REMI 2286. Incidentes de seguridad durante la ventilación mecánica en las UCI españolas: estudio IVEMVA

ARTÍCULO ORIGINAL: Alonso-Ovies A, Nicolás Nin, Martín Delgado MC, Gordo Vidal F, Merino de Cos P, Añón Elizalde JM, Obón B, Magret, Gutiérrez Isabel, e investigadores del estudio IVeMVA. J Crit Care 2018; 47: 238-244. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El manejo de la vía aérea y la ventilación mecánica (VM) es un proceso complejo e invasivo no exento de riesgos como incidentes sin daño (ISD), eventos adversos (EA), secuelas graves e incluso la muerte del paciente. 

  

RESUMEN: Para evaluar la incidencia y las características de los incidentes de seguridad asociados con el manejo de la vía aérea y la VM, se realizó un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico (104 UCIs españolas), mediante un cuestionario que recogía tipo, características, gravedad y factores contribuyentes de los incidentes, así como evaluación de su evitabilidad. Se incluyeron 1.267 pacientes, de los que 745 (59%) sufrieron algún incidente de seguridad, con un total de 2.492 incidentes reportados (59% ISD y 41% EA). El riesgo individual de sufrir un incidente de seguridad fue del 66,6% con una tasa de incidencia 2/100 pacientes/hora de VM (RIQ 1,1-3,9). El 73,7% se relacionaron con la propia VM, 9,5% con traqueostomía, 6,2% con VM no invasiva, 5,4% con destete/extubación, el 4,4% con la intubación y 0,8% con el prono. El 12% de los incidentes fueron transitorios, aunque el 0,8% determinaron lesiones permanentes, riesgo para la vida o contribuyeron a la muerte. Se consideraron evitables el 73,5% de los incidentes, si bien el 98% tenían uno o más factores contribuyentes.

  

COMENTARIO: La implantación de la cultura de seguridad en las UCI españolas ha proporcionado un descenso notable en el número de incidentes y EA. Sin embargo, el manejo de la vía aérea representa un proceso de alto riesgo. El estudio IVeMVA identifica los momentos de riesgo en el manejo de la vía aérea en los que es necesario incrementar aún más las medidas preventivas, dado que la mayoría de los incidentes fueron considerados evitables. El estudio presenta algunos sesgos como el posible riesgo de infra información debido al desconocimiento de la información necesaria, falta de conciencia del error o temor a represalia. Tampoco se puede excluir un sesgo de selección de las UCI participantes ya que no fueron seleccionadas al azar, y es posible que las participantes tuviesen mayor conciencia de seguridad del paciente. Por otra parte, la duración del estudio, restringido a una semana, puede haber sido insuficiente para evaluar algunos de los incidentes menos comunes. Su principal aportación es poner de manifiesto la necesidad de implementar medidas de prevención, detección y corrección inmediata para prevenir posibles daños potencialmente evitables durante el manejo de la vía aérea.

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital  Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

  

ENLACES: 

1. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Unit? An international utilization review. Esteban A, Anzueto A, Alía I, Gordo F, Apezteguía C, Pálizas F, Cide D, Goldwaser R, Soto L, Bugedo G, Rodrigo C, Pimentel J, Raimondi G, Tobin MJ, The Mechanical Ventilation International Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1450-8. [PubMed]
2. Utilization of mechanical ventilation in 72 Spanish intensive care units. Frutos F, Alia I, Lorenzo MR, García Pardo J, Nolla M, Ibáñez J, et al. Med Intensiva 2003; 27: 1-12.
3. A system factors analysis of airway events from the Intensive Care Unit Safety Reporting System (ICUSRS). Needham DM, Thompson DA, Holzmueller CG, Dorman T, Lubomski LH, Wu AW, et al. Crit Care Med 2004; 32:2227-33. [PubMed]
4. Adverse events in Spanish intensive care units: the SYREC study. Merino P, Álvarez J, Cruz Martín M, Alonso Á, Gutiérrez I; SYREC Study Investigators. Int J Qual Health Care 2012; 24:105-13. [PubMed]
5. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Br J Anaesth 2013; 110:896-914. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Seguridad del paciente y eventos adversos en ventilación mecánica en la UCI
• Sintaxis: Adverse events AND Mechanical ventilation AND Patient safety AND ICU
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REMI 2285. Altas directas desde la UCI: ¿por qué no?

ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of the Safety of Discharging Select Patients Directly Home From the Intensive Care Unit: A Multicenter Population-Based Cohort Study. Stelfox HT, Soo A, Niven DJ, Fiest KM, Wunsch H, Rowan KM, Bagshaw SM. JAMA Intern Med. 2018 Aug 20.  [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La seguridad en dar de alta directamente desde la UCI a pacientes seleccionados es desconocida. El objetivo de este estudio fue evaluar el desenlace de este subgrupo de pacientes respecto a los que pasan por una sala convencional antes del alta hospitalaria.

  

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo. Se estudiaron 6732 pacientes dados de alta de 9 UCI canadienses. El 14% fueron dados de alta directamente a su domicilio. Estos pacientes eran más jóvenes y presentaban diagnósticos tales como intoxicación o epilepsia. La mayoría no fueron ventilados o lo fueron menos de 48 horas. Este subgrupo de pacientes se comparó con un subgrupo de pacientes con características similares y que pasaron por una sala convencional antes del alta definitiva. No hubo diferencias respecto a los días de estancia en UCI, que para ambos grupos fue de 3 días, pero sí en la estancia hospitalaria (3 días frente 9). La proporción de reingresos en el hospital o de consultas en urgencias durante los primeros 30 días del alta fue similar en los dos grupos. Los autores concluyen que dar de alta a pacientes seleccionados directamente desde la UCI es seguro.

  

COMENTARIO: La reflexión más importante tras conocer este estudio es que debemos individualizar la atención de los pacientes. En UCI de hospitales pequeños ingresan pacientes de baja complejidad que muchas veces solo requieren monitorización. Lo mismo sucede en las unidades de semicríticos de los hospitales grandes. Si predecimos el alta anticipadamente y aseguramos los circuitos para su seguimiento, algunos de estos pacientes pueden irse a su domicilio y ahorrar al paciente y al hospital varios días de ingreso [1, 2]. Lo mismo podríamos plantearnos con algunos pacientes que se pasan días en la UCI pendientes de cama en sala convencional [3]. Valoremos al paciente y olvidémonos de su ubicación.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

ENLACES:

1. Survival and Safety Outcomes of ICU Patients Discharged Directly Home-A Direct From ICU Sent Home Study. Lau VI, Lam JNH, Basmaji J, Priestap FA, Ball IM. Crit Care Med 2018; 46: 900-906. [PubMed]
2. Patient, Family, and Physician Satisfaction With Planning for Direct Discharge to Home From Intensive Care Units: Direct From ICU Sent Home Study. Lam JNH, Lau VI, Priestap FA, Basmaji J, Ball IM. J Intensive Care Med 2017 Jan. [PubMed]
3. Delay of transfer from the intensive care unit: a prospective observational study of incidence, causes, and financial impact. Johnson DW, Schmidt UH, Bittner EA, Christensen B, Levi R, Pino RM. Crit Care 2013; 17: R128. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Alta directa a domicilio desde la UCI
• Sintaxis: Discharge AND directly home AND ICU
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REMI 2284. Posible utilidad de la tiamina en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Thiamine Administration on Lactate Clearance and Mortality in Patients With Septic Shock. Woolum JA, Abner EL, Kelly A, Thompson Bastin ML, Morris PE, Flannery AH. Crit Care Med. 2018; 46(11): 1747-1752. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Muchos pacientes críticos, y gran parte de los pacientes sépticos, presentan déficit de tiamina; dicho déficit provoca hiperlactacidemia y reducción en el aclaramiento de lactato, datos que se asocian a mal pronóstico [1]. Estudios preliminares sugieren que la administración de tiamina en el shock séptico puede mejorar resultados clínicos relevantes [2, 3].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo en un solo centro un estudio retrospectivo de cohortes con controles emparejados para evaluar la posible utilidad de la administración de tiamina en pacientes con shock séptico. El desenlace principal a evaluar fue el tiempo en alcanzar el aclaramiento de lactato, y los secundarios la mortalidad a los 28 días, la aparición de daño renal y la necesidad de depuración extra-renal, y los días libres de tratamiento vasopresor y ventilación mecánica. Se incluyeron 123 pacientes que recibieron tiamina y 246 que no la recibieron. Los tratados con tiamina tuvieron una mayor probabilidad de aclaramiento de lactato (HR 1,307; IC 95% 1,002-1,704) y una menor mortalidad a los 28 días (HR 0,666; IC 95% 0,490-0,905).

