. [PubMed] [PDF]
3. Updates in Refractory Status Epilepticus. Marawar R, Basha M, Mahulikar A, Desai A, Suchdev K, Shah A. Crit Care Res Pract. 2018;2018:9768949. [PubMed] [PDF]
4. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al. Lancet. 2020;395(10231):1217-1224. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tratamiento de segunda linea para el estado epiléptico.
• Sintaxis: Second-line anticonvulsivant for convulsive status epilepticus
• [Resultados]

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REMI 2304. Levetiracetam frente a fenitoína en el estatus epiléptico en el niño (estudio ConSEPT)

ARTÍCULO ORIGINAL: Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Dalziel SR, Borland ML, Furyk J, Bonisch M, Neutze J, Donath S, Francis KL, Sharpe C, Harvey AS, Davidson A, Craig S, Phillips N, George S, Rao A, Cheng N, Zhang M, Kochar A, Brabyn C, Oakley E, Babl FE; PREDICT research network. Lancet. 2019 Apr 17. pii: S0140-6736(19)30722-6. [Resumen] [Artículos relacionados] [Ver REMI 2303]

INTRODUCCIÓN: La fenitoína ha sido el fármaco más utilizado como tratamiento de segundo línea en el status convulsivo en la infancia durante muchos años, mostrando una efectividad de alrededor del 60%. Sin embargo este fármaco tiene potenciales efectos secundarios graves (hipotensión, arritmias y daño tisular si se produce extravasación) por lo que debe administrarse lentamente y con monitorización electrocardiográfica. Por esta razón, en los últimos años se han realizado varios estudios para comparar su efectividad y seguridad con fármacos alternativos como el valproato sódico y el levetiracetam, pero no existen estudios amplios en niños que hayan demostrado claramente su superioridad.

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico en 233 niños entre 3 meses y 18 años con status convulsivo que no respondieron a dos dosis de benzodiazepinas. 119 pacientes fueron tratados con levetiracetam 40 mg/kg/iv en 5 minutos y 114 con fenitoína 20 mg/kg/iv en 20 minutos. El status convulsivo cedió en los primeros cinco minutos tras finalizar el fármaco en el 50% de los niños tratados con levetiracetam y el 60% de los tratados con fenitoína (P = 0,16). El tiempo de duración de la convulsión desde el inicio del tratamiento fue de 17 minutos con el levetiracetam y 22 con la fenitoína (P = 0,25).  A las 2 horas el 51% de los niños tratados con levetiracetam y el 54% de los tratados con fenitoína no habían precisado un nuevo fármaco (P = 0,63). Los que no respondieron o presentaron nuevas crisis convulsivas recibieron el otro fármaco, lográndose el control en el 72% y 78% de los pacientes respectivamente (P = 0,31).  La incidencia de efectos secundarios fue similar con ambos fármacos, sin existir ningún efecto adverso grave.

COMENTARIO: Los resultados del ensayo clínico ConSEPT son similares a los del estudio EcLiPSE (REMI 2303), mostrando una eficacia y seguridad similar del levetiracetam y la fenitoína. Las diferencias en el porcentaje de eficacia entre ambos estudios son debidos a los diferentes criterios de eficacia (más estrictos en el estudio ConSEPT, control de las crisis a los 5 minutos de finalizar el fármaco, y sin establecer un tiempo en el estudio EcLiPSE). Un interesante resultado de este estudio es el análisis de la eficacia de ambos fármacos como tratamiento de tercera línea, que muestra también una eficacia similar. Sin embargo, alrededor de la cuarta parte de los pacientes presentan un status convulsivo refractario a tres fármacos y son necesarios estudios con nuevas alternativas terapéuticas que permitan mejorar estos resultados.
    

