REMI 2317. Doble antiagregación en pacientes que reciben intervención coronaria percutánea: ¿un mes o doce meses?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, Natsuaki M, Shiomi H, Toyota T, Ohya M, Suwa S, Takagi K, Nanasato M, Hata Y, Yagi M, Suematsu N, Yokomatsu T, Takamisawa I, Doi M, Noda T, Okayama H, Seino Y, Tada T, Sakamoto H, Hibi K, Abe M, Kawai K, Nakao K, Ando K, Tanabe K, Ikari Y, Hanaoka KI, Morino Y, Kozuma K, Kadota K, Furukawa Y, Nakagawa Y, Kimura T; STOPDAPT-2 Investigators. JAMA 2019; 321(24): 2414-2427. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria (DTAP) tras la intervención coronaria percutánea (ICP) con stents liberadores de fármacos aún no está bien establecida. Las guías de práctica clínica recomiendan 12 meses en el síndrome coronario agudo (SCA). La tasa de eventos isquémicos asociados con el SCA se ha reducido, lo que ha condicionado una mayor concienciación de las complicaciones hemorrágicas y la necesidad de seleccionar la mejor estrategia antitrombótica en cuanto a tipo y duración. El objetivo del estudio STOPDAPT-2 es probar la hipótesis de no inferioridad de 1 mes de DTAP frente a los 12 meses en el riesgo de eventos cardiovasculares y hemorrágicos.

  

RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, abierto con evaluación ciega de resultados realizado en Japón, con un seguimiento clínico de 1 año, en el que los pacientes fueron aleatorizados a 1 mes de DTAP seguido de clopidogrel en monoterapia (n=1523) o 12 meses de DTAP con aspirina (AAS) y clopidogrel (n=1522), tras la implantación de stent liberador de everolimus de cromo-cobalto. Variable principal combinada de resultados: muerte vascular, infarto de miocardio, ictus, trombosis del stent, o sangrado a los 12 meses. La DTAP durante 1 mes fue no inferior y fue superior a la de 12 meses para la variable combinada principal (2,36% frente a 3,70%; diferencia absoluta -1,34% [IC 95%, -2,57% a -0,11%]; razón de riesgo [HR] 0,64 [IC 95%, 0,42-0,98]), cumpliendo criterios de no inferioridad (P < 0,001) y de superioridad (P = 0,04). Además, el grupo de DATP durante 1 mes presentó menor frecuencia de sangrado secundario (0,41% frente a 1,54%; diferencia absoluta -1,13% [IC 95% -1,84% a -0,42%]; HR 0,26 [IC 95% 0,11-0,64]; P = 0,004 para superioridad).

  

COMENTARIO: Este estudio junto con otros demuestra que acortar la duración de DTAP y continuar con monoterapia con P2Y12 reduce las complicaciones hemorrágicas sin aumentar los eventos isquémicos. El hecho de que se utilice clopidogrel, con menor potencia antiagregante y durante solo 1 año, puede haber influido en el menor riesgo de sangrado. Las principales limitaciones de este ensayo son, no haber evaluado el riesgo de trombosis del stent con la pauta corta de DTAP, población de estudio con riesgo isquémico bajo o intermedio y exclusivamente de origen asiático, con mejor respuesta a inhibidores P2Y12. Además, la baja tasa de eventos isquémicos tras los nuevos stents, limita la potencia estadística para poder concluir la superioridad o no inferioridad de nuevas estrategias antiagregantes, requiriendo grandes tamaños muestrales para obtener conclusiones definitivas.

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Intanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. Circulation 2016; 134: e123-e155. [PubMed]
2. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. JAMA 2019; 321: 2428-2437. [PubMed]
3. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800. [PubMed]
4. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al; OPTIMIZE Trial Investigators. JAMA 2013; 310: 2510-2522. [PubMed]
5. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Committee CS; CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348(9038): 1329-1339. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Duración de la doble terapia antiagregante tras el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: dual antiplatelet therapy duration acute coronary syndrome
• [Resultados]

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REMI 2265. Activación inapropiada y falsos positivos del código infarto

ARTÍCULO ORIGINAL: Regueiro A, Fernández-Rodríguez D, Freixa X, Bosch X, Victoria Martín-Yuste V, Brugaletta S, Roqué M, Sabaté M, Masotti M. Falsos positivos en la activación por IAMCEST en una red regional: Análisis integral e impacto clínico. Resultados del registro Codi Infart de Cataluña. Rev Esp Cardiol 2018; 71: 243-249. [Resumen] [Artículos relacionados] 

  

INTRODUCCIÓN: En la mayor parte de las comunidades autónomas se encuentra implementado y desarrollado un plan de atención a paciente con infarto agudo de miocardio (IAM), que incluye el eventual traslado a sala de hemodinámica para intervencionismo coronario percutáneo (PCI) a los pacientes que tienen un IAM con elevación persistente de ST (IAMCEST). 

  

RESUMEN: Se analiza durante un periodo de 2 años en la red sanitaria de Cataluña a los pacientes en los que se activó el código infarto con elevación de ST y se enviaron a centro con laboratorio de hemodinámica para PCI. De un total de 5.701 pacientes en los que se activó el código IAMCEST y enviados para cateterismo, en un 12,2% (694 casos) se consideró “activación inapropiada”, en base a revisión del ECG (no criterios de elevación de ST, no bloqueo rama izda, etc.) o clínicos (el equipo cardiológico de hemodinámica no consideró que tuviese criterios clínicos de IAMCEST). Del 87,8% (5.007) de los pacientes en los que se consideró que se había activado apropiadamente el traslado a hemodinámica, un 14,6 % fueron etiquetados como ”falsos positivos angiográficos” (no datos de oclusión o estenosis severa en la coronaria teóricamente responsable del episodio) y en un 11,6% se consideró como “falsos positivos clínicos” (el diagnóstico final a su alta se estimó que no era de un IAMCEST). En el análisis multivariable, se asoció a inactivaciones inapropiadas del sistema: haber tenido IAM previo (OR 1,6), la presencia de bloqueo de rama izquierda (OR 2,12) o haber tenido el paciente alguna complicación en el sitio del primer contacto médico (OR 1,22). Curiosamente la evolución clínica y la mortalidad no mostró diferencias significativas entre los pacientes en que se activó inapropiadamente el código IAMCEST con los que se activó apropiadamente y tenían realmente un IAMCEST y con los que se activó apropiadamente y al final se diagnosticaron de otro proceso diferente a IAMCEST.

  

COMENTARIO: El presente estudio muestra las fortalezas de una casuística muy amplia de pacientes y que va en la línea de publicaciones de índole similar. Tiene el inconveniente de una recogida retrospectiva de algunos datos y que no se detallan con nitidez los diagnósticos de los pacientes que al final se diagnosticaron de otro proceso que no fue el de un infarto con elevación de ST. Se acompaña el presente artículo de una editorial interesante [1], incidiendo en la importancia de monitorización de la eficacia en estos dispositivos de activación así como aspectos de mejora.

  

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.

