REMI 2222. Derrame pericárdico traumático: ¿tratamiento quirúrgico o conservador?

ARTÍCULO ORIGINAL: Management of pericardial fluid in blunt trauma: Variability in practice and predictors of operative outcome in patients with computed tomography evidence of pericardial fluid. Witt CE, Linnau KF, Maier RV, Rivara FP, Vavilala MS, Bulger EM, Arbabi S. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Apr;82(4):733-741. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En la valoración del paciente traumatizado grave, la TAC ha aumentado la sensibilidad en el diagnóstico de derrame pericárdico; sin embargo, existe gran variabilidad en la actitud terapéutica ante estos hallazgos y la clínica del paciente.

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 75 pacientes traumatizados graves durante un periodo de casi seis años donde se cuantificó el derrame pericárdico objetivado por TAC; al mismo tiempo, se pide opinión en cuatro escenarios distintos a cirujanos de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) durante el año 2016, pertenecientes a centros de trauma de nivel I-III. Todos los escenarios incluyeron pacientes graves con múltiples traumatismos. La TAC estableció cinco categorías en función de la cuantía del derrame pericárdico (tabla I). En el primer escenario, donde el paciente mantenía estabilidad hemodinámica y tenía mínimo derrame pericárdico, el 94,4% de los cirujanos decidieron monitorización en UCI y estabilización. En el segundo escenario que incluyó los pacientes con derrame pericárdico leve, taquicardia e hipotensión, el 25% de los cirujanos eran partidarios de realizar ventana pericárdica y el 1% esternotomía; sin embargo, los cirujanos con menos de dos años de experiencia preferían exploración quirúrgica. El tercer escenario en donde los pacientes tenían aproximadamente 80 ml de hemopericardio sin sangrado activo y estabilidad hemodinámica, los cirujanos prefirieron drenaje pericárdico en el 54% y el 42% esternotomía. En el cuarto escenario con 80 ml de hemopericardio con hipotensión y taquicardia, el 41% de los cirujanos prefirieron drenaje pericárdico y el 55,6% esternotomía. Para la mayoría la actitud terapéutica dependía fundamentalmente de la estabilidad del paciente más que de los hallazgos de la TAC. Del total de pacientes, 7 fueron manejados quirúrgicamente y 68 de forma conservadora. En el grupo quirúrgico se objetivó mayor cantidad de hemopericardio y signos probables de taponamiento. Otros datos hallados en esta población fueron: hematoma mediastínico, fractura esternal, fracturas costales, lesiones pulmonares y lesiones abdominales superiores. El análisis multivariante mostró que el volumen del derrame pericárdico no fue una variable independiente de mortalidad pero sí de la decisión de realizar ventana pericárdica. La hipotensión arterial fue predictor de mortalidad. 

    

COMENTARIO: El estudio muestra la amplia variabilidad en la toma de decisiones ante el hallazgo de derrame pericárdico por TAC en el traumatizado grave, aunque la hipotensión arterial fue uno de los datos que más influyeron. No hubo consenso cuando hubo imágenes en la TAC y el paciente estaba estable. El estudio muestra que los pacientes tratados de forma quirúrgica ninguno precisó reparación y los manejados de forma conservadora ninguno falleció ni precisó cirugía posteriormente, de ahí que el paciente estable y con derrame, incluso significativo, puede ser tratado de forma conservadora. Cuando el paciente está inestable, se puede optar por el drenaje pericárdico y/o exploración quirúrgica. Los pacientes con traumatismo torácico penetrante al ingreso, el diagnóstico de derrame pericárdico obliga a la exploración quirúrgica. 

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2017.

