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sábado, 19 de julio de 2014

REMI 1976. Comparación de la cánula nasal de alto flujo con la mascarilla Venturi para la oxigenoterpia postextubación

Artículo originalNasal High-flow vs Venturi Mask Oxygen Therapy After Extubation: Effects on Oxygenation, Comfort and Clinical Outcome. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, Montini L, De Gaetano A, Navalesi P, Antonelli M. Am J Respir Crit Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: La oxigenoterapia es un tratamiento fundamental para contrarrestar el empeoramiento residual de la oxigenación tras la extubación. El mecanismo más frecuente de administración es a través de una mascarilla con sistema de Venturi (MV), pero hay otras opciones disponibles que pueden ser más eficaces, como la cánula nasal de alto flujo (CNAF). Con ésta se consiguen flujos de gas que exceden el pico inspiratorio del paciente, consiguiéndose así una relación PO2/FiO2 estable, a diferencia de lo que ocurre con la MV. Además, se genera una presión positiva continua dependiente del flujo en la vía aérea y un lavado del espacio muerto anatómico de las vías aéreas superiores, mejorando la eficiencia de la ventilación [1].
     
ResumenEste ensayo clínico, realizado en dos UCI italianas,  se diseñó para comparar los efectos de la MV y la CNAF en pacientes recién extubados. Se trata de un ECA no enmascarado de 105 pacientes con una PO2/FiO2 ≤ 300 inmediatamente antes de la extubación, los cuales fueron tratados con MV o CNAF. Durante las primeras 48 horas postextubación. El desenlace principal fue relación PO2/FiO2 tras la extubación y los secundarios, los efectos sobre el disconfort del paciente, valorados mediante una escala numérica del 1 al 10, los episodios de desplazamiento del dispositivo y de desaturación, la ocurrencia de insuficiencia respiratoria postextubación que requirieran cualquier tipo de soporte ventilatorio, y la reintubación. A las 24 horas, la relación PO2/FiO2 fue mayor con la CNAF (287±74 contra 247±81 P = 0,03). Hubo menos disconfort relacionado con el dispositivo o con la sequedad en las vías aéreas con la cánula nasal (2,6±2,2 contra 5,1±3,3; P = 0,006, y 2,2±1,8 contra 3,7±2,4, P = 0,002 a las 24 horas). Con la CNAF hubo menos desplazamientos del dispositivo  (32% contra 56%, P = 0,01), menos episodios de desaturación (40% contra 75%, P < 0,001), menos reintubaciones (4% contra 21%, P = 0,01) y menos necesidad de cualquier tipo de soporte ventilatorio (7% contra 35%, P < 0,001).
       
ComentarioResulta un tanto sorprendente la elección del desenlace principal, ya que no solo no es relevante desde el punto de vista del paciente, sino que favorece claramente a la CNAF, ya que ésta es capaz de suministrar la FiO2 programada de una manera mucho más eficaz que la MV (en ésta puede ser inferior a la programada, dependiendo del flujo inspiratorio del paciente). Otra debilidad del estudio es que, al no haber incluido a pacientes con EPOC, sus resultados no pueden generalizarse a estos. Aún así, los desenlaces secundarios son interesantes y sus resultados, sobre todo con respecto a las reintubaciones, muestran que la CNAF puede ser una buena alternativa a la MV tras la extubación. Actualmente hay en marcha un ensayo clínico que compara ambos dispositivos para prevenir la hipoxemia en el postoperatorio de cirugía abdominal [2].
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014
   
Enlaces:
  1. Oxygen delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory rate in post-cardiac surgical patients. Corley A, Caruana LR, Barnett AG, Tronstad O, Fraser JF. Br J Anaesth 2011; 107: 998-1004. [PubMed] [Texto completo]
  2. The OPERA trial - comparison of early nasal high flow oxygen therapy with standard care for prevention of postoperative hypoxemia after abdominal surgery: study protocol for a multicenter randomized controlled trial. Futier E, Paugam-Burtz C, Constantin JM, Pereira B, Jaber S. Trials 2013; 14: 341. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: ensayos clínicos sobre cánula nasal de alto flujo
  • Sintaxis: high-flow nasal cannulae AND clinical trial 
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lunes, 14 de julio de 2014

REMI 1975. Nutrición parenteral (NP) precoz en el paciente crítico con contraindicaciones relativas para la nutrición enteral (NE)

Artículo originalEarly parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, Peake S; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. JAMA 2013; 309(20): 2130-2138. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
IntroducciónEn 2011, el estudio EPaNIC no encontró ningún beneficio en el uso de NP adicional en pacientes que ya recibían NE. Posteriormente, una revisión sistemática encontró que la NP era beneficiosa cuando se empleaba en pacientes con contraindicaciones relativas para la NE. En contraste con el EPaNIC, esta revisión se centró en ensayos que enrolaron solo a pacientes críticos con contraindicaciones para el inicio precoz de la NE. Cuando estos pacientes fueron aleatorizados al tratamiento estándar (ayuno durante 2-5 días) o a NP dentro de las primeras 24 horas del ingreso en UCI, la mortalidad fue significativamente inferior en este grupo, aunque aumentaron las tasas de infección. Dado que los ensayos incluidos en esta revisión eran todos de pequeño tamaño, el efecto sobre la mortalidad puede estar sobreestimado. Por ello, este ensayo se diseñó para determinar el valor de la NP precoz cuando existen contraindicaciones temporales para uso precoz de la NE.
     
ResumenSe trata de un ensayo clínico multicéntrico, a simple ciego, en 1372 pacientes con contraindicaciones relativas para el uso precoz de la NE y con estancia esperada en UCI de más de 2 días. Estos fueron aleatorizados a un grupo que recibió NP precoz o al tratamiento habitual sin nutrición. El desenlace principal fue la mortalidad a los 60 días. Otros desenlaces fueron la calidad de vida, la composición corporal, los días de ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. De los 682 pacientes del grupo control, solo un 40,8% permaneció sin alimentación, comenzando el resto NE o NP durante los primeros 2,8 días (IC 95% 2,3-3,4). Los del grupo de NP precoz comenzaron ésta una  media de 44 minutos tras la aleatorización  (IC 95% 36-55). No hubo diferencia significativa en cuanto a mortalidad a los 60 días (22,8% para cuidados estándares contra 21,5% para NP precoz). La calidad de vida a los 60 días fue superior de manera significativa estadísticamente, pero sin relevancia clínica. Los pacientes con NP precoz necesitaron menos días de ventilación mecánica invasiva (7,26 contra 7,73 días por cada 10 pacientes/día de UCI, diferencia de riesgo de 0,47; IC 95% 0,11-0,82; P = 0,01).
        
