REMI 2150. Comparación de la vasopresina con la noradrenalina para prevenir el fallo renal en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, Pogson DG, Aya HD, Anjum A, Frazier GJ, Santhakumaran S, Ashby D, Brett SJ; VANISH Investigators. JAMA 2016; 316: 509-518. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Se ha descrito en el shock séptico un déficit relativo de vasopresina y estudios preclínicos sugieren que puede tener un efecto superior al de la noradrenalina para mantener el filtrado glomerular y mejorar el aclaramiento de creatinina. Además, se ha propuesto que puede haber una interacción entre la vosopresina y los corticoides cuando estos son usados en el shock séptico y que la combinación de ambos puede mejorar la superivencia y reducir la duración del shock. El estudio VANISH se diseñó para probar si el uso de vasopresina a más de 0,06 U/min puede mejorar los resultados renales comparada con la noradrenalina.
   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de diseño factorial 2 x 2, enmascarado y aleatorizado que enroló a 408 pacientes adultos en shock séptico durante las primeras 6 horas de su inicio. Estos fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con vasopresina e hidrocortisona, vasopresina más placebo,  noradrenalina más hidrocortisona o noradrenalina más placebo. El desenlace principal fue el número de días libres de fallo renal durante los siguientes 28 días medidos como la proporción de pacientes que no llegaron a desarrollar el fallo renal y el número mediano de días vivo y libre de fallo renal para los pacientes que no sobrevivieron, experimentaron fallo renal o ambos. Como desenlaces secundarios se estudiaron las tasas de terapias de reemplazo renal, la mortalidad y los eventos adversos graves. El porcentaje de supervivientes que nunca desarrollaron insuficiencia renal fue del 57% en el grupo de la vasopresina y de 59,2% en el grupo de la noradrenalina (diferencia de -2,3%, IC 95% -13% a 8,5%). La mediana del número de días libres de fallo renal para los no supervivientes, los que experimentaron fallo renal o ambos fue de 9 días (RIQ de 1-24) en el grupo de la vasopresina y de 13 días (RIQ 1-25) en el de la noradrenalina (diferencia de -4 días, IC 95% -11 a 5). En el grupo de la voasopresina se usaron menos veces técnicas de depuración extrarrenal que en el de la noradrenalina (25,4% contra 35,3%, diferencia de -9,9%; IC 95% -19,3% a -0,6%). No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad o eventos adversos. No hubo diferencias significativas para ninguno de los desenlaces entre los grupos de hidrocortisona y placebo y no hubo interacción entre la vasopresina y la hidrocortisona.
    

COMENTARIO: El único desenlace para el que se encuentra una diferencia significativa a favor de la vasopresina fue el de la sustitución renal. Sin embargo, estas técnicas no fueron controladas y su inicio de dejó a la discreción del médico responsable, lo cual puede haber introducido un sesgo, a pesar de que el ensayo era enmascarado.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
   
ENLACES:

1. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 877-887. [PubMed] [Texto completo]  [REMI]
2. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Russell JA, Walley KR, Gordon AC, Cooper DJ, Hébert PC, Singer J, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ; Dieter Ayers for the Vasopressin and Septic Shock Trial Investigators. Crit Care Med 2009; 37: 811-818.  [PubMed] [REMI]
3. The effects of vasopressin on acute kidney injury in septic shock. Gordon AC, Russell JA, Walley KR, Singer J, Ayers D, Storms MM, Holmes CL, Hébert PC, Cooper DJ, Mehta S, Granton JT, Cook DJ, Presneill JJ. Intensive Care Med 2010; 36: 83-91. [PubMed]

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• Enunciado: ensayos clínicos sobre la vasopresina en el shock séptico
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REMI 1957: Adrenalina en la parada cardiaca. Revisión sistemática y metaanálisis

Artículo original: Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Lin S, Callaway CW, Shah PS, Wagner JD, Beyene J, Ziegler CP, Morrison LJ. Resuscitation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las recomendaciones de consenso del ILCOR de 2010 incluyeron la administración de adrenalina (ADR) en la parada cardiaca (PC), aunque identificaron la necesidad de la realización de ensayos clínicos para valorar su efectividad [1]. Posteriormente se publicaron varios estudios [2, 3], comentados en esta revista [4], con resultados faltos de potencia, fundamentalmente por el rechazo de los profesionales a abandonar una terapia clásica.

      

Resumen: Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos controlados que evaluaran la administración intravenosa o intraósea de dosis estándar de ADR (1 mg) (ADR-ET) frente a, placebo, dosis altas de ADR (ADR-DA), ADR + vasopresina (VAS) (ADR+VAS) o VAS sola. El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria, y los secundarios: recuperación de la circulación espontánea (RCE), supervivencia al ingreso en el hospital y un buen estado neurológico al alta hospitalaria (CPC 1-2). Se incluyeron 14 estudios, que comparaban: 1 ADR-ET con placebo, 2 ADR-ET con ADR-DA, 6 ADR-ET con ADR+VAS y 1 ADR-ET con VAS, con un total de 12.246 casos. No se encontraron diferencias entre ninguno de los grupos en cuanto a supervivencia al alta y estado neurológico al alta. ADR-ET mostró mejores resultados en cuanto a RCE y supervivencia al ingreso hospitalario frente a placebo. ADR-DA mostró mejores resultados en cuanto a RCE y supervivencia al ingreso frente a ADR-ET. No hubo diferencias entre ADR-ET y VAS sola o combinada.