Tabla I. Cuantificación del derrame pericárdico mediante TAC

• Mínimo (< 5 mm no circunferencial)
• Pequeño (< 5 mm y circunferencial)
• Moderado (≥ 5 mm y < 10 mm y circunferencial)
• Grande (≥ 10 mm y circunferencial)

ENLACES:

1. Traumatic pericardial effusion: impact of diagnostic and surgical approaches. Huang YK, Lu MS, Liu KS, Liu EH, Chu JJ, Tsai FC, Lin PJ. Resuscitation. 2010 Dec;81(12):1682-6. [PubMed]
2. Delayed cardiac tamponade in a patient with previous minor blunt chest trauma. Hermens JA, Wajon EM, Grandjean JG, Haalebos MM, von Birgelen C. Int J Cardiol. 2009 Jan 24;131(3):e124-6. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Manejo del derrame pericárdico en los traumatismos cerrados
• Sintaxis: blunt trauma AND pericardial fluid 
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
  

REMI 2196. La sarcopenia es un predictor de mortalidad en el paciente traumatizado grave anciano

ARTÍCULO ORIGINAL: Sarcopenia as a predictor of mortality in elderly blunt trauma patients: Comparing the masseter to the psoas using computer tomography. Wallace JD, Calvo RY, Lewis PR, Brill JB, Shackford SR, Sise MJ, Sise BS, Bansal V. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jan;82(1):65-72. doi: 10.1097/TA.0000000000001297. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Actualmente el 15% de la población tiene una edad ≥ de 65 años y supone el 30% de todos los ingresos por traumatismo. La sarcopenia es una medida aceptada de la fragilidad de los sujetos de edad avanzada. La medida de la sección transversal del músculo masetero (M-Area), así como la medida de la sección transversal del músculo psoas (P-Area) nos puede ayudar al diagnóstico de la sarcopenia en el paciente traumatizado grave anciano. 

   

RESUMEN: Análisis retrospectivo de un año (2010) de los pacientes ≥ de 65 años con traumatismo grave y estancia hospitalaria mayor de 6 horas. Se analizan entre otras variables: M-Area en TAC craneal bilateralmente a 2 cm por debajo del arco cigomático, P-Area en TAC abdominal bilateralmente al nivel de la cuarta vértebra lumbar, edad, comorbilidad, Injury Severity Score, Trauma Score y días de estancia hospitalaria. Se analizó la mortalidad a los 2 años del alta. Hubo un total de 487 pacientes, en el 83% se realizó TAC craneal al ingreso y al 46% TAC abdominal. La medida bilateral de M-Area fue obtenida en el 89% de los pacientes a quienes se les realizó TAC craneal y la P-Area bilateral fue obtenida en el 100% de los que se les realizó TAC abdominal. No hubo diferencias significativas entre M-Area y P-Area en relación a la edad, sexo, comorbilidades, localización de las lesiones y mortalidad a los dos años. Sin embargo, el grupo de pacientes a quienes se les midió la M-Area tenían mayor probabilidad de caídas que el grupo a los que se les midió la P-Area. Hubo correlación negativa con la edad entre ambas variables. Solo la P-Area se correlacionó con la estancia hospitalaria. La mayor media de M-Area y P-Area se asoció a disminución de la mortalidad. Sin embargo, hubo diferencia significativa en la curva de supervivencia solo con el valor de M-Area (P = 0,048).

  

COMENTARIO: El estudio muestra que la medida de la P-Area y M-Area sirven para la valoración de la mortalidad y la sarcopenia en el anciano traumatizado. La M-Area es una nueva medida que nos ayuda a valorar la masa corporal total. La masa muscular particularmente en el anciano es un importante marcador de salud. Los autores encuentran que la medida de M-Area es predictor de mortalidad al alta igual que lo es la P-Area; sin embargo es más fácil de medir la M-Area. La identificación de la sarcopenia es importante porque es potencialmente prevenible y potencialmennte reversible, especialmente si se diagnostica precozmente.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2017.

      

ENLACES:

1. Sarcopenia and frailty in elderly trauma patients. Fairchild B, Webb TP, Xiang Q, Tarima S, Brasel KJ. World J Surg. 2015 Feb;39(2):373-9. [PubMed] [Texto completo]
2. Association of Radiologic Indicators of Frailty With 1-Year Mortality in Older Trauma Patients: Opportunistic Screening for Sarcopenia and Osteopenia. Kaplan SJ, Pham TN, Arbabi S, Gross JA, Damodarasamy M, Bentov I, Taitsman LA, Mitchell SH, Reed MJ. JAMA Surg. 2016 Dec 28:e164604. [PubMed]
3. Skeletal muscle predicts ventilator-free days, ICU-free days, and mortality in elderly ICU patients. Moisey LL, Mourtzakis M, Cotton BA, Premji T, Heyland DK, Wade CE, Bulger E, Kozar RA; Nutrition and Rehabilitation Investigators Consortium (NUTRIC). Crit Care. 2013 Sep 19;17(5):R206. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sarcopenia y pronóstico en el anciano traumatizado
• Sintaxis: sarcopenia elderly trauma prognosis
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
    

REMI 2151. ¿TC de cuerpo completo inicial o examen radiológico habitual en el trauma grave?

