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viernes, 26 de junio de 2015

REMI 2055. Aire frente a oxígeno en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST

ARTÍCULO ORIGINAL: Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM; AVOID Investigators*. Circulation 2015; 131(14): 2143-2150. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En la practica clínica es frecuente la administración de oxígeno a pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en las fases iniciales del mismo, pese a no presentar hipoxemia. Algunos estudios sugieren un posible aumento del daño miocárdico, debido a vasoconstricción coronaria e incremento de la tensión oxidativa.
  
RESUMEN: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, que compara la administración de oxigenoterapia (O2) a 8 L/min., frente a no recibir O2 suplementario en pacientes con IAM diagnosticado mediante electrocardiograma y confirmado posteriormente mediante coronariografia. Se aleatorizaron 638 pacientes por el equipo de paramédicos, de los cuales solo 441 fueron confirmados mediante coronariografia. El objetivo primario del estudio fue determinar el tamaño del IAM, evaluado mediante niveles de troponina (cTnI) y creatin-kinasa (CK), y como objetivos secundarios se incluyeron: recurrencia del infarto, presencia de arritmias cardiacas y tamaño del IAM a los 6 meses, evaluado mediante resonancia cardiaca (RC). El pico medio de troponina fue similar en ambos grupos (57,4 frente a 48,0 mcg/L; RR 1,20; IC 95% 0,92-1,56; P = 0,18). Había un aumento significativo de CPK en el grupo que recibió O2 (1948 frente a 1543 U/L; RR 1,27; IC 95% 1,04-1,52; P = 0,01). Así mismo se observó un aumento en las tasa de recurrencia del IAM (5,5% frente a 0,9%; P = 0,006) y un aumento en la frecuencia de arritmias (40,4% frente a 31,4%; P = 0,05) en el grupo que recibió O2. A los 6 meses del estudio, el grupo que recibió O2 mostraba un aumento del tamaño del IAM valorado mediante RC (n=139; 20,3 frente a 13,1 g.; P = 0,04).
 
COMENTARIO: Mientras que el tratamiento con O2 es apropiado en pacientes hipoxémicos con IAM complicado, debemos pensar que la administración de O2 no está exenta de efectos secundarios significativos. Hasta el momento, los datos de los ensayos clínicos que apoyan su empleo rutinario en pacientes normoxémicos con IAM no son lo suficientemente sólidos como para generalizar su uso. Este estudio presenta varias limitaciones importantes, dado que no es ciego, la muestra es pequeña y no utilizan un mismo laboratorio principal para el análisis clínico y hemodinámico. Pese a ello, demuestra que no existe ninguna ventaja en la reducción del tamaño del IAM, alivio de los síntomas o mejora de los datos hemodinámicos, y sugiere que la administración de O2 sin hipoxemia puede aumentar el daño miocárdico y el tamaño del IAM a largo plazo.
 
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015.
   
ENLACES:
  1. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR, Bartorelli AL, Trabattoni D, Oemrawsingh PV, Atsma DE, Chang M, Marquardt W, Oh JK, Krucoff MW, Gibbons RJ, Spears JR. Acute myocardial infarction with hyperoxemic therapy (AMIHOT): A prospective, randomized trial of intracoronary hyperoxemic reperfusion after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 397-405. [PubMed]
  2. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Beasley R. Systematic review of studies of the effect of hyperoxia on coronary blood flow. Am Heart J 2009; 158: 371-377. [PubMed] 
  3. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD007160. [PubMed]
  4. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Jr., Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso CL, Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX, Anderson JL, Jacobs AK, Halperin JL, Albert NM, Brindis RG, Creager MA, DeMets D, Guyton RA, Hochman JS, Kovacs RJ, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson WG, Yancy CW, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice G. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2013; 127: e362-425. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre oxigenoterapia en el infarto agudo de miocardio
  • Sintaxis: "myocardial infarction"[mh] AND oxygen therapy AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
       

domingo, 21 de junio de 2015

A204. "Terapia Intensiva": reseña bibliográfica

Título: Terapia Intensiva. 5ª edición, 2015.
Autor: SATI (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva)
1688 páginas. Encuadernación: Cartoné. Medidas: 20 x 28 cm.
Precio: 179,55 €. Editorial Médica Panamericana ofrece un 10% de descuento promocional para los lectores de REMI: para la compra online, introducir el código "BLOG10".


      
Se acaba de publicar la 5ª edición de “Terapia Intensiva”, de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, en editorial médica Panamericana. Enorme obra, coordinada por Elisa Estenssoro y con más de 200 autores de reconocido prestigio, trata y actualiza el amplio y complejo cuerpo de conocimientos de la especialidad de Medicina Intensiva. Se trata quizá del tratado más completo publicado en español sobre la materia. Se encuentra dividido en 25 secciones; junto a las clásicas (procedimientos, emergencias y reanimación, sistema respiratorio, sistema circulatorio,  sepsis, neurointensivismo, trauma, etc.), otras más novedosas como “obstetricia crítica”, “situaciones especiales en la UCI”, “la vida después de la UCI”, o “gestión y calidad”. La edición está cuidada al detalle, con las distintas secciones editadas en distintos colores, y gran profusión de tablas y figuras de alta calidad. Se trata de un libro escrito para ser consultado, bien organizado y manejable, a pesar de la extensión que un tratado requiere (1688 páginas). Al final de cada capítulo se encuentra un recuadro coloreado con los “puntos clave”, para fijar las principales ideas, y un conjunto de referencias bibliográficas actualizadas y bien seleccionadas.
      
El MATERIAL COMPLEMENTARIO se encuentra en la web de la editorial Médica Panamericana, disponible para sujetos registrados que introduzcan la clave que se encuentra en el interior del libro impreso. En el momento en que lo hemos analizado contiene varias animaciones sobre ventilación mecánica, calculadoras clínicas (equilibrio ácido-base, intercambio gaseoso, farmacocinética, monitorización, nutrición, obstetricia, fluidoterapia parenteral, sistemas de puntuación de gravedad), vídeos (doppler transcraneal, casos clínicos prácticos de ecografía en el trauma y estudio de la microcirculación, colocación de balón esofágico, posicionamiento del paciente en decúbito prono, colocación del catéter de Swan-Ganz).
      
En resumen, se trata de un libro de texto muy recomendable como obra de consulta y referencia, no solo para médicos intensivistas, sino también para cualquiera que se dedique a la atención de pacientes críticos, dentro o fuera del hospital.
   
Enlaces:
  • Web del libro en Editorial Médica Panamericana [Enlace]
  • Capítulo de muestra: Barotrauma [PDF]
  • Otros libros de la SATI [Enlace]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015.
      
 [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]      

domingo, 7 de junio de 2015

A203. Arquitectura de las UCI: hacia un lugar más habitable

¿Se debe prescindir de la opinión del intensivista al diseñar reformas o renovaciones de una UCI envejecida? ¿Te parece útil participar en el trabajo del arquitecto que diseña un nuevo hospital, para ayudarle a considerar mejor tus necesidades clínicas, reduciendo los imprevistos, los olvidos o las incongruencias? He aquí una breve "guía" que orientará tu deseo de mejorar, el resultado arquitectónico final de la futura UCI.

