REMI 2353. Desmopresina para la disfunción plaquetaria del trauma craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Desmopressin is a transfusion sparing option to reverse platelet dysfunction in patients with severe traumatic brain injury. Furay EJ, Hdaley MJ, Satarasinghe P, Lara SL, Aydeklotte JD, Teixeida PG, Coopwood TB, Ali S, Brown C. J Trauma Acute Care Surg 2020; 88: 80-86. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Distintos estudios han mostrado coagulopatía adquirida en el traumatismo craneoencefálico (TCE), con una incidencia tan alta de hasta el 60% en los TCE graves (TCEG). La fisiopatología de la coagulopatía se desconoce; algunos autores la relacionan con un aumento del factor tisular, CID, disfunción plaquetaria (DP) y activación de la vía de la proteína C. El exceso de trombina aumenta la activación plaquetaria, que aunque no influye en el número de plaquetas, sí influye en su función. 
  
RESUMEN: Estudio retrospectivo de un año de los pacientes con TCE ingresados en un centro nivel I traumatológico. El TCEG fue definido por una puntuación Abbreviated Injury Scale (AIS) cerebral ≥ 3, y la DP fue definida como una inhibición de ADP ≥ 60% en la tromboelastografía. El hospital utilizó su protocolo de revertir la DP con una transfusión de plaquetas (TP), de persistir la DP se administra una segunda TP.  Se evalúa el efecto de la transfusión, pero no se realizan nuevas transfusiones. Los autores establecen dos grupos: pacientes tratados con desmopresina y con TP. Analizan entre otras variables: hemodinámica, Injury Severity score (ISS), AIS cerebral, actividad de protrombina (AP e INR), tiempo parcial de tromboplastina activado (APTT), recuento de plaquetas y niveles de sodio al ingreso. Hubo un total de 57 pacientes con TCEG y DP que recibieron desmopresina (N = 23) o TP (N = 34). Se compararon ambos grupos y no hubo diferencias en la edad, sexo, hemodinámica y puntuación de Glasgow. Los pacientes que recibieron desmopresina fueron más graves, pero no hubo diferencias significativas en el AIS cerebral, cifras plaquetarias al ingreso, TP, INR, APTT y niveles de sodio. La desmopresina corrigió la DP de forma similar a la TP. 
  
COMENTARIO: El estudio muestra que en los pacientes con TCEG y DP la desmopresina puede ser una alternativa a la TP, aunque un inconveniente es que la tromboelastografía no está disponible en todos los centros hospitalarios. Otro hallazgo del estudio es que la desmopresina revierte la DP de forma similar a la transfusión plaquetaria. Se desconoce el mecanismo de acción de este fármaco, aunque se piensa que aumenta la la liberación de FVIII y F. von Willebrand a niveles de hasta 2-6 veces del valor inicial. Este dato es importante, porque su administración evita los efectos secundarios de la TP. Hay que tener en cuenta que la desmopresina disminuye el nivel de sodio plasmático, lo que puede resultar perjudicial en el TCEG. El estudio mostró menor coste de la desmopresina en relación a la TP. Limitaciones al estudio son el ser retrospectivo de un solo centro y la inclusión de pacientes más graves en el grupo tratado con desmopresina. Se precisan estudios multicéntricos que corroboren los datos obtenidos.
   
Encarnación Molina Domínguez y Alfonso Santos Peral
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2020.
   