Comentario: Este ensayo clarifica los resultados del estudio sistemático previo y con sus resultados, sigue sin poder recomendarse el uso de la NP de manera precoz en los pacientes que no pueden se alimentados por vía enteral. Esto puede ser debido porque la mayoría de los pacientes pueden ser alimentados en un tiempo relativamente corto y que aquellos que no van a poder serlo pueden ser identificados fácilmente de antemano. En cualquier caso, y en contra de las recomendaciones de las guías europeas, parece que no hay prisa por iniciar la NP en el paciente crítico.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014
     
Enlaces:
  1. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011; 365: 506-517. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  2. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Simpson F, Doig GS. Intensive Care Med 2005; 31: 12-23. [PubMed
  3. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, Espen. Clin Nutr 2009; 28: 387-400. [PubMed
  4. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 277-316. [PubMed]
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  • Enunciado: ensayos clínicos sobre NP precoz en el paciente crítico
  • Sintaxis: early parenteral nutrition AND critically ill patients AND clinical trial 
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sábado, 12 de julio de 2014

REMI 1974. PEEP en el SDRA. El grial está en el paciente (2ª parte)

Artículo originalOxygenation Response to Positive End-Expiratory Pressure Predicts Mortality in Acute Respiratory Distress Syndrome. 
A Secondary Analysis of the LOVS and ExPress Trials. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, Adhikari NK, Pinto R, Fan E, Brochard LJ, Granton JT, Mercat A, Marie Richard JC, Chretien JM, Jones GL, Cook DJ, Stewart TE, Slutsky AS, Meade MO, Ferguson ND. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 70-76. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Hace un año en un comentario sobre el artículo de Pintado MC y col. [1] comentamos como en los últimos años hemos aprendido que para ajustar el volumen circulante y la PEEP es necesario tener en cuenta la monitorización hemodinámica y de mecánica pulmonar de los pacientes con SDRA, de modo que lo importante para establecer el modo ventilatorio es conocer la capacidad de reclutamiento pulmonar (para evitar los fenómenos de atelectrauma) y balancearlos con el volumen circulante adecuado (para evitar los fenómenos de sobredistensión) [2]. El presente análisis, se basa en el planteamiento de que los estudios previos sobre diferentes niveles de PEEP no consiguen demostrar un beneficio en la mortalidad, debido posiblemente a diferencias en la posibilidad de reclutamiento de los pacientes incluidos en los estudios. El objetivo es determinar si la respuesta fisiológica al incremento de PEEP puede ser el indicador de un posible beneficio sobre la mortalidad. 
      
Resumen: Utilizan los datos obtenidos en los estudios LOVS [3] y ExPress [4] y analizan la relación existente entre los cambios de PEEP iniciales tras la aleatorización y la mortalidad. Analizan los pacientes incluidos en el estudio LOVS y comprueban los resultados con los incluidos en el ExPress. El principal hallazgo es que un incremento en la relación PaO2/FiO2 en aquellos pacientes en los que se incrementa el nivel de PEEP se asociaba con una reducción en la mortalidad en el análisis de regresión logística (OR ajustada: 0,80 [IC 95% 0,72-0,89] para un incremento de 25 mmHg en la PaO2/FiO2). Esta reducción es más relevante en aquellos casos con SDRA más grave, con PaO2/FiO2 inferior a 150.
      
Comentario: El presente artículo tiene algunas limitaciones derivadas de su metodología y fundamentalmente porque la relación PaO2/FiO2 es solo una variable que por sí misma no estima el reclutamiento pulmonar. Los resultados del estudio sugieren que la respuesta de la oxigenación en respuesta al aumento del nivel de PEEP se correlaciona con la mortalidad en los pacientes con SDRA, especialmente en los pacientes con SDRA más grave. En todo caso este estudio sigue siendo una llamada a la individualización de los parámetros de ventilación mecánica en los pacientes con SDRA, de modo que no parece haber reglas fijas para la ventilación de todos los pacientes, la clave puede estar en el análisis de la mecánica pulmonar y buscar los mejores parámetros de ventilación (incluyendo la PEEP para cada paciente). Quizás haga falta seguir afinando mediante nuevos sistemas de monitorización que nos permitan identificar la distribución del gas dentro del pulmón y su situación de colapso o apertura. En este sentido seguramente las medidas a pie de cama mediante ecografía torácica o tomografía de impedancia puedan ayudarnos en un futuro próximo. 
      
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)
Facultad de Medicina. Universidad Francisco de Vitoria (Madrid).
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014.

Enlaces:
  1. Individualized positive end-expiratory pressure setting in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A randomized controlled pilot study. Pintado MC, de Pablo R, Trascasa M, Milicua JM, Rogero S, Daguerre M, Cambronero JA, Arribas I, Sánchez-García M. Respir Care 2013; 58: 1416-1423. [PubMed] [Texto completo]
  2. PEEP: el grial está en cada paciente. Gordo Vidal F. [REMI 2013; 13(8): 1884]
  3. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, et al.; Lung Open Ventilation Study Investigators. JAMA 2008; 299: 637-645. [PubMed]
  4. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, et al.; Expiratory Pressure (ExPress) Study Group. JAMA 2008; 299: 646-655. [PubMed]
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  • Enunciado: Efecto de la PEEP sobre la mortalidad en el SDRA
  • Sintaxis: "Positive End-Expiratory Pressure" AND "Acute Respiratory Distress Syndrome" AND mortality 
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jueves, 10 de julio de 2014

REMI 1973. Trombolisis en el embolismo pulmonar agudo. Beneficio en la mortalidad y riesgo de hemorragia.

Artículo originalThrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, Kadakia M, Wilensky RL, Sardar P, Kumbhani DJ, Mukherjee D, Jaff MR, Giri J. JAMA 2014; 311(23): 2414-2421. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: Actualmente, la anticoagulación es el tratamiento estándar de la embolia pulmonar (EP), debido a que el riesgo de hemorragia mortal es menor que el beneficio sobre la mortalidad y la recurrencia del EP. El papel de los fibrinolíticos está menos claro, ya que ningún estudio hasta ahora ha mostrado un beneficio claro en su empleo. La decisión de realizar o no fibrinolisis se basa en la clasificación del paciente en grupos de riesgo, reservándose para aquellos que sufren EP masiva o de alto riesgo. Este metaanálisis se realizó para determinar los beneficios de la fibrinolisis comparada con la anticoagulación en la EP aguda, incluyendo el subgrupo de pacientes hemodinámicamente estables con disfunción de  ventrículo derecho (riesgo intermedio).
     
