domingo, 1 de mayo de 2016

REMI 2127. El uso de betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico moderado-grave disminuye la mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: Early propanolol after traumatic brain injury is associated with lower mortality. Ko A, Harada YM, Barmparas G, Thomsen GM, Alban FR, Bloom MB, Chung R, Melo N, Margulies DR, Ley JE . J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(4): 637-642. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: El traumatismo craneoencefálico (TCE) se asocia a un aumento de las catecolaminas endógenas, que podrían influir en la morbimortalidad de los pacientes. Los  beta-bloqueantes adrenérgicos administrados precozmente podrían disminuir la mortalidad asociada al TCE moderado-grave [1]. 
    
RESUMEN: Estudio realizado en un periodo de 29 meses de todos los pacientes con TCE moderado-grave que precisaron ingreso en la UCI. Se analizaron: edad, sexo, Glasgow Coma Score (GCS) al ingreso, presión arterial sistólica al ingreso, frecuencia cardiaca (FC) al ingreso, regional Abbreviated Injury Scale Score (AIS), Injury Severity Score (ISS), lesiones diagnosticadas por pruebas de imagen, tipo de intervención quirúrgica, días de estancia hospitalaria y en UCI, días de ventilación mecánica y mortalidad hospitalaria. Se excluyen los pacientes con AIS < 3 y no supervivientes. Hubo un total de 440 pacientes, administrándose propanolol de forma precoz en el 25% de los pacientes (1 mgr IV cada 6 horas). El tiempo medio transcurrido hasta su administración fue 5,5 horas con un total de 15 dosis recibidas durante su estancia hospitalaria. Los pacientes que recibieron propanolol de forma precoz eran pacientes más jóvenes (49,6 años frente a 60,4; P < 0,001), con menor GCS (11,7 frente a 12,4; P < 0,001), menor AIS craneal (3,6 frente a 3,9; P < 0.0001), mayor frecuencia cardiaca al ingreso, más hemorragia subaracnoidea e intraparenqumatosa, menor hemorragia subdural y mayor monitorización de PIC. No hubo diferencias significativas en sexo, ISS y cifras tensionales al ingreso. El uso de drenaje ventricular externo fue similar en ambos grupos. Se realizó menor número de craneotomía o craniectomía en este grupo de pacientes. Los pacientes que recibieron betabloqueantes precozmente tenían mayor estancia hospitalaria y en UCI. En el análisis multivariante se asoció con menor mortalidad (OR 0,25; P =  0,012). 
   
COMENTARIO: El estudio muestra que la admistración precoz de 1 mgr IV de propanolol cada 6 horas en las primeras 5,5 horas del ingreso, con una media de 15 dosis mejoró la supervivencia de los pacientes con TCE moderado-grave. El mecanismo exacto se desconoce, aunque la acción podría ser a nivel central y periférico. Hay estudios que han utilizado la dosis óptima para administrar la que disminuye la FC en un 10-20% respecto de la inicial, aunque estudios recientes concluyen que es independiente de la FC inicial [2]. Aunque los días de estancia y ventilación mecánica son mayores, la conclusión de este estudio es que mejora la supervivencia de los pacientes. Se precisan nuevos estudios para confirmar estos hallazgos, establecer la dosis óptima, vía de administración e intervalo de dosificación. 
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
      
ENLACES:
  1. The Effect of β-blockade on Survival After Isolated Severe Traumatic Brain Injury. Mohseni S, Talving P, Thelin EP, Wallin G, Ljungqvist O, Riddez L. World J Surg 2015; 39: 2076-2083. [PubMed]
  2. Metoprolol improves survival in severe traumatic brain injury independent of heart rate control. Zangbar B, Khalil M, Rhee P, Joseph B, Kulvatunyou N, Tang A, Friese RS, O'Keeffe T. J Surg Res 2016; 200: 586-592. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico
  • Sintaxis: beta-blockers AND head trauma
  • [Resultados]
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lunes, 25 de abril de 2016

REMI 2126. El daño alveolar agudo se asocia a un aumento de mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: The presence of diffuse alveolar damage on open lung biopsy is associated with mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Cardinal-Fernández P, Bajwa EK, Dominguez-Calvo A, Menéndez JM, Papazian L, Thompson BT. Chest 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: La relación entre el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y el daño alveolar difuso (DAD) ha sido postulada desde hace años; sin embargo su significado ha sido muy controvertido dado que 1) la correlación entre SDRA y DAD es moderada [1]; 2) realizar el diagnóstico de DAD en la práctica clínica es un gran desafío, pues no existen biomarcadores subrogados de DAD y todos los procedimientos para obtener tejido pulmonar son invasivos y asociados a efectos adversos [2], y 3) se desconocía el efecto del DAD sobre el SDRA [3]. En el año 2015, en un grupo de 149 autopsias de pacientes con SDRA se demostró por primera vez que la presencia de DAD se asocia a una evolución clínica y analítica diferente de la del resto de los pacientes (edad, puntuación en la escala SOFA, índice PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar, INR y causa de muerte) [4]. Adicionalmente se desarrolló un modelo predictivo para DAD basándose en 3 variables (edad, PaO2/FiO2 y distensibilidad pulmonar), medidas en el momento de diagnosticar el SDRA, cuya capacidad discriminativa, objetivada mediante el área baja la curva ROC, fue de 0,74 (en la cohorte internacional de validación fue de 0,73).
   
