A191. Campaña "Elegir Sabiamente" (Choosing Wisely): una apuesta por la calidad, el control del gasto sanitario y el profesionalismo

Recientemente se han presentado en REMI [1] las recomendaciones de la campaña “Elegir Sabiamente” (Choosing Wisely) correspondientes a la colaboración de cuatro diferentes sociedades norteamericanas de cuidados críticos [2]. En este sentido, muy probablemente sería también de interés para los lectores de esta revista la referencia a las recomendaciones dentro de esta campaña, de las sociedades de Anestesiología [3], Cardiología [4] y Emergencias [5], dado que algunas de ellas se refieren a ámbitos de la atención a pacientes en situaciones críticas y/o de emergencia.

      

Esta campaña, impulsada por el American Board of Internal Medicine (ABIM), comenzó a desarrollarse en el año 2011 y hasta el momento han presentado recomendaciones más de 50 sociedades de distintas especialidades [6]. La idea de consultar a las sociedades científicas a fin de elaborar por cada una de ellas una lista de cinco procedimientos o tratamientos excesivamente utilizados de forma inapropiada se gestó en el año 2010, a partir de un artículo aparecido en la revista New England Journal of Medicine [7]. En el mismo se argumentaba que las organizaciones profesionales médicas no estaban aportando su esfuerzo en el control del incremento de los costes sanitarios, y que el mito de que los médicos son testigos inocentes que asisten al progresivo incremento de costes sanitarios fuera de control, no debería mantenerse por más tiempo. Si los médicos son capaces de valorar su responsabilidad y sensibilizar lo bastante a otros colectivos en lo que es necesario, podrá mejorar el actual sistema [8].

      

Sin embargo, es difícil hacer comprender algo a un colectivo de personas, cuando su salario, su poder de influencia o de crecimiento corporativo, no dependen de comprenderlo. No ha existido hasta ahora sensibilidad por parte de los profesionales médicos en cuanto a su responsabilidad en el control de los costes del sistema sanitario. En una encuesta, solamente el 36% de los médicos norteamericanos encuestados estaban de acuerdo con que dicha responsabilidad les corresponde [9]. A pesar de ello, algo está cambiando y la relevancia de los costes se está viendo plasmada en las recomendaciones o guías de algunas asociaciones médicas [10].

      

La primera iniciativa fue publicada en 2011 por 3 sociedades de ámbito de atención primaria (Pediatría, Medicina Familiar y Medicina Interna), dentro de un denominado “Grupo de trabajo de Buena Custodia”. Publicaron 5 recomendaciones cada una de ellas, sobre procedimientos o tratamientos que no deberían utilizarse de forma rutinaria, a través de una metodología transparente y abierta a la participación de los miembros de las mismas [11], demostrándose las importantes y positivas repercusiones económicas que supondría su implementación [12].

      

La campaña ha reclutado hasta el momento más de 50 sociedades de especialidades médicas, cada una de las cuales ha elaborado una lista de cinco procedimientos o tratamientos, que en su ámbito consideran son sobreutilizados. De esta manera se han elaborado más de 300 recomendaciones, todas ellas con un texto iniciado por la palabra “No” [6]. Estas recomendaciones no son algo absoluto, que no deba nunca hacerse, sino que son áreas donde debe establecerse una valoración por parte de los clínicos e incluso una discusión entre éstos y sus pacientes.

      

Los criterios clave que debían influir en la elección de las cinco recomendaciones habrían sido: evidencia, prevalencia, costes, relevancia e innovación. Destacando por tanto para su elección su empleo frecuente, ser potencialmente perjudiciales para el paciente si se utilizan de forma inadecuada, tener una baja evidencia de beneficio y fundamentalmente que su aplicación dependiese exclusivamente del profesional médico.

      

Se intentó desligar el sentido de estas recomendaciones de los costes, dado el entorno político, donde cualquier mención a reducción, sería probablemente interpretada como medidas de recorte o racionamiento. La campaña trata de destacar fundamentalmente no una reducción del coste, sino su aplicabilidad en términos de calidad de los cuidados y de evitar daños a los pacientes. 

      

Al final de todas y cada una de las listas, se explica el proceso que cada sociedad ha seguido para la elaboración de las mismas y se presentan conflictos de intereses de los autores.

      

Aunque muchas sociedades profesionales han publicado la lista de cinco recomendaciones, la mayoría no han detallado con exhaustividad los métodos a través de los cuales las han elegido. En algunos casos, se han utilizado procesos que no han sido transparentes y sin criterios claros de inclusión de los procedimientos. Tampoco se ha asegurado una intervención y contribución importante de clínicos implicados en la práctica asistencial. 

      

La iniciativa Choosing Wisely trata de sensibilizar a los colectivos profesionales en su función de vigilantes o custodios de los limitados recursos sanitarios. La iniciativa recomienda la labor de diálogo y conversación con los pacientes, tratando de sus necesidades reales, preservando una preeminencia del juicio médico sobre la elección del paciente.

      

Lamentablemente algunas de las sociedades participantes han incluido dentro de la lista servicios o procedimientos que correspondían a otras especialidades. De hecho de todas las recomendaciones el 29% se refieren a pruebas radiológicas, el 21% a pruebas cardiológicas, el 21% a medicaciones, el 12% a pruebas de laboratorio y de anatomía patológica y el 18% a otros servicios [13].

      

Es necesario establecer una metodología clara en la elaboración de las recomendaciones y una implicación en aquellos aspectos más importantes de cada especialidad médica. Los conflictos de intereses deben dejarse de lado y dar valor fundamental al profesionalismo. Por el contrario, sociedades del ámbito quirúrgico han incluido únicamente dentro de la lista de cinco procesos o procedimientos aspectos de importancia menor, y no han abordado procesos quirúrgicos en los que se ha demostrado una extraordinaria variabilidad en cuanto a su aplicación [13].

       

Las recomendaciones elaboradas por el Colegio Americano de Médicos de Emergencias (ACEP) son un claro ejemplo de un buen hacer en la elaboración de la lista de las cinco recomendaciones [14]. Se creó inicialmente un grupo de trabajo que elaboró una encuesta distribuida a todos los miembros de la entidad, en relación a medidas que tuviesen las características anteriormente citadas. Los resultados de la encuesta se agruparon en dominios, y un panel de expertos utilizó una técnica Delphi para priorizar las recomendaciones. Se realizaron múltiples rondas de votación para elaborar una lista de prioridades de las estrategias que eran más coste efectivas y que producían mayor beneficio a los pacientes. El proceso fue por tanto transparente y con la colaboración de un gran número de especialistas. Un subcomité se encargó de realizar el soporte científico para todas y cada unas de las propuestas, que finalmente se llevaron a la lista de cinco recomendaciones. Asimismo, se estableció un panel en donde aparecían los conflictos de intereses de todos los implicados en la elaboración de las recomendaciones [15]. Este estudio nos da a entender la necesidad de una clara metodología para la elaboración de las recomendaciones de la campaña. 

       

Aparte de la transparencia en la elaboración de la lista y la rigurosa metodología, resulta absolutamente necesario un siguiente paso, que es medir estas intervenciones y medir la posible reducción en su utilización que la aplicación de la campaña pueda producir, así como incorporar a otros profesionales, como enfermeros y farmacéuticos.