ENLACES:
  1. Goal-directed platelet transfusions correct platelet dysfunction and may improve survival in patients with severe traumatic brain injury. Furay E, Daley M, Teixeira PG, Coopwood TB, Aydelotte JD, Malesa N, Tellinghuisen C, Ali S, Brown LH, Brown CVR. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Nov;85(5):881-887.[PubMed]
  2. Effects of platelet dysfunction and platelet transfusion on outcomes in traumatic brain injury patients. Guillotte AR, Herbert JP, Madsen R, Hammer RD, Litofsky NS. Brain Inj. 2018;32(13-14):1849-1857. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Disfunción plaquetaria en el traumatismo craneoencefálico
  • Sintaxis: platelet dysfunction AND traumatic brain injury
  • [Resultados]

A2352. Día mundial del pulmón crítico

Estimado "fanático del pulmón",
 
El 18 de noviembre se celebrará la IV edición del "Día Mundial del Pulmón Crítico" -WDCL. El WDCL es un evento gratuito, online, académico, sin fines de lucro, en castellano que consiste en 12 horas de videoconferencias brindadas por varios de los mejores intensivistas del mundo. 
 
Desde ya muchas gracias
Comité organizador del WDCL
Pablo Cardinal-Fernández (España); Luis Blanch (España); Orville Baez-Pravia (España); Guillermo Ortiz (Colombia); Manuel Jibaja (Ecuador); Francesca Rubulotta (Inglaterra)

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Pablo Cardinal-Fernández, MD, PhD
Medical Director
phone +34681619411
International Department
HM Hospitales - Spain
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2020.
    

REMI 2351. Anticoagulación en pacientes con traumatismo craneoencefálico y embolia pulmonar

ARTÍCULO ORIGINAL: Therapeutic anticoagulation in patients whit traumatic brain injuries and pulmonary emboli. Chipman AM, Radowsky J, Vesselinov R, Chow BS, Schwartzbauer, Tesoriero R, Stein D. J Trauma Acute Care Surg 2020; 89: 529-535. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los pacientes con hemorragia intracraneal (HIC) presentan alta incidencia de eventos tromboembólicos, especialmente tromboembolismo pulmonar (TEP). Hasta la fecha, los estudios han dado resultados controvertidos en relación al momento de inicio del tratamiento anticoagulante.
    
RESUMEN: Estudio retrospectivo de una base de datos de registro traumatológica de más de 4 años de un único centro hospitalario. Se incluyeron pacientes mayores de 16 años con HIC y Head Abreviated Inyury Scale (AIS) score > 2 diagnosticados de TEP. Se excluyeron entre otros: pacientes con HIC no traumática, historia previa de HIC o cirugía craneal e historia clínica de TEP. Se analizaron entre otras variables: AIS craneal, Injury Severity Score (ISS), Glasgow Coma Scale (GSC) score, hallazgos de la TAC, tipo de anticoagulación, mortalidad y días de estancia hospitalaria. La anticoagulación fue realizada con heparina o enoxaparina. Se establecieron dos grupos: anticoagulación precoz, iniciada en los 7 primeros días del traumatismo (41,3%) y anticoagulación tardía, iniciada después del día 7 (58,7%). Hubo en total 46 pacientes, con una media de 8,8 días entre el traumatismo y el inicio de la anticoagulación. El 77% de los pacientes recibían profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) al diagnóstico del TEP. No hubo diferencias significativas en: edad, AIS craneal, patrón de HIC, procedimientos, lesiones concomitantes, presencia de TVP, colocación de filtro de vena cava inferior, días de estancia o mortalidad entre los dos grupos precoz y tardío. La presencia de craneotomía o drenaje ventricular externo (DVE) se asoció con anticoagulación tardía. El grupo de anticoagulación precoz tenía ausencia de drenaje intraventricular o craneotomía, ISS menos de 48 y ausencia de fractura pélvica. El 73,9% de los pacientes fueron estudiados para TVP, encontrándose en el 50% TVP (93,8% en extremidades inferiores), el 45,7% recibió filtro de vena cava previo al inicio de la anticoagulación. En el 4,3% hubo hemorragia sistémica mayor que requirió cirugía urgente y el 41,3% tuvieron hemorragia menor. La días de estancia fueron 24,6 días. Ninguno precisó neurocirugía. Hubo 4 muertes en el grupo de anticoagulación precoz y ninguna en el de anticoagulación tardía.
   