      

Comentario: Aunque estos resultados puedan parecer provocadores, indicando una falta de eficacia de la ADR en la PC, es necesario tener en cuenta que solo un ensayo clínico ha comparado ADR-ET con placebo [3], que en el mismo no se alcanzó el tamaño de la muestra establecido por falta de reclutamiento y que el grupo de ADR mostró mejores resultados de supervivencia al alta hospitalaria, aunque sin diferencias estadísticas. Por tanto, y sosteniendo la línea de hace 2 años [4], la ADR-ET debe mantenerse en el soporte vital avanzado y seguir las recomendaciones de 2010. Tal vez en un futuro próximo lleguemos a una resucitación sin las drogas utilizadas en la actualidad, pero todavía no parece ser el momento [5, 6].

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

©REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

Enlaces:

1. Part 8: advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Morrison LJ, Deakin CD, Morley PT, et al. Circulation 2010; 122: S345-S421. [PubMed]
2. Olasveengen TM, Wik L, Sunde K, Steen PA. Outcome when adrenaline (epinephrine) was actually given vs. not given – post hoc analysis of a randomized clinical trial. Resuscitation 2012; 83: 327-332. [PubMed]
3. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
4. Papel de la adrenalina en la parada cardiaca. López-Messa JB. [REMI 2012; 12(4): A141]
5. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen T. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
6. Post-conditioning to improve cardiopulmonary Resuscitation. Bartos JA, Debaty G, Matsuura T, Yannopoulos D. Curr Opin Crit Care 2014, 20: 242-249. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos de adrenalina en la parada cardiaca
• Sintaxis: (adrenaline OR epinephrine) AND heart arrest AND randomized controlled trial[ptyp]
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REMI 1874. Vasopresina y corticoides más adrenalina en la parada cardiaca intrahospitalaria

Artículo original: Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, Konstantopoulos D, Ntaidou T, Papastylianou A, Kolliantzaki I, Theodoridi M, Ischaki H, Makris D, Zakynthinos E, Zintzaras E, Sourlas S, Aloizos S, Zakynthinos SG. JAMA 2013; 310(3): 270-279. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En ensayos clínicos previos, la combinación de adrenalina con vasopresina o con ésta y corticoides en la parada cardiorrespiratoria (PCR) ha demostrado cierta eficacia en la restauración de la circulación espontánea, aunque no tanto en la supervivencia hospitalaria, y sobre todo, en la supervivencia con buena función neurológica. Este ensayo clínico multicéntrico se diseñó para intentar aclarar esta cuestión.

Resumen: Se trata de un ensayo realizado en tres hospitales griegos entre 2008 y 2010 con 268 pacientes consecutivos en PCR que requirieron adrenalina según las guías clínicas del momento (las de 2005). Los pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con vasopresina (20 UI por ciclo de RCP) y adrenalina (1 mg por ciclo) o placebo más adrenalina durante los 5 primeros ciclos seguidos de adrenalina en los siguientes, según necesidades. Además, durante el primer ciclo de RCP, los pacientes asignados al grupo experimental (grupo VAC) recibieron una dosis de 40 mg de metilprednisolona y los del grupo control, placebo. Tras la reanimación, el shock fue tratado con hidrocortisona (300 mg/día durante 7 días) o placebo. Los desenlaces principales fueron el retorno de la circulación espontánea durante 20 minutos o más y la supervivencia al alta hospitalaria con una puntuación CPC de 1 o 2. Los pacientes del grupo VAC tuvieron más probabilidad de recuperar la circulación espontánea más de 20 minutos que los del grupo control: 83,9% contra 65,9%;OR 2,98 (IC 95% 1,39-6,40; P = 0,05); y de supervivencia al alta con puntuación CPC 1 o 2: 13,9% contra 5,1%; OR 3,28 (IC 95% 1,20-11,62; P = 0,02), así como mejor hemodinámica y saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) y menor disfunción orgánica. El uso de atropina y bicarbonato fue frecuente en ambos grupos. Los eventos adversos fueron similares en los dos grupos.