ResumenSe buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan fibrinolisis y anticoagulación en pacientes con EP aguda en diversas bases de datos, incluyendo Pubmed EMBASE, EBSCO y la Cochrane Library, sin restricción temporal. Se identificaron 16 estudios con 2.115 pacientes, de los cuales 8 (1.775 pacientes) especificaban la inclusión de pacientes con riesgo intermedio. Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas y la hemorragia grave. Lo secundarios fueron la recurrencia de la EP y la hemorragia intracraneal (HIC). Las odds ratio se calcularon con el método de Peto. El uso de fibrinolíticos se asoció con una menor mortalidad de todas las causas: 2,17% contra 3,89% (OR 0,53; IC 95% 0,32-0,88), con un NNT de 59. Con ellos, hubo un mayor riesgo de hemorragias mayores: 9,24% contra 3,42% (OR 2,73; IC 95% 1,91-3,91), con un NNH de 18; y de HIC: 1,46% contra 0,19% (OR 4,63; IC 95% 2,10-4,56), NNH de 78. En el subgrupo de pacientes de más de 65 años, las hemorragias mayores fueron significativamente más frecuentes (OR 3,10; IC 95% 0,50-3,14, NNH de 11), sin beneficio sobre la mortalidad. La fibrinolisis se asoció con un menor riesgo de recurrencia de EP: 1,17% contra 3,04% (OR 0,40; IC 95% 0,22-0,74), NNT de 54. El beneficio clínico neto comparando los riesgos de mortalidad y de HIC fue de 0,81% (IC 95% 0,57%-0,67%).
       
Comentario: En este metaanálisis se encuentra que la fibrinolisis proporciona un beneficio clínico muy modesto en los pacientes con EP con riesgo intermedio, a costa de un mayor riesgo de hemorragias graves, especialmente en pacientes mayores de 65 años. La asociación de la fibrinolisis con menor mortalidad es más fuerte en los ensayos posteriores a 2008. Con estos datos, es poco probable que se cambien las pautas actuales de tratamiento de la EP aguda hasta que se realicen nuevos ensayos. Así, la decisión de tratar con fibrinolíticos ha de hacerse de una manera individualizada, teniendo en cuanta las características de nuestros pacientes.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014
     














Enlaces:
  1. Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2008; 61: 1330. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: ensayos clínicos sobre trombolisis en el embolismo pulmonar agudo
  • Sintaxis: acute pulmonary embolism AND thrombolysis AND clinical trial 
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lunes, 7 de julio de 2014

A195. Ensayos clínicos sobre el tratamiento del SDRA

Artículo original: Tonelli AR, Zein J, Adams J, Ioannidis JPA. Effects of interventions on survival in acute respiratory distress syndrome: an umbrella review of 159 published randomized trials and 29 meta-analyses. Intensive Care Med 2014; 40: 769-787. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Descripción del trabajo
       
Este exhaustivo trabajo revisa todos los ensayos controlados y todos los metaanálisis (en lengua inglesa), relativos a intervenciones sobre pacientes adultos con síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), en los que se describa de una u otra manera el desenlace clínico de mortalidad. Se excluyen por tanto del análisis los trabajos en neonatos o niños, los trabajos que no refieren o describen la mortalidad, los trabajos relativos a maniobras aisladas de corta duración o los trabajos centrados en prevención del SDRA. También se excluyen los trabajos sobre SDRA postraumático o secundario a inhalación.
      
Se consideran válidos todos los estudios, independientemente de los cambios que la definición del síndrome ha experimentado, incluyéndose trabajos de los últimos 20 años (hasta julio de 2013).
      
De un total de 159 ensayos publicados, cumplen el requisito de comunicar la mortalidad 93 de ellos, que agrupan un total de 20.671 pacientes. 
      
Cuarenta y cuatro de estos ensayos estudian la mortalidad como objetivo primario (14.426 pacientes), y otros 49 estudios comunican la mortalidad, ya sea como objetivo secundario (31 ensayos con 5.231 pacientes) o como información adicional descrita en el trabajo (18 ensayos con 1.014 pacientes). Aunque el tamaño muestral de todos estos estudios es muy variable, la mediana es de 99 pacientes por estudio, de tal forma que sólo en 21 ensayos al menos uno de los grupos tiene una mortalidad mayor de 50 casos.
       
Globalmente, se aprecia una diferencia estadísticamente significativa (en términos de mortalidad), a favor de la intervención, en 8 estudios:
  • Dos estudios de ventilación en decúbito prono [el estudio multicéntrico PROSEVA [1] en pacientes con SDRA grave (recientemente publicado, con 456 pacientes), y el de Mancebo y col. de 2006 [2] con 136 pacientes, en el que la posición supina se mostró como un factor de riesgo independiente de mortalidad].
  • Un estudio con cisatracurio (el estudio de Papazian y col. [3] de 2010 sobre el uso de relajación neuromuscular continua en las primeras 48 horas de soporte ventilatorio, con 340 pacientes).
  • Un estudio con nivel alto de PEEP y volúmenes corrientes bajos (el estudio Acute Respiratory Insufficiency: España Study (Aries) de 2006 [4] con unos 50 pacientes en cada rama).
  • Dos estudios con volúmenes corrientes bajos (el estudio inicial de Amato y col. [5] de 1998 con unos 25 pacientes en cada rama y el estudio clásico a gran escala del ARDS Network [6] de 2000).
  • Un estudio con ventilación en presión control (el estudio sobre 79 pacientes del Spanish Lung Failure Collaborative Group [7], publicado en 2000).
  • Un estudio con metil-prednisolona (el pequeño pero clásico estudio sobre 24 pacientes de Meduri y col. [8], publicado en 1998).
Cuando se analizan sólo los estudios que incluyen más de 50 muertes en alguno de los brazos (considerados estudios "a gran escala"), se aprecian diferencias significativas en términos de mortalidad en sólo tres trabajos: uno de ventilación con volúmenes corrientes bajos (el del ARDS Network con 861 pacientes), uno con ventilación en decúbito prono (el PROSEVA con unos 230 pacientes en cada rama), y uno con cisatracurio en la fase inicial de la enfermedad (el de Papazian con 340 pacientes).
      
De entre todos los metaanálisis publicados, son válidos para la revisión 29 de ellos, que exploran las siguientes intervenciones: ventilación con volúmenes corrientes bajos, ventilación en decúbito prono, ventilación con PEEP alta, ventilación de alta frecuencia, ventilación no invasiva, óxido nítrico inhalado, surfactante exógeno, corticoides, cisatracurio, agonistas beta2 inhalados, dietas inmunomoduladoras y el inhibidor de la elastasa sivelastat.
      