Un abrazo y muchas gracias,

Luis Fernández Yárritu
Servicio de Urgencias y Cuidados Intensivos. Hospital de Galdácano
Servicio Vasco de Salud. Osakidetza


      
1. Diseño y gestión de la UCI
      
En Medicina Intensiva no disponemos de datos que muestren relación entre estructura física y resultados asistenciales, pero renovar el escenario induce notables mejoras en la gestión. Una estructura física obsoleta no produce necesariamente cuidados deficientes, pero alimenta ciertas debilidades funcionales y sirve de excusa para pérdidas de calidad. 




Foto 1. UCI reformada en el 2002, consta de un rectángulo con dos hileras paralelas de boxes con iluminación natural. El eje mayor contiene accesos longitudinales y áreas de apoyo al servicio de las dos áreas de control de enfermería, una para cada hilera. Foto de 180 grados desde el centro geométrico.



Foto 2. Foto de los restantes 180 grados que completan, junto con la anterior, una visión casi global del área asistencial desde su eje mayor. Se trata de un rectángulo cuyos lados mayores contienen dos hileras de 8 boxes con luz natural.
      
La UCI - al igual que otras unidades - debe renovarse cada cierto tiempo, teniendo en cuenta la evolución de su demanda, los cambios de su entorno, su desgaste físico, así como la caducidad de sus instalaciones y equipos. 
      
Beneficios directos, como la reducción de la infección adquirida, sirven como argumentos “locomotora” que “tiran” de la reforma, permitiendo incorporar otros que, por sí solos, recibirían menor audiencia, tales como confort ambiental, privacidad, aseo, motilidad, acompañamiento, descanso de pacientes y atención a familiares.
      
Otros objetivos más alejados del paciente, como áreas de trabajo médico y de enfermería, producen beneficios indirectos, al aumentar la satisfacción y el estímulo de los profesionales, incrementando la calidad final de los cuidados.
      
Aceptada nuestra propuesta básica de reforma, habrá que hacerla eficiente sumándole objetivos en vez de demorarlos. Es tal el esfuerzo y tantas las molestias, que merece la pena extraer el máximo de una obra hospitalaria, evitando tener que repetirla poco después.
      
2. UCI nueva o reforma de la vieja
      
El diseño de una UCI, como parte de un nuevo hospital, es una situación infrecuente. También resulta inhabitual extender un viejo hospital, añadiéndole un nuevo edificio anexo, que aporte superficie para la nueva UCI u otras unidades.
      
Nuestra participación en el diseño -en ambos supuestos- no presenta especiales dificultades, porque no habrá interferencia con la actividad asistencial ni tampoco limitaciones estructurales previas, provenientes del viejo edificio. Culminada la nueva UCI, solo quedará mudar los pacientes desde la vieja. 
      
Nuestro papel se limitará a redactar un programa de necesidades “madrugador”, completo, ordenado (esquemas, diagramas y algoritmos) y bien documentado (fotos, videos, visitas), asegurándonos de que va ser aceptado.
       
Al diseñar una nueva UCI dentro de un nuevo hospital, las demandas de otras unidades tenderán a invadir o reducir las nuestras. En ese caso requeriremos estrategias imaginativas, alianzas y/o sinergias, para defender nuestro proyecto de los ataques de competidores o detractores.
      
Dada la antigüedad de nuestro parque hospitalario, la mejor alternativa para modernizarlo es hacerlo poco a poco, encadenando reformas parciales que no interrumpan la asistencia, con un coste asequible y un impacto mínimo sobre el resto del hospital. Estas previsiones suelen analizarse en documentos de gestión, denominados “Planes Directores de Obras”, aunque a veces son inverosímiles o desfasados o, simplemente, existen para cumplir la apariencia.



Foto 3. Detalle de nuestra Urgencia, reformada el mismo año que la UCI. En la foto se aprecia el puesto de control médico y de enfermería, de un área de 24 boxes concéntricos. Aquellos más inmediatos al control (cerrados con cortina azul clara), disponen de monitorización para vigilancia (TA, ECG, Sat%O2) dentro y fuera del box, integrada con la monitorización de la UCI adyacente. 
      
3. Estrategia y logística de la reforma
      
Mantener la terapia intensiva mientras dure la reforma de la UCI obligará a disponer dos escenarios independientes y simultáneos, uno donde acoger las obras de la futura UCI y otro para mantener la asistencia hasta finalizar la reforma. La complejidad organizativa variará con cada caso, desde la separación total de los dos espacios referidos, pasando por diversos grados de proximidad y relación entre ambos, con sus contextos y particularidades.
      
Cuando esos dos espacios sean adyacentes o solapados entre sí o con otras unidades, el arquitecto fragmentará el escenario previo y descompondrá su reforma en varias fases, planificando cuantos trabajos de sectorización, adaptación y protección de los escenarios implicados, sean necesarios.



Foto 4. Detalle de un pasillo de acceso, que separa una hilera de 8 boxes y su correspondiente control de enfermería, fragmentado en tres partes, por cinco pasos transversales que conectan con otro pasillo paralelo e idéntico frente a la otra hilera con los 8 boxes restantes. La abundancia de muros acristalados y la escasez de barreras aumentan el control visual opcional desde fuera y dentro de los boxes. 
     
Lograr una reforma sin interrumpir la asistencia, es posible incluso en situaciones muy adversas, adoptando las medidas de apoyo que se necesiten. No obstante, la reforma más habitual suele encajar en alguno de los tres modelos estratégicos siguientes:
      
3.1.1.- Diseño de nueva UCI reformando una vieja, que obliga a vaciarla para las obras, habilitando algún otro escenario donde trasladar la asistencia mientras tanto, hasta regresar al mismo emplazamiento ya renovado. Exige dos mudanzas y un escenario adicional.
      
3.1.2.- Diseño de una nueva UCI cambiando su ubicación, solo exige una mudanza desde la vieja UCI a la nueva, una vez concluida. No requiere escenarios provisionales pero sí un espacio de acogida, distinto de la vieja UCI, donde construir la nueva.
      
3.1.3.- Situaciones mixtas, con dos supuestos predominantes:
      
A. Ampliación de una vieja UCI, aumentando su superficie final al reformarla, mediante su extensión y redistribución, gracias a la suma de espacios adyacentes, bién disponibles previamente en el hospital, o por incremento del tamaño de éste, mediante nuevas construcciones anexas.
       
B. Reforma sin ampliación de una vieja UCI, solo posible mediante fases sucesivas, fragmentando su espacio en tantas partes como sea necesario, utilizando apoyos de otros escenarios del hospital para hacerla viable, bien acogiendo provisionalmente parte de la asistencia o apoyando necesidades logísticas de la obra.
      
En todo caso, se requerirá un aislamiento estricto de las áreas afectadas, incluyendo la segregación e impermeabilización de instalaciones, comunicaciones y circulaciones de personas y materiales, separando rigurosamente obras y asistencia. 
      