Comentario: La farmacología de la PCR está siendo muy contestada últimamente por la evidencia. Así, un estudio reciente sobre la PCR extrahospitalaria pone en duda la eficacia de la adrenalina, a la que estudios en animales le achacan disminuir la perfusión cerebral durante la parada cardiaca. En este ensayo, en los pacientes del grupo VAC se consiguió una mayor presión arterial media y una mejor SvcO2, con menos dosis de adrenalina. Sin embargo, hay que tener en cuenta sus limitaciones, que evita que sus resultados sean generalizables: se hizo en ambiente hospitalario, con más del 90% de las paradas presenciadas y con más del 50% de los pacientes monitorizados en ese momento, la TV-FV fue rara como ritmo inicial (menos del 17%) y todos los pacientes menos 4 tenían una vía venosa de buen calibre utilizable.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

Enlaces:

1. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113.[PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. Vasopressin and epinephrine vs. epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien PY, Mauriaucourt P, Bragança C, Billères X, Clotteau-Lambert MP, Fuster P, Thiercelin D, Debaty G, Ricard-Hibon A, Roux P, Espesson C, Querellou E, Ducros L, Ecollan P, Halbout L, Savary D, Guillaumée F, Maupoint R, Capelle P, Bracq C, Dreyfus P, Nouguier P, Gache A, Meurisse C, Boulanger B, Lae C, Metzger J, Raphael V, Beruben A, Wenzel V, Guinhouya C, Vilhelm C, Marret E, Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH; European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. N Engl J Med 2008; 359: 21-30. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Vasopressin, epinephrine, and corticosteroids for in-hospital cardiac arrest. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Tzoufi M, Katsios N, Papastylianou A, Gkisioti S, Stathopoulos A, Kollintza A, Stamataki E, Roussos C. Arch Intern Med 2009; 169: 15-24. [PubMed] [Texto completo] 
4. Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. JAMA 2012; 307: 1161-1168. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

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REMI 1719. Vasopresina en la parada cardiaca. Resultados de un metaanálisis

Artículo original: Vasopressin for cardiac arrest: Meta-analysis of randomized controlled trials. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Siempos, Malachias S, Ulmer H, Wenzel V. Resuscitation 2012; 83: 32-39. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La adrenalina continua siendo el fármaco vasopresor de elección en la resucitación cardiopulmonar [1], a pesar de sus efectos deletéreos miocárdicos en la fase postparada [2]. La ausencia de esos efectos nocivos de la vasopresina la han sugerido como fármaco alternativo, siendo de hecho incluida en las recomendaciones 2010 de la AHA [3]. Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado su beneficio [4].

Resumen: Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados publicados en inglés, que analizaran el efecto de diferentes regímenes de fármacos, en los que se incluyera la vasopresina en alguno de ellos, comparados con la adrenalina sola, y que estuvieran realizados en adultos con parada cardiaca extra o intra-hospitalaria y se recogieran datos de supervivencia a largo plazo. Mediante un análisis por intención de tratar, se estudiaron los resultados de recuperación de la circulación espontánea (RCE) ≥ 15 min. (RCE), supervivencia ≥ 30 días y resultado neurológico favorable (CPC 1-2), así como subgrupos según ritmo inicial y tiempo hasta la administración de los fármacos. Se llevó a cabo un análisis de heterogeneidad entre los ensayos. Se analizaron finalmente 6 ensayos clínicos con una población total de 4.745 pacientes. Ritmo inicial FV/TV 19,5%, asistolia 67,7% y AESP 12,8%. Parada presenciada 70,4%. La dosis de vasopresina osciló entre 40 y 80 UI. El tiempo hasta la administración de la vasopresina osciló de media entre menos de 6 minutos en 4 estudios y 8 minutos y 16 minutos en los otros dos restantes. La duración de la RCP varió entre 13 y 38 min. En el 89,5% de los pacientes del grupo de vasopresina, también se administró adrenalina. No se apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a RCE, supervivencia y resultado neurológico. En los casos de asistolia la vasopresina se asoció a mayor supervivencia (OR 1,80; IC 95% 1,04-3,12; P = 0,04), y en los de asistolia junto con tiempo hasta la administración menor de 20 minutos se asoció a mayor RCE (OR 1,70; IC 95% 1,17-2,47; P = 0,005) y mayor supervivencia (OR 2,84; IC 95% 1,19-6,79; P = 0,02).

Comentario: Aunque el estudio posee debilidades, debidas a la heterogeneidad de la metodología de los ensayos clínicos estudiados, no se demuestran ventajas ni perjuicios del uso de la vasopresina en la RCP. Los resultados en los subgrupos de asistolia y de tiempo de administración menor de 20 minutos orientan al efecto vasopresor de este fármaco, más beneficioso en este tipo de ritmos, y a que dicho efecto es tiempo dependiente. Son necesarios por tanto nuevos estudios que confirmen la eficacia de la vasopresina en algunos casos de parada cardiaca, así como las dosis y el momento en que se deben administrar.

Juan B.López Messa
Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
2. Postresuscitation myocardial dysfunction: correlated factors and prognostic implications. Chang WT, Ma MH, Chien KL, Huang CH, Tsai MS, Shih FY, Yuan A, Tsai KC, Lin FY, Lee YT, Chen WJ. Intensive Care Med 2007; 33: 88-95. [PubMed]
3. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Circulation 2010; 122 [suppl 3]: S729-S767. [PubMed]
4. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Aung K, Htay T. Arch Intern Med 2005; 165: 17-24. [PubMed]

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