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sábado, 13 de septiembre de 2014

REMI 1994. Mortalidad por sepsis grave y shock séptico en pacientes críticos: ¿está disminuyendo?

Artículo original: Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. JAMA 2014; 311(13): 1308-1316. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: En los últimos años el tratamiento de la sepsis ha recibido un fuerte impulso con la aplicación de las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis. Paradójicamente, aunque muchos estudios con un diseño antes-después han mostrado una disminución en la mortalidad de la sepsis, los ensayos clínicos realizados no han encontrado eficacia de las nuevas terapias [1]; en algunos casos, los resultados negativos de los ensayos clínicos se han achacado a haberse encontrado una mortalidad en los grupos control menor de la esperada, lo que hace suponer que existe una tendencia temporal a una mortalidad cada vez menor en la sepsis, como consecuencia de la mejora en los cuidados generales y el tratamiento de soporte, aunque no se puede excluir que esa menor mortalidad se deba a que se atienden enfermos menos graves, como consecuencia del diagnóstico y tratamiento más precoces. El resultado es que se desconoce el impacto epidemiológico global de los avances habidos en estos años sobre la mortalidad de la sepsis.
      
Resumen: Se llevó a cabo un análisis retrospectivo entre 2000 y 2012 de un registro que incluyó 101.064 pacientes de 171 UCI de Australia y Nueva Zelanda con sepsis grave o shock séptico. Durante este periodo de tiempo la proporción de pacientes con sepsis como motivo de ingreso en la UCI aumentó del 7,2 al 11,1%. La mortalidad hospitalaria de la sepsis disminuyó del 35,0% al 18,4% (disminución del 1,3% anual), y lo hizo tanto en los pacientes con sepsis grave sin shock (de 30,2% a 14,2%) como en los pacientes con shock séptico (de 40,3% a 22,0%), y en el resto de subgrupos analizados (por cuantiles de la puntuación APACHE II y III, grupos de edad, tipo de ingreso, foco de sepsis y presencia de comorbilidades). Mediante análisis multivariable se comprobó que la mortalidad disminuía de manera independiente (ORa 0,49; IC 95% 0,46-0,52; P < 0,001). Comparando estos resultados con los de otros diagnósticos, la disminución temporal en la mortalidad no fue diferente; sin embargo, la proporción de pacientes con sepsis dados de alta a su domicilio fue superior a la de otros diagnósticos.
      
Comentario: El estudio demuestra que la mortalidad por sepsis grave y shock séptico ha disminuido paulatinamente desde el año 2000, después de ajustar por gravedad, edad, comorbilidad, hospital, región, tamaño del hospital y otros factores que pudieran influir en los resultados. Ello indica que la disminución en la mortalidad no se debe a que ahora se atiendan enfermos menos graves, o que los pacientes se den de alta a centros de enfermos crónicos antes de morir. Sin embargo también encuentra que en el resto de pacientes críticos se ha producido un descenso similar en la mortalidad, lo que sugiere que la menor mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico se debe a las mejoras generales en los cuidados a los pacientes críticos y al tratamiento de soporte, más que al tratamiento específico de la sepsis. Los anteriores datos tienen importantes repercusiones a la hora de plantear nuevos ensayos clínicos, para los que habrá que elegir desenlaces distintos de la mortalidad, que consideren morbilidad y calidad de vida a medio y largo plazo. A pesar de todos los esfuerzos, la sepsis sigue siendo un enorme problema [2], y la principal causa de muerte en los pacientes hospitalizados [3]; muchas de las recomendaciones de los paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis no están basadas en la evidencia [1], y nadie debe pretender imponerlas [4]. Hay que avanzar en el conocimiento de la sepsis mediante metodologías adecuadas [5], y evaluar la efectividad de los cambios organizativos para optimizar su detección y tratamiento [6].
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:
  1. New clinical practice guidelines of the surviving sepsis campaign: a critical appraisal. Palencia Herrejón E, Bueno Garcia B. Med Intensiva 2013; 37(9): 600-604. [PubMed]
  2. 13 de septiembre, día mundial de la sepsis. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(9): A176]
  3. Hospital Deaths in Patients With Sepsis From 2 Independent Cohorts. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, Iwashyna TJ. JAMA 2014. [PubMed] [REMI]
  4. Regulatory Mandates for Sepsis Care - Reasons for Caution. Rhee C, Gohil S, Klompas M. N Engl J Med 2014. [PubMed] [REMI]
  5. The next generation of sepsis clinical trial designs: what is next after the demise of recombinant human activated protein C?*. Opal SM, Dellinger RP, Vincent JL, Masur H, Angus DC. Crit Care Med 2014; 42(7): 1714-1721. [PubMed]
  6. Alertasepsis®, herramienta informática para la detección de la sepsis. Palencia Herrejón E. [REMI 2014; 14(4): A192]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Epidemiología de la sepsis en el enfermo crítico
  • Sintaxis: sepsis/epidemiology[majr] AND critical illness[mh] 
  • [Resultados]
           

miércoles, 10 de septiembre de 2014

REMI 1993. Mortalidad en la UCI pediátrica en 5 hospitales universitarios en Estados Unidos

Artículo originalEpidemiology of death in the PICU at five US teaching hospitals. Burns JP, Sellers DE, Meyer EC, Lewis-Newby M, Truog RD. Crit Care Med 2014; 42: 2101-2108. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La mortalidad en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) es menor que en la de los adultos, y ha ido disminuyendo de forma continuada. Existen pocos estudios recientes que analicen cual es el tiempo y las causas finales de fallecimiento.
      
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo observacional en 5 UCIP de EEUU con una durante el año 2010 en el que se incluyeron 192 niños que fallecieron durante el ingreso en la UCIP. La mortalidad global fue de 2,39%. Los diagnósticos más frecuentes fueron (fallo multiorgánico 24%, enfermedad respiratoria 20%, neurológica 18% y oncológica 15%). El 70% de los niños fallecieron por retirada de la asistencia, 16% por muerte cerebral y 14% por parada cardiaca (PC) refractaria a la reanimación. El tiempo mediana de ingreso antes del fallecimiento fue de 5,7 días. El 57% de los niños fallecieron en la primera semana de ingreso, la mayoría por PC o muerte cerebral. Los que fallecieron después de una semana de ingreso tenían más enfermedades crónicas, con mayor frecuencia eran dependientes de tecnología antes de su ingreso en la UCIP y su causa de muerte fundamental fue la retirada de la asistencia. Sólo un 64% de los niños que fallecieron por retirada de la asistencia tenían orden de no reanimación, y esto fue menos frecuente durante la primera semana de ingreso.
      