COMENTARIO: Se trata de un estudio cuyo diseño observacional y retrospectivo añade muy poca evidencia sobre la ya existente. El término "resucitación metabólica", propuesto para referirse al tratamiento con tiamina y vitamina C, entre otras sustancias, resulta atractivo y prometedor; existe base biológica para esperar beneficio terapéutico en el shock séptico; es un tratamiento seguro y barato; aunque la evidencia de su eficacia es baja, probablemente su uso está justificado en la actualidad, pero es imprescindible que se lleven a cabo estudios rigurosos que evalúen su verdadero papel.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

      

ENLACES:

1. Serum thiamine concentration and oxidative stress as predictors of mortality in patients with septic shock. Costa NA, Gut AL, de Souza Dorna M, Pimentel JA, Cozzolino SM, Azevedo PS, Fernandes AA, Zornoff LA, de Paiva SA, Minicucci MF. J Crit Care. 2014 Apr;29(2):249-52. [PubMed]
2. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]
3. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Thiamine as a Metabolic Resuscitator in Septic Shock: A Pilot Study. Donnino MW, Andersen LW, Chase M, Berg KM, Tidswell M, Giberson T, Wolfe R, Moskowitz A, Smithline H, Ngo L, Cocchi MN; Center for Resuscitation Science Research Group. Crit Care Med 2016; 44: 360-367. [PubMed]

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• Enunciado: Tiamina en el shock séptico
• Sintaxis: thiamine[mh] AND "shock, septic"[mh] 
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REMI 2283. Levosimendan en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico: metaanálisis

ARTÍCULO ORIGINAL: Levosimendan en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico: metaanálisis. Fang M, Cao H, Wang Z.  Med Intensiva 2018; 42(7): 409-415. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y shock cardiogénico (SC) secundario a dicho IAM, la medida más eficaz es la reperfusión coronaria precoz. Dentro del manejo farmacológico de dichos pacientes, además del uso de catecolaminas, una opción a considerar es el uso de levosimendan. 

  

RESUMEN: Se realiza un metaanálisis de estudios realizados con levosimendan en pacientes con IAM y SC. Se seleccionan 13 ensayos clínicos, aleatorizados o no, que comparaban levosimendan con el tratamiento estándar o placebo, con un total de 648 pacientes, siendo el desenlace principal a evaluar la mortalidad y los secundarios distintos parámetros hemodinámicos, puntuación SOFA y duración de estancia en la UCI. Los pacientes tratados con levosimendan mostraron una mejoría estadísticamente significativa en sus parámetros hemodinámicos: presión arterial media, índice cardíaco y fracción de eyección (diferencia media: 3,49 [1,05, 5,94]; 0,17 [0,06-0,29] y 1,43 [1,03-1,83] respectivamente, sin diferencias en la estancia en UCI ni la puntuación SOFA. La mortalidad tendió a ser menor en el grupo tratado con levosimendan (36% frente a 53%), pero sin alcanzar la significación estadística (P = 0,07; RR 0,82 IC 95% 0,65-1,01).

  

COMENTARIO: Con las limitaciones de los metaanálisis que incluyen varios ensayos clínicos con pequeño número de pacientes incluyendo algunos sin aleatorización, los datos de este estudio apuntan a que levosimendan mejora la hemodinámica de los pacientes con IAM y SC, no parece tener efectos deletéreos manifiestos y muestra una tendencia destacable a disminuir la mortalidad.

   

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

      

ENLACES:

1. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Schumann J, Henrich EC, Strobl H, Prondzinsky R, Weiche S, Thiele H, Werdan K, Frantz S, Unverzagt S. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 29;1:CD009669. [PubMed]
2. Effects of Levosimendan on Patients with Heart Failure Complicating Acute Coronary Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Shang G, Yang X, Song D, Ti Y, Shang Y, Wang Z, Tang M, Zhang Y, Zhang W, Zhong M. Am J Cardiovasc Drugs. 2017 Dec;17(6):453-463. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Levosimendan en el infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico
• Sintaxis: levosimendan AND cardiogenic shock AND acute myocardial infarction 
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REMI 2282. Tratamiento de la acidosis metabólica con bicarbonato en la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Jaber S, Paugam C, Futier E, Lefrant JY, Lasocki S, Lescot T, Pottecher J, Demoule A, Ferrandière M, Asehnoune K, Dellamonica J, Velly L, Abback PS, de Jong A, Brunot V, Belafia F, Roquilly A, Chanques G, Muller L, Constantin JM, Bertet H, Klouche K, Molinari N, Jung B; BICAR-ICU Study Group. Lancet 2018; 392(10141): v31-40. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La acidosis metabólica grave es frecuente en los pacientes críticos y suele tratarse con bicarbonato, a pesar de que no hay datos de que ello influya en el pronóstico y de que su uso tenga con cierta frecuencia complicaciones potencialmente graves. Por ello, las guías de la campaña Sobrevivir a la Sepsis consideran que su empleo no tiene utilidad con un pH > 7,15. Este estudio es un intento de valorar la utilidad del bicarbonato en la mejora del pronóstico de los pacientes críticos.