Cuando los inconvenientes aludidos se hacen extremos pueden llegar a bloquear la reforma, lo que supondrá un desafío de gestión para el intensivista que deberá encontrar una solución, junto a gestor y arquitecto, quienes aceptarán una intervención compleja, solo si la UCI se corresponsabiliza y es capaz de ofrecer una vía para el consenso, que encaje todas las piezas del “puzzle”.
      
4. El programa de necesidades
      
Representa el documento de partida de todo proyecto, que recoge las aspiraciones y deseos, descritos con detalle, orden y claridad. Dicho documento ha de ser referencia formal para el arquitecto, porque define y explica todas las necesidades, estableciendo su ubicación, sus dimensiones, relaciones entre espacios anexos, requerimientos de iluminación natural, de accesibilidad, de instalaciones, de mobiliario y equipamiento.



Foto 5. Puertas automáticas correderas de doble hoja de cristal, comunican boxes y pasillo asistencial. Dos brazos por cabecera de box, el más cercano al control de enfermería con monitor orientable y el otro para asistencia respiratoria. La simulación debe asegurar habitabilidad y holgura de paso, cruce y giro de camas y equipos en pasillos, puertas de entrada a boxes y en el interior de los mismos.. Simular la hipótesis más desfavorable, reforzando zonas de contacto con protectores anticolisión o materiales resistentes. 
      
La enumeración de necesidades deberá realizarse explicando la misión de cada espacio (áreas asistenciales, áreas administrativas, áreas de apoyo, áreas de visitas e información a familiares, etc.) con la superficie mínima requerida, su mobiliario, sus equipos e ingeniería.
      
Como si diseñáramos nuestra propia vivienda, deberemos enumerar todas las salas, su contenido, orientación, iluminación, dimensiones y comunicaciones, sin olvidar nada, por secundario que parezca. 
      
Cambios o añadidos fuera de plazo, dañan el equilibrio presupuestario y pueden no prosperar. No es fácil alcanzar las necesidades básicas, como para que se acepten caprichos.
      
La calidad del programa legitimará nuestra reclamación de incumplimientos pero, al mismo tiempo, habilitará el rechazo de propuestas no incluidas en aquél.



Foto 6. En la fachada posterior de boxes se aprecia fachada exterior que permite iluminación natural opcional, a través de un pasillo perimetral a cada hilera de boxes para visitantes. Este pasillo externo, obligado en nuestro caso por la normativa de evacuación, ofrece ventajas circulatorias pero consume mucha superficie, inicialmente disponible, que luego escasea para otras necesidades. 
      
El ensayo virtual será útil antes de diseñar una nueva UCI. La enumeración de espacios y la ubicación en ellos de escenas simuladas con personas y equipos, ayudará a comprender y explicar el programa de necesidades. Las dimensiones de los escenarios, también su altura, deben facilitar las escenas de mayor complejidad, aportando un margen de seguridad, antes de ser trasferidas al dibujo definitivo del arquitecto.



Foto 7. Foto en diagonal desde un punto del eje central con una de las calles trasversales que comunican las dos hileras de boxes. Mostradores delantero y trasero del control de enfermería de ese lado. Detalle de mostradores auxiliares con armarios, lavabos y encimeras de trabajo, junto a uno de los dos accesos del almacén de fungible. Abajo, parte de una encimera con cajones para sueros. 



Foto 8. Foto diagonal del fragmento medial de uno de los dos controles de enfermería, desde calle trasversal frente a uno de los accesos a farmacia. La habitabilidad aconseja integrar en los pilares todas las instalaciones posibles, para que no estorben. 
      
Una simulación con aparatos (R-X, camas, carros, lámparas, etc.) y personas dentro de la UCI, especialmente al entrar y salir de los boxes, permite detectar “puntos débiles o disfuncionales” del diseño preliminar, mejorándolo.
      
Hay que “hacer hueco” también a objetivos no estrictamente asistenciales, como los administrativos, la prevención de incendios, la evacuación y la seguridad de accesos, la gestión de fallecidos, la privacidad, la información, el silencio, la calidad de los olores, el aseo de pacientes, la visita y estancia de familiares, la iluminación, la holgura de espacios y rincones para usos polivalentes, las barreras arquitectónicas, el cuarto de limpieza, los oficios, el estar de enfermería, etc.
      
Guardar espacio para estacionamiento y movilidad de camas, sillones y aparatos, aconseja anotar los problemas funcionales de la vieja UCI, para evitarlos en la nueva, sugiriendo al arquitecto soluciones bien ilustradas, con referencias visuales, especialmente en aquellos temas menos verbalizables. 
      
Hay que guardar espacio libre indiferenciado, capaz de alojar “olvidos”. Y así a lo largo del periodo de diseño, preparando concienzudamente los sucesivos encuentros con el arquitecto.
      
5. El calendario
       
“Madrugar” equivale a promover y proponer la reforma desde la UCI y aportar el programa de necesidades, mucho antes de que empiece el trabajo del arquitecto.
      
Después, el arquitecto elaborará un primer trabajo de diseño llamado “estudio previo o proyecto básico” que deberá recoger nuestras ideas generales. 
      
Tras la aprobación de ese documento, comenzará el desarrollo de contenidos concretos en el denominado “proyecto de ejecución o proyecto definitivo” que describirá todas y cada una de las acciones constructivas, redactadas en otros tantos párrafos, dotándolas de una medición geométrica y de un presupuesto de obra, la suma de los cuales señala el presupuesto definitivo.
      
Su adjudicación por concurso a una empresa constructora, marca el momento irreversible que impide introducir modificaciones, por implicar gastos y trabajos adicionales (demolición y reconstrucción). 
      
Ni al gestor, ni al arquitecto, ni mucho menos al constructor, les sale gratis “desandar lo andado”. 
      
Excepcionalmente, presupuestos cerrados aceptan alzas imprevistas “por causa mayor”. En algún caso, cambios justificados podrán ser aceptados en permuta por otras partidas presupuestarias anteriores, cancelándolas o empobreciendo sus calidades.



Foto 9. Cada hilera de 8 boxes dispone un mostrador de 20 metros de longitud, interrumpido por dos calles trasversales que lo dividen en tres partes. Desde la parte más central (en la foto) se gestiona el puesto informático, la subcentral de monitorización, comunicación-megafonía, control de gases, tubo neumático, aislamiento eléctrico de boxes, videoportero, y restantes instalaciones. 
      
6. Puntos cruciales en la reforma de una UCI
      
Consideraremos críticos aquellos objetivos imprescindibles y determinantes para la asistencia directa, aquellos de especial complejidad constructiva o los que supongan riesgo de perjudicar al equilibrio global. También serán críticos los que supongan dificultad especial de comprensión funcional para el arquitecto o representen un parte fundamental del presupuesto. 
      
Su influencia en el éxito del diseño, nos obliga a prestarles especial dedicación, desde su descripción hasta su solución “en el plano”. No son recomendables referencias lejanas y extravagantes, ni soluciones demasiado novedosas o poco contrastadas, ni tampoco las que “esclavicen” a grandes esfuerzos para su limpieza y mantenimiento.