COMENTARIO: A pesar de ser un estudio retrospectivo y de un solo centro, muestra que la terapéutica anticoagulante no está asociada con empeoramiento de los resultados en pacientes con TCE, incluso si es iniciada en los primeros 7 días del traumatismo. El riesgo es bajo si el paciente no tiene procedimiento craneal o con procedimiento intracraneal sin hematoma subdural o en pacientes con procedimiento craneal, hematoma subdural y fractura craneal. El riesgo es alto en pacientes con procedimiento craneal y con hematoma subdural y sin fractura craneal. En todos estos pacientes es necesaria una óptima monitorización y evaluación que permitan predecir complicaciones. En este estudio ningún paciente precisó neurocirugía, aunque hubo aumento de la HIC en un mínimo número de pacientes.
  
Encarnación Molina Domínguez
Alfonso Santos Peral
Hospital General Universitario de Ciudad Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2020.
      
ENLACES:
  1. Venous thromboembolic events in critically ill traumatic brain injury patients. Skrifvars MB, Bailey M, Presneill J, French C, Nichol A, Little L, Duranteau J, Huet O, Haddad S, Arabi Y, McArthur C, Cooper DJ, Bellomo R; EPO-TBI investigators and the ANZICS Clinical Trials Group.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):419-428. [PubMed]
  2. Pulmonary embolism in severe traumatic brain injury. Seifi A, Dengler B, Martinez P, Godoy DA.J Clin Neurosci. 2018 Nov;57:46-50. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Embolia pulmonar en pacientes con traumatismo craneoencefálico
  • Sintaxis: traumatic brain injury AND pulmonary emboli
  • [Resultados]

REMI 2350. Tocilizumab en COVID moderado

ARTÍCULO ORIGINAL: Efficacy of Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19. Stone JH, Frigault MJ, Serling-Boyd NJ, et al [published online ahead of print, 2020 Oct 21]. N Engl J Med 2020. [PDF] [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Los pacientes Covid-19 moderado e Interleuquina 6 (IL-6) elevada se asocian con mayor riesgo de intubación y de muerte. Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de la IL-6. Los autores sugieren que tocilizumab podría inhibir la cascada inflamatoria y limitar la progresión de la insuficiencia respiratoria en pacientes aún no críticos.
 
RESUMEN: Estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, realizado en los Estados Unidos y patrocinado por la industria. Se incluyeron pacientes ingresados en salas de hospitalización con Covid-19 y al menos dos de estos tres signos: fiebre, infiltrados pulmonares y/o necesidad de oxigenoterapia para mantener SpO2 > 92%. Además, debían presentar uno de los siguientes criterios bioquímicos de inflamación: PCR > 50mg/L, ferritina > 500 ng/ml, dímero D > 1000 ng/ml o LDH > 250 U/L. Se excluyeron los pacientes que precisaban más de 10L/min de oxígeno. Se incluyeron 240 pacientes que se aleatorizaron a tocilizumab o placebo. La IL-6 media fue de 25 pg/ml. No hubo diferencias significativas ni en la tasa de intubación (10% en ambos grupos) ni en la mortalidad (5% en ambos grupos). Los pacientes con IL-6 > 40 pg/ml presentaron mayor riesgo de intubación. Los autores concluyen que tocilizumab no es efectivo para prevenir la intubación o muerte en pacientes hospitalizados con Covid-19 moderado.
  
