REMI 2257. Factores predictivos de resistencia a ceftriaxona en infección urinaria febril en varones

ARTÍCULO ORIGINAL: Factores clínicos predictivos de resistencia a ceftriaxona en microorganismos causantes de infección del tracto urinario febril en hombres. Ramos Lázaro J, Smithson A, Jové Vidal N, Batida Vila MT. Emergencias 2018; 30: 21-27. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

   

INTRODUCCIÓN: Las infecciones del tracto urinario (ITU) son el segundo motivo de visita a urgencias de etiología infecciosa. La presencia de fiebre en varones con ITU indica una probable afectación prostática. Aunque tradicionalmente se han empleado las quinolonas en el tratamiento de las prostatitis por su buena penetración en este tejido, se ha descrito un alta tasa de resistencia a esta familia de antibióticos en cepas de E. coli productoras de ITU en varones. La ceftriaxona constituye una buena alternativa terapéutica, ya que presenta una buena penetración tisular, sobre todo en las fases iniciales de la infección, y su posología es apropiada para un tratamiento extrahospitalario. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un incremento progresivo de resistencia de E. coli a ceftriaxona en Europa, de tal forma que un 10,8% de las cepas de E. coli causantes de prostatitis aguda son productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Además, otras bacterias causantes de prostatitis tienen resistencia intrínseca a las cefalosporinas. 

  

RESUMEN: Este estudio transversal tuvo como objetivo identificar variables predictivas de infección por microorganismos resistentes a ceftriaxona (MRC). Se analizaron 522 episodios de ITU febril en varones mayores de edad atendidos en el servicio de urgencias de un hospital comarcal durante 8 años. Se incluyeron ITU de adquisición comunitaria (ITU-AC) e ITU asociadas a asistencia sanitaria (ITU-AS), basándose en las definiciones de Friedman y col. Se consideró ITU febril cuando el paciente presentaba temperatura axilar mayor o igual a 38ºC, al menos un síntoma de ITU (o sin síntomas urinarios pero sin otro foco de infección) y un urocultivo positivo para un único microorganismo. La presencia de anomalías urológicas, catéter urinario, manipulación urinaria reciente o determinadas enfermedades como la diabetes mellitus definieron la ITU como complicada.

Un 18,6% de los pacientes presentaron una infección por MRC: microorganismos con resistencia natural (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Candida spp.) o susceptibilidad disminuida (Staphylococcus spp) en un 49,5% de los casos, resistencia adquirida (E. coli, Klebsiella spp., la mayor parte de los casos por producción de BLEE) en un 45,6%, e infecciones por microorganismos con AmpC inducible (Enterobacter spp.) en un 4,9%. Los pacientes con infección por MRC tenían de forma significativa mayor edad, una frecuencia incrementada de ITU-AS, demencia, diabetes mellitus, neoplasia, patología urológica, ITU complicada y antecedente de ITU previa con la consecuente toma reciente de antibiótico. Asimismo precisaron con mayor frecuencia ingreso hospitalario, y este ingreso fue más prolongado. En el análisis multivariante, las variables asociadas de forma independiente a infección por MRC fueron la cirrosis hepática, el consumo previo de antibióticos (principalmente las penicilinas) y los episodios de ITU-AS (fundamentalmente provenir de centros de larga estancia).

   

COMENTARIO: Un tratamiento antibiótico empírico inadecuado tiene un impacto negativo en la estancia hospitalaria y en la morbimortalidad de los pacientes. En infecciones urinarias, la ceftriaxona es uno de los antibióticos más empleados en los servicios de urgencias. Sin embargo, en un porcentaje no desdeñable de casos (18,6% según este estudio) el microorganismo causal es resistente a este antibiótico. La cirrosis, la toma previa de antibióticos y el provenir de centros de larga estancia fueron factores predictivos de infección por MRC, lo que sugiere revisar las indicaciones del tratamiento empírico de prostatitis en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, este trabajo presenta varias limitaciones que hacen necesarios estudios de una mejor calidad metodológica antes de poder extraer conclusiones: es un estudio unicéntrico, retrospectivo, no se realizó urocultivo a todos los casos de ITU febril (lo que podría generar un sesgo de selección), y los patrones de resistencia podrían no ser extrapolables a otras zonas geográficas.

  

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES:

1. Differential characteristics of health-care associated compared to community-acquired febrile urinary tract infections in males. Smithson A, Ramos J, Bastida MT, Bernal S, Jove N, Niño E, Msabri N, Porrón R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34: 2395-2402.

 [PubMed]
2. Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-NET) 2015. (Consultado 23 Febrero 2017). 
[PDF]
3. Microbiología, sensibilidad a antibióticos y factores asociados a bacteriemia en la prostatitis aguda. Ferre C, Llopis F, Jacob J. Rev Esp Quimioter 2016; 29: 190-194. 
[PubMed]
4. Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, Lamm W, Clark C, MacFarquhar J, Walton AL, Reller LB, Sexton DJ.. Ann Intern Med 2002; 137: 791-797. [PubMed]
5. Treatment of bacterial prostatitis. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Clin Infect Dis 2010; 50: 1641-1652. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Resistencia a ceftriaxona en la prostatitis bacteriana
• Sintaxis: bacterial prostatitis AND ceftriaxone resistance
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REMI 2185. Consumo hospitalario de antibióticos: tendencias temporales y oportunidades de mejora

ARTÍCULO ORIGINAL: Estimating National Trends in Inpatient Antibiotic Use Among US Hospitals From 2006 to 2012. Baggs J, Fridkin SK, Pollack LA, Srinivasan A, Jernigan JA. JAMA Intern Med. 2016 Nov 1;176(11):1639-1648. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5651. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: Muchos estudios han mostrado que el uso hospitalario de antibióticos es excesivo y en muchos casos inadecuado, y que existe una clara asociación entre el consumo de antibióticos y el desarrollo de resistencias a los mismos. Para diseñar una política correcta de antibióticos tanto a nivel global como a nivel local es necesario conocer los patrones de uso de antibióticos y su tendencia temporal [1, 2].

