REMI 2270. Lactato: ¿arterial o venoso?

ARTÍCULO ORIGINAL: Agreement between arterial and venous lactate in emergency department patients: a prospective study of 157 consecutive patients. Paquet AL, Valli V, Philippon AL, Devilliers C, Bloom B, Hausfater P, Riou B, Freund Y. Eur J Emerg Med 2018; 25: 92-96. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El lactato es marcador pronóstico en diferentes patologías (incluyendo traumatismo y sepsis) y forma parte de los criterios diagnósticos de shock séptico, ayudando en la toma de decisiones terapéuticas. Las guías clínicas no especifican qué muestra de lactato debe emplearse (arterial o venosa). La punción arterial es una técnica dolorosa, compleja y puede presentar complicaciones locales, por lo que sería interesante saber si los valores de lactato arterial son superponibles al venoso. Desgraciadamente los trabajos realizados en este campo no han obtenido conclusiones sólidas, observándose en algunos casos variabilidad entre ambos valores (parece que por exceso de producción y/o de consumo a nivel de diferentes órganos).
   
RESUMEN: Estudio de cohortes prospectivo unicéntrico realizado en el servicio de urgencias de un hospital de París durante 3 meses. Se incluyeron 132 pacientes adultos que precisaron medición de lactato a su llegada a urgencias por patología aguda de diversa índole, extrayéndose de forma simultánea muestra arterial y venosa. Se empleó el método estadístico de Bland-Altman para analizar la correlación entre ambas variables. Un 24% de los pacientes presentó valores anormales de lactato arterial y un 47% de lactato venoso. Los límites de acuerdo fueron de -1,7 (IC 95% -1,9 a -1,5) a 0,6 (IC 95% 0,4 a 0,7), con una tasa de discrepancia del 8% (IC 95% 92-100%). Hubo una correlación prácticamente del 100% en la normalidad de ambos valores, presentando el lactato venoso normal un valor predictivo negativo del 97% para descartar anormalidad del lactato arterial. No hubo diferencias significativas entre ambos parámetros en la predicción de mortalidad o de necesidad de ingreso en UCI a los 28 días de seguimiento, tampoco en el subgrupo de pacientes con patología infecciosa (n = 57).
  
COMENTARIO: El estudio tiene varias fortalezas: es prospectivo, el análisis de ambas muestras de lactato (arterial y venoso) es simultáneo, lo que minimiza errores de laboratorio, y su tamaño muestral es superior a los estudios realizados previamente en este campo. Como limitaciones, su carácter unicéntrico dificulta la extrapolación de los resultados, y no se definieron a priori los criterios de inclusión (dependiendo exclusivamente del criterio del médico de urgencias la decisión de solicitar o no el lactato), con el consiguiente sesgo de selección. Los resultados obtenidos indican que un lactato venoso normal predice normalidad del lactato arterial. Sin embargo, no se ha encontrado una correlación estadísticamente significativa entre ambos valores, por lo que las guías de práctica clínica deberían especificar qué muestra de lactato utilizar. Sería interesante realizar más estudios en este campo para esclarecer si ambos valores son intercambiables, ya que en caso afirmativo se podría evitar realizar un procedimiento doloroso y potencialmente complicado como es la punción arterial.
  
Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.
Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2018.
  
ENLACES:
  1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315:801-810. [PubMed]
  2. Effectiveness of arterial, venous, and capillary blood lactate as a sepsis triage tool in ED patients. Contenti J, Corraze H, Lemoël F, Levraut J. Am J Emerg Med 2015; 33:167-172. [PubMed]
  3. Lactate production by the lungs in acute lung injury. De Backer D, Creteur J, Zhang H, Norrenberg M, Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (Pt 1):1099-1104. [PubMed]
  4. Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: a pilot study. Browning R, Datta D, Gray AJ, Graham C. Eur J Emerg Med 2013. [PubMed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Valor pronóstico del lactato arterial y venoso en la sepsis
  • Sintaxis: arterial venous lactate prognosis sepsis 
  • [Resultados]

REMI 2269. Consecuencias de la administración excesiva de oxígeno en el paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Chu DK, Kim LH, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, Szczeklik W, Schünemann HJ, Neary JD, Alhazzani W. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-1705. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Una práctica muy frecuente en la UCI es la de administrar oxígeno a todos los pacientes, independientemente de su función pulmonar y de la saturación arterial de oxígeno que tengan. Las guías clínicas existentes son contradictorias y no existen estudios de alta calidad. Aunque el suministro de oxígeno es esencial para el tratamiento de la hipoxemia y tendemos a creer que su empleo no tiene efectos indeseables, salvo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, lo cierto es que la oxigenoterapia inadecuada puede conducir a atelectasias, lesión pulmonar aguda, producción de citokinas proinflamatorias, toxicidad del sistema nervioso central, disminución del gasto cardiaco y vasoconstricción cerebral y coronaria.
  
RESUMEN: En esta revisión sistemática y metaanálisis se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos controlados que compararan el uso liberal de oxígeno con un uso conservador en pacientes críticos mayores de 18 años. Se excluyeron los estudios con pacientes respiratorios crónicos, psiquiátricos o con soporte vital extracorpóreo, tratados con oxigenoterapia hiperbárica o de cirugía electiva. Los desenlaces principales fueron la mortalidad (hospitalaria, a los 30 días y durante el seguimiento más prolongado registrado), el grado de discapacidad al final del periodo de seguimiento (medida mediante la escala de Rankin modificada), el riesgo de neumonía hospitalaria y infecciones intrahospitalarias y la duración de la estancia en el hospital. Se encontraron 25 ensayos clínicos aleatorizados que cumplieron los criterios especificados, con 16.037 pacientes en total, con sepsis, enfermedad crítica, ictus, trauma, infarto agudo de miocardio, parada cardiaca recuperada y postoperatorio de cirugía urgente. La estrategia de administración liberal de oxígeno consistió en una mediana de FiO2 de 0,52 durante una mediana de 8 horas, mientras que en la conservadora, la mediana de la FiO2 fue de 0,21. La mezcla de gas se administró mediante gafas nasales, mascarilla facial o mediante ventilación mecánica invasiva. En 10 estudios que comunicaron la SpO2, la mediana basal de la SpO2 fue de 96,4% (rango intercuartil 95,8-97,8) en el grupo de estrategia liberal y de 96,7% (95,0-97,0) en el grupo de estrategia conservadora. La estrategia liberal se asoció con un aumento de la mortalidad hospitalaria (RR 1,21; IC 95% 1,03-1,43; I2 = 0%, alta calidad), a los 30 días (RR 1,14; IC 95% 1,01-1,29; I2 = 0%) y al final del mayor periodo de seguimiento (RR 1,10; IC 95% 1,0-1,20; I2 0%). Los resultados en cuando a morbilidad fueron semejantes para ambos grupos.
  