COMENTARIO: A pesar de que la propia farmacéutica nos alertaba sobre los resultados negativos de uno de sus estudios [1] y bajo el paraguas de varios estudios observacionales no ciegos y el pánico “a no dar nada”, tocilizumab se sigue administrando en hospitales de todo el mundo. Este es el primer estudio de calidad que se publica, sobretodo por ser ciego, factor clave cuando hay tantos intereses de por medio. La muestra es limitada y los intervalos de confianza son amplios, pero no se vislumbra ni una mínima tendencia a favor del medicamento en la población estudiada. Por lo tanto, tocilizumab debe dejar de utilizarse en las plantas de hospitalización, al menos hasta que no haya evidencia de su eficacia en los pacientes con covid. Si queremos actuar sobre la inflamación, podemos administrar corticoides a dosis bajas, que son accesibles, baratos, seguros y están avalados por la evidencia científica [2]. No disponemos de datos en pacientes con mayores necesidades de oxígeno o “más inflamación” pero visto lo visto, tampoco parece razonable administrarlo hasta disponer de datos que demuestren su efectividad. Al mismo tiempo, la revista Lancet publica un gran estudio también negativo sobre lopinavir-ritonavir [3]. ¿Se acuerdan de cuando lo administrábamos junto a hidroxicloroquina? Hemos normalizado dar medicamentos “inverosímiles” excusándonos en la excepcionalidad de la situación. Quizás ha llegado el momento de exigirnos un poco más, por respeto a los enfermos y a la profesión.
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2020.
  
ENLACES:
  1. El tocilizumab, no indicado en la neumonía por COVID-19. Palencia Herrejón E. REMI 2020; 20(8): 2344A. [REMI 2344A]
  2. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19-Preliminary Report. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. N Engl J Med 2020. [PubMed] [PDF]. Roche Campo F. Dosis bajas de dexametasona en la covid-19. REMI 2020; 20(7): 2341. [REMI 2341]
  3. Lopinavir-ritonavir in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. RECOVERY Collaborative Group. Lancet 2020; 396(10259): 1345-1352. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado:Eficacia del tociluzimab en la Covid-19.
  • Sintaxis: Efficacy of Tocilizumab AND Covid-19
  • [Resultados]
 

REMI A2349. Manejo en UCI de los pacientes COVID-19

Protocolo de actuación ante el paciente con infección por SARS-CoV-2 en situación crítica de los servicios de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid. Versión 1, octubre 2020.
  
Autores: Grupo Coordinador de los Servicios de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid, España. 
  
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REMI 2348. Incidentes y efectos adversos durante el traslado intrahospitalario del paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Catalán-Ibars RM, Martín-Delgado MC, Puigoriol-Juvanteny E, Zapater-Casanova E, López-Alabern M, Lopera-Caballero JL et at. Incidentes relacionados con la seguridad del paciente crítico durante los traslados intrahospitalarios. Med Intensiva 2020. (En prensa). [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los pacientes ingresados en la UCI con frecuencia precisan ser trasladados dentro del hospital para la realización de diversas pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas. En dichos traslados intrahospitalarios (TIH) puede producirse algún “incidente relacionado con la seguridad del paciente” (IRSP) y, dentro de ellos, en el caso que éste produzca algún daño al paciente se etiquetaría como “eventos adversos” (EA) .
  
RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo en un hospital de segundo nivel (Hospital de Vic, Barcelona) sobre los incidentes relacionados con los TIH de los pacientes de la UCI. Durante los 6 años de estudio, se realizaron 805 TIH, siendo el 77% para alguna prueba diagnóstica, y el 53,7% del total fueron con carácter urgente. Se registraron IRSP en el 12,9% de los TIH, sólo hubo 19 casos (el 2,4% de todos los TIH) que fueron lo suficientemente importantes como para considerarse EA, ninguno de estos incidentes o EA comportó el fallecimiento del paciente (en tabla 1 se describen los EA más significativos). De los IRSP el 54% estuvo relacionado con el equipamiento, el 30% con el personal de traslado y organización, un 13% con falta de medicación o equipamiento y un 2,2% con la gravedad del paciente. En el análisis multivariante, se relacionó con el riesgo de IRSP que el paciente estuviese con ventilación mecánica (OR 2,58; IC 95% 1,61-4,15), y la mayor experiencia del equipo que realiza el traslado (OR 2,25; IC 95% 1,47-3,48), sin comportar esta última variable más EA, dato muy probablemente relacionado con la mayor sensibilidad en la detección y comunicación de IRSP de los equipos con mayor experiencia en seguridad.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que la ocurrencia de “incidentes” durante el traslado de pacientes críticos es relativamente frecuente, siendo la mayoría de dichos IRSP sin daño final para el paciente, pero no es excepcional que se produzcan eventos adversos serios. El equipo de la UCI del presente estudio está especialmente sensibilizado con la seguridad del paciente durante el traslado, con chequeo pre y post traslado, y en su serie, a diferencia de otras - con una mortalidad relacionada sobre el 2%- no hubo fallecimientos asociados a dichos EA. Se incide tanto por los autores como por la guías clínicas en realizar un “check-list” antes de proceder al traslado de un paciente de UCI fuera de la Unidad, para intentar prevenir dichos incidentes.
  