      

Otro aspecto importante de la campaña es la necesaria implicación de la opinión pública y de los pacientes. Entendiendo que, más procedimientos y más tratamientos no aseguran mejores cuidados sanitarios y que incluso pueden ser perjudiciales para ellos, y suponer una utilización inadecuada de los recursos sanitarios.

      

Se confirma por tanto la necesidad de un claro cambio de paradigma. Si antes considerábamos que un tratamiento o procedimiento médico es bueno y cuánto más aplicación del mismo será mejor, en el momento actual el paradigma sería intentar hacer más, haciendo menos y aplicar el mejor cuidado al menor coste [16, 17].

      

En la necesaria mejora y adecuación de la práctica asistencial, son distintas las iniciativas emprendidas. La campaña Elegir Sabiamente es una de ellas, y se podría unir a las emprendidas por el británico National Institute of Clinical Excellence NICE (“Do not do”) [18], por el grupo de trabajo GRADE [19, 20], o en España por DIANA Salud [21].

      

El pasado día 2 de abril la Asociación Médica Canadiense y ocho sociedades de especialidades médicas presentaron una lista de 40 pruebas diagnósticas, tratamientos y procedimientos considerados como no necesarios en todas circunstancias [22, 23]. La campaña ha sido llamada “Choosing Wisely Canada´s” o “Choisir avec Soin” en su versión francesa. Similares iniciativas se están desarrollando en otros países como Holanda, Alemania, Dinamarca, Italia, Nueva Zelanda, Australia o Israel [24]. En el Reino Unido se ha desarrollado una campaña similar titulada “Too Much Medicine” para tratar de llamar la atención sobre la amenaza para la salud de las personas que tienen los sobrediagnósticos y el consumo de los recursos sanitarios de forma innecesaria [25].

      

Demasiadas pruebas a personas con procesos no relevantes o incluso sanas, y no suficientes cuidados para personas enfermas producen desigualdades sanitarias, minan el profesionalismo médico y dañan tanto a los que necesitan un tratamiento como a los que no. Gran parte de nuestro tiempo y nuestros recursos se dedican a quienes menos lo necesitan y se detraen esfuerzos de aquellos más enfermos y más vulnerables. La excesiva medicalización está dañando tanto a enfermos como a sanos.

      

Con la expansión de las tecnologías médicas, técnicas de imagen, biomarcadores, secuenciación genómica, etc., y el fenómeno claramente comercializado de “venta de enfermedad”, es necesario establecer acciones en diversos frentes, que incluyan la educación y el entrenamiento, la investigación, los cambios de política y la defensa del sistema sanitario. La crisis económica y la necesidad de mantener un sistema sanitario público y universal hacen necesario el establecimiento de medidas seguras y adecuadas para evitar el daño que está produciendo la excesiva medicalización de la vida de los ciudadanos [25].

      

Se calcula que los costes sanitarios suponen un 10% del PIB y que aproximadamente un 30% de las intervenciones sanitarias son de dudoso valor, con lo que un 3% del PIB podría invertirse en otras áreas sociales o incluso del propio área de salud donde las necesidades o la cobertura no fueran las deseadas. Por otro lado, la perversión del sistema ha llevado al pago por servicios, medidas de desempeño que han dado énfasis al volumen más que al valor, claras actuaciones de medicina defensiva y finalmente excesivas expectativas de los pacientes, demandando servicios sanitarios innecesarios. Es necesario educar a los profesionales y a los pacientes en relación a los sobrediagnósticos y sobretratamientos [26].

      

En España el Ministerio de Sanidad ha presentado recientemente el proyecto “Compromiso por la calidad de las sociedades científicas”, al que se han adherido por el momento 39 sociedades, y en el que en una primera fase han trabajado 12 sociedades, que a finales de 2013 presentaron sus recomendaciones. El objetivo, similar a la campaña Elegir Sabiamente, es disminuir las intervenciones que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste efectivas [27]. Pero en mi opinión, quedan varias preguntas por responder. ¿Se harán solo de cara a la galería, sin entrar en los procedimientos y tratamientos más relevantes? ¿Se llevarán a cabo con una metodología adecuada, de forma transparente y abierta a todos los miembros de dichas sociedades? ¿Se medirá y evaluará su grado de seguimiento y su impacto global? ¿Serán capaces las sociedades científicas de deshacerse de sus conflictos de intereses y de sus intereses corporativos? [28, 29].

      

En resumen, la participación de cualquier grupo profesional en la elaboración de recomendaciones para adecuar la calidad y racionalizar los costes, deberá basarse en:

• Metodología adecuada
• Transparencia y participación del más amplio grupo de profesionales
• Selección de procedimientos o terapias de clara repercusión en los costes sanitarios y de cuestionable utilidad para mejorar la salud
• Posibilidad de medir y evaluar estos procedimientos y las repercusiones que la aplicación de las recomendaciones puedan suponer de cambios de práctica
• Desarrollo de un auténtico profesionalismo, sin conflictos de intereses ni corporativismos

Y a nivel de cada uno de los centros sanitarios sería aconsejable la constitución de “Grupos de trabajo de mejora y adecuación de la práctica asistencial y clínica”, de carácter multidisciplinar y multiprofesional, que evalúen las distintas recomendaciones, o las de mayor impacto en su medio, intentando llevar a cabo una política de educación y de formación al respecto para intentar mejorar.

      

El camino no es fácil y se va producir una transición muy difícil, pero a fin de cuentas es necesario el liderazgo profesional para llevar a cabo iniciativas como ésta.

      

Estas campañas llaman al corazón de los valores del profesionalismo médico y a recuperar los ideales del juramento hipocrático. Realmente son todo un reto y un desafío para los profesionales.

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. Critical Care Societies Collaborative – Critical Care. Five Things Physicians and Patients Should Question. [REMI 2014; 14(4): B80]
2. Choosing Wisely Critical Care [Enlace]
3. Choosing Wisely Anesthesiology [Enlace]  
4. Choosing Wisely Cardiology [Enlace] 
5. Choosing Wisely Emergency Medicine [Enlace] 
6. Choosing Wisely Doctor Patient Lists [Enlace] 
7. Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform—the top five list. N Engl J Med 2010; 362: 283-285.
8. Dyer O. The challenge of doing less. BMJ 2013; 347: f5904. 
9. Tilburt JC, Wynia MK, Sheeler RD, Thorsteinsdottir B, James KM, Egginton JS, et al. Views of US physicians about controlling health care costs. JAMA 2013; 310: 380-388. 
10. Pollak A. Cost of treatment may influence doctors. New York Times, 17 abril 2014. [Enlace] 
11. The Good Stewardship Working Group. The “Top 5” Lists in Primary Care. Meeting the responsibility of professionalism Arch Intern Med 2011; 171: 1385-1390.
12. Kale MS, Bishop TF, Federman AD, Keyhani S. Top 5 lists top $ 5 billion. Arch Intern Med 2011; 171: 1856-1858.
13. Morden NE, Colla CH, Sequist TD, Rosenthal MB. Choosing Wisely- The politics and economics of labelling low-value services. N Engl J Med 2014; 370: 589-592.
14. Schuur JD, Carney DP, Lyn ET, Raja AS, Michael JA, Ross NG, et al. A top-five list for emergency medicine: a pilot project to improve the value of emergency care. JAMA Intern Med 2014; 174: 509-515.
15. Grady D, Redberg RF, Mallon WK. How should top-five list be developed? What is the next step? JAMA Intern Med 2014; 174: 498-499.
16. Less is more. How less health care can result in better health. Arch Intern Med 2010;170:784-90
17. Kox M, Pikkers P. “Less Is More” in Critically Ill Patients. JAMA Intern Med 2013; 173: 1369-1372.
18. NICE [Enlace]
19. GRADE [Enlace]
20. Rochwerg B, Alhazzani W, Jaeschke R. Clinical meaning of the GRADE rules. Intensive Care Med 2014.
21. Diana Salud [Enlace] 
22. Choosing Wisely Canada [Enlace]
23. Choosing Wisely Canada. Things you should question. [PDF] 
24. Kermode-Scott B. Nine Canadian medical bodies launch campaign to reduce unnecessary medical tests and treatments. BMJ 2014; 348: g2673.
25. Glasziou P et al. Too much medicine; too little care. BMJ 2013; 347: f4247.
26. Baker DW et al. Design and Use of Performance Measures to Decrease Low-Value Services and Achieve Cost-Conscious Care. Ann Intern Med 2013; 158: 1-5.
27. Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad [Enlace]
28. Sitges-Serra A. Tecnología o tecnolatría: ¿a dónde van los cirujanos? Cir Esp 2012; 90: 156-161.
29. Lopez Messa JB. Hacia dónde debería ir la medicina. [REMI 2013; 13(9): A178].