RESUMEN: En el presente metaanálisis se evalúo específicamente el efecto del DAD en pacienteS con SDRA. Se incluyeron 8 estudios con 350 pacientes en total. Los hallazgos más relevantes fueron: (a) que la proporción de DAD es del 45% (IC 95%: 35-56%), y (b) que el DAD se asocia con un aumento en la mortalidad (OR 1,81; IC 95% 1,14-2,80).
  
COMENTARIO: Estos resultados demuestran que el SDRA y el DAD constituyen una entidad clínico-patológica específica y distinta del SDRA sin DAD. Esta demostración no es un simple ejercicio académico, pues: (a) determina que debamos reinterpretar gran parte del conocimiento clínico respecto al SDRA, especialmente todo aquel derivado de estudios en los cuales no se consideró la histología, (b) influirá dramáticamente en el diseño de futuras investigaciones clínicas y translacionales. Por ejemplo, es posible que al ensayar un fármaco para el SDRA se deba identificar a los pacientes con el patrón de oro y no tan solo con el SDRA como hasta ahora. Por todo lo cual, identificar biomarcadores subrogados de DAD en pacientes con SDRA constituye una de las principales prioridades que debemos afrontar [5].
   
Cardinal-Fernandez P.
Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid.
Department of Genetic Medicine - Weill Cornell Medical College, New York.
pablocardinal@hotmail.com
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.

ENLACES:
  1. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Peñuelas O, Cortés-Puch I, Cardinal-Fernández P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 761-767. [PubMed]
  2. Acute Respiratory Distress: from syndrome to disease. Cardinal-Fernández P, Correger E, Villanueva J, Rios F. Med Intensiva 2016; 40: 169-175. [PubMed]
  3. ARDS: lessons learned from the heart. Cardinal-Fernández P, Esteban A, Thompson BT, Lorente JA. Chest 2015; 147: 7-8. [PubMed]
  4. Acute respiratory distress syndrome in patients with and without diffuse alveolar damage: an autopsy study. Lorente JA, Cardinal-Fernández P, Muñoz D, Frutos-Vivar F, Thille AW, Jaramillo C, Ballén-Barragán A, Rodríguez JM, Peñuelas O, Ortiz G, Blanco J, Pinheiro BV, Nin N, del Carmen Marin M, Esteban A, Thompson TB. Intensive Care Med 2015; 41: 1921-1930. [PubMed]
  5. ARDS: Time to “separate the wheat from the chaff”. Cardinal-Fernández P, Pey C, Kao KC. J Crit Care 2016. [PubMed (pendiente)]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Histología del daño alveolar difuso en el SDRA
  • Sintaxis: "Acute respiratory distress syndrome" AND "diffuse alveolar damage" AND histology 
  • [Resultados]
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jueves, 21 de abril de 2016

REMI 2125. Valor predictivo de las puntuaciones de gravedad en pacientes críticos con fracaso multiorgánico

ARTÍCULO ORIGINAL: Sánchez-Casado M, Hostigüela-Martín VA, Raigal-Caño A, Labajo l, Gómez-Tello V, Alonso-Gómez G et al. Escalas pronósticas en la disfunción multiorgánica: Estudio de cohortes. Med Intensiva 2016; 40: 145-153. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: En los pacientes ingresados en UCI con fracaso multiorgánico (FMO), con elevada mortalidad, es básico tener una estimación pronóstica fiable. Los índices pronósticos de uso habitual en UCI se han desarrollado en general para población global de cuidados intensivos no específicamente para enfermos con FMO. El presente trabajo evalúa la utilidad de dichos sistemas de puntuación de gravedad y riesgo de muerte en los pacientes de UCI con FMO.
    
RESUMEN: Se incluyeron 568 pacientes de UCI con FMO en un hospital de tercer nivel en Toledo (España). Se analizan las puntuaciones: APACHE II, APACHE IV, SAPS II, SAPS III Y MPM II en dichos pacientes, evaluándose capacidad discriminativa y calibración. La mortalidad hospitalaria fue del 39,8%. Respecto al valor predictivo de mortalidad, como se observa en la tabla I, la puntuación con mejor valor predictivo fue el APACHE IV, seguido de SAPS II y MPM III; sin embargo en el análisis de calibración, exceptuando el MPM III los demás sistemas de puntuación tienen una calibración poco fiable.
    
TABLA I. Sistemas de puntuación pronóstica y área bajo la curva de capacidad predictiva de mortalidad.