Jesús López-Herce Cid

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. McTague A, Martland T, Appleton R. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 10;1:CD001905. [PubMed]
2. An update in the initial management of paediatric status epilepticus. Lawton B, Davis T, Goldstein H, Tagg A. Curr Opin Pediatr. 2018 Jun;30(3):359-363. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos controlados sobre tratamiento del estatus epiléptico en niños
• Sintaxis: paediatric status epilepticus therapy AND "controlled clinical trial"[ptyp]
• [Resultados]

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REMI 2303. Levetiracetam frente a fenitoína en el estatus epiléptico en el niño (estudio EcLiPSE)

ARTÍCULO ORIGINAL: Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus (EcLiPSE): a multicentre, open-label, randomised trial. Lyttle MD, Rainford NEA, Gamble C, Messahel S, Humphreys A, Hickey H, Woolfall K, Roper L, Noblet J, Lee ED, Potter S, Tate P, Iyer A, Evans V, Appleton RE; Paediatric Emergency Research in the United Kingdom & Ireland (PERUKI) collaborative. Lancet. 2019 Apr 17. pii: S0140-6736(19)30724-X. [Resumen] [Artículos relacionados] [Ver REMI 2304]

  

INTRODUCCIÓN: El status convulsivo es la alteración neurológica aguda grave más frecuente en la infancia, que a pesar del tratamiento tiene una elevada morbilidad y una mortalidad entre el 3 y el 5%. Todas las guías clínicas recomiendan las benzodiacepinas como el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en la infancia. En un 40 a 60% de los casos el status convulsivo no cede con benzodiazepinas, y debe administrarse un nuevo fármaco. Como tratamiento de segunda línea se han utilizado diversos fármacos (fenitoína, valprotato sódico y más recientemente levetiracetam) sin existir una evidencia clara de cuál de los fármacos es más efectivo y seguro. 

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico en 404 niños entre 6 meses y 18 años con status convulsivo con crisis generalizadas o focales que no respondieron a benzodiazepinas. 152 pacientes fueron tratados con levetiracetam 40 mg/kg/iv en 5 minutos y 134 con fenitoína 20 mg/kg/iv en al menos 20 minutos. El status convulsivo cedió en el 70% de los niños tratados con levetiracetam en un tiempo mediana de 24 minutos y el 64% de los tratados con fenitoína, con un tiempo mediana de 33 minutos (P = 0,20). Un 38% y 37% de los pacientes recibieron un tercer fármaco. La incidencia de efectos adversos fue similar con ambos fármacos.

  

COMENTARIO: Este el ensayo clínico más amplio que compara el levetiracetam y la fenitoína en el status convulsivo en niños. Los resultados de este estudio muestran que la eficacia e incidencia de efectos adversos del levetiracetam y la fenitoína como segundo fármaco en el status convulsivo en niños es similar y coinciden con los resultados de la mayoría de estudios previos en niños y adultos. Sin embargo, la facilidad de preparación, la rapidez de administración y la posibilidad de continuación como fármaco de mantenimiento con menor incidencia de efectos secundarios, son factores que pueden hacer considerar que el levetiracetam debe ser el fármaco inicial en el status convulsivo en niños. En este estudio se han analizado conjuntamente los status convulsivos con crisis generalizadas y focales, y sería necesario realizar estudios que analicen la eficacia de ambos fármacos en crisis convulsivas focales. Por otra parte, hay que destacar el elevado porcentaje de pacientes que no responde al segundo fármaco, y es importante también evaluar la respuesta al tercer fármaco, porque la duración del status convulsivo se relaciona claramente con el pronóstico neurológico.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. McTague A, Martland T, Appleton R. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 10;1:CD001905. [PubMed]
2. An update in the initial management of paediatric status epilepticus. Lawton B, Davis T, Goldstein H, Tagg A. Curr Opin Pediatr. 2018 Jun;30(3):359-363. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos controlados sobre tratamiento del estatus epiléptico en niños
• Sintaxis: paediatric status epilepticus therapy AND "controlled clinical trial"[ptyp]
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]