Foto 10. Vista sobre el eje mayor del rectángulo que constituye la UCI, mirando a la puerta que comunica con el resto del hospital. En el extremo opuesto hay otra puerta que da a la calle (evacuación directa de pacientes a ambulancia), por donde se realiza el acceso de cuidadores y visitantes, existiendo vestuarios, aseos, salas de espera y despachos de información. 
     
Veamos algún ejemplo:
      
6.1.- Superficie útil real.- Debemos saber diferenciar entre superficie construida, superficie útil deseable y superficie útil final. 
      
La experiencia enseña que la superficie útil inicialmente prevista, termina siendo mermada al ocuparla instalaciones o mobiliarios no previstos (recordar ejemplo de cuadro eléctrico).
      
Esto puede terminar siendo grave si el escenario principal va perdiendo las dimensiones mínimas requeridas, sin poder dar cabida a nuestras demandas de espacio y función (paso y giro de camas, aparatos de especial tamaño o habitabilidad del box).
      
Es menos grave cuando, aún satisfaciendo las necesidades mínimas, se termina “traicionando” la estética y la habitabilidad (altura de techos, pérdida de camuflaje de maquinaria, iluminación natural, aislamiento, limpieza, etc.).



Foto 11. Al fondo izquierda entrada de personas y camas a la UCI , incluyendo carros de material que acceden directamente para reposición de fungible y farmacia. Detalle de encimeras anteriores frente a boxes distales. En los mostradores traseros hemos colocado equidistantes de los boxes 8 lavabos automáticos y dos quirúrgicos (uno en la foto), con jabonero y toallero. 



Foto 12. Detalle de un box (todos son iguales), con brazos pero sin equipamiento, con puerta de cristal (en primer plano) y puerta de visitas (azul) cerradas con iluminación natural abierta. Opcionalmente los tabiques entre boxes pueden abrirse para ampliar la superficie del box, convirtiendo en esclusa el adyacente. Disponen de presión positiva-negativa y toma de agua para diálisis, en un registro camuflado en muro de separación. Se decidió no incluir mobiliario fijo ni lavamanos, dentro del box. 
      
6.2.- Boxes.- Hay que estudiar con cuidado sus tres dimensiones, tamaño y emplazamiento, la posición de la cama, los movimientos en torno a ella, la funcionalidad final de los brazos, de las instalaciones y equipos dispuestos en cada cabecera, el acceso y circulación de visitas, el tipo de puerta, los sistemas de filtro en su climatización y su capacidad de aislamiento acústico, bacteriológico y de intimidad del paciente y su familia. 
      
Hay objetivos inhabituales que también tenemos que considerar, como la presencia o no dentro del box de mobiliario, lavabo, aseo o inodoro extraible. Todo tiene sus ventajas e inconvenientes y hay que saber elegir.
     
Buscaremos la máxima seguridad en la monitorización del paciente, diseñando un sistema sencillo pero “garantista” y sin fisuras, que facilite la “externalización” de todas las alarmas hacia el control de enfermería, con box cerrado, que minimice las falsas alarmas y el descontrol acústico.
      
La ingeniería destinada a la lucha antibacteriológica merece un estudio muy detallado (distribución e intercomunicación entre boxes, aislamiento de pacientes con o sin exclusas, barreras de presión positiva o negativa, métodos de limpieza de espacios y equipos, climatización individual, lavamanos sin contacto, gestión de materiales contaminados, lavadoras desinfectadoras de chatas y otros materiales, circuitos limpio-sucio, etc.).



Foto 13. Mostrador medial de uno de los dos puestos centrales de enfermería, existentes por cada 8 boxes. Máximo acceso visual sobre monitóres periféricos y sobre pacientes. Un mostrador auxiliar trasero, donde se apoyan equipos u objetos, permite tener el mostrador delantero diáfano. Todo el cableado debe transcurrir camuflado, siendo instalado desde el comienzo de la obra. 
      
6.3.- Area y control de enfermería.- La UCI es un escenario con un actor principal: la enfermería. Sus necesidades tienen que diseñarse con su participación, ya que la reforma permite cambios para mejorar los hábitos y los procedimientos de cuidados, aunque afloren contradicciones. 
      
Un aumento de la superficie, por ejemplo, es bueno en si mismo peroalargará los recorridos de los profesionales. 
      
Las distancias han de aumentar pero, la gestión de desplazamiento de personas y aparatos, ha de ser optimizada por el diseño, evitando los excesos o paliándolos, aumentando la cercanía y la accesibilidad de espacios de apoyo (aseos, farmacia, fungible, tubo neumático, oficios, etc.).
      
En el modelo español, el diseño del control de enfermería, debe “pecar” de amplitud espacial y visual, de manera que cada grupo de boxes disponga, frontalmente y cerca, de una puesto de trabajo que aporte transparencia y versatilidad, para hacer eficiente la monitorización y la vigilancia recíproca de control y boxes (los pacientes desean ver a sus cuidadores cuando está fuera del box). 



Foto 14. Foto desde la entrada a la UCI. De frente pasillo de fungible, mesa de sueros, farmacia, aparataje y lencería, constituyendo el eje de apoyo a los controles de enfermería. A izquierda y derecha, pasillo de acceso a dos hileras de 8 boxes. 



Foto 15. Hilera de 8 boxes, desde el centro del pasillo de acceso a los mismos, en foto distorsionada con falso ángulo de 90 grados. 



Foto 16. Foto desde el box central de una hilera, mirando perpendicularmente a la otra hilera, a través de uno de los 5 pasos trasversales que conectan ambas. En el centro, mesa de sueros, a la derecha farmacia con enfermera en su interior, tras puesto de control con monitorización. A la izquierda almacén fungible, con mostrador y frigorífico integrado bajo encimera y armarios colgados de techo. 
      
Existe otro modelo, habitual en EEUU y Europa del norte, que introduce mobiliario, oficio, farmacia y material dentro de cada box, en detrimento del control externo y disponiendo un minicontrol dentro de cada box..
      
El modelo español es interesante y mas barato, pues permite una ratio de enfermería más eficiente, al diseñar su escenario pensando para la sinergia y el apoyo cruzado entre los distintos puestos de trabajo, con flexibilidad y polivalencia en la gestión de las cargas.



Foto 17. Foto 180 grados que permite ver controles y boxes desde interior de farmacia, por sus paredes laterales acristaladas. De frente uno de los dos accesos a la farmacia, que accede a una mesa que almacena sueros en cajones laterales, detrás almacén fungible y al fondo acceso a UCI desde el hospital. 
    
Nuestro diseño potenciará esa visión directa de pacientes y monitores desde el control externo, desde la farmacia, desde los pasillos de acceso, desde un box a otro.
    
La calidad asistencial se fomenta acercando el cuidador al paciente, lo que se consigue mediante transparencia visual y máxima operatividad entre control y boxes, incentivando la vigilancia visual, especialmente cuando existen cargas máximas y desiguales entre unos y otros pacientes.
    
6.4.- Ingeniería.- Este es un “ punto y aparte” especialmente crítico, al que hay que dedicar mucho tiempo y “a tiempo”, si queremos evitar males posteriores. 
    
