REMI 2222. Derrame pericárdico traumático: ¿tratamiento quirúrgico o conservador?

ARTÍCULO ORIGINAL: Management of pericardial fluid in blunt trauma: Variability in practice and predictors of operative outcome in patients with computed tomography evidence of pericardial fluid. Witt CE, Linnau KF, Maier RV, Rivara FP, Vavilala MS, Bulger EM, Arbabi S. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Apr;82(4):733-741. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: En la valoración del paciente traumatizado grave, la TAC ha aumentado la sensibilidad en el diagnóstico de derrame pericárdico; sin embargo, existe gran variabilidad en la actitud terapéutica ante estos hallazgos y la clínica del paciente.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de 75 pacientes traumatizados graves durante un periodo de casi seis años donde se cuantificó el derrame pericárdico objetivado por TAC; al mismo tiempo, se pide opinión en cuatro escenarios distintos a cirujanos de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) durante el año 2016, pertenecientes a centros de trauma de nivel I-III. Todos los escenarios incluyeron pacientes graves con múltiples traumatismos. La TAC estableció cinco categorías en función de la cuantía del derrame pericárdico (tabla I). En el primer escenario, donde el paciente mantenía estabilidad hemodinámica y tenía mínimo derrame pericárdico, el 94,4% de los cirujanos decidieron monitorización en UCI y estabilización. En el segundo escenario que incluyó los pacientes con derrame pericárdico leve, taquicardia e hipotensión, el 25% de los cirujanos eran partidarios de realizar ventana pericárdica y el 1% esternotomía; sin embargo, los cirujanos con menos de dos años de experiencia preferían exploración quirúrgica. El tercer escenario en donde los pacientes tenían aproximadamente 80 ml de hemopericardio sin sangrado activo y estabilidad hemodinámica, los cirujanos prefirieron drenaje pericárdico en el 54% y el 42% esternotomía. En el cuarto escenario con 80 ml de hemopericardio con hipotensión y taquicardia, el 41% de los cirujanos prefirieron drenaje pericárdico y el 55,6% esternotomía. Para la mayoría la actitud terapéutica dependía fundamentalmente de la estabilidad del paciente más que de los hallazgos de la TAC. Del total de pacientes, 7 fueron manejados quirúrgicamente y 68 de forma conservadora. En el grupo quirúrgico se objetivó mayor cantidad de hemopericardio y signos probables de taponamiento. Otros datos hallados en esta población fueron: hematoma mediastínico, fractura esternal, fracturas costales, lesiones pulmonares y lesiones abdominales superiores. El análisis multivariante mostró que el volumen del derrame pericárdico no fue una variable independiente de mortalidad pero sí de la decisión de realizar ventana pericárdica. La hipotensión arterial fue predictor de mortalidad. 
    
COMENTARIO: El estudio muestra la amplia variabilidad en la toma de decisiones ante el hallazgo de derrame pericárdico por TAC en el traumatizado grave, aunque la hipotensión arterial fue uno de los datos que más influyeron. No hubo consenso cuando hubo imágenes en la TAC y el paciente estaba estable. El estudio muestra que los pacientes tratados de forma quirúrgica ninguno precisó reparación y los manejados de forma conservadora ninguno falleció ni precisó cirugía posteriormente, de ahí que el paciente estable y con derrame, incluso significativo, puede ser tratado de forma conservadora. Cuando el paciente está inestable, se puede optar por el drenaje pericárdico y/o exploración quirúrgica. Los pacientes con traumatismo torácico penetrante al ingreso, el diagnóstico de derrame pericárdico obliga a la exploración quirúrgica. 
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2017.

Tabla I. Cuantificación del derrame pericárdico mediante TAC
  • Mínimo (< 5 mm no circunferencial)
  • Pequeño (< 5 mm y circunferencial)
  • Moderado (≥ 5 mm y < 10 mm y circunferencial)
  • Grande (≥ 10 mm y circunferencial)
ENLACES:

  1. Traumatic pericardial effusion: impact of diagnostic and surgical approaches. Huang YK, Lu MS, Liu KS, Liu EH, Chu JJ, Tsai FC, Lin PJ. Resuscitation. 2010 Dec;81(12):1682-6. [PubMed]
  2. Delayed cardiac tamponade in a patient with previous minor blunt chest trauma. Hermens JA, Wajon EM, Grandjean JG, Haalebos MM, von Birgelen C. Int J Cardiol. 2009 Jan 24;131(3):e124-6. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Manejo del derrame pericárdico en los traumatismos cerrados
  • Sintaxis: blunt trauma AND pericardial fluid 
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