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martes, 18 de noviembre de 2014

A199. Resistencia y consumo de antibióticos en Europa. Día europeo para el uso prudente de los antibióticos


Con motivo del 18N, "día europeo para el uso prudente de los antibióticos", incluimos aquí los enlaces a los datos más recientes de resistencias a antibióticos y consumo de antibióticos en los países de la Unión Europea. Estos datos provienen del ECDC, Centro europeo para el control de enfermedades:
  • Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union, November 2014. [PDF]
  • Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union, November 2014. [PDF]
  • Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013 [PDF 11,2 Mb]
A continuación, transcribimos los mensajes principales del ECDC para la optimización del uso de antibióticos, dirigido al médico de hospital:

Mensajes principales para el médico de hospital

1. ¿Cuál es el problema?
2. ¿Cómo contribuye a este problema el uso de antibióticos?
3. ¿Por qué hay que fomentar el uso prudente de los antibióticos?
4. ¿Cómo fomentar el uso prudente de los antibióticos?

1. ¿Cuál es el problema?
  • Las bacterias resistentes a los antibióticos se han convertido en un acontecimiento diario y en un problema en los hospitales de toda Europa (1). 
  • El uso incorrecto de los antibióticos puede hacer que los pacientes sean colonizados o infectados por bacterias resistentes, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) y bacilos gramnegativos muy resistentes (2-3). 
  • El uso incorrecto de los antibióticos se asocia a una mayor incidencia de infecciones por Clostridium difficile (4-5). 
  • La aparición, propagación y selección de bacterias resistentes a los antibióticos es una amenaza para la seguridad del paciente hospitalizado porque: 
  • Las infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos incrementan la morbimortalidad de los pacientes y prolongan la estancia en el hospital [6-7]. 
  • La resistencia a los antibióticos retrasa con frecuencia el tratamiento antibiótico adecuado (8). 
  • El tratamiento antibiótico inadecuado o tardío en pacientes con infecciones graves se asocia con resultados peores y a veces con la muerte [9-11]. 
  • En este momento hay pocos antibióticos nuevos en fase de desarrollo, y si la resistencia sigue creciendo, dejará de haber antibióticos eficaces (12). 
  • Las bacterias resistentes a antibióticos se han convertido en un problema cotidiano en los hospitales europeos (1). 
  • El mal uso de antibióticos puede hacer que los pacientes se colonicen o infecten con bacterias resistentes a antibióticos, tales como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), el enterococo resistente a vancomicina (ERV) y los bacilos Gram negativos multirresistentes (2, 3)
  • El mal uso de antibióticos se asocia a una incidencia aumentada de infecciones por Clostridium difficile (4-5). 
  • La emergencia, selección y diseminación de bacterias resistentes es una amenaza para la seguridad de los pacientes hospitalizados
  • Las infecciones con bacterias resistentes a antibióticos aumentan la morbilidad, mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria (6-7). 
  • La resistencia a antibióticos lleva a menudo a un retraso en el tratamiento antibiótico apropiado (8). 
  • El tratamiento antibiótico inapropiado o retrasado en pacientes con infecciones graves se asocia a peor evolución y mayor mortalidad (9-11).
  • Actualmente hay pocos antibióticos nuevos en investigación, y si sigue creciendo la resistencia a antibióticos pronto no existirán tratamientos efectivos para las infecciones (12).
2. ¿Cómo contribuye a este problema el uso de antibióticos?
  • Los pacientes tienen muchas probabilidades de recibir antibióticos durante su estancia en el hospital (13), y el 50 % de todos los utilizados en los hospitales pueden ser inadecuados (4, 14). 
  • El uso incorrecto de los antibióticos en los hospitales es uno de los principales factores que favorecen el desarrollo de resistencia (15-17). 
  • El uso incorrecto de los antibióticos puede incluir cualquiera de las siguientes situaciones (18): 
  • Cuando los antibióticos se prescriben innecesariamente 
  • Cuando se retrasa la administración de antibióticos en pacientes en estado crítico 
  • Cuando se utilizan antibióticos de amplio espectro con demasiada generosidad, o cuando se utilizan incorrectamente antibióticos de espectro reducido 
  • Cuando la dosis del antibiótico es inferior o superior a la adecuada para el paciente concreto 
  • Cuando la duración del tratamiento antibiótico es demasiado corta o demasiado prolongada 
  • Cuando el tratamiento antibiótico no se ha ajustado según los datos del cultivo microbiológico 
3. ¿Por qué hay que fomentar el uso prudente de los antibióticos?
  • El uso prudente de los antibióticos puede prevenir la aparición y selección de bacterias resistentes a los antibióticos (4, 17, 19-21). 
  • Se ha demostrado que la disminución del consumo de antibióticos hace disminuir la incidencia de infecciones por Clostridium difficile (4, 19, 22). 
4. ¿Cómo fomentar el uso prudente de los antibióticos?
  • Las estrategias combinadas múltiples abarcan la formación continua, directrices y políticas de uso de antibióticos en el medio hospitalario basadas en pruebas científicas, medidas restrictivas y consultas con especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos. Estas medidas pueden contribuir a mejorar la práctica de prescripción de antibióticos y a disminuir la resistencia (4, 19, 23). 
  • Se ha demostrado que la vigilancia en el hospital de los datos de resistencia y uso de antibióticos proporciona información valiosa para orientar la antibioterapia empírica en pacientes gravemente enfermos (24). 
  • El inicio en el momento oportuno y durante el tiempo óptimo del tratamiento antibiótico profiláctico después de una operación se asocia con un riesgo menor de infecciones de la incisión quirúrgica (25) y de aparición de bacterias resistentes (26). 
  • Los estudios demuestran que, en determinadas indicaciones, puede administrarse un tratamiento más corto con preferencia a otro más prolongado sin diferencia en los resultados obtenidos por el paciente, una práctica que también se asocia con una frecuencia menor de resistencia a los antibióticos (15, 27-28). 
  • Obtener muestras microbiológicas antes de instaurar un tratamiento antibiótico empírico, estudiar los resultados del cultivo y ajustar el tratamiento a estos resultados es una forma de reducir el uso innecesario de antibióticos (29). 
Bibliografía
  1. European Antimicrobial Resistance Surveillance System . RIVM. 2009 [March 30, 2010]. 
  2. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44.
  3. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.
  4. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.
  5. Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. Clindamycin-associated colitis due to a toxin-producing species of Clostridium in hamsters. J Infect Dis. 1977 Nov;136(5):701-5.
  6. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1433-7.
  7. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84.
  8. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.
  9. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.
  10. Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23.
  11. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.
  12. ECDC, EMEA. ECDC/EMEA Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to react, 2009.
  13. Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1496-504.
  14. Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, Stuurman A, van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Mar;51(3):864-7.
  15. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9.
  16. Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, Weinstein RA. Multi-hospital analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001 Nov;41(3):149-54.
  17. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.
  18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.
  19. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.
  20. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother. 1999 Feb;43(2):261-6.
  21. De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8.
  22. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.
  23. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.
  24. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93.
  25. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009 Jul;250(1):10-6.
  26. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.
  27. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Jama. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
  28. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2001 Jun;29(6):1109-15.
  29. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200. 
Material procedente en su totalidad del ECDC
      