ENLACES:

1. Barrabés JA, Sambola A. Falsos positivos en las redes de atención al IAMCEST: un peaje inevitable. Rev Esp Cardiol 2018; 234-236. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ICP en el código infarto
• Sintaxis: infarct* code AND myocardial infarction[mh] AND percutaneous coronary intervention[mh] 
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REMI 2247. Estrategias de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

ARTÍCULO ORIGINAL: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Nordbeck P, Geisler T, Landmesser U, Skurk C, Fach A, Lapp H, Piek JJ, Noc M, Goslar T, Felix SB, Maier LS, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Barthelemy O, Huber K, Windecker S, Savonitto S, Torremante P, Vrints C, Schneider S, Desch S, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. N Engl J Med. 2017 Oct 30. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en shock cardiogénico, la revascularización de la arteria responsable mediante intervención coronaria percutánea (ICP) mejora los resultados. Sin embargo la mayoría de los pacientes en shock cardiogénico presentan enfermedad multivaso, siendo controvertida la realización de ICP inmediata sobre arterias no responsables. Mientras que las guías europeas recomiendan la realización inmediata de ICP sobre lesiones no responsables en pacientes con riesgo de shock cardiogénico, las americanas no ofrecen ninguna recomendación específica, aunque consideran apropiada la realización de ICP inmediata multivaso en casos de shock cardiogénico persistente tras la revascularización de la arteria responsable.

  

RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, con inclusión de 706 pacientes con IAM en shock cardiogenico y enfermedad multivaso, aleatorizados a dos estrategias de revascularización: ICP de la lesión responsable (con la opción de revascularización por etapas) frente a ICP multivaso inmediata. La variable principal combinada fue muerte o insuficiencia renal grave que requiriese terapia de reemplazo renal (TDER) en los 30 días después de la aleatorización. Las variables de seguridad analizadas fueron cualquier tipo de sangrado e infarto cerebral. A los 30 días, la variable principal ocurrió en 158 de los 344 pacientes (45,9%) en el grupo de ICP de la lesión responsable y en 189 de los 341 pacientes (55,4%) en el grupo ICP multivaso (RR 0,83; IC del 95%, 0,71-0,96; P = 0,01). El riesgo relativo de muerte en el grupo de ICP de lesión responsable en comparación con el grupo de ICP multivaso fue de 0,84 (IC 95%: 0,72-0,98; P = 0,03), y el riesgo relativo de TDER fue de 0,71 (IC del 95%: 0,49-1,03; P = 0,07). El tiempo hasta la estabilización hemodinámica, la terapia con catecolaminas, su duración, los niveles de troponina T y creatina quinasa, y las tasas de hemorragia y de ictus no difirieron significativamente entre los dos grupos.

  

COMENTARIO: Este estudio demuestra que en los pacientes con IAM en situación de shock cardiogénico con enfermedad multivaso el riesgo de muerte o insuficiencia renal grave que requiere de TDER a los 30 días es menor con el abordaje de solo la lesión responsable que en la opción de revascularización multivaso. Sin embargo el estudio presenta importante limitaciones, reconocidas por los autores como el ser un estudio abierto y que hasta el 21% de los pacientes asignados a un grupo recibieron un tratamiento difererente, por múltiples razones, incluyendo falta de mejoría hemodinámica, cambios de placa, y la presencia de lesiones recientemente detectadas. 

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.

ENLACES:

1. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Dzavik V, Buller CE, Aylward P, Col J, White HD; SHOCK Investigators. JAMA 2006; 295: 2511-2515. [PubMed]
2. Multivessel versus culprit lesion only percutaneous revascularization plus potential staged revascularization in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: design and rationale of CULPRIT-SHOCK trial. Thiele H, Desch S, Piek JJ, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Noc M, Huber K, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Schneider S, Windecker S, Savonitto S, Briggs A, Torremante P, Vrints C, Schuler G, Ceglarek U, Thiery J, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. Am Heart J 2016; 172: 160-169. [PubMed]
3. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J 2017 August 26. [PubMed]
4. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 570-591. [PubMed]
5. Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE Trial. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, Laanmets P, Eriksen E, Bax M, Ioanes D, Suttorp MJ, Strauss BH, Barbato E, Nijveldt R, van Rossum AC, Marques KM, Elias J, van Dongen IM, Claessen BE, Tijssen JG, van der Schaaf RJ; EXPLORE Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1622-1632. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Revascularización de la arteria responsable del infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: "acute myocardial infarction" AND culprit AND revascularization 
• [Resultados]

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REMI 2231. Bivalirudina frente a heparina en el infarto agudo de miocardio

ARTÍCULO ORIGINAL: Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O, Linder R, Danielewicz M, Hamid M, Swahn E, Henareh L, Wagner H, Hårdhammar P, Sjögren I, Stewart J, Grimfjärd P, Jensen J, Aasa M, Robertsson L, Lindroos P, Haupt J, Wikström H, Ulvenstam A, Bhiladvala P, Lindvall B, Lundin A, Tödt T, Ioanes D, Råmunddal T, Kellerth T, Zagozdzon L, Götberg M, Andersson J, Angerås O, Östlund O, Lagerqvist B, Held C, Wallentin L, Scherstén F, Eriksson P, Koul S, James S. N Engl J Med. 2017 Aug 27. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  

INTRODUCCIÓN: Hasta la aparición de los nuevos antiagregantes plaquetarios, durante el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se utilizaba con mayor frecuencia bivalirudina, ya que el riesgo de sangrado es menor que con heparina. Sin embargo, hasta el momento no se habían realizado estudios comparativos de la eficacia de diferentes estrategias anticoagulantes en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sometidos a ICP con acceso radial y administración previa de inhibidores potentes P2Y12.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico abierto multicéntrico, aleatorizado, en pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) o sin elevación del segmento ST (IAMSEST) tratados con ICP (a través de la arteria radial en el 90,3%) y administración de un inhibidor P2Y12 (fundamentalmente ticagrelor: 94,9%), sin el uso planificado de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a bivalirudina o heparina durante la ICP. La variable principal de estudio fue la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, o sangrado mayor a los 180 días de seguimiento. Se incluyeron 6.006 pacientes (3.005 con IAMCEST y 3.001 con IAMSEST). A los 180 días, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos ni en la variable principal combinada (12,3% en grupo bivalirudina y 12,8% en grupo heparina; HR 0,96; IC 95% 0,83-1,10; P = 0,54) ni en el análisis de variables secundarias: infarto de miocardio (2,0% frente a 2,4%; HR 0,84; IC 95% 0,60-1,19; P = 0,33); sangrado mayor (8,6% frente a 8,6%; HR 1,00; IC 95% 0,84-1,19; P = 0,98), trombosis del stent (0,4% frente a 0,7%; HR 0,54; IC 95% 0,27-1,10; P = 0,09) y muerte (2,9% frente a 2,8%; HR 1,05; IC 95% 0,78-1,41; P = 0,76).

  

COMENTARIO: Los resultados de este ensayo clínico muestran que en el contexto del actual manejo del IAM, no existen diferencias significativas en el desarrollo de complicaciones entre bivalirudina o heparina en monoterapia. Sin embargo el estudio presenta importantes limitaciones, como un posible sesgo de selección, lo que cuestiona la representatividad de los pacientes sometidos a ICP, el diseño abierto, que podría haber sesgado la atención en la identificación de posibles eventos adversos; el seguimiento a través de llamadas telefónicas o registros hospitalarios, y finalmente el hecho de que todos los pacientes recibieron una pequeña dosis de heparina antes de la aleatorización, lo que limita la probabilidad de detectar una clara diferencia de efectos entre los dos fármacos.

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.