     

RESUMEN: A fin de estimar el consumo global y de las distintas familias de antibióticos en hospitales de agudos adultos y pediátricos y su tendencia en los últimos años, se llevó a cabo un estudio retrospectivo de una base de datos durante siete años completos (2006 a 2012) en 552 hospitales de EEUU. Se recogieron datos de más de 34 millones de altas hospitalarias y 166 millones de días de estancia. El 55,1% de los pacientes recibieron al menos una dosis de antibiótico, y se contabilizaron 755 días de tratamiento (DDT) por cada 1.000 estancias. El consumo fue un 52% mayor en las UCI (1.092 DDT/1.000 estancias). En análisis de tendencias, el consumo global no aumentó significativamente a lo largo del tiempo, pero sí se apreciaron cambios en las familias de antibióticos utilizadas: mientras que disminuyó el consumo de aminoglucósidos, cefalosporinas de primera y segunda generación, fluorquinolonas, sulfamidas, metronidazol y penicilinas, aumentó el consumo de cefalosporinas de tercera y cuarta generación, macrólidos, glucopéptidos, combinaciones de betalactámico e inhibidor de betalactamasas, y carbapenémicos. El patrón de uso y de cambio fue distinto en la UCI que en otras áreas de hospitalización. El consumo de antibióticos no varió en función del tamaño del hospital o su ubicación rural o urbana, pero sí hubo variación geográfica, y también varió en función de la edad.

  

COMENTARIO: Aunque se trata de un estudio retrospectivo, sus conclusiones globales son válidas, aunque no necesariamente extrapolables en el detalle, ya que en otros países, incluido el nuestro, existen otros patrones de uso de las distintas familias de antibióticos. En cualquier caso, se aprecia una clara y preocupante tendencia hacia el uso de antibióticos de más amplio espectro. Aunque no se conoce cuál debería ser la distribución óptima de consumo de las distintas familias de antibióticos desde el punto de vista del control de las resistencias bacterianas, no cabe duda de que es necesario romper el bucle del uso injustificado de antibióticos de amplio espectro que generan cada vez más resistencias y tienen un ciclo de vida más corto, que no puede ni debe ser sustituido por nuevos fármacos de espectro más amplio y precio mucho más elevado. La realidad es que los antibióticos de más amplio espectro no han demostrado nunca superioridad clínica sobre los "clásicos", y que si a unos y otros se les emplea con juicio les espera una larga vida útil. Las sociedades científicas y sobretodo los líderes de opinión tienen una enorme responsabilidad sobre sus espaldas.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

      

ENLACES:

1. Antibiotic Use in Small Community Hospitals. Stenehjem E, Hersh AL, Sheng X, Jones P, Buckel WR, Lloyd JF, Howe S, Evans RS, Greene T, Pavia AT. Clin Infect Dis. 2016 Nov 15;63(10):1273-1280. [PubMed]
2. Vital signs: improving antibiotic use among hospitalized patients. Fridkin S, Baggs J, Fagan R, Magill S, Pollack LA, Malpiedi P, Slayton R, Khader K, Rubin MA, Jones M, Samore MH, Dumyati G, Dodds-Ashley E, Meek J, Yousey-Hindes K, Jernigan J, Shehab N, Herrera R, McDonald CL, Schneider A, Srinivasan A; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Mar 7;63(9):194-200. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Uso hospitalario de antibióticos en España
• Sintaxis: "antibiotic use" hospitals Spain
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REMI 2056. Restricción de antibióticos para disminuir las resistencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Effects of fluoroquinolone restriction (from 2007 to 2012) on resistance in Enterobacteriaceae: interrupted time-series analysis. Sarma JB, Marshall B, Cleeve V, Tate D, Oswald T, Woolfrey S. J Hosp Infect 2015. doi: 10.1016/j.jhin.2015.05.006. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El uso de antibióticos es el principal responsable de la resistencia a antibióticos, a través entre otros del mecanismo de "presión de selección"; la restricción de un antibiótico al que los microorganismos se han hecho resistentes puede permitir la "recuperación" de la actividad del antibiótico frente a dichos microorganismos [1]. Este hecho ha sido la base de distintos programas para controlar la resistencia a antibióticos en los hospitales. Sin embargo se sabe poco sobre la efectividad real de dichos programas, así como la intensidad y duración necesarias para conseguir resultados significativos.