domingo, 16 de noviembre de 2014

REMI 2010. Paquetes de medidas para la neumonía comunitaria en el servicio de urgencias

Artículo originalReduction of mortality in community-acquired pneumonia after implementing standardized care bundles in the emergency department. Hortmann M, Heppner HJ, Popp S, Lad T, Christ M. Eur J Emerg Med 2014; 21:429-435. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: El uso de “bundles” o paquetes de medidas (PM) se está desarrollando cada vez más y con buenos resultados en diferentes ámbitos en los pacientes críticos (proyectos Bacteriemia Zero, Neumonia Zero, manejo de la sepsis), mostrando incluso disminuciones de la mortalidad. En el presente trabajo se analiza si realizar una actuación similar en el área de urgencias, sería útil para pacientes con neumonía comunitaria (NAC).
      
Resumen: En el área de urgencias de un hospital de Nuremberg se realizó un análisis en pacientes con NAC, en periodos antes y después de implantar un PM diagnóstico-terapéutico con este tipo de pacientes. Las medidas incidían tanto en la identificación precoz por triage de enfermería como médica, pautas diagnósticas, terapéuticas, check-lists, etc. El desenlace principal del estudio fue la mortalidad hospitalaria. En total se analizaron 2.819 pacientes con NAC durante un periodo de 2 años. El 44% tenían más de 80 años. Ingresaron en UCI el 11%. Tras la implementación del PM el tratamiento antibiótico se inició con mayor precocidad (72,8 frente a 82,7% en las primeras 4 horas; P = 0,0001), y la mortalidad hospitalaria bajó del 14,3 al 11,3% (P = 0,02). La mortalidad en UCI también disminuyó del 42,1 al 36,7%, aunque no alcanzó significación estadística.
      
Comentario: El presente trabajo, como los propios autores indican, tiene varias limitaciones, entre otras ser un trabajo retrospectivo, no es aleatorizado (es análisis antes/después de implementar un protocolo). De todos modos, en línea con estudios previos, muestra que la aplicación de determinados “paquetes de medidas” a los pacientes críticos, pese a que algunas de las medidas de dichos paquetes hayan sido cuestionadas o demostradas como no eficaces, suele resultar beneficiosa para nuestros pacientes, quizás en parte porque nos obliga a estar más pendientes de determinados aspectos del manejo de dichos pacientes [1-4].
      
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results. Arnold FW, LaJoie AS, Brock GN, Peyrani P, Rello J, Menéndez R, Lopardo G, Torres A, Rossi P, Ramirez JA; Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. Arch Intern Med 2009; 169: 1515-1524. [PubMed]
  2. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, Edwards J, Cho TW, Wittlake WA. Crit Care Med 2007; 35: 1105-1112. [PubMed]
  3. Quality of care in patients with community acquired pneumonia and sepsis in a Swiss hospital. Widmer CC, Bachli EB. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13510. [PubMed]
  4. Improved management of community-acquired pneumonia in the emergency department. Julián-Jiménez A, Palomo de los Reyes MJ, Parejo Miguez R, Laín-Terés N, Cuena-Boy R, Lozano-Ancín A. Arch Bronconeumol 2013; 49: 230-240. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Paquetes de medidas para la neumonía comunitaria en el servicio de urgencias
  • Sintaxis: community-acquired pneumonia AND emergency department AND care bundles
  • [Resultados]
     

viernes, 7 de noviembre de 2014

A198. Registro de prácticas de sedoanalgesia en la UCI

El Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC inició el año 2013 el registro de las prácticas de analgesia y sedación en las UCI españolas, que recoge datos con periodicidad anual.
      
Por ello, te invitamos a participar en esta nueva edición, que recogerá las prácticas actuales y evaluará las posibles variaciones o tendencias temporales en la sedoanalgesia en el paciente crítico. Se trata de un corte de prevalencia de un solo día, en el que se incluirán todos los pacientes ingresados en la Unidad en la fecha del estudio, pero este año hemos añadido el seguimiento de dichos pacientes hasta el alta de la Unidad y su estado vital en el momento del alta hospitalaria.
      
Las Unidades interesadas en participar deben rellenar el formulario nº 1, que se encuentra en la siguiente dirección (un solo formulario por unidad participante):
      
      
En este formulario se solicita información sobre las características de la Unidad de Cuidados Intensivos relacionadas con las prácticas de sedoanalgesia. 
      
Las Unidades que rellenen dicha encuesta se considerarán incluidas en el estudio y recibirán por correo electrónico un número identificativo para su Unidad, un cuaderno de recogida de datos (CRD) en formato PDF para imprimir, y el enlace para acceder al formulario nº 2, en el que se volcará el CRD de cada paciente a incluir en el registro.
      
Se incluirán en el registro todos los pacientes que se encuentren ingresados en la UCI a las 08:00 horas del día 25 de noviembre de 2014 (se rellenará un CRD por cada paciente). Dado que hay que hacer el seguimiento de los pacientes hasta el alta hospitalaria, será necesario rellenar el CRD en papel para luego poder enviar los datos en el formulario online cuando el paciente esté dado de alta.
      
Para cumplir con los imperativos legales, en el CRD no se refleja ningún dato identificativo de carácter personal (nombre, nº de historia, nº de cama...), sino solo un número de paciente que introduce el investigador de cada UCI. Es responsabilidad del investigador de cada Unidad guardar registro de a qué paciente pertenece cada número, para poder comprobar la exactitud de los datos introducidos, si se estimase necesario, o subsanar posibles errores o datos incompletos.
      