  

ENLACES: 

1. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, et al. JAMA 2003; 289: 853-863. [PubMed]
2. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial. Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al. Lancet 2014; 384: 1849-1858. [PubMed]
3. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trial. Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. JAMA 2015; 313: 1336-1346. [PubMed]
4. Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromes. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al. N Engl J Med 2015; 373: 997-1009. [PubMed]
5. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization: the task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos con bivalirudina en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: bivalirudin AND "myocardial infarction"[mh] AND "randomized controlled trial"[ptyp]
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REMI 2160. Protocolo Minessota. Soporte vital extracorpóreo y reperfusión cardiaca en parada cardiaca extrahospitalaria refractaria por fibrilación ventricular

ARTÍCULO ORIGINAL: Minnesota Resuscitation Consortium’s Advanced Perfusion and Reperfusion Cardiac Life Support Strategy for Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation. Yannopoulos D, Bartos JA, Martin C, Raveendran G, Missov E, Conterato M, et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e003732 doi: 10.1161/JAHA.116.003732) [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  

INTRODUCCIÓN: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCRE) por ritmo desfibrilable (DF) se asocia a mayores posibilidades de supervivencia [1]. Aunque la tendencia actual, reforzada en las recomendaciones ILCOR 2015, es la realización de soporte vital avanzado (SVA) “in situ” por los servicios de emergencia (SEM) hasta la recuperación de la circulación espontánea (RCE) o el exitus, muchos casos se deben a causas reversibles relacionadas con enfermedad isquémica cardiaca. Los avances en la aplicación de RCP en curso con la ayuda de compresores mecánicos [2], así como las técnicas de soporte vital extracorpóreo (SVEC) [3] y la realización de intervencionismo coronario, ofrecerían una oportunidad a este grupo de pacientes con PCR refractaria.

  

RESUMEN: Estudio descriptivo de los primeros 18 casos recogidos durante tres meses tras el establecimiento de un protocolo de perfusión-reperfusión avanzada en casos de PCRE por ritmo DF refractaria tras 3 descargas. Tras la atención inicial, los SEM activaban la unidad de hemodinámica de un centro hospitalario, preparada y entrenada en la realización de SVEC e intervencionismo coronario. El traslado se realizaba con RCP en curso con compresiones torácicas mecánicas (LUCAS) y dispositivo de umbral de impedancia. Una vez en el hospital todos los pacientes se sometían a SVEC e intervención coronaria. Así mismo, se aplicaba un protocolo estricto de cuidados post-resucitación. El objetivo primario analizado fue supervivencia al alta hospitalaria con "cerebral performance category" (CPC) 1-2. Se analizó un grupo control histórico de 170 casos registrado prospectivamente (Registro CARES) en los tres años previos de pacientes de las mismas características. La supervivencia al alta hospitalaria fue del 53% y con CPC 1-2 del 50%. La supervivencia del grupo control histórico fue del 8,2%. El SVEC se estableció en una media de 6 minutos y durante un periodo medio de 52 horas. El tiempo medio de respuesta de los SEM fue de 5,8 minutos y el de activación SEM hasta la llegada al laboratorio de hemodinámica 60,1 minutos. Se observaron valores pico de troponina I >100 U/mL en las primeras 16 horas. En 14 de los 18 pacientes se demostró enfermedad coronaria. Fueron complicaciones dos sangrados en el punto de canulación arterial, dos trombosis venosas profundas y diez neumonías. Cuatro pacientes fallecieron en el laboratorio de hemodinámica y 4 en el hospital tras ROSC, por muerte encefálica o disfunción multiorgánica. Todos los pacientes presentaron disfunción ventricular sistólica grave durante los primeros dos días post-parada con recuperación progresiva posterior. Las circunstancias asociadas a la supervivencia fueron: menor tiempo de respuesta del SEM, RCP por testigos, menor tiempo de llegada al laboratorio de hemodinámica, menores niveles de ácido láctico y presencia de enfermedad coronaria.

  

COMENTARIO: Es de destacar el reducido tamaño de la serie y la baja supervivencia del grupo control respecto a otros registros [1]. Sin embargo, aunque es necesario confirmar en estudios más amplios, los resultados aportan varios aspectos:

• La duración de la RCP en la PCRE refractaria debe prolongarse más tiempo del hasta ahora establecido [4]. 
• El traslado con RCP en curso de pacientes seleccionados de causa cardiaca, con realización de coronariografía con o sin SVEC, puede ser una alternativa a la prolongación de la RCP in situ en PCR refractaria. 
• Finalmente, el tratamiento de estos pacientes en un centro especialmente organizado y capacitado con aplicación de SVEC e intervencionismo coronario es factible y puede ofrecer resultados muy favorables de supervivencia con buen estado neurológico, confirmando la utilidad de estrategias con centros útiles y protocolos de “código parada cardiaca” [5]. 

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

ENLACES:

1. A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, Masterson S, Böttiger BW, Herlitz J, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry. Resuscitation 2016; 105: 188-195. [PubMed] [Texto completo]
2. The combined use of mechanical CPR and a carry sheet to maintain quality resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients during extrication and transport. Lyon RM, Crawford A, Crookston C, Short S, Clegg GR. Resuscitation 2015; 93: 102-106. [PubMed]
3. Extracorporeal resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest in adults: A systematic review of international practices and outcomes. Ortega- Deballon I, Hornbyf L, Shemieg SD, Bhanji F, Guadagno E. Resuscitation 2016; 101: 12-20. [PubMed]
4. ¿Cuál debe ser la duración apropiada de los intentos de resucitación cardiopulmonar?. López Messa JB. Med Intensiva. En prensa.
5. Initiatives for improving out-of-hospital cardiac arrest outcomes. Myerburg RJ. Circulation 2014; 130: 1840-1842. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Parada cardiaca extrahospitalaria refractaria en adultos
• Sintaxis: refractory out-of-hospital cardiac arrest adults
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REMI 2098. Más rápido no es necesariamente mejor. “Optimizar” tiempos para la angioplastia primaria puede tener efectos colaterales

ARTÍCULO ORIGINAL: Fanari Z, Abraham N, Kolm P, Doorey J, Herman A, Hoban A, Reddy V, Hammami S, Leonovich J, Rahman E, Weintraub WS, Doorey AJ. Aggressive Measures to Decrease “Door to Balloon” Time and Incidence of Unnecessary Cardiac Catheterization: Potential Risks and Role of Quality Improvement. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1614-1622. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Con cierta frecuencia aplicamos procedimientos, tratamientos o actuaciones con el objetivo de beneficiar a nuestros pacientes, pero no siempre se traduce en mejorías globales para ellos. En el paciente con síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) en el que la intervención coronaria percutánea (ICP) es el tratamiento de elección en la mayoría de las situaciones, se intentan reducir los tiempos puerta-balón (TPB) para mejorar los resultados con los pacientes. El presente trabajo analiza si realizar un protocolo “agresivo” para acortar los tiempos antes de la ICP beneficia a los pacientes.

    

RESUMEN: Se realiza un estudio en un hospital terciario norteamericano en el que se analizan los pacientes remitidos para ICP con el diagnóstico de SCACEST, antes y después de aplicar un “protocolo agresivo” para bajar los tiempos hasta la ICP, también se analiza un programa aplicado a posteriori de mejora de calidad. Después de aplicar el protocolo nuevo, el TPB bajó de 76 a 61 minutos (P = 0,01), pero se acompañó de un aumento de los SCACEST “falsos positivos”, que subieron del 7,7 al 16,5%. Aunque la mortalidad global fue similar, se encontró que mientras que en la mortalidad en los pacientes con verdadero SCACEST bajó del 3,6 al 1,1% (P = 0,6), la mortalidad en el grupo de SCACEST “falsos positivos” subió del 5,6 al 21,6% (P = 0,03). Entre las causas de falso SCACEST y que llevaron al fallecimiento del paciente se describieron casos de embolismo pulmonar, sepsis con miocardiopatía asociada, patología cerebral, disección aórtica, etc. Tras estos resultados y la aplicación de un meticuloso programa de mejora de la calidad, se mantuvo la mejoría en los tiempos y mejoró la mortalidad. 