      

RESUMEN: En una organización de Reino Unido que incluía nueve hospitales además de centros de larga estancia en una población de 520.000 habitantes, la práctica totalidad de E. coli productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) eran también resistentes a fluorquinolonas, tanto a nivel nosocomial como comunitario. Se evaluó mediante un análisis de series temporales interrumpidas la efectividad de un programa de restricción del uso de fluorquinolonas sobre la resistencia a las mismas de E. coli productor de BLEE asilados en orina, así como del conjunto de enterobacterias urinarias y de las bacteriemias por E. coli, durante un periodo de tres años. La disminución del consumo de fluorquinolonas se asoció a una disminución marcada en la resistencia de E. coli productor de BLEE (RR 0,47; IC 95% 0,32-0,71 en el hospital y RR 0,10; IC 95% 0,06-0,16 en las muestras comunitarias), efecto que se observó tan solo después de cuatro meses de restricción y al disminuir el consumo de fluorquinolonas a menos de 2 DDD ("dosis diarias definidas") por 100 estancias. La disminución de la resistencia también fue marcado en el conjunto de enterobacterias urinarias y en las bacteriemias por E. coli.

    

COMENTARIO: El estudio demuestra la efectividad de la restricción del uso de fluorquinolonas sobre la resistencia de enterobacterias, y que la recuperación de la actividad de dicha familia de antibióticos, tanto en el medio hospitalario como en la comunidad, se puede conseguir en un periodo bien corto de tiempo, pero para ello se requiere una reducción drástica de su consumo, que puede no ser factible en otros ámbitos o con otro tipo de medidas restrictivas. Estos resultados se consiguen en el contexto de una restricción previa también marcada en el uso de cefalosporinas. La resistencia a antibióticos se concentra en este estudio, como en muchos otros ámbitos, en sujetos de edad avanzada residentes en centros de larga estancia. El mensaje positivo es que los antibióticos de que disponemos en la actualidad pueden ser suficientes para el tratamiento de las infecciones graves si se utilizan de forma racional; ello requiere la puesta en marcha de programas para optimizar el uso de antibióticos tanto en el medio hospitalario como ambulatorio [2, 3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.

      

ENLACES:

1. Effect of a program to reduce hospital ciprofloxacin use on nosocomial Pseudomonas aeruginosa susceptibility to quinolones and other antimicrobial agents. Cook PP, Das TD, Gooch M, Catrou PG. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 716-722. [PubMed]
2. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, Huskins WC, Paterson DL, Fishman NO, Carpenter CF, Brennan PJ, Billeter M, Hooton TM; Infectious Diseases Society of America; Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177. [PubMed]
3. Programas de optimización del uso de antibióticos (PROA) en hospitales españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30(1): 22 e21-22 e23. [Enlace]

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• Enunciado: Revisiones sobre política de antibióticos
• Sintaxis: antibiotic stewardship programs AND review[ptyp] 
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A199. Resistencia y consumo de antibióticos en Europa. Día europeo para el uso prudente de los antibióticos

Con motivo del 18N, "día europeo para el uso prudente de los antibióticos", incluimos aquí los enlaces a los datos más recientes de resistencias a antibióticos y consumo de antibióticos en los países de la Unión Europea. Estos datos provienen del ECDC, Centro europeo para el control de enfermedades:

• Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union, November 2014. [PDF]
• Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union, November 2014. [PDF]
• Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013 [PDF 11,2 Mb]

A continuación, transcribimos los mensajes principales del ECDC para la optimización del uso de antibióticos, dirigido al médico de hospital:

Mensajes principales para el médico de hospital

1. ¿Cuál es el problema?
2. ¿Cómo contribuye a este problema el uso de antibióticos?
3. ¿Por qué hay que fomentar el uso prudente de los antibióticos?
4. ¿Cómo fomentar el uso prudente de los antibióticos?

1. ¿Cuál es el problema?

• Las bacterias resistentes a los antibióticos se han convertido en un acontecimiento diario y en un problema en los hospitales de toda Europa (1). 
• El uso incorrecto de los antibióticos puede hacer que los pacientes sean colonizados o infectados por bacterias resistentes, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) y bacilos gramnegativos muy resistentes (2-3). 
• El uso incorrecto de los antibióticos se asocia a una mayor incidencia de infecciones por Clostridium difficile (4-5). 
• La aparición, propagación y selección de bacterias resistentes a los antibióticos es una amenaza para la seguridad del paciente hospitalizado porque: 
• Las infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos incrementan la morbimortalidad de los pacientes y prolongan la estancia en el hospital [6-7]. 
• La resistencia a los antibióticos retrasa con frecuencia el tratamiento antibiótico adecuado (8). 
• El tratamiento antibiótico inadecuado o tardío en pacientes con infecciones graves se asocia con resultados peores y a veces con la muerte [9-11]. 
• En este momento hay pocos antibióticos nuevos en fase de desarrollo, y si la resistencia sigue creciendo, dejará de haber antibióticos eficaces (12). 
• Las bacterias resistentes a antibióticos se han convertido en un problema cotidiano en los hospitales europeos (1). 
• El mal uso de antibióticos puede hacer que los pacientes se colonicen o infecten con bacterias resistentes a antibióticos, tales como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), el enterococo resistente a vancomicina (ERV) y los bacilos Gram negativos multirresistentes (2, 3)
• El mal uso de antibióticos se asocia a una incidencia aumentada de infecciones por Clostridium difficile (4-5). 
• La emergencia, selección y diseminación de bacterias resistentes es una amenaza para la seguridad de los pacientes hospitalizados
• Las infecciones con bacterias resistentes a antibióticos aumentan la morbilidad, mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria (6-7). 
• La resistencia a antibióticos lleva a menudo a un retraso en el tratamiento antibiótico apropiado (8). 
• El tratamiento antibiótico inapropiado o retrasado en pacientes con infecciones graves se asocia a peor evolución y mayor mortalidad (9-11).
• Actualmente hay pocos antibióticos nuevos en investigación, y si sigue creciendo la resistencia a antibióticos pronto no existirán tratamientos efectivos para las infecciones (12).