La información recogida en este registro se hará pública a todos los socios de la SEMICYUC, y se empleará para diseñar y evaluar un plan para la optimización de la sedación y la analgesia en el paciente crítico (proyecto “SobreSedación Zero”), en el que podrán participar todas las Unidades interesadas.
      
Muchas gracias por tu participación.
      
Isabel Ceniceros Rozalén, Coordinadora
Eduardo Palencia Herrejon, Vicecoordinador
Grupo de Trabajo de Sedación y Analgesia, SEMICYUC.
      

REMI 2009. Valoración de la distribución del volumen corriente en el SDRA mediante tomografía de impedancia eléctrica

Artículo original: Topographic Distribution of Tidal Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome: Effects of Positive End-Expiratory Pressure an Pressure Support. Mauri T, Bellani G, Confalonieri A, Tagliabue P, Turella M, Coppadoro A, Citerio G, Patroniti N, Pesenti A. Crit Care Med 2013; 41: 1664-1673. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: El colapso pulmonar es clave en la fisiopatología del "síndrome de dificultad respiratoria aguda" (SDRA) [1]. En los últimos años se han desarrollado sistemas de monitorización de la redistribución del volumen corriente como la tomografía por impedancia eléctrica pulmonar (TIE) [2-5]. Los investigadores comparan mediante este sistema de imagen los efectos sobre la distribución del volumen corriente de diferentes niveles de PEEP y de presión de soporte (PSV) en pacientes con SDRA en ventilación mecánica. 
      
Resumen: Estudio realizado en diez pacientes adultos intubados con SDRA moderado. Se ha sometido a cada paciente a tres fases con diferentes modelos de ventilación en orden aleatorio manteniéndose cada modo durante 20 min sin modificarse FiO2, rampa inspiratoria ni trigger al final de la inspiración. Se recogieron los datos al final de cada fase, pudiéndose comparar diez casos de PEEP "elevada" (5 cmH2O por encima de la PEEP programada) frente a diez de PEEP "baja" (PEEP programada), ambas con la misma PSV pautada a criterio clínico, y diez casos con PSV elevada (p0.1 < 2 cmH2O) frente a diez PSV baja (p0.1 > 2 cmH2O) ambos con la misma PEEP seleccionada bajo criterio clínico. Mediante tomografía por impedancia, clasificaron en cada paciente dos regiones de interés según la dependencia o no de la ventilación a la gravedad o colapsabilidad y se compararon ambas regiones según las diferentes estrategias ventilatorias. Los parámetros a estudio fueron: la distribución relativa del volumen tidal, distribución del volumen tidal e índice de homogeneidad en la ventilación. La conclusión obtenida del estudio ha sido que en los pacientes con SDRA ventilados en PSV, incrementar los valores de PEEP de 7±2 a 12±2 se relaciona significativamente con una mejor ventilación relativa y absoluta de las zonas declives y una distribución más homogénea de la misma. 
       
Comentario: La TIE proporciona información en tiempo real mediante imágenes sobre la distribución del volumen, considerándose una herramienta útil para lograr un ajuste dinámico de la terapia ventilatoria; además es una técnica inocua. El estudio expuesto introduce esta técnica en el SDRA, concluyendo que el incremento del nivel de PEEP origina una mejor ventilación de las zonas colapsadas en los pacientes estudiados. Dicha conclusión ha sido obtenida en SDRA moderado y no se estudia el posible componente de sobredistensión causado, tan importante de cara a posibles complicaciones. Por lo tanto, estos resultados no son válidos para SDRA con distensibilidad gravemente afectada donde el riesgo de barotrauma es mayor, teniendo en cuenta además que la capacidad de este método para evaluar o cuantificar la sobredistensión es limitada. 
      
Rosario Molina Lobo
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

Enlaces:

  • Experiencias clínicas con Pulmovista en el paciente crítico ventilado [Enlace YouTube]

  1. The concept of baby lung. Gattinoni L, Pesenti A. Intensive Care Med 2005; 31: 776-784. [PubMed]
  2. Spontaneoua breathing during general anesthesia prevents the ventral redistribución of ventilation as detected by electrical impedance tomography: A randomized trial. Radke OC, Schneider T, Heller AR, Koch T. Anesthesiology 2012; 116: 1227-1234. [PubMed]
  3. Regional ventilation distribution determined by electrical impedance tomography: Reproducibility and effects of posture and chest plane. Reifferscheid F, Elke G, Pulletz S, Gawelczyk B, Lautenschläger I, Steinfath M, Weiler N, Frerichs I. Respirology 2011; 16: 523-531. [PubMed]
  4. Monitorización de la ventilación con tomografía de impedancia. Hermosa C, Calvo E, Gordo F. Med Intensiva 2013; 38: 270. [PubMed]
  5. Tomografía de impedancia eléctrica pulmonar: funcionamiento, utilidad e imágenes en la práctica clínica. Hermosa C, Gordo F.  [REMI 2014; 14(9): A197]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tomografía de impedancia eléctrica en el SDRA
  • Sintaxis: electrical impedance tomography ards
  • [Resultados]
             

martes, 4 de noviembre de 2014

REMI 2008. No todas las infecciones por Clostridium difficile son enterocolitis

Artículo original: Extraintestinal Clostridium difficile Infections: A Single-Center Experience. Gupta A, Patel R, Baddour LM, Pardi D, Khanna S. Mayo Clinic Proc 2014; : 1525-1536. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La mayoría de los médicos que trabajamos en UCI asociamos la idea de infección por Clostridium difficile con diarrea o enterocolitis, pero, aunque infrecuentes, existen infecciones importantes por dicho microorganismo de localización extraintestinal. Hasta ahora solo se han publicado casos aislados o series cortas [1, 2].
      
Resumen: Se realiza en la Clinica Mayo una revisión de los casos de infección extraintestinal de CD (CDEI) diagnosticadas en un periodo de 10 años. Durante ese intervalo de tiempo hubo 6.252 pacientes con infección intestinal por CD y se identificaron 40 pacientes con CDEI (el 0,6% de todas las infecciones por CD). En el 63% de los casos fueron infecciones abdomino-pélvicas, 28% bacteriemias, 8% infección de herida quirúrgica y 3% infección respiratoria. En el 88% de los casos hubo previamente manipulación quirúrgica del tubo digestivo. Otros factores asociados fueron: exposición reciente a antibióticos (88%), neoplasias (50%) y uso de omeprazol o similar (50%). El 63% de las infecciones CDEI fueron polimicrobianas. Tuvieron diarrea un 45% de los pacientes. Todas las cepas testadas fueron sensibles a metronidazol y piperacilina-tazobactan. La mortalidad asociada a dicha infección fue del 25%.
      