COMENTARIO: Estos resultados vuelven a mostrarnos que menos es más muchas veces en el paciente crítico. La relación dosis respuesta entre la saturación y la mortalidad pone de manifiesto la necesidad de establecer un límite superior máximo de la SpO2 tolerable con la oxigenoterapia (probablemente no mayor del 96%) y no solo un límite inferior.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2018.
   
ENLACES: 
  1. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1583-1589. [PubMed] [Texto completo
  2. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, Arefalk G, Frick M, Alfredsson J, Nilsson L, Ravn-Fischer A, Omerovic E, Kellerth T, Sparv D, Ekelund U, Linder R, Ekström M, Lauermann J, Haaga U, Pernow J, Östlund O, Herlitz J, Svensson L; DETO2X–SWEDEHEART Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 28. [PubMed] [Texto completo] [REMI
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: efecto de la hiperoxia sobre la mortalidad en la enfermedad crítica 
  • Sintaxis: hyperoxia AND mortality AND critical illness 
  • [Resultados
  

REMI 2268. Resucitación endovascular con balón de oclusión aórtico (REBOA) en fracturas pélvicas graves con shock hemorrágico

ARTÍCULO ORIGINAL: Resucitative endovascular ballon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center. Pieper a, Thony F, Brun J, Rodiere M, Boussant B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84(3): 449-453. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El shock hemorrágico es una causa de muerte en el traumatizado grave. El uso del REBOA ("Resucitative Endovascular Ballon Occlusion of the Aorta") se ha incrementado como mecanismo no invasivo de estabilización del paciente con inestabilidad hemodinámica en diversos traumatismos abdominales y pélvicos hasta el tratamiento definitivo; sin embargo, su papel es controvertido. 
  
RESUMEN: Estudio retrospectivo de 20 años de utilización de REBOA en pacientes con sospecha de fractura pélvica y shock hemorrágico. La indicación para su colocación fue: inestabilidad hemodinámica con presión arterial sistólica inferior a 60 mm Hg al ingreso o 90 mm Hg tras resucitación o parada cardiaca durante la resucitación. Se utilizó la vía de acceso femoral y el balón fue inflado en la zona 3 (zona de aorta infrarrenal). Si hubo sospecha de lesión abdominal, ésta fue prioritaria y posteriormente se procedió a la colocación del REBOA. Las lesiones aórticas fueron contraindicación para su uso. Se analizan entre otros datos: demografía, Injury Severity Score (ISS), morbilidad y mortalidad a las 24 horas y 28 días de ingreso, días de estancia en UCI, días de estancia hospitalaria y días de ventilación mecánica. La eficacia del REBOA fue valorada en términos de hemodinámica y coagulación antes y después de colocación de balón. La seguridad fue evaluada por las complicaciones vasculares, insuficiencia renal, utilización de terapia de reemplazo renal y rhabdomiolisis. Hubo un total de 32 pacientes que recibieron REBOA. La ISS mediana fue de 44 puntos, la mortalidad a los 28 días fue 59% y ocurrió en 17 pacientes en las primeras 24 horas de ingreso, la media de estancia en UCI fue 35 días y la hospitalaria 81, la media de ventilación mecánica fue de 22 días. Las complicaciones objetivadas fueron: isquemia de extremidades inferiores en 5 pacientes y disección aórtica iatrógena en un paciente. No se precisó de amputación de extremidades, aunque se precisó de trombectomía y bypass vascular en 1 paciente y aponeurotomía en dos pacientes. Otras complicaciones fueron insuficiencia renal con tratamiento de reemplazo renal en 11 pacientes y rhabdomiolisis grave en 15 pacientes. 
  
COMENTARIO: Es un estudio importante de 20 años de experiencia del uso del REBOA en pacientes con fracturas pélvicas graves e inestabilidad clínica. El estudio muestra que es un procedimiento eficaz para restaurar la hemodinámica en pacientes graves. Aunque existen estudios contradictorios con otras publicaciones, su uso es controvertido para ser incluido en guías clínicas. El estudio muestra que las complicaciones renales y vasculares son relativamente importantes (19% vasculares y 34% precisaron de terapia de reemplazo renal aunque no persistió la insuficiencia renal); sin embargo se precisa experiencia para su colocación y no está exento de complicaciones importantes, aunque su frecuencia no es alta.
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2018.
      
ENLACES:
  1. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, Kirkpatrick A, Xiao J, Skarupa D, Poulin N; AAST AORTA Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419. [PubMed]
  2. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta performed by emergency physicians for traumatic hemorrhagic shock: a case series from Japanese emergency rooms. Sato R, Kuriyama A, Takaesu R, Miyamae N, Iwanaga W, Tokuda H, Umemura T. Crit Care 2018; 22(1): 103[PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: REBOA en pacientes traumatizados
  • Sintaxis: REBOA trauma
  • [Resultados]

REMI 2267. Decúbito prono: una maniobra sencilla aún infrautilizada

TÍTULO ORIGINAL: A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study. Guérin C, Beuret P, Constantin JM, Bellani G, Garcia-Olivares P, Roca O, Meertens JH, Maia PA, Becher T, Peterson J, Larsson A, Gurjar M, Hajjej Z, Kovari F, Assiri AH, Mainas E, Hasan MS, Morocho-Tutillo DR, Baboi L, Chrétien JM, François G, Ayzac L, Chen L, Brochard L, Mercat A; investigators of the APRONET Study Group, the REVA Network, the Réseau recherche de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR-recherche) and the ESICM Trials Group. Intensive Care Med 2018; 44(1): 22-37. [PubMed] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La ventilación en decúbito prono disminuye la mortalidad en pacientes con distrés respiratorio grave [1]. Sin embargo, su aplicación real es menor a la recomendada. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia actual de su aplicación, los motivos para su no aplicación y sus complicaciones.
   
RESUMEN: Se trata de un estudio prospectivo observacional internacional. Se recogieron datos durante cuatro días puntuales intercalados en el tiempo. El porcentaje de pacientes en decúbito prono varió en función de la gravedad del SDRA (6% en el leve, 10% en el moderado y 33% en el grave). Los principales motivos, según el clínico, para no pronar fueron la ausencia de hipoxemia grave, la inestabilidad hemodinámica y la limitación terapéutica. Un 5% de los pacientes pronados presentaron complicaciones relacionadas con la oxigenación y el tubo endotraqueal.
   