   

COMENTARIO: El estudio actual tiene algunas fuentes de sesgo como ser unicéntrico, retrospectivo y no ciego, pero sí sugiere que, en la atención a algunos pacientes graves, el ir demasiado precipitado o “agresivo” en el manejo de estos enfermos, ahorrando tiempo, quizás “del que habría que dedicar a pensar en lo que le está pasando al paciente” puede tener sus efectos colaterales no desdeñables.

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

      

ENLACES:

1. Aggressive Measures to Decrease Door to Balloon Time May Increase the Incidence of Unnecessary Cardiac Catheterization and Delay Appropriate Care. Fanari Z, Abraham N, Hammami S, Doorey AJ. Del Med J 2015; 87: 276-279. [PubMed]
2. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tiempo puerta-balón en el infarto agudo de miocardio con ST elevado
• Sintaxis: door-to-balloon time AND ST-elevation myocardial infarction 
• [Resultados]

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REMI 2078. Ciclosporina A antes de la intervención coronaria percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio

ARTÍCULO ORIGINAL: Cyclosporine before PCI in Patients with Acute Myocardial Infarction. Cung TT, Morel O, Cayla G, Rioufol G, Garcia-Dorado D, Angoulvant D, et al. N Engl J Med 2015; 373: 1021-1031. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Las actuales guías del  infarto agudo de miocadio con elevación del segmento ST (IAMEST) recomiendan realizar terapia de reperfusión emergente mediante intervención coronaria percutánea (ICP) para restaurar el flujo de sangre sobre las arterias coronarias. Se ha demostrado que, incluso después de que se restaure el flujo, el daño al músculo cardíaco continúa progresando a través de lo que se conoce como lesión por reperfusión, responsable de hasta un 30-40% del daño miocárdico total. Estudios experimentales y clínicos sugieren que la ciclosporina A inhibe de forma importante los poros de transición de la permeabilidad en la membrana mitocontrial y puede así reducir el daño por reperfusión, mejorando la remodelación del ventrículo izquierdo (VI) y la evolución clínica tras el IAMEST.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, en el que se incluyeron 970 pacientes con IAMEST de cara anterior, que compara la administración de una inyección única de ciclosporina A frente a placebo antes de la ICP primaria, en las primeras 12 horas de evolución (ensayo CIRCUS). El objetivo primario del estudio fue determinar si la ciclosporina A podría mejorar la evolución clínica del IAM valorando la incidencia del evento combinado de mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardiaca y remodelación adversa del VI, definida como un incremento del 15% o más en el volumen telediastólico del VI, y como objetivos secundarios se incluyeron recurrencia del infarto, angina inestable e ictus, al primer y tercer año tras el tratamiento. Se incluyeron un total de 395 pacientes en el grupo de ciclosporina A y 396 en el grupo placebo, con características basales y de tratamiento concomitante muy similares. La frecuencia del objetivo primario fue de 59,0% en el grupo de la ciclosporina A y 58,1% en el grupo control (OR 1,04; IC95% 0,78-1,39; P = 0,77). La ciclosporina A no redujo la incidencia de los objetivos primario ni secundario, ni tampoco mostró ninguna diferencia significativa en el perfil de seguridad entre los dos grupos de tratamiento.

   

COMENTARIO: Una posible explicación de estos resultados pudieran estar relacionados con el empleo limitado de stent directo, una tasa más alta de aspiración del trombo, la inclusión sólo de pacientes con IAM anterior, o bien el empleo de dosis altas de carga de inhibidores P2Y12. Pese a estos resultados no podemos ignorar la importancia clínica de la lesión por reperfusion y continuar con estudios de investigación clínica sobre la prevención del daño por reperfusión en el IAMEST. 

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

   

ENLACES: 

1. Loss of cyclophilin D reveals a critical role for mitochondrial permeability transition in cell death. Baines CP, Kaiser RA, Purcell NH, Blair NS, Osinska H, Hambleton MA, Brunskill EW, Sayen MR, Gottlieb RA, Dorn GW, Robbins J, Molkentin JD. Nature 2005; 434: 658-662. [PubMed]
2. Evolving therapies for myocardial ischemia/reperfusion injury. Ibáñez B, Heusch G, Ovize M, Van de Werf F. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1454-1471. [PubMed]
3. Rationale and design of the Cyclosporine to ImpRove Clinical oUtcome in ST-elevation myocardial infarction patients (the CIRCUS trial). Mewton N, Cung TT, Morel O, Cayla G, Bonnefoy-Cudraz E, Rioufol G, et al. Am Heart J 2015; 169: 758.e6-766.e6. [PubMed]
4. Cyclosporine A reduces microvascular obstruction and preserves left ventricular function deterioration following myocardial ischemia and reperfusion. Zalewski J, Claus P, Bogaert J, Driessche NV, Driesen RB, Galan DT, Sipido KR, Buszman P, Milewski K, Van de Werf F. Basic Res Cardiol 2015; 110: 18. [PubMed]
5. Intracoronary injection of adenosine before reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled clinical trial. Garcia-Dorado D, García-del-Blanco B, Otaegui I, Rodríguez-Palomares J, Pineda V, Gimeno F, Ruiz-Salmerón R, Elizaga J, Evangelista A, Fernandez-Avilés F, San-Román A, Ferreira-González I. Int J Cardiol 2014; 177: 935-941. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ciclosporina A y lesión miocárdica por isquemia reperfusión
• Sintaxis: myocardial ischemia/reperfusion injury AND Cyclosporine A
• [Resultados]

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REMI 2064. Betabloqueantes en el síndrome coronario agudo con función ventricular conservada

ARTÍCULO ORIGINAL: ¿En la era actual existe beneficio pronóstico del tratamiento con bloqueadores beta tras un síndrome coronario agudo con función sistólica conservada?. Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, Redondo-Diéguez A, González-Ferreiro R, López-López A, Bouzas-Cruz N, Castiñeira-Busto M, Peña Gil C, García-Acuña JM, González-Juanatey JR. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 585-591. [Resumen] [Artículos relacionados]
    

INTRODUCCIÓN: Las guías actuales de práctica clínica recomiendan el uso de betabloqueantes (BB) en pacientes que han tenido un síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo gran parte de la evidencia disponible se sustenta en trabajos realizados antes de la era actual, en la que hay una alta tasa de revascularización tras SCA y en pacientes con peor función ventricular.

  

RESUMEN: Se realiza un estudio retrospectivo en el Hospital de Santiago de Compostela, en pacientes dados de alta tras un SCA, con una fracción de eyección mayor del 50% y con tratamiento con y sin BB. El uso de betabloqueantes quedaba a criterio del médico que le daba el alta. Se realiza un análisis mediante “propensity score” seleccionando, de un total de 3.236 pacientes, 2 cohortes de 555 pacientes con y sin BB. El 29,6% tenían SCA con elevación del ST, el 66,9% se sometió a intervención coronaria percutánea (ICP) y el 70,4% fueron dados de alta con BB. Se realizó un seguimiento de 5,2 años. La mortalidad ajustada fue inferior en el grupo tratado con BB 14,4 frente a 18,9% (P = 0,02).