Comentario: La presente serie probablemente sea la más amplia publicada referida a las infecciones extraintestinales por CD. Aunque la afectación extraintestinal fue sólo del 0,6%, probablemente se infraestime su incidencia real, al tratarse de una bacteria anaerobia, de crecimiento lento y difícil de aislar. Quizás la mayor enseñanza de este estudio sea la de alertarnos que el CD puede dar, de forma ocasional, infecciones graves fuera del contexto clínico habitual, que pueden sospecharse considerando los factores de riesgo encontrados en esta y otras series [1, 2].
     
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, el Ferrol, Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Extraintestinal Clostridium difficile infections. Mattila E, Arkkila P, Mattila PS, Tarkka E, Tissari P, Anttila VJ. Clin Infect Dis 2013; 57: e148-153. [PubMed] [Texto completo]
  2. Extra-intestinal infections caused by Clostridium difficile. García-Lechuz JM, Hernangómez S, Juan RS, Peláez T, Alcalá L, Bouza E. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 453-457. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Infecciones extraintestinales por Clostridium difficile
  • Sintaxis: extraintestinal clostridium difficile infections
  • [Resultados]
         

jueves, 30 de octubre de 2014

REMI 2007. Umbral de transfusión en el shock séptico (estudio TRISS)

Artículo original: Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, Wernerman J, Guttormsen AB, Karlsson S, Johansson PI, Aneman A, Vang ML, Winding R, Nebrich L, Nibro HL, Rasmussen BS, Lauridsen JR, Nielsen JS, Oldner A, Pettilä V, Cronhjort MB, Andersen LH, Pedersen UG, Reiter N, Wiis J, White JO, Russell L, Thornberg KJ, Hjortrup PB, Müller RG, Møller MH, Steensen M, Tjäder I, Kilsand K, Odeberg-Wernerman S, Sjøbø B, Bundgaard H, Thyø MA, Lodahl D, Mærkedahl R, Albeck C, Illum D, Kruse M, Winkel P, Perner A; TRISS Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2014; 371(15): 1381-1391. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La transfusión de hematíes se incluye en el paquete de medidas para la resucitación de la sepsis grave y el shock séptico de la Campaña sobrevivir a la sepsis (CSS), basándose en el protocolo de Rivers, con un umbral de transfusión de Hb < 10 g/L en presencia de SvcO2 < 70%. Sin embargo, los recientes estudios PROCESS y ARISE no encontraron diferencias entre el tratamiento basado en el protocolo de Rivers y el tratamiento habitual, que no incluye la transfusión entre sus prácticas. Por otra parte, el estudio TRICC [1] mostró hace ya 15 años la superioridad de una estrategia transfusional restrictiva (Hb < 7 g/L) en pacientes críticos sin isquemia miocárdica, pese a lo cual las guías de la CSS recomiendan excluir de este límite a la mayoría de los pacientes con sepsis grave [2]. 
      
Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico (32 UCI del norte de Europa) se incluyeron 998 pacientes con shock séptico y Hb < 9 g/L, que fueron aleatorizados a recibir transfusión durante toda su estancia en la UCI para mantener una Hb > 7 o > 9 g/L, respectivamente. Se excluyeron los pacientes con isquemia miocárdica y con hemorragia activa. En el grupo con umbral transfusional de 9, se transfundió una mediana de 4 [2-7] unidades por paciente y recibieron alguna transfusión el 99% de los pacientes, mientras que en el de umbral 7 solo se transfundió una mediana de 1 [0-3] unidad por paciente, y el 36% no recibieron ninguna transfusión. El número total de unidades transfundidas en el grupo restrictivo fue la mitad que en el grupo liberal. La mortalidad a los 90 días, desenlace principal, no difirió entre los dos grupos: 42% en el de umbral 7 y 45% en el de umbral 9 (RR 0,94; IC 95% 0,78-1,09; P = 0,44). No se encontraron diferencias en los subgrupos pre-especificados: edad mayor o menor de 70 años, con o sin enfermedad cardiovascular crónica, con puntuación de gravedad SAPS-II al ingreso mayor o menor de 53. Tampoco hubo diferencias entre las dos estrategias en la necesidad de soporte vital ni en la aparición de eventos adversos.
      
Comentario: El estudio demuestra que la transfusión sistemática de los pacientes con shock séptico para mantener cifras de Hb superiores a 9 g/L no aporta beneficios, comparada con la estrategia conservadora (transfundir para mantener Hb > 7). En el editorial de Hebert [3] se cuestionan las recomendaciones actuales de la CSS, que sin ninguna evidencia excluyen de la recomendación de usar un umbral de transfusión de 7 g/dl a muchos pacientes con sepsis grave o shock séptico.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.

Enlaces:
  1. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. N Engl J Med 1999; 340: 409-417. [PubMed] [Texto completo]
  2. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637. [PDF 58 pág, 3 Mb]
  3. Transfusion threshold of 7 g per deciliter--the new normal. Hébert PC, Carson JL. N Engl J Med 2014; 371: 1459-1461. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre transfusión de hematíes en la sepsis
  • Sintaxis: blood transfusion AND sepsis AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
                 

martes, 28 de octubre de 2014

REMI 2006. Cateterismo cardiaco tras la parada cardiaca recuperada

Artículo original: Cardiac catheterization is associated with superior outcomes for survivors of out of hospital cardiac arrest: Review and meta-analysis. Camuglia AC, Randhawa VK, Lavi S, Walters DL. Resuscitation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es una importante causa de muerte e incapacidad, siendo el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) su etiología más frecuente. Sin embargo, desconocemos el papel que juega el manejo invasivo coronario precoz en estos pacientes. Un análisis de estudios no aleatorizados mostró que la enfermedad coronaria es muy frecuente entre los pacientes que sufren una PCEH sin isquemia miocárdica evidente. El objetivo de este estudio es evaluar el papel que juega la angiografía coronaria precoz (ACP), en pacientes que sobreviven a la PCEH y su impacto sobre la supervivencia y evolución neurológica.
      
