REMI 1951. Tratamiento con albúmina en la sepsis grave y el shock séptico

Artículo original: Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, Fanizza C, Caspani L, Faenza S, Grasselli G, Iapichino G, Antonelli M, Parrini V, Fiore G, Latini R, Gattinoni L; ALBIOS Study Investigators. N Engl J Med 2014; 370(15): 1412-1421. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Mientras que el uso de almidones está claramente contraindicado en la sepsis [1], y en general en todos los pacientes críticos [2], la Campaña Sobrevivir a la Sepsis sugiere el uso de albúmina "cuando los pacientes requieren una cantidad sustancial de cristaloides" (2C) [3]. Sin embargo, un análisis más completo de la evidencia sugiere no utilizar albúmina en la reanimación inicial del paciente con sepsis (2C) [4], dada la incertidumbre sobre su efecto y su coste mucho más elevado. 

      

Resumen: En un ensayo clínico no ciego realizado en 100 UCI se incluyeron 1.818 pacientes con sepsis grave, que fueron aleatorizados tras la fase de resucitación a recibir albúmina al 20% más cristaloides o cristaloides solo. En el grupo de albúmina el objetivo era mantener cifras de albúmina sérica de 30 g/L o superior hasta el día 28 o hasta el alta de la UCI. El volumen de fluidos administrado no difirió entre los grupos. Los pacientes tratados con albúmina tuvieron durante los primeros 7 días mayor presión arterial media y un balance hídrico menor. El desenlace principal, la mortalidad a los 28 días, no difirió entre los grupos (31,8% con albúmina y 32,0% con cristaloides; RR 1,00; IC 95% 0,87-1,14; P = 0,94). Tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad a los 90 días, el grado de disfunción de órganos ni la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, aunque los tratados con albúmina tuvieron un SOFA cardiovascular y duración del tratamiento vasopresor ligeramente menores, y un SOFA hepático y de coagulación ligeramente mayores. En un análisis post-hoc el subgrupo de pacientes con shock séptico los pacientes tratados con albúmina tuvieron menor mortalidad a los 28 días (RR 0,87; IC 95% 0,77-0,99; sin shock RR 1,13; IC 95% 0,92-1,39; P de interacción 0,03).

      

Comentario: Este ensayo clínico encuentra que los pacientes tratados con albúmina presentan un ligero beneficio hemodinámico que podría traducirse en una mayor supervivencia en los pacientes con shock séptico, pero los resultados globales no justifican el uso sistemático de albúmina en estos pacientes, que supondría un coste extra de la fluidoterapia aproximadamente 50 veces mayor. Los resultados del análisis a posteriori en los 1.121 pacientes con shock séptico justifican un nuevo ensayo clínico en estos pacientes.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. Las soluciones de hidroxi-etil-almidón, contraindicadas en sepsis y en enfermos críticos. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(11): B70]
2. La Agencia Europea del Medicamento confirma que los almidones no deben emplearse en pacientes críticos, sépticos y quemados. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(10): B68]
3. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
4. Nuevas recomendaciones sobre la utilización de soluciones de albúmina humana en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Una evaluación crítica de la literatura. Latour-Pérez J. Med Intensiva 2013; 37: 409-415. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de albúmina en el shock séptico
• Sintaxis: albumin AND septic shock AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

           

REMI 1950. Neumonía asociada a cuidados sanitarios: revisión sistemática y metaanálisis

Artículo original: Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Clin Infect Dis 2014; 58(3): 330-339. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: El concepto de "neumonía asociada a cuidados sanitarios" (NACS) se acuñó para identificar un subgrupo de pacientes que presentaban neumonía fuera del hospital pero con un riesgo alto de estar producida por microorganismos similares a los de la neumonía nosocomial, en especial Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Pseudomonas aeruginosa (PA) [1]. En este subgrupo la cobertura antibiótica frente a dichos microorganismos podría mejorar el pronóstico. Sin embargo, muchos estudios han encontrado que los criterios de NACS [2] no predicen adecuadamente la existencia de estas bacterias resistentes (BR) al tratamiento antibiótico habitual para la neumonía comunitaria, y el uso de la antibioterapia ampliada no ha demostrado mejorar el pronóstico y en cambio sí puede sobretratar a muchos pacientes que no lo necesitan.

      

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática de estudios de cohortes que evaluaran la etiología bacteriana y/o el pronóstico de pacientes con NACS comparados con pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sin criterios de NACS. Se incluyeron 24 estudios con 22.456 pacientes, la mayoría de ellos retrospectivos y con riesgo de sesgo moderado o alto. Se encontró heterogeneidad y sesgo de publicación. Los pacientes con NACS tuvieron un mayor riesgo de presentar infección por SARM, PA y enterobacterias, pero la capacidad discriminatoria de los criterios de NACS para predecir la presencia de microorganismos resistentes fue baja (ABC ROC 0,70; IC 95% 0,69-0,71). En los estudios prospectivos y con bajo riesgo de sesgos la discriminación fue aún menor (ABC ROC 0,66 [0,62-0,70] y 0,64 [0,62-0,66] respectivamente). La sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud positiva y negativa fueron bajos para el conjunto de BR y para cada microorganismo particular. Los pacientes con NACS tuvieron mayor mortalidad, pero en el análisis ajustado por edad y comorbilidades no se encontró diferencias en la mortalidad.