      

REMI 1952. Asociación entre transfusión e infección dependiendo del umbral de transfusión

Artículo original: Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, Hickner A, Rogers MA. JAMA 2014; 311(13): 1317-1326. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: En los últimos años se ha ido imponiendo una estrategia más restrictiva para las transfusiones sanguíneas en el paciente crítico basada en algunos estudios [1] que demuestran su seguridad e incluso un beneficio sobre la supervivencia, que ha llegado a ser significativo en un reciente ensayo en pacientes con hemorragia gastrointestinal [2]. Por otro lado, aunque la transmisión directa de infecciones mediante transfusiones es rara en los países desarrollados, se conoce que el empleo de esta terapéutica se asocia con una alteración de la inmunidad que puede conducir a una mayor probabilidad de desarrollar infecciones. Este metaanálisis se realizó para evaluar la asociación entre transfusiones e infección, dependiendo del umbral de hemoglobina empleado.

     
Resumen: Se buscaron en las principales bases de datos médicas hasta enero de 2014 ensayos clínicos que compararan una estrategia restrictiva con otra liberal de transfusión y que estudiaran la incidencia de infecciones relacionadas con los cuidados de la salud, especialmente neumonía, mediastinitis, infección de la herida quirúrgica y sepsis. Se encontraron 21 ensayos clínicos aleatorizados que cumplían los requisitos, con un total de 7.593 pacientes. El riesgo global de infecciones graves fue del 11,8% (IC 95% 7-16,7) en el grupo de estrategia restrictiva y del 16,9% (IC 95% 8,9-25,4) en el de estrategia liberal. El riesgo relativo para la asociación estrategias de transfusión e infección grave fue de 0,82 (IC 95% 0,72-0,95), con escasa heterogeneidad (I2 0%; r2 < 0,0001). El número necesario a tratar  con una estrategia restrictiva para prevenir una infección grave fue de 38 (IC 95% 24-122). Este riesgo  permaneció siendo menor incluso con sangre desleucocitada (RR 0,8; IC 95% 0,67-0,95). Para los ensayos con un umbral de hemoglobina de < 7 g/dL, el RR fue de 0,82 (IC 95% 0,70-0,97), con un NNT de 20. Estratificando por tipo de pacientes, el RR fue de 0,70 (IC 95% 0,54-0,91) para los pacientes de cirugía ortopédica y de  0,51 (IC 95% 0,28-0,95) para los pacientes con sepsis. No hubo diferencias significativas en la incidencia de infecciones en pacientes críticos en general, cardiópatas, pacientes con hemorragia digestiva alta o en recién nacidos de bajo peso.

       Comentario: Este metanálisis confirma, como mínimo, la seguridad de una estrategia restrictiva para las transfusiones en la mayoría de los pacientes críticos. Queda por establecer cual es el umbral seguro y hasta donde podemos descenderlo para conseguir un efecto máximo sobre la prevención de infecciones y la supervivencia. Actualmente, muchos empleamos 7 g/dL de hemoglobina, pero muchos de los ensayos incluidos aquí usaron uno de 7-8. Por otro parte, estudios realizados en otros escenarios sugieren que incluso un umbral de 6 podría ser seguro.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014
     
Enlaces:

1. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4: CD002042. [PubMed] 
2. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. N Engl J Med 2013; 368: 11-21.[PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Leão WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. JAMA 2010; 304: 1559-1567. [PubMed]  [Texto completo] [REMI]
4. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462.  [PubMed] [Texto completo] [REMI]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Umbral de transfusión y seguridad en el paciente crítico
• Sintaxis: (transfusion threshold) AND safety AND (critical care or critically ill) 
• [Resultados] 

      

REMI 1951. Tratamiento con albúmina en la sepsis grave y el shock séptico

Artículo original: Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, Fanizza C, Caspani L, Faenza S, Grasselli G, Iapichino G, Antonelli M, Parrini V, Fiore G, Latini R, Gattinoni L; ALBIOS Study Investigators. N Engl J Med 2014; 370(15): 1412-1421. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Mientras que el uso de almidones está claramente contraindicado en la sepsis [1], y en general en todos los pacientes críticos [2], la Campaña Sobrevivir a la Sepsis sugiere el uso de albúmina "cuando los pacientes requieren una cantidad sustancial de cristaloides" (2C) [3]. Sin embargo, un análisis más completo de la evidencia sugiere no utilizar albúmina en la reanimación inicial del paciente con sepsis (2C) [4], dada la incertidumbre sobre su efecto y su coste mucho más elevado. 

      

Resumen: En un ensayo clínico no ciego realizado en 100 UCI se incluyeron 1.818 pacientes con sepsis grave, que fueron aleatorizados tras la fase de resucitación a recibir albúmina al 20% más cristaloides o cristaloides solo. En el grupo de albúmina el objetivo era mantener cifras de albúmina sérica de 30 g/L o superior hasta el día 28 o hasta el alta de la UCI. El volumen de fluidos administrado no difirió entre los grupos. Los pacientes tratados con albúmina tuvieron durante los primeros 7 días mayor presión arterial media y un balance hídrico menor. El desenlace principal, la mortalidad a los 28 días, no difirió entre los grupos (31,8% con albúmina y 32,0% con cristaloides; RR 1,00; IC 95% 0,87-1,14; P = 0,94). Tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad a los 90 días, el grado de disfunción de órganos ni la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, aunque los tratados con albúmina tuvieron un SOFA cardiovascular y duración del tratamiento vasopresor ligeramente menores, y un SOFA hepático y de coagulación ligeramente mayores. En un análisis post-hoc el subgrupo de pacientes con shock séptico los pacientes tratados con albúmina tuvieron menor mortalidad a los 28 días (RR 0,87; IC 95% 0,77-0,99; sin shock RR 1,13; IC 95% 0,92-1,39; P de interacción 0,03).

