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lunes, 27 de julio de 2015

A206. "Infectología crítica". Reseña bibliográfica

Título: "Infectología crítica: manejo de la patología infecciosa en el paciente grave", 2015.
Autores: Carina Balasini, Reina Rosa, María Candela Llerena, avalado por el Comité de Infectología Crítica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI).
912 páginas. Encuadernación: Cartoné. Medidas: 20 x 28 cm.
Precio: 122,55 €. Disponible en formato e-book (110,21 €).
 

    
Se trata probablemente del tratado más completo de enfermedades infecciosas en el paciente crítico, ya que aborda de forma global la que es patología más prevalente en las Unidades de Cuidados Intensivos de todo el mundo, tanto las infecciones que motivan el ingreso en la Unidad como las infecciones nosocomiales y asociadas a dispositivos, y trata en profundidad además la vigilancia y control de infecciones en la UCI, aspectos microbiológicos y farmacológicos específicos. El punto de vista del diseño de la obra y de los capítulos que la componen es el del intensivista, que se enfrenta a paciente complejos y problemas de difícil manejo en patología infecciosa, y cuyo punto de vista no siempre se recoge adecuadamente en otros libros sobre la materia.
  
El otro aspecto reseñable es el amplio número de colaboradores, procedentes de todas partes del mundo y elegidos cuidadosamente por ser expertos en la materia. El comité editorial está formado por 10 autores, y participan en la obra 115 autores colaboradores, de Argentina, España, Chile, Estados Unidos,  Francia, Gran Bretaña, Grecia, Australia, Suiza, Bélgica y China.
  
El libro consta de 69 capítulos, divididos en cinco secciones: Conceptos generales, Microbiología, Síndromes clínicos, Gérmenes multirresistentes, Consideraciones terapéuticas. Su foco se centra en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas que el profesional tiene que tomar ante los problemas con que se enfrenta a diario, y se tratan además en profundidad los temas relacionados con la prevención y el control de infecciones en la UCI. Al final de cada capítulo se destacan los puntos clave de los temas tratados a modo de extracción de los conceptos más importantes para la práctica clínica.
  
Se echa en falta únicamente la presencia de material complementario online, para mantener la actualización de la obra con los nuevos conocimientos, que se generan a gran velocidad en este campo, y la inclusión en la web de material multimedia e iconografía, que aportarían más valor añadido a la obra.
  
Enlaces:
  • Web del libro en Editorial Médica Panamericana [Enlace]
  • Infectología crítica en Facebook [Enlace]
  • Capítulo de muestra: Miocarditis [PDF]
  • Otros libros de la SATI [Enlace]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
      

viernes, 24 de julio de 2015

REMI 2062. Muerte súbita durante la práctica deportiva no competitiva en personas de edad media

ARTÍCULO ORIGINAL: Sudden cardiac arrest during sports activity in middle age. Marijon E, Uy-Evanado A, Reinier K, Teodorescu C, Narayanan K, Jouven X, Gunson K, Jui J, Chugh SS. Circulation 2015; 131: 1384-1391. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Los beneficios en salud de la actividad física en adultos son reconocidos [1], habiéndose demostrado que niveles moderados de actividad física llegan a reducir un 20% la mortalidad [2, 3]. Al contrario del deporte de competición, existen pocos estudios [4, 5] que evalúen la muerte súbita cardiaca (MSC) durante la práctica deportiva de esparcimiento, y un mejor conocimiento podría ayudar al desarrollo de estrategias preventivas.
    
RESUMEN: Estudio de todos los casos de MSC de 35 a 65 años entre 2002 y 2013. Se registraron variables demográficas, relacionadas a las circunstancias de aparición, maniobras de resucitación y aspectos relativos a la historia médica anterior de las víctimas. Se realizó un estudio comparativo entre las MSC asociadas a la práctica deportiva y el resto de los casos. De un total de 1.247 MSC, 63 (5%) se produjeron durante práctica deportiva, con edad media de 51,1 ± 8,8 años, e incidencia de 21,7 casos por millón de habitantes y año. La MSC en el deporte comparado con el resto presentó mayor incidencia en hombres que en mujeres (RR 18,7 frente a 2,6), mayor presencia de testigos (87 frente a 53%; P < 0,01), realización de maniobras de resucitación (44 frente a 25%; P = 0,001), fibrilación ventricular (84 frente a 51%; P < 0,001), y mayor supervivencia al alta hospitalaria (23,2 frente a 13,2%; P = 0,04). Los casos de MSC en el deporte presentaban una enfermedad cardiaca previa en el 16% de los casos, factores de riesgo cardiovascular en el 56% y síntomas cardiovasculares típicos en la semana previa en un 36%. Como limitaciones del estudio destacaron la baja incidencia de MSC entre mujeres, la ausencia de información respecto a si había entrenamiento regular previo, y el nivel de carga de ejercicio en el momento del evento.
    
COMENTARIO: La MSC asociada al deporte representa una pequeña proporción de todos los casos de MSC. Casi 2/3 de los mismos presentan una enfermedad cardiovascular previa y síntomas previos. Los resultados refuerzan el beneficio y el bajo riesgo de la actividad deportiva, pero ofrecen la necesidad de una adecuada educación con el objetivo de incrementar la seguridad por un lado y por otro fomentar la actividad deportiva, y recordar el beneficio de evitar el ejercicio extremo en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo. Así mismo, orienta a la utilidad de políticas que promuevan la educación comunitaria en técnicas de resucitación, asociada probablemente al alto porcentaje de supervivencia, junto a la presencia de testigos y la presentación con ritmo desfibrilable, así como a la necesidad de disponer de DEA en lugares públicos donde se realice práctica deportiva.
     
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
    
ENLACES:
  1. Using physical activity to gain the most public health bang for the buck. Manini TM. JAMA Intern Med 2015; 175: 968-969. [PubMed
  2. Effect of moderate to vigorous physical activity on all-cause mortality in middle-aged and older australians. Gebel K, Ding D, Chey T, Stamatakis E, Brown WJ, Bauman AE. JAMA Intern Med 2015; 175: 970-977. [PubMed
  3. Leisure time physical activity and mortality. A detailed pooled análisis of the dose-response relationship. Arem H, Moore SC, Patel A, Hartge P, Berrington de Gonzalez A, Visvanathan K, Campbell PT, Freedman M, Weiderpass E, Adami HO, Linet MS, Lee IM, Matthews CE. JAMA Intern Med 2015; 175: 959-967. [PubMed
  4. Sports-related sudden death in the general population. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, Dumas F, Perier MC, Mustafic H, Toussaint JF, Desnos M, Rieu M, Benameur N, Le Heuzey JY, Empana JP, Jouven X. Circulation 2011; 124: 672-681. [PubMed
  5. Exercise-related out-of-hospital cardiac arrest in the general population: incidence and prognosis. Berdowski J, de Beus MF, Blom M, Bardai A, Bots ML, Doevendans PA, Grobbee DE, Tan HL, Tijssen JG, Koster RW, Mosterd A. Eur Heart J 2013; 34: 3616-3623. [PubMed]  
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Muerte súbita en el deporte
  • Sintaxis: Sports-related sudden death
  • [Resultados
    

miércoles, 22 de julio de 2015

REMI 2061. Biomarcadores cardiacos y catecolaminas en el daño miocárdico secundario en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: Admision biomarkers of trauma-induced secondary cardiac injury predict adverse cardiac events and are associated with plasma catecholamine levels. Naganathar S, De'Ath D.H, Wall J, Brohi K. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 71-77. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: El paciente traumatizado grave puede presentar durante su evolución signos y síntomas de bajo gasto cardiaco precisando de soporte vasoactivo para su tratamiento. La isquemia miocárdica y las arritmias cardiacas son complicaciones que pueden causar daño cardiaco secundario (DCS) y contribuir a la morbimortalidad tardía. Los pacientes que desarrollan eventos cardiacos adversos (ECA) tienen elevación precoz de catecolaminas endógenas, aunque se hayan descrito otros mecanismos fisiopatológicos. 
     