Comentario: Este estudio sugiere que la mortalidad en las UCIP se está reduciendo progresivamente, aunque las causas de fallecimiento se mantienen. Los niños con enfermedades crónicas y dependientes de tecnología suponen un porcentaje cada vez mayor de los pacientes que ingresan en la UCIP y su evolución y mortalidad es diferente de los niños con enfermedad aguda. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones importantes. En primer lugar ha sido realizado en cinco UCIP universitarias de un país desarrollado y tanto la epidemiología como la mortalidad pueden ser diferentes a las de otros tipos de UCIP del mismo país y de países con otra organización sanitaria y desarrollo socioeconómico. Por ello, son necesarios estudios locales y multicéntricos que confirmen estos hallazgos. Por otra parte, en el estudio no se midió ninguna puntuación de riesgo de mortalidad, por lo que no es posible saber con certeza si la baja mortalidad es debida a una mejora de la asistencia o a un cambio en los criterios de ingreso o gravedad de los pacientes. 
   
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Characteristics of deaths in paediatric intensive care: a 10-year study. Sands R, Manning JC, Vyas H, Rashid A. Nurs Crit Care 2009; 14: 235-240. [PubMed]
  2. Circumstances surrounding dying in the paediatric intensive care unit. ten Berge J, de Gast-Bakker DA, Plötz FB. BMC Pediatr 2006; 6: 22. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Mortalidad ajustada en la UCI pediátrica
  • Sintaxis:  "pediatric intensive care unit" AND "adjusted mortality" 
  • [Resultados]
       

lunes, 8 de septiembre de 2014

REMI 1992. Papel de los virus en las neumonías graves del adulto

Artículo originalViral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Choi SH, Hong SB, Ko GB, Lee Y, Park HJ, Park SY, Moon SM, Cho OH, Park KH, Chong YP, Kim SH, Huh JW, Sung H, Do KH, Lee SO, Kim MN, Jeong JY, Lim CM, Kim YS, Woo JH, Koh Y. Am J Respir Crit Care Med 2012; 15; 186(4): 325-232. [PubMed] [Artículos relacionados]
      
Introducción: El papel del virus influenza A como causante de neumonía en pacientes adultos se reforzó tras la pandemia reciente. Sin embargo, el impacto de otros virus sigue infravalorado [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar el papel de los virus en las neumonías graves del adulto.
      
Resumen: Análisis retrospectivo de una cohorte de pacientes recogida de forma prospectiva durante un año en una UCI de Corea del Sur. Se incluyeron 198 pacientes con neumonía grave (64 comunitarias y 134 asociadas a cuidados sanitarios). El 90% estaban ventilados y el 10% eran inmunocomprometidos. No se modificó la práctica clínica habitual del servicio por lo que entre otras pruebas diagnósticas, se realizó frotis faríngeo al 80% de los pacientes y lavado broncoalveolar (LBA) al 60%. Los virus se identificaron mediante técnicas de PCR utilizando un kit comercial capaz de detectar 16 virus distintos. Hasta en el 35% de los pacientes se objetivó una infección vírica y en otro 35% una infección bacteriana. Los principales virus identificados fueron rinovirus, parainfluenza, metapneumovirus e influenza. Las neumonías víricas presentaron mayor afectación pulmonar bilateral y marcadores inflamatorios menos elevados que las bacterianas. La mortalidad entre los dos grupos fue similar. Los autores concluyen que un tercio de sus neumonías graves, comunitarias o relacionadas con cuidados sanitarios, están ocasionadas por virus y su mortalidad es similar a la de las bacterianas.
      
Comentario: A pesar de que el estudio presenta varias limitaciones como son la no realización sistemática del LBA y la utilización de kits multidetectores cuya sensibilidad es menor que la detección individual, es evidente el cada día mayor reconocimiento del papel de los virus en las infecciones respiratorias. Otro estudio reciente lo corrobora [3]. Los datos de este estudio sugieren que, a pesar de la falta de tratamiento para la mayoría de virus, deberíamos empezar a plantearnos su detección como parte del diagnóstico diferencial de estas infecciones, lo que podría ayudarnos a limitar el uso indiscriminado de antibióticos.
      
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
     
Enlaces:
  1. Viruses associated with pneumonia in adults. Cesario TC. Clin Infect Dis 2012; 55: 107-113.  [PubMed] [PDF]
  2. What is the role of respiratory viruses in community-acquired pneumonia?: What is the best therapy for influenza and other viral causes of community acquired pneumonia? Pavia AT. Infect Dis Clin North Am 2013; 27: 157-175. [PubMed] [PDF]
  3. Lower Respiratory Tract Virus Findings in Mechanically Ventilated Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia. Karhu J, Ala-Kokko TI, Vuorinen T, Ohtonen P, Syrjälä H. Clin Infect Dis 2014. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Virus y neumonía 
  • Sintaxis: Viral infection AND community pneumonia in adults AND intensive care 
  • [Resultados]
        

miércoles, 3 de septiembre de 2014

REMI 1991. UCI de puertas abiertas: mucho por hacer, tiempo de actuar

Artículo originalOpen intensive care units: a global challenge for patients, relatives, and critical care teams. Cappellini E, Bambi S, Lucchini A, Milanesio E. Dimens Crit Care Nurs 2014; 33(4): 181-193. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Desde que las UCI se introdujeron en los hospitales hace más de 50 años han cambiado muchas cosas en ellas, pero en muchas unidades siguen existiendo las mismas restricciones que entonces a la entrada y permanencia de familiares [1]. Estas restricciones se justifican con argumentos muy débiles, y desde hace 20 años se vienen sucediendo iniciativas para cambiar a una política de puertas abiertas, con implantación desigual. La cuestión ha sido estudiada desde distintas perspectivas, por lo que parece oportuna una revisión de la literatura que aborda esta problemática.
      
Resumen: Los autores llevaron a cabo una revisión de la literatura mediante una búsqueda en distintas bases de datos de los estudios publicados en los últimos diez años en los idiomas inglés e italiano, seleccionando 29 artículos, que analizan en los siguientes aspectos: 1) grado de implantación de las políticas de puertas abiertas; 2) perspectivas del paciente; 3) perspectivas de la familia; 4) perspectivas de los profesionales; y 5) influencia de la política de visitas sobre los resultados clínicos. En ellos constatan la gran variabilidad existente entre áreas geográficas, revisan los principales argumentos a favor de la flexibilización de horarios y las barreras que se oponen a ellos, y concluyen que es importante llevar a cabo estudios rigurosos de investigación que demuestren la influencia de la política de "visitas" sobre la recuperación de los pacientes y su importancia objetiva para el bienestar de pacientes y familiares.
      