Tabla 1. Eventos adversos más relevantes en el traslado intrahospitalario de pacientes de UCI en la serie presentada.
  

Asistolia por desconexión accidental de marcapasos externo

1

Desaturación importante de oxígeno

2

Hipotensión importante tras sedación

2

Hipoxemia y bradicardia extremas

1

Necesidad de intubación por insuficiencia respiratoria importante

1

Hipotensión por fallo de bomba de perfusión

1

Inestabilidad hemodinámica

1

Bradicardia

1

Crisis hipertensiva y arritmias

1

Neumotórax masivo

1

Luxación de prótesis de cadera

1

Otros

6

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2020.
      
ENLACES:
  1. Analysis of adverse events associated with interhospital transfer of critically ill patients. Safety checklist. Melgarejo Urendez A, Bernat Adell MD, Lorente García P.Enferm Intensiva. 2014 Apr-Jun;25(2):58-64. [PubMed]
  2. A comprehensive method to develop a checklist to increase safety of intra-hospital transport of critically ill patients. Brunsveld-Reinders AH, Arbous MS, Kuiper SG, de Jonge E.Crit Care. 2015 May 7;19(1):214. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Transporte intrahospitalario de pacientes críticos
  • Sintaxis: intrahospital transport critically ill patients
  • [Resultados]
 

REMI 2347. Corticoides en COVID-19

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Hydrocortisone on 21-Day Mortality or Respiratory Support Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. Dequin PF, Heming N, Meziani F, et al. [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
  
INTRODUCCIÓN: Los corticoides pueden ser útiles en la COVID-19. Estos investigadores franceses aprovechan un estudio en curso, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, donde evalúan los efectos de la hidrocortisona en la neumonía comunitaria grave para realizar este subestudio.
  
RESUMEN: Se incluyeron pacientes con COVID-19 moderado o grave definidos por la necesidad de ventilación mecánica (80% de las inclusiones), oxigenoterapia de alto flujo o con máscara con reservorio. El grupo intervención recibió 200 mg de hidrocortisona durante 7 días con una desescalada progresiva hasta el día 14, mientras que el grupo control recibió un placebo. El objetivo principal fue el fracaso terapéutico a día 21 definido por la necesidad de seguir precisando ventilación mecánica o alto flujo. El estudio fue detenido precozmente tras conocerse los resultados del estudio RECOVERY [1]. Se aleatorizaron 150 pacientes de los 300 planeados. Los grupos estuvieron bien balanceados y la mortalidad global a día 21 fue del 20%. El 42% de pacientes del grupo intervención presentaron fracaso terapéutico por 50% del grupo control (diferencia de proporciones del 8%, P = 0,29). Los autores concluyen que el estudio es negativo pero que no tiene la suficiente potencia estadística para extraer una conclusión clara.
  