RESUMEN: Análisis prospectivo de 290 pacientes traumatizados en un periodo de dos años. Se excluyen pacientes con traumatismo cardiaco penetrante. Se analizan entre otros datos: mecanismo del traumatismo, hora del traumatismo y hora de llegada al hospital, hemodinámica, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale (AIS), eventos adversos cardiacos (ECA), antecedentes cardiológicos y tratamiento, número de días de soporte inotropo, días de estancia en UCI y hospitalaria y mortalidad. Los ECA fueron definidos prospectivamente como: arritmias, infarto, insuficiencia cardiaca y angina. La extracción de sangre se realizó en los primeros 20 minutos de ingreso hospitalario y se midieron niveles de adrenalina, noradrenalina y biomarcadores cardiacos incluyendo los ácidos grasos unidos a proteínas. Del total de pacientes, el 13% desarrolló ECA y de ellos el 76% desarrolló taquicardia supraventricular y el 49% eventos isquémicos con cambios en el ECG. El 50% tenían menos de 45 años y no tenían enfermedad cardiaca previa. Los pacientes que desarrollaron ECA tenían mayor probabilidad de tener hipertensión arterial (HTA) e hipercolesterolemia, traumatismos más graves, traumatismo craneoencefálico o torácico, menor presión arterial sistólica al ingreso y mayores cifras de lactato. La HTA, lactato y AIS torácico fueron factores independientes del desarrollo de ECA durante el ingreso y tenían un incremento de la mortalidad (19% frente a 9%; P = 0,01). Los pacientes que desarrollaron ECA tenían más altos niveles de ácidos grasos unidos a proteínas y mayores niveles al ingreso de adrenalina, y noradrenalina, pero no de dopamina. 
    
COMENTARIO: El estudio muestra que el desarrollo de DCS y ECA estuvo asociado con niveles elevados al ingreso de catecolaminas endógenas y ácidos grados libres unidos a proteínas, motivo que sugeriría plantear el beneficio de betabloqueantes en pacientes traumatizados graves. La edad, la enfermedad cardiovascular previa, el traumatismo cardiaco y el shock son factores de riesgo para el desarrollo de DCS; sin embargo, no aclara el papel que desempeña en su patogénesis. El estudio tiene limitaciones, ya que los autores no aportan información sobre la función cardiaca en pruebas de imagen o técnicas invasivas. Se precisan nuevos estudios que aclaren los datos aportados.
    
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
      
ENLACES:
  1. Clinical and biomarker profile of trauma-induced secondary cardiac injury. De'Ath HD, Rourke C, Davenport R, Manson J, Renfrew I, Uppal R, Davies LC, Brohi K. Br J Surg 2012; 99: 789-797. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Eventos cardiacos adversos y lesión cardiaca secundaria en el traumatizado
  • Sintaxis: ("secondary cardiac injury" OR "adverse cardiac event") AND trauma 
  • [Resultados]
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martes, 14 de julio de 2015

REMI 2060. ¿Benzodiacepinas antes de una cirugía electiva? ¡No, gracias!

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of sedative premedication on patient experience after general anesthesia: a randomized clinical trial. Maurice-Szamburski A, Auquier P, Viarre-Oreal V, Cuvillon P, Carles M, Ripart J, Honore S, Triglia T, Loundou A, Leone M, Bruder N; PremedX Study Investigators. JAMA 2015; 313(9): 916-925. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los anestesistas utilizan frecuentemente benzodiacepinas para disminuir la ansiedad antes de una cirugía. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia.
     
RESUMEN: Estudio aleatorizado y ciego en la evaluación de los desenlaces, realizado en Francia. Se incluyeron 1.050 pacientes menores de 70 años que iban a someterse a una cirugía electiva con anestesia general. Dos horas antes de entrar en quirófano, los pacientes fueron aleatorizados a tres grupos: lorazepam 2,5 mg, no premedicación y placebo. El objetivo principal fue la evaluación del grado de satisfacción general realizado mediante una escala validada a las 24 horas de la cirugía. Los objetivos secundarios fueron el tiempo hasta la extubación y la recuperación cognitiva completa. Los pacientes premedicados con lorazepam, no mostraron mayor satisfacción que el resto de pacientes (tampoco el 25% de pacientes con mayor grado de ansiedad), y sin embargo se extubaron y recuperaron la conciencia un poco más tarde. Los autores concluyen que no está justificada la administración sistemática de lorazepam en estas circunstancias.
   
COMENTARIO: Este estudio pone de nuevo en evidencia cómo actuaciones que realizamos de rutina sin una base científica sólida, lejos de ser beneficiosas, pueden ser deletéreas. Otro ejemplo ha sido discutido recientemente en REMI [1]. Las principales limitaciones del estudio son el uso de una sola benzodiacepina y su administración el mismo día de la cirugía y no la noche anterior. Las benzodiacepinas no son medicamentos anodinos y su amplio uso en todos los ámbitos de la medicina debería limitarse [2].
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
    
ENLACES:
  1. Aire frente a oxígeno en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST. Díaz-Díaz D. [REMI 2015; 15(6). 2055]
  2. Risks associated with long-term benzodiazepine use. Johnson B, Streltzer J. Am Fam Physician 2013; 88: 224-226. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Premedicación con benzodiacepinas en cirugía
  • Sintaxis: Sedative premedication AND Anesthesia
  • [Resultados
  

domingo, 12 de julio de 2015

REMI 2059. Formación masiva en RCP con solo compresiones torácicas y supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Dissemination of chest compression-only cardiopulmonary resuscitation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Iwami T, Kitamura T, Kiyohara K, Kawamura T. Circulation 2015. [DOI] [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: A pesar de su importancia el porcentaje de resucitación cardiopulmonar (RCP) por testigos en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es insuficiente [1]. Las recomendaciones de 2010 sugieren realizar RCP con solo compresiones torácicas (RCPCT) por personas no entrenadas y con asistencia telefónica que no estén dispuestas o no sean capaces de realizar ventilaciones de rescate. 
    
RESUMEN: Estudio observacional sobre el registro nacional de PCEH de Japón, con el objetivo de evaluar si una extensa formación de legos en RCPCT contribuía al incremento de la supervivencia al mes con resultado neurológico favorable. Se analizaron pacientes con PCEH antes de la llegada de los servicios de emergencia (SEM) en un periodo de 8 años (2005-2012), resucitados por testigos o por personal de emergencias. En Japón con una población de 127 millones de habitantes, el Ministerio de Salud y otras agencias han programado campañas de entrenamiento en RCP a unos 3 millones de personas al año. Se calculó la supervivencia con resultado neurológico favorable por 10 millones de población al año atribuida a RCP por testigos. Se valoraron factores independientes asociados, potenciales confusores (origen cardiaco, género, edad, parada presenciada, primer ritmo documentado, aplicación de DEA, RCP asistida por teléfono, administración de adrenalina, manejo avanzado de vía aérea y tiempo de respuesta del SEM). Se analizaron 816.385 PCEH. El 30,6% recibieron RCPCT, el 12,3% RCP convencional y el 57,1% no recibieron RCP por testigos. Se observó una tendencia progresiva a RCP por testigos desde 34,6% en 2005 a 47,3% en 2012 (P de tendencia < 0,001), y de RCPCT desde 17,4% a 39,3% (P de tendencia < 0,001). La supervivencia estudiada fue 1,9% en RCPCT, 2,7% en RCP convencional y 1,2% si no RCP (RCPCT: OR 1,38; RCP convencional OR 1,49; respecto a no RCP). La supervivencia atribuida a RCP por testigos de cualquier tipo aumentó desde 9,0% en 2005 a 43,6% en 2012 (P de tendencia < 0,003). Los posibles factores confusores no se asociaron al objetivo principal. No se tuvo información de la calidad de la RCP ni del tipo de entrenamiento.
    
COMENTARIO: Con este estudio, de nuevo sobre un registro nacional de PCEH, se confirman resultados previos [2] y se demuestra que la enseñanza a los ciudadanos de técnicas más sencillas facilita su difusión y asocia un aumento de RCP por testigos. La RCP con solo compresiones podría ser de mayor utilidad en áreas con menor proporción de reanimadores o testigos de una PCEH, siendo fundamental que los SEM dispongan de protocolos de RCP asistida por teléfono [3] y recomienden su realización. Muy probablemente las guías 2015 destacarán estos aspectos entre sus recomendaciones [4, 5].
 
Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía
José María Navalpotro Pascual, SUMMA 112. Madrid.
Investigadores del proyecto OHSCAR
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
    
ENLACES:

  1. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, Weeke P, Hansen CM, Christensen EF, Jans H, Hansen PA, Lang-Jensen T, Olesen JB, Lindhardsen J, Fosbol EL, Nielsen SL, Gislason GH, Kober L, Torp-Pedersen C. JAMA 2013; 310: 1377-1384. [PubMed]
  2. Chest compression-only CPR by lay rescuers and survival from out-of-hospital cardiac arrest. Bobrow BJ, Spaite DW, Berg RA, Stolz U, Sanders AB, Kern KB, Vadeboncoeur TF, Clark LL, Gallagher JV, Stapczynski JS, LoVecchio F, Mullins TJ, Humble WO, Ewy GA. JAMA 2010; 304: 1447-1454. [PubMed]
  3. Recomendaciones para el soporte telefónico a la reanimación por testigos desde los centros de coordinación de urgencias y emergencias. García Del Águila J, López-Messa J, Rosell-Ortiz F, de Elías Hernández R, Martínez Del Valle M, Sánchez-Santos L, López-Herce J, Cerdà-Vila M, Roza-Alonso CL, Bernardez-Otero M; en nombre del Comité Científico del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP); Investigadores del proyecto Out of Hospital Spanish Cardiac Arrest Registry (OHSCAR, «Registro Español de Parada Cardiaca Extra-Hospitalaria»); Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Med Intensiva 2015; 39: 298-302. [PubMed]
  4. ILCOR SEERS 2015. www.ilcor.org/home. Chest compression only CPR vs conventional CPR. [Enlace
  5. ILCOR SEERS 2015. www.ilcor.org/home. CCPR training.  [Enlace
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Resucitación cardiopulmonar por testigos con solo compresiones torácicas
  • Sintaxis: bystander AND "cardiopulmonary resuscitation"[mh] AND "compression only" 
  • [Resultados]
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viernes, 10 de julio de 2015

REMI 2058. Activación de voluntarios legos por teléfono móvil para la realización de RCP en la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Ringh M, Rosenqvist M, Hollenberg J, Jonsson M, Fredman D, Nordberg P, Järnbert-Pettersson H, Hasselqvist-Ax I, Riva G, Svensson L. Mobile-phone dispatch of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest. Ringh M et al. N Engl J Med 2015; 372: 2316-2325. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: La realización de resucitación cardiopulmonar (RCP) por testigos en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) antes de la llegada del servicio de emergencias (SEM) se asocia con mayor supervivencia [1] y podría incrementarse con sistemas de activación de voluntarios-legos entrenados mediante teléfono móvil [2].
      
RESUMEN: En el área de Estocolmo (2 millones de habitantes) se realizó un ensayo clínico controlado ciego entre 2012 y 2013. El objetivo primario fue conocer el porcentaje de RCP por testigos antes de la llegada del SEM, y los objetivos secundarios, realización o no de RCP por testigos, porcentaje de ritmo desfibrilable, recuperación de circulación espontánea (ROSC) y supervivencia a 30 días. Se utilizó un sistema de posicionamiento geográfico de teléfonos móviles, diseñado a tal efecto. Se reclutaron voluntarios-legos entre personas que habían realizado formación en RCP. El centro coordinador del SEM localizaba geográficamente las llamadas recibidas, y los voluntarios que se encontrasen en un radio de 500 metros del lugar de alerta recibían un mensaje de texto generado automáticamente con la localización de la víctima. En los casos en que se localizaron voluntarios-legos, se asignó aleatoriamente su activación o no. Los resultados se obtuvieron del registro sueco de parada cardiaca y de una encuesta entre los voluntarios-legos activados. Al iniciar el estudio se habían reclutado 5.989 voluntarios, y al finalizar 9.828. El sistema fue accionado en 667 casos de PCEH, 46% en el grupo activación y 54% en el grupo control. El porcentaje de RCP por testigos fue 62% en el grupo activación y 48% en el grupo control (P < 0,001; OR 1,8; IC 95% 1,3-2,6). No se observaron diferencias en cuanto a supervivencia a 30 días, porcentaje de recuperación del ritmo o de ritmos desfibrilables. Se observó mayor porcentaje de RCP por testigos, incluida con instrucciones telefónicas (64,3% frente a 54,7%; P < 0,01). Uno o más voluntarios fueron localizados en el 81% de los casos. 
    
COMENTARIO: Los primeros intervinientes pueden llegar al lugar de la PCEH antes que el SEM en un porcentaje importante de casos. Por tanto, un sistema de alerta como el utilizado tendría mayor efecto en áreas con menores porcentajes de RCP por testigos o mayores retrasos en la llegada del SEM, y pone de manifiesto la importancia de la RCP con ayuda telefónica [3]. La integración del sistema de posicionamiento de reanimadores con los registros de localización de los DEA, facilitaría además la utilización de éstos. Diferencias en cuanto a disponibilidades técnicas, legales, formativas, sociales y económicas pueden influir en la generalización de este tipo de actuación, que probablemente aparezca como recomendación en las próximas guías de 2015 [4]. 
 
Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía
José María Navalpotro Pascual, SUMMA 112. Madrid.
Investigadores del proyecto OHSCAR
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
    
ENLACES:

  1. Bystander-initiated CPR by design, not by chance. Sasson C, Magid DJ. N Engl J Med 2015; 372: 2349-2350. [PubMed]
  2. Local lay rescuers with AEDs, alerted by text messages, contribute to early defibrillation in a Dutch out-of-hospital cardiac arrest dispatch system. Zijlstra JA, Stieglis R, Riedijk F, Smeekes M, van der Worp WE, Koster RW. Resuscitation 2014; 85: 1444-1449. [PubMed]
  3. Recomendaciones para el soporte telefónico a la reanimación por testigos desde los centros de coordinación de urgencias y emergencias. García Del Águila J, López-Messa J, Rosell-Ortiz F, de Elías Hernández R, Martínez Del Valle M, Sánchez-Santos L, López-Herce J, Cerdà-Vila M, Roza-Alonso CL, Bernardez-Otero M; en nombre del Comité Científico del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP); Investigadores del proyecto Out of Hospital Spanish Cardiac Arrest Registry (OHSCAR, «Registro Español de Parada Cardiaca Extra-Hospitalaria»); Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Med Intensiva 2015; 39: 298-302. [PubMed]
  4. ILCOR SEERS 2015. [www.ilcor.org/home]. Social media technologies. [Enlace]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Asistencia telefónica a la RCP
  • Sintaxis: Dispatch-assisted CPR
  • [Resultados]
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jueves, 9 de julio de 2015

REMI 2057: Resucitación cardiopulmonar temprana en la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, Rosenqvist M, Hollenberg J, Nordberg P, Ringh M, Jonsson M, Axelsson C, Lindqvist J, Karlsson T, Svensson L. N Engl J Med 2015; 372: 2307-2315. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Una de las medidas más importantes contra la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es la aplicación temprana de la resucitación cardiopulmonar (RCP) por testigos [1]. En Suecia (aproximadamente 3 millones de personas entrenadas en RCP), se planteó conocer su influencia sobre la supervivencia del proceso.
    
RESUMEN: Estudio retrospectivo con objetivo primario valorar si la RCP previa a la llegada del servicio de emergencias (SEM) se asociaba a un incremento de la supervivencia a los 30 días de la PCEH. Como objetivos secundarios evaluar la asociación entre el tiempo desde la parada al comienzo de la RCP y la supervivencia a 30 días. Se incluyeron casos tratados por los SEM incluidos en el registro sueco de parada cardiaca, durante 22 años (1990-2011). Se excluyeron casos no presenciados o presenciados por los SEM. Se dividieron en dos grupos, según hubiesen recibido o no RCP por testigos. De los 61.781 pacientes incluidos en el registro se analizaron 30.381 PCEH presenciadas por testigos: 15.512 (51,1%) recibieron RCP por testigos y 14.869 (48,9%) no. Los que recibieron RCP fueron más jóvenes, lugar de aparición en mayor frecuencia público, mayor frecuencia de ritmo desfibrilable, menor tiempo entre llamada al SEM y comienzo de RCP. No hubo diferencias en el tiempo desde la alerta hasta la llegada del SEM. La supervivencia a 30 días fue 10,5% entre los que recibieron RCP y 4,0% entre los que no recibieron (P < 0,001) (OR 2,15; IC 95% 1,88-2,45). En los subgrupos analizados por edad, sexo, causa cardíaca o no, lugar de presentación, ritmo inicial o año del registro, se observó mayor supervivencia con diferencias significativas en el grupo de RCP. El incremento en la supervivencia fue más marcado cuando la PCEH ocurrió en lugar público. No hubo diferencias en relación al tiempo desde la PCEH a la RCP. No se valoró la influencia en los mejores resultados de otras intervenciones hospitalarias.
    
COMENTARIO: Con resultados concordantes con estudios previos [2], el incremento de la RCP por testigos y la supervivencia a lo largo de los años podría achacarse a la formación en RCP de la población. Pasos que mejorarían por tanto la supervivencia incluirían un amplio proceso de formación en RCP de la población, comenzando en las escuelas y con los estudiantes al finalizar secundaria [3]. Por otro lado, para medir los efectos de estas iniciativas es preciso cuantificar los mismos y mantener registros activos y continuos de PCEH, como señala el reciente informe del Instituto de Medicina de la Academia Americana de Ciencias [4].
   