Comentario: Esta revisión aporta una visión general de la cuestión y señala las carencias que aún existen en la investigación; sin embargo, la evidencia a favor de la implantación de una política de puertas abiertas es en la actualidad lo suficientemente clara, y el siguiente paso es empezar a poner en marcha medidas decididas y ambiciosas para conseguir avances claros en este terreno [2, 3]. Los autores señalan que, por encima de todo, permitir a pacientes y familiares el apoyo mutuo que se prestan en un imperativo ético, que debería acompañarse de cambios legislativos que protejan y favorezcan ese derecho.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Velasco Bueno JM. Ventajas e inconvenientes de las UCI abiertas y cerradas. Elementos para la reflexión. X Congreso Panamericano e Ibérico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, XI Congreso Nacional SEEIUC. [Ponencia en YouTube]
  2. Por una UCI de puertas abiertas, más confortable y humana. Es tiempo de cambio. Escudero D, Viña L, Calleja C. Med Intensiva 2014; 38: 371-375. [PubMed]
  3. Unidad de Cuidados Intensivos de puertas abiertas. Perspectiva de los profesionales. Ayllón Garrido N, Montero Rus P, Acebes Fernández MI, Sánchez Zugazua J. Enferm Intensiva 2014; 25: 72-77. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Política de puertas abiertas en la UCI
  • Sintaxis: open icu policies
  • [Resultados]
       

martes, 2 de septiembre de 2014

REMI 1990. Incidencia y resultados de la parada cardiaca intra-hospitalaria en el Reino Unido

Artículo original: Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United Kingdom National Cardiac Arrest Audit. Nolan JP, Soar J, Smith GB, Gwinnutt C, Parrott F, Power S, Harrison DA, Nixon E, Rowan K; National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation 2014; 85: 987-992. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Conocer la incidencia y los resultados de la parada cardiaca intra-hospitalaria (PCIH), mas que una medida epidemiológica de este proceso, lo es del funcionamiento de los centros donde se produce, la calidad asistencial, la seguridad de los pacientes y la respuesta institucional ante el mismo [1].
      
Resumen: Resultados de 2 años (abril 2011-marzo 2013) de los datos reportados por el “National Cardiac Arrest Audit” (NCAA), registro voluntario de PCIH de hospitales del Reino Unido (RU), promovido por iniciativa del Consejo de Resucitación del RU. Se incluyeron los datos incluidos de PCIH con intentos de resucitación en respuesta a la activación del teléfono 2222, número de emergencias de los hospitales de dicho país. Aportaron datos 144 hospitales, registrándose 23.554 PCIH. El número total de ingresos fue de 14.784.144, lo que asoció una incidencia media de 1,5 PCIH / 1.000 ingresos, con una edad media de 73,9 años; 57,2% hombres, 56,6% producidos en salas convencionales de hospitalización, 18,8% en unidades monitorizadas y 18,2% en áreas de urgencias, con ritmos desfibrilables (DF) en el 16,9% de los casos y una supervivencia al alta hospitalaria del 18,4% (49,0% para los ritmos DF y 10,5% para los no DF).
      
Comentario: Este estudio destaca por el importante número de hospitales participantes, la recogida uniforme de datos y la validación exhaustiva de los mismos, aunque adolece de falta de datos completos de evolución neurológica y de posibilidad de inclusión de casos distintos a PCIH tras la activación del 2222. Los registros de casos de PCIH pueden ser de utilidad, aparte de para conocer la realidad de cada centro, realizar una evaluación comparativa entre centros y analizar el impacto de implantación de medidas de mejora de la calidad de la atención a la PCIH. Parece necesario en este caso desarrollar modelos de riesgo de los pacientes con los que estandarizar los resultados para comparar entre centros [2], y desarrollar iniciativas similares a través de entidades científicas multidisciplinarias como el NCAA. Los registros voluntarios multicéntricos [3] como los del estudio presentado, aportan mucha información pero poseen el sesgo de la observación propia y de la participación de centros más motivados o sensibles ante el problema. Por el contrario, la utilización de bases de datos administrativas, como el CMBD de altas hospitalarias, tal como han demostrado otros estudios [4, 5], y aun con las limitaciones propias de la recogida de datos, aporta una información de la realidad del proceso en la totalidad de centros del sistema y facilita la evaluación comparativa de resultados de cara a conocer incidencia y aplicar intervenciones de prevención y respuesta.
      
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest in the United States: 2013 consensus recommendations. A consensus statement from the American Heart Association. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, Link MS, Newby LK, McMullan PW Jr, Hoek TV, Halverson CC, Doering L, Peberdy MA, Edelson DP. Circulation 2013; 127: 1538-1563. [PubMed]
  2. Development and validation of risk models to predict outcomes following in-hospital cardiac arrest attended by a hospital-based resuscitation team. Harrison DA, Patel K, Nixon E, Soar J, Smith GB, Gwinnutt C, Nolan JP, Rowan KM; National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation 2014; 85: 993-1000. [PubMed] [Texto completo]
  3. Incidence of treated cardiac arrest in hospitalized patients in the United States. Merchant RM, Yang L, Becker LB, Berg RA, Nadkarni V, Nichol G, Carr BG, Mitra N, Bradley SM, Abella BS, Groeneveld PW; American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Crit Care Med 2011; 39: 2401-2406. [PubMed] [Texto completo]
  4. Epidemiology and outcomes of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the United States 2000-2009. Kazaure HS, Roman SA, Sosa JA. Resuscitation 2013; 84: 1255-1260. [PubMed]
  5. Incidencia y características de la parada cardiaca hospitalaria (PCIH). Análisis de los registros del CMBD de la red de hospitales de una región española durante 10 años. Lopez-Messa JB, Román García B, Centeno Obando JJ, Martín-Macho M, Manuel Merino FJ, Bouchotrouch H, et al. Comunicación Congreso SEMICYUC. Madrid junio 2014.
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Registros de parada cardiaca intrahospitalaria
  • Sintaxis: "in-hospital cardiac arrest" AND registry
  • [Resultados]
            

domingo, 31 de agosto de 2014

REMI 1989. Pronóstico a corto plazo y mortalidad al año en la disfunción muscular del paciente crítico

Artículo original: Acute Outcomes and 1-Year Mortality of Intensive Care Unit-acquired Weakness. A Cohort Study and Propensity-matched Analysis. Hermans G, Van Mechelen H, Clerckx B, Vanhullebusch T, Mesotten D, Wilmer A, Casaer MP, Meersseman P, Debaveye Y, Van Cromphaut S, Wouters PJ, Gosselink R, Van den Berghe G. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190(4): 410-420. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: La debilidad muscular adquirida en la UCI o disfunción neuromuscular del paciente crítico (DNM) es una complicación frecuente que afecta a pacientes con sepsis, fallo multiorgánico o sometidos a ventilación mecánica (VM) prolongada. Afecta sobre todo a las extremidades y a la musculatura respiratoria y es considerada como el fallo de un órgano más en el paciente crítico [1]. Aunque se asocia con un pronóstico peor, sigue discutiéndose si es un marcador o un mediador de éste. El objetivo de este estudio es determinar la mortalidad al año y los costes en la UCI de esta patología en los pacientes de UCI de larga estancia (> 8 días) y valorar el impacto de la recuperación de la debilidad muscular adquirida en la UCI  al alta de ésta.
      
