REMI 2346. Tratamiento de segunda línea del estado epiléptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
  
INTRODUCCIÓN: El estado epiléptico es una emergencia médica caracterizada por crisis comiciales continuas. Su cese precoz disminuye las complicaciones cardiorespiratorias, los ingresos en UCI y su mortalidad, que puede llegar al 20%. Mientras que las benzodiacepinas son el medicamento de elección de entrada, desconocemos cual es el mejor en segunda línea [1-3]. El objetivo de este estudio fue comparar levetiracetam, fosfenitoína (derivado de la fenitoína no comercializado en Europa) y valproato.
   
RESUMEN: Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego realizado en varios servicios de Urgencias de los Estados Unidos. El estudio fue interrumpido prematuramente por futilidad. Se aleatorizaron 348 pacientes pediátricos (mayores de 2 años) y adultos en estado epiléptico tras haber recibido, los pacientes adultos, al menos 10 mg de diazepam, 4 mg de lorazepam o 10 mg de midazolam. Entonces se administró levetiracetam (60 mg/kg hasta un máximo 4.500 mg) o fosfenitoína (20 mg de equivalente de fenitoína/kg hasta un máximo 1.500 mg de equivalente) o valproato (40 mg/kg hasta un máximo 3.000 mg) en una bomba de infusión opaca durante 10 minutos. Se excluyeron pacientes traumáticos, con sospecha de anoxia cerebral e intubados. En aproximadamente la mitad de los pacientes cesaron las crisis y recuperaron el nivel de consciencia a los 60 minutos sin objetivarse diferencias significativas entre los tres medicamentos. Los pacientes con fosfenitoína presentaron una tendencia a mayor hipotensión e intubación.
  
COMENTARIO: Importante estudio en una patología sobre la que había poca investigación de calidad. Levetiracetam ha copado el mercado con poca evidencia científica y mucho marketing. Por fin, este estudio demuestra que es igual de eficiente que el resto aunque no superior y a una dosis de ataque mucho más elevada de la que yo personalmente venía utilizando (4.000 mg para 70 kg). En honor a la verdad, es el medicamento que presenta menos contraindicaciones e interacciones y por lo tanto es el más seguro, aunque es el más caro. Valproato, igual de eficaz y más económico, es teratogénico y debe evitarse en mujeres jóvenes. Fenitoína es el que presenta mayores efectos secundarios y debería ser la última opción. En un análisis secundario, tampoco se encontraron diferencias al separar por grupos de edad [4]. Es de destacar que la medicación sólo es efectiva en la mitad de los casos. Si debemos ser rápidos porque de ello depende la efectividad de la medicación y sabemos que hasta el 20% de las crisis no cesan con las benzodiacepinas iniciales, podemos plantearnos qué pasaría si ya de entrada añadiésemos levetiracetam y/o valproato en vez de hacerlo progresivamente. Además, queda pendiente un estudio con los medicamentos de tercera línea, midazolam, propofol y barbitúrico.
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2020.
  
ENLACES:
  1. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. [PubMed] [PDF]
  2. Status Epilepticus and Beyond: A Clinical Review of Status Epilepticus and an Update on Current Management Strategies in Super-refractory Status Epilepticus. Poblete R, Sung G. Korean J Crit Care Med. 2017;32(2):89-105. [PubMed] [PDF]
  3. Updates in Refractory Status Epilepticus. Marawar R, Basha M, Mahulikar A, Desai A, Suchdev K, Shah A. Crit Care Res Pract. 2018;2018:9768949. [PubMed] [PDF]
  4. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al. Lancet. 2020;395(10231):1217-1224. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tratamiento de segunda linea para el estado epiléptico.
  • Sintaxis: Second-line anticonvulsivant for convulsive status epilepticus
  • [Resultados]

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