Puntuación
AUROC
IC 95% y P
APACHE II
0,70
0,63-0,76 (p <0,00001)
APACHE IV
0,80
0,75-0,86  (p<0,00001)
SAPS II
0,75
0,70-0,81  (p<0,00001)
SAPS III
0,73
0,67-0,80   (p<0,00001)
MPM II
0,75
0,69-0,81 (p<0,00001)
    
COMENTARIO: El presente estudio tiene a su favor que se investigan específicamente los sistemas de puntuación en pacientes de UCI con FMO, con un estudio muy detallado y con metodología rigurosa. Como limitaciones es un trabajo unicéntrico, retrospectivo y con un volumen de pacientes no muy alto para este tipo de estudios. En base a los datos reflejados en el trabajo, aunque las mejores puntuaciones para uso en pacientes con FMO serían el MPM II y el APACHE IV, las diferencias son pequeñas y los intervalos de confianza entre las distintas puntuaciones se solapan, por lo que no se puede afirmar la superioridad de ninguna. Además, como es conocido, mientras que para una valoración pronóstica global y para estudios comparativos pueden tener su utilidad, para decisiones con un paciente concreto es altamente problemática su aplicación. 
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, la Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.
      
ENLACES:
  1. Severity scoring in the critically ill: part 1--interpretation and accuracy of outcome prediction scoring systems. Breslow MJ, Badawi O. Chest 2012; 141: 245-252. [PubMed]
  2. ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM. Salluh JI, Soares M. Curr Opin Crit Care. 2014; 20: 557-565. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sistemas predictivos de puntuación en pacientes con fallo multiorgánico
  • Sintaxis: Multiple organ failure[mh] AND Predictive scoring systems 
  • [Resultados]
   

martes, 12 de abril de 2016

REMI 2124. Dexmedetomidina para el delirio con agitación en el paciente en ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: La incidencia del delirio en el paciente crítico es elevada y se asocia con un aumento en la mortalidad y con afectación a largo plazo de la función cognitiva. Cuando se asocia con agitación, constituye un importante problema para los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM), especialmente porque aumenta el riesgo de extubación accidental, obligando a sedación u otras medidas de seguridad y dificultando el destete. Se han utilizando diferentes fármacos para controlar la agitación y últimamente está siendo de interés para ello la dexmedetomidina, debido a que es capaz de controlar la agitación manteniendo al paciente despierto y sin afectar a los centros respiratorios. El objetivo de este estudio fue determinar la efectividad de la dexmedetomidina en pacientes con delirio con agitación sometidos a VM, cuando se añade a los cuidados habituales.
 
RESUMEN: El estudio DahLIA, es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, realizado en 15 UCI de Australia y Nueva Zelanda, enmascarado a doble ciego, en el que se reclutaron 74 pacientes adultos en los que la extubación fue considerada inapropiada a causa de la gravedad de la agitación y el delirio. Se excluyeron los pacientes con demencia avanzada y TCE. Dichos pacientes fueron aleatorizados a dexmedetomidina o placebo, a 0,5 mcg/Kg/h inicialmente y luego titulada entre 0 y 1,5 para alcanzar el nivel de sedación prescrito por su médico. El resto del tratamiento y los cuidados se dejaron a discreción de su médico. El desenlace principal fue las horas libres de VM en los 7 días siguientes a la aleatorización. Hubo 21 desenlaces secundarios preespecificados, entre ellos, el tiempo hasta que fue considerado que el paciente estaba listo para ser extubado, el tiempo hasta la resolución del delirio, la necesidad de medidas de restricción física, la mortalidad y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. La dexmedetomidina se asoció con un mayor número de días libres de VM (mediana de 144,8 horas contra 127,5, con una diferencia mediana de 17,0 horas; IC 95% 4,0 a 32,2 horas; P = 0,01). Ninguno de los 21 desenlaces secundarios fue significativamente peor para los pacientes tratados con dexmedetomidina y en algunos se mostró un beneficio estadísticamente significativo, como en el tiempo hasta la extubación (mediana de 21,9 horas contra 44,3, diferencia mediana de 19,5; IC 95% 5,3 a 31,1; P < 0,001) y el tiempo hasta la resolución del delirio (mediana de 23,3 horas contra 40,0; diferencia mediana de 16,0; IC 95% 3,0 a 28,0; P = 0,01).

      
COMENTARIO: La dexmedetomidina parece un medicamento prometedor en este campo, aunque hay que tener en cuenta que en este estudio se empleó en pacientes muy seleccionados (extubación solo impedida por el delirio con agitación), y no se ha comparado contra otro fármaco, como la quetiapina, por ejemplo, sino contra placebo.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.
    
ENLACES:
  1. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care 2015; 30: 799-807.  [PubMed] [REMI]
  2. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, Skrobik Y, Riker RR, Hill NS, Robbins T, Garpestad E. Crit Care Med 2010; 38: 419-427. [PubMed[REMI]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: dexmedetomidina para el delirio del paciente crítico
      • Sintaxis: dexmedetomidine AND delirium AND critical ill patients 
      • [Resultados
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