Resumen: La población estudiada fue un subgrupo del ensayo EPaNIC [2], que estudió el efecto de la nutrición parenteral precoz en el pronóstico de los pacientes críticos. El impacto de la DNM se analizó mediante análisis de propensión con emparejamiento uno a uno según las características basales, la gravedad de la enfermedad y la exposición a factores de riesgo antes de la valoración. En los pacientes con DNM, el impacto de la debilidad persistente al alta de la UCI sobre el riesgo de muerte se examinó mediante análisis de regresión de Cox. Los pacientes con DNM tuvieron una probabilidad menor de estar vivos y libres de VM (HR 0,7; IC 95% 0,54-0,88; P = 0,009), dados de alta de la UCI (HR 0,7; IC 95% 0,55-0,86; P = 0,008), y dados de alta del hospital (HR 0,68; IC 95% 0,51-0,87; P = 0,007). Los costes fueron significativamente superiores para los pacientes con DNM, así como la mortalidad al año (30,6% contra 17,2%; P = 0,015). Hubo un 46% de pacientes con DNM que no pudieron ser emparejados, y éstos tenían un pronóstico aún peor y unos costes más elevados. El riesgo de muerte al año era aún mayor de manera significativa si la DNM persistía al alta de la UCI.
        
Comentario: Los resultados de este estudio apoyan la existencia de una relación causal entre la debilidad muscular del paciente crítico y un pronóstico inmediato peor e incluso una mayor mortalidad al año. También ponen de manifiesto la necesidad de identificar a estos pacientes y de investigar sobre medidas de prevención y tratamiento de esta entidad, como el control estrecho de la glucemia, la rehabilitación y movilización precoz, el uso de una sedación mínima, o evitar una alto aporte proteico o la nutrición parenteral durante la primera semana. Los pacientes con DNM al alta de la UCI podrían beneficiarse de un seguimiento estrecho una vez dados de alta de ésta y del hospital.
       
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
      
Enlaces
  1. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ, Needham DM. Intensive Care Med 200733: 1876-1891. [PubMed] [REMI
  2. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, Peake S; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. JAMA 2013; 309: 2130-2138. [PubMed] [Texto completo] [REMI
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: estudios sobre prevención de la disfunción neuromuscular del paciente crítico
  • Sintaxis:  "Critical illness polyneuropathy" AND prevention 
  • [Resultados
        

viernes, 29 de agosto de 2014

REMI 1988. Valoración de los síntomas del paciente crítico. ¿Quién los interpreta mejor?

Artículo original: Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Puntillo KA, Neuhaus J, Arai S, Paul SM, Gropper MA, Cohen NH, Miaskowski C. Crit Care Med 2012; 40(10): 2760-2767. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
   
Introducción: La atención a los síntomas experimentados por los pacientes críticos (por su propia naturaleza subjetivos) es fundamental desde una perspectiva de una asistencia centrada en el paciente [1, 2]. A menudo minusvalorados, su evaluación no es fácil, especialmente en los pacientes con dificultades para comunicarse. Por ese motivo es importante saber en qué medida somos capaces de interpretar unos y otros la importancia de los síntomas del paciente.
      
Resumen: Se llevó a cabo un estudio en dos UCI de un hospital de EEUU para determinar el grado de correlación en la valoración de la intensidad y el impacto emocional de un listado de diez síntomas entre pacientes, familiares, médicos y enfermeras. Dicho listado incluía: dolor, cansancio, disnea, intranquilidad, ansiedad, tristeza, hambre, miedo, sed y confusión. La intensidad y el impacto de dichos síntomas se puntuaba por separado, de 1 a 3 (leve, moderado o grave). Se incluyeron en el estudio 254 pacientes, 243 familiares, 103 enfermeras y 92 médicos. El coeficiente de correlación en la valoración de la intensidad de los síntomas fue alto para seis de los diez síntomas entre pacientes y familiares, para ninguno de ellos entre pacientes y enfermeras y para tres entre pacientes y médicos. Del mismo modo, para la valoración del impacto emocional de los síntomas la correlación fue mayor en el caso de los familiares que en el de médicos y enfermeras. Médicos y enfermeras tendieron a sobrevalorar los síntomas más que los familiares. 
      
Comentario: El estudio demuestra, con datos empíricos, que la valoración que son capaces de realizar los familiares de los síntomas de los pacientes críticos suele ser más válida que la de los profesionales, lo que tiene importantes implicaciones acerca del papel que puede jugar la familia en los cuidados del paciente crítico. La mayoría de los familiares que participaron en el estudio eran esposos y con mucho tiempo previo de convivencia, lo que explica su capacidad para interpretar los síntomas más adecuadamente que los profesionales. Su papel puede ser importante no solo en la valoración de los síntomas, sino también en su manejo [3].
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
      
Enlaces:

  1. A prospective study of pain at rest: incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical intensive care unit patients. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, Jaber S. Anesthesiology 2007; 107(5): 858-860. [PubMed]
  2. Evaluation of pain in ICU patients. Puntillo K, Pasero C, Li D, Mularski RA, Grap MJ, Erstad BL, Varkey B, Gilbert HC, Medina J, Sessler CN. Chest 2009; 135(4): 1069-1074. [PubMed]
  3. Patients and ICU nurses' perspectives of non-pharmacological interventions for pain management. Gélinas C, Arbour C, Michaud C, Robar L, Côté J. Nurs Crit Care 2013; 18: 307-318. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Valoración de los síntomas en el paciente crítico
  • Sintaxis: symptom assessment critically ill icu 
  • [Resultados]
             

miércoles, 27 de agosto de 2014

REMI 1987. Galactomanano en lavado broncoalveolar para el diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva

Artículo original: Galactomannan in bronchoalveolar lavage for diagnosing invasive fungal disease. Affolter K, Tamm M, Jahn K, Halter J, Passweg J, Hirsch HH, Stolz D. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190(3): 309-317. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La detección de antígeno galactomanano (GM) es en la actualidad una técnica rutinaria para el diagnóstico de enfermedad fúngica invasiva (EFI), y en el caso de la afectación pulmonar parece preferible su determinación en lavado broncoalveolar (LBA) [1, 2]. Su rendimiento diagnóstico puede variar según múltiples factores, como el diagnóstico de base, el contexto clínico y el tipo de EFI. El diagnóstico de certeza solo se logra mediante el examen histológico, que en la práctica rara vez se lleva a cabo, lo que dificulta la evaluación de cualquier prueba diagnóstica de la EFI, al faltar casi siempre un test de referencia con que compararla.
      
Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohortes en un hospital suizo entre 2009 y 2013 en 568 pacientes con neoplasias malignas hematológicas a los que se realizó broncoscopia diagnóstica para la evaluación de síntomas respiratorios y/o sospecha de EFI, investigándose la exactitud diagnóstica de la determinación de galactomanano en LBA en la predicción de EFI, aplicando para su clasificación los criterios del grupo de consenso EORTC/MSG [3]. Atendiendo a dichos criterios, el 34,3% de los pacientes presentaron posible EFI, el 8,5% probable EFI y solo el 1,1% EFI comprobada. El 27% de los pacientes recibieron tratamiento antifúngico empírico. La determinación de galactomanano fue positiva (densidad óptica ≥ 0,5) en el 29,2% (en el 50% de los casos de EFI probadas, el 48,9% de EFI probables, el 30,2% de EFI posibles y el 25,2% de no EFI), y presentó para el diagnóstico de EFI probable o comprobada una sensibilidad del 50%, especificidad del 73%, valor predictivo positivo 16% y valor predictivo negativo 93%. El área bajo la curva ROC para dicho diagnóstico fue de 0,716 (IC 95% 0,64-0,79).
      