COMENTARIO: A pesar de que la aplicación del decúbito prono aumenta con el curso de los años y las complicaciones disminuyen, en la práctica clínica probablemente sigue considerándose como una maniobra de rescate. Error. El decúbito prono disminuye la mortalidad no por mejorar el intercambio de gases, sino por prevenir/disminuir la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica, igual que el volumen corriente bajo y la PEEP [2]. Como comentan los autores del estudio, uno de los factores limitantes de su uso es que los clínicos siguen creyendo que los pacientes deben estar “muy hipoxémicos” para beneficiarse del prono. En el estudio PROSEVA, se incluyeron pacientes con PaO2/FiO2 < 150 mmHg con FiO2 ≥ 60% + PEEP ≥ 5 cmH2O. Uno de los problemas es la falta de un valor estándar de PEEP para realizar la medida de la PaO2/FiO2 y graduar el SDRA. El mismo paciente puede no cumplir criterios con PEEP de 10 cmH2O pero sí con PEEP de 5 cmH2O. Algunos autores han propuesto estandarizar la medida utilizando una FiO2 del 50% y una PEEP de 10 cmH2O a las 24 horas del ingresso [3]. Otro factor de confusión es la creencia de que todo SDRA debe tener una imagen radiológica de pulmón blanco bilateral, cuando la definición sólo habla de opacidades bilaterales [4]. Me gustaría recordar que la duración de las sesiones no debe ser inferior a 16 horas al día y que el momento para dejar de realizar las sesiones debe coincidir con el inicio del destete, no cuando el paciente deja de estar “muy hipoxémico”. Debemos perder el miedo (o la pereza) a pronar a los pacientes. 
  
Ferran Roche Campo 
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona. 
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.
   
ENLACES: 
  1. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed] [PDF] [REMI 1862]
  2. Respiratory support in patients with acute respiratory distress syndrome: an expert opinion. Chiumello D, Brochard L, Marini JJ, Slutsky AS, Mancebo J, Ranieri VM, Thompson BT, Papazian L, Schultz MJ, Amato M, Gattinoni L, Mercat A, Pesenti A, Talmor D, Vincent JL. Crit Care 2017; 21: 240. [PubMed] [PDF]
  3. A universal definition of ARDS: the PaO2/FiO2 ratio under a standard ventilatory setting--a prospective, multicenter validation study. Villar J, Pérez-Méndez L, Blanco J, Añón JM, Blanch L, Belda J, Santos-Bouza A, Fernández RL, Kacmarek RM; Spanish Initiative for Epidemiology, Stratification, and Therapies for ARDS (SIESTA) Network. Intensive Care Med 2013; 39: 583-592. [PubMed]
  4. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R, Brochard L, Brower R, Esteban A, Gattinoni L, Rhodes A, Slutsky AS, Vincent JL, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ranieri VM. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med 2012; 38: 1573-1582. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Decúbito prono y distrés respiratorio
  • Sintaxis: Prone position AND ARDS
  • [Resultados

REMI 2266. Cada minuto de retraso en la administración de adrenalina se asocia a menor probabilidad de supervivencia en la parada cardiaca extrahospitalaria con ritmos no desfibrilables

ARTÍCULO ORIGINAL: Time to Epinephrine Administration and Survival from Non-Shockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest Among Children and Adults. Hansen M, Schmicker RH, Newgard CD, Grunau B, Scheuermeyer F, Cheskes S, Vithalani V, Alnaji F, Rea T, Idris AH, Herren H, Hutchison J, Austin M, Egan D, Daya M; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Circulation 2018 Mar 6. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La administración precoz de adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCREH) con ritmo inicial desfibrilable se asocia con mayor supervivencia al alta hospitalaria. Sin embargo, la relación entre el tiempo de administración de la adrenalina y la supervivencia al alta en PCREH con ritmo inicial no desfibrilable es desconocido.
 
RESUMEN: Análisis secundario de un registro epidemiológico de PCREH, durante cuatro años consecutivos, en el que se incluyeron pacientes adultos y niños tratados por los servicios de emergencia médica extrahospitalaria (SEM), con PCREH con ritmo inicial no desfibrilable. Se excluyeron aquellos con recuperación de la circulación espontánea (RCE) en menos de 10 minutos, así como los que recibieron adrenalina después de una nueva PCREH tras una RCE sin adrenalina. Se consideraron dos grupos según el tiempo hasta la primera dosis de adrenalina: administración precoz (<10 minutos) y administración tardía (≥ 10 minutos). El objetivo era evaluar la asociación entre el tiempo a la primera dosis de adrenalina y la supervivencia y la situación neurológica al alta hosñitalaria, según la escala de Rankin modificada. De 55.568 PCREH tratados por los SEM, 32.101 pacientes presentaron ritmos iniciales  no desfibrilables (12.238 en el grupo precoz, 14.517 en el grupo tardío y 5.346 no tratados con adrenalina). Tras ajustar los posibles factores de confusión, por cada minuto de retraso hasta la administración de adrenalina, la probabilidad de supervivencia disminuía un 4% en adultos (OR 0,96; IC 95% 0,95-0,98). Resultados similares se objetivaron en el análisis del resultado neurológico (OR ajustado 0,94; IC 95% 0,89-0,98). Cuando la adrenalina se administró tardíamente, las probabilidades de supervivencia fueron un 18% menores (OR 0,82; IC 95% 0,68-0,98). En el análisis pediátrico (n = 595), las probabilidades de supervivencia fueron un 9% menores (OR 0,91; IC 95% 0,81-1,01).
 
COMENTARIO: Este estudio pone de manifiesto la importancia de la atención precoz en la PCREH con ritmo inicial no susceptible de descarga, que representa el 50% del total de PCR, donde cada minuto de retraso en administración de adrenalina se asoció con una disminución de la supervivencia y resultados neurológicos desfavorables. No obstante, se trata de un análisis secundario de un registro en el que no se puede excluir la participación de otros factores claramente implicados en la evolución de las PCR tales como los cuidados postresucitación. Sin embargo, es evidente que debemos adoptar estrategias para reducir los tiempos de atención a la PCR, independientemente del ritmo inicial.
  
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.

ENLACES:
  1. Part 7: Adult. Advanced Cardiovascular Life Support. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW,O’Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Circulation 2015; 132: S444-S464. [PubMed]
  2. The time dependent association of adrenaline administration and survival from out-of-hospital cardiac arrest. Ewy GA, Bobrow BJ, Chikani V, Sanders AB, Otto CW, Spaite DW, Kern KB. Resuscitation 2015; 96: 180-185. [PubMed]
  3. Time to Epinephrine and Survival After Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest. Andersen LW, Berg KM, Saindon BZ, Massaro JM, Raymond TT, Berg RA, Nadkarni VM, Donnino MW, American Heart Association Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. JAMA 2015; 314: 802-810. [PubMed]
  4. Hospital Variation in Time to Epinephrine for Nonshockable In-Hospital Cardiac Arrest. Khera R, Chan PS, Donnino M, Girotra S, American Heart Association’s Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Circulation 2016; 134: 2105-2114. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Enasyos clínicos de adrenalina en la parada cardiaca
  • Sintaxis: (adrenaline OR epinephrine) AND heart arrest AND clinical trial[ptyp] 
  • [Resultados]
    

A241. Música en la UCI

INTRODUCCIÓN
   
En los últimos años se están publicando en la literatura médica revisiones en las que la música se emplea como parte del tratamiento en diferentes tipos de pacientes y situaciones clínicas [1, 2, 3]. El objeto de este artículo es analizar la evidencia disponible de los efectos de la música en pacientes críticos en la actualidad y comentar brevemente la experiencia de nuestro Servicio de Medicina Intensiva en este campo.
  