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Fernando Rosell Ortiz
Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía
José María Navalpotro Pascual
SUMMA 112. Madrid.
Investigadores del proyecto OHSCAR
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
    
ENLACES:
  1. Chest compression-only CPR by lay rescuers and survival from out-of-hospital cardiac arrest. Bobrow BJ, Spaite DW, Berg RA, Stolz U, Sanders AB, Kern KB, Vadeboncoeur TF, Clark LL, Gallagher JV, Stapczynski JS, LoVecchio F, Mullins TJ, Humble WO, Ewy GA. JAMA 2010; 304: 1447-1454. [PubMed]
  2. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, Weeke P, Hansen CM, Christensen EF, Jans H, Hansen PA, Lang-Jensen T, Olesen JB, Lindhardsen J, Fosbol EL, Nielsen SL, Gislason GH, Kober L, Torp-Pedersen C.. JAMA 2013; 310: 1377-1384. [PubMed]
  3. Mandatory CPR training in US high schools. Sorets TR, Mateen FJ. Mayo Clin Proc 2015; 90: 710-712. [PubMed]
  4. Strategies to improve cardiac arrest survival: a time to act.  [Enlace]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Resucitación cardiopulmonar precoz en la parada cardiaca extrahospitalaria
  • Sintaxis: early AND "cardiopulmonary resuscitation"[mh] AND "out-of-hospital cardiac arrest"[mh] 
  • [Resultados]
   

domingo, 5 de julio de 2015

REMI 2056. Restricción de antibióticos para disminuir las resistencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Effects of fluoroquinolone restriction (from 2007 to 2012) on resistance in Enterobacteriaceae: interrupted time-series analysis. Sarma JB, Marshall B, Cleeve V, Tate D, Oswald T, Woolfrey S. J Hosp Infect 2015. doi: 10.1016/j.jhin.2015.05.006. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El uso de antibióticos es el principal responsable de la resistencia a antibióticos, a través entre otros del mecanismo de "presión de selección"; la restricción de un antibiótico al que los microorganismos se han hecho resistentes puede permitir la "recuperación" de la actividad del antibiótico frente a dichos microorganismos [1]. Este hecho ha sido la base de distintos programas para controlar la resistencia a antibióticos en los hospitales. Sin embargo se sabe poco sobre la efectividad real de dichos programas, así como la intensidad y duración necesarias para conseguir resultados significativos.
      
RESUMEN: En una organización de Reino Unido que incluía nueve hospitales además de centros de larga estancia en una población de 520.000 habitantes, la práctica totalidad de E. coli productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) eran también resistentes a fluorquinolonas, tanto a nivel nosocomial como comunitario. Se evaluó mediante un análisis de series temporales interrumpidas la efectividad de un programa de restricción del uso de fluorquinolonas sobre la resistencia a las mismas de E. coli productor de BLEE asilados en orina, así como del conjunto de enterobacterias urinarias y de las bacteriemias por E. coli, durante un periodo de tres años. La disminución del consumo de fluorquinolonas se asoció a una disminución marcada en la resistencia de E. coli productor de BLEE (RR 0,47; IC 95% 0,32-0,71 en el hospital y RR 0,10; IC 95% 0,06-0,16 en las muestras comunitarias), efecto que se observó tan solo después de cuatro meses de restricción y al disminuir el consumo de fluorquinolonas a menos de 2 DDD ("dosis diarias definidas") por 100 estancias. La disminución de la resistencia también fue marcado en el conjunto de enterobacterias urinarias y en las bacteriemias por E. coli.
    
COMENTARIO: El estudio demuestra la efectividad de la restricción del uso de fluorquinolonas sobre la resistencia de enterobacterias, y que la recuperación de la actividad de dicha familia de antibióticos, tanto en el medio hospitalario como en la comunidad, se puede conseguir en un periodo bien corto de tiempo, pero para ello se requiere una reducción drástica de su consumo, que puede no ser factible en otros ámbitos o con otro tipo de medidas restrictivas. Estos resultados se consiguen en el contexto de una restricción previa también marcada en el uso de cefalosporinas. La resistencia a antibióticos se concentra en este estudio, como en muchos otros ámbitos, en sujetos de edad avanzada residentes en centros de larga estancia. El mensaje positivo es que los antibióticos de que disponemos en la actualidad pueden ser suficientes para el tratamiento de las infecciones graves si se utilizan de forma racional; ello requiere la puesta en marcha de programas para optimizar el uso de antibióticos tanto en el medio hospitalario como ambulatorio [2, 3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
      
ENLACES:
  1. Effect of a program to reduce hospital ciprofloxacin use on nosocomial Pseudomonas aeruginosa susceptibility to quinolones and other antimicrobial agents. Cook PP, Das TD, Gooch M, Catrou PG. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 716-722. [PubMed]
  2. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, Huskins WC, Paterson DL, Fishman NO, Carpenter CF, Brennan PJ, Billeter M, Hooton TM; Infectious Diseases Society of America; Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177. [PubMed]
  3. Programas de optimización del uso de antibióticos (PROA) en hospitales españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30(1): 22 e21-22 e23. [Enlace]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Revisiones sobre política de antibióticos
  • Sintaxis: antibiotic stewardship programs AND review[ptyp] 
  • [Resultados]
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A205. La importancia de la RCP por testigos en la supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria

En fechas recientes y coincidentes en el tiempo, se han publicado en las revistas New England Journal of Medicine [1, 2] y Circulation [3], varios artículos relativos a la importancia de la realización de resucitación cardiopulmonar (RCP) por testigos no profesionales en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH). Asimismo, ha sido publicado el informe del Instituto de Medicina de Estados Unidos, que con el título “Es momento de actuar” hace referencia a las estrategias necesarias para mejorar la supervivencia de este proceso y entre las que se encuentra el entrenamiento y la formación en RCP de amplios grupos de población [4]. Próximamente se presentarán los correspondientes comentarios a los referidos artículos, pero previamente queremos destacar los que consideramos diez puntos clave de sus conclusiones:
    
PUNTOS CLAVE:
  1. La PCEH es un problema de salud importante con una baja supervivencia
  2. La RCP por testigos mejora la supervivencia
  3. La formación masiva de la población incrementa la RCP por testigos
  4. Dicha formación debería iniciarse y desarrollarse desde la etapa escolar
  5. La formación específica en RCP con solo compresiones torácicas podría incrementar dicha RCP por testigos
  6. El papel de los tele-operadores de los servicios de emergencia, es decisivo en esta situación y fundamental su actuación para la RCP con ayuda telefónica 
  7. Los dispositivos móviles para la activación de reanimadores voluntarios pueden favorecer dicha RCP por testigos
  8. Es necesario disponer de registros, con respaldo institucional como el sueco o el japonés, para conocer la realidad actual de la PCEH, que persistan en el tiempo para valorar la influencia de medidas como las referidas
  9. Con toda seguridad las guías en Resucitación 2015 plantearán estos aspectos en sus recomendaciones
  10. En España el proyecto OHSCAR (Out-of-Hospital Spanish Cardiac Arrest Registry) es una herramienta fundamental para estos objetivos, pero es indispensable el compromiso y el apoyo de todas las partes implicadas, fundamentalmente las instituciones    
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Fernando Rosell Ortiz
Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía
José María Navalpotro Pascual
SUMMA 112. Madrid.
Investigadores del proyecto OHSCAR
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
    
ENLACES:
  1. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, Rosenqvist M, Hollenberg J, Nordberg P, Ringh M, Jonsson M, Axelsson C, Lindqvist J, Karlsson T, Svensson L. N Engl J Med 2015; 372: 2307-2315. [PubMed]
  2. Mobile-phone dispatch of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest. Ringh M, Rosenqvist M, Hollenberg J, Jonsson M, Fredman D, Nordberg P, Järnbert-Pettersson H, Hasselqvist-Ax I, Riva G, Svensson L. N Engl J Med 2015; 372: 2316-2325. [PubMed]
  3. Dissemination of chest compression-only cardiopulmonary resuscitation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Iwami T, Kitamura T, Kiyohara K, Kawamura T. Circulation 2015. [PubMed]
  4. Strategies to improve cardiac arrest survival: a time to act.  [Enlace]
        

viernes, 26 de junio de 2015

REMI 2055. Aire frente a oxígeno en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST

ARTÍCULO ORIGINAL: Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM; AVOID Investigators*. Circulation 2015; 131(14): 2143-2150. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En la practica clínica es frecuente la administración de oxígeno a pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en las fases iniciales del mismo, pese a no presentar hipoxemia. Algunos estudios sugieren un posible aumento del daño miocárdico, debido a vasoconstricción coronaria e incremento de la tensión oxidativa.
  