Comentario: El gran problema de la EFI es que siendo una enfermedad difícil de diagnosticar, se asocia con un pronóstico muy sombrío cuando se diagnostica y trata tardíamente [4]. Por desgracia, este estudio de cohortes (el más largo publicado hasta la fecha en un grupo homogéneo de pacientes con neoplasias malignas hematológicas) cuestiona la utilidad diagnóstica de la determinación de galactomanano en LBA. En la práctica, los clínicos se basan para la toma de decisiones en la valoración de un conjunto de datos clínicos, analíticos, radiológicos y micológicos, y en caso de dudas casi siempre optan por tratar, con un importante grado de incertidumbre diagnóstica que hoy por hoy ninguna prueba diagnóstica es capaz de despejar.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
      
Enlaces:

  1. A prospective comparison of galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of pulmonary invasive aspergillosis in medical patients under intensive care: comparison with the diagnostic performance of galactomannan and of (1→ 3)-β-d-glucan chromogenic assay in serum samples. Acosta J, Catalan M, del Palacio-Peréz-Medel A, Lora D, Montejo JC, Cuetara MS, Moragues MD, Ponton J, del Palacio A. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1053-1060. [PubMed]
  2. Systematic review and meta-analysis of detecting galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for diagnosing invasive aspergillosis. Zou M, Tang L, Zhao S, Zhao Z, Chen L, Chen P, Huang Z, Li J, Chen L, Fan X. PLoS One 2012; 7: e43347. [PubMed] [Texto completo]
  3. Revised definitions of invasive fungal disease from the EORTC/MSG Consensus Group. Clin Infect Dis 2008; 46: 1813-1821. [PubMed] [Texto completo]
  4. As galactomannan disappoints, our quest for a feasible diagnostic standard for invasive aspergillosis continues. Vehreschild JJ. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 248-249. [PubMed]   
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Precisión diagnóstica del galactomanano en LBA para el diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva
  • Sintaxis: galactomannan diagnostic accuracy pulmonary aspergillosis bronchoalveolar lavage 
  • [Resultados]
         

domingo, 24 de agosto de 2014

REMI 1986. Predicción de la evolución neurológica tras parada cardiaca recuperada sometida a control de la temperatura. Revisión sistemática y metaanálisis

Artículo originalPredicting neurologic outcome after targeted temperature management for cardiac arrest: Systematic review and Meta-analysis. Golan E, Barrett K, Alali AS, Duggal A, Jichici D, Pinto R, Morrison L, Scales DC. Crit Care Med 2014; 42: 1919-1930. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: En los pacientes que sobreviven después de una parada cardiaca (PC), la predicción del pronóstico vital y de la evolución neurológica es de suma importancia. La aplicación de técnicas para controlar la temperatura pueden alterar la situación neurológica y dificultar su valoración, alterando la efectividad de los test. El desarrollo de herramientas pronosticas válidas para establecer con seguridad los resultados en estos pacientes es una parte importante de la resucitación.
      
Resumen: Revisión sistemática y metaanálisis de estudios que evaluaron la exactitud diagnóstica de test que predijeran la evolución neurológica de supervivientes de PC tratados con medidas de manejo de la temperatura corporal. Se analizaron 20 estudios, que incluyeron 1.845 pacientes. Los criterios de selección fueron: edad ≥18 años, PC extra o intrahospitalaria y haber recibido tratamiento de control de la temperatura corporal. Los test analizados fueron: reflejos corneales, reflejos pupilares y oculocefálicos, respuesta motora de la escala de Glasgow, estatus epiléptico mioclónico, potenciales evocados somatosensoriales, electroencefalograma (EEG), índice bispectral, tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral, biomarcadores séricos o del líquido cefalorraquídeo (enolasa neuroespecífica > 33 micrgr/L, S-100B). Se consideró pobre resultado neurológico una Cerebral Performace Category (CPC) de 3-5 o Glasgow Outcome Score (GOS) de 1-3. El metaanálisis mostró que los test que predecían con mayor exactitud un pobre resultado neurológico fueron: ausencia bilateral de reflejos pupilares > 24 horas después de la PC (falso positivo 2%; cociente de probabilidad 10,5); ausencia bilateral de reflejos corneales > 24 horas (falso positivo 4%; cociente de probabilidad 6,8), y ausencia bilateral de potenciales evocados somatosensoriales entre los días uno y siete (falso positivo 3%; cociente de probabilidad 12,8). Presentaron porcentajes más altos de falsos positivos: respuesta motora de la escala de Glasgow (extensión o peor) (falso positivo 9%; cociente de probabilidad 7,1), patrones desfavorables en el EEG (falso positivo 7%; cociente de probabilidad 8,9), estatus epiléptico mioclónico (falso positivo 5%; cociente de probabilidad 5,6), y valores elevados de enolasa neuroespecífica (falso positivo 12%; cociente de probabilidad 4,1). La especificidad de los test mejoró cuando eran realizados después de 72 horas tras la PC. Pruebas de neuroimagen, biomarcadores o combinación de test mostraron resultados limitados y no concluyentes.
      
Comentario: Estos resultados confirman que la exactitud diagnóstica mejora cuanto más tiempo pase después de la PC y que no se deben realizar valoraciones predictivas demasiado temprano y con la aplicación de medidas de control de la temperatura. Recientes estudios señalan que la combinación del examen clínico, el EEG y la enolasa neuroespecífica [1] ofrecen la mayor capacidad predictiva, y que la estrecha monitorización de la tensión arterial [2], los niveles de PaCO2 [3] y de lactato sérico [4], independientemente de ser de utilidad para el manejo, demuestran valor pronóstico. A pesar de todo, estos test deben utilizarse con cautela, especialmente para la toma de decisiones respecto a continuar o retirar medidas de soporte vital, y ser un apoyo para la información a los familiares acerca del pronóstico.
      