  

RESUMEN: Se trata de ensayo clínico aleatorizado no enmascarado, multicéntrico, de fase 3 realizado en 26 UCI francesas que enroló a 389 pacientes adultos con acidosis grave definida como pH ≤ 7,20 con PCO2 ≤ 45 mm Hg y concentración de bicarbonato ≤ 20 mmol/L, con SOFA ≥ 4 o una concentración de lactato arterial ≥ 2 mmol/L. Estos pacientes fueron aleatorizados a dos grupos, uno que fue tratado con infusión de bicarbonato al 4,2% para mantener un pH superior a 7,3 hasta un máximo de 1000 ml al día, y otro de control que no recibió bicarbonato. Los criterios de aleatorización fueron estratificados en tres estratos preespecificados: edad, sepsis y categoría de insuficiencia renal aguda según la puntuación AKIN. El desenlace primario fue el compuesto de muerte de cualquier causa en el día 28 y la presencia de al menos un fallo orgánico en el día 7. Como  secundarios se registraron el uso, duración y número de días vivos libre de intervenciones de soporte vital, la puntuación SOFA en los días 1, 2 y 7, el total de líquidos administrados hasta el día 2, los eventos adversos de los electrolitos durante la estancia en la UCI, las infecciones adquiridas en la UCI y la duración de la estancia en la UCI. El desenlace primario ocurrió en el 71% del grupo control y en el 66% del tratado con bicarbonato (diferencia absoluta estimada de -5,5%; IC 95% -15,2 a 4,2; P = 0,24). En el estrato preespecificado de pacientes con una puntuación AKIN de 2 o 3, en la estimación de supervivencia al día 28 mediante el método de Kaplan-Meier el grupo tratado con bicarbonato la tuvo mayor (63%; IC 95% 52-72, contra 46%; IC 95% 35-55; P = 0,0283). En el grupo tratado con bicarbonato se observó más frecuentemente alcalosis metabólica, hipernatremia e hipocalcemia, pero no complicaciones amenazantes para la vida.

  

COMENTARIO: Este estudio no parece aportar mucho para nuestro modo de actuación habitual en la acidosis metabólica. El desenlace elegido es confuso, el estudio no pudo ser enmascarado y, en un intento de hacerlo lo más pragmático posible, no se usó un cálculo del déficit de bicarbonato para su reposición, ni se distinguió entre aquellos pacientes que tienen un déficit real de bicarbonato y aquellos otros en los que no, como son los sépticos con hiperlactacidemia, por ejemplo. Así, resulta lógico que el bicarbonato fuera efectivo en los pacientes con insuficiencia renal, mientras que no lo fuera en los otros grupos.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

   

ENLACES: 

1. Severe metabolic or mixed acidemia on intensive care unit admission: incidence, prognosis and administration of buffer therapy. A prospective, multiple-center study. Jung B, Rimmele T, Le Goff C, Chanques G, Corne P, Jonquet O, Muller L, Lefrant JY, Guervilly C, Papazian L, Allaouchiche B, Jaber S; AzuRea Group. Crit Care 2011; 15: R238. [PubMed] [Texto completo] 
2. Effect of sodium bicarbonate administration on mortality in patients with lactic acidosis: a retrospective analysis.Kim HJ, Son YK, An WS. PLoS One 2013; 8: e65283. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado:  ensayos clínicos sobre el tratamiento de la acidosis con bicarbonato
• Sintaxis: Acidosis AND Sodium Bicarbonate/administration and dosage AND Clinical Trial 
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REMI 2281. Administración prehospitalaria de plasma en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, Yazer MH, Triulzi DJ, Early-Young BJ, Adams PW, Daley BJ, Miller RS, Harbrecht BG, Claridge JA, Phelan HA, Witham WR, Putnam AT, Duane TM, Alarcon LH, Callaway CW, Zuckerbraun BS, Neal MD, Rosengart MR, Forsythe RM, Billiar TR, Yealy DM, Peitzman AB, Zenati MS; PAMPer Study Group. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de pacientes traumáticos fallecen en las primeras horas. Por este motivo, deben ser trasladados a centros de referencia donde se les apliquen medidas de resucitación y control de la hemorragia lo antes posible (Tabla I) [1]. En este contexto de precocidad, la administración de plasma durante el transporte prehospitalario podría mejorar su pronóstico.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado americano subvencionado por el ejército. Se incluyeron 500 pacientes inestables con riesgo elevado de presentar shock hemorrágico, fundamentalmente accidentes de tráfico. A los pacientes del grupo intervención se les administraron dos unidades de plasma durante el transporte y antes que cualquier otro fluido, mientras que a los pacientes del grupo control se les realizó la resucitación habitual. El tiempo medio de llegada al centro hospitalario fue de 40 minutos. Los pacientes que recibieron plasma presentaron una menor mortalidad a los 30 días que los pacientes del grupo control (23% frente a 33%; P = 0,03). Los autores concluyen que en pacientes traumáticos con riesgo de shock hemorrágico, la administración prehospitalaria de plasma mejora la supervivencia.