COMENTARIO: Este es uno de los tres estudios que acaba de publicarse en JAMA [2, 3], siendo junto a un metaanálisis [4], el de mayor calidad pues es el único ciego. Estrictamente, el estudio debe considerarse negativo pero ese 8% de mejoría clínica junto a los resultados de los otros estudios, parece suficiente para pensar que con una muestra adecuada, los resultados podrían ser significativos, tal y como confirma el metaanálisis mencionado. Sin embargo, siguen habiendo preguntas sin resolver. ¿Por qué con este virus los corticoides parecen funcionar y en cambio parecen contraproducentes con el virus de la gripe [5]? ¿Debe individualizarse su administración, inicio y fin en función de marcadores como la PCR? ¿Puede el remdesivir administrarse concomitantemente o debe reservarse para casos más leves y quizás precoces para minimizar la progresión de la enfermedad? A día de hoy, las nuevas recomendaciones de la WHO recomiendan la administración de dexametasona 6 mg/día o hidrocortisona 50 mg/8h durante 7-10 días en pacientes con COVID-19 grave (necesidad de ventilación invasiva o no invasiva) o moderado (saturación de oxígeno < 90-92% en aire ambiente), mientras que desaconsejan su uso en casos más leves [6].
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2020.
   
ENLACES:
  1. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. [published online ahead of print, 2020 Jul 17]. N Engl J Med. 2020. [PubMed] [PDF] [REMI 2341]
  2. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, et al. [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020. [PubMed] [PDF]
  3. Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19: The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial. Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators, Angus DC, Derde L, et al. [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020. [PubMed] [PDF]
  4. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, et al. [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020. [PubMed] [PDF]
  5. Corticosteroids as Adjunctive Therapy in the Treatment of Influenza: An Updated Cochrane Systematic Review and Meta-analysis. Lansbury LE, Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Shen Lim W. Crit Care Med. 2020;48(2):e98-e106. [Pubmed]
  6. World Health Organization. Corticosteroids in COVID-19. [Web site] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hidrocortisona en el COVID-19.
  • Sintaxis: Hydrocortisone AND COVID-19.
  • [Resultados]
  

REMI 2346. Tratamiento de segunda línea del estado epiléptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
  
INTRODUCCIÓN: El estado epiléptico es una emergencia médica caracterizada por crisis comiciales continuas. Su cese precoz disminuye las complicaciones cardiorespiratorias, los ingresos en UCI y su mortalidad, que puede llegar al 20%. Mientras que las benzodiacepinas son el medicamento de elección de entrada, desconocemos cual es el mejor en segunda línea [1-3]. El objetivo de este estudio fue comparar levetiracetam, fosfenitoína (derivado de la fenitoína no comercializado en Europa) y valproato.
   
RESUMEN: Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego realizado en varios servicios de Urgencias de los Estados Unidos. El estudio fue interrumpido prematuramente por futilidad. Se aleatorizaron 348 pacientes pediátricos (mayores de 2 años) y adultos en estado epiléptico tras haber recibido, los pacientes adultos, al menos 10 mg de diazepam, 4 mg de lorazepam o 10 mg de midazolam. Entonces se administró levetiracetam (60 mg/kg hasta un máximo 4.500 mg) o fosfenitoína (20 mg de equivalente de fenitoína/kg hasta un máximo 1.500 mg de equivalente) o valproato (40 mg/kg hasta un máximo 3.000 mg) en una bomba de infusión opaca durante 10 minutos. Se excluyeron pacientes traumáticos, con sospecha de anoxia cerebral e intubados. En aproximadamente la mitad de los pacientes cesaron las crisis y recuperaron el nivel de consciencia a los 60 minutos sin objetivarse diferencias significativas entre los tres medicamentos. Los pacientes con fosfenitoína presentaron una tendencia a mayor hipotensión e intubación.
  