      

Comentario: El estudio demuestra que los criterios de definición de NACS son poco fiables como predictores de BR, por lo que no deben emplearse como única guía para indicar tratamiento antibiótico de amplio espectro en el paciente individual. El problema de asegurar un tratamiento antibiótico apropiado pero no excesivo sigue sin resolver, y pasa por mejorar tanto la predicción clínica inicial como el diagnóstico microbiológico rápido; para mejorar la predicción de BR se han propuesto varios sistemas de puntuación [3-5], que requieren todavía una validación más amplia pero que mejoran a los criterios de NACS actuales.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
2. Health care-associated pneumonia: an evidence-based review. Attridge RT, Frei CR. Am J Med 2011; 124: 689-697. [PubMed]
3. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, Tarsia P, Mantero M, Blasi F. Clin Infect Dis 2012; 54: 470-478. [PubMed]
4. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med 2008; 168: 2205-2210. [PubMed]
5. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A, Goto Y, Fukui Y, Iwaki M, Okumura J, Yamaguchi I, Yagi T, Tanikawa Y, Sugino Y, Shindoh J, Ogasawara T, Nomura F, Saka H, Yamamoto M, Taniguchi H, Suzuki R, Saito H, Kawamura T, Hasegawa Y. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 985-995. [PubMed]

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• Enunciado: Neumonía asociada a cuidados sanitarios y riesgo de patógenos resistentes
• Sintaxis: "Healthcare-associated pneumonia" AND drug-resistant pathogens
• [Resultados]

       

REMI 1949. Neumonía asociada a cuidados sanitarios que requiere ingreso en UCI. ¿Qué antibióticos?

Artículo original: Epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes of healthcare-associated pneumonia in critically ill patients: a Spanish cohort study. Valles J, Martin-Loeches I, Torres A, Diaz E, Seijas I, Lopez MJ, Garro P, Castillo C, Garnacho-Montero J, Martin Mdel M, de la Torre MV, Olaechea P, Cilloniz C, Almirall J, Garcia F, Jimenez R, Seoane E, Soriano C, Mesalles E, Posada P. Intensive Care Med 2014; 40(4): 572-581. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El incremento de las resistencias bacterianas a los antibióticos se está convirtiendo en un problema de salud pública [1]. En el año 2005 se incorporó el concepto de Neumonía Asociada a los Cuidados Sanitarios (NACS) [2] para agrupar pacientes con factores de riesgo de bacterias multirresistentes (BMR) aunque no estuvieran hospitalizados en el momento de sufrir la neumonía. Esta categoría incluye a quienes viven en centros asistidos, reciben diálisis, están siendo tratados de úlceras o bajo terapias endovenosas domiciliarias o han sido recientemente hospitalizados. Sin embargo, hay importantes diferencias de prevalencia de BMR en la NACS entre países y regiones [3, 4], por lo que es controvertido si todos estos pacientes deben recibir terapia empírica para BMR. 

Resumen: Estudio prospectivo que compara la presentación clínica, pronóstico, etiología y tratamiento de la NACS, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y la de los pacientes inmunocomprometidos (NIC) que ingresan en 34 UCI españolas durante 1 año. Incluyen 726 pacientes: 449 NAC, 133 NACS y 144 NIC. Streptococcus pneumoniae fue el patógeno más frecuente en los 3 grupos: NAC 34,2%; NACS 19,5%; NIC 23,4%; P = 0,001. La incidencia global de Gram negativos, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), y Pseudomonas aeruginosa fue baja, pero mayor en los grupos de NACS y NIC que en el de NAC. El tratamiento empírico inapropiado fue 6,5% NAC, 14,4% NACS y 21% NIC (P < 0,001). La mortalidad fue mayor en NIC (38,6%) y similar entre NAC (18,4%) y NACS (21,2%). Concluyen que NACS supone 1/5 de los ingresos en las UCI españolas por neumonía. El tratamiento empírico recomendado en las guías para la NAC sería adecuado para el 90% de los pacientes con NACS, por lo que la cobertura sistemática para BMR en estos pacientes debe ser tomada con cautela para evitar el uso excesivo de los antibióticos. 