RESUMEN: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, que compara la administración de oxigenoterapia (O2) a 8 L/min., frente a no recibir O2 suplementario en pacientes con IAM diagnosticado mediante electrocardiograma y confirmado posteriormente mediante coronariografia. Se aleatorizaron 638 pacientes por el equipo de paramédicos, de los cuales solo 441 fueron confirmados mediante coronariografia. El objetivo primario del estudio fue determinar el tamaño del IAM, evaluado mediante niveles de troponina (cTnI) y creatin-kinasa (CK), y como objetivos secundarios se incluyeron: recurrencia del infarto, presencia de arritmias cardiacas y tamaño del IAM a los 6 meses, evaluado mediante resonancia cardiaca (RC). El pico medio de troponina fue similar en ambos grupos (57,4 frente a 48,0 mcg/L; RR 1,20; IC 95% 0,92-1,56; P = 0,18). Había un aumento significativo de CPK en el grupo que recibió O2 (1948 frente a 1543 U/L; RR 1,27; IC 95% 1,04-1,52; P = 0,01). Así mismo se observó un aumento en las tasa de recurrencia del IAM (5,5% frente a 0,9%; P = 0,006) y un aumento en la frecuencia de arritmias (40,4% frente a 31,4%; P = 0,05) en el grupo que recibió O2. A los 6 meses del estudio, el grupo que recibió O2 mostraba un aumento del tamaño del IAM valorado mediante RC (n=139; 20,3 frente a 13,1 g.; P = 0,04).
 
COMENTARIO: Mientras que el tratamiento con O2 es apropiado en pacientes hipoxémicos con IAM complicado, debemos pensar que la administración de O2 no está exenta de efectos secundarios significativos. Hasta el momento, los datos de los ensayos clínicos que apoyan su empleo rutinario en pacientes normoxémicos con IAM no son lo suficientemente sólidos como para generalizar su uso. Este estudio presenta varias limitaciones importantes, dado que no es ciego, la muestra es pequeña y no utilizan un mismo laboratorio principal para el análisis clínico y hemodinámico. Pese a ello, demuestra que no existe ninguna ventaja en la reducción del tamaño del IAM, alivio de los síntomas o mejora de los datos hemodinámicos, y sugiere que la administración de O2 sin hipoxemia puede aumentar el daño miocárdico y el tamaño del IAM a largo plazo.
 
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015.
   
ENLACES:
  1. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR, Bartorelli AL, Trabattoni D, Oemrawsingh PV, Atsma DE, Chang M, Marquardt W, Oh JK, Krucoff MW, Gibbons RJ, Spears JR. Acute myocardial infarction with hyperoxemic therapy (AMIHOT): A prospective, randomized trial of intracoronary hyperoxemic reperfusion after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 397-405. [PubMed]
  2. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Beasley R. Systematic review of studies of the effect of hyperoxia on coronary blood flow. Am Heart J 2009; 158: 371-377. [PubMed] 
  3. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD007160. [PubMed]
  4. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Jr., Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso CL, Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX, Anderson JL, Jacobs AK, Halperin JL, Albert NM, Brindis RG, Creager MA, DeMets D, Guyton RA, Hochman JS, Kovacs RJ, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson WG, Yancy CW, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice G. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2013; 127: e362-425. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre oxigenoterapia en el infarto agudo de miocardio
  • Sintaxis: "myocardial infarction"[mh] AND oxygen therapy AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
       

domingo, 21 de junio de 2015

A204. "Terapia Intensiva": reseña bibliográfica

Título: Terapia Intensiva. 5ª edición, 2015.
Autor: SATI (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva)
1688 páginas. Encuadernación: Cartoné. Medidas: 20 x 28 cm.
Precio: 179,55 €. Editorial Médica Panamericana ofrece un 10% de descuento promocional para los lectores de REMI: para la compra online, introducir el código "BLOG10".


      
Se acaba de publicar la 5ª edición de “Terapia Intensiva”, de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, en editorial médica Panamericana. Enorme obra, coordinada por Elisa Estenssoro y con más de 200 autores de reconocido prestigio, trata y actualiza el amplio y complejo cuerpo de conocimientos de la especialidad de Medicina Intensiva. Se trata quizá del tratado más completo publicado en español sobre la materia. Se encuentra dividido en 25 secciones; junto a las clásicas (procedimientos, emergencias y reanimación, sistema respiratorio, sistema circulatorio,  sepsis, neurointensivismo, trauma, etc.), otras más novedosas como “obstetricia crítica”, “situaciones especiales en la UCI”, “la vida después de la UCI”, o “gestión y calidad”. La edición está cuidada al detalle, con las distintas secciones editadas en distintos colores, y gran profusión de tablas y figuras de alta calidad. Se trata de un libro escrito para ser consultado, bien organizado y manejable, a pesar de la extensión que un tratado requiere (1688 páginas). Al final de cada capítulo se encuentra un recuadro coloreado con los “puntos clave”, para fijar las principales ideas, y un conjunto de referencias bibliográficas actualizadas y bien seleccionadas.
      
El MATERIAL COMPLEMENTARIO se encuentra en la web de la editorial Médica Panamericana, disponible para sujetos registrados que introduzcan la clave que se encuentra en el interior del libro impreso. En el momento en que lo hemos analizado contiene varias animaciones sobre ventilación mecánica, calculadoras clínicas (equilibrio ácido-base, intercambio gaseoso, farmacocinética, monitorización, nutrición, obstetricia, fluidoterapia parenteral, sistemas de puntuación de gravedad), vídeos (doppler transcraneal, casos clínicos prácticos de ecografía en el trauma y estudio de la microcirculación, colocación de balón esofágico, posicionamiento del paciente en decúbito prono, colocación del catéter de Swan-Ganz).
      
En resumen, se trata de un libro de texto muy recomendable como obra de consulta y referencia, no solo para médicos intensivistas, sino también para cualquiera que se dedique a la atención de pacientes críticos, dentro o fuera del hospital.
   
Enlaces:
  • Web del libro en Editorial Médica Panamericana [Enlace]
  • Capítulo de muestra: Barotrauma [PDF]
  • Otros libros de la SATI [Enlace]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015.
      
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domingo, 7 de junio de 2015

A203. Arquitectura de las UCI: hacia un lugar más habitable

¿Se debe prescindir de la opinión del intensivista al diseñar reformas o renovaciones de una UCI envejecida? ¿Te parece útil participar en el trabajo del arquitecto que diseña un nuevo hospital, para ayudarle a considerar mejor tus necesidades clínicas, reduciendo los imprevistos, los olvidos o las incongruencias? He aquí una breve "guía" que orientará tu deseo de mejorar, el resultado arquitectónico final de la futura UCI.

Un abrazo y muchas gracias,

Luis Fernández Yárritu
Servicio de Urgencias y Cuidados Intensivos. Hospital de Galdácano
Servicio Vasco de Salud. Osakidetza


      
1. Diseño y gestión de la UCI
      
En Medicina Intensiva no disponemos de datos que muestren relación entre estructura física y resultados asistenciales, pero renovar el escenario induce notables mejoras en la gestión. Una estructura física obsoleta no produce necesariamente cuidados deficientes, pero alimenta ciertas debilidades funcionales y sirve de excusa para pérdidas de calidad. 




Foto 1. UCI reformada en el 2002, consta de un rectángulo con dos hileras paralelas de boxes con iluminación natural. El eje mayor contiene accesos longitudinales y áreas de apoyo al servicio de las dos áreas de control de enfermería, una para cada hilera. Foto de 180 grados desde el centro geométrico.



Foto 2. Foto de los restantes 180 grados que completan, junto con la anterior, una visión casi global del área asistencial desde su eje mayor. Se trata de un rectángulo cuyos lados mayores contienen dos hileras de 8 boxes con luz natural.
      
La UCI - al igual que otras unidades - debe renovarse cada cierto tiempo, teniendo en cuenta la evolución de su demanda, los cambios de su entorno, su desgaste físico, así como la caducidad de sus instalaciones y equipos. 
      
Beneficios directos, como la reducción de la infección adquirida, sirven como argumentos “locomotora” que “tiran” de la reforma, permitiendo incorporar otros que, por sí solos, recibirían menor audiencia, tales como confort ambiental, privacidad, aseo, motilidad, acompañamiento, descanso de pacientes y atención a familiares.
      