2. ¿Cómo contribuye a este problema el uso de antibióticos?

• Los pacientes tienen muchas probabilidades de recibir antibióticos durante su estancia en el hospital (13), y el 50 % de todos los utilizados en los hospitales pueden ser inadecuados (4, 14). 
• El uso incorrecto de los antibióticos en los hospitales es uno de los principales factores que favorecen el desarrollo de resistencia (15-17). 
• El uso incorrecto de los antibióticos puede incluir cualquiera de las siguientes situaciones (18): 
• Cuando los antibióticos se prescriben innecesariamente 
• Cuando se retrasa la administración de antibióticos en pacientes en estado crítico 
• Cuando se utilizan antibióticos de amplio espectro con demasiada generosidad, o cuando se utilizan incorrectamente antibióticos de espectro reducido 
• Cuando la dosis del antibiótico es inferior o superior a la adecuada para el paciente concreto 
• Cuando la duración del tratamiento antibiótico es demasiado corta o demasiado prolongada 
• Cuando el tratamiento antibiótico no se ha ajustado según los datos del cultivo microbiológico 

3. ¿Por qué hay que fomentar el uso prudente de los antibióticos?

• El uso prudente de los antibióticos puede prevenir la aparición y selección de bacterias resistentes a los antibióticos (4, 17, 19-21). 
• Se ha demostrado que la disminución del consumo de antibióticos hace disminuir la incidencia de infecciones por Clostridium difficile (4, 19, 22). 

4. ¿Cómo fomentar el uso prudente de los antibióticos?

• Las estrategias combinadas múltiples abarcan la formación continua, directrices y políticas de uso de antibióticos en el medio hospitalario basadas en pruebas científicas, medidas restrictivas y consultas con especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos. Estas medidas pueden contribuir a mejorar la práctica de prescripción de antibióticos y a disminuir la resistencia (4, 19, 23). 
• Se ha demostrado que la vigilancia en el hospital de los datos de resistencia y uso de antibióticos proporciona información valiosa para orientar la antibioterapia empírica en pacientes gravemente enfermos (24). 
• El inicio en el momento oportuno y durante el tiempo óptimo del tratamiento antibiótico profiláctico después de una operación se asocia con un riesgo menor de infecciones de la incisión quirúrgica (25) y de aparición de bacterias resistentes (26). 
• Los estudios demuestran que, en determinadas indicaciones, puede administrarse un tratamiento más corto con preferencia a otro más prolongado sin diferencia en los resultados obtenidos por el paciente, una práctica que también se asocia con una frecuencia menor de resistencia a los antibióticos (15, 27-28). 
• Obtener muestras microbiológicas antes de instaurar un tratamiento antibiótico empírico, estudiar los resultados del cultivo y ajustar el tratamiento a estos resultados es una forma de reducir el uso innecesario de antibióticos (29). 

Bibliografía

1. European Antimicrobial Resistance Surveillance System . RIVM. 2009 [March 30, 2010]. 
2. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44.
3. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.
4. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.
5. Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. Clindamycin-associated colitis due to a toxin-producing species of Clostridium in hamsters. J Infect Dis. 1977 Nov;136(5):701-5.
6. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1433-7.
7. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84.
8. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.
9. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.
10. Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23.
11. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.
12. ECDC, EMEA. ECDC/EMEA Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to react, 2009.
13. Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1496-504.
14. Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, Stuurman A, van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Mar;51(3):864-7.
15. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9.
16. Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, Weinstein RA. Multi-hospital analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001 Nov;41(3):149-54.
17. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.
18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.
19. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.
20. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother. 1999 Feb;43(2):261-6.
21. De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8.
22. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.
23. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.
24. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93.
25. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009 Jul;250(1):10-6.
26. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.
27. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Jama. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
28. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2001 Jun;29(6):1109-15.
29. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200. 

Material procedente en su totalidad del ECDC

      

REMI 2002. Descontaminación selectiva orofarígea y digestiva y resistencia a antibióticos

Artículo original: Effects of Decontamination of the Oropharynx and Intestinal Tract on Antibiotic Resistance in ICUs: A Randomized Clinical Trial. Oostdijk EA, Kesecioglu J, Schultz MJ, Visser CE, de Jonge E, van Essen EH, Bernards AT, Purmer I, Brimicombe R, Bergmans D, van Tiel F, Bosch FH, Mascini E, van Griethuysen A, Bindels A, Jansz A, van Steveninck FA, van der Zwet WC, Fijen JW, Thijsen S, de Jong R, Oudbier J, Raben A, van der Vorm E, Koeman M, Rothbarth P, Rijkeboer A, Gruteke P, Hart-Sweet H, Peerbooms P, Winsser LJ, van Elsacker-Niele AM, Demmendaal K, Brandenburg A, de Smet AM, Bonten MJ. JAMA 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La descontaminación selectiva del tubo digestivo (DSD) y la descontaminación orofaríngea selectiva (DOS) son dos regímenes antibióticos profilácticos usados desde hace años en UCI que se asocian con una disminución en la tasa de infecciones adquiridas en la UCI y con la mejoría de otros desenlaces. Sin embargo, siguen existiendo dudas sobre el efecto relativo de cada medida en estos desenlaces y en la aparición de resistencias a los antibióticos [1]. El objetivo de este estudio fue comparar ambas medidas.