      

Comentario: Este ensayo clínico encuentra que los pacientes tratados con albúmina presentan un ligero beneficio hemodinámico que podría traducirse en una mayor supervivencia en los pacientes con shock séptico, pero los resultados globales no justifican el uso sistemático de albúmina en estos pacientes, que supondría un coste extra de la fluidoterapia aproximadamente 50 veces mayor. Los resultados del análisis a posteriori en los 1.121 pacientes con shock séptico justifican un nuevo ensayo clínico en estos pacientes.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. Las soluciones de hidroxi-etil-almidón, contraindicadas en sepsis y en enfermos críticos. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(11): B70]
2. La Agencia Europea del Medicamento confirma que los almidones no deben emplearse en pacientes críticos, sépticos y quemados. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(10): B68]
3. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
4. Nuevas recomendaciones sobre la utilización de soluciones de albúmina humana en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Una evaluación crítica de la literatura. Latour-Pérez J. Med Intensiva 2013; 37: 409-415. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de albúmina en el shock séptico
• Sintaxis: albumin AND septic shock AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

           

REMI 1950. Neumonía asociada a cuidados sanitarios: revisión sistemática y metaanálisis

Artículo original: Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Clin Infect Dis 2014; 58(3): 330-339. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: El concepto de "neumonía asociada a cuidados sanitarios" (NACS) se acuñó para identificar un subgrupo de pacientes que presentaban neumonía fuera del hospital pero con un riesgo alto de estar producida por microorganismos similares a los de la neumonía nosocomial, en especial Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Pseudomonas aeruginosa (PA) [1]. En este subgrupo la cobertura antibiótica frente a dichos microorganismos podría mejorar el pronóstico. Sin embargo, muchos estudios han encontrado que los criterios de NACS [2] no predicen adecuadamente la existencia de estas bacterias resistentes (BR) al tratamiento antibiótico habitual para la neumonía comunitaria, y el uso de la antibioterapia ampliada no ha demostrado mejorar el pronóstico y en cambio sí puede sobretratar a muchos pacientes que no lo necesitan.

      

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática de estudios de cohortes que evaluaran la etiología bacteriana y/o el pronóstico de pacientes con NACS comparados con pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sin criterios de NACS. Se incluyeron 24 estudios con 22.456 pacientes, la mayoría de ellos retrospectivos y con riesgo de sesgo moderado o alto. Se encontró heterogeneidad y sesgo de publicación. Los pacientes con NACS tuvieron un mayor riesgo de presentar infección por SARM, PA y enterobacterias, pero la capacidad discriminatoria de los criterios de NACS para predecir la presencia de microorganismos resistentes fue baja (ABC ROC 0,70; IC 95% 0,69-0,71). En los estudios prospectivos y con bajo riesgo de sesgos la discriminación fue aún menor (ABC ROC 0,66 [0,62-0,70] y 0,64 [0,62-0,66] respectivamente). La sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud positiva y negativa fueron bajos para el conjunto de BR y para cada microorganismo particular. Los pacientes con NACS tuvieron mayor mortalidad, pero en el análisis ajustado por edad y comorbilidades no se encontró diferencias en la mortalidad.

      

Comentario: El estudio demuestra que los criterios de definición de NACS son poco fiables como predictores de BR, por lo que no deben emplearse como única guía para indicar tratamiento antibiótico de amplio espectro en el paciente individual. El problema de asegurar un tratamiento antibiótico apropiado pero no excesivo sigue sin resolver, y pasa por mejorar tanto la predicción clínica inicial como el diagnóstico microbiológico rápido; para mejorar la predicción de BR se han propuesto varios sistemas de puntuación [3-5], que requieren todavía una validación más amplia pero que mejoran a los criterios de NACS actuales.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
2. Health care-associated pneumonia: an evidence-based review. Attridge RT, Frei CR. Am J Med 2011; 124: 689-697. [PubMed]
3. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, Tarsia P, Mantero M, Blasi F. Clin Infect Dis 2012; 54: 470-478. [PubMed]
4. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med 2008; 168: 2205-2210. [PubMed]
5. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A, Goto Y, Fukui Y, Iwaki M, Okumura J, Yamaguchi I, Yagi T, Tanikawa Y, Sugino Y, Shindoh J, Ogasawara T, Nomura F, Saka H, Yamamoto M, Taniguchi H, Suzuki R, Saito H, Kawamura T, Hasegawa Y. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 985-995. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía asociada a cuidados sanitarios y riesgo de patógenos resistentes
• Sintaxis: "Healthcare-associated pneumonia" AND drug-resistant pathogens
• [Resultados]

       

REMI 1949. Neumonía asociada a cuidados sanitarios que requiere ingreso en UCI. ¿Qué antibióticos?

Artículo original: Epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes of healthcare-associated pneumonia in critically ill patients: a Spanish cohort study. Valles J, Martin-Loeches I, Torres A, Diaz E, Seijas I, Lopez MJ, Garro P, Castillo C, Garnacho-Montero J, Martin Mdel M, de la Torre MV, Olaechea P, Cilloniz C, Almirall J, Garcia F, Jimenez R, Seoane E, Soriano C, Mesalles E, Posada P. Intensive Care Med 2014; 40(4): 572-581. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El incremento de las resistencias bacterianas a los antibióticos se está convirtiendo en un problema de salud pública [1]. En el año 2005 se incorporó el concepto de Neumonía Asociada a los Cuidados Sanitarios (NACS) [2] para agrupar pacientes con factores de riesgo de bacterias multirresistentes (BMR) aunque no estuvieran hospitalizados en el momento de sufrir la neumonía. Esta categoría incluye a quienes viven en centros asistidos, reciben diálisis, están siendo tratados de úlceras o bajo terapias endovenosas domiciliarias o han sido recientemente hospitalizados. Sin embargo, hay importantes diferencias de prevalencia de BMR en la NACS entre países y regiones [3, 4], por lo que es controvertido si todos estos pacientes deben recibir terapia empírica para BMR. 

Resumen: Estudio prospectivo que compara la presentación clínica, pronóstico, etiología y tratamiento de la NACS, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y la de los pacientes inmunocomprometidos (NIC) que ingresan en 34 UCI españolas durante 1 año. Incluyen 726 pacientes: 449 NAC, 133 NACS y 144 NIC. Streptococcus pneumoniae fue el patógeno más frecuente en los 3 grupos: NAC 34,2%; NACS 19,5%; NIC 23,4%; P = 0,001. La incidencia global de Gram negativos, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), y Pseudomonas aeruginosa fue baja, pero mayor en los grupos de NACS y NIC que en el de NAC. El tratamiento empírico inapropiado fue 6,5% NAC, 14,4% NACS y 21% NIC (P < 0,001). La mortalidad fue mayor en NIC (38,6%) y similar entre NAC (18,4%) y NACS (21,2%). Concluyen que NACS supone 1/5 de los ingresos en las UCI españolas por neumonía. El tratamiento empírico recomendado en las guías para la NAC sería adecuado para el 90% de los pacientes con NACS, por lo que la cobertura sistemática para BMR en estos pacientes debe ser tomada con cautela para evitar el uso excesivo de los antibióticos. 