Otros objetivos más alejados del paciente, como áreas de trabajo médico y de enfermería, producen beneficios indirectos, al aumentar la satisfacción y el estímulo de los profesionales, incrementando la calidad final de los cuidados.
      
Aceptada nuestra propuesta básica de reforma, habrá que hacerla eficiente sumándole objetivos en vez de demorarlos. Es tal el esfuerzo y tantas las molestias, que merece la pena extraer el máximo de una obra hospitalaria, evitando tener que repetirla poco después.
      
2. UCI nueva o reforma de la vieja
      
El diseño de una UCI, como parte de un nuevo hospital, es una situación infrecuente. También resulta inhabitual extender un viejo hospital, añadiéndole un nuevo edificio anexo, que aporte superficie para la nueva UCI u otras unidades.
      
Nuestra participación en el diseño -en ambos supuestos- no presenta especiales dificultades, porque no habrá interferencia con la actividad asistencial ni tampoco limitaciones estructurales previas, provenientes del viejo edificio. Culminada la nueva UCI, solo quedará mudar los pacientes desde la vieja. 
      
Nuestro papel se limitará a redactar un programa de necesidades “madrugador”, completo, ordenado (esquemas, diagramas y algoritmos) y bien documentado (fotos, videos, visitas), asegurándonos de que va ser aceptado.
       
Al diseñar una nueva UCI dentro de un nuevo hospital, las demandas de otras unidades tenderán a invadir o reducir las nuestras. En ese caso requeriremos estrategias imaginativas, alianzas y/o sinergias, para defender nuestro proyecto de los ataques de competidores o detractores.
      
Dada la antigüedad de nuestro parque hospitalario, la mejor alternativa para modernizarlo es hacerlo poco a poco, encadenando reformas parciales que no interrumpan la asistencia, con un coste asequible y un impacto mínimo sobre el resto del hospital. Estas previsiones suelen analizarse en documentos de gestión, denominados “Planes Directores de Obras”, aunque a veces son inverosímiles o desfasados o, simplemente, existen para cumplir la apariencia.



Foto 3. Detalle de nuestra Urgencia, reformada el mismo año que la UCI. En la foto se aprecia el puesto de control médico y de enfermería, de un área de 24 boxes concéntricos. Aquellos más inmediatos al control (cerrados con cortina azul clara), disponen de monitorización para vigilancia (TA, ECG, Sat%O2) dentro y fuera del box, integrada con la monitorización de la UCI adyacente. 
      
3. Estrategia y logística de la reforma
      
Mantener la terapia intensiva mientras dure la reforma de la UCI obligará a disponer dos escenarios independientes y simultáneos, uno donde acoger las obras de la futura UCI y otro para mantener la asistencia hasta finalizar la reforma. La complejidad organizativa variará con cada caso, desde la separación total de los dos espacios referidos, pasando por diversos grados de proximidad y relación entre ambos, con sus contextos y particularidades.
      
Cuando esos dos espacios sean adyacentes o solapados entre sí o con otras unidades, el arquitecto fragmentará el escenario previo y descompondrá su reforma en varias fases, planificando cuantos trabajos de sectorización, adaptación y protección de los escenarios implicados, sean necesarios.



Foto 4. Detalle de un pasillo de acceso, que separa una hilera de 8 boxes y su correspondiente control de enfermería, fragmentado en tres partes, por cinco pasos transversales que conectan con otro pasillo paralelo e idéntico frente a la otra hilera con los 8 boxes restantes. La abundancia de muros acristalados y la escasez de barreras aumentan el control visual opcional desde fuera y dentro de los boxes. 
     
Lograr una reforma sin interrumpir la asistencia, es posible incluso en situaciones muy adversas, adoptando las medidas de apoyo que se necesiten. No obstante, la reforma más habitual suele encajar en alguno de los tres modelos estratégicos siguientes:
      
3.1.1.- Diseño de nueva UCI reformando una vieja, que obliga a vaciarla para las obras, habilitando algún otro escenario donde trasladar la asistencia mientras tanto, hasta regresar al mismo emplazamiento ya renovado. Exige dos mudanzas y un escenario adicional.
      
3.1.2.- Diseño de una nueva UCI cambiando su ubicación, solo exige una mudanza desde la vieja UCI a la nueva, una vez concluida. No requiere escenarios provisionales pero sí un espacio de acogida, distinto de la vieja UCI, donde construir la nueva.
      
3.1.3.- Situaciones mixtas, con dos supuestos predominantes:
      
A. Ampliación de una vieja UCI, aumentando su superficie final al reformarla, mediante su extensión y redistribución, gracias a la suma de espacios adyacentes, bién disponibles previamente en el hospital, o por incremento del tamaño de éste, mediante nuevas construcciones anexas.
       
B. Reforma sin ampliación de una vieja UCI, solo posible mediante fases sucesivas, fragmentando su espacio en tantas partes como sea necesario, utilizando apoyos de otros escenarios del hospital para hacerla viable, bien acogiendo provisionalmente parte de la asistencia o apoyando necesidades logísticas de la obra.
      
En todo caso, se requerirá un aislamiento estricto de las áreas afectadas, incluyendo la segregación e impermeabilización de instalaciones, comunicaciones y circulaciones de personas y materiales, separando rigurosamente obras y asistencia. 
      
Cuando los inconvenientes aludidos se hacen extremos pueden llegar a bloquear la reforma, lo que supondrá un desafío de gestión para el intensivista que deberá encontrar una solución, junto a gestor y arquitecto, quienes aceptarán una intervención compleja, solo si la UCI se corresponsabiliza y es capaz de ofrecer una vía para el consenso, que encaje todas las piezas del “puzzle”.
      
4. El programa de necesidades
      
Representa el documento de partida de todo proyecto, que recoge las aspiraciones y deseos, descritos con detalle, orden y claridad. Dicho documento ha de ser referencia formal para el arquitecto, porque define y explica todas las necesidades, estableciendo su ubicación, sus dimensiones, relaciones entre espacios anexos, requerimientos de iluminación natural, de accesibilidad, de instalaciones, de mobiliario y equipamiento.



Foto 5. Puertas automáticas correderas de doble hoja de cristal, comunican boxes y pasillo asistencial. Dos brazos por cabecera de box, el más cercano al control de enfermería con monitor orientable y el otro para asistencia respiratoria. La simulación debe asegurar habitabilidad y holgura de paso, cruce y giro de camas y equipos en pasillos, puertas de entrada a boxes y en el interior de los mismos.. Simular la hipótesis más desfavorable, reforzando zonas de contacto con protectores anticolisión o materiales resistentes. 
      
La enumeración de necesidades deberá realizarse explicando la misión de cada espacio (áreas asistenciales, áreas administrativas, áreas de apoyo, áreas de visitas e información a familiares, etc.) con la superficie mínima requerida, su mobiliario, sus equipos e ingeniería.
      
Como si diseñáramos nuestra propia vivienda, deberemos enumerar todas las salas, su contenido, orientación, iluminación, dimensiones y comunicaciones, sin olvidar nada, por secundario que parezca. 
      
Cambios o añadidos fuera de plazo, dañan el equilibrio presupuestario y pueden no prosperar. No es fácil alcanzar las necesidades básicas, como para que se acepten caprichos.
      
La calidad del programa legitimará nuestra reclamación de incumplimientos pero, al mismo tiempo, habilitará el rechazo de propuestas no incluidas en aquél.



Foto 6. En la fachada posterior de boxes se aprecia fachada exterior que permite iluminación natural opcional, a través de un pasillo perimetral a cada hilera de boxes para visitantes. Este pasillo externo, obligado en nuestro caso por la normativa de evacuación, ofrece ventajas circulatorias pero consume mucha superficie, inicialmente disponible, que luego escasea para otras necesidades. 
      
El ensayo virtual será útil antes de diseñar una nueva UCI. La enumeración de espacios y la ubicación en ellos de escenas simuladas con personas y equipos, ayudará a comprender y explicar el programa de necesidades. Las dimensiones de los escenarios, también su altura, deben facilitar las escenas de mayor complejidad, aportando un margen de seguridad, antes de ser trasferidas al dibujo definitivo del arquitecto.



Foto 7. Foto en diagonal desde un punto del eje central con una de las calles trasversales que comunican las dos hileras de boxes. Mostradores delantero y trasero del control de enfermería de ese lado. Detalle de mostradores auxiliares con armarios, lavabos y encimeras de trabajo, junto a uno de los dos accesos del almacén de fungible. Abajo, parte de una encimera con cajones para sueros. 