Se identifican como maniobras que reducen de forma significativa la mortalidad las siguientes:
  • Ventilación con volúmenes corrientes bajos (en los tres metaanálisis realizados)
  • Ventilación de alta frecuencia (en un único metaanálisis realizado)
  • Nivel alto de PEEP (en tres de seis metaanálisis realizados)
  • Cisatracurio (en un único metaanálisis realizado)
  • Nutrición inmunomoduladora (en los dos metaanálisis realizados)
Cuando se analizan estos metaanálisis, se aprecia:
      
Todos los metaanálisis sobre volúmenes corrientes bajos muestran una tendencia pequeña pero significativa a una menor mortalidad, aunque en uno de ellos esta diferencia sólo es significativa en el subgrupo que fue comparado con un control en que el volumen corriente/presión meseta fueron especialmente altos.
  • Al metaanálisis sobre ventilación de alta frecuencia siguieron posteriormente dos ensayos [9, 10], cada uno de ellos de tamaño mayor que el propio metaanálisis, que demostraron bien una ausencia de beneficio (riesgo relativo 1,02), bien un aumento del riesgo de muerte (riesgo relativo 1,33).
  • En los metaanálisis existentes sobre el empleo de PEEP alta se observa que la significación estadística en términos de mortalidad se pierde cuando los niveles diferentes de PEEP se aplican sobre pacientes ventilados sistemáticamente con volúmenes corrientes bajos. Sólo parece apreciarse un beneficio neto en términos de supervivencia, independientemente del volumen corriente empleado, en los pacientes con las formas más graves de SDRA.
  • El metaanálisis sobre empleo de cistracurio, aunque mostró un beneficio estadísticamente significativo, está limitado por estar realizado sobre tres ensayos del mismo grupo de investigadores sobre un total de 431 pacientes, siendo uno sólo de los estudios el citado de Papazian con 340 pacientes.
  • Dos metaanálisis sobre tres ensayos con dietas inmunomoduladoras mostraron beneficios que no se sostenían en el tiempo cuando se analizaban los resultados más allá de los 28 días.
  • En tres de los cinco metaanálisis sobre ventilación en decúbito prono se aprecia una reducción significativa de la mortalidad en el subgrupo de pacientes con hipoxemia más grave. En un ensayo controlado posterior a estos metaanálisis se confirma este hallazgo [1]. 
Los autores concluyen:
  1. La evidencia disponible demuestra que las maniobras que disminuyen la mortalidad en el SDRA, son la ventilación con volúmenes corrientes bajos en todo los pacientes, y la ventilación en decúbito prono en los pacientes más hipoxémicos. En este sentido, consideran que ambas maniobras deberían formar parte del manejo convencional de los pacientes con SDRA. Además, en un metaanálisis de este mismo año sobre ventilación en decúbito prono, se observa que el beneficio del prono depende de ser realizado de forma simultánea al empleo de volúmenes corrientes bajos.
  2. Entre las estrategias que no han demostrado de forma categórica su eficacia, aunque los resultados sugieren que podrían tenerla si se diseñara el estudio adecuado, se encuentran el uso de un nivel de PEEP alta y el uso de cisatracurio en las fases iniciales del SDRA.
  3. Algún beneficio modesto en las estrategias que no han demostrado su eficacia puede haber sido oscurecido por el relativamente pequeño tamaño muestral de los ensayos, excepto en el caso de la ventilación de alta frecuencia, en el que los ensayos más grandes demuestran ausencia de beneficio o incluso perjuicio.
Finalmente, los autores hacen tres reflexiones importantes:
  1. La mayoría de los ensayos en SDRA consisten en estudios pequeños en su tamaño muestral. Este fenómeno lo detectan los autores incluso cuando se informan sobre los estudios actualmente en marcha. Esto limita su potencial capacidad para detectar algún impacto de una maniobra sobre la mortalidad. Igualmente, estudios pequeños comprometen la validez externa de los beneficios que puedan detectarse. El estudio más extenso hecho en el campo del SDRA es de 1.000 pacientes (se refiere a los estudios del ARDS Network sobre el uso del catéter en arteria pulmonar frente a la presión venosa central y sobre una estrategia liberal de administración de fluidos frente a una restrictiva). Los autores sugieren que en lugar de insistir en ensayos pequeños, se deberían diseñar ensayos a relativa gran escala (entre 500 y 1.000 pacientes).
  2. La mortalidad por SDRA raramente se debe a hipoxemia intratable. En este sentido, la mortalidad a corto plazo podría no ser una buena manera de apreciar el impacto de una maniobra o un fármaco en este campo. Los diversos trabajos analizan el impacto sobre la mortalidad en distintos periodos de tiempo (28 días, alta de la UCI, alta hospitalaria o 6 meses), lo que genera confusión e inhomogeneidad en la interpretación de los resultados.
  3. Por otra parte, es posible que algunas intervenciones resulten eficaces en términos como duración de la ventilación mecánica, o de la estancia en UCI, por ejemplo, aunque no en términos de mortalidad. Estas intervenciones no debieran ser despreciadas completamente. 
Comentario:
      
Desde las evidencias experimentales sobre animales a mediados de los años 70 hasta las primeras evidencias en pacientes a finales de los 80, el reconocimiento de la importancia del daño pulmonar inducido por el ventilador (volutrauma, barotrauma, atelectrauma, biotrauma y toxicidad por altas fracciones inspiratorias de oxígeno) en la historia natural del SDRA fue modificando paulatinamente la manera de ventilar a estos pacientes. Ya en 1993 [11], una conferencia de consenso del American College of Chest Physicians adelantaba conceptos relativos a la ventilación protectora. El trabajo de Tonelli explicita cómo los principales (si no únicos) avances en el campo del SDRA desde entonces han venido de la mano de estrategias ventilatorias. 
      
De entre ellas, las más clásicas son el empleo de volúmenes corrientes que limiten la sobredistensión alveolar al final de la inspiración, y el empleo de una PEEP suficientemente alta, que limite el atelectrauma.
      