La práctica demuestra que, aún con el mejor arquitecto como responsable único de las obras, la ingeniería de instalaciones tan complejas como las de una UCI, consume una parte fundamental del trabajo de coordinación. Su utilidad no siempre esté probada o son más los perjuicios que los beneficios.
    
Climatizadores, filtros absolutos, propulsores y conductores de aire, con tamaño y coste descomunales, dañan la solución final. Informática, electricidad, gases o fontanería, con sus correspondientes cuadros de regulación, por no hablar de la integración y anclaje de los brazos de cabecera, pueden representar auténticos quebraderos de cabeza, incluso para el arquitecto.
    
El consumo presupuestario de las instalaciones tiende a crecer exageradamente, incluso durante la ejecución de la obra, mermando otras necesidades y sin producir ventajas reales. 
    
A menudo no cumplen lo prometido y obligan a un indeseable gasto de mantenimiento y de corrección de disfunciones.



Foto 18. Conductos de nueva climatización, descendiendo desde cubierta por fachadas hasta distribuirse por techos de la UCI. 
      
Imprevisiones del tamaño, ubicación o morfología de ciertas instalaciones (cuadros eléctricos o climatización), agudizan la escasez superficial, empobreciendo la habitabilidad y la accesibilidad, empeorando movimientos de equipos y personas.
      
Para evitarlo, será necesario frenar ciertas soluciones de ingeniería porque, prescindiendo del gigantismo y la versatilidad innecesaria, protegemos la estética y el confort funcional. Habrá que trabajar en el proyecto “dibujando con detalle” determinadas instalaciones para medir su impacto antes de aceptarlas, no dudando en desechar aquellas con grave riesgo sobre habitabilidad o presupuesto. 
    
Aprobadas las instalaciones imprescindibles (climatización, informática, iluminación, comunicación, electricidad, gases, fontanería, brazos y mobiliario en boxes, etc.), deberemos priorizarlas determinando preponderancias de unas sobre otras evitando que, las menos importantes, invadan o perturben el espacio, la función y el presupuesto de las fundamentales.
    
Compatibilizar nuevas instalaciones con las viejas del hospital genera imprevistos técnicos y económicos, alimentando dependencias y servidumbres, como al actuar sobre instalaciones ajenas que atraviesan la zona de reforma y hay que respetar. 
    
Reformar una vieja UCI obliga a resignarse a limitaciones y adaptarse a la estructura (los pilares), alturas, emplazamiento y comunicaciones (accesos escaleras, ascensores, puertas), o huecos de fachada (ventanas, escaleras de incendio) del edificio contenedor. 
    
Todo ello puede limitar nuestras posibilidades para encajar el programa dentro de un recipiente geométricamente rígido. Incluso, la propia viabilidad de la obra, puede condicionar parte del diseño.



Foto 19. Detalle que ilustra el tamaño de los boxes, tomando la referencia de un grupo de cuidadores, durante una cardioversión. 
      
6.5.- Equipamiento.- Un valor añadido de toda reforma es la oportunidad que supone para mejorar o sustituir el equipamiento.
     
Por tanto, todo programa de necesidades ha de incluir un subprograma de equipamiento (equipos de electromedicina, equipos asistenciales diversos, instrumentos de limpieza y desinfección, camas inteligentes, red informática herramientas de gestión clínica, sistemas de control de acceso y de comunicación, etc.).
    
La sustitución de equipos actuales por otros futuros (más pequeños y versátiles), llegará durante o tras la reforma y deberían encajar perfectamente.Hay que diseñar escenarios pensando en equipos de generación posterior (por ejemplo brazos de cabecera, bandejas y futuros respiradores).



Foto 20. Foto tomada desde el interior de la farmacia, con paredes trasparentes que permiten vigilancia de la unidad desde dentro, mientras se prepara medicación, tanto de boxes como de puestos de enfermería, con sus centrales de monitorización y otros sistemas de control.. El mobiliario de farmacia requiere sistemas de clasificación, encimeras , armarios, caja fuerte, frigorífico y cajonería diversa. 



Foto 21. Foto desde calle que une las dos hileras de boxes, interrumpiendo el mostrador del mismo control de enfermería, evidenciando un ángulo visual amplio para vigilancia de boxes. Su fachadas interna y externa son transparentes y opacas, opcionalmente. 
      
6.6.- Mobiliario.- Lo ideal es lograr que el arquitecto que dibuja la UCI dibuje también sus muebles, facilitándole toda la información y ayudando a reducir su esfuerzo.



Foto 22. Area de trabajo de médicos con 7 puestos. Existen además una sala de sesiones, un aula, un estar y dormitorios de guardia, dos despachos para jefes médicos, uno para supervisora, una secretaría, 2 salas de información y 3 esperas para familiares. 
      
Siempre ayudará la ilustración con referencias de otras UCIs, aportando documentos gráficos que aclaren nuestra descripción escrita, incluyendo fotografías y videos. Si el arquitecto acepta “pasar a limpio” nuestros dibujos conseguiremos, con su oficio, asegurar coherencia entre espacios, muebles e instalaciones (tomas de electricidad, telefonía, interfonía, informática, iluminación natural o artificial, etc.). 
      
Afortunadamente, buena parte del mobiliario clínico podrá ser incluido en la propia obra de reforma para fijarlo, y conectarlo a las instalaciones con el mayor grado de coherencia y compatibilidad entre objetivos relacionados.
      
La integración de muebles en techos, paredes y suelos, permite armonizar el diseño y rentabilizar funciones auxiliares de apoyo o almacenamiento, optimizando el concepto tradicional de armarios, encimeras o estantes, para lograr un mejor soporte a equipos e instalaciones. Para que el mobiliario funcione sin fallos debe estar incluido, en su mayor parte, en el proyecto del arquitecto y no “caminar” en paralelo a cargo del departamento de compras. Es clave una interacción cordial entre la supervisión de enfermería de UCI y el arquitecto, especialmente con el mobiliario asistencial.

Dr. Luis Fernández-Yárritu
Servicio de Urgencias y Cuidados Intensivos.
Hospital de Galdácano. Servicio Vasco de Salúd-Osakidetza.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015.
    

miércoles, 3 de junio de 2015

REMI 2054. Nuevo abordaje de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica





Artículo original: High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group and the REVA Network. N Engl J Med 2015 May 17. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

     
Introducción: El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica implica aporte de oxígeno, pero se desconoce cual es el mejor método para su administración. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de las gafas nasales de alto flujo (GNAF) con la mascarilla con reservorio convencional y con una pauta combinada de ventilación no invasiva (VNI) durante al menos 8 horas al día y GNAF.
     