   

COMENTARIO: El estudio es difícil de aplicar en nuestro medio por problemas logísticos pero es interesante para resaltar la necesidad de tratar precozmente la coagulopatía del paciente traumático mediante protocolos de transfusión masiva adaptados a cada centro. Estos deben minimizar la administración de cristaloides para disminuir la hemodilución y potenciar la administración rápida y equilibrada de hematíes, plasma y plaquetas [2, 3, 4]. 

TABLA I. PRINCIPIOS DE LA RESUCITACIÓN DE CONTROL DE DAÑO

• Evitar la hipotermia
• Presionar o aplicar torniquete proximal en los puntos de sangrado de extremidades. Sábana o cinturón ante pelvis inestables
• Minimizar la administración de cristaloides (<3 litros en las primeras 6 horas)
• Disponer de protocolos de transfusión masiva para asegurar la rápida disponibilidad de productos sanguíneos
• Administrar hematíes, plasma y plaquetas con ratios cercanos al 1:1:1
• Revertir la acción de medicamentos anticoagulantes mediante la administración de complejo protrombínico
• Evitar demoras en la resolución quirúrgica, endoscópica o angiográfica

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

  

ENLACES:

1. Resuscitative goals and new strategies in severe trauma patient resuscitation. Egea-Guerrero JJ, Freire-Aragón MD, Serrano-Lázaro A, Quintana-Díaz M; Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC. Med Intensiva. 2014 Nov;38(8):502-12. [PubMed] [PDF]
2. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, Paniagua P, Páramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Med Intensiva. 2015 Nov;39(8):483-504. [PubMed] [PDF]
3. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. Crit Care. 2016 Apr 12;20:100. [PubMed] [PDF]
4. Hemorrhagic Shock. Cannon JW. N Engl J Med. 2018 Jan 25;378(4):370-379. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Plasma en el paciente traumático con riesgo hemorrágico
• Plasma AND Trauma patient AND hemorrhagic shock
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REMI 2280. Diferencias en el manejo y la mortalidad del traumatismo hepático grave: el hospital sí importa

ARTÍCULO ORIGINAL: Variability in management of blunt liver trauma and contribution of level of American College of Surgeons Committee on Trauma verification status on mortality. Tignanelli JC, Bellal J, Jill LJ, Iskander GA, Napolitano LM, Hemmila MR. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 273-279. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Estudios previos han mostrado que los pacientes que son tratados en centros de atención al traumatizado grave de Nivel I obtienen mejores resultados que los pacientes que son tratados en centros de Nivel II [1], aunque otros estudios han encontrado lo contrario [2]. Hasta la fecha se desconocen los factores que pueden contribuir a estos resultados.

RESUMEN: Se estudiaron todos los pacientes traumatizados graves con lesión hepática ≥ 3 durante un periodo de 6 años. Los datos fueron extraídos de una base de datos donde estaban incluidos todos los centros de Nivel I y II del estado de Michigan. Se estratificaron los pacientes en dos grupos según perteneciesen a un centro Nivel I o II. Los autores analizan entre otras variables: Glasgow Score motor, Injury Severity Score (ISS), transfusión de más de 4 unidades de concentrados de hematies en las primeras 4 horas, AIS para las distintas regiones anatómicas, intubación y resucitación cardiopulmonar. Los resultados de interés incluyeron: mortalidad, muerte precoz (< 48 horas), procedimientos utilizados (cirugía, angiografía u observación), estancia en UCI, días de estancia hospitalaria, complicaciones y fallo del tratamiento utilizado. Las complicaciones mayores incluyeron: sepsis, embolismo pulmonar, síndrome de distrés respiratorio y complicaciones cardiovasculares. Se definió el fallo en el tratamiento de las complicaciones cuando ocurrió la muerte tras dicha complicación. Hubo en total 454 pacientes con traumatismo hepático ≥ 3. En el Nivel I hubo 227 pacientes y 227 en el nivel II. Los pacientes tratados en centros de Nivel II: tenían mayor mortalidad hospitalaria que los del Nivel I (P = 0,03), mayor mortalidad al ingreso, mayor probabilidad de muerte en los dos primeros días después de la lesión (21% frente a 8%, P = 0,03), menor utilización de la angiografía y mayor uso de cirugía. Las complicaciones fueron menos frecuentes en centros de Nivel II; sin embargo, cuando ocurrieron, la mortalidad fue mayor (P = 0,045). Comparando las distintas complicaciones entre los dos grupos, en los pacientes en centros de Nivel I eran más frecuentes neumonía y SDRA. En general, los pacientes observados en planta tenían mayor mortalidad que los pacientes ingresados en UCI en ambos grupos.