El uso de volúmenes corrientes adaptados al escenario del llamado “baby lung” fue explorado clínicamente por Amato sobre 50 pacientes en 1998 [5], con resultados alentadores. En 2000, el ARDS Network publicó su famoso estudio a gran escala, que reclutó más de 400 pacientes en cada rama [6]. En 2006, el Acute Respiratory Insufficiency España Study (ARIES) publicó sus resultados [4], que replicaban la misma experiencia. En un intento de comprender cómo una estrategia de limitación de las presiones alveolares mejora la supervivencia, se ha investigado ampliamente la liberación de citoquinas proinflamatorias a diferentes niveles de presiones alveolares, comprobando cómo, al menos en parte, la minimización del biotrauma explica el beneficio de esta estrategia [12]. Actualmente, una plétora de evidencias experimentales, radiológicas y clínicas sustentan el principio de limitar la sobredistensión de las unidades alveolares mejor ventiladas. Por lo tanto, no es sorprendente que el trabajo de Tonelli detecte la ventilación con volúmenes corrientes bajos como la maniobra más incontrovertible en términos de mortalidad. Qué objetivo de presiones alveolares máximas durante la inspiración es el idóneo, cómo detectar o estimar la presión transalveolar que soporta realmente el alveolo en cada paciente o cómo balancear los pros y contras de implementar una ventilación protectora aun a expensas de tener que profundizar la sedación, son aspectos de gran interés clínico y pendientes de dilucidar. Yendo algo más allá, la observación de los resultados con los nuevos dispositivos de eliminación extracorpórea de CO2 [13], o el propio ensayo CESAR [14], en el que el grupo tratado con membrana de oxigenación extracorpórea era manejado con un protocolo de "reposo pulmonar" estricto, abundan en este concepto. Aunque estos últimos trabajos son muy preliminares y están limitados por la ausencia de una estandarización del manejo ventilatorio en los grupos control, lo cierto es que son prometedores los avances tecnológicos en este campo, que podría permitir en un futuro próximo implementar estrategias ventilatorias protectoras o ultraprotectoras en los pacientes con las formas más graves de SDRA, con resultados más altos en las puntuaciones de lesión pulmonar y con mayor probabilidad de muerte. La experiencia de la gripe A del años 2009, por ejemplo, resulta alentadora. 
      
Los hallazgos que sobre el nivel de PEEP describe este trabajo no resultan sorprendentes. Se han publicado tres grandes ensayos sobre diferentes niveles de PEEP en la era del empleo de volúmenes corrientes bajos: el estudio ALVEOLI del ARDS Clinical Trials Network sobre 549 pacientes [15], el estudio Lung Open Ventilation Study (LOVS) sobre 983 pacientes [16] y el ensayo ExPress sobre casi 1000 pacientes [17]. En el estudio LOVS, las presiones meseta en el grupo de PEEP alta fueron mayores, al no ajustarse el volumen corriente para un objetivo de presiones protector, y en el ALVEOLI, el aumento de la PEEP era arbitrario y correlativo al aumento de la FiO2. Los resultados de los tres estudios muestran consistentemente que una política de aumento de la PEEP indiscriminada no modifica la supervivencia en el SDRA, aunque en el estudio ExPress se observó una menor duración de la ventilación mecánica (aunque el estudio incluía un protocolo de destete distinto) y en éste (así como en el estudio LOVS) se observó una tendencia a la mejoría de la oxigenación. En realidad, el ajuste de la PEEP es materia de controversia, en parte porque distintos pacientes sufren distintas formas de lesión pulmonar y poseen distintos niveles de PEEP "óptima" (si es que este concepto de PEEP óptima, tal y como lo manejamos, es correcto). El nivel de PEEP idóneo es difícil de estimar por cualquiera de los métodos descritos (más o menos sofisticados), fluctúa a lo largo del tiempo, depende de factores extrapulmonares como la volemia, el peso corporal, la sedación o la relajación y probablemente es muy distinto en las formas pulmonares respecto de las extrapulmonares de la enfermedad, como también distinto en la fase exudativa que en la fase fibroproliferativa del síndrome. Así por ejemplo, Talmor y col. [18] realizaron un estudio sobre 61 pacientes en el que se ajustaba el nivel de PEEP monitorizando la presión esofágica (Pes) y de este modo la presión transalveolar, en espiración y en inspiración. Así, en el grupo monitorizado con presión esofágica, se ajustaba una PEEP para una presión transalveolar espiratoria de entre 0 y 10 cmH2O y el volumen corriente para una presión transalveolar teleinspiratoria menor de 25 cmH2O (aunque finalmente esto no se tradujo en diferencias entre los grupos en términos de volumen corriente). Cuando este protocolo de ajuste de la PEEP se comparó con un ajuste de la PEEP convencional (“más FiO2, más PEEP”), se encontró que los pacientes monitorizados con Pes recibieron mayor PEEP, tuvieron mejores pO2/FiO2 y distensibilidad y mostraron una tendencia (aunque sin alcanzar la significación estadística) a una mayor supervivencia. Aunque prometedores, estos resultados no se han podido, hasta la fecha, trasladar a ensayos clínicos a gran escala. 
      
Lo cierto es que la impresión de los clínicos que manejan estos pacientes, es que el nivel de PEEP adecuada es muy variable, que debería ser individualizado, que no es sencillo adecuarlo a pie de cama, que el concepto de “PEEP óptima” quizá se haya simplificado en exceso, y que probablemente las formas más graves y más precoces de la enfermedad, las formas de etiología extrapulmonar más que el SDRA primariamente pulmonar, y también aquellos pacientes con obesidad o aumento de la presión intra-abdominal, son las que se benefician de niveles de PEEP más altos. El trabajo de Tonelli y col. viene a confirmar esta impresión de que el mismo nivel de PEEP para todos los pacientes es una simplificación.
      
La ventilación en decúbito prono, como paradigma de maniobra de reclutamiento alveolar, homogeneización de la ventilación alveolar y limitación del daño pulmonar inducido por el ventilador, ha sido extensamente estudiada en los últimos 20 años, y con el paso del tiempo se ha ido delimitando el paciente idóneo. No es sorprendente que finalmente se haya podido demostrar su utilidad. Un meta-análisis de diez ensayos que incluyen 1.867 pacientes [19], mostró que la ventilación en decúbito prono reduce la mortalidad en los pacientes con pO2/FiO2 inferior a 100 mmHg (RR 0,84; IC 95% 0,74-0,96; P = 0,01), pero no en los pacientes con pO2/FiO2 mayor de 100 mmHg (RR 1,07; IC 95% 0,93-1,22; P = 0,36). El reciente estudio PROSEVA [1] reclutó 456 pacientes con pO2/FiO2 < 150 y FiO2 de 0,6 o más. La mortalidad a los 28 días fue del 32,8% en el grupo control frente a 16% en el grupo sometido a maniobras de ventilación en decúbito prono (estas maniobras se combinaban con una estrategia global de ventilación protectora y se aplicaban de forma precoz y prolongada y no tardíamente o por poco tiempo). Con posterioridad a este trabajo se ha publicado un nuevo metaanálisis [20], que incluye 2.119 pacientes (1.088 reciben ventilación en decúbito prono). En este metaanálisis, las maniobras de prono no se asocian significativamente con el riesgo de muerte (RR 0,83; IC 95% 0,68-1,02; P = 0,073), pero cuando se estratifica para alto o bajo volumen corriente, el prono se asocia a un descenso significativo del riesgo de muerte en los estudios en los que se asocia a ventilación con volúmenes corrientes bajos (RR 0,66; IC 95% 0,50-0,86; P = 0,002). Precisamente el estudio PROSEVA es el que emplea de forma sistemática volúmenes más bajos.
      