      

Comentario: Este estudio corrobora que los pacientes con NACS son un grupo de riesgo para BMR. Aunque en esta muestra española Streptococcus pneumoniae siga siendo el microorganismo más frecuente en este grupo, en el análisis multivariante los factores asociados significativamente con tratamiento inapropiado fueron: NIC, aislamiento de microorganismo potencialmente resistente y NACS, siendo bien conocido el aumento de mortalidad en quienes reciben tratamiento incorrecto, especialmente si están en shock [5]. Por ello, restringir el espectro antibiótico empírico a estos pacientes puede tener consecuencias fatales para algunos. Quizás el uso de técnicas rápidas basadas en PCR pueda permitir adecuar el espectro antibiótico desde el inicio en pacientes de riesgo para BMR [6], evitando un excesivo uso antibiótico con menos riesgo.

      

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. The dilemma of multidrug-resistant gram-negative bacteria. Engel LS. Am J Med Sci 2010; 340: 232-237. [PubMed]
2. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
3. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Chest 2005; 128: 3854-3862. [PubMed]
4. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Carratalà J, Mykietiuk A, Fernández-Sabé N, Suárez C, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, Gudiol F. Arch Intern Med 2007; 167: 1393-1399. [PubMed]
5. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
6. Detection of colonization by carbapenemase-producing Gram-negative Bacilli in patients by use of the Xpert MDRO assay. Tenover FC, Canton R, Kop J, Chan R, Ryan J, Weir F, Ruiz-Garbajosa P, LaBombardi V, Persing DH. J Clin Microbiol 2013; 51: 3780-3787. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tratamiento antibiótico de la neumonía asociada a cuidados sanitarios
• Sintaxis: "health-care-associated pneumonia" AND antibiotic therapy
• [Resultados]

     

REMI 1948. Parada cardiaca en pacientes sometidos a ventilación mecánica

Artículo original: Cardiopulmonary resuscitation among mechanically ventilated patients. Al-Alwan A, Ehlenbach WJ, Menon PR, Young MP, Stapleton RD. Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   
Introducción: Existen pocos datos sobre la supervivencia hospitalaria y a largo plazo tras una parada cardíaca (PCIH) en pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM). Esta información puede ser de interés para los profesionales de cuidados intensivos, pacientes y familiares, para la toma de decisiones y las aproximaciones pronósticas [1-4].
 
Resumen: Estudio retrospectivo de 12 años (1994-2005), sobre la base Medicare, mediante códigos de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9): 99.60 (resucitación cardiopulmonar, RCP) o 99.63 (masaje cardiaco torácico cerrado), y correspondientes a intubación traqueal y/o VM invasiva, al menos un día antes de la RCP, excluyendo los casos con fecha de intubación o VM idéntica a la de RCP, para descartar intubados durante la PCIH. El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria. Los objetivos secundarios fueron destino al alta y supervivencia a largo plazo. Como predictores pronósticos estudiaron, edad, raza, sexo, carga de enfermedad crónica y tamaño y tipo de hospital. Se identificaron 471.962 pacientes que recibieron RCP durante el período estudiado, con una supervivencia al alta hospitalaria del 18,4% (IC 95% 18,3-18,5%). De todos ellos 42.163 recibieron RCP después de instaurar la VM. Comparado con los no ventilados, los que recibieron RCP durante la VM fueron, más jóvenes (73,3 frente a 75,0 años; P < 0,001), en mayor porcentaje hombres (52,3% frente a 51,6%; P = 0,006) y de raza negra (21,7% frente a 16,4%; P < 0,001). No se encontraron diferencias en cuanto a carga de enfermedad crónica ni tipo de hospital. La supervivencia al alta hospitalaria en ventilados fue del 10,1% frente a 19,2% de los no ventilados (P < 0,001). Un mayor porcentaje de ventilados fueron dados de alta a centros de crónicos y en menor medida a su domicilio (26,2% frente a 44,5%; P < 0,001). La proporción de pacientes que recibieron RCP durante la VM se incrementó desde 5,3% en 1994 a 11,3% en 2005. La mediana de supervivencia en los ventilados fue de 6 meses frente a 19 meses en no ventilados (P < 0,001). En el análisis multivariante, la VM se asoció a menor supervivencia al alta hospitalaria (OR 0,48; P < 0,001) y un riesgo aumentado de muerte tras la misma (HR 1,55; P < 0,001).
   
Comentario: Pese a las importantes limitaciones del estudio (utilización códigos CIE-9 con posibles errores administrativos, no medida de causa y gravedad de enfermedad aguda, no aclaración de casos con alta a otro hospital ni causas de la parada y fundamentalmente ritmo inicial), las ventajas respecto a registros voluntarios [2] son, su amplitud, reflejando la casuística de un porcentaje amplio de hospitales, resultados más generalizables [5, 6] y aportar información a clínicos, pacientes y familias. Los resultados se ajustan a pacientes que presentan procesos agudos de peor pronóstico, como muchos casos de PCIH [7].
      

Juan B. López-Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. Intensive Care Med 2007; 33: 237-245. [PubMed]
2. Trends in survival after in-hospital cardiac arrest. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS, American Heart Association Get with the Guidelines-Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 1912-1920. [PubMed]
3. Causes of in-hospital cardiac arrest and influence on outcome. Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, Schober A, Stratil P, Sterz F. Resuscitation 2012; 83: 1206-1211. [PubMed]
4. Cardiac arrest: Unveiling the differences within. Trohman RG, Trohman SD. Crit Care Med 2011; 39: 2556-2557. [PubMed]
5. Strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest in the United States: 2013 consensus recommendations. A consensus statement from the American Heart Association. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, Link MS, Newby LK, McMullan PW Jr, Hoek TV, Halverson CC, Doering L, Peberdy MA, Edelson DP. Circulation 2013; 127: 1538-1563. [PubMed]
6. Incidence of treated cardiac arrest in hospitalized patients in the United States. Merchant RM, Yang L, Becker LB, Berg RA, Nadkarni V, Nichol G, Carr BG, Mitra N, Bradley SM, Abella BS, Groeneveld PW; American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Crit Care Med 2011; 39: 2401-2406. [PubMed]
7. Parada cardiaca intrahospitalaria. Más allá del retraso en la desfibrilación. López Messa JB. [REMI 2008; 8(1): E63].

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Supervivencia en la parada cardiaca intrahospitalaria
• Sintaxis: "in-hospital cardiac arrest" AND survival
• [Resultados]

     

REMI 1947. Desfibrilación de acceso público, fuera del alcance de la mayoría de las víctimas

Artículo original: Public access defibrillation remains out of reach for most victims of out-of-hospital sudden cardiac arrest. Deakin CD, Shewry E, Gray HH. Heart 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
Introducción: La disponibilidad de un desfibrilador externo automatizado (DEA) a través de programas de acceso público a la desfibrilación (PAD) y su utilización antes de la llegada de los servicios de emergencia (SEM) se asocia con casi el doble de supervivencia después de una PCEH [1, 2]. Durante los últimos años se ha destacado la importancia del desarrollo de PAD en diferentes áreas. A pesar de una amplia instalación, su uso y efecto en la supervivencia ha permanecido limitado, y se ha sugerido que los DEA disponibles eran infrautilizados [3-5].
 
Resumen: Revisión retrospectiva de los casos de parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) acaecidos durante un año en una región inglesa de 1,76 millones de habitantes. Se consideró como PAD todos los DEA que estuvieran instalados en áreas comunitarias o establecimientos sanitarios disponibles para cualquier víctima de PCEH antes de la llegada del SEM. También se realizó una revisión y localización de todos los PAD con DEA y una encuesta a los responsables de áreas públicas donde dichos programas podría esperarse que hubiesen sido implantados. Se analizaron un total de 1.035 llamadas confirmadas de PCEH. De ellas, en 44 (4,25%) la persona que alertaba conocía de la disponibilidad de un DEA en el lugar del evento. De los 44 casos, el DEA fue colocado al paciente en 18 (40,9%) antes de la llegada del SEM (1,74% de todas las PCEH). En la encuesta destacó que, en sólo tres de las 52 estaciones de ferrocarril había instalado un DEA.
   