Foto 8. Foto diagonal del fragmento medial de uno de los dos controles de enfermería, desde calle trasversal frente a uno de los accesos a farmacia. La habitabilidad aconseja integrar en los pilares todas las instalaciones posibles, para que no estorben. 
      
Una simulación con aparatos (R-X, camas, carros, lámparas, etc.) y personas dentro de la UCI, especialmente al entrar y salir de los boxes, permite detectar “puntos débiles o disfuncionales” del diseño preliminar, mejorándolo.
      
Hay que “hacer hueco” también a objetivos no estrictamente asistenciales, como los administrativos, la prevención de incendios, la evacuación y la seguridad de accesos, la gestión de fallecidos, la privacidad, la información, el silencio, la calidad de los olores, el aseo de pacientes, la visita y estancia de familiares, la iluminación, la holgura de espacios y rincones para usos polivalentes, las barreras arquitectónicas, el cuarto de limpieza, los oficios, el estar de enfermería, etc.
      
Guardar espacio para estacionamiento y movilidad de camas, sillones y aparatos, aconseja anotar los problemas funcionales de la vieja UCI, para evitarlos en la nueva, sugiriendo al arquitecto soluciones bien ilustradas, con referencias visuales, especialmente en aquellos temas menos verbalizables. 
      
Hay que guardar espacio libre indiferenciado, capaz de alojar “olvidos”. Y así a lo largo del periodo de diseño, preparando concienzudamente los sucesivos encuentros con el arquitecto.
      
5. El calendario
       
“Madrugar” equivale a promover y proponer la reforma desde la UCI y aportar el programa de necesidades, mucho antes de que empiece el trabajo del arquitecto.
      
Después, el arquitecto elaborará un primer trabajo de diseño llamado “estudio previo o proyecto básico” que deberá recoger nuestras ideas generales. 
      
Tras la aprobación de ese documento, comenzará el desarrollo de contenidos concretos en el denominado “proyecto de ejecución o proyecto definitivo” que describirá todas y cada una de las acciones constructivas, redactadas en otros tantos párrafos, dotándolas de una medición geométrica y de un presupuesto de obra, la suma de los cuales señala el presupuesto definitivo.
      
Su adjudicación por concurso a una empresa constructora, marca el momento irreversible que impide introducir modificaciones, por implicar gastos y trabajos adicionales (demolición y reconstrucción). 
      
Ni al gestor, ni al arquitecto, ni mucho menos al constructor, les sale gratis “desandar lo andado”. 
      
Excepcionalmente, presupuestos cerrados aceptan alzas imprevistas “por causa mayor”. En algún caso, cambios justificados podrán ser aceptados en permuta por otras partidas presupuestarias anteriores, cancelándolas o empobreciendo sus calidades.



Foto 9. Cada hilera de 8 boxes dispone un mostrador de 20 metros de longitud, interrumpido por dos calles trasversales que lo dividen en tres partes. Desde la parte más central (en la foto) se gestiona el puesto informático, la subcentral de monitorización, comunicación-megafonía, control de gases, tubo neumático, aislamiento eléctrico de boxes, videoportero, y restantes instalaciones. 
      
6. Puntos cruciales en la reforma de una UCI
      
Consideraremos críticos aquellos objetivos imprescindibles y determinantes para la asistencia directa, aquellos de especial complejidad constructiva o los que supongan riesgo de perjudicar al equilibrio global. También serán críticos los que supongan dificultad especial de comprensión funcional para el arquitecto o representen un parte fundamental del presupuesto. 
      
Su influencia en el éxito del diseño, nos obliga a prestarles especial dedicación, desde su descripción hasta su solución “en el plano”. No son recomendables referencias lejanas y extravagantes, ni soluciones demasiado novedosas o poco contrastadas, ni tampoco las que “esclavicen” a grandes esfuerzos para su limpieza y mantenimiento.



Foto 10. Vista sobre el eje mayor del rectángulo que constituye la UCI, mirando a la puerta que comunica con el resto del hospital. En el extremo opuesto hay otra puerta que da a la calle (evacuación directa de pacientes a ambulancia), por donde se realiza el acceso de cuidadores y visitantes, existiendo vestuarios, aseos, salas de espera y despachos de información. 
     
Veamos algún ejemplo:
      
6.1.- Superficie útil real.- Debemos saber diferenciar entre superficie construida, superficie útil deseable y superficie útil final. 
      
La experiencia enseña que la superficie útil inicialmente prevista, termina siendo mermada al ocuparla instalaciones o mobiliarios no previstos (recordar ejemplo de cuadro eléctrico).
      
Esto puede terminar siendo grave si el escenario principal va perdiendo las dimensiones mínimas requeridas, sin poder dar cabida a nuestras demandas de espacio y función (paso y giro de camas, aparatos de especial tamaño o habitabilidad del box).
      
Es menos grave cuando, aún satisfaciendo las necesidades mínimas, se termina “traicionando” la estética y la habitabilidad (altura de techos, pérdida de camuflaje de maquinaria, iluminación natural, aislamiento, limpieza, etc.).



Foto 11. Al fondo izquierda entrada de personas y camas a la UCI , incluyendo carros de material que acceden directamente para reposición de fungible y farmacia. Detalle de encimeras anteriores frente a boxes distales. En los mostradores traseros hemos colocado equidistantes de los boxes 8 lavabos automáticos y dos quirúrgicos (uno en la foto), con jabonero y toallero. 



Foto 12. Detalle de un box (todos son iguales), con brazos pero sin equipamiento, con puerta de cristal (en primer plano) y puerta de visitas (azul) cerradas con iluminación natural abierta. Opcionalmente los tabiques entre boxes pueden abrirse para ampliar la superficie del box, convirtiendo en esclusa el adyacente. Disponen de presión positiva-negativa y toma de agua para diálisis, en un registro camuflado en muro de separación. Se decidió no incluir mobiliario fijo ni lavamanos, dentro del box. 
      
6.2.- Boxes.- Hay que estudiar con cuidado sus tres dimensiones, tamaño y emplazamiento, la posición de la cama, los movimientos en torno a ella, la funcionalidad final de los brazos, de las instalaciones y equipos dispuestos en cada cabecera, el acceso y circulación de visitas, el tipo de puerta, los sistemas de filtro en su climatización y su capacidad de aislamiento acústico, bacteriológico y de intimidad del paciente y su familia. 
      
Hay objetivos inhabituales que también tenemos que considerar, como la presencia o no dentro del box de mobiliario, lavabo, aseo o inodoro extraible. Todo tiene sus ventajas e inconvenientes y hay que saber elegir.
     
Buscaremos la máxima seguridad en la monitorización del paciente, diseñando un sistema sencillo pero “garantista” y sin fisuras, que facilite la “externalización” de todas las alarmas hacia el control de enfermería, con box cerrado, que minimice las falsas alarmas y el descontrol acústico.
      
La ingeniería destinada a la lucha antibacteriológica merece un estudio muy detallado (distribución e intercomunicación entre boxes, aislamiento de pacientes con o sin exclusas, barreras de presión positiva o negativa, métodos de limpieza de espacios y equipos, climatización individual, lavamanos sin contacto, gestión de materiales contaminados, lavadoras desinfectadoras de chatas y otros materiales, circuitos limpio-sucio, etc.).



Foto 13. Mostrador medial de uno de los dos puestos centrales de enfermería, existentes por cada 8 boxes. Máximo acceso visual sobre monitóres periféricos y sobre pacientes. Un mostrador auxiliar trasero, donde se apoyan equipos u objetos, permite tener el mostrador delantero diáfano. Todo el cableado debe transcurrir camuflado, siendo instalado desde el comienzo de la obra. 
      
6.3.- Area y control de enfermería.- La UCI es un escenario con un actor principal: la enfermería. Sus necesidades tienen que diseñarse con su participación, ya que la reforma permite cambios para mejorar los hábitos y los procedimientos de cuidados, aunque afloren contradicciones. 
      
Un aumento de la superficie, por ejemplo, es bueno en si mismo peroalargará los recorridos de los profesionales. 
      
Las distancias han de aumentar pero, la gestión de desplazamiento de personas y aparatos, ha de ser optimizada por el diseño, evitando los excesos o paliándolos, aumentando la cercanía y la accesibilidad de espacios de apoyo (aseos, farmacia, fungible, tubo neumático, oficios, etc.).
      