Aspectos como el momento del inicio del prono, la duración del mismo o su asociación selectiva con otras maniobras como un nivel de PEEP elevado o maniobras de reclutamiento, no ha sido específicamente explorado en ensayos controlados, aunque el análisis de los ensayos previos sugiere que el empleo precoz y prolongado es favorable. 
      
El trabajo de Papazian [3] sobre relajación neuromuscular durante las primeras 48 horas de soporte ventilatorio en pacientes con SDRA grave, y su posterior confirmación en un meta-análisis [21] es interesante, más allá de sus resultados estadísticos y la interpretación y validez externa de estos resultados, por el hallazgo de una menor secreción de citoquinas proinflamatorias en los pacientes relajados temprana y transitoriamente, y de una menor mortalidad tardía, que podría sugerir una menor ocurrencia de biotrauma y disfunción multiorgánica.
      
Este trabajo de Tonelli no comenta algunos grandes ensayos del ARDS Network (el ensayo sobre los esteroides o los ensayos sobre el manejo hemodinámico), al tratarse de trabajos que no objetivan de forma categórica beneficio o perjuicio de las maniobras estudiadas. Así, aspectos tan interesantes y citados como el manejo de la volemia o el uso de esteroides no son discutidos. Ello refleja cómo, pese a su interés, quizá no se han diseñado los trabajos necesarios para zanjar la controversia. Creo que esto es especialmente el caso de las conclusiones del estudio FACTT, que finalmente reclutó pacientes con quizá menor gravedad de la esperable.
      
En resumen, el trabajo de Tonelli, aunque nos deje una cierta sensación inicial de confusión, nos recuerda lo que debemos hacer sin lugar a dudas (empleo de volúmenes bajos, y ventilación en decúbito prono en los pacientes más graves), lo que es probable que tengamos que hacer, a la espera de ensayos de mejor calidad y mayor tamaño (empleo de PEEP alta y relajación neuromuscular precoz y breve), y lo que no debemos hacer (ventilación de alta frecuencia). 
      
Pero más allá de este recordatorio, como comentan Villar, Kacmarek y Guerin en el editorial acompañante [22], este trabajo nos señala que la investigación clínica en el SDRA adolece de dos grandes defectos que dificultan el avance en el conocimiento del manejo óptimo: la heterogeneidad en las poblaciones estudiadas y la ausencia de estandarización en la estimación de la mortalidad.
      
De acuerdo con ellos, pensamos que hay que diseñar estudios en los que se estratifique a los pacientes por gravedad (no basta la definición clásica de SDRA, quizá tampoco sean suficientes los criterios de la definición de Berlin), probablemente haya que estratificar a los pacientes por el momento evolutivo y quizá haya que distinguir entre formas pulmonares y extrapulmonares de SDRA. Si no se diseñan estudios en los que sólo se incluyan pacientes con las formas más graves de SDRA, la eficacia de muchas maniobras puede quedar diluida por el buen pronóstico global de los pacientes. Por otra parte, sería interesante que se diseñaran estudios en los que el nivel de PEEP se aplicara con alguna base fisiológica y/o radiológica.
      
Igualmente, es interesante que se informe de objetivos de supervivencia a largo plazo y no meramente de mejorías de supervivencia en UCI, si bien es cierto que no debemos despreciar como inútiles mejorías de objetivos secundarios en pacientes de tan alta complejidad y cuya evolución final depende de tantos factores, incluso algunos no mensurables.
      
Para concluir, creemos que (como en otros campos de la Medicina Intensiva), la ausencia de biomarcadores fácilmente medibles limita la correcta estratificación del riesgo y una clasificación etiopatológica más precisa de este síndrome. Cualquier esfuerzo por racionalizar desde una base fisiopatológica el diseño de estudios clínicos en SDRA (como también, por ejemplo, en el síndrome séptico), será bienvenido, y con probabilidad ayudará a detectar maniobras/fármacos útiles para unos pacientes e ineficaces o incluso dañinas para otros. Probablemente el ensayo de nuevas terapias sobre una población tan heterogénea, fisiopatológicamente diversa y sometida a tantas variables distintas (monitorización de la volemia o medición del edema pulmonar, estrategias de analgo-sedación, protocolos de destete, presencia o ausencia de sepsis, etc), resultará en fracasos reiterados que quizá no signifiquen tanto futilidad como un mal diseño del estudio. 
      
Mientras tanto, parece evidente que adherirse de forma insistente a los principios de la ventilación protectora (entendida en su sentido más amplio, incluyendo la instauración precoz de la ventilación en decúbito prono en los casos más graves) y utilizar los modos y herramientas para monitorizar correctamente el nivel de PEEP, continúa siendo la base del manejo de este importante grupo de pacientes.
   
Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014.
       
Bibliografía
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  4. Villar, J, Kacmarek, RM, Pérez-Méndez, L et al. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: A randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318.
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  11. Slutsky AS. Mechanical ventilation: American College of Chest Physicians’ Consensus Conference. Chest1993; 104: 1833-1859.
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  14. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 374.
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  18. Talmor D, Sarge T, Malhotra A et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008; 359: 2095-2104. 
  19. Sud S, Friedrich JO, Taccone P et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis.Intensive Care Med 2010; 36: 585-599. 
  20. Beitler JR, Shaefi S, Montesi SB et al. Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis. Intensive Care Med 2014; 40: 332-341. 
  21. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R et al. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2013; 17: R43. 
  22. Villar J, Kacmarek RM, Guérin C. Clinical trials in patients with the acute respiratory distress syndrome: Burn after reading. Intensive Care Med 2014; 40: 900-902.
              

sábado, 5 de julio de 2014

A194. ¿Es la hora de las visitas o el momento de los familiares?

Venimos asistiendo a una oleada de interesantes reflexiones que ponen en duda la necesidad de seguir manteniendo las unidades de cuidados intensivos cerradas a los familiares [1-5].
   
Establecimos el siglo pasado unos “horarios de visita” que interiorizamos como adecuados y que nos hemos encargado de cumplir y defender lo más fielmente posible [6]. En el modelo actual las pautas de relación entre el paciente y su familia son decididas por los profesionales que tienen el “poder” de designarlas. Hemos uniformizado la atención a los familiares y allegados sin tener en cuenta la fase del proceso en que se encuentra el paciente, su estado emocional, sus necesidades de apoyo, ni la relación existente entre ellos. Tratando a todos por igual y durante toda la estancia en la unidad sentimos que estamos siendo más justos. 
   
