REMI 2098. Más rápido no es necesariamente mejor. “Optimizar” tiempos para la angioplastia primaria puede tener efectos colaterales

ARTÍCULO ORIGINAL: Fanari Z, Abraham N, Kolm P, Doorey J, Herman A, Hoban A, Reddy V, Hammami S, Leonovich J, Rahman E, Weintraub WS, Doorey AJ. Aggressive Measures to Decrease “Door to Balloon” Time and Incidence of Unnecessary Cardiac Catheterization: Potential Risks and Role of Quality Improvement. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1614-1622. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Con cierta frecuencia aplicamos procedimientos, tratamientos o actuaciones con el objetivo de beneficiar a nuestros pacientes, pero no siempre se traduce en mejorías globales para ellos. En el paciente con síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) en el que la intervención coronaria percutánea (ICP) es el tratamiento de elección en la mayoría de las situaciones, se intentan reducir los tiempos puerta-balón (TPB) para mejorar los resultados con los pacientes. El presente trabajo analiza si realizar un protocolo “agresivo” para acortar los tiempos antes de la ICP beneficia a los pacientes.
    
RESUMEN: Se realiza un estudio en un hospital terciario norteamericano en el que se analizan los pacientes remitidos para ICP con el diagnóstico de SCACEST, antes y después de aplicar un “protocolo agresivo” para bajar los tiempos hasta la ICP, también se analiza un programa aplicado a posteriori de mejora de calidad. Después de aplicar el protocolo nuevo, el TPB bajó de 76 a 61 minutos (P = 0,01), pero se acompañó de un aumento de los SCACEST “falsos positivos”, que subieron del 7,7 al 16,5%. Aunque la mortalidad global fue similar, se encontró que mientras que en la mortalidad en los pacientes con verdadero SCACEST bajó del 3,6 al 1,1% (P = 0,6), la mortalidad en el grupo de SCACEST “falsos positivos” subió del 5,6 al 21,6% (P = 0,03). Entre las causas de falso SCACEST y que llevaron al fallecimiento del paciente se describieron casos de embolismo pulmonar, sepsis con miocardiopatía asociada, patología cerebral, disección aórtica, etc. Tras estos resultados y la aplicación de un meticuloso programa de mejora de la calidad, se mantuvo la mejoría en los tiempos y mejoró la mortalidad. 
   
COMENTARIO: El estudio actual tiene algunas fuentes de sesgo como ser unicéntrico, retrospectivo y no ciego, pero sí sugiere que, en la atención a algunos pacientes graves, el ir demasiado precipitado o “agresivo” en el manejo de estos enfermos, ahorrando tiempo, quizás “del que habría que dedicar a pensar en lo que le está pasando al paciente” puede tener sus efectos colaterales no desdeñables.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
      
ENLACES:
  1. Aggressive Measures to Decrease Door to Balloon Time May Increase the Incidence of Unnecessary Cardiac Catheterization and Delay Appropriate Care. Fanari Z, Abraham N, Hammami S, Doorey AJ. Del Med J 2015; 87: 276-279. [PubMed]
  2. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tiempo puerta-balón en el infarto agudo de miocardio con ST elevado
  • Sintaxis: door-to-balloon time AND ST-elevation myocardial infarction 
  • [Resultados]

4 comentarios:

  1. Efectivamente, en analogía con el artículo resumido tenemos ya experiencia de actuacione que nos parecían que eran buenísimas,..y poco tiempo después se han valorado como no indicadas (proteina C reactiva, control estricto de la glucosa en el paciente critico, esteroides en la sepsis, magnesio en el infarto miocardio, esteroides en todos los lesionados medulares,..), por eso es muy importante el mantener el enfoque en lo que le puede estar pasando al paciente, en intentar ayudarle y mantener cierto sentido crítico con las rápidas innovaciones terapéuticas no del todo contrastadas.
    Antonio G.J.

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  2. Buenas tardes,

    Este artículo pone en evidencia que ciertas actuaciones que pretenden ser BENEFICENTES pueden llegar a ser maleficentes para algunos pacientes.

    A mí no me plantean dudas, la instauración de códigos (sepsis, ictus, coronario...) como estrategias para el tratamiento precoz de patologías frecuentes o especialmente relevantes por su gravedad o consecuencias funcionales.

    Desde el punto de vista de la gestión clínica, están planteadas para poder dar respuesta a la máxima cantidad de pacientes, evitando que se escapen pocos ( evitan el infradiagnostico y por tanto el infratratamiento )... Pero un porcentaje indeterminado, presenta falsos positivos ( sobre diagnóstico y por tanto sobre tratamiento, con las consecuencias del mismo..) y otros presentan obstinación terapéutica (cuando se realizan pruebas invasivas y terapéuticas que no estarían indicadas si se hiciera una valoración más cuidadosa, individualizada de los pacientes).

    Como profesionales sanitarios debemos hacer lo mejor para el paciente (beneficencia) indicando las pruebas solo cuando estén indicadas y no contraindicadas, y debemos evitar hacer daño (maleficencia) y debemos tener en cuenta el principio de justicia ( no malbaratando recursos a pacientes con mal pronóstico).

    El conflicto aparece, cuando como en el caso del artículo, lo urgente se come a lo importante, y actuamos movidos por códigos y realizamos actuaciones médicas Guiados por protocolos, check-list... Sin pensar, sin individualizar, sin personalizar y sin tener en cuenta la opinión del paciente.

    Desde el punto de vista de la marco gestión sanitaria, puedo llegar a entender que se realicen estrategias para mejorar el pronóstico global de la población en una determinada patología prevalente, pero desde el punto de vista ético No puedo entender que los códigos u estrategias, impliquen maleficencia, aunque sea a un pequeño porcentaje de pacientes.

    Como profesionales sanitarios, debemos volver a retomar los valores de nuestra profesión, que son la responsabilidad, la prudencia, el respeto por la vida, una buena relación médico-paciente, y enseñarlos a las generaciones futuras.

    Pienso que debemos volver al profesionalismo. Las estrategias de este tipo son buenas, pero no deben hacer que como profesiónales dejemos de pensar en cada caso en concreto que es lo mejor para el paciente. El buen profesional aporta valor al acto sanitario.

    Me parece muy acertado la reflexión que hace Antonio García, sobre 'pensar en lo que le está pasando al paciente'. El profesional aporta valor, y es inestimable, por lo que no debemos olvidar cosas tan esenciales e importantes como la anamnesis y la exploración física y la humanización.

    Desde la gestión sanitaria, se deberían valorar muy bien las estrategias que se implantan , pues todas tienen efectos colaterales, que deben ser medidos, analizados, para poder implantar estrategias de mejora continua.

    Olga Rubio

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  3. this article shows that certain actions that are intended to be beneficent can become maleficent es for some patients.http://www.afu.ac.ae/en/news/

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