  

COMENTARIO: En un amplio metaanálisis se observó que el uso de BB en pacientes con infarto de miocardio se asociaba a una disminución de la mortalidad en la era “pre-reperfusión” coronaria, pero no se encontraban diferencias signficativas en la época actual [1]. Con las limitaciones de los estudios retrospectivos y de un subanálisis de cohortes con la metodología “propensity score” y sin ser un tema cerrado, el presente trabajo apoyaría las guías actuales, de tal modo que a los pacientes que han sufrido un SCA sería preferible mantenerles a su alta con BB, si no tienen contraindicación para ello, tanto si tienen función ventricular conservada como si no.

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.

      

ENLACES:

1. Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, Makani H, Radford M, Thakur K, Toklu B, Katz SD, DiNicolantonio JJ, Devereaux PJ, Alexander KP, Wetterslev J, Messerli FH. Am J Med 2014; 127: 939-953.  [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Revisiones publicadas el último año sobre beta-bloqueantes en el infarto de miocardio
• Sintaxis: β-blockers AND myocardial infarction AND "published last year"[Filter] AND review[ptyp]
• [Resultados]

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REMI 2045. El intervencionismo coronario en pacientes con función renal normal acarrea poco riesgo de daño renal significativo

Artículo original: Hernando L, Canovas E, Freites A, de la Rosa A, Alonso J, Del Castillo R, Salinas P, Montalvo GB, Huelmos AI, Botas J. Prevalencia y pronóstico de la nefropatías tras intervencionismo coronario percutáneo de pacientes con síndrome coronario agudo y función renal normal. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 310-316. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que son sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) requieren la administración intraarterial de altos volúmenes de contrastes radiológicos (CR), con el riesgo asociado de desarrollar nefropatía. El presente estudio evalúa la relevancia de este problema en pacientes con función renal previa normal.

      

Resumen: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo en un hospital de Madrid con 470 pacientes consecutivos ingresados por SCA y sometidos a ICP, analizando la presencia de nefropatía tras intervencionismo (NTI), pronóstico y evolución de los pacientes. Se incluyeron exclusivamente pacientes sin insuficiencia renal previa y se excluyeron pacientes en shock. Un total de 30 pacientes (6,4%) desarrollaron NTI, pero sólo el 0,4% precisó diálisis. Los factores independientes predictores de NTI fueron la hemoglobina baja al ingreso (OR 0,71) y la troponina I máxima previa al intervencionismo (OR 1,02). En el seguimiento a largo plazo se observó una mayor mortalidad en los pacientes que desarrollaron NTI (16,7% frente a 6,1%), pero no como variable independiente per se.

      

Comentario: Como todo trabajo retrospectivo y unicéntrico tiene las limitaciones inherentes a estas publicaciones, pero en general, corrobora que en pacientes sin insuficiencia renal, el daño renal asociado a ICP es poco relevante (sólo un 0,4% de los pacientes precisó diálisis), y va en la línea de recientes publicaciones [1] en las que se observa menor problemática con los contrastes radiológicos que la que previamente se le atribuía.

      

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. García Jimenez A. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad? REMI 2015; 15: 2023. [Enlace]    

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre nefrotoxicidad del contraste radiológico iv
• Sintaxis: Intravenous Contrast AND kidney injury AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

         

REMI 1980. Retraso en el traslado interhospitalario de pacientes con infarto de miocardio con ST elevado

Artículo original: Transfer of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction for Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Province-Wide Evaluation of "Door-in to Door-Out" Delays at the First Hospital. Lambert LJ, Brown KA, Boothroyd LJ, Segal E, Maire S, Kouz S, Ross D, Harvey R, Rinfret S, Xiao Y, Nasmith J, Bogaty P. Circulation 2014; 129(25): 2653-2660. [Resumen] [Artículos relacionados]

       

Introducción: Las guías de tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) recomiendan reperfusión inmediata, bien mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con un tiempo puerta-balón igual o menor a 90 minutos, o bien mediante fibrinolisis. La transferencia interhospitalaria  de pacientes con IAMEST para ICP se asocia, entre otros, a retrasos relacionados con el hospital inicial sin capacidad de ICP, intervalo DIDO (“door in-door out”), considerándose como óptimo inferior a 30 minutos. Intervalos DIDO superiores han sido asociados con aumento de la mortalidad intrahospitalaria.

      

Resumen: Estudio retrospectivo, realizado en Canadá, en el que se incluyen 988 pacientes que acudieron al servicio de urgencias de un hospital sin ICP con síntomas agudos compatibles con IAM y  posteriormente fueron transferidos para ICP en las 4 horas siguientes desde el triage en el hospital inicial, durante un período de 6 meses. El tiempo medio del intervalo DIDO fue de 51 minutos (percentiles 25 y 75: 35 y 82 minutos). Solo el 14,1% de los pacientes tenía un intervalo DIDO óptimo. El retraso en la toma de decisiones según los datos electrocardiográficos (ECG) fue el principal contribuidor al aumento del intervalo DIDO. El sexo femenino, mayor número de comorbilidades, la duración prolongada de los síntomas, llegada al hospital por otros medios distintos de ambulancia, la llegada a un hospital sin capacidad de transferencia a un centro con ICP, un centro con un volumen bajo de IAMEST y ECG ambiguo, se asociaron con intervalos DIDO más largos. Cuando el circuito interhospitalario era el adecuado, el 70% de los pacientes recibían ICP en tiempo óptimo, frente al 14%, en los que el circuito interhospitalario superaba el intervalo adecuado (P < 0,0001).

       

Comentario: Este estudio demuestra que en raras ocasiones se alcanza el intervalo DIDO óptimo para realizar ICP primaria. Sin embargo, la causa fundamental de este retraso estriba en la duda acerca de la lectura inicial del ECG en la sala de emergencias que influye en la demora en la decisión de transferir al hospital con ICP. Si bien el estudio sugiere la transferencia de todos los pacientes con ECG dudoso, y presenta ciertas limitaciones como son el escaso número de pacientes y su diseño retrospectivo, probablemente sería necesario adoptar otras estrategias para acortar todos los tiempos que influyen negativamente sobre la supervivencia y morbilidad intrahospitalaria, como son disminuir los tiempos de activación y traslado en ambulancia al centro con ICP.

      

Domingo Díaz Díaz

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.

       

Enlaces:

1. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [PubMed]
2. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [PubMed]
3. Causes of delay and associated mortality in patients transferred with ST-segment-elevation myocardial infarction. Miedema MD, Newell MC, Duval S, Garberich RF, Handran CB, Larson DM, Mulder S, Wang YL, Lips DL, Henry TD. Circulation 2011; 124: 1636-1644. [PubMed]
4. Association between timeliness of reperfusion therapy and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction. Lambert L, Brown K, Segal E, Brophy J, Rodes-Cabau J, Bogaty P. JAMA 2010; 303: 2148-2155.  [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Retraso en la reperfusión del infarto de miocardio con ST elevado
• Sintaxis: reperfusion delay AND ST-elevation myocardial infarction 
• [Resultados]

             

REMI 1913. Tiempo puerta-balón y mortalidad en pacientes sometidos a angioplastia primaria

Artículo original: Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI. Menees DS, Peterson ED, Wang Y, Curtis JP, Messenger JC, Rumsfeld JS, Gurm HS. N Engl J Med 2013; 369(10): 901-909. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las actuales guías de tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo primario (ICP) recomiendan un tiempo puerta-balón de 90 minutos o menos. El tiempo puerta-balón se ha convertido en una medida de eficacia terapéutica y de mejora en la calidad asistencial regional y nacional. Sin embargo, desconocemos si acortando el tiempo puerta-balón logramos un descenso en la mortalidad. 