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
      
Enlaces:
  1. Early multimodal outcome prediction after cardiac arrest in patients treated with hypothermia. Oddo M, Rossetti AO. Crit Care Med 2014; 42: 1340-1347. [PubMed]
  2. Arterial blood pressure and neurological outcome after resuscitation from cardiac arrest. Kilgannon JH, Roberts BW, Jones AE, Mittal N, Cohen E, Mitchell J, Chansky ME, Trzeciak S. Crit Care Med 2014; 42: 2083-2091. [PubMed]
  3. Arterial blood gas tensions after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: Associations with long-term neurologic outcome. Vaahersalo J, Bendel S, Reinikainen M, Kurola J, Tiainen M, Raj R, Pettilä V, Varpula T, Skrifvars MB; FINNRESUSCI Study Group. Crit Care Med 2014; 42: 1463-1470. [PubMed]
  4. Initial lactate and lactate change in post-cardiac arrest: Multicenter validation study. Donnino MW, Andersen LW, Giberson T, Gaieski DF, Abella BS, Peberdy MA, Rittenberger JC, Callaway CW, Ornato J, Clore J, Grossestreuer A, Salciccioli J, Cocchi MN; National Post-Arrest Research Consortium. Crit Care Med 2014; 42: 1804-1811. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Metaanálisis de estudios pronósticos de la parada cardiaca tratada con hipotermia
  • Sintaxis: prognosis[mh] AND heart arrest[mh] AND hypothermia, induced[mh] AND meta-analysis[ptyp] NOT randomized 
  • [Resultados]
             

miércoles, 20 de agosto de 2014

REMI 1985. Hipotermia inducida en pacientes con shock tras parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: The association of targeted temperature management at 33 and 36 °C with outcome in patients with moderate shock on admission after out-of-hospital cardiac arrest: a post hoc analysis of the Target Temperature Management trial. Annborn M, Bro-Jeppesen J, Nielsen N, Ullén S, Kjaergaard J, Hassager C, Wanscher M, Hovdenes J, Pellis T, Pelosi P, Wise MP, Cronberg T, Erlinge D, Friberg H; The TTM-trial investigators. Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: El reciente estudio TTM, ampliamente comentado en REMI [1-5], ha demostrado que la hipotermia ligera (33ºC) no es superior a los cuidados estándar post-resucitación con evitación de la hipertermia (control estricto de la temperatura en 36ºC) en pacientes recuperados de una parada cardiaca extrahospitalaria. El estudio TTM excluyó, entre otros, a los pacientes con shock profundo tras la RCP (presión arterial sistólica persistentemente inferior a 80 mmHg a pesar de tratamiento), pero incluyó, a diferencia de los ensayos previos, a los pacientes con shock moderado. El presente estudio muestra los resultados del análisis post-hoc de dicho ensayo clínico sobre el subgrupo de pacientes con shock moderado.
      
Resumen: En este análisis del TTM se incluyen los 139 pacientes que tras la RCP presentaron shock moderado: hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg durante más de 30 minutos) o necesidad de medidas de soporte para mantener una PA sistólica ≥ 90 mmHg y/o signos de hipoperfusión. Los pacientes que presentaron shock comparados con los que no lo presentaron eran de mayor edad, había recibido más adrenalina durante la RCP, tuvieron una RCP de mayor duración, fueron resucitados más a menudo con dispositivos mecánicos, tuvieron un lactato más elevado y una mayor mortalidad que los que no presentaron shock. El desenlace primario analizado fue la mortalidad a los 180 días, y los secundarios la mortalidad en la UCI y a los 30 días, y la gravedad del shock (lactato, presión arterial media, balance hídrico y puntuación SOFA extendida). En los pacientes tratados con hipotermia hubo una tendencia no estadísticamente significativa a una mayor mortalidad en la UCI (61% frente a 44%; RR 1,37; IC 95% 0,99-1,91; P = 0,06) y a los 180 días (HR 1,33; IC 95% 0,88-1,98; P = 0,17). Esta diferencia en mortalidad se hizo significativa después de ajustar por las características basales (P = 0,03). Los pacientes tratados con hipotermia presentaron cifras más elevadas de lactato, mayor necesidad de vasopresores y puntuaciones SOFA cardiovascular más elevadas.
      
Comentario: Los resultados en este subgrupo de pacientes del estudio TTM sugieren que la hipotermia inducida en los pacientes con shock tras la RCP no solo no es efectiva, sino que puede ser perjudicial. La principal limitación del estudio es que se trata de un análisis post-hoc; sin embargo son los datos más firmes existentes hasta ahora en esta subpoblación de pacientes recuperados de una parada cardiaca. Dada la ausencia de efectividad y el probable riesgo asociado a su uso, la hipotermia se debería considerar contraindicada en pacientes con shock tras la RCP.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
      
Enlaces:
  1. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 2197-2206. [PubMed] [REMI]
  2. Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183]
  3. López-Mesa JB. Editorial. Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca. ¿Y ahora qué? [REMI 2013; 13(12): A184]
  4. Palencia Herrejón E. Carta. Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca. ¿Y ahora qué?. [REMI 2013; 13(12): A185]
  5. Palencia Herrejón A, Díaz Díaz D, Díaz-Alersi R, Roche Campo F. Tamaño muestral en los ensayos clínicos sobre hipotermia en la parada cardiaca recuperada. [REMI 2013; 14(1): A188]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Hipoteremia en el shock tras la parada cardiaca
  • Sintaxis: shock[mh] AND heart arrest[mh] AND hypothermia, induced[mh] 
  • [Resultados]
               

jueves, 14 de agosto de 2014

REMI 1984. Efecto de la Inmunonutrición hiperproteica comparada con una dieta hiperproteica estándar sobre las infecciones nosocomiales en la UCI

Artículo original: High-protein enteral nutrition enriched with immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial infections in the ICU: a randomized clinical trial. van Zanten AR, Sztark F, Kaisers UX, Zielmann S, Felbinger TW, Sablotzki AR, De Waele JJ, Timsit JF, Honing ML, Keh D, Vincent JL, Zazzo JF, Fijn HB, Petit L, Preiser JC, van Horssen PJ, Hofman Z. JAMA 2014; 312(5): 514-524. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Algunos metaanálisis publicados hace más de 10 años sugieren que la inmunonutrición (el empleo de fórmulas para nutrición enteral con ácidos grasos omega-3, aminoácidos esenciales como arginina y glutamina y antioxidantes) puede reducir el desarrollo de complicaciones infecciosas en el paciente crítico, supuestamente modulando la respuesta inmune e inflamatoria asociada a la enfermedad grave. Esto no ha podido ser confirmado por tres grandes ensayos clínicos realizados más tarde. No obstante, el diseño de esos ensayos ha recibido algunas críticas. El objetivo de este nuevo estudio fue determinar si una fórmula de nutrición enteral (NE) hiperproteica enriquecida con glutamina, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes (NEIM) reduce la incidencia de infecciones comparada con una fórmula hiperproteica estándar (NEHP).
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado, a doble ciego, que reclutó un total de 301 pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica (VM) con una duración esperada de más de 72 horas y que precisaran NE por más de 72 horas. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió la fórmula de NEIM o a otro que recibió la NEHP. El análisis se hizo por intención de tratar para el total de la población y para diversos grupos preespecificados. La NE se comenzó durante las primeras 48 horas del ingreso y se continuó durante la estancia en UCI hasta un máximo de 28 días. El desenlace principal fue la incidencia de infecciones, definidas según los criterios de los CDC. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad, la duración de la VM y la de la estancia en la UCI. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la incidencia de infecciones: 53% (IC 95% 44%-61%) para la NEIM y 52% (IC 95% 44%-61%) para la NEHP. Tampoco hubo diferencias para otros desenlaces, salvo para la mortalidad a los 6 meses, ajustada para la edad y el APACHE II, que fue superior en el grupo con NEIM: 54% (IC 95% 40%-67%) contra 35% (IC 95% 22%-49%), P = 0,04.
      