Comentario: Este estudio demuestra que la desfibrilación de acceso público o no está disponible o no es utilizada en la mayoría de víctimas de PCEH, con pocos DEA instalados y falta de confianza en su utilización. Destaca el escaso número de DEA instalados en estaciones del ferrocarril, áreas altamente frecuentadas. Muy recientemente, otro estudio [6] mostró que los DEA estaban accesibles durante horas diurnas y días laborables, pero no durante noches y fines de semana, cuando gran parte de PCEH ocurrían. Los DEA deben instalarse de forma estratégica y facilitar que su uso esté garantizado todas las horas del día y todos los días de la semana [5]. Se requieren más DEA en áreas públicas y mayor información a los ciudadanos, posibles testigos de una PCEH, así como una base de datos centralizada por los SEM, donde conocer la disponibilidad de DEA, y poder ayudar a los reanimadores en su utilización.
      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. Nationwide Public-Access Defibrillation in Japan. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Hiraide A. N Engl J Med 2010; 362: 994-1004. [PubMed]
2. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million. Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, Rea T, Aufderheide TP, Davis D, Dreyer J, Hess EP, Jui J, Maloney J, Sopko G, Powell J, Nichol G, Morrison LJ; ROC Investigators. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1713-1720. [PubMed]
3. Where are lifesaving automated external defibrillators located and how hard is it to find them in a large urban city? Leung AC, Asch DA, Lozada KN, Saynisch OB, Asch JM, Becker N, Griffis HM, Shofer F, Hershey JC, Hill S, Branas CC, Nichol G, Becker LB, Merchant RM. Resuscitation 2013; 84: 910-914. [PubMed]
4. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Folke F, Gislason GH, Lippert FK, Nielsen SL, Weeke P, Hansen ML, Fosbøl EL, Andersen SS, Rasmussen S, Schramm TK, Køber L, Torp-Pedersen C. Circulation 2010; 122: 623-630. [PubMed]
5. Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement ofautomated external defibrillators in public locations. Folke F, Lippert FK, Nielsen SL, Gislason GH, Hansen ML, Schramm TK, Sørensen R, Fosbøl EL, Andersen SS, Rasmussen S, Køber L, Torp-Pedersen C. Circulation 2009; 120: 510-517. [PubMed]
6. Automated External Defibrillators Inaccessible to More Than Half of Nearby Cardiac Arrests in Public Locations During Evening, Nighttime, and Weekends. Hansen CM, Wissenberg M, Weeke P, Ruwald MH, Lamberts M, Lippert FK, Gislason GH, Nielsen SL, Køber L, Torp-Pedersen C, Folke F. Circulation 2013; 128: 2224-2231. [PubMed]

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• Enunciado: Acceso público a la desfibrilación
• Sintaxis: "public-access defibrillation" 
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REMI 1946. Revaloración de la higiene bucal con clorhexidina para prevenir las neumonías asociadas a la ventilación mecánica

Artículo original:Reappraisal of Routine Oral Care With Chlorhexidine Gluconate for Patients Receiving Mechanical Ventilation: Systematic Review and Meta-Analysis. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. JAMA Intern Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: La higiene bucal con clorhexidina es actualmente una práctica casi universal en las UCI, debido a los resultados de dos metaanálisis que encontraron una reducción del 30% al 40% en las tasas de neumonías asociadas a la VM (NAV). Ello ha conducido a la inclusión de esta práctica como recomendación en guías clínicas y en paquetes de medidas como el de Neumonía Zero [1]. Sin embargo, los resultados de esos metanálisis están muy influidos por tres grandes estudios en pacientes postoperados de cirugía cardiaca que aportan del 40% al 60% de los pacientes [2, 3]. Estos pacientes suelen ser extubados en menos de dos días y el desenlace infeccioso es más una infección de las vías aéreas que una neumonía. Dado que además el diagnóstico de NAV es muy subjetivo, este nuevo metaanálisis se ha realizado para evaluar el impacto de esta medida en desenlaces centrados en el paciente.

       

Resumen: Tras buscar en diversas bases de datos (Pubmed, Embase, CINAH y Web of Science), se encontraron 16 estudios que compararon clorhexidina con placebo para la higiene bucal. Estos fueron estratificados en estudios sobre cirugía cardiaca contra otros tipos de pacientes y enmascarados contra no enmascarados. Los desenlaces estudiados fueron la NAVM, la mortalidad, y la duración de la VM y de la estancia en la UCI. Hubo menos infecciones de las vías aéreas en los pacientes tratados con clorhexidina en pacientes de cirugía cardiaca (RR 0,56; IC 95% 0,41-0,77), pero no se encontraron diferencias significativas para la NAV en otros pacientes en estudios enmascarados  (RR 0,88; IC 95% 0,25-2,14). En estos pacientes hubo además un incremento no significativo en la mortalidad (RR 1,13; IC 95% 0,99-1,29). No hubo diferencias significativas en  cuanto a duración de la VM o de la estancia.

      

Comentario: Muchas de las medidas que empleamos actualmente para la prevención de las NAV están basadas en pruebas poco robustas, y este es el caso de la higiene con clorhexidina. Así 13 de los 16 estudios analizados aquí habían sido incluidos en metaanálisis previos varias veces (hasta 9), sin que ninguno de ellos separara el efecto de la medida sobre pacientes postoperados de cirugía cardiaca (más del 50% del total de los pacientes) del resto. Sin embargo, estos pacientes, por la duración media del tiempo de intubación, prácticamente no tienen tiempo para desarrollar una NAV y los episodios infecciosos declarados son probablemente infecciones de las vías aéreas. El hecho de que el efecto sobre la mortalidad de los demás pacientes roce la significación, nos hace pensar además que sería hora de reevaluar esta medida, al menos hasta la realización de un nuevo ensayo clínico comparando clorhexidina contra placebo con la mortalidad como desenlace.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014
   
Enlaces:

1. Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. The Spanish "Zero-VAP" bundle. Alvarez Lerma F, Sánchez García M, Lorente L, Gordo F, Añón JM, Alvarez J, Palomar M, García R, Arias S, Vázquez-Calatayud M, Jam R. Med Intensiva. 2014. [PubMed] 
2. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. BMJ 2007; 334(7599): 889. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011; 11: 845-854. [PubMed]
4. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Shi Z, Xie H, Wang P, Zhang Q, Wu Y, Chen E, Ng L, Worthington HV, Needleman I, Furness S. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008367. [Resumen] [Texto completo] [REMI]

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• Enunciado: publicaciones sobre paquetes de cuidados para la NAV
• Sintaxis: ventilator associated pneumonia AND bundle care
• [Resultados] 

            

REMI 1945. Diagnóstico de bacteriemia por catéter en la UCI mediante hemocultivos diferenciales

Artículo original: Blood culture differential time to positivity enables safe catheter retention in suspected catheter-related bloodstream infection: a randomized controlled trial. Sabatier C, García X, Ferrer R, Duarte M, Colomina M, Alcaráz D, Fontanals D, Vallés J. Med Intensiva 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: El diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) habitualmente se establece cuando se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos de sangre periférica y en la punta del catéter, lo que exige la retirada del mismo. Sin embargo, solo una minoría de las sospechas de BRC se confirman, por lo que la retirada del catéter venoso central (CVC) ante la mera sospecha es poco aceptable. Se han propuesto varias alternativas para el diagnóstico de BRC sin la retirada del catéter [1], pero la mayoría se aplican a catéteres de larga duración. Una de ellas consiste en extraer un hemocultivo a través del catéter sospechoso además de hacerlo en sangre periférica y esperar los resultados si la situación lo permite; si son positivos en ambas muestras se compara el tiempo diferencial hasta la positividad (TDP); si el crecimiento es más rápido en el hemocultivo extraído a través del catéter se diagnostica BRC. Esta es una técnica sencilla, disponible en todos los hospitales, y en estudios previos ha mostrado una muy buena fiabilidad diagnóstica [2], pero hasta ahora no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado con CVC de corta duración en pacientes críticos.