El concepto de familia es subjetivo y variable a lo largo del tiempo de forma que resulta difícil definirlo. Hay quien la plantea como “una combinación de dos o más personas que llevan un tiempo unidas por lazos de mutuo acuerdo, nacimiento, y/o adopción o acogimiento y quienes juntos, asumen responsabilidades para combinaciones variables, tales como la manutención y el cuidado de los miembros del grupo” [7]. Más allá de las definiciones de investigadores o sociólogos, las personas construyen su propia definición de familia. Desde una concepción más amplia algunos autores reconocen como familiar a “un ser único y quien quiera que la persona identifique como familia” [8].
   
El ingreso de un paciente en la UCI hace que la relación existente con su entorno social y familiar se anule. En el sistema actual, al familiar se le asigna un lugar, unas pautas y reglas genéricas, y se limitan sus posibilidades de ser copartícipe de los cuidados y las decisiones a tomar. En definitiva, se reduce al máximo el rol familiar que ha venido ocupando hasta el momento justamente anterior a que se produzca el evento que ocasiona su ingreso y se le asigna el papel de “visitante”. Esta consideración se refleja claramente en el lenguaje que usamos habitualmente cuando hablamos de “dejarles entrar”, “permitir”, “autorizar”, “la hora de la visita”, “visitantes”, etc. [9]
      
Pero, ¿se sienten los familiares visitantes?, ¿pueden desligarse de su papel de familiar en un momento de crisis? Y los pacientes, ¿Necesitan visitas o apoyo familiar? Como anécdota, reproducible cada día en cada unidad, podríamos recordar un incidente ocurrido cuando un paciente protestaba porque solo podía ser visitado por su mujer 4 veces al día durante 30 minutos. El paciente argumentaba lo siguiente: “ella no es una visitante, es mi mujer”. Ambos con unas necesidades y preferencias que no eran consideradas en ese momento. Su mujer había sido su aliada siempre (o casi). Ella se ofrecía a ayudarle en determinados cuidados que no requieren una cualificación profesional como las comidas, el aseo, o el masaje que le alivia los calambres… y él prefería esa ayuda a la de un extraño. Él decía que solo ella podía apoyarle en aspectos que nadie conocía ni podría suplir. Otros podrían ser considerados como visitantes pero su mujer no. De hecho, él no quería visitas, quería sentirse acompañado por ella o por su hija durante un rato cada día. Su rato. Ella trabajaba y los horarios habituales no le venían bien. Ambos, plantearon una alternativa y propusieron que se estudiara.
       
La investigación ha puesto de manifiesto que la implicación de familiares y allegados aporta beneficios y contribuye a una mejor experiencia de la enfermedad, mejora la continuidad de cuidados, aumenta la satisfacción y ahorra costes [10]. Igualmente se ha descrito que el aislamiento de pacientes en periodos de vulnerabilidad los somete a mayor riesgo de errores, daño emocional, inconsistencias en los cuidados, deterioro cognitivo, etc. Familiares y allegados pueden ocupar un papel en la recuperación del paciente que debe ser considerado. Papel irremplazable por la técnica, por los profesionales sanitarios o por simples “visitantes”.
      
Revisando las justificaciones a las que solemos recurrir y en las que basamos las restricciones actuales, me atrevería a afirmar que dos (con todos sus matices) son las que mayor importancia cobran:
      
1. La estructura física de las unidades. Hemos avanzado mucho en dotación de medios técnicos y configurado las UCI como espacios que posibilitan resolver casi cualquier problema que supone un riesgo vital para el paciente; pero esos avances no se han desarrollado de igual forma en la configuración de un medio capaz de atender otras necesidades psicosociales que también poseen los pacientes que atendemos.
      
2. La estructura mental de los profesionales. Hemos interiorizado un modelo de atención avanzadísimo para la resolución de problemas vitales. Tratamos de mantener una actualización y entrenamiento adecuado que permite resolver estos problemas con habilidad y efectividad. Consensuamos estrategias, las revisamos y evaluamos, preocupándonos de que nuestras unidades obtengan buenos resultados en base a indicadores de todo tipo: estancia, mortalidad, infecciones, reingresos, coste-efectividad, etc.
      
Sin duda, esta concepción nos aporta valor, justifica nuestra existencia profesional e incluso resulta favorablemente reconocida por los usuarios y sus familias. Sin embargo, observamos que durante la estancia de un paciente en la UCI ciertas parcelas quedan desatendidas, ciertos “sufrimientos” no son tratados, y desde una perspectiva excesivamente biologicista, dejamos de lado el aspecto “psicosocial” del que nadie, sano o enfermo, puede desprenderse. En esas dos estructuras, física y mental los familiares tienen difícil cabida.
      
La apertura de las unidades obliga necesariamente a una apertura previa de la mente, a un cambio de perspectiva e incluso a un cambio de lenguaje. Reconocer el importante papel de las familias comienza por utilizar un lenguaje de asociación, apoyo y respeto mutuo [9].
      
A pesar de lo novedosas y revolucionarias que puedan parecernos estas corrientes de opinión que cuestionan la organización de las visitas cerradas, no estamos siendo nada originales. Otros han recorrido ya ese camino y pasaron hace tiempo de la reflexión a la acción [11]. Por poner un ejemplo, la apertura en las UCI suecas se da en un 70% de las unidades [12] y en nuestro país hay hospitales con visita libre desde hace 20 años. Numerosas instituciones llevan tiempo haciéndose eco de estas consideraciones planteando como necesario un cambio en el enfoque de la atención [13]. Cambio que no se basa exclusivamente en una modificación de la política de visitas sino en la adopción de un modelo que reconoce el valor de la familia como sujetos importantes y activos en el proceso de recuperación. Lo que se ha denominado como “cuidados centrados en el paciente y su familia” [11].
      
Y mientras nosotros debatimos sobre la conveniencia o no de abrir las puertas, otros que revisaron las evidencias disponibles para salir de dudas o para trascender de lo que pueden ser opiniones particulares muy respetables, elaboraron guías para afianzar ese modelo. Guías que recogen recomendaciones y propuestas de acción que la Registered Nursing Association of Ontario (RNAO) [8] clasifica en tres ramas:
  • Recomendaciones para la práctica. Dirigidas a los profesionales y los modelos de práctica clínica.
  • Recomendaciones para la formación. Dirigidas a la formación en competencias que faciliten esa práctica centrada en el paciente y su familia.
  • Recomendaciones para la organización. Enfocadas al entorno y los centros sanitarios de forma que se adecuen las estructuras.
Además del documento citado anteriormente, merece la pena revisar la guía elaborada por la Society of Critical Care Medicine [14], por la American Association of Critical Care Nurses [15] o la más reciente elaborada por la British Association of Critical Care Nurses en 2012 [16].
      