Comentario: Al igual que los ensayos previos, este estudio no encuentra ventajas en el uso de una fórmula de inmunonutrición en pacientes críticos sometidos a VM en cuanto a la reducción de la incidencia de infecciones. Y ello, a pesar de que emplea un modo de administración que corregía los criticados en el estudio REDOX (todos los inmunonutrientes fueron administrados por vía enteral y a menor dosis) y en el OMEGA (la fórmula de inmunonutrición contenía la misma cantidad de nitrógeno). Además sugiere que estas fórmulas podrían no ser seguras, como demuestra el aumento de la mortalidad a los 6 meses. Con estos resultados, y a pesar de las recomendaciones de algunas guías clínicas, estas fórmulas no deberían emplearse en pacientes críticos ventilados no seleccionados.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
      
Enlaces
  1. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. JAMA 2001; 286: 944-953. [PubMed] [Texto completo
  2. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Montejo JC, Zarazaga A, López-Martínez J, Urrútia G, Roqué M, Blesa AL, Celaya S, Conejero R, Galbán C, García de Lorenzo A, Grau T, Mesejo A, Ortiz-Leyba C, Planas M, Ordóñez J, Jiménez FJ; Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Clin Nutr 2003; 22: 221-233. [PubMed
  3. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, Vale LD, Battison CG, Jenkinson DJ, Cook JA; Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed] [Texto completo
  4. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  5. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P; NIH NHLBI Acute Respiratory Distress Syndrome Network of Investigators. JAMA 2011; 306: 1574-1581. [PubMed] [Texto completo
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: inmunonutrición en la UCI 
  • Sintaxis: immunonutrition and critical care 
  • [Resultados
    

martes, 12 de agosto de 2014

A196. La espiral de (no) violencia en la UCI. ¿Tratamiento "agresivo", o "conservador"?

"La espiral de violencia" es una expresión coloquial, empleada en el servicio en el que trabajo, para referirnos a la cadena de intervenciones invasivas, en el manejo de los pacientes más graves, de forma que las consecuencias indeseadas de las acciones terapéuticas se confunden con las de la propia enfermedad. Hablando de ello recordaba un artículo que se publicó en 2008, en Intensive Care Medicine, tratando de determinar el papel de los vasopresores en el shock séptico, que me impactó cuando lo leí por primera vez [1]. Se trataba de un estudio observacional retrospectivo en la UCI de la Mayo Clinic en Rochester, USA, analizando la evolución de los pacientes en función del momento de instauración del tratamiento vasopresor. Observaron que la variabilidad en el inicio de la perfusión de vasopresores era muy amplia, y diferenciaron dos grupos de pacientes: uno, que denominaron liberal (uso liberal de vasopresores), en el que el tiempo de hipotensión no tratada con vasopresores estaba por debajo de la mediana observada y, otro, que denominaron restrictivo, en el que el tiempo de hipotensión no tratada estaba por encima de la mediana general. El primer grupo había permanecido una media de 38 minutos antes del inicio de vasopresores y el segundo ¡153 minutos! (2 horas después). A partir de ahí ya no dejé de sorprenderme con la lectura de cada uno los resultados. Aparentemente los pacientes tenían la misma gravedad (APACHE III y SOFA), comorbilidades, fuente de la sepsis (un 50% pulmonar) y porcentaje de terapia antibiótica adecuada. Notablemente, aunque el SOFA tendió a empeorar en aquellos en los que se inició más tempranamente la administración de vasopresores, no se objetivaron cambios en la mortalidad hospitalaria. Lo que me llamó más la atención aún fue que el uso precoz de los vasopresores indicaba un abordaje general más agresivo, con más ventilación mecánica y administración de fluidos, y estancia más prologada en UCI, a pesar de que, como hemos comentado, la gravedad aparente y la mortalidad hospitalaria fue la misma. De hecho, aunque la mortalidad fuera la misma, hoy también nos gustaría saber cuál fue el grado de afectación cognitiva y de los otros componentes del síndrome post UCI, relacionados con el soporte más agresivo.
      
En la misma línea, recientemente se ha publicado en New England Journal of Medicine el estudio ProCESS [2], comparando tres estrategias de resucitación precoz en el shock séptico. De nuevo, en este estudio aleatorizado, no se evidenciaron diferencias en los resultados (ni mortalidad ni estancia) aplicando las diferentes pautas, pero sí diferencias notables en la cantidad de volumen administrado, uso de catéteres centrales, vasopresores, inotrópicos y transfusiones según la estrategia utilizada. Podríamos citar muchos más artículos que van en favor de un enfoque más cauto de nuestros pacientes más graves [3]. 
      
Estos artículos nos están diciendo además que el modo de escoger nuestro abordaje terapéutico debe tener un efecto importantísimo en la definición resultante de nuestra UCI (nivel de cuidados, días de ventilación mecánica, etc.) aún dando servicio a la misma problemática de salud. Así, podríamos encontrarnos con una unidad A que tuviera un abordaje más agresivo con estos pacientes, con cateterización central precoz, rápida instauración de ventilación artificial y, consecuentemente, mayor necesidad de volumen y fármacos vasoactivos, probablemente también sedación asociada, mayor estancia, riesgo de complicaciones pero, finalmente, el mismo resultado que la unidad B, con un abordaje menos agresivo, con un 50% menos de catéteres centrales y un tercio menos de pacientes ventilados artificialmente, drogas vasoactivas, etc. La unidad A plantearía una mayor complejidad de sus pacientes requiriendo más camas (estancias medias más largas), más equipamiento y mucho más personal porque se le dispararían las puntuaciones de los sistema de cálculo de las cargas de trabajo. La unidad B, con los mismos pacientes y resultados inmediatos, quizás incluso con mejores resultados posteriores, sería una unidad de menor complejidad y menor número de recursos justificados.
       