COMENTARIO: Aunque se considera que los centros Traumatológicos Nivel I y II poseen similares recursos y similares protocolos de actuación, el estudio muestra que existe variabilidad en el manejo de la patología traumática aguda en las lesiones hepáticas ≥ 3. Es de destacar en el estudio que los centros de Nivel II utilizan más frecuentemente la cirugía que la angiografía y con menor frecuencia la UCI siendo muy significativo que la estancia en UCI estuvo asociada a menor mortalidad (7,2% frente a 23,9%; P < 0,001). A pesar de tener menos complicaciones en los centros de Nivel II, la mortalidad asociada fue mayor que en los centros de Nivel I.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

      

ENLACES:

1. Level I versus Level II trauma centers: an outcomes-based assessment. Cudnik MT, Newgard CD, Sayre MR, Steinberg SM. J Trauma. 2009 May;66(5):1321-6. [PubMed] En este estudio, la mortalidad es menor en los centros de Trauma nivel I que en los de nivel II.
2. Patient Outcomes at Urban and Suburban Level I Versus Level II Trauma Centers. Kaji AH, Bosson N, Gausche-Hill M, Dawes AJ, Putnam B, Shepherd T, Lewis RJ. Ann Emerg Med. 2017 Aug;70(2):161-168. [PubMed] En este estudio la mortalidad de los pacientes tratados en centros de Trauma nivel II fue inferior a la de los tratados en centros Nivel I.

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Pronóstico en los centros de trauma nivel I y nivel II
• Sintaxis: trauma centers [mh] AND "level I" AND "level II" AND outcome 
• [Resultados]

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REMI 2279. Pacientes oncológicos en UCI. Mortalidad y factores pronósticos

ARTÍCULO ORIGINAL: Díaz-Díaz D, Villanova Martínez M, Palencia Herrejón E. Pacientes oncológicos ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos. Análisis de factores predictivos de mortalidad Med Intensiva 2018; 42(6): 346-353. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Con frecuencia, cuando se nos plantea el eventual ingreso en UCI de un paciente con un problema oncológico, tenemos la duda sobre si realmente merece la pena ingresar a dicho paciente en UCI con lo que ello conlleva. Trabajos como el que se presenta nos ayudan con este tipo de decisiones.

  

RESUMEN: Se analizan a 167 pacientes oncológicos ingresados en una UCI de un hospital de 2º nivel. Se excluyeron pacientes cuyo motivo de ingreso fue cirugía programada de tumor sólido y también aquellos con estancia media inferior a 24 horas. La edad media de 71 años, APACHE medio de 19. El 62% estaban en shock y el 67% precisaron apoyo ventilatorio. La mortalidad en UCI fue del 21% y la hospitalaria 36%. Las variables asociadas a mayor riesgo de muerte fueron la puntuación 3-4 en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) (OR 7,23; IC 95% 1,95-26,87), existencia de metástasis (OR 3,77; IC 95% 1,70-8,36), insuficiencia renal (OR 3,66; IC 95% 1,49-8,95) y SOFA al ingreso (OR 1,26; IC 95% 1,10-1,43). El 60,3% de los supervivientes tenían buena calidad al alta hospitalaria.

   

COMENTARIO: Como complemento, en el mismo número de Medicina Intensiva se publica un trabajo con información relevante referida también a pacientes de perfil oncológico con fracaso respiratorio [1]. Es de destacar la baja mortalidad del grupo de pacientes oncológicos ingresados en la UCI del presente estudio que refuerza la línea de ser cada vez menos restrictivos en el ingreso de este tipo de pacientes en UCI, en especial cuando no tienen la enfermedad oncológica muy extendida y la calidad de vida de dichos pacientes es aceptable. También es importante en algunos de estos pacientes, el aplicar el concepto de “prueba terapéutica" (ver si se consigue solventar la situación del paciente con tratamiento intensivo en unos días), y en los casos que el paciente no recupera en unos pocos días no diferir mucho el pasar a medidas paliativas.