Probablemente debamos dar un paso más, aceptar la legitimidad de las evidencias [17] sobre el tema y adaptar las guías existentes a nuestro entorno particular. Probablemente no debamos modificar las “visitas” sino considerar que es momento de atender a los familiares, devolverles su espacio y tener en cuenta sus fortalezas.
     
Jose Manuel Velasco Bueno
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014.
      
Bibliografía
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  2. Berwick DM, Kotagal M Restricted visiting hours in ICUs: time to change. JAMA 2004; 292: 736-737. 
  3. De la Cueva Ariza L. La realidad de los cuidados a la familia del paciente crítico en España: la necesidad de actuar ya. Enferm Intensiva. 2012; 23: 153-154. 
  4. Levy MM, De Backer D Revisiting visiting hours. Intensive Care Med 2013; 39: 2223-2225. 
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  6. Velasco Bueno JM, Prieto de Paula JF, Castillo Morales J, Merino Nogales N, Perea-Milla López E. Organización de las visitas de familiares en las Unidades de Cuidados Intensivos en España. Enferm Intensiva 2005; 16: 73-83.
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  8. Registered Nurses Association of Ontario. RNAO. Guía de Atención y apoyo a las familias ante circunstancias previsibles e inesperadas. Ontario, 2006. [PDF] Accessed 30 jun, 2014. 
  9. Institute for Patient- and Family-Centered Care. Changing hospital “visiting” and policies and practices: supporting family presence and participation. 2010. [Enlace] Accessed 30 jun, 2014 
  10. McAdam JL, Arai S, Puntillo KA. Unrecognized contributions of families in the intensive care unit. Intensive Care Med 2008; 34: 1097-1101. 
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  13. Giannini A, Garrouste-Orgeas M, Latour JM. What’s new in ICU visiting policies: can we continue to keep the doors closed? Intensive Care Med 2014; DOI 10.1007/s00134-014-3267-y 
  14. Davidson JE, Powers K, Hedayat KM, Tieszen M, Kon AA, Shepard E, Spuhler V, Todres ID, Levy M, Barr J, Ghandi R, Hirsch G, Armstrong D, American College of Critical Care Medicine Task Force 2004-2005, Society of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for support of the family in the patient-centered intensive care unit: American College of Critical Care Medicine Task Force 2004-2005. Crit Care Med 2007; 35: 605-622. [PDF]
  15. American Association of Critical Care Nurses. Family presence: visitation in the adult ICU. 2011. [PDF]. Accessed 30 jun 2014 
  16. Gibson V, Plowright C, Collins T, Dawson D, Evans S, Gibb P, Lynch F, Mitchell K, Page P, Sturmey G Position statement on visiting in adult critical care units in the UK. Nurs Crit Care 2012; 17: 213-218. [PDF
  17. Zaforteza Lallemand C, García Mozo A, Amorós Cerdá S.M, Pérez Juan E, Maqueda Palau M, Delgado Mesquida J. Elementos facilitadores y limitadores del cambio en la atención a los familiares del paciente crítico. Enferm Intensiva 2012; 23: 121-131.
      

jueves, 3 de julio de 2014

REMI 1972. Antibióticos inhalados para la neumonía asociada a ventilación mecánica por bacterias multirresistentes

Artículo original: Reduction of bacterial resistance with inhaled antibiotics in the intensive care unit. Palmer LB, Smaldone GC. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(10): 1225-1233. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: Las bacterias multirresistentes (BMR), en especial los que causan neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAV) son un problema cada vez más importante en todas las UCI. Esta resistencia es en gran parte debida al uso previo de antibióticos, por los que los intensivistas se ven obligados a balancear dos opciones contrarias, emplear antibióticos de amplio espectro para reducir la mortalidad del paciente crítico e intentar limitarlos para evitar la aparición de resistencias. Los antibióticos aerosolizados (AA) alcanzan una concentración 100 veces más elevadas que la concentración inhibitoria mínima en las vías aéreas, por lo que pueden erradicar microorganismos sin producir toxicidad sistémica. Este estudio se diseñó para determinar si los AA son capaces de erradicar BMR en pacientes intubados sin facilitar nuevas resistencias.
     
Resumen: Se trata de un ensayo clínico enmascarado a doble ciego, aleatorizado, realizado en un solo centro. En él 27 pacientes fueron asignados a tratamiento con AA o con suero salino en aerosol durante 14 días. Los criterios de inclusión fueron estar intubado, con una expectativa de vida superior a 14 días, y con signos de infección respiratoria caracterizada como un esputo purulento y una puntuación CPIS (incluido el esputo) igual o superior a 6. El médico responsable del paciente determinó la administración de los antibióticos sistémicos para la NAV o cualquier otra infección. Los AA empleados fueron gentamicina o amikacina para Gram negativos y vancomicina para Gram positivos. Ambos grupos tuvieron características demográficas semejantes, salvo el APACHE II que fue significativamente más elevado en el grupo de AA. Los AA erradicaron  26 de los 27 microorganismos presentes en el momento de la aleatorización, comparados con 2 de los 23 microorganismos tratados  con placebo (P < 0,0001).  El microorganismo resistente original fue erradicado en los cultivos  y en la tinción de Gram al final del tratamiento en 14 de los 16 pacientes tratados con AA y en 1 de 11 tratados con placebo (P < 0,001). No aparecieron nuevas resistencias en el grupo tratado. La resistencia a los antibióticos sistémicos aumentaron significativamente en el grupo placebo. Los AA disminuyeron significativamente la puntuación CPIS con relación al grupo placebo (de 9,3 ± 2,7 a 5,3 ± 2,6 contra 8,0 ± 2,3 a 8,6 ± 2,10; P = 0,0008). Esta disminución continuó siendo significativa al excluir el esputo purulento del CPIS.
       
Comentario: Aunque se trata de un estudio pequeño y de un solo centro, la conclusión es que los antibióticos inhalados pueden ser una buena opción para la erradicación de BMR de las vías aéreas sin aumentar las resistencias. Deberían realizarse ensayos mayores para verificarlo así como averiguar su impacto sobre desenlaces clínicos más importantes, y para explorar otras cuestiones como la posibilidad de emplearlos sin antibióticos parenterales asociados.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014
 
Enlaces:
  1. Aerosolized antibiotics in critically ill ventilated patients. Palmer LB. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 413-418. [PubMed
  2. Nebulized colistin treatment of multi-resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection in critical ill patients. Pérez-Pedrero MJ, Sánchez-Casado M, Rodríguez-Villar S. Med Intensiva 2011; 35: 226-231. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre el uso de antibióticos inhalados en la NAVM
  • Sintaxis: clinical trial AND aerosolized antibiotics AND ventilator associated pneumonia
  • [Resultados