Resumen: Se trata de una revisión sistemática y metaanálisis desde el 1 enero 1980 hasta el 1 de enero de 2014. Se identificaron 2.361 registros, de los que se seleccionaron 50, que disponían de los datos al alta de los pacientes sometidos a ACP. El objetivo primario era supervivencia al alta del hospital, a los 30 días o 6 meses y el secundario era la tasa de supervivencia con buena situación neurológica. En estudios donde existía grupo control frente al grupo de ACP, la supervivencia total del grupo ACP fue del 58,8% frente al 30,9% (OR 2,77; IC 95% 2,06-3,72). La supervivencia con buena evolución neurológica (según el marco Utstein) en el grupo de ACP fue del 58%, frente al 35,8% en el grupo control (OR 2,20; IC 95% 1,46-3,32).
      
Comentario: Los datos de esta revisión sugieren una asociación favorable entre ACP, supervivencia y situación neurológica al alta; no solo en pacientes en los que el electrocardiograma (ECG) inicial mostraba claros signos de infarto agudo de miocardio con ST elevado, sino también en los que el ECG no fue diagnóstico. De acuerdo con el estudio, el ECG de 12 derivaciones muestra una sensibilidad relativamente pobre para identificar la oclusión arterial aguda, por lo que el ECG no debería ser el factor exclusivo para decidir una estrategia invasiva. Sin embargo el presente metaanálisis presenta claras limitaciones, dado que ninguno de los estudios fue aleatorizado. Sería necesario elaborar estudios aleatorizados en pacientes sin signos de isquemia en el ECG post-resucitación, para optimizar los recursos sanitarios y establecer un paquete de medidas definido y basado en la evidencia para el tratamiento de la PCEH.
      
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
Enlaces
  1. Optimal treatment of patients surviving out of hospital cardiac arrest. Kern KB. JACC: Cardiovasc Interv 2012; 5: 597-605. [PubMed] [Texto completo]
  2. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. Circulation 2013; 127: e362-425. [PubMed] [Texto completo]
  3. Implementation of a post-cardiac arrest care bundle including therapeutic hypothermia and hemodynamic optimization in comatose patients with return of spontaneous circulation after out of hospital cardiac arrest: a feasibility study. Walters EL, Morawski K, Dorotta I, Ramsingh D, Lumen K, Bland D, Clem K, Nguyen HB. Shock 2011; 35: 360-306. [PubMed]
  4. Comparison of role of early (less than six hours) to later (more than six hours) or no cardiac catheterization after resuscitation from out of hospital cardiac arrest. Strote JA, Maynard C, Olsufka M, Nichol G, Copass MK, Cobb LA, Kim F. Am J Cardiol 2012; 109: 451-454. [PubMed] [Texto completo]
  5. Emergency coronary angiography in comatose cardiac arrest patients: do real life experiences support the guidelines? Bro-Jeppesen J, Kjaergaard J, Wanscher M, Pedersen F, Holmvang L, Lippert FK, Møller JE, Køber L, Hassager C. Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care 2012; 1: 291-301. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Cateterismo cardiaco tras la parada cardiaca recuperada
  • Sintaxis: Cardiac catheterization AND out of hospital cardiac arrest 
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sábado, 25 de octubre de 2014

REMI 2005. Procalcitonina para guiar el tratamiento antibiótico en pacientes críticos con sepsis indeferenciada o sospechada

Artículo original: Procalcitonin algorithm in Critically Ill Adults with Undifferentiated Infection or Suspected Sepsis: A Randomized Controlled Trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; the ProGUARD Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La procalcitonina se ha propuesto como una guía para el tratamiento antibiótico de los pacientes críticos. Se ha empleado tanto para escalar este tratamiento como para desescalarlo, aunque se ha considerado que su papel principal debería ser guiar la retirada de los antibióticos, permitiendo así disminuir la exposición de los pacientes a éstos. No obstante, hasta ahora pocos ensayos clínicos han investigado el efecto de un algoritmo guiado por la procalcitonina en la prescripción de antibióticos.
      
Resumen: Este ensayo clínico aleatorizado, a simple ciego y multicéntrico, se diseñó con el objetivo de investigar el efecto de la utilización un algoritmo con un punto de corte bajo en la prescripción de antibióticos en 11 UCI australianas. Se reclutaron 400 pacientes con sospecha de infección bacteriana o sepsis con estancia en UCI y empleo de antibióticos esperado de más de 24 horas. El desenlace principal fue el número de días con antibióticos hasta su retirada durante los primeros 28 días, el alta del hospital o muerte. Se estudiaron varios subgrupos predefinidos: pacientes con sepsis, en shock séptico, con cultivos positivos y negativos y con bacteriemia e infección pulmonar aisladas. Otros objetivos fueron los días libres de antibióticos hasta el día 28 y la mortalidad a los 90 días. Durante el estudio, se empleó un protocolo estricto de empleo de antibióticos según las guías clínicas en todos los pacientes. El algoritmo determinaba la retirada de antibióticos cuando la procalcitonina fuera menor de 0,1 ng/ml en el grupo experimental (196 pacientes) y el tratamiento habitual en el grupo control (198 pacientes). 93 pacientes de cada grupo estaban en shock séptico. La mediana global del número de días de tratamiento con antibióticos fue de 9 (rango intercuartil de 6-21) en el grupo experimental contra 11 (6-22) en el grupo control (P = 0,58). Estos valores fueron de 11 (7-27) contra 15 (8-27) para los pacientes con cultivo pulmonar positivo (P = 0,33), y de 9 (6-22) contra 11 (6-24) para los pacientes con shock séptico, P = 0,64. La mortalidad global a los 90 días fue del 18% contra el 16% (P = 0,54).
      