   

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

      

ENLACES:

1. Factores de riesgo y resultados de la insuficiencia respiratoria grave que requiere ventilación mecánica invasiva en pacientes oncológicos: un estudio de cohortes retrospectivo. Martos-Benítez FD, Gutiérrez-Noyola A, Badal M, Dietrich NA. Med Intensiva 2018; 42: 354-362. [PubMed]
2. Prognostic factors in critically ill cancer patients admitted to the intensive care unit. Aygencel G, Turkoglu M, Turkoz Sucak G, Benekli M.J Crit Care. 2014 Aug;29(4):618-26.[PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Pronóstico de los pacientes oncológicos en UCI
• Sintaxis: "intensive care units"[mh] neoplasms[mh] prognosis[mh] 
• [Resultados]

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REMI 2278. Adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria: ¿sirve de algo?

ARTÍCULO ORIGINAL: A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Perkins GD, Ji C, Deakin CD, Quinn T, Nolan JP, Scomparin C, Regan S, Long J, Slowther A, Pocock H, Black JJM, Moore F, Fothergill RT, Rees N, O'Shea L, Docherty M, Gunson I, Han K, Charlton K, Finn J, Petrou S, Stallard N, Gates S, Lall R; PARAMEDIC2 Collaborators. N Engl J Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1056/NEJMoa1806842. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [Editorial acompañante]

 

INTRODUCCIÓN: La administración de adrenalina es, desde hace décadas, parte integral de la resucitación cardiopulmonar en la parada cardiaca extrahospitalaria. Sin embargo, su efectividad real  en un desenlace centrado en el paciente (aumento de la supervivencia libre de secuelas neurológicas graves) no ha sido demostrada.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico en Reino Unido que incluyó 8.014 pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria atendida por paramédicos, aleatorizados a recibir dosis de adrenalina o placebo junto al tratamiento estándar. Los pacientes tratados con adrenalina tuvieron una mayor probablidad de recuperación de la circulación espontánea (36,3% frente a 11,7%). El desenlace principal, la supervivencia a los 30 días, fue superior entre los tratados con adrenalina (3,2% frente a 2,4%; OR 1,39; IC 95% 1,06-1,82; P = 0,02). Sin embargo, no hubo diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria con buena recuperación neurológica (2,2% frente a 1,9%), y entre los supervivientes al alta, la proporción de pacientes con mala recuperación neurológica (4 o 5 puntos en la escala modificada de Rankin) fue mayor entre los tratados con adrenalina (31% frente a 17,8%).

   

COMENTARIO: Se trata del mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha sobre la eficacia de la adrenalina en la parada cardiaca. Sus resultados no son alentadores, porque la supervivencia con buena recuperación neurológica fue muy baja en ambos grupos, debido principalmente al retraso en el inicio de la RCP (el tiempo medio hasta la administración de la primera dosis de fármaco, adrenalina o placebo, fue de 21 minutos). Aunque la adrenalina no ha demostrado aumentar la supervivencia libre de secuelas neurológicas tras la parada cardiaca extrahospitalaria, su uso se debe seguir recomendando, ya que consigue aumentar la recuperación de la circulación espontánea y la supervivencia hasta el ingreso en el hospital, pasos intermedios imprescindibles para conseguir la supervivencia libre de secuelas, pero debe seguir estudiándose en qué pacientes su beneficio puede ser más claro, y en cuáles podría no estar indicada, o incluso resultar perjudicial; su relación beneficio-riesgo puede depender de la dosis administrada, o del ritmo cardiaco inicial. Uno de los factores decisivos puede ser el tiempo de parada antes de su administración; una resucitación cardiopulmonar tardía es mucho menos probable que tenga éxito, y quizá haya que replantearse límites en algunos casos a la realización y la duración de la RCP. Una de las limitaciones del estudio es el no haber controlado el tratamiento seguido en el hospital de los pacientes que sobrevivieron hasta el ingreso hospitalario, que puede haber diferido entre los grupos, y en los que puede haber habido desequilibrios en la limitación del esfuerzo terapéutico, frecuente tras una parada cardiaca recuperada. En cualquier caso, la mejora de los cuidados post-resucitación puede tanto aumentar la supervivencia libre de secuelas como aumentar la supervivencia con secuelas neurológicas o de otro tipo. En el futuro, ningún ensayo clínico sobre parada cardiaca debería excluir en su diseño un análisis completo de estos importantes factores pronósticos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