El paciente ingresado en la UCI es un paciente generalmente intubado, conectado a ventilación mecánica, sedoanalgesiado, con una monitorización hemodinámica continua, múltiples dispositivos vasculares, sonda nasogástrica, sonda vesical, con técnicas de depuración extrarrenal, sistema de control de la temperatura externo, etc. Los pacientes que reciben ventilación mecánica presentan altos grados de estrés y ansiedad. Esto se debe en gran parte a la sensación de falta de aire, las aspiraciones de secreciones frecuentes, la incapacidad para hablar, incertidumbre, incomodidad, aislamiento y miedo entre otros factores. La sedación y la analgesia son parte del manejo de este tipo de pacientes. La ansiedad no solo produce malestar y disnea al paciente por incremento de la actividad del sistema nervioso simpático, también aumenta la demanda miocárdica de oxígeno. Los objetivos de la sedación y analgesia son proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad, la desorientación, facilitando el sueño y control del dolor. Tanto en la guía americana como en la hispanoamericana sobre manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo se dedica un apartado a las estrategias no farmacológicas [4, 5].


  
INTERVENCIÓN MUSICAL Y MUSICOTERAPIA 
  
En relación a la utilización de la música, hay dos formas diferentes de “administración”: la musicoterapia y la intervención musical. 
  
La musicoterapia se define por la Federación Mundial de Musicoterapia (WFMT) como: “el uso profesional de la música y sus elementos como una intervención en ambientes médicos, educativos y cotidianos con individuos, grupos, familias o comunidades, buscando optimizar su calidad de vida y mejorar su salud física, social, comunicativa, emocional e intelectual y su bienestar. La investigación, la práctica, la educación y la instrucción clínica en la musicoterapia están basados en estándares profesionales según los contextos culturales, sociales y políticos” [6]. Son sesiones preparadas para cada paciente por el profesional especializado. Se puede emplear música en directo o grabada, pudiendo participar el paciente. 
  
Los estudios publicados que emplean el término “intervención musical” se refieren al uso de música que no incluye la intervención de un musicoterapeuta, puede ser manejada por personal sanitario o ser auto-administrada; incluye distintas posibilidades como la música en directo o grabada, a elección del paciente entre una selección o de forma libre, con o sin auriculares, ausencia de ruido, música blanca (sonido constante formado por todo el espectro de frecuencias sonoras como lluvia, olas del mar, electrodomésticos…).


   
EFECTOS DE LA MÚSICA
  
En cuanto a los efectos de la música en general, se cree que produce relajación a través de su impacto en las respuestas nerviosas autónomas y centrales, en concreto mediante supresión del sistema nervioso simpático con descenso de la actividad adrenérgica [1]. Además produce una activación del sistema límbico, donde se regulan las emociones y se liberan endorfinas que producen sensación de bienestar. Además la música activa áreas del cerebro implicadas en la memoria, la función cognitiva y las emociones. Hay otros factores que pueden influir y que justifican que la respuesta a la música sea única para cada individuo; por ello no podemos esperar que una música sedante o de otro tipo tenga efectos positivos en todos las personas.



REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA
  
Se han publicado numerosos estudios y metaanálisis acerca del uso de la música en pacientes. En pacientes críticos hay estudios en diferentes situaciones clínicas como durante el uso de ventilación mecánica, ventilación mecánica no invasiva y para facilitar el descanso nocturno [7]. En cuanto a patologías específicas hay bibliografía en asma, postoperatorio y pacientes coronarios. 
  
La Cochrane publicó en 2014 la revisión de la evidencia en pacientes adultos con ventilación mecánica. El principal objetivo era actualizar una primera revisión realizada el año 2010, en la que se analizaban la ansiedad (definida como una excitación desagradable, temporal, ante una amenaza o peligro), la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la saturación arterial y la mortalidad. Otros objetivos de esta revisión fueron examinar los efectos de la musicoterapia y la intervención musical comparados con el tratamiento habitual; comparar los efectos de la música elegida o no por el paciente; y comparar los efectos de la musicoterapia y la intervención musical. Incluyeron en el metaanálisis los ensayos clínicos controlados aleatorizados o casi-aleatorizados. Se realizó una búsqueda bibliográfica, obteniendo 1.557 artículos, de los que se incluyeron 14 estudios en la revisión (805 pacientes, con una media de 57 pacientes en cada estudio (10-266)). El 58% eran varones; con una media de edad de 58 años; los modos ventilatorios más frecuentes fueron SIMV y PS; la media de días antes del inicio del estudio fue de 8,53 (0-161 días). Todos los pacientes estaban despiertos. Solo un estudio se realizó con musicoterapia a través de música en directo. La duración de las sesiones fue de 20 a 60 minutos. Solo uno de los estudios detallaba información de la música empleada; el resto se refería a estilos musicales únicamente. El paciente seleccionó la música en once de los estudios. 
  
La ansiedad se analizó con el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI, por sus siglas en inglés), o la escala analógica visual de la ansiedad. En cinco de los estudios hubo un efecto beneficioso en la reducción de la ansiedad con gran heterogeneidad estadística. 
  
En cuanto a la sedoanalgesia, tres estudios aportaron datos de los sedantes y analgésicos administrados o de la intensidad de la sedoanalgesia (dosis ajustada al peso del paciente, dosis administrada en un periodo de tiempo, escala de Ramsay). Se notificó un descenso en el uso de fentanilo (P = 0,06) [8]; reducción de las dosis de sedoanalgesia hasta un 38% y 36% el grado del sedación en el grupo con música respecto al control [9]; los niveles de sedación según la escala de Ramsay eran mayores en el grupo de música respecto al grupo control sin significación estadística [10]. 
  
La frecuencia cardiaca se analizó en 8 estudios, los resultados mostraron una reducción significativa de la frecuencia cardiaca (P = 0,004). La frecuencia respiratoria se redujo en 9 de los estudios (P < 0,00001). Siete estudios analizaron el efecto de la música en la presión arterial, con un efecto beneficioso de reducción de la misma (P = 0,0001). No hubo significación estadística para la presión arterial diastólica (P = 0,06). 
  