ARTÍCULO ORIGINAL: Immediate total-body CT scanning versus conventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma (REACT-2): a randomised controlled trial. Sierink JC, Treskes K, Edwards MJ, Beuker BJ, den Hartog D, Hohmann J, Dijkgraaf MG, Luitse JS, Beenen LF, Hollmann MW, Goslings JC; REACT-2 study group. Lancet 2016 Jun 28. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: El escáner corporal total (“body-TAC”) se usa cada vez más frecuentemente como exámen de primera elección en el trauma grave. Esto se basa en que esta exploración puede acortar los tiempos hasta el diagnóstico y el tratamiento y disminuir la mortalidad. De hecho, durante los últimos años algunos estudios, la mayoría retrospectivos, han mostrado una asociación entre esta exploración y la supervivencia, lo cual se ha sumarizado en 6 revisiones sistemáticas hasta ahora. El objetivo de este estudio es comprobar si el efecto sobre la supervivencia puede comprobarse en un estudio prospectivo y aleatorizado.
    
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, no enmascarado, realizado en 4 hospitales holandeses y uno suizo. Los criterios de inclusión fueron edad mayor de 18 años y trauma con compromiso de los parámetros vitales, o con sospecha de lesiones amenazantes para la vida o trauma grave. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a exploración mediante body-TC o mediante el protocolo habitual con imágenes convencionales y TC selectivos. El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria. Entre los secundarios estuvieron los tiempos hasta el diagnóstico de lesiones amenazantes para la vida y el tiempo total de exploración. Se valoraron 5475 pacientes, de los cuales 541 asignados a body-TC y 542 al del protocolo habitual fueron incluidos finalmente en el análisis primario. No hubo diferencia estadísticamente significativa para la mortalidad entre ambos grupos (16% para ambos). Tampoco la hubo en el análisis de subgrupos preespecificados de politrauma (22% en el grupo del body-TC y 25% en el grupo del protocolo habitual) ni de TCE (38% contra 44%). Hubo 3 eventos adversos graves en e grupo del body-TC y uno en el del protocolo estándar, todos mortales. El tiempo mediano hasta el final de la exploración radiológica fue menor en el grupo del body-TC, 30 minutos (IQR 24-40), contra 37 minutos (IQR 28-52), P < 0,0001. También fue menor el tiempo hasta el diagnóstico de lesiones amenazantes para la vida, 50 minutos (IQR 38-68) contra 58 minutos (IQR 42-78), P = 0,001.
 

COMENTARIO: Este ensayo no logra confirmar la ventaja para la supervivencia con el body-TC en pacientes traumatizados con criterios de gravedad. Sí se confirma un acortamiento en los tiempos de exploración y de diagnóstico de lesiones vitales, a costa de una exposición a la radiación significativamente mayor. La causa de la diferencia con los estudios previos puede ser la naturaleza prospectiva de este que, aunque refleja la práctica diaria, ha impedido la exclusión previa de traumas que finalmente no resultaron ser graves. No obstante, en el análisis de subgrupos de pacientes con politrauma y TCE tampoco se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
   ENLACES:

1. Systematic review and meta-analysis of immediate total-body computed tomography compared with selective radiological imaging of injured patients. Sierink JC, Saltzherr TP, Reitsma JB, Van Delden OM, Luitse JS, Goslings JC. Br J Surg 2012; 99 Suppl 1: 52-58 [PubMed] 
2. Impact of whole-body computed tomography on mortality and surgical management of severe blunt trauma. Yeguiayan JM, Yap A, Freysz M, Garrigue D, Jacquot C, Martin C, Binquet C, Riou B, Bonithon-Kopp C; FIRST Study Group. Crit Care 2012; 16: R101. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: estudios sobre el diagnóstico del trauma grave con body-CT
• Sintaxis: severe trauma AND ("total-body CT" OR "whole-body computed tomography") 
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]   