   

ENLACES:

1. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
2. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
3. Testing Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Callaway CW, Donnino MW. N Engl J Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1056/NEJMe1808255. [PubMed] [Texto completo]
4. Association Between Duration of Resuscitation and Favorable Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Implications for Prolonging or Terminating Resuscitation. Reynolds JC, Grunau BE, Rittenberger JC, Sawyer KN, Kurz MC, Callaway CW. Circulation 2016; 134: 2084-2094. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos con adrenalina en la parada cardiaca
• Sintaxis: epinephrine[mh] AND heart arrest[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

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REMI 2277. Cristaloides en el paciente crítico: ¿son todos iguales?

ARTÍCULO ORIGINAL: Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, Stollings JL, Kumar AB, Hughes CG, Hernandez A, Guillamondegui OD, May AK, Weavind L, Casey JD, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):829-839. [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El suero salino al 0,9%, conocido popularmente como suero “fisiológico”, es el fluido más utilizado. Sin embargo, de “fisiológico” tiene poco. Su exceso de cloro respecto el plasma puede causar acidosis hiperclorémica y secundariamente, vasoconstricción renal e insuficiencia renal. Las soluciones balanceadas o tamponadas (tipo Ringer lactado o Plama-Lyte A) presentan una composición más parecida al plasma y podrían ser menos dañinas [1]. El objetivo de este estudio fue comparar el suero salino 0,9% frente a una solución balanceada en pacientes críticos no seleccionados.

   

RESUMEN: Estudio realizado en cinco UCI de un hospital de los Estados Unidos. La aleatorización se realizó por UCI y por meses. El objetivo principal fue la aparición de una variable compuesta (muerte, disfunción renal persistente y/o depuración renal) a los 30 días. Se incluyeron casi 16.000 pacientes. El 14% de los pacientes del grupo solución balanceada presentaron la variable preestablecida frente al 15% en el grupo de salino (P = 0,04). En el subgrupo de 2.300 pacientes con sepsis, las diferencias fueron más evidentes (34% frente 39%, P = 0,01).

   

COMENTARIO: Recientemente hablamos sobre la cantidad de fluidos [2], y hoy abordamos su composición. Los puntos fuertes del estudio son el tamaño de la muestra y los pocos criterios de exclusión que avalan su validez externa (lo llaman estudios pragmáticos y son cada vez más habituales en las grandes revistas). Por el contrario, el estudio es monocéntrico, no aleatorizado por paciente, no ciego, no diferencia entre soluciones balanceadas y el desenlace principal es una variable compuesta (recurso estadístico ante eventos que de manera independiente son poco frecuentes). Los resultados son confusos. La magnitud del efecto observado es pequeña, aunque sea estadísticamente significativa, y parece a expensas del subgrupo de pacientes sépticos. Impresiona que los efectos beneficiosos de las soluciones balanceadas son más evidentes a mayor gravedad de los pacientes y por lo tanto, mayor necesidad de fluidos y mayor riesgo basal de disfunción renal. Visto así, apoyaría los resultados negativos del único estudio aleatorizado realizado hasta ahora, y que fue criticado por la escasa gravedad de los pacientes [3]. Sin embargo, en el mismo número de la revista, el mismo grupo realiza un estudio similar en pacientes no críticos donde también observan una menor incidencia de fracaso renal [4], contradiciendo la teoría de “a más graves, más beneficio”. El tema está de moda y habrá nuevos estudios al respecto. Hasta entonces, prudencia, aunque si deben reanimar a un paciente séptico o inflamado con gran cantidad de fluidos, tal vez la mejor opción sean los balanceados.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Fluid Management for Critically Ill Patients: A Review of the Current State of Fluid Therapy in the Intensive Care Unit. Frazee E, Kashani K. Kidney Dis (Basel) 2016; 2: 64-71. [PubMed] [PDF]
2. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2018; 378: 2263-2274. [Pubmed] [REMI 2275, 2018]
3. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, Reddy S, Bellomo R; SPLIT Investigators; ANZICS CTG. JAMA 2015; 314: 1701-1710. [PubMed] [REMI 2084, 2015]
4. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, Slovis CM, Lindsell CJ, Ehrenfeld JM, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SALT-ED Investigators. N Engl J Med 2018; 378: 819-828. [PubMed]

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• Enunciado: Soluciones balanceadas y suero salino
• Sintaxis: Balanced crystalloids AND saline
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