Comentario: En este estudio, la procalcitonina no fue de utilidad para guiar la prescripción de los antibióticos en pacientes críticos, en contra de otros estudios. La causa puede haber sido el punto de corte de 0,1 ng/ml de procalcitonina en vez de 0,25 o 0,5 usado en otros estudios, pero como dicen los autores, esos puntos de corte hubiesen negado los antibióticos a pacientes que realmente tenían infecciones bacterianas. Otras causas pueden haber sido la menor duración de la estancia en UCI en este estudio y la menor proporción de pacientes con infección pulmonar, una población en la que un algoritmo de tratamiento antibiótico guiado por procalcitonina ha resultado útil.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014
      
Enlaces
  1. Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta-analysis. Schuetz P, Briel M, Christ-Crain M, Stolz D, Bouadma L, Wolff M, Luyt CE, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Wei L, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Tamm M, Bhatnagar N, Bucher HC, Mueller B. Clin Infect Dis 2012; 55: 651-662. [PubMed] [Texto completo
  2. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, Widmer I, Neidert S, Fricker T, Blum C, Schild U, Regez K, Schoenenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C, Krause M, Bucher HC, Zimmerli W, Mueller B; ProHOSP Study Group. JAMA 2009; 302: 1059-1066. [PubMed] [Texto completo
  3. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet 2010; 375: 463-474. [PubMed] [REMI
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  • Enunciado: procalcitonina y antibioterapia en cuidados críticos 
  • Sintaxis: procalcitonin AND antibiotic therapy AND critical care 
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sábado, 18 de octubre de 2014

REMI 2004. Semicuantificación del volumen de neumotórax mediante ecografía torácica

Artículo original: Semi-quantification of pneumothorax volume by lung ultrasound. Volpicelli G, Boero E, Sverzellati N, Cardinale L, Busso M, Boccuzzi F, Tullio M, Lamorte A, Stefanone V, Ferrari G, Veltri A, Frascisco MF. Intensive Care Med 2014; 40: 1460-1467. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Algunas sociedades científicas recomiendan el uso rutinario de la ecografía torácica (EcoT) en los pacientes críticos para los procedimientos pleurales [1]. Cuando existe un neumotórax parcial, la EcoT permite identificar el punto en el que se ve la pleura visceral pegada a la parietal, sin aire entre ellas, apreciando cómo se desliza con la respiración. La proyección de este punto sobre la pared torácica se denomina “punto pulmón” (PP) [2]. Visualizarlo permite diagnosticar el neumotórax con la misma alta especificidad que tiene el espacio interpleural en la radiografía de tórax (RxT) e incluso puede ser superior a ésta cuando solo puede hacerse la radiografía en decúbito supino, hecho habitual en pacientes críticos. Sin embargo, hay cierto debate sobre la precisión del PP para cuantificar el neumotórax.
      
Resumen: Estudian 124 neumotórax de pacientes en ventilación espontánea en los que se localiza el PP mediante EcoT y se compara con RxT y Tomografía Computerizada (TAC). El objetivo primario fue analizar la capacidad de la EcoT para cuantificar el volumen del neumotórax medido por TAC y el secundario estudiar la precisión de la EcoT para predecir neumotórax pequeños o grandes de acuerdo a las guías basadas en la lectura de la RxT. Diagnosticado el neumotórax por RxT o TAC se realizó en los 10 minutos siguientes una EcoT que comparan con 94 RxT y 58 TAC torácicos. El PP posterior a la línea axilar media se correspondió con tres criterios diferentes por RxT para neumotórax grandes con sensibilidad del 81,4 al 88,2% y una especificidad del 64,7 al 72,6%. La línea axilar media también representó el límite para predecir un neumotórax > 15% cuando el volumen se mide por TAC con una sensibilidad del 83,3% y especificidad del 82,4%. Concluyen que la localización del PP fue un predictor útil del volumen del neumotórax. La EcoT clasificó de forma fiable el tamaño del neumotórax comparado con los criterios de la RxT, particularmente los de pequeño tamaño. La ecografía incluso superó la lectura de la RxT convencional para establecer la cuantificación en grados del porcentaje de neumotórax.
      
Comentario: Demuestran la utilidad de identificar por EcoT el PP en la línea axilar media como el mejor punto para distinguir neumotórax grandes de pequeños. No obstante, quienes hicieron la EcoT tenían entrenamiento específico, sabían que el paciente tenía neumotórax y realizaban, al menos, 400 ecografías urgentes/año. Hay que resaltar que en 17 casos no pudo identificarse el PP: 13 tenían neumotórax grandes y 3 pequeños en la RxT. Uno tenía un neumotórax > 50% por TAC. Esto podría haber tenido consecuencias graves si el paciente hubiera estado ventilado mecánicamente. Por ello, aunque las recomendaciones internacionales [3] abogan por la existencia de ecografía a pie de cama en las UCI, es imprescindible una formación específica antes de tomar decisiones clínicas.
      
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
Enlaces:
  1. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii61-76. [PubMed]
  2. The "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. Intensive Care Med 2000; 26: 1434-1440. [PubMed]
  3. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). Intensive Care Med 2012; 38: 577-591. [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Diagnóstico de neumotórax mediante ecografía torácica
  • Sintaxis: pneumothorax[mh] AND diagnosis[mh] AND lung ultrasound 
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martes, 14 de octubre de 2014

REMI 2003. Profundidad óptima de las compresiones torácicas en la RCP de adultos

Artículo original: What is the optimal compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation of adult patients? Stiell IG, Brown SP, Nichol G, Cheskes S, Vaillancourt C, Callaway CW, Morrison LJ, Christenson J, Aufderheide TP, Davis DP, Free C, Hostler D, Stouffer JA, Idris AH; and the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Circulation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: La calidad de la resucitación (profundidad, frecuencia y fracción de compresiones torácicas) es un elemento determinante en la supervivencia de la parada cardiaca [1]. Las guías de resucitación de 2010 recomiendan una profundidad de las compresiones torácicas superior a 50 mm (sin límite superior en el caso de la AHA y no superior a 60 mm en el caso del ERC), aunque es un aspecto con limitada información [2, 3].
      