La medición de niveles de hormonas en sangre se realizó en cuatro de los estudios. Conrad [10] obtuvo niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA), hormona de crecimiento (GH), epinefrina, norepinefrina, ACTH, cortisol, IL-6, prolactina y monómero de prolactina antes y después de la intervención. Hubo diferencias significativas entre los grupos para DHEA (P = 0,011), GH (P = 0,032), IL-6 (P = 0,028) y epinefrina (P = 0,014). El estudio incluyó solo 10 pacientes. En 2013 se llevó a cabo otro estudio incluyendo mediciones de cortisol, ratio ACTH/cortisol, prolactina, IL-6, proteína C reactiva (PCR), y MET-encefalina [7]. Hubo diferencias consistentes en descenso de cortisol en el grupo de la música (P < 0,05): el ratio ACTH/cortisol se incrementó (P = 0,015), hubo descenso de prolactina (P < 0,05) y descenso no significativo de PCR (P = 0,11). El tercer estudio llevado a cabo por Chlan analizó epinefrina, norepinefrina, corticotropina y cortisol sin encontrar diferencias entre los grupos [11]. El cuarto desarrollado por el mismo autor unos años más tarde midió niveles de cortisol en orina sin encontrar diferencias entre los grupos [8]. 
  
Loa autores concluyen que la música puede tener efectos beneficiosos para reducir la ansiedad en pacientes ventilados en UCI con reducción de la frecuencia respiratoria y la presión arterial sistólica; además se trata de una medida de fácil implementación. Por ello recomiendan que la música se ofrezca como medida de reducción del estrés en pacientes críticos. 
  
La mayoría de los estudios emplearon música relajante; hay muchos estilos musicales que se podrían utilizar, como “new age”, clásica, country, sin saber cuál es más efectivo. Cuando los pacientes eligen la música se caracteriza por un tempo lento y ausencia de cambios abruptos y timbres agudos. Sólo uno de los estudios se llevó a cabo con musicoterapeutas, por ello no se pueden comparan las dos modalidades. Recomiendan que si participan musicoterapeutas haya una colaboración con el personal médico por la complejidad de las respuestas fisiológicas de los pacientes críticos. 
  
Se necesitan nuevos estudios para evaluar: las dosis, la frecuencia, el momento de inicio de la música; incluir otros factores que pueden influir como el uso de los diferentes fármacos; los efectos de la musicoterapia y poder comparar con las intervenciones musicales; calidad de vida, la satisfacción del paciente, estancia en UCI, días de ventilación mecánica, evolución tras el alta de UCI, mortalidad y análisis coste-efectividad; incluir en los estudios niveles hormonales que nos pueden ayudar a conocer mejor la fisiopatología de la reducción del estrés y la ansiedad. Es necesario recalcar que no se estudiaron pacientes inconscientes y que algunos de los criterios de exclusión eran el uso de vasopresores, pacientes con patología pulmonar previa y pacientes con delirio. 
  
Se está llevando a cabo un estudio en Francia para estudiar el efecto de una intervención musical en pacientes con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) [12]. El objetivo principal es evaluar si mejora la tolerancia a la VMNI y si tiene efectos en los parámetros ventilatorios a los 30 minutos. Otros objetivos son el efecto sobre el confort, ansiedad, parámetros hemodinámicos, fracaso de VMNI, calidad de vida y desarrollo de estrés postraumático. Se realizó a través de auriculares y antifaz, las enfermeras recibieron formación por parte de un musicoterapeuta. Incluyen pacientes mayores de 12 años con una puntuación en la escala de Glasgow para el coma inferior a 12 puntos. Establecieron tres grupos: VMNI y música a elección del paciente, ausencia de ruido y grupo control. Aún no hay resultados publicados. 
  
Actualmente está en marcha un estudio aleatorizado y simple-ciego para reducir el delirio mediante la música en pacientes con ventilación mecánica. Se establecieron tres ramas: música personalizada (elegida a través de los familiares), música relajante y control con escucha de libros. La intervención musical se llevaba a cabo con auriculares en sesiones de 1 hora diaria durante 7 días o hasta la extubación. Durante las sesiones no se realizan al paciente manipulaciones ni cuidados no urgentes y se solicita a la familia que no interaccione con el paciente. Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos con ventilación mecánica durante al menos 24 horas y previsión de 48 horas más de ventilación mecánica. Los criterios de exclusión eran: enfermedades neurológica o psiquiátrica previas, intoxicaciones por alcohol o drogas, deprivación, déficit visual o auditivo y mal pronóstico. Emplean para valorar el delirio las escalas RASS y CAM-ICU. También realizan un seguimiento al alta, a los 28 días y a los 90 días [13]. 
  
En 2017 se publicó un estudio multicéntrico, controlado y aleatorizado para evaluar si una intervención musical durante 30 minutos al día podía mejorar la calidad del sueño [14]. Los pacientes ingresados en UCI duermen la mitad del tiempo durante el día por periodos cortos y tienen un sueño fragmentado con escasa fase REM. Se utilizó música blanca a través de un altavoz situado en el techo con un volumen regulable para cada paciente. Se evaluó mediante un cuestionario a cada paciente acerca de su calidad de sueño y la percepción del ruido. Los autores concluyen que la música mejora la valoración subjetiva del sueño de forma significativa (P = 0,02), y que la percepción del ruido se redujo de forma no significativa (P = 0,67). 
  
El año 2014 se publicó una revisión para determinar la evidencia de la música en el asma. Se incluyeron 8 estudios muy heterogéneos en cuanto al tipo de población, tipo de música, objetivos y calidad. Solo 2 de ellos se realizaban en pacientes hospitalizados, ninguno en UCI. La conclusión fue que el grado de recomendación de la música sería débil, aunque consideran que se trata de una medida barata y sin efectos secundarios. Son necesarios estudios clínicos bien diseñados para definir la utilidad de la música en los pacientes asmáticos [14]. 
  
Respecto a los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica hay un metaanálisis reciente para evaluar sus efectos en el dolor postoperatorio, necesidades de analgesia, ansiedad, estancia y satisfacción [15]. Se incluyeron 72 estudios con un total de 6.902 pacientes, la mayoría de ellos en cirugías y procedimientos electivos muy diversos. Los resultados fueron que la música reduce el dolor postoperatorio, la ansiedad, las necesidades de analgesia y mejora la satisfacción del paciente. No hubo diferencias en la estancia y satisfacción. Cuando el paciente seleccionaba la música se redujeron de forma no significativa el dolor y la necesidad de analgesia, y se incrementó la ansiedad respecto a los pacientes que eligieron la música. Según el momento, la música tuvo un mayor efecto en la reducción del dolor, la ansiedad y la analgesia en la fase preoperatoria. El efecto fue mayor en pacientes despiertos que en pacientes bajo los efectos de la anestesia. No hubo efectos secundarios. 
  