      

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que se compararon los resultados de 12 meses de DOD con los de 12 meses de DSD en 6 UCI holandeses en que se emplearon ambas técnicas, primero una y después la otra. Durante ambos peridos, se incluyeron todos los pacientes con una duración de estancia esperada de más de 48 horas, en total, 5.881 pora la DOS y 6.116 para la DSD. El desenlace principal fue la prevalencia de resistencia a antibióticos de bacterias gram negativas. Los secundarios fueron la mortalidad a los 28 días, las bacteriemias adquiridas en la UCI y la duración de la estancia en la UCI. La prevalencia de resistencias a bacilos gram negativos en los cultivos de vigilancia de frotis perianal fueron significativamente más bajas durante el periodo de DSD que durante los periodos de DOS. Para los aminoglucósidos la prevalencia media de resistencias fue de 5,6% (IC 95% 4,6-6,7) contra 11,8 (IC 95% 10,3-13,2); P < 0,001. Durante ambos periodos, la prevalencia de portadores rectales de bacterias gram negativas resistentes a aminoglucósidos aumentó un 7% por mes (IC 95% 1-13) durante el periodo de SDS y un 4% (IC 95% 0-8) durante el periodo de DOS. La mortalidad a los 28 días fue del 25,4% y 24,1% respectivamente (OR ajustada 0,96; IC 95% 0,88-1,06; P = 0,42) y no hubo diferencias estadísticamente significativas en otros parámetros, ni entre pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Hubo bacteriemias adquiridas en la UCI en el 5,9% de los pacientes sometidos a DOS y en el 4,6% de los sometidos a DDS (OR 0,77; IC 95% 0,65-0,91; P = 0,002; NNT 77).

      

Comentario: En este estudio, realizado en unas UCI con baja prevalencia de resistencias, ambos métodos se asociaron con niveles bajos de resistencias a los antibióticos. La principal limitación del estudio es la ausencia de un grupo control, ya que, por los resultados de los estudios previos, no se consideró ético en Holanda. Cabe preguntarse si estos resultados serían extrapolables a otras UCI con mayores tasas de resistencias. En este sentido, preocupa el aumento mensual de las resistencias a los aminoglucósidos detectadas y su posible relación con la aparición de resistencia a la colistina.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014

      

Enlaces: 

1. Decontamination. A treatment without indications. Palencia Herrejón E, Rico Cepeda P. Med Intensiva 2010; 34: 334-344. doi: 10.1016/j.medin.2010.04.012. [PubMed] [Texto completo] 
2. Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Daneman N, Sarwar S, Fowler RA, Cuthbertson BH; SuDDICU Canadian Study Group. Lancet Infect Dis 2013; 13: 328-341. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Descontaminación selectiva y resistencia a antibióticos 
• Sintaxis: selective decontamination AND antibiotic resistance 
• [Resultados] 

      

REMI 1950. Neumonía asociada a cuidados sanitarios: revisión sistemática y metaanálisis

Artículo original: Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Clin Infect Dis 2014; 58(3): 330-339. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: El concepto de "neumonía asociada a cuidados sanitarios" (NACS) se acuñó para identificar un subgrupo de pacientes que presentaban neumonía fuera del hospital pero con un riesgo alto de estar producida por microorganismos similares a los de la neumonía nosocomial, en especial Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Pseudomonas aeruginosa (PA) [1]. En este subgrupo la cobertura antibiótica frente a dichos microorganismos podría mejorar el pronóstico. Sin embargo, muchos estudios han encontrado que los criterios de NACS [2] no predicen adecuadamente la existencia de estas bacterias resistentes (BR) al tratamiento antibiótico habitual para la neumonía comunitaria, y el uso de la antibioterapia ampliada no ha demostrado mejorar el pronóstico y en cambio sí puede sobretratar a muchos pacientes que no lo necesitan.

      

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática de estudios de cohortes que evaluaran la etiología bacteriana y/o el pronóstico de pacientes con NACS comparados con pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sin criterios de NACS. Se incluyeron 24 estudios con 22.456 pacientes, la mayoría de ellos retrospectivos y con riesgo de sesgo moderado o alto. Se encontró heterogeneidad y sesgo de publicación. Los pacientes con NACS tuvieron un mayor riesgo de presentar infección por SARM, PA y enterobacterias, pero la capacidad discriminatoria de los criterios de NACS para predecir la presencia de microorganismos resistentes fue baja (ABC ROC 0,70; IC 95% 0,69-0,71). En los estudios prospectivos y con bajo riesgo de sesgos la discriminación fue aún menor (ABC ROC 0,66 [0,62-0,70] y 0,64 [0,62-0,66] respectivamente). La sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud positiva y negativa fueron bajos para el conjunto de BR y para cada microorganismo particular. Los pacientes con NACS tuvieron mayor mortalidad, pero en el análisis ajustado por edad y comorbilidades no se encontró diferencias en la mortalidad.