     

REMI 2020. Lavado peritoneal diagnóstico en la isquemia mesentérica aguda

Artículo original: Evaluating for acute mesenteric ischemia in critically ill patients: Diagnostic peritoneal lavage is associated with reduced operative intervention and mortality. Lee MJ, Sperry JL, Rosengart MR. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 441-447. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La mortalidad de la isquemia mesentérica es alta y su diagnóstico difícil en pacientes críticos, siendo el retraso en el diagnóstico uno de los principales factores asociados a mayor mortalidad [1]. La TAC abdominal es la prueba de imagen más frecuentemente utilizada para el diagnóstico; sin embargo, sus beneficios clínicos se han cuestionado al retrasar el tiempo para la realización de la cirugía. El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) puede ser una alternativa de evaluación abdominal preoperatoria. 

      

Resumen: Estudio retrospectivo de 9 años de todos los pacientes ingresados en la UCI de un solo centro diagnosticados de isquemia mesentérica aguda. Se analizaron entre otras variables: edad, sexo, comorbilidades (Charlson-Deyo Comorbidity Index score), clínica, APACHE II, mortalidad y tiempo hasta la cirugía. Se establecieron cuatro grupos diagnósticos de insuficiencia vascular aguda intestinal: tromboembolismo de un vaso mayor (isquemia mesentérica o infarto por trombosis o émbolo), obstrucción intestinal (isquemia por obstrucción mecánica), neoplasias (isquemia intestinal y tumor) e idiopática (isquemia mesentérica sin causa evidente). Se consideró un primer punto de corte en el LPD: > 500 leucocitos/mm3, y un segundo punto de corte: > 200 leucocitos/mm3. Hubo un total de 120 pacientes diagnosticados de isquemia mesentérica. La media de edad fue de 62,8 años y la comorbilidad media de 4,4. El 90% tenían al menos una comorbilidad. El dolor abdominal estuvo presente en el 81,7% y la distensión abdominal en el 67,7%. El APACHE II fue de 21,7. En el 56,7% no se encontró la etiología de la isquemia, 86 pacientes precisaron cirugía y la mortalidad global fue del 42,5%. El 71% de los pacientes fueron evaluados por TAC y el 55,8% fueron diagnosticados de isquemia mesentérica, realizándose laparotomía exploradora en el 81,7%, que fue terapéutica en el 90%. Hubo un 10,2% de falsos positivos. El LPD fue realizado en el 24% de los pacientes y fue considerado positivo en el 55,2% realizándose laparotomía en el 75%. El LPD fue falsamente positivo en el 33,3%. Usando un umbral de 200 leucocitos/mm3, en el 72,4% de los pacientes se consideró positivo y se realizó cirugía en el 57,2%, siendo terapéutica en el 66,7%. Comparando la TAC y el LPD, éste se asoció a una menor probabilidad de intervención quirúrgica (OR 0,04; IC 95% 0,01-0,32; P = 0,002) y una menor mortalidad (OR 0,09; IC 95% 0,01-0,62; P = 0,02).

      

Comentario: El LPD ha demostrado tener alta sensibilidad (91-100%) en patología abdominal aguda, siendo una técnica fácil que se puede realizar a la cabecera del enfermo. No hay estudios que comparen TAC y LPD en la isquemia mesentérica en relación con el tiempo quirúrgico y la supervivencia. Los autores encuentran que cuando se compara con la TAC, el LPD disminuye el tiempo hasta que el paciente es intervenido, disminuye el número de laparotomías y la mortalidad. Los autores proponen el LPD como técnica de evaluación preoperatoria en la isquemia intestinal aguda. Sin embargo el estudio tiene limitaciones, al ser retrospectivo y no tener una muestra grande de pacientes. Así mismo los datos no se pueden extrapolar a otras patologías abdominales del paciente crítico. 

   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. Kougias P, Lau D, El Sayed HF, Zhou W, Huynh TT, Lin PH. J Vasc Surg 2007; 46: 467-474. [PubMed] [Texto completo]
2. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Arch Intern Med 2004; 164: 1054-1062. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda
• Sintaxis: "acute mesenteric ischemia" AND diagnosis[mh] AND jsubsetaim[text] 
• [Resultados]