Por último, se ha publicado recientemente un metaanálisis para evaluar si las intervenciones musicales reducen la ansiedad en pacientes sometidos a un cateterismo cardíaco. Se seleccionaron 15 estudios, dos tercios de los cuales mostraron una mejoría estadísticamente significativa en las medidas de ansiedad o bienestar del paciente con las intervenciones musicales. El metaanálisis incluyó seis estudios (n = 695), y mostró una reducción estadísticamente significativa en la puntuación media STAI con música (p <0.005) [17].


 
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DOCE DE OCTUBRE
  
En nuestro Servicio de Medicina Intensiva estamos llevando a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado para analizar si la implementación de interpretaciones musicales en directo puede ser una intervención no farmacológica eficaz en la terapia de los pacientes sometidos a ventilación mecánica ingresados en UCI. 
  
En una primera fase iniciada en octubre de 2016, se investigaron los posibles problemas relacionados con la puesta en marcha del proyecto y la opinión de los pacientes, familiares y personal de la UCI. Se mantuvieron reuniones con el personal del SMI para difundir el proyecto. Las sesiones de música se han realizado según lo previsto desde el inicio. No se han apreciado problemas relacionados con la presencia de los músicos en las UCI ni con las interpretaciones musicales. La intervención musical no ha producido interferencias negativas en la atención a los pacientes. La valoración de los pacientes, sus familiares y el personal de las UCI sobre las intervenciones musicales es muy positiva. 
  
En nuestra experiencia, la implementación de un programa de música en la UCI es compatible con la normal atención a los pacientes y es bien recibida por éstos, sus familiares y el personal. Ello permite el desarrollo de programas de investigación sobre el efecto de la música en el entorno de los pacientes críticos. 
  
La música en directo es interpretada por músicos seleccionados por la Asociación “Música en Vena” que son contratados para el proyecto [18]. Las sesiones son de 30 minutos diarios durante el periodo de ventilación mecánica. Algunos de los objetivos del estudio son: valorar el efecto de la música sobre la ansiedad y el dolor, efecto en la duración de la ventilación mecánica, efecto acumulativo de la música, diferencias según el tipo de música, influencia en los requerimientos de sedoanalgesia, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, diastólica y media. El reclutamiento de pacientes comenzó en febrero de 2017 y está prevista una duración de 3 años. 
  
CONCLUSIONES 
  
La bibliografía revisada demuestra que escuchar música en la UCI tiene efectos beneficiosos sobre el estado de ansiedad en pacientes con ventilación mecánica; sus efectos principales son reducción de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial sistólica. 
  
Los estudios son muy heterogéneos en cuanto al modo de administración, el uso o no de auriculares para anular el ruido ambiental, el tipo de música, la participación del paciente o allegados en la elección de la música y la duración de las sesiones. La mayoría de los estudios coinciden en que se llevan a cabo intervenciones musicales y en pacientes despiertos. El efecto en pacientes sedados, psiquiátricos, con patología neurológica previa o adquirida no se ha estudiado. 
  
La implantación de la música en nuestra labor diaria no debería ser difícil según los estudios publicados. Además, forma parte de las medidas no farmacológicas de control de la ansiedad y del dolor, favoreciendo la implantación del modelo de atención centrado en el paciente. También es interesante que la música tenga otros efectos fundamentalmente en la reducción del ruido y en el personal sanitario. 
  
Están en marcha varios estudios para poder evaluar mejor el papel de la música como parte del tratamiento en pacientes críticos. 

Noelia Lázaro Martín
Mercedes Catalán González
Juan Carlos Montejo González
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com, abril 2018.
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. Bradt J, Dileo C. Music interventions for mechanically ventilated patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD006902. 
  2. Hole J, Hirsch M, Ball E, Meads C. Music as an aid for postoperative recovery in adults: a systematic review and meta‑analysis. Lancet. 2015;386(10004):1659-71. 
  3. Bradt J, Dileo C, Magill L, Teague A. Music interventions for improving psychological and physical outcomes in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 15;(8):CD006911. 
  4. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al . American College of Critical Care Medicine. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013; 41:263–306. 
  5. Celis-Rodríguez E1, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, et al. Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva. 2013;37:519--574. 
  6. http://www.wfmt.info (accedido en abril 2018) 
  7. Messika J, Kalfon P, Ricard JD. Adjuvant therapies in critical care: music therapy. Intensive Care Med. 2018 Jan 20. 
  8. Beaulieu-Boire G, Bourque S, Chagnon F, Chouinard L, Gallo-Payet N, Lesur O. Music and biological stress dampening in mechanically-ventilated patients at the intensive care unit ward: A prospective interventional randomized crossover trial. J Crit Care. 2013 ;28:442-50. 
  9. Chlan LL, Weinert CR, Heiderscheit A, Tracy MF, Skaar DJ, Guttormson JL, Savik K. Effects of patient-directed music intervention on anxiety and sedative exposure in critically ill patients receiving mechanical ventilatory support: A randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2335–44. 
  10. Conrad C, Niess H, Jauch KW, Bruns CJ, Hartl W, Welker L. Overture for growth hormone: requiem for interleukin-6?. Crit Care Med. 2007;35:2709-13. 
  11. Chlan LL, Engeland WC, Anthony A, Guttormson J. Influence of music on the stress response in patients receiving mechanical ventilatory support: A pilot study. Am J Crit Care. 2007;16:141-5. 
  12. Messika J, Hajage D, Panneckoucke N, Villard S, Martin Y, Renard E, et al. Effect of a musical intervention on tolerance and efficacy of non-invasive ventilation in the ICU: study protocol for a randomized controlled trial (MUSique pour l'Insuffisance Respiratoire Aigue - Mus-IRA). Trials. 2016;17:450. 
  13. Khan SH, Wang S, Harrawood A, Martinez S, Heiderscheit A, Chlan L, et al. Decreasing delirium through music (DDM) in critically ill, mechanically ventilated patients in the intensive care unit: study protocol for a pilot randomized controlled trial. Trials. 2017;18:574. 
  14. Hansen IP, Langhorn L, Dreyer P. Effects of music during daytime rest in the intensive care unit. Nurs Crit Care. 2017. doi: 10.1111/nicc.12324. [Epub ahead of print] 
  15. Sliwka A, Wloch T, Tynor D, Nowobilski R. Do asthmatics benefit from music therapy? A systematic review. Complement Ther Med. 2014;22:756-66. 
  16. Hole J, Hirsch M, Ball E, Meads C. Music as an aid for postoperative recovery in adults: a systematic review and meta‑analysis. Lancet. 2015;386:1659-71. 
  17. Jayakar JP, Alter DA. Music for anxiety reduction in patients undergoing cardiac catheterization: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Complement Ther Clin Pract. 2017;28:122-130. 
  18. http://musicaenvena.com/

A240. 14 de abril, día mundial del Chagas

La enfermedad de Chagas afecta a 7-8 millones de personas en el mundo, casi todos en América Latina. La mayoría de los casos no se diagnostican y no se tratan. El tratamiento de la enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, causada por Trypanosoma cruzi, es eficaz en fases precoces, pero su eficacia disminuye cuando se retrasa. Pasada la fase aguda, suele permanecer asintomática durante años, presentando después manifestaciones crónicas, la más frecuente de las cuales es la cardiopatía. España es el país del mundo con más casos fuera de América Latina, con una prevalencia estimada de 40.000-80.000 casos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com, abril 2018.
  