      

Comentario: El estudio demuestra que los criterios de definición de NACS son poco fiables como predictores de BR, por lo que no deben emplearse como única guía para indicar tratamiento antibiótico de amplio espectro en el paciente individual. El problema de asegurar un tratamiento antibiótico apropiado pero no excesivo sigue sin resolver, y pasa por mejorar tanto la predicción clínica inicial como el diagnóstico microbiológico rápido; para mejorar la predicción de BR se han propuesto varios sistemas de puntuación [3-5], que requieren todavía una validación más amplia pero que mejoran a los criterios de NACS actuales.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
2. Health care-associated pneumonia: an evidence-based review. Attridge RT, Frei CR. Am J Med 2011; 124: 689-697. [PubMed]
3. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, Tarsia P, Mantero M, Blasi F. Clin Infect Dis 2012; 54: 470-478. [PubMed]
4. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med 2008; 168: 2205-2210. [PubMed]
5. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A, Goto Y, Fukui Y, Iwaki M, Okumura J, Yamaguchi I, Yagi T, Tanikawa Y, Sugino Y, Shindoh J, Ogasawara T, Nomura F, Saka H, Yamamoto M, Taniguchi H, Suzuki R, Saito H, Kawamura T, Hasegawa Y. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 985-995. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía asociada a cuidados sanitarios y riesgo de patógenos resistentes
• Sintaxis: "Healthcare-associated pneumonia" AND drug-resistant pathogens
• [Resultados]

       

REMI 1727. Sistema de puntuación para predecir microorganismos resistentes en la neumonía extrahospitalaria

Artículo original: Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH. Clin Infect Dis 2012; 54(2): 193-198. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El concepto de "neumonía asociada a los cuidados de la salud" (NACS) se propuso en 2005 [1] para alertar de que muchos de los pacientes que requieren ingreso en el hospital por neumonía tienen o han tenido contacto reciente con el sistema sanitario, y no presentan los microorganismos típicos de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), sino que tienen un riesgo elevado de estar producidas por microorganismos resistentes (MR). En los pacientes con NACS las guías recomiendan una antibioterapia empírica de amplio espectro. Hoy se sabe que la NACS supone una proporción importante de los pacientes que requieren ingreso en el hospital por neumonía, y de ellos un porcentaje significativo presentan MR. Sin embargo, los criterios de definición de NACS (tabla I) son poco específicos como predictores de MR, lo que conlleva que muchos pacientes sean tratados con antibioterapia de amplio espectro innecesariamente, lo que añade coste, toxicidad y riesgo de desarrollar más resistencias.

Resumen: Se evalúan todos los pacientes ingresados por urgencias durante un año con neumonía bacteriana, para evaluar el valor predictivo de MR de un sistema de puntuación previamente diseñado en el mismo centro [2] (tabla II), y compararlo con los criterios de definición de NACS. Se incluyeron 977 episodios de neumonía bacteriana; el 77,5% cumplían al menos un criterio de NACS, y el 46,7% estaban causadas por MR. Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron SARM (22,7%), Pseudomonas aeruginosa (19,1%), Streptococcus pneumoniae (19,1%), Staphylococcus aureus sensible a meticilina  (14,1%) y Haemophilus influenzae (8,0%). Los pacientes con MR requirieron ingreso en UCI y ventilación mecánica con mayor frecuencia, y presentaban más criterios de NACS. Una mayor puntuación se asoció a un mayor riesgo de presentar MR. El sistema de puntuación (más de 0 puntos) se mostró superior a la definición de NACS (uno o más criterios) para predecir la presencia de MR (área bajo la curva ROC 0,71; IC 95% 0,66-0,73 frente a 0,62; IC 95% 0,58-0,65; P = 0,045).

Comentario: El sistema de puntuación propuesto por los autores mejora solo ligeramente la predicción de MR con respecto a la definición de NACS, y clasifica mal a muchos pacientes. La principal limitación del estudio es haberse llevado a cabo en un solo hospital, con una prevalencia muy elevada tanto de NACS como de MR, por lo que sus resultados no son extrapolables, y serían peores en centros con menos MR. Es necesario desarrollar mejores herramientas predictivas de MR, y, sobretodo, mejorar el diagnóstico microbiológico precoz de las neumonías. Mientras tanto, es imprescindible conocer la flora local, y si la prevalencia de MR es significativa, tratar la NACS con antibioterapia de amplio espectro [3, 4].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Tabla I. Criterios definición de NACS (uno o más de los siguientes)

• Hospitalización en los últimos tres meses durante dos o más días
• Domicilio en una residencia asistida
• Tratamiento intravenoso o cuidado de heridas en los últimos treinta días
• Atención en un centro de hemodiálisis en los últimos treinta días

Tabla II. Sistema de puntuación [2] de 0 a 10 puntos

• 4 puntos: hospitalización reciente
• 3 puntos: domicilio en una residencia asistida
• 2 puntos: hemodiálisis crónica
• 1 punto: necesidad de ingreso en UCI en las primeras 24 horas

Enlaces:

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed]
2. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med. 2008; 168(20): 2205-2210. [PubMed]
3. Health care-associated pneumonia (HCAP): empiric antibiotics targeting methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Pseudomonas aeruginosa predict optimal outcome. Micek ST, Reichley RM, Kollef MH. Medicine (Baltimore) 2011;  90(6): 390-395. [PubMed]
4. Low incidence of multidrug-resistant organisms in patients with healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization. Garcia-Vidal C, Viasus D, Roset A, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Clin Microbiol Infect 2011; 17(11): 1659-1665. [PubMed]

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• Enunciado: Neumonía asociada a los cuidados de la salud
• Sintaxis: "Health care-associated pneumonia"
• [Resultados]

REMI 1709. Exposición a antibióticos y desarrollo de resistencias

Artículo original: Antibiotic exposure and resistance development in Pseudomonas aeruginosa and Enterobacter species in intensive care units. Ong DS, Jongerden IP, Buiting AG, Hall MA, Speelberg B, Kesecioglu J, Bonten MJ. Crit Care Med 2011; 39(11): 2458-2463. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Ante la sospecha de una infección, el médico se enfrenta a una gran disyuntiva. Por un lado, el uso de antibióticos de amplio espectro puede originar el desarrollo de resistencias [1]; y por otro lado, una mala elección inicial del antibiótico aumenta la mortalidad del paciente crítico [2].