En el modelo español, el diseño del control de enfermería, debe “pecar” de amplitud espacial y visual, de manera que cada grupo de boxes disponga, frontalmente y cerca, de una puesto de trabajo que aporte transparencia y versatilidad, para hacer eficiente la monitorización y la vigilancia recíproca de control y boxes (los pacientes desean ver a sus cuidadores cuando está fuera del box). 



Foto 14. Foto desde la entrada a la UCI. De frente pasillo de fungible, mesa de sueros, farmacia, aparataje y lencería, constituyendo el eje de apoyo a los controles de enfermería. A izquierda y derecha, pasillo de acceso a dos hileras de 8 boxes. 



Foto 15. Hilera de 8 boxes, desde el centro del pasillo de acceso a los mismos, en foto distorsionada con falso ángulo de 90 grados. 



Foto 16. Foto desde el box central de una hilera, mirando perpendicularmente a la otra hilera, a través de uno de los 5 pasos trasversales que conectan ambas. En el centro, mesa de sueros, a la derecha farmacia con enfermera en su interior, tras puesto de control con monitorización. A la izquierda almacén fungible, con mostrador y frigorífico integrado bajo encimera y armarios colgados de techo. 
      
Existe otro modelo, habitual en EEUU y Europa del norte, que introduce mobiliario, oficio, farmacia y material dentro de cada box, en detrimento del control externo y disponiendo un minicontrol dentro de cada box..
      
El modelo español es interesante y mas barato, pues permite una ratio de enfermería más eficiente, al diseñar su escenario pensando para la sinergia y el apoyo cruzado entre los distintos puestos de trabajo, con flexibilidad y polivalencia en la gestión de las cargas.



Foto 17. Foto 180 grados que permite ver controles y boxes desde interior de farmacia, por sus paredes laterales acristaladas. De frente uno de los dos accesos a la farmacia, que accede a una mesa que almacena sueros en cajones laterales, detrás almacén fungible y al fondo acceso a UCI desde el hospital. 
    
Nuestro diseño potenciará esa visión directa de pacientes y monitores desde el control externo, desde la farmacia, desde los pasillos de acceso, desde un box a otro.
    
La calidad asistencial se fomenta acercando el cuidador al paciente, lo que se consigue mediante transparencia visual y máxima operatividad entre control y boxes, incentivando la vigilancia visual, especialmente cuando existen cargas máximas y desiguales entre unos y otros pacientes.
    
6.4.- Ingeniería.- Este es un “ punto y aparte” especialmente crítico, al que hay que dedicar mucho tiempo y “a tiempo”, si queremos evitar males posteriores. 
    
La práctica demuestra que, aún con el mejor arquitecto como responsable único de las obras, la ingeniería de instalaciones tan complejas como las de una UCI, consume una parte fundamental del trabajo de coordinación. Su utilidad no siempre esté probada o son más los perjuicios que los beneficios.
    
Climatizadores, filtros absolutos, propulsores y conductores de aire, con tamaño y coste descomunales, dañan la solución final. Informática, electricidad, gases o fontanería, con sus correspondientes cuadros de regulación, por no hablar de la integración y anclaje de los brazos de cabecera, pueden representar auténticos quebraderos de cabeza, incluso para el arquitecto.
    
El consumo presupuestario de las instalaciones tiende a crecer exageradamente, incluso durante la ejecución de la obra, mermando otras necesidades y sin producir ventajas reales. 
    
A menudo no cumplen lo prometido y obligan a un indeseable gasto de mantenimiento y de corrección de disfunciones.



Foto 18. Conductos de nueva climatización, descendiendo desde cubierta por fachadas hasta distribuirse por techos de la UCI. 
      
Imprevisiones del tamaño, ubicación o morfología de ciertas instalaciones (cuadros eléctricos o climatización), agudizan la escasez superficial, empobreciendo la habitabilidad y la accesibilidad, empeorando movimientos de equipos y personas.
      
Para evitarlo, será necesario frenar ciertas soluciones de ingeniería porque, prescindiendo del gigantismo y la versatilidad innecesaria, protegemos la estética y el confort funcional. Habrá que trabajar en el proyecto “dibujando con detalle” determinadas instalaciones para medir su impacto antes de aceptarlas, no dudando en desechar aquellas con grave riesgo sobre habitabilidad o presupuesto. 
    
Aprobadas las instalaciones imprescindibles (climatización, informática, iluminación, comunicación, electricidad, gases, fontanería, brazos y mobiliario en boxes, etc.), deberemos priorizarlas determinando preponderancias de unas sobre otras evitando que, las menos importantes, invadan o perturben el espacio, la función y el presupuesto de las fundamentales.
    
Compatibilizar nuevas instalaciones con las viejas del hospital genera imprevistos técnicos y económicos, alimentando dependencias y servidumbres, como al actuar sobre instalaciones ajenas que atraviesan la zona de reforma y hay que respetar. 
    
Reformar una vieja UCI obliga a resignarse a limitaciones y adaptarse a la estructura (los pilares), alturas, emplazamiento y comunicaciones (accesos escaleras, ascensores, puertas), o huecos de fachada (ventanas, escaleras de incendio) del edificio contenedor. 
    
Todo ello puede limitar nuestras posibilidades para encajar el programa dentro de un recipiente geométricamente rígido. Incluso, la propia viabilidad de la obra, puede condicionar parte del diseño.



Foto 19. Detalle que ilustra el tamaño de los boxes, tomando la referencia de un grupo de cuidadores, durante una cardioversión. 
      
6.5.- Equipamiento.- Un valor añadido de toda reforma es la oportunidad que supone para mejorar o sustituir el equipamiento.
     
Por tanto, todo programa de necesidades ha de incluir un subprograma de equipamiento (equipos de electromedicina, equipos asistenciales diversos, instrumentos de limpieza y desinfección, camas inteligentes, red informática herramientas de gestión clínica, sistemas de control de acceso y de comunicación, etc.).
    
La sustitución de equipos actuales por otros futuros (más pequeños y versátiles), llegará durante o tras la reforma y deberían encajar perfectamente.Hay que diseñar escenarios pensando en equipos de generación posterior (por ejemplo brazos de cabecera, bandejas y futuros respiradores).



Foto 20. Foto tomada desde el interior de la farmacia, con paredes trasparentes que permiten vigilancia de la unidad desde dentro, mientras se prepara medicación, tanto de boxes como de puestos de enfermería, con sus centrales de monitorización y otros sistemas de control.. El mobiliario de farmacia requiere sistemas de clasificación, encimeras , armarios, caja fuerte, frigorífico y cajonería diversa. 



Foto 21. Foto desde calle que une las dos hileras de boxes, interrumpiendo el mostrador del mismo control de enfermería, evidenciando un ángulo visual amplio para vigilancia de boxes. Su fachadas interna y externa son transparentes y opacas, opcionalmente. 
      
6.6.- Mobiliario.- Lo ideal es lograr que el arquitecto que dibuja la UCI dibuje también sus muebles, facilitándole toda la información y ayudando a reducir su esfuerzo.



Foto 22. Area de trabajo de médicos con 7 puestos. Existen además una sala de sesiones, un aula, un estar y dormitorios de guardia, dos despachos para jefes médicos, uno para supervisora, una secretaría, 2 salas de información y 3 esperas para familiares. 
      
Siempre ayudará la ilustración con referencias de otras UCIs, aportando documentos gráficos que aclaren nuestra descripción escrita, incluyendo fotografías y videos. Si el arquitecto acepta “pasar a limpio” nuestros dibujos conseguiremos, con su oficio, asegurar coherencia entre espacios, muebles e instalaciones (tomas de electricidad, telefonía, interfonía, informática, iluminación natural o artificial, etc.). 
      
Afortunadamente, buena parte del mobiliario clínico podrá ser incluido en la propia obra de reforma para fijarlo, y conectarlo a las instalaciones con el mayor grado de coherencia y compatibilidad entre objetivos relacionados.
      
La integración de muebles en techos, paredes y suelos, permite armonizar el diseño y rentabilizar funciones auxiliares de apoyo o almacenamiento, optimizando el concepto tradicional de armarios, encimeras o estantes, para lograr un mejor soporte a equipos e instalaciones. Para que el mobiliario funcione sin fallos debe estar incluido, en su mayor parte, en el proyecto del arquitecto y no “caminar” en paralelo a cargo del departamento de compras. Es clave una interacción cordial entre la supervisión de enfermería de UCI y el arquitecto, especialmente con el mobiliario asistencial.

Dr. Luis Fernández-Yárritu
Servicio de Urgencias y Cuidados Intensivos.
Hospital de Galdácano. Servicio Vasco de Salúd-Osakidetza.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2015.