ENLACES:
  1. Cinco lecturas para comprender el mal oculto que sufren siete millones de latinos. El País, 12-4-2018. [Enlace]
  2. Chagas: la enfermedad tropical que sufren 80.000 personas en España. El País, 31-10-2017. [Enlace]
  3. InfoChagas [Enlace] [InfoChagas en Facebook]
  4. Coalición Chagas [Enlace]
  5. Enfermedad de Chagas. Información de la Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO) [Enlace]
  6. Enfermedad de Chagas. Hoja informativa del CDC [Enlace]

    

REMI 2265. Activación inapropiada y falsos positivos del código infarto

ARTÍCULO ORIGINAL: Regueiro A, Fernández-Rodríguez D, Freixa X, Bosch X, Victoria Martín-Yuste V, Brugaletta S, Roqué M, Sabaté M, Masotti M. Falsos positivos en la activación por IAMCEST en una red regional: Análisis integral e impacto clínico. Resultados del registro Codi Infart de Cataluña. Rev Esp Cardiol 2018; 71: 243-249. [Resumen] [Artículos relacionados
  
INTRODUCCIÓN: En la mayor parte de las comunidades autónomas se encuentra implementado y desarrollado un plan de atención a paciente con infarto agudo de miocardio (IAM), que incluye el eventual traslado a sala de hemodinámica para intervencionismo coronario percutáneo (PCI) a los pacientes que tienen un IAM con elevación persistente de ST (IAMCEST). 
  
RESUMEN: Se analiza durante un periodo de 2 años en la red sanitaria de Cataluña a los pacientes en los que se activó el código infarto con elevación de ST y se enviaron a centro con laboratorio de hemodinámica para PCI. De un total de 5.701 pacientes en los que se activó el código IAMCEST y enviados para cateterismo, en un 12,2% (694 casos) se consideró “activación inapropiada”, en base a revisión del ECG (no criterios de elevación de ST, no bloqueo rama izda, etc.) o clínicos (el equipo cardiológico de hemodinámica no consideró que tuviese criterios clínicos de IAMCEST). Del 87,8% (5.007) de los pacientes en los que se consideró que se había activado apropiadamente el traslado a hemodinámica, un 14,6 % fueron etiquetados como ”falsos positivos angiográficos” (no datos de oclusión o estenosis severa en la coronaria teóricamente responsable del episodio) y en un 11,6% se consideró como “falsos positivos clínicos” (el diagnóstico final a su alta se estimó que no era de un IAMCEST). En el análisis multivariable, se asoció a inactivaciones inapropiadas del sistema: haber tenido IAM previo (OR 1,6), la presencia de bloqueo de rama izquierda (OR 2,12) o haber tenido el paciente alguna complicación en el sitio del primer contacto médico (OR 1,22). Curiosamente la evolución clínica y la mortalidad no mostró diferencias significativas entre los pacientes en que se activó inapropiadamente el código IAMCEST con los que se activó apropiadamente y tenían realmente un IAMCEST y con los que se activó apropiadamente y al final se diagnosticaron de otro proceso diferente a IAMCEST.
  
COMENTARIO: El presente estudio muestra las fortalezas de una casuística muy amplia de pacientes y que va en la línea de publicaciones de índole similar. Tiene el inconveniente de una recogida retrospectiva de algunos datos y que no se detallan con nitidez los diagnósticos de los pacientes que al final se diagnosticaron de otro proceso que no fue el de un infarto con elevación de ST. Se acompaña el presente artículo de una editorial interesante [1], incidiendo en la importancia de monitorización de la eficacia en estos dispositivos de activación así como aspectos de mejora.
  
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.
ENLACES:
  1. Barrabés JA, Sambola A. Falsos positivos en las redes de atención al IAMCEST: un peaje inevitable. Rev Esp Cardiol 2018; 234-236. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: ICP en el código infarto
  • Sintaxis: infarct* code AND myocardial infarction[mh] AND percutaneous coronary intervention[mh] 
  • [Resultados]

REMI 2264. Efectividad comparativa de fármacos antiarrítmicos en la parada cardiaca extrahospitalaria. Revisión sistemática y metaanálisis en red

ARTÍCULO ORIGINAL: Comparative effectiveness of antiarrhythmics for out-of-hospital cardiac arrest: A systematic review and network meta-analysis. McLeod SL, Brignardello-Petersen R, Worster A, You J, Iansavichene A, Guyatt G, Cheskes S. Resuscitation 2017; 121: 90-97. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN. La causa más frecuente de parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCREH) es la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP). Habitualmente se utilizan fármacos antiarrítmicos tras la PCREH para prevenir la recaída en FV/TVSP. Sin embargo, ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) ha permitido identificar qué agente antiarrítmico específico mejora la supervivencia al alta hospitalaria después de una PCREH.
   
RESUMEN: Se realizó una revisión sistemática incluyendo ensayos clínicos que investigaron el uso de agentes antiarrítmicos durante la reanimación de la PCREH no traumática utilizando un metaanálisis en red ("network metaanalysis", NMA), en el que se utilizan comparaciones directas e indirectas para cuantificar la efectividad relativa de tres o más opciones terapéuticas. Se evaluó la proporción de pacientes con recuperación de la circulación espontánea (RCE) a la llegada al hospital, la supervivencia al ingreso hospitalario, supervivencia al alta y la supervivencia al alta con buena situación neurológica. Se analizaron 8 ECA con un total de 4.464 pacientes para comparar la efectividad de 5 agentes antiarrítmicos (amiodarona, lidocaína, bretilio, sotalol y sulfato de magnesio) frente a placebo. La lidocaína se asoció con un aumento significativo en la RCE en comparación con placebo (RR 1,15; IC 95% 1,03-1,28) y también fue superior al bretilio (RR 1.61; IC 95% 1,00-2,60). En comparación con placebo, amiodarona (RR 1,18; IC 95% 1,08-1,30) y lidocaína (RR 1,18; IC 95% 1,07-1,30) se asociaron con un aumento significativo de la supervivencia a la admisión hospitalaria. Sin embargo, en el análisis de supervivencia al alta y la supervivencia con buena situación neurológica, ningún antiarrítmico fue superior a cualquier otro agente o placebo.
   