      

Resumen: En un estudio observacional realizado sobre 96.738 pacientes con IAMEST sometido a ICP, se analizaron las tendencias anuales del tiempo puerta-balón durante 4 años en 515 hospitales que participan en el Registro CathPCI. En un subgrupo se evaluó además la mortalidad a los 30 días. Los tiempos medios puerta-balón disminuyeron considerablemente, desde 83 minutos en los 2 primeros años, hasta 67 minutos en los últimos 2 años del estudio (P < 0,001). Asimismo el porcentaje de pacientes para los que el tiempo puerta-balón era 90 minutos o menos aumentó del 59,7% en el primer año al 83,1% en el último año (P < 0,001). A pesar de estas mejoras en el tiempo puerta-balón, no se observó ningún cambio significativo en la mortalidad intrahospitalaria total (4,8% del 2005-2006 y 4,7% del 2008-2009; P = 0,43) ni en la mortalidad ajustada por riesgo (5,0% entre 2005-2006 y 4,7% entre 2008-2009; P = 0,34); tampoco se objetivó una diferencia significativa en la mortalidad total a los 30 días (P = 0,64). 

       

Comentario: El objetivo de alcanzar un tiempo puerta-balón de 90 minutos o menos parte del concepto de que un intervalo más corto entre isquemia y reperfusión salva miocardio, y esto a su vez provoca mejores resultados clínicos. Sin embargo, estos datos sugieren que el tiempo puerta-balón es una pequeña fracción del total del tiempo de isquemia desde la aparición de los síntomas, y que todos los esfuerzos que se realicen para reducir dicho tiempo no se acompañan de una reducción en la mortalidad. El estudio presenta ciertas limitaciones, dado que se trata de un estudio observacional con diferencias demográficas, clínicas, y procesales entre los pacientes en el curso del estudio, y además el subgrupo de estudio a los 30 días se trata de una cohorte muy pequeña. Por todo ello, sería necesario adoptar otras estrategias adicionales para reducir la mortalidad en esta población, tales como intentar acortar el tiempo de llegada al hospital.

 
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) andACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guidelineand 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, King SB 3rd, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, Blankenship JC, Casey DE Jr, Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP, Pearle DL, Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 120: 2271-2306. [PubMed]
2. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Circulation 2004; 109: 1223-1225. [PubMed] 
3. Improvements in door-to-balloon time in the United States, 2005 to 2010. Krumholz HM, Herrin J, Miller LE, Drye EE, Ling SM, Han LF, Rapp MT, Bradley EH, Nallamothu BK, Nsa W, Bratzler DW, Curtis JP. Circulation 2011; 124: 1038-1045. [PubMed] 
4. Importance of time to reperfusion on outcomes with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction (results from the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Trial). Brodie BR, Stone GW, Morice MC, Cox DA, Garcia E, Mattos LA, Boura J, O'Neill WW, Stuckey TD, Milks S, Lansky AJ, Grines CL; Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. Am J Cardiol 2001; 88: 1085-1090. [PubMed] 
5. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD, Pollack CV Jr, Canto JG, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD, Lambrew CT, French WJ, Peterson ED, Rogers WJ. Am Heart J 2008; 156: 1035-1044. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tiempo puerta-balón y pronóstico en la angioplastia primaria
• Sintaxis: door to balloon AND primary PCI AND prognosis[mh]
• [Resultados]

            

REMI 1906. Ensayo aleatorizado de angioplastia preventiva en el infarto agudo de miocardio

Artículo original: Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, Berry C, Oldroyd KG; PRAMI Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 1115-1123. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las actuales guías de manejo del síndrome coronario agudo con elevación del segmento-ST (SCACEST) recomiendan el empleo de intervención coronaria percutánea (ICP) solo sobre la arteria responsable del infarto. Sin embargo desconocemos el valor de la ICP sobre arterias coronarias no responsables del infarto, pero con estenosis significativas (ICP preventivo).

            

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, que trata de determinar si la realización de ICP preventiva reduce la incidencia combinada de muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio no fatal o angina refractaria (estudio PRAMI). Se incluyeron 465 pacientes con SCACEST, que fueron sometidos a ICP sobre la arteria responsable y posteriormente aleatorizados a ICP preventiva (234 pacientes) frente a ninguna ICP preventiva (231 pacientes). Antes de finalizar el estudio, los resultados fueron considerados concluyentes por el comité de seguridad, que solicitó parar el estudio. Durante un seguimiento de 23 meses, el objetivo primario de reducción de la incidencia combinada de muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio no fatal o angina refractaria ocurrió en 21 pacientes asignados a ICP preventivo (9%) y en 53 pacientes asignados a ningún ICP preventivo (23%) (HR 0,35; IC 95% 0,21-0,58; P < 0,001). Las proporciones de riesgo para los tres componentes del objetivo primario fueron HR 0,34 (IC 95% 0,11-1,08) para la muerte de causa cardiaca, HR 0,32 (IC 95% 0,13-0,75) para el infarto de miocardio no fatal y HR 0,35 (IC 95% 0,18-0,69) para la angina refractaria. Los autores concluyen que en pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso después de ser sometidos a ICP sobre la arteria responsable, la realización de ICP preventiva sobre arterias con estenosis significativas redujeron considerablemente el riesgo de acontecimientos adversos cardiovasculares, comparado con la ICP limitada a la arteria responsable del infarto.

      

Comentario: Al contrario de lo que aconsejan las actuales guías sobre el manejo de pacientes con SCACEST, los resultados de este ensayo ponen de manifiesto que realizar ICP preventivo es la mejor estrategia de revascularización en pacientes con SCACEST con lesiones significativas en varios vasos. Sin embargo no establece claramente diferencias entre la ICP preventiva inmediata y la ICP preventiva retrasada (organizada), por lo que este aspecto debería ser clarificado en futuros ensayos clínicos.

   

Domingo Díaz Díaz

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [PubMed] [Texto completo]
2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [PubMed]
3. ACCF/SCAI/STS/ AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. Circulation 2009; 119: 1330-1352. [PubMed]
4. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term followup. Politi L, Sgura F, Rossi R, Monopoli D, Guerri E, Leuzzi C, Bursi F, Sangiorgi GM, Modena MG. Heart 2010; 96: 662-667. [PubMed]
5. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, Holmes DR Jr, Jacobs AK, Stamato NJ, Venditti FJ, Sharma S, King SB 3rd. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3: 22-31. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ICP multivaso en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: acute myocardial infarction AND percutaneous coronary intervention AND multivessel revascularisation
• [Resultados]

      

REMI 1895. Pretratamiento con prasugrel en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Artículo original: Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P; ACCOAST Investigators. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

Introducción: En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), la eficacia del pretratamiento con antagonistas P2Y12 antes del inicio de la intervención coronaria percutánea (ICP) resulta desconocida. Este estudio trata de comparar el pretratamiento sistemático con prasugrel en el momento del diagnóstico del SCASEST, frente al tratamiento selectivo con prasugrel tras el cateterismo, de pacientes que requieren ICP.