COMENTARIO: Importante estudio en una patología sobre la que había poca investigación de calidad. Levetiracetam ha copado el mercado con poca evidencia científica y mucho marketing. Por fin, este estudio demuestra que es igual de eficiente que el resto aunque no superior y a una dosis de ataque mucho más elevada de la que yo personalmente venía utilizando (4.000 mg para 70 kg). En honor a la verdad, es el medicamento que presenta menos contraindicaciones e interacciones y por lo tanto es el más seguro, aunque es el más caro. Valproato, igual de eficaz y más económico, es teratogénico y debe evitarse en mujeres jóvenes. Fenitoína es el que presenta mayores efectos secundarios y debería ser la última opción. En un análisis secundario, tampoco se encontraron diferencias al separar por grupos de edad [4]. Es de destacar que la medicación sólo es efectiva en la mitad de los casos. Si debemos ser rápidos porque de ello depende la efectividad de la medicación y sabemos que hasta el 20% de las crisis no cesan con las benzodiacepinas iniciales, podemos plantearnos qué pasaría si ya de entrada añadiésemos levetiracetam y/o valproato en vez de hacerlo progresivamente. Además, queda pendiente un estudio con los medicamentos de tercera línea, midazolam, propofol y barbitúrico.
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2020.
  
ENLACES:
  1. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. [PubMed] [PDF]
  2. Status Epilepticus and Beyond: A Clinical Review of Status Epilepticus and an Update on Current Management Strategies in Super-refractory Status Epilepticus. Poblete R, Sung G. Korean J Crit Care Med. 2017;32(2):89-105. [PubMed] [PDF]
  3. Updates in Refractory Status Epilepticus. Marawar R, Basha M, Mahulikar A, Desai A, Suchdev K, Shah A. Crit Care Res Pract. 2018;2018:9768949. [PubMed] [PDF]
  4. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al. Lancet. 2020;395(10231):1217-1224. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tratamiento de segunda linea para el estado epiléptico.
  • Sintaxis: Second-line anticonvulsivant for convulsive status epilepticus
  • [Resultados]

REMI 2345. Hidroxicloroquina: fin del trayecto

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19. Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG, et al. [published online ahead of print, 2020 Jul 23]. N Engl J Med. 2020. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
   
INTRODUCCIÓN: La hidroxicloroquina ha sido el medicamento experimental más utilizado en la Covid-19. Los últimos estudios ponían en duda su eficacia. Presentamos el primer estudio aleatorizado de cierta envergadura.
   
RESUMEN: Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado con grupo control pero no ciego realizado en Brasil. Se incluyeron 667 pacientes hospitalizados poco graves (hasta 4 litros de oxígeno) durante los meses de marzo a mayo y se asignaron aleatoriamente a tres grupos: hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas durante una semana), hidroxicloroquina más azitromicina (500 mg al día durante una semana) o tratamiento de soporte. El objetivo principal fue el estado clínico a día 15 en función de una escala ordinal del 1 (dado de alta y en domicilio) al 7 (fallecido). El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 7 (5-9) días. Ninguno de los dos tratamientos afectó el desenlace principal ni ninguno de los secundarios. Hasta el 15% de los pacientes de los grupos con tratamiento presentó prolongación del intervalo QT.
  
COMENTARIO: Disponemos ya de suficiente evidencia en contra del uso de hidroxicloroquina con o sin azitromicina en esta enfermedad, ni como tratamiento ni como prevención [1]. A considerar la mayor incidencia de prolongación del QT, que aunque en este estudio no ha generado más arritmias malignas, seguramente sí ha ocasionado muertes súbitas no previstas en otros ámbitos. Se cierra de esta forma un círculo que se inició con un pequeño artículo muy publicitado en plena efervescencia de la crisis a favor del uso de esta combinación de medicamentos [2], que se tambaleó con varios estudios retrospectivos observacionales con polémica incluida [3, 4] y que se cae definitivamente al no confirmarse la hipótesis inicial en un estudio prospectivo y aleatorizado. Todo ello en menos de 6 meses. De cien a cero y en medio pacientes, no lo olvidemos.
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2020.
  