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre la exposición a antibióticos y la adquisición de resistencias en Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se realizó un estudio prospectivo observacional en 4 UCI holandesas durante un año. Se incluyeron 1.201 pacientes intubados a los que se realizó de manera sistemática un aspirado endotraqueal al ingreso y luego dos veces por semana. El empleo de antibióticos dependió del médico responsable. De los 126 pacientes inicialmente colonizados por Pseudomonas aeruginosa, en 41 (33%) de ellos, la bacteria se hizo resistente. En el análisis multivariante, la exposición a ciprofloxacino, ceftazidima y meropenem se asoció a un riesgo para desarrollar resistencias, siendo el más elevado para meropenem con un "hazard ratio" de 11,1 (IC 95% 2,4-51,5) respecto a la no exposición. De los 108 pacientes inicialmente colonizados a Enterobacter, en 46 (43%) de ellos, la bacteria se hizo resistente. En el análisis multivariante, no se encontró asociación significativa con la exposición previa a antibióticos. Los autores concluyen que la exposición a meropenem se asocia a mayor riesgo de desarrollar resistencia a Pseudomonas aeruginosa.

Comentario: Estos resultados confirman los publicados anteriormente y sugieren que la administración de antibióticos de amplio espectro puede favorecer el desarrollo de resistencias en la Pseudomonas aeruginosa. Un punto fuerte del estudio es el análisis del genotipo de las bacterias aisladas, que permite asegurar que se está estudiando el mismo microorganismo y descarta la infección cruzada. Aunque los resultados de este estudio no nos proporcionan una solución a la problemática actual, nos permiten reafirmar la importancia del manejo responsable de los antibióticos, insistiendo en la necesidad de implementar protocolos en cuanto a la prescripción, duración y desescalamiento de los mismos [3]. De todos modos, si esta política no es rigurosa y global, la batalla probablemente esté perdida.

Hernan Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century--a clinical super-challenge. Arias CA, Murray BE. N Engl J Med 2009; 360(5): 439-443. [PubMed] [PDF] 
2. Predictors of 30-day mortality and hospital costs in patients with ventilator-associated pneumonia attributed to potentially antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Kollef KE, Schramm GE, Wills AR, Reichley RM, Micek ST, Kollef MH. Chest 2008; 134(2): 281-287. [PubMed] [PDF]
3. Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of "The Tarragona Strategy". Sandiumenge A, Diaz E, Bodí M, Rello J. Intensive Care Med 2003; 29(6): 876-883. [PubMed] 

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• Enunciado: Uso de antibióticos y resistencias
• Sintaxis: Antibiotic exposure AND Antibiotic resistance AND (Intensive care OR Critical care OR Critically ill).
• [Resultados]

REMI 1686. Descontaminación digestiva selectiva y resistencia a antibióticos

Artículo original: Long-term use of selective decontamination of the digestive tract does not increase antibiotic resistance: a 5-year prospective cohort study. Ochoa-Ardila ME, García-Cañas A, Gómez-Mediavilla K, González-Torralba A, Alía I, García-Hierro P, Taylor N, van Saene HK, de la Cal MA. Intensive Care Med 2011; 37(9): 1458-1465. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS) como medida de prevención de las infecciones como las del tracto respiratorio inferior es siempre objeto de controversia, y hasta fechas recientes sigue habiendo opiniones publicadas a favor y en contra. Sus detractores argumentan que es una técnica peligrosa por el riesgo de aumento de las resistencias bacterianas e innecesaria en cuanto que otras medidas pueden llevar la incidencia de este tipo de infecciones casi a [1]. Sus defensores se apoyan en los ensayos clínicos [2] que avalan su eficacia previniendo la infección de origen endógeno (especialmente la secundaria a ventilación mecánica prolongada) [3], sin aumentar las resistencias bacterianas a los antibióticos utilizados.

Resumen: Los autores diseñan un estudio prospectivo de cohortes (en un único centro) en el que, durante un periodo de 5 años, analizan la incidencia del estado de portador de bacterias resistentes a antibióticos adquirida en la UCI y su evolución con el uso de DDS, así como la incidencia de infecciones producidas por microorganismos resistentes. Fueron un total de 1.588 pacientes a los que se administró DDS desde su ingreso al prever la necesidad de intubación durante más de 24 horas, y en los que se cultivaron de forma sistemática muestras de garganta, recto, traqueostomía y úlceras por presión, así como otras muestras y localizaciones cuando existía indicación clínica. La incidencia acumulada de adquisición de microorganismos resistentes fue del 23,6%, con una tendencia a disminuir a lo largo del tiempo (r = -0.72; P = 0,01). No encontraron un aumento en la incidencia de enterobacteriaceas resistentes a los antibióticos usados en la DDS; sí que apreciaron una disminución de las resistencias de P. aeruginosa a tobramicina y amikacina, así como un significativo aumento en la incidencia de resistencia a ceftacidima en dicha bacteria. La tasa de infecciones causadas por bacterias resistentes y adquiridas en la UCI se mantuvo en 5,1 infecciones por 1.000 pacientes-día.