Resumen: Estudio multicéntrico aleatorizado no ciego realizado en Francia. Se incluyeron pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica no hipercápnica (frecuencia respiratoria superior a 25 resp/min y PO2/FiO2 < 300 mmHg con al menos 10 litros de oxígeno con mascarilla convencional y medido con un analizador de oxígeno). El desenlace principal evaluado fue la proporción de pacientes intubados a día 28 mientras que el secundario fue la mortalidad a día 90. Se aleatorizaron 310 pacientes mayoritariamente con neumonía comunitaria y una FiO2 media de 0,6. No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes intubados (38%, 47% y 50%, respectivamente; P = 0,18). Sin embargo, sí la hubo en el subgrupo de pacientes con PO2/FiO2 < 200 (35%, 53% y 58%, respectivamente; P = 0,01), y que representaban el 75% de la muestra. El tiempo hasta la intubación fue de aproximadamente un día, sin diferencias entre los grupos. La mortalidad a día 90 fue significativamente menor en el grupo GNAF respecto los otros dos grupos (12%, 23% y 28%, respectivamente; P = 0,02).
      
Comentario: Se trata de un riguroso estudio que puede cambiar el abordaje práctico de una patología muy prevalente. Presenta la limitación de no ser ciego (dificultad metodológica evidente), y de presentar un desenlace principal negativo (probablemente por incluir un 25% de pacientes poco graves). Sin embargo, el peso del grupo de pacientes más graves (PO2/FiO2 < 200) explica los resultados sobre la mortalidad y justifica la relevancia del estudio. El beneficio de las GNAF puede atribuirse a su buena tolerancia, pero sobre todo al efecto sobre la disminución de la frecuencia y del trabajo respiratorio [1, 2]. Además, es importante resaltar el exceso de mortalidad del grupo de pacientes tratados con VNI, que podría justificarse por un aumento de la lesión pulmonar aguda secundaria a barotrauma. Aunque sería conveniente confirmar estos resultados con un nuevo estudio, estos datos apoyan el uso de GNAF en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y alertan sobre el uso de la VNI en estos pacientes.
      
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015.
      
Enlaces:
  1. Heated Humidified High-Flow Nasal Oxygen In Adults: Mechanisms Of Action And Clinical Implications. Spoletini G, Alotaibi M, Blasi F, Hill NS. Chest 2015 Mar 5. [PubMed] [PDF]
  2. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults. Nishimura M. J Intensive Care 2015; 3: 15.  [PubMed] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Gafas nasales de alto flujo y hipoxemia
  • Síntaxis: [High-Flow Oxygen through Nasal Cannula] AND [Acute Hypoxemic Respiratory Failure]
  • [Resultados]
  

lunes, 1 de junio de 2015

REMI 2053. Comparación de la cánula nasal de alto flujo y la BiPAP en el postoperatorio de la cirugía cardiotorácica

Artículo original: High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery: A Randomized Clinical Trial. Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, Cosserant B, Flicoteaux G, Imbert A, Pilorge C, Bérard L; BiPOP Study Group. JAMA 2015 May 17. doi: 10.1001/jama.2015.5213. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La insuficiencia respiratoria aguda es frecuente tras la cirugía cardiotorácica y se asocia con un aumento en la morbimortalidad. La ventilación no invasiva (VNI) viene empleándose desde hace tiempo para evitar la reintubación en estos casos, habiéndose usado tanto como medida de tratamiento como de prevención. Sin embargo, la VNI tiene una tasa de fallo de aproximadamente el 20%. Mediante la cánula nasal de alto flujo (CNAF) se puede proporcionar un flujo de gas acondicionado de más de 60 L/m de una manera aparentemente más sencilla y cómoda y tiene beneficios clínicos teóricos que han hecho que se constituya en una alternativa a la VNI convencional [1]. El objetivo de este estudio es determinar si la CNAF es no inferior a la VNI en modo "BiPAP" para prevenir o resolver el fallo respiratorio agudo tras cirugía cardiaca o torácica.
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de no inferioridad realizado en 6 UCI francesas en el que se reclutaron 830 pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda tras este tipo de cirugía (definida como fallo en la prueba de ventilación espontánea o insuficiencia respiratoria aguda tras la extubación [IRA]) o que estaban en riesgo de IRA debido a factores de riesgo preexistentes. Estos pacientes se aleatorizaron a CNAF con 50 L/m y FiO2 50% continua o BiPAP a través de máscara facial completa durante al menos 4 horas por día con un nivel de soporte de 8 cmH2O, una PEEP de 4 y FiO2 0,5. El desenlace principal fue el fallo del tratamiento definido como reintubación, cambio a la otra modalidad de tratamiento, o retirada prematura por petición del paciente o por efectos adversos. El fallo del tratamiento se produjo en el 21,0% de los pacientes tratados con CNAF y en el 21,9% de los tratados con BiPAP (diferencia absoluta de 0,9%; IC 95% -4,9% a 6,6% ). El límite inferior del IC 95% para considerarlo no inferior era de < 9%, por lo que se cumple la condición de no inferioridad. No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad ni en efectos secundarios como desplazamientos inintencionados del dispositivo.
      
Comentario: Este estudio sugiere que la CNAF es apropiada para el tratamiento o la prevención de la IRA tras cirugía cardiotorácica, por lo que, dada su facilidad de uso comparada con la VNI, probablemente ayudará a que su uso se siga extendiendo, sobre todo con los resultados del FLORALI [2], especialmente en Unidades sobrecargadas o con poca experiencia en VNI. Sin embargo, el diseño tiene algunas limitaciones, como la derivada del empleo discontinuo de la BiPAP, la dificultad de determinar la FiO2 real en los periodos libres de BiPAP, la dificultad de diferenciar la prevención del tratamiento cuando el paciente está sometido a BiPAP, la subjetividad de los criterios de reintubación y la imposibilidad de enmascaramiento.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015
     
Enlaces
  1. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults. Nishimura M. J Intensive Care 2015; 3: 15. [PubMed] [Texto completo
  2. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T,Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group and the REVA Network. High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med 2015 May 17. [PubMed] [Texto completo
  3. Direct extubation onto high-flow nasal cannulae post-cardiac surgery versus standard treatment in patients with BMI > 30: a randomised controlled trial. Corley, Amanda; Bull, Taressa; Spooner, Amy J.; Barnett, Adrian G.; Fraser, John F. Intensive Care Med 2015; 41: 887-894. [PubMed] [REMI
  4. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, Montini L, De Gaetano A, Navalesi P, Antonelli M. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 282-288. [PubMed] [REMI
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Cánula nasal de alto flujo en cuidados críticos 
  • Sintaxis: (high-flow nasal oxygen therapy) OR (high-flow nasal cannulae) AND critical care 
  • [Resultados
      

sábado, 23 de mayo de 2015

REMI 2052. Ácido tranexámico en el paciente traumatizado grave con hiperfibrinolisis





Artículo originalThe impact of tranexamic acid on mortality in injured patients with hyperfibrinolysis. Harvin JA, Peirce CA, Mims MM, Hudson JA, Podbielski JM, Wade CE, Holcomb JB, Cotton BA. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 879-885. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La hemorragia masiva continúa siendo un importante factor de mortalidad precoz en el paciente traumatizado grave. El tromboelastograma (TEG) ha identificado pacientes con hiperfibrinolisis asociándose con un aumento significativo de la mortalidad. Este estudio valora si la administración de ácido tranexámico (ATN) en pacientes con hiperfibrinolisis se asocia con una disminución de la mortalidad. 