      

Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado no ciego realizado en una UCI española se compararon dos estrategias para el diagnóstico de BRC, la estándar que incluía la retirada del CVC y el cultivo de su punta, y la conservadora, basada en el TDP (se consideraba diagnóstico de BRC cuando el hemocultivo extraído a través del catéter sospechoso se positivizaba con un adelanto > 120 minutos con respecto a los hemocultivos extraídos de venopunción periférica). Se excluyeron los pacientes con inestabilidad hemodinámica, inmunodeficiencia, presencia de dispositivos intravasculares, bacteriemia en las 72 horas previas, catéteres de arteria pulmonar o de larga duración y presencia de signos locales de infección. El estudio se suspendió prematuramente por lento reclutamiento. El desenlace primario fue la reducción en el número de CVC retirados. Se incluyeron 99 CVC en 52 pacientes (26 en cada grupo). El CVC se retiró en el 100% de los casos del grupo estándar en el momento de la sospecha de BRC, y en el 56,1% del grupo TDP, bien en el momento de la sospecha (32%) o en las 72 horas siguientes por persistir los signos inflamatorios (P < 0,001). Se confirmó BRC en el 16% del grupo estándar y en el 19% del grupo TDP. En los pacientes en que se conservó el catéter del grupo TDP no se produjeron eventos adversos y no se evidenció ningún episodio de BRC, y en los casos de BRC confirmada no hubo diferencias entre los grupos en la evolución de los signos inflamatorios, ni el retraso en la retirada se asoció a deterioro clínico.

      

Comentario: El estudio confirma los hallazgos previos del mismo grupo [2], en que la conservación del CVC y la realización de hemocultivos diferenciales (de venopunción y a través del catéter sospechoso) es segura y permite evitar la retirada innecesaria de catéteres, reducir costes y ahorrar a los pacientes los riesgos y dificultades de canulaciones repetidas. Esta estrategia parece la más adecuada (con los criterios de exclusión empleados en el  estudio) en un escenario de baja incidencia de BRC, como ocurre en la actualidad en las UCI españolas [3], lo que hace que la probabilidad pre-prueba de BRC sea baja, y no son necesariamente aplicables en ámbitos con alta incidencia de BRC. Dado que se trata de un estudio de pequeño tamaño y realizado en un solo centro, sería conveniente confirmar sus hallazgos en nuevos estudios.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

Enlaces:

1. A randomized and prospective study of 3 procedures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection without catheter withdrawal. Bouza E, Alvarado N, Alcalá L, Pérez MJ, Rincón C, Muñoz P. Clin Infect Dis 2007; 44: 820-826. [PubMed]
2. Differential time to positivity of blood cultures: a valid method for diagnosing catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. García X, Sabatier C, Ferrer R, Fontanals D, Duarte M, Colomina M, Artigas A, Vallés J. Med Intensiva 2012; 36: 169-176. [PubMed]
3. Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ; Bacteremia Zero Working Group. Crit Care Med 2013; 41: 2364-2372. [PubMed]

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• Enunciado: Tiempo diferencial hasta la positividad en el diagnóstico de la bacteriemia por catéter
• Sintaxis: differential time to positivity AND catheter-related bacteremia
• [Resultados]

               

REMI 1944. Aclaramiento renal aumentado en enfermos críticos

Artículo original: Augmented Renal Clearance in the ICU: Results of a Multicenter Observational Study of Renal Function in Critically Ill Patients With Normal Plasma Creatinine Concentrations. Udy AA, Baptista JP, Lim NL, Joynt GM, Jarrett P, Wockner L, Boots RJ, Lipman J. Crit Care Med 2014; 42(3): 520-527. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El aclaramiento renal aumentado (ARA) se ha descrito en pacientes críticos, especialmente los de sexo masculino y edad joven [1], y puede ser causa de infradosificación de antibióticos y otros fármacos, que conduzca al fracaso terapéutico [2]. Sin embargo, hay pocos datos sobre la prevalencia e historia natural de este fenómeno.

      

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional multicéntrico para evaluar la prevalencia e historia natural de ARA (aclaramiento de creatinina Ccr > 130 ml/min/1,73m2) en pacientes críticos adultos con estancia esperada en la UCI superior a 24 horas, creatinina al ingreso normal (Cr < 1,36 mg/dl) y sin antecedentes de enfermedad renal crónica o diálisis. Se midió en ellos diariamente el Ccr con una muestra de orina de 8 horas durante 7 días. De un total de 932 pacientes cumplieron los criterios de inclusión 281 (30,2%). Estos pacientes eran jóvenes (edad 54,4), con gravedad media (APACHE-2 16 puntos) y mortalidad en UCI 8,5%. El día del ingreso presentaron ARA el 38,4%, y el 65% presentaron ARA durante al menos uno de los 7 días del estudio. El 74% mantuvieron ARA durante al menos la mitad de los días en que se evaluó. La presencia de ARA al ingreso predijo la persistencia de ARA durante los días siguientes. Los pacientes con ARA eran más jóvenes, más a menudo varones, víctimas de traumatismos y recibieron con mayor frecuencia ventilación mecánica.
      

Comentario: Este estudio descriptivo muestra que la incidencia de ARA es elevada entre los pacientes críticos con cifras normales de creatinina sérica. Las implicaciones de este hallazgo están aún por determinar, pero si no se tiene en cuenta resultará en infradosificación de antibióticos y otros fármacos. Un dato importante a tener en cuenta es la escasa concordancia existente en el enfermo crítico con ARA entre el aclaramiento de creatinina medido y estimado [3], lo que hace necesaria la medición directa del Ccr para detectar su presencia.