No sólo eso. También vimos como la sepsis grave y el shock séptico tiene una mortalidad totalmente diferente en USA y Europa (28,3 frente a 41,1% nada más y nada menos). ¿Se imaginan ustedes un fármaco con tamaño efecto? [4]. Esa enorme reducción de mortalidad se relacionó con un número más alto de ingresos procedentes del área de urgencias en USA con respecto a Europa y, en general, un tiempo mucho menor de espera para la admisión en UCI, fuera cual fuera la localización inicial del paciente. De esta forma, el porcentaje de ingresos con fallo orgánico único fue casi del doble en las UCIs norteamericanas frente a las europeas, en las que predominó el fallo orgánico múltiple. Y es que, ciertamente, la política de ingresos y altas (por la organización general y la disponiblidad o no de camas y/o dispositivos de gradación asistencial) pueden modificar significativamente la complejidad global de un área de críticos mediante la modulación de la precocidad de esos ingresos y altas, anticipando y previniendo complicaciones, o, al revés, permitiendo que camas ocupadas por pacientes de menor nivel de cuidados puedan ser ocupadas por otros pacientes más graves [5, 6]. Así, las diferencias entre la unidad A y B de nuestra historia podrían acentuarse aún más si también tuvieran políticas de ingreso diferentes. La unidad A, que trataba a los pacientes más agresivamente e inducía estancias más largas, tendría más dificultades para atender a los pacientes más precozmente, con lo cual acabaría teniendo pacientes más graves a los que manejaría más agresivamente, en un círculo vicioso negativo, mientras que la unidad B, que trataba a los pacientes menos agresivamente, con estancias más cortas, tendría más disponibilidad de camas para admitir pacientes más precozmente, lo que le permitiría aún mejores resultados. Incluso facilitaría la implantación de políticas activas para acelerar aún más el reconocimiento de las situaciones potencialmente críticas y su tratamiento más temprano [7].
      
Sin duda pueden haber factores de gravedad ocultos, que expliquen parcialmente los resultados de los estudios comentados al inicio y de otros similares, pero la subjetividad de lo que interpretamos que es bueno para nuestros pacientes parece decisivo. Muchas de estas decisiones importantes sobre nuestros pacientes, tales como la decisión de intubar o no a ese paciente con sepsis grave que no termina de remontar tras la primera carga de volumen, colocar ya una vía central, empezar la administración de fármacos vasoactivos, etc., son intuitivas [8], basadas en suposiciones o creencias que los datos parecen desafiar. 
      
La reducción de recursos y personal empleados por la unidad B, además, podrían redirigirse a la aplicación de políticas para disminuir aún más la exposición a la ventilación mecánica y medicación sedante y potenciar la movilización precoz, medidas que sí parecen tener un gran impacto en el resultado de estos pacientes [9]. Este enorme impacto potencial en el uso de recursos y en beneficio de los pacientes, evitándoles intervenciones invasivas gratuitas, merece que reflexionemos profundamente sobre las bases de esas decisiones aparentemente obvias que tomamos diariamente en la reanimación de nuestros pacientes, 24 horas al día, 7 días a la semana [8].
      
Francisco Baigorri
Area de Críticos Hospital Universitari Parc Taulí Sabadell
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
       
Bibliografía
  1. Liberal vs. conservative vasopressor use to maintain mean arterial blood pressure during resuscitation of septic shock: an observational study. Subramanian S, Yilmaz M, Rehman A, Hubmayr RD, Afessa B, Gajic O. Intensive Care Med 2008; 34: 157-162. [PubMed]
  2. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693. [PubMed] [REMI]
  3. “Less is more” in critically ill patients. Not too intensive. Kox M, Pickkers P. JAMA Intern Med 2013; 173: 1369-1372. [PubMed]
  4. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Levy MM, Artigas A, Phillips GS, Rhodes A, Beale R, Osborn T, Vincent JL, Townsend S, Lemeshow S, Dellinger RP. Lancet Infect Dis 2012; 919-924. [PubMed]
  5. Colmenero M. El ritual de la falta de camas. Med intensiva 2011; 35: 139-142. [PubMed] [Texto completo]
  6. Filosofía de la gradación asistencial. Baigorri F. En: Gestión estratégica en Medicina Intensiva. Roca J, Ruiz J, editores. Monografías en Medicina Crítica Práctica. Barcelona: EdikaMed; 2006. p: 204-210.
  7. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MÁ, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  8. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Ed. Debate; 2012. [PDF]
  9. Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Balas MC, Vasilevskis EE, Olsen KM, Schmid KK, Shostrom V, Cohen MZ, Peitz G, Gannon DE, Sisson J, Sullivan J, Stothert JC, Lazure J, Nuss SL, Jawa RS, Freihaut F, Ely EW, Burke WJ. Crit Care Med 2014; 42: 1024-1036. [PubMed]
            

viernes, 8 de agosto de 2014

REMI 1983: Traqueostomía precoz o tardía y mortalidad en la UCI de los pacientes en VM

Artículo original: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Más de un tercio de los pacientes en ventilación mecánica (VM) terminan traqueostomizados. Aunque no exenta de riesgos, sobre todo la percutánea, la traqueostomía aumenta la seguridad de la vía aérea, mejora el confort del paciente y facilita el destete. Actualmente, la práctica más habitual es realizarla tras dos semanas de intubación. Sin embargo, sigue sin establecerse cuándo es el mejor momento para ello. El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es investigar los posibles beneficios de una traqueostomía realizada precozmente, comparada con la realizada más tardíamente o con no realizarla en cuanto a mortalidad en los pacientes críticos sometidos a VM invasiva.
      
ResumenSe buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la traqueostomía realizada dentro de la primera semana tras la intubación con la realizada más tarde o con la ausencia de traqueostomía, y que estudiaran la mortalidad o la incidencia de neumonía en pacientes críticos bajo VM en PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, DOAJ y la Cochrane Library, así como en la literatura gris hasta agosto de 2013. Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas durante la estancia en UCI y la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV). Se usó un modelo de efectos aleatorios y el análisis fue por intención de tratar salvo para las complicaciones. Se encontraron 15 ensayos, de los cuales 13 (2.434 pacientes, 800 muertes) comunicaban la mortalidad. La mortalidad de todas las causas en la UCI fue significativamente menor en los pacientes traqueostomizados precozmente (OR 0,72; IC 95% 0,53-0,98; P = 0,04), lo que representa una reducción del 18% del riesgo relativo de muerte y una mejoría de la supervivencia del 5% (del 65% al 70%). Estos resultados se mantienen si se consideran solo los ensayos con un riesgo de sesgo bajo (OR 0,68; IC 95% 0,49-0,95; P = 0,02; en ocho ensayos con 1.934 pacientes). Al año, en cambio, no hubo diferencias para la mortalidad. La incidencia de NAV (13 ensayos con 1.599 pacientes) fue menor en los pacientes traqueostomizados precozmente (OR 0,60; IC 95% 0,41-0,90; P = 0,01).
       
Comentario: Los resultados de este estudio, a diferencia de ensayos clínicos y metaanálisis previos, sugieren que la traqueostomía precoz se asocia de manera estadísticamente significativa con una disminución de la mortalidad en la UCI. La magnitud de la reducción del riesgo, del 5%, podría explicar el fracaso de los ensayos realizados hasta el momento en ponerla de manifiesto, ya que hubiesen necesitado reclutar más pacientes para ello. Si estos datos se confirman, se vuelve a poner de manifiesto la necesidad de una herramienta que nos permita predecir la duración de la VM, ya que acortar el tiempo hasta la traqueostomía puede significar aumentar el número de las realizadas innecesariamente.
     
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
   
Enlaces:
  1. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309: 2121-2129[PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery: a randomized trial. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, Nieszkowska A, Leprince P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Ann Intern Med 2011154373-383[PubMed[Texto completo]
  3. Modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed[Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI 
  • Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care 
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