Resumen: Dentro de la iniciativa ROC [4], se realizó un estudio con el objetivo de determinar la profundidad óptima de las compresiones torácicas en pacientes adultos con parada cardiaca extra-hospitalaria (PCEH). Se estudiaron 9.136 casos de PCEH atendidos por equipos de emergencias de 95 agencias diferentes, entre 2007 y 2010, que siguieron las recomendaciones de 2005 (profundidad 38-50 mm). Se utilizaron equipos de desfibrilación dotados con dispositivos capaces de medir profundidad, frecuencia y fracción de las compresiones torácicas. Se analizaron los 10 primeros minutos de RCP y se consideraron adecuadas las profundidades superiores a 38 mm en más del 60% del tiempo. El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria y los objetivos secundarios la recuperación de circulación espontánea (ROSC) y la supervivencia a las 24 horas. Se analizaron los intervalos de 15 mm de profundidad con mayor asociación a los objetivos planteados. La profundidad media fue de 41,9 mm, la frecuencia media 108/min y la fracción de compresiones media 0,68. La supervivencia al alta hospitalaria fue 7,3%, la ROSC 31,3% y la supervivencia a las 24 horas 22,8%. La mayor supervivencia se encontró en el intervalo de profundidad 40,3-55,3 mm (pico de 45,6 mm). Factores independientes asociados a la supervivencia al alta fueron: cada 5 mm de incremento de la profundidad (OR 1,04; P < 0,045), profundidad > 38 mm (OR 1,45; P < 0,001) y porcentaje de tiempo con profundidad en rango adecuado (OR 1,05; P > 0,001). No hubo diferencias en relación al sexo. Se observó menor profundidad a mayor frecuencia de compresiones torácicas. Como limitaciones del estudio destacan la falta de registro en pacientes menores de 18 años, la ausencia de datos antropométricos de las víctimas y la falta de información más allá de los 10 primeros minutos.
      
Comentario: Los resultados del estudio no concuerdan con las recomendaciones del año 2010, señalando que los valores de profundidad de las compresiones torácicas deberían ser algo más bajos (40 a 55 mm, tanto en hombres como en mujeres) que los recomendados actualmente. Refuerzan así mismo la recomendación de utilizar sistemas de retroalimentación, con los que controlar tanto profundidad como frecuencia y fracción de tiempo de las compresiones torácicas.
      
Enlaces:
  1. CPR Quality: Improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital. A consensus statement from the American Heart Association. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, de Caen AR, Bhanji F, Abella BS, Kleinman ME, Edelson DP, Berg RA, Aufderheide TP, Menon V, Leary M; CPR Quality Summit Investigators, the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation 2013; 128: 417-435. [PubMed]
  2. Part 1: Executive Summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, Samson RA, Kattwinkel J, Berg RA, Bhanji F, Cave DM, Jauch EC, Kudenchuk PJ, Neumar RW, Peberdy MA, Perlman JM, Sinz E, Travers AH, Berg MD, Billi JE, Eigel B, Hickey RW, Kleinman ME, Link MS, Morrison LJ, O'Connor RE, Shuster M, Callaway CW, Cucchiara B, Ferguson JD, Rea TD, Vanden Hoek TL. Circulation 2010; 122; S640-S656. [PubMed]
  3. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
  4. El proyecto ROC ("Resuscitation Outcomes Consortium"): una iniciativa para mejorar los resultados de la resucitación. López Messa JB. [REMI 2008; 8 (8): A88]
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  • Enunciado: Profundidad de las compresiones torácicas durante la RCP
  • Sintaxis: chest compression depth AND "cardiopulmonary resuscitation"[mh] 
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sábado, 11 de octubre de 2014

REMI 2002. Descontaminación selectiva orofarígea y digestiva y resistencia a antibióticos

Artículo original: Effects of Decontamination of the Oropharynx and Intestinal Tract on Antibiotic Resistance in ICUs: A Randomized Clinical Trial. Oostdijk EA, Kesecioglu J, Schultz MJ, Visser CE, de Jonge E, van Essen EH, Bernards AT, Purmer I, Brimicombe R, Bergmans D, van Tiel F, Bosch FH, Mascini E, van Griethuysen A, Bindels A, Jansz A, van Steveninck FA, van der Zwet WC, Fijen JW, Thijsen S, de Jong R, Oudbier J, Raben A, van der Vorm E, Koeman M, Rothbarth P, Rijkeboer A, Gruteke P, Hart-Sweet H, Peerbooms P, Winsser LJ, van Elsacker-Niele AM, Demmendaal K, Brandenburg A, de Smet AM, Bonten MJ. JAMA 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La descontaminación selectiva del tubo digestivo (DSD) y la descontaminación orofaríngea selectiva (DOS) son dos regímenes antibióticos profilácticos usados desde hace años en UCI que se asocian con una disminución en la tasa de infecciones adquiridas en la UCI y con la mejoría de otros desenlaces. Sin embargo, siguen existiendo dudas sobre el efecto relativo de cada medida en estos desenlaces y en la aparición de resistencias a los antibióticos [1]. El objetivo de este estudio fue comparar ambas medidas.
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que se compararon los resultados de 12 meses de DOD con los de 12 meses de DSD en 6 UCI holandeses en que se emplearon ambas técnicas, primero una y después la otra. Durante ambos peridos, se incluyeron todos los pacientes con una duración de estancia esperada de más de 48 horas, en total, 5.881 pora la DOS y 6.116 para la DSD. El desenlace principal fue la prevalencia de resistencia a antibióticos de bacterias gram negativas. Los secundarios fueron la mortalidad a los 28 días, las bacteriemias adquiridas en la UCI y la duración de la estancia en la UCI. La prevalencia de resistencias a bacilos gram negativos en los cultivos de vigilancia de frotis perianal fueron significativamente más bajas durante el periodo de DSD que durante los periodos de DOS. Para los aminoglucósidos la prevalencia media de resistencias fue de 5,6% (IC 95% 4,6-6,7) contra 11,8 (IC 95% 10,3-13,2); P < 0,001. Durante ambos periodos, la prevalencia de portadores rectales de bacterias gram negativas resistentes a aminoglucósidos aumentó un 7% por mes (IC 95% 1-13) durante el periodo de SDS y un 4% (IC 95% 0-8) durante el periodo de DOS. La mortalidad a los 28 días fue del 25,4% y 24,1% respectivamente (OR ajustada 0,96; IC 95% 0,88-1,06; P = 0,42) y no hubo diferencias estadísticamente significativas en otros parámetros, ni entre pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Hubo bacteriemias adquiridas en la UCI en el 5,9% de los pacientes sometidos a DOS y en el 4,6% de los sometidos a DDS (OR 0,77; IC 95% 0,65-0,91; P = 0,002; NNT 77).
      