   

Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado y doble ciego realizado en 4.033 pacientes con SCASEST, que fueron programados para realizar cateterismo cardiaco entre 2 y 48 horas después de la aleatorización. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 30 mg de prasugrel en el momento del diagnóstico, (grupo pretratamiento) o placebo (grupo control). Si tras el estudio coronario se consideraba indicada la ICP, se administraron 30 mg adicionales de prasugrel al grupo pretratamiento y 60 mg al grupo control, mientras que los pacientes no susceptibles de ICP (enfermos para cirugía de revascularización coronaria o de tratamiento solo médico) no recibían prasugrel adicional. El desenlace de eficacia, compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, revascularización urgente, o necesidad de terapia de rescate con glicoproteina IIb/IIIa hasta el día 7, no evidenció diferencias significativas entre los dos grupos (HR pretratamiento 1,02; IC 95% 0,84-1,25; P = 0,81). La tasa de sangrado, definido según la escala de riesgo TIMI, demostró más episodios de sangrado mayor en el grupo de pretratamiento (HR 1,90; IC 95% 1,19-3,02; P = 0,006). Además la frecuencia de sangrado mayor TIMI y de sangrado masivo que compromete la vida no relacionada con la cirugía, también fue superior hasta en un factor de 3 y 6, veces respectivamente. Por otro lado en el grupo de pretratamiento sometido a ICP tampoco se redujo la tasa eventos isquémicos hasta el día 7 (69% de los pacientes); sin embargo sí se observó un aumento en la tasa de sangrado. Todos los resultados fueron confirmados a los 30 días.

   

Comentario: Aunque el pretratamiento con aspirina y un antagonista P2Y12 ha sido considerado por las guías de practica clínica indicación clase I en pacientes con SCASEST, este estudio demuestra que el pretratamiento con prasugrel no mejora los eventos isquémicos y sin embargo provoca una mayor tasa de sangrado. Debido a la rápida y potente acción de los inhibidores P2Y12, especialmente prasugrel, éste debería ser usado sólo cuando la anatomía coronaria ha sido definida.

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

   

Enlaces:

1. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel toBlunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, Bal-dit-Sollier C, Lellouche N, Steg PG, Slama M, Milleron O, Collet JP, Henry P, Beygui F, Drouet L; ALBION Trial Investigators. Am Coll Cardiol 2006; 48: 931-938. [PubMed]
2. Prasugrel compared with high loadingand maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, O'Donoghue M, Neumann FJ, Michelson AD, Angiolillo DJ, Hod H, Montalescot G, Miller DL, Jakubowski JA, Cairns R, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM, Braunwald E; PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Circulation 2007; 116: 2923-2932. [PubMed]
3. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Engl J Med 2007; 357: 2001-2015. [PubMed]
4. Prasugrel compared with high-dose clopidogrel in acute coronary syndrome: the randomised, double-blind ACAPULCO study. Montalescot G, Sideris G, Cohen R, Meuleman C, Bal dit Sollier C, Barthélémy O, Henry P, Lim P, Beygui F, Collet JP, Marshall D, Luo J, Petitjean H, Drouet L. Thromb Haemost 2010; 103: 213-223. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prasugrel en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST
• Sintaxis: prasugrel AND non-ST segment elevation acute coronary syndrome
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REMI A165. Recomendaciones 2013 ACC/AHA para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado: SEGUNDA PARTE

Artículo original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF].

  

4. Manejo invasivo tardío
 
Coronariografía en los pacientes que inicialmente no recibieron tratamiento fibrinolítico o no recibieron ninguna terapia de reperfusión
 
Recomendaciones Clase I
 
Debe realizarse coronariografía con intención de reperfusión coronaria en los pacientes que presenten shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), hallazgos de riesgo intermedio o alto en los tests no invasivos de isquemia (LOE B), o isquemia miocárdica que aparezca de forma espontánea o provocada por mínimos esfuerzos durante la hospitalización (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Debe realizarse coronariografía de rescate tan pronto como sea posible tras la terapia fibrinolítica fallida (LOE B). La coronariografía debe realizarse antes del alta hospitalaria en todos los pacientes estables que hayan recibido terapia fibrinolítica, aunque idealmente debe realizarse en las primeras 24 horas (LOE B).
 
Intervencionismo coronario percutáneo de la arteria responsable en los pacientes que inicialmente fueron manejados con terapia fibrinolítica o no recibieron terapia de reperfusión
 
Recomendaciones Clase I
 
En todos los pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), en aquellos con hallazgos de riesgo alto o intermedio en los test de isquemia no invasivos antes de alta hospitalaria, o bien si hay signos de isquemia espontáneos o con mínimos esfuerzos (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Deben recibir intervencionismo sobre la arteria responsable del infarto los pacientes con evidencia de fracaso en la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B), y los pacientes estables tras fibrinolisis exitosa, idealmente entre 3 y 24 horas posteriores (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Pacientes estables más de 24 horas después de un tratamiento fibrinolítico exitoso (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (no beneficioso)
 
El intervencionismo coronario percutáneo tardío de una arteria responsable del infarto totalmente ocluida, más de 24 horas después del infarto en pacientes estables (LOE B).
 
Intervencionismo coronario percutáneo de las arterias coronarias no responsables del infarto, antes del alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
El intervencionismo coronario percutáneo en una arteria no responsable del infarto nunca está indicado en el mismo momento que se realiza la intervención primaria sobre la arteria responsable, y en pacientes que tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Es razonable realizar intervención coronaria percutánea en una arteria no responsable del infarto en pacientes con signos de isquemia de riesgo alto o intermedio en los test no invasivos (LOE B).
 
Terapia antitrombótica tras intervencionismo coronario percutáneo tardío tras terapia fibrinolítica
 
Antiagregantes
 
Recomendaciones Clase I
 
Tras el intervencionismo coronario percutáneo la aspirina debe mantenerse indefinidamente (LOE A). El clopidogrel debe administrarse en dosis de carga de 300 o 600 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg diarios (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Es razonable utilizar aspirina 81 mg al día, en lugar de dosis más elevadas (LOE B). Debe utilizarse prasugrel con dosis de carga de 60 mg en aquellos pacientes que no hayan recibido previamente clopidogrel (LOE B). Asimismo, puede continuar utilizándose prasugrel a una dosis de 10 mg al día después de intervencionismo coronario percutáneo (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
No se debe utilizar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio (LOE B).
 
Anticoagulantes
 
Recomendaciones Clase I
 
Los pacientes que recibiesen previamente heparina no fraccionada deben continuar con ella teniendo en cuenta, incluso los que hayan recibido bloqueantes de los receptores IIb/IIIa (LOE C). Asimismo, deben recibir dosis extra de enoxaparina si la dosis previa recibida ha sido administrada entre 8 y 12 horas antes (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
En esta situación no debe utilizarse fondaparinux (LOE C). 

 

5. Cirugía de bypass arterial coronario
 
Cirugía coronaria
 
Recomendaciones Clase I
 
La cirugía cardiaca urgente está indicada en los pacientes con anatomía coronaria sobre la que no se pueda realizar intervencionismo coronario percutáneo y que presenten isquemia recurrente, shock cardiogénico, fracaso cardíaco grave u otros signos de alto riesgo (LOE B). Se recomienda la cirugía cardiaca coronaria al mismo tiempo que se realicen correcciones quirúrgicas de defectos mecánicos (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
El soporte circulatorio mecánico debe utilizarse en los pacientes hemodinámicamente inestables o que requieren cirugía cardiaca urgente (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La cirugía cardiaca coronaria de emergencia, en las seis primeras horas del comienzo de los síntomas, puede ser considerada en los pacientes en shock cardiogénico y que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o terapia fibrinolítica (LOE C).
 