      

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. Augmented renal clearance is a common finding with worse clinical outcome in critically ill patients receiving antimicrobial therapy. Claus BO, Hoste EA, Colpaert K, Robays H, Decruyenaere J, De Waele JJ. J Crit Care 2013; 28: 695-700. [PubMed]
2. What's behind the failure of emerging antibiotics in the critically ill? Understanding the impact of altered pharmacokinetics and augmented renal clearance. Udy AA, Roberts JA, De Waele JJ, Paterson DL, Lipman J. Int J Antimicrob Agents 2012; 39: 455-457. ]PubMed]
3. A comparison of CKD-EPI estimated glomerular filtration rate and measured creatinine clearance in recently admitted critically ill patients with normal plasma creatinine concentrations. Udy AA, Morton FJ, Nguyen-Pham S, Jarrett P, Lassig-Smith M, Stuart J, Dunlop R, Starr T, Boots RJ, Lipman J. BMC Nephrol 2013; 14: 250. [PubMed]

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• Enunciado: Aclaramiento renal aumentado
• Sintaxis: "Augmented renal clearance"
• [Resultados]

         

REMI 1943. Suplementos intravenosos de glutamina en el traumatizado grave

Artículo original: A randomized trial of intravenous glutamine supplementation in trauma ICU patients. Pérez-Bárcena J, Marsé P, Zabalegui-Pérez A, Corral E, Herrán-Monge R, Gero-Escapa M, Cervera M, Llompart-Pou JA, Ayestarán I, Raurich JM, Oliver A, Buño A, García de Lorenzo A, Frontera G.  Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La glutamina es el aminoácido corporal más abundante, utilizado en la trasmisión del nitrógeno, en la nutrición de las células de replicación rápida, componente del glutation, precursor de otros aminoácidos importantes en situación de estrés, modulador de la respuesta a la insulina y con varias funciones más. Con un importante respaldo bibliográfico, se utiliza la glutamina en la clínica. Recientemente, se ha cuestionado su utilidad [1, 2]. En un ensayo [1], se concluye que existe un aumento de mortalidad con su uso, si bien en pacientes ancianos, en fracaso multiorgánico y en dosis elevadas. En otro [2], las dosis elegidas son inferiores a los 0,5 gr/kg/día que son las más recomendadas, aparte de que el aporte nitrogenado (12,5 gr/día) está en los límites inferiores del idóneo para pacientes con alto estrés. Estos estudios hacen recordar la respuesta de Fürts [3] a Marik [4] cuando éste afirmaba que la nutrición parenteral había muerto: «es cuestión de dosis».

      

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, controlado y multicéntrico que incluye 142 pacientes politraumatizados, a los que se aleatoriza a glutamina endovenosa durante 5 días (0,5 gr/Kg/día) o placebo como suplemento nutricional. No se observaron diferencias en la tasa de infecciones en las primeras 2 semanas de ingreso (62% frente a 63%; P = 0,86), en la estancia en UCI (P = 0,54), en la estancia hospitalaria (P = 0,88) ni en la mortalidad (4,2% en ambos grupos; P = 1). Sin embargo, en el 39% de los pacientes tratados con glutamina no se consiguió normalizar sus niveles plasmáticos, y en el subgrupo de pacientes con bajos niveles de glutamina en el día 6, se apreció una mayor incidencia de infecciones (58,8% frente a 80,9%; P = 0,032) y mayor estancia en UCI (24 frente a 41 días; P = 0,01). 

      

Comentario: En este trabajo la utilización de glutamina no aporta ventajas en el tratamiento del paciente traumático grave, cuando la utilizamos como fármaco, durante cinco días y a las dosis recomendadas. Sin embargo, la determinación plasmática del aminoácido es trascendente en su valoración y debería incluirse en el diseño de futuros estudios. En los pacientes en los que se logró normalizar los bajos niveles plasmáticos previos, se comprobó una disminución en el número de infecciones, menor estancia en UCI, menos días de ventilación mecánica, menor SOFA y menor estancia en hospital. El estudio sugiere que la utilización de glutamina debería contemplarse como fármaco dependiente de niveles plasmáticos y buscando objetivos de normalización. Probablemente no todos los pacientes requieran la misma dosis, ya que en unos puede ser tóxica y en otros insuficiente.
     

Antonio Blesa Malpica
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497. [PubMed]
2. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, Vale LD, Battison CG, Jenkinson DJ, Cook JA; Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed]
3. Furst P. Comment on "Death by parenteral nutrition" by Marik and Pinsky. Intensive Care Med 2003; 29: 2102; author reply. [PubMed]
4. Marik PE, Pinsky M. Death by parenteral nutrition. Intensive Care Med 2003; 29: 867-869. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Glutamina en la nutrición parenteral del enfermo crítico
• Sintaxis: glutamine[mh] AND parenteral nutrition[mh] AND critically ill
• [Resultados]

            

REMI 1942. ¿Qué es lo esencial en la resucitación del shock séptico?

Artículo original: A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Las guías de la campaña sobrevivir a la sepsis [1] recomiendan para la resucitación inicial del shock séptico seguir un protocolo guiado por objetivos hemodinámicos (PGOH) basado en el propuesto por Rivers [2], que incluye la monitorización de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), y cuya implantación ha funcionado en muchos hospitales en la última década. La necesidad de este esquema fue puesta en entredicho en otro estudio reciente [3], que mostró que con la monitorización del lactato, más sencilla y menos invasiva, se obtenían los mismos resultados. El presente es el primero en publicarse de tres ensayos clínicos independientes que revisan, diez años después, la resucitación inicial del shock séptico.

      

Resumen: En un ensayo clínico realizado en 31 servicios de urgencias de Estados Unidos se incluyeron 1.341 pacientes con shock séptico (hipotensión o lactato > 4 mmol/L), para cuya resucitación fueron aleatorizados en tres grupos: 1) PGOH; 2) protocolo basado en tratamiento estándar (vías venosas periféricas, medición de la presión arterial y valoración clínica del estado de la volemia); y 3) tratamiento habitual (sin protocolo). El desenlace principal fue la mortalidad a los 60 días. Previamente a la aleatorización, que ocurrió en los tres grupos aproximadamente a las tres horas de la llegada a urgencias, los pacientes de los tres grupos habían recibido más de 2 L de cristaloides, y habían alcanzado una PA sistólica de 100 mmHg y una PA media de 65 mmHg. En los dos primeros grupos la adherencia a los protocolos fue del 88,1% y el 95,6%, respectivamente, y en cerca de la mitad de los pacientes de los grupos 2 y 3 se había monitorizado la PVC en las primeras 6 horas, aunque no se requería por el estudio. En el momento de la aleatorización el 76% de los pacientes habían recibido la primera dosis de antibióticos, y el 97% a las seis horas de la misma. No hubo diferencias en la mortalidad entre los tres grupos (21,0%, 18,2% y 18,9%), ni en la mortalidad a largo plazo ni en la necesidad de soporte de órganos.

      

Comentario: El estudio confirma que lo importante en el tratamiento inicial del shock séptico es la precocidad en la administración de antibióticos y la resucitación, más que el seguimiento de un protocolo concreto, tal como apuntaba un metaanálisis previo [4]. A la espera de los resultados de dos ensayos clínicos en curso, parece que la PGOH no es superior al tratamiento estándar, por lo que las recomendaciones de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis y sus paquetes de medidas deberán modificarse en ese sentido [5, 6]. Por supuesto, estas conclusiones no son aplicables si el tratamiento "habitual" no protocolizado no es de la calidad del realizado en este estudio.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
3. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 739-746. [PubMed] [REMI]
4. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, Shapiro NI, Garrett JS, Heffner AC, Kline JA. Crit Care Med 2008; 36: 2734-2739. [PubMed] [REMI]
5. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
6. Nuevas guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis: lectura crítica. Palencia Herrejón E, Bueno García B. Med Intensiva 2013; 37: 600-604. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Protocolo de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico
• Sintaxis: "early goal directed therapy" AND septic shock
• [Resultados]