Comentario: En este estudio, realizado en unas UCI con baja prevalencia de resistencias, ambos métodos se asociaron con niveles bajos de resistencias a los antibióticos. La principal limitación del estudio es la ausencia de un grupo control, ya que, por los resultados de los estudios previos, no se consideró ético en Holanda. Cabe preguntarse si estos resultados serían extrapolables a otras UCI con mayores tasas de resistencias. En este sentido, preocupa el aumento mensual de las resistencias a los aminoglucósidos detectadas y su posible relación con la aparición de resistencia a la colistina.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
      
Enlaces
  1. Decontamination. A treatment without indications. Palencia Herrejón E, Rico Cepeda P. Med Intensiva 2010; 34: 334-344. doi: 10.1016/j.medin.2010.04.012. [PubMed] [Texto completo
  2. Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Daneman N, Sarwar S, Fowler RA, Cuthbertson BH; SuDDICU Canadian Study Group. Lancet Infect Dis 2013; 13: 328-341. [PubMed
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Descontaminación selectiva y resistencia a antibióticos 
  • Sintaxis: selective decontamination AND antibiotic resistance 
  • [Resultados
      

martes, 7 de octubre de 2014

REMI 2001. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: ¿monoterapia o tratamiento combinado?

Artículo original: Effect of adequate single-drug vs combination antimicrobial therapy on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a post Hoc analysis of a prospective cohort. Peña C, Suarez C, Ocampo-Sosa A, Murillas J, Almirante B, Pomar V, Aguilar M, Granados A, Calbo E, Rodríguez-Baño J, Rodríguez F, Tubau F, Oliver A, Martínez-Martínez L; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Clin Infect Dis 2013; 57(2): 208-216. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
      
Introducción: La combinación de antibióticos en las infecciones graves puede tener dos objetivos: 1) ampliar el espectro y/o la cobertura antimicrobiana, de manera que se reduzca la posibilidad de dejar sin cubrir el microorganismo causal; 2) tratar un microorganismo difícil con dos antibióticos, para, consiguiendo un efecto sinérgico o al menos aditivo, aumentar la efectividad de la antibioterapia. Muchos estudios sobre tratamiento antibiótico combinado no han distinguido claramente estos dos objetivos, lo que les resta utilidad y validez. En el caso particular de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa, la elevada tasa de resistencias (tabla I) [1] obliga a considerar siempre el primer objetivo (p. ej.: prescribir dos antibióticos potencialmente activos, para asegurarse de que al menos uno lo es); respecto al segundo objetivo, tradicionalmente se ha considerado que "dos antibióticos activos es mejor que uno", pero la evidencia en este sentido es controvertida [2-4].
      
Resumen: En un análisis post-hoc de un estudio de cohortes realizado en 10 hospitales españoles en pacientes con un primer episodio de bacteriemia monomicrobiana por Pseudomonas aeruginosa se estudió la influencia sobre la mortalidad a los 30 días del uso de uno o dos antibióticos activos, empíricamente y como tratamiento definitivo. Se incluyeron 593 pacientes, con una mortalidad del 30% a los 30 días, y del 13% en las primeras 48 horas. Se realizó análisis multivariable, que incluyó un índice de propensión para recibir tratamiento antibiótico combinado. Solo el 56% recibieron un tratamiento empírico adecuado (al menos un antibiótico activo), y de ellos solo el 20% recibió tratamiento activo con dos antibióticos. No se encontraron diferencias en la mortalidad ni en el análisis crudo ni en el ajustado entre los pacientes tratados empíricamente con cero, uno o dos antibióticos activos, ni entre los que recibieron tratamiento definitivo (tras conocer el antibiograma con la CMI) con cero, uno o dos antibióticos activos. No se encontró ningún subgrupo en el que el tratamiento combinado fuera más efectivo.
      
Comentario: El estudio, a pesar de ser el mayor publicado hasta ahora de bacteriemia por PA, no resuelve la controversia entre tratamiento único o combinado. Como los autores señalan, el principal inconveniente para evaluar la eficacia de un tratamiento en un estudio observacional es que los tratamientos no se prescriben al azar, sino de acuerdo a las características del paciente; el intento de corregir este sesgo mediante análisis multivariante y análisis de propensión es la mayoría de las veces insuficiente, y exige en todo caso un tamaño muestral muy alto, que en el caso de la bacteriemia por PA es difícil de conseguir. En este estudio los tratamientos combinados se usaron en pacientes de mayor riesgo, como es lógico, y no se pudo probar una mayor supervivencia con el tratamiento combinado; de hecho ni siquiera se pudo probar que un tratamiento antibiótico "adecuado" (activo) fuera más eficaz que uno "inadecuado" (no activo). La hipótesis planteada (dos mejor que uno) requiere un ensayo clínico de tamaño suficiente para poder resolverla.

Tabla I. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: resistencia a antibióticos [1]


Antibiótico
% de resistencia
Ceftazidima
23,7
Cefepima
38,4
Aztreonam
98,4
Piperacilina-tazobactam
27,9
Imipenem
32,1
Meropenem
30,1
Ciprofloxacino
34,2
Levofloxacino
37,4
Gentamicina
21,1
Tobramicina
18,4
Amikacina
6,3
Colistina
1,1
190 casos, año 2008, de 10 hospitales españoles

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.

Enlaces:
  1. Overexpression of AmpC and efflux pumps in Pseudomonas aeruginosa isolates from bloodstream infections: prevalence and impact on resistance in a Spanish multicenter study. Cabot G, Ocampo-Sosa AA, Tubau F, Macia MD, Rodríguez C, Moya B, Zamorano L, Suárez C, Peña C, Martínez-Martínez L, Oliver A; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(5): 1906-1911. [PubMed] [Texto completo
  2. β-Lactam plus aminoglycoside or fluoroquinolone combination versus β-lactam monotherapy for Pseudomonas aeruginosa infections: a meta-analysis. Vardakas KZ, Tansarli GS, Bliziotis IA, Falagas ME. Int J Antimicrob Agents 2013; 41(4): 301-310. [Resumen
  3. Impact of definitive therapy with beta-lactam monotherapy or combination with an aminoglycoside or a quinolone for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Bliziotis IA, Petrosillo N, Michalopoulos A, Samonis G, Falagas ME. PLoS One 2011; 6: e26470. [PubMed] [Texto completo]
  4. Impact of adequate empirical combination therapy on mortality from bacteremic Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Park SY, Park HJ, Moon SM, Park KH, Chong YP, Kim MN, Kim SH, Lee SO, Kim YS, Woo JH, Choi SH. BMC Infect Dis 2012; 12(308). [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tratamiento antibiótico de la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa
  • Sintaxis: "pseudomonas aeruginosa"[mh] AND bacteremia[mh] AND "anti-bacterial agents"[mh] 
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