      
Resumen: Análisis retrospectivo de tres años de duración de los pacientes traumatizados graves de 16 años o mayores y con evidencia de hiperfibrinolisis por TEG (lisis a los 30 minutos (LY-30) ≥ 3%). Se excluyeron los pacientes con quemaduras mayores del 20% de superficie corporal y quienes murieron en los primeros 30 minutos de la llegada al hospital. Se administró ATN si habían transcurrido menos de tres horas del traumatismo, había evidencia o sospecha de sangrado y TEG LY-30 ≥ 3%. Se administró 1 gramo en bolo de ATN seguidos de 1 gramo en perfusión en las siguientes 8 horas. Se identificaron dos grupos de estudio: pacientes que recibieron ATN (grupo I) y pacientes que no lo recibieron (grupo II). Se analizan: datos demográficos, signos vitales previo al ingreso, administración de fluidos y mortalidad. Hubo un total de 1032 pacientes, de los que solo el 6% tenían criterios de inclusión. 98 (9,5%) fueron incluidos en el grupo I y 934 (90,5%) en el grupo II. Los pacientes incluidos en el grupo I tuvieron mayor edad y presentaron lesiones más graves, recibieron mayor transfusión de hemoderivados, tenían mayor Abbreviated Injury Scale (AIS) para cabeza, tórax, abdomen y extremidades. El Injury Severity Score (ISS) fue significativamente mayor, tenían menor puntuación en la escala de Glasgow, menor temperatura corporal, mayor nivel de lactato, mayor coagulopatia y más días de ventilación mecánica. No hubo diferencias significativas en la mortalidad al ingreso (6,3% frente a 3,5%; P = 0,177) pero tuvieron mayor probabilidad de cirugía al ingreso (31% frente a 17%; P = 0,002). No hubo diferencias significativas en las complicaciones trombóticas entre los dos grupos. Las técnicas multivariantes no mostraron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que recibieron ácido tranexámico respecto a los que no lo recibieron (OR 0,74; IC 95% 0,38-1,40; P = 0,80)
      
Comentario: El estudio muestra que los pacientes con hiperfibrinolisis a los que se les administró ATN eran pacientes con lesiones más graves y con mayores complicaciones. Sin embargo, el estudio no muestra que el uso de ATN se asocie a una disminución en la mortalidad hospitalaria comparada con los pacientes que no lo recibieron. Otro dato importantes es que el ATN no estuvo asociado a un aumento de complicaciones trombóticas. El estudio tiene limitaciones: es retrospectivo y el número de pacientes es pequeño, motivo por el que se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados. 
      
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.
      
Enlaces:
  1. Do all trauma patients benefit from tranexamic acid? Valle EJ, Allen CJ, Van Haren RM, Jouria JM, Li H, Livingstone AS, Namias N, Schulman CI, Proctor KG. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 1373-1378. [PubMed]
  2. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L, Cook L, Kawahara T, Perel P, Prieto-Merino D, Ramos M, Cairns J, Guerriero C. Health Technol Assess 2013; 17: 1-79. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Artículos gratuitos sobre el uso de ácido tranexámico en pacientes traumatizados
  • Sintaxis: tranexamic acid AND trauma AND "loattrfree full text"[sb]
  • [Resultados]
       

martes, 19 de mayo de 2015

REMI 2051. ¿Podemos predecir en urgencias qué pacientes van a desarrollar shock séptico?





Artículo originalPredictors of patients who present to the emergency department with sepsis and progress to septic shock between 4 and 48 hours of emergency department arrival. Capp R, Horton CL, Takhar SS, Ginde AA, Peak DA, Zane R, Marill KA. Crit Care Med 2015; 43(5): 983-988. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: La detección y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar la supervivencia. Sin embargo ha sido poco estudiado qué pacientes con sepsis presentan un mayor riesgo de evolucionar a shock séptico. Su identificación precoz permitiría priorizar en ellos la vigilancia y la precocidad e intensidad del tratamiento.
       
Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante seis meses en los servicios de urgencias de dos hospitales de EEUU a fin de averiguar cuántos pacientes con sepsis evolucionan a shock séptico en las 48 horas siguientes, y qué factores se asocian a dicha evolución. De 18.100 pacientes atendidos en urgencias, 3.960 (el 21,9%) presentaban en las primeras cuatro horas dos o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), y de ellos una tercera parte (1.316) se etiquetaron de sepsis. De ellos, 50 pacientes presentaron shock séptico en las primeras 4 horas, y 111 lo desarrollaron en las 48 horas siguientes. Los pacientes que evolucionaron a shock séptico entre las 4 y las 48 horas de la llegada a urgencias presentaron las siguientes características en el análisis multivariante: sexo femenino (OR 1,59), hipotensión no persistente (OR 6,24), lactato ≥ 4 mmol/L (OR 5,3) bandemia ≥ 10% (OR 2,6) e historia de enfermedad coronaria (OR 2,01).
      
Comentario: La cuantificación de la incidencia de sepsis y shock séptico ayuda a contextualizar la magnitud e importancia del problema y a desarrollar programas locales dirigidos a mejorar su atención. Este estudio presenta varias limitaciones: incluye solo pacientes atendidos en los servicios de urgencias, y no de hospitalización; sus resultados pueden no ser generalizables a otros hospitales o áreas geográficas, y el número escaso de pacientes que evolucionan a shock séptico hace los resultados del análisis multivariable poco robustos. Pese a todo, confirma los resultados de estudios previos, en el sentido de que la hipotensión transitoria (no persistente) y la hiperlactacidemia son marcadores de mala evolución que requieren atención inmediata, aun cuando el paciente no presente shock séptico franco inicialmente [1-3].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.
      
Enlaces:
  1. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899. [PubMed]
  2. Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Heffner AC, Kline JA, Jones AE. Resuscitation 2011. [PubMed
  3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Hipotensión y lactato en la sepsis
  • Sintaxis: sepsis[mh] AND hypotension AND lactate
  • [Resultados]
           

jueves, 14 de mayo de 2015

REMI 2050. Cánula nasal de alto flujo tras la extubación de pacientes con obesidad sometidos a cirugía cardiaca

Artículo original: Direct extubation onto high-flow nasal cannulae post-cardiac surgery versus standard treatment in patients with BMI > 30: a randomised controlled trial. Corley, Amanda; Bull, Taressa; Spooner, Amy J.; Barnett, Adrian G.; Fraser, John F. Intensive Care Med 2015; 41: 887-894. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Desde hace pocos años se viene empleando un dispositivo de gafas nasales de alto flujo (GNAF) que proporciona una FiO2 predecible y un flujo aéreo elevado (de hasta 60 L/min), que según las circunstancias puede proveer una presión positiva continua de bajo nivel (< 5 cmH2O), pese a tratarse de un sistema no cerrado. Además, el flujo de gas atraviesa un humidificador, lo que mejora adicionalmente su tolerabilidad. Este dispositivo se ha planteado como una alternativa a los modos convencionales de oxigenoterapia y a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en los pacientes críticos.
     