Comentario: A pesar de ser un estudio desarrollado en un único centro y de no realizarse con grupo control, el número de pacientes es alto y apoya la conclusión de los autores de que el uso continuado de DDS no aumenta las resistencias bacterianas a los antibióticos utilizados en la misma. Aunque el número de infecciones causadas por microorganismos resistentes fue bajo, no se analizó la influencia que otras medidas utilizadas para el control de la infección (muy estrictas según los autores) haya podido tener, por lo que no se puede establecer una relación causa-efecto.

Miguel Ángel González Gallego
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Palencia Herrejón E, Rico Cepeda P. Descontaminación: un tratamiento sin indicaciones. Med Intensiva 2010; 34(5): 334-344. [PubMed]
2. de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 2009; 360: 20-31. [PubMed]
3. Sánchez García M. Debates en medicina intensiva: Pro descontaminación selectiva. Med Intensiva 2010; 34(5): 325-333. [PubMed]

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• Enunciado: Descontaminación selectiva y resistencia a antibióticos
• Sintaxis: selective decontamination AND antibiotic resistance
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REMI 1664. Una imagen vale más que mil palabras

Los antibióticos son un bien escaso: ¡úsalos con juicio!

Referencia:

Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Clin Infect Dis 2009; 48(1): 1-12. [PubMed] [Texto completo]

REMI 1626. Factores de riesgo de E. coli resistente a quinolonas en infección urinaria comunitaria

Artículo original: Risk factors for fluoroquinolone-resistant Escherichia coli in adults with community-onset febrile urinary tract infection. van der Starre WE, van Nieuwkoop C, Paltansing S, van't Wout JW, Groeneveld GH, Becker MJ, Koster T, Wattel-Louis GH, Delfos NM, Ablij HC, Leyten EM, Blom JW, van Dissel JT. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2011; 66(3): 650-656. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las fluorquinolonas se han situado en los primeros puestos de la lista de antibióticos más consumidos en nuestro país. Paralelamente hemos asistido a un progresivo incremento en las resistencias de E. coli. Son numerosos los estudios que han investigado los potenciales predictores individuales o ambientales de dicha resistencia.

Resumen: Los autores realizan un estudio multicéntrico de casos y controles anidado en una cohorte prospectiva de pacientes con infecciones urinarias febriles atendidos en centros de salud o servicios de urgencias entre enero de 2004 y diciembre de 2009. Se incluyen 420 pacientes consecutivos, con infecciones por E. coli; en 51 de ellos se aísla en el urocultivo una cepa resistente a fluorquinolonas (CMI de ciprofloxacino >1 mg/mL). En el análisis univariante los factores de riesgo significativos fueron: ser portador de catéter urinario, anomalía del tracto urinario, infección recurrente, hospitalización en los 6 meses previos y uso de fluorquinolonas en el semestre anterior. En el análisis multivariante el único factor de riesgo asociado fue el uso previo de fluorquinolonas (OR 17,5; IC 95% 6-50). Rozaron la significación estadística ser portador de un catéter urinario y la hospitalización previa.

Comentario: La comodidad y "seguridad" de las fluorquinolonas en tratamientos empíricos ha llevado a un verdadero abuso en su prescripción, y con ello a la emergencia de cepas resistentes. Este trabajo evidencia que este uso inapropiado es con mucho el principal determinante de resistencia. Refuerza los resultados de un metanálisis [1] y una extensa bibliografía previa [2] sobre la influencia de la presión antibiótica. Los pacientes con infección urinaria por E. coli que han recibido quinolonas en  los 6 meses anteriores tienen un riesgo de que la cepa sea resistente casi 18 veces mayor. En España, la frecuencia global de aislados clínicos de E. coli resistentes a fluorquinolonas es muy elevada, del 31,5% en 2009, siendo los terceros en Europa tras Chipre e Italia [3]. La primera conclusión práctica individual es que en nuestro entorno, las fluorquinolonas no deben indicarse en el tratamiento empírico de las infecciones urinarias graves. En las no graves (cistitis) puede contemplarse si el paciente no tiene ninguno de los factores de riesgo reconocidos para infección con cepas resistentes y no puede utilizarse una opción mejor (cefalosporinas orales de 3ª generación o fosfomicina -mejor desde el punto de vista ecológico-). La segunda, ambiental, es que debemos ser muy conscientes de la presión selectiva que ejercemos sobre el entorno microbiano.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c2096 [PubMed]
2. Ortega M, Marco F, Soriano A, Almela M, Martínez JA, Muños A, Mensa J. Analysis of 4758 Escherichia coli bacteraemia episodes: predictive factors for isolation of an antibiotic-resistant strain and their impact on the outcome. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009; 63(3): 568-574. [PDF] 
3. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) [Enlace]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Factores de riesgo de resistencia de E. coli a fluorquinolonas
• Sintaxis: resistance AND fluoroquinolone AND coli AND "risk factors"
• [Resultados]