ENLACES:
  1. A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. [published online ahead of print, 2020 Jun 3]. N Engl J Med. 2020. [PubMed] [PDF] [REMI 2338]
  2. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2020;56(1):105949. [Pubmed] [PDF]
  3. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. Geleris J, Sun Y, Platt J, et al. N Engl J Med. 2020;382(25):2411-2418. [Pubmed] [PDF]
  4. RETRACTED: Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, Patel AN. [published online ahead of print, 2020 May 22] [retracted in: Lancet. 2020 Jun 5;:null]. Lancet. 2020. [Pubmed] [REMI 2334] [REMI 2334-1] [REMI 2334-2]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hidroxicloquina en la Covid-19.
  • Sintaxis: Hydroxychloroquine AND Covid-19.
  • [Resultados]

REMI 2344A. El tocilizumab, no indicado en la neumonía por COVID-19

Uno de los fármacos que se han utilizado en las infecciones graves por COVID-19 es el tocilizumab, inhibidor de la IL-6 empleado en el tratamiento de la artritis reumatoide, artritis juvenil, arteritis de Takayasu y síndrome de liberación de citoquinas, entre otras enfermedades. El objetivo del tratamiento era detener la cascada de mediadores inflamatorios a partir de la interleukina 6 que pueden jugar un papel en el deterioro clínico de los pacientes con esta infección vírica.

El 29 de julio pasado [1] se han comunicado por parte de la compañía patrocinadora los resultados del estudio COVACTA, primer ensayo clínico aleatorizado doble ciego en fase III, que compara de forma aleatoria tocilizumab con placebo (ambos añadidos al tratamiento estándar) en pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19. El objetivo principal del estudio es la mejoría clínica a las cuatro semanas, medido mediante una escala ordinal de siete puntos que incluye la necesidad de oxigenoterapia, el ingreso en la UCI y la necesidad de ventilación mecánica, y como objetivos secundarios también evaluados a las cuatro semanas la mortalidad, los días libres de ventilación mecánica, las sobreinfecciones y la duración de la estancia hospitalaria, entre otros.

El objetivo principal no presentó diferencias significativas ("mejoría clínica": P = 0,36; OR 1,19 (IC 95% 0,81-1,76). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad (19,7% con tocilizumab y 19,4% con placebo; P = 0,94), o los días libres de ventilación mecánica (mediana de 22 días con tocilizumab y 16,5 días con placebo). Los pacientes tratados con tocilizumab recibieron el alta hospitalaria o estuvieron listos para el alta antes con tocilizumab (mediana de 20 días, frente a 28 días con placebo; [P = 0,03]). No hubo diferencias en la tasa de infecciones (38,3% con tocilizumab y 40,6% con placebo) ni de infecciones graves (21,0% con tocilizumab y 25,9% con placebo).

Aún hay en curso otros ensayos clínicos con tocilizumab, pero la evidencia después de conocerse los resultados del ensayo COVACTA indica que esta molécula no es efectiva en el tratamiento de la neumonía grave por COVID-19.

Unos días antes, el 23 de julio, se publicó una revisión sistemática que incluyó siete estudios retrospectivos [2], que tampoco encontró beneficio con tocilizumab.

La conclusión es clara: el tocilizumab no está indicado y por tanto no debe utilizarse fuera de ensayos clínicos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2020.

ENLACES:

  1. Nota informativa de Roche [Enlace] [PDF]
  2. Lan SH, Lai CC, Huang HT, Chang SP, Lu LC, Hsueh PR. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Jul 23]. Int J Antimicrob Agents. 2020;106103. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.106103 [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre tocilizumab en el COVID
  • Sintaxis: tocilizumab covid clinical trial
  • [Resultados]

REMI 2353. Desmopresina para la disfunción plaquetaria del trauma craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL:  Desmopressin is a transfusion sparing option to reverse platelet dysfunction in patients with severe traumatic brain ...