Resumen: Se incluyeron en un ensayo clínico aleatorizado 155 pacientes obesos (IMC > 30) sometidos a cirugía coronaria y/o valvular con circulación extracorpórea son manejados, tras su extubación con oxigenoterapia convencional (74 pacientes) o con GNAF (81 pacientes). El objetivo primario es el impacto de esta medida sobre la aparicón de atelectasias radiológicas en los días siguientes. Objetivos secundarios son el impacto sobre la pO2/FiO2, la frecuencia respiratoria, la sensación de disnea y la estancia en UCI. Dos criterios relevantes de exclusión son una duración de la ventilación mecánica invasiva (VMI) superior a las 36 horas y la extubación facilitada mediante la instauración inmediata de VMNI. El flujo medio proporcionado mediante las GNAF fue de 45,5 L/min. No se observó diferencia en ninguna de las variables estudiadas, si bien las atelectasias en ambos grupos fueron moderadas y la pO2/FiO2 media fue mayor de 200 durante las 24 horas post-extubación, con frecuencias respiratorias medias menores de 18 igualmente en ambas ramas. Cinco pacientes en el grupo control requirieron un mayor soporte ventilatorio (3 GNAF, 1 VMNI y 1 VMI), frente a 3 en el grupo GNAF, que requirieron VMNI. Esto no tuvo significación estadística (RR 0,53). La estancia media en UCI fue de 38 horas en ambos grupos.
      
Comentario: Se han publicado diversos trabajos sobre el empleo en pacientes adultos críticos de GNAF: en IRA hipercápnica, en SDRA leve/moderado, en el periodo post-extubación y en edema cardiogénico, entre otros [1-6]. En general, se trata de estudios observacionales o de pequeños ensayos que arrojan resultados alentadores. Este trabajo explora su empleo en una población atractiva, como es la del paciente postquirúrgico obeso. Los resultados negativos en términos de aparición de atelectasias, de cifra de pO2/FiO2 o de fracaso de la terapia pueden entenderse en el contexto de los criterios de exclusión empleados. En realidad, se trata de un estudio sobre pacientes seleccionados en los que la duración de la VMI fue muy breve, la extubación inmediata fue exitosa, el nivel de hipoxemia leve y la gravedad sistémica baja. No sorprenden por tanto los resultados. Uno quisiera conocer los datos que se habrían obtenido sobre los pacientes que experimentaron alguno de los criterios de exclusión.
      
Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
®REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

Enlaces:
  1. Millar J, Lutton S, O´Connor P. The use of high-flow nasal oxygen therapy in the management of hypercarbic respiratory failure. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 63-64. [PubMed]
  2. Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Deyfuss D, Ricard J-D. Humidified high-flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department: feasibility and efficacy. Respir Care 2012; 57: 1873-1878. [PubMed]
  3. Rello J, Pérez M, Roca O, Poulakou G, Souto J, Laborda C, et al. High-flow nasal therapy in adults with severe acute respiratory infection. A cohort study in patients with 2009 influenza A/H1N1v. J Crit Care 2012; 27: 434-439. [PubMed]
  4. Messika J, Ahmed KB, Gaudry S, Miguel-Montanes R, Rafat C, Sztrymf B, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjets with ARDS: a 1-year observational study. Respir Care 2015; 60: 162-169. [PubMed]
  5. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 282-288. [PubMed]
  6. Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. High-flow nasal oxygen vs high-flow face mask: a randomized crossover trial in extubated patients. J Crit Care 2010; 25: 463-468. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Cánula nasal de alto flujo en pacientes críticos
  • Resumen: high-flow nasal oxygen therapy AND critical illness[mh] 
  • [Resultados]
       

martes, 5 de mayo de 2015

REMI 2049. Prácticas actuales en el pronóstico neurológico de la parada cardiaca





Artículo original: Survey on current practices for neurological prognostication after cardiac arrest. Friberg H, Cronberg T, Dünser MW, Duranteau J, Horn J, Oddo M. Resuscitation 2015; 90: 158-162. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Un elevado porcentaje de los pacientes que recuperan la circulación espontánea (RCE) tras una parada cardiaca (PC) y son ingresados en el hospital presentan una mala evolución neurológica. Los autores del artículo que se presenta investigan las prácticas actuales que se aplican, para establecer el pronóstico neurológico, en los pacientes que se mantienen comatosos tras una PC. 
      
Resumen: A finales de 2012 se distribuyó un cuestionario a 8.000 miembros de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM). Se respondieron y analizaron 1.025 encuestas (la mayoría, 80% médicos europeos). En los resultados hay que destacar una gran heterogeneidad en el manejo de estos enfermos intra y entre los diferentes países. Solo el 22% reconocen que tienen recomendaciones nacionales. El 89% usaron hipotermia terapéutica. Sólo el 20% tienen protocolos para establecer el pronóstico diferenciado para pacientes que reciben hipotermia. El 79% de las encuestas reconocen que para establecer el pronóstico neurológico no es suficiente la exploración clínica solo. Cuando se consideraba que el paciente tenía un pobre pronóstico, el 73% retirarían activamente las medidas, el 20% no lo harían y 7% no lo sabían. Los autores concluyen que las recomendaciones nacionales para realizar el pronóstico neurológico tras una PC son infrecuentes. Solo una exploración física se considera insuficiente para establecer el pronóstico.
      
Comentario: Aunque este artículo presenta limitaciones, ya que los resultados del trabajo pueden no representar la situación real en todos los ámbitos, esta encuesta nos debe plantear algunas reflexiones. Recientemente el ERC y la ESICM han publicado [1] unas recomendaciones en las que sugieren un algoritmo pronóstico, basado en una aproximación multimodal. Primero destaca la necesidad de excluir los factores de confusión (sedación, etc). Después en el paciente que sigue inconsciente destaca la importancia de la exploración clínica. En comatosos con puntuación motora en la escala de Glasgow de 1-2 a las 72 horas de la RCE, hay que realizar la evaluación de los predictores robustos: reflejos pupilares fotomotores y corneales, así como la ausencia bilateral de los potenciales evocados N20. Si los signos previos no están presentes, se deben evaluar los predictores menos potentes, así como las pruebas de imagen. La exploración física sigue siendo la base para establecer el pronóstico. Siempre que sea posible se deben evaluar múltiples predictores. El Dr López-Messa [2] nos adelanta en REMI cómo en las próximas recomendaciones 2015 para RCP se establecerán los parámetros de pronóstico neurológico. En conclusión, parece aconsejable la elaboración de unas recomendaciones y algoritmos de actuación que sirvan de apoyo al clínico. Estas deberían ser adaptadas en cada país y de forma local en cada centro, dependiendo de la disponibilidad de las pruebas complementarias y la experiencia del mismo. 
   
José Luis Pérez Vela
Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.
      
Enlaces:
  1. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C, Horn J, Nolan JP, Rossetti AO, Soar J. Intensive Care Med 2014; 40: 1816-1831. [PubMed] [PDF]
  2. Lopez Messa J. Un adelanto de las recomendaciones 2015 para RCP. [REMI 2015; 15(3): A202]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Probabilidad de recuperación neurológica en supervivientes de un paro cardiaco
  • Sintaxis: neurological AND prognosis[mh] AND heart arrest[mh] AND survivors
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