Momento de la realización de la cirugía cardiaca coronaria urgente, en pacientes con infarto de miocardio con ST elevado, en relación al uso de agentes antiagregantes
 
Recomendaciones Clase I
 
No se debe suspender el tratamiento con aspirina (LOE C). Debe suspenderse el tratamiento con clopidogrel o ticagrelor al menos 24 horas antes de la cirugía cardiaca extracorpórea (LOE B). Los bloqueantes IIb/IIIa deben ser suspendidos entre 2 y 4 horas antes de la cirugía urgente (LOE B). El abciximab debe ser suspendido al menos 12 horas antes de la cirugía urgente (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La cirugía coronaria urgente sin circulación extracorpórea en las 24 horas de la administración de clopidogrel o ticagrelor puede considerarse si los beneficios de la revascularización son superiores a los riesgos de sangrado (LOE B). La cirugía coronaria cardíaca urgente, tras cinco días de la administración de clopidogrel o ticagrelor y siete días después de la administración de prasugrel, puede ser considerada, si los beneficios de la revascularización temprana están por encima de los riesgos de sangrado (LOE C). 

 
6. Tratamiento médico
 
Beta bloqueantes
 
Recomendaciones Clase I
 
Deben iniciarse siempre por vía oral, en las primeras 24 horas en aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones como insuficiencia cardiaca, bajo gasto cardiaco, riesgo de shock cardiogénico, asma activa, hiperreactividad bronquial o bloqueo cardíaco avanzado (LOE B). Debe continuarse su utilización después del alta hospitalaria (LOE B). En aquellos pacientes que presenten contraindicaciones debe reevaluarse su uso para determinar su posterior utilización (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Pueden administrarse por vía intravenosa en aquellos casos que no presenten contraindicaciones y que se acompañen de hipertensión arterial o isquemia miocárdica persistente (LOE B).
 
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona  
 
Recomendaciones Clase I
 
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) deben administrarse en las primeras 24 horas en todos los pacientes con infarto anterior, insuficiencia cardíaca o fracción de eyección menor o igual al 40%, salvo contraindicaciones (LOE A). Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina deben utilizarse en aquellos pacientes intolerantes a los IECA (LOE B). Los antagonistas de la aldosterona pueden administrarse en aquellos pacientes sin contraindicaciones y que ya reciben tratamiento con IECA y beta bloqueantes y que a su vez tienen una fracción de eyección inferior al 40% y síntomas de insuficiencia cardíaca, o diabetes mellitus (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Los IECA pueden ser de utilidad en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para su uso (LOE A).
 
Tratamiento de los lípidos
 
Recomendaciones Clase I
 
La terapia de alta intensidad con estatinas debe iniciarse o mantenerse en todos los pacientes que no presenten contraindicación para su uso (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Es adecuado obtener un perfil lipídico en todos los pacientes, preferiblemente dentro de las 24 horas de presentación del infarto (LOE C).
 
7. Manejo de las complicaciones
 
Tratamiento del shock cardiogénico
 
Recomendaciones Clase I
 
Se recomienda la terapia de revascularización de emergencia, tanto a través de intervencionismo coronario percutáneo como mediante cirugía, independientemente del tiempo de retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en todos los pacientes con shock cardiogénico que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o cirugía (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
El uso del balón de contrapulsación puede ser de utilidad en los pacientes con shock cardiogénico que no se estabilicen rápidamente con terapia farmacológica (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda para soporte circulatorio pueden considerarse en los pacientes con shock cardiogénico refractario (LOE C).
 
Implante de desfibrilador automático implantable (DAI) antes del alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Está indicado en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas que aparezcan más de 24 horas después del infarto, comprobando que no se deben a isquemia reversible o transitoria, reinfarto o trastornos metabólicos (LOE B).
 
Implantación de marcapasos
 
Recomendaciones Clase I
 
El marcapasos temporal está indicado en bradiarritmias sintomáticas que no responden al tratamiento médico (LOE C).
 
Manejo de la pericarditis
 
Recomendaciones Clase I
 
La aspirina es el tratamiento recomendado en estos casos (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La administración de paracetamol, colchicina u opiáceos, puede ser conveniente si la aspirina, incluso a altas dosis, no es efectiva (LOE C).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos son probablemente perjudiciales para el tratamiento de la pericarditis tras un infarto de miocardio con ST elevado (LOE B).
 
Anticoagulación
 
Recomendaciones Clase I
 
La terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K debe iniciarse en los pacientes con fibrilación auricular y puntuación CHADS 2 mayor o igual a dos, portadores de válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolismo venoso o con trastorno de hipercoagulabilidad (LOE C). La duración de una triple terapia con antagonistas de la vitamina K, aspirina y antiagregantes inhibidores de los receptores P2Y12 debe acortarse lo más posible, para limitar el riesgo de sangrado (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es razonable en aquellos pacientes asintomáticos con trombos murales en el ventrículo izquierdo (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La terapia anticoagulante puede considerarse en pacientes con aquinesia o disquinesia apical anterior (LOE C). Debe considerarse el tratamiento con antagonistas de la vitamina K para mantener unos niveles de INR entre 2 y 2,5 en los pacientes que están recibiendo doble terapia antiagregante (LOE C). 

 
8. Estratificación del riesgo
 
Utilización de test nos invasivos para detectar isquemia antes del alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Las pruebas de isquemia no invasivas deben realizarse antes del alta hospitalaria, para tratar de descartar la presencia y extensión de isquemia inducible, fundamentalmente en aquellos pacientes en los que no se haya realizado coronariografía y no tienen un alto riesgo clínico (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Los test de isquemia no invasivos de ser considerados antes del alta para evaluar el significado funcional de la estenosis de una arteria no responsable del infarto que se ha identificado en la coronariografía (LOE C).
 
Valoración de la función del ventrículo izquierdo
 
Recomendaciones Clase I
 
Debe ser valorada en todos los pacientes (LOE C). Los pacientes que inicialmente presentan alteración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y que son posibles candidatos al implante de un DAI deben reevaluarse alrededor de 40 días después del alta (LOE B). 

 
9. Plan de actuación tras el alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Deben diseñarse sistemas de cuidados post-hospitalarios, a fin de prevenir los reingresos y facilitar una transición efectiva y coordinada entre los distintos niveles asistenciales (LOE B). Se recomiendan programas de prevención secundaria y de rehabilitación cardíaca basados en el ejercicio (LOE B). Debe proporcionarse a todos los pacientes un plan de cuidados claro y detallado que promueva la adherencia a la medicación, el cumplimiento de las visitas al equipo sanitario, la dieta apropiada y las actividades físicas, junto con adherencia a las intervenciones de prevención secundaria (LOE C). Debe proporcionarse a todos los pacientes una clara advertencia e insistencia en el cese del tabaco, así como en evitar ambientes con exposición a humo de tabaco (LOE A).
 

Juan B. López Messa, Antonio P. Alvarez Ruiz.
Servicio de Medicina Intensiva

Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]
2. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012. Alvarez Ruiz A, López-Messa JB. [REMI 2012; 12(12): A159].