COMENTARIO: Las principales conclusiones del estudio coinciden con las últimas guías de práctica clínica del 2015, que consideran apropiados tanto amiodarona como lidocaína en PCREH. Sin embargo, entre sus limitaciones hay que considerar que entre el primer ECA y el último hay 3 décadas de diferencia, con los cambios en las guías de práctica clínica. Además, la supervivencia al alta del hospital está muy influenciada por los cuidados hospitalarios (incluido intervencionismo coronario percutáneo), que han evolucionado mucho en este tiempo. Por otro lado, no se consideran otros factores claramente involucrados en el resultado de la PCREH (PCR presenciada, acceso al desfibrilador, etc.). Finalmente, las comparaciones indirectas utilizadas en este metaanálisis ofrecen una calidad de evidencia baja. 
   
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.
  
ENLACES:
  1. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update of the utstein resuscitation registry templates for out-of-Hospital cardiac arrest: a statement for healthcare profes-sionals from a task force of the international liaison committee on resuscitation (American heart association, european resuscitation council, australian and New Zealand council on resuscitation, heart and stroke foundation of Canada, InterAmerican heart foundation, resuscitation council of southern africa, resus-citation council of asia); and the american heart association emergency cardiovascular care committee and the council on cardiopulmonary, critical care, perioperative and resuscitation. Perkins GD, Jacobs IG, Nadkarni VM, Berg RA, Bhanji F, Biarent D, Bossaert LL, Brett SJ, Chamberlain D, de Caen AR, Deakin CD, Finn JC, Gräsner JT, Hazinski MF, Iwami T, Koster RW, Lim SH, Huei-Ming Ma M, McNally BF, Morley PT, Morrison LJ, Monsieurs KG, Montgomery W, Nichol G, Okada K, Eng Hock Ong M, Travers AH, Nolan JP; Utstein Collaborators. Circulation 2015; 132: 1286-1300. [PubMed]
  2. Part 7: adult advanced cardiovas-cular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW, O'Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Circulation 2015; 132: S444-S464. [PubMed]
  3. Antiarrhythmic drugs in out-of-hospital cardiac arrest: what counts and what doesn’t? Kudenchuk PJ. Resuscitation 2016; 109: A5-A7. [PubMed]
  4. Resuscitation outcomes consortium investigators amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. Kudenchuk PJ, Daya M, Dorian P. N Engl J Med 2016; 375: 802-803. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre antiarrítmicos en la parada cardiaca extrahospitalaria
  • Sintaxis: out of hospital cardiac arrest AND antiarrhythmics AND clinical trial[ptyp] 
  • [Resultados]

REMI 2263. Hidrocortisona más fludrocortisona en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot JP, Siami S, Cariou A, Forceville X, Schwebel C, Martin C, Timsit JF, Misset B, Ali Benali M, Colin G, Souweine B, Asehnoune K, Mercier E, Chimot L, Charpentier C, François B, Boulain T, Petitpas F, Constantin JM, Dhonneur G, Baudin F, Combes A, Bohé J, Loriferne JF, Amathieu R, Cook F, Slama M, Leroy O, Capellier G, Dargent A, Hissem T, Maxime V, Bellissant E; CRICS-TRIGGERSEP Network. N Engl J Med 2018; 378(9): 809-818. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Aunque su indicación se sugiere en las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis para los casos de shock séptico refractario [1], la eficacia de la hidrocortisona en pacientes con shock séptico es dudosa, ya que no ha demostrado un beneficio claro sobre la mortalidad y solo una reducción discreta en la duración del soporte vasoactivo. El estudio más reciente [2], el mayor publicado hasta la fecha, no demuestra disminución de la mortalidad y solo una disminución en un día en la duración del soporte vasoactivo.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo en 39 UCI francesas entre 2008 y 2015 un ensayo clínico aleatorizado con un diseño factorial 2x2 (comparando hidrocortisona + fludrocortisona ("corticoides"), proteína C activada y placebo) en pacientes con shock séptico, a fin de evaluar la mortalidad a los 90 días. Tras la retirada del mercado de la proteína C activada se continuó con corticoides frente a placebo. Se incluyeron 1.241 pacientes, y los tratados con corticoides tuvieron menor mortalidad a los 90 días que los que recibieron placebo (43,0% frente a 49,1%; RR 0,88; IC 95% 0,78-0,99; P = 0,03). Los tratados con corticoides también tuvieron menor mortalidad al alta de UCI y hospitalaria y a los 180 días, pero no a los 28 días, y tuvieron menos días de soporte vasopresor en las primeras cuatro semanas que el placebo (17 frente a 15 días; P < 0,001) y más días sin fallo de órganos (14 frente a 12 días; P = 0,003). No hubo diferencias en los días libres de ventilación mecánica ni en el riesgo de eventos adversos, aunque los tratados con corticoides tuvieron más hiperglucemia.
  
COMENTARIO: El efecto de los corticoides sobre la mortalidad del shock séptico ha sido y sigue siendo controvertido, como lo prueban los dos ensayos clínicos recién publicados, éste ("APPROCCHSS"), realizado en Francia [3], y el "ADRENAL" [2], realizado en Australia y Nueva Zelanda, ambos con resultados contrapuestos. La sepsis es una entidad clínica muy heterogénea, y un tratamiento puede ser beneficioso para algunos pacientes pero no para otros. La principal diferencia entre estos dos estudios es la mayor gravedad de los tratados en el APPROCCHSS; se ha señalado que el beneficio sobre la mortalidad de los corticoides, como de otras terapias, tiene relación con el riesgo basal de muerte [4]. Los autores de este estudio arguyen que la mortalidad del grupo placebo en su ensayo clínico coincide con la señalada del shock séptico en la definición vigente (sepsis-3) [5]. Un metaanálisis de datos individuales podría ayudar a clarificar esta cuestión. Mientras tanto, parece razonable mantener la indicación actual de la hidrocortisona en el shock séptico sin cambios, y persiste la incógnita del posible beneficio adicional de la adición de fludrocortisona.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.
  
ENLACES:
  1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Intensive Care Med 2017; 43: 304-377. [PubMed]
  2. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2018; 378: 797-808. [PubMed] [REMI]
  3. Design and conduct of the activated protein C and corticosteroids for human septic shock (APROCCHSS) trial. Annane D, Buisson CB, Cariou A, Martin C, Misset B, Renault A, Lehmann B, Millul V, Maxime V, Bellissant E; APROCCHSS Investigators for the TRIGGERSEP Network. Ann Intensive Care 2016; 6: 43. [PubMed]
  4. The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of illness: an updated meta-analysis. Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ, Natanson C. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 308-318. [PubMed]
  5. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315: 775-787. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Corticoides en el shock séptico: ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis
  • Sintaxis: corticosteroids AND septic shock AND (randomized controlled trial[ptyp] OR meta-analysis[ptyp]) 
  • [Resultados]

REMI 2270. Lactato: ¿arterial o venoso?

ARTÍCULO ORIGINAL: Agreement between arterial and venous lactate in emergency department patients: a prospective study of 157 consecutive...