      

Comentario: Este estudio corrobora que los pacientes con NACS son un grupo de riesgo para BMR. Aunque en esta muestra española Streptococcus pneumoniae siga siendo el microorganismo más frecuente en este grupo, en el análisis multivariante los factores asociados significativamente con tratamiento inapropiado fueron: NIC, aislamiento de microorganismo potencialmente resistente y NACS, siendo bien conocido el aumento de mortalidad en quienes reciben tratamiento incorrecto, especialmente si están en shock [5]. Por ello, restringir el espectro antibiótico empírico a estos pacientes puede tener consecuencias fatales para algunos. Quizás el uso de técnicas rápidas basadas en PCR pueda permitir adecuar el espectro antibiótico desde el inicio en pacientes de riesgo para BMR [6], evitando un excesivo uso antibiótico con menos riesgo.

      

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. The dilemma of multidrug-resistant gram-negative bacteria. Engel LS. Am J Med Sci 2010; 340: 232-237. [PubMed]
2. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
3. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Chest 2005; 128: 3854-3862. [PubMed]
4. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Carratalà J, Mykietiuk A, Fernández-Sabé N, Suárez C, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, Gudiol F. Arch Intern Med 2007; 167: 1393-1399. [PubMed]
5. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
6. Detection of colonization by carbapenemase-producing Gram-negative Bacilli in patients by use of the Xpert MDRO assay. Tenover FC, Canton R, Kop J, Chan R, Ryan J, Weir F, Ruiz-Garbajosa P, LaBombardi V, Persing DH. J Clin Microbiol 2013; 51: 3780-3787. [PubMed] 

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• Enunciado: Tratamiento antibiótico de la neumonía asociada a cuidados sanitarios
• Sintaxis: "health-care-associated pneumonia" AND antibiotic therapy
• [Resultados]

     

REMI 1948. Parada cardiaca en pacientes sometidos a ventilación mecánica

Artículo original: Cardiopulmonary resuscitation among mechanically ventilated patients. Al-Alwan A, Ehlenbach WJ, Menon PR, Young MP, Stapleton RD. Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   
Introducción: Existen pocos datos sobre la supervivencia hospitalaria y a largo plazo tras una parada cardíaca (PCIH) en pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM). Esta información puede ser de interés para los profesionales de cuidados intensivos, pacientes y familiares, para la toma de decisiones y las aproximaciones pronósticas [1-4].
 
Resumen: Estudio retrospectivo de 12 años (1994-2005), sobre la base Medicare, mediante códigos de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9): 99.60 (resucitación cardiopulmonar, RCP) o 99.63 (masaje cardiaco torácico cerrado), y correspondientes a intubación traqueal y/o VM invasiva, al menos un día antes de la RCP, excluyendo los casos con fecha de intubación o VM idéntica a la de RCP, para descartar intubados durante la PCIH. El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria. Los objetivos secundarios fueron destino al alta y supervivencia a largo plazo. Como predictores pronósticos estudiaron, edad, raza, sexo, carga de enfermedad crónica y tamaño y tipo de hospital. Se identificaron 471.962 pacientes que recibieron RCP durante el período estudiado, con una supervivencia al alta hospitalaria del 18,4% (IC 95% 18,3-18,5%). De todos ellos 42.163 recibieron RCP después de instaurar la VM. Comparado con los no ventilados, los que recibieron RCP durante la VM fueron, más jóvenes (73,3 frente a 75,0 años; P < 0,001), en mayor porcentaje hombres (52,3% frente a 51,6%; P = 0,006) y de raza negra (21,7% frente a 16,4%; P < 0,001). No se encontraron diferencias en cuanto a carga de enfermedad crónica ni tipo de hospital. La supervivencia al alta hospitalaria en ventilados fue del 10,1% frente a 19,2% de los no ventilados (P < 0,001). Un mayor porcentaje de ventilados fueron dados de alta a centros de crónicos y en menor medida a su domicilio (26,2% frente a 44,5%; P < 0,001). La proporción de pacientes que recibieron RCP durante la VM se incrementó desde 5,3% en 1994 a 11,3% en 2005. La mediana de supervivencia en los ventilados fue de 6 meses frente a 19 meses en no ventilados (P < 0,001). En el análisis multivariante, la VM se asoció a menor supervivencia al alta hospitalaria (OR 0,48; P < 0,001) y un riesgo aumentado de muerte tras la misma (HR 1,55; P < 0,001).
   
Comentario: Pese a las importantes limitaciones del estudio (utilización códigos CIE-9 con posibles errores administrativos, no medida de causa y gravedad de enfermedad aguda, no aclaración de casos con alta a otro hospital ni causas de la parada y fundamentalmente ritmo inicial), las ventajas respecto a registros voluntarios [2] son, su amplitud, reflejando la casuística de un porcentaje amplio de hospitales, resultados más generalizables [5, 6] y aportar información a clínicos, pacientes y familias. Los resultados se ajustan a pacientes que presentan procesos agudos de peor pronóstico, como muchos casos de PCIH [7].
      

Juan B. López-Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. Intensive Care Med 2007; 33: 237-245. [PubMed]
2. Trends in survival after in-hospital cardiac arrest. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS, American Heart Association Get with the Guidelines-Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 1912-1920. [PubMed]
3. Causes of in-hospital cardiac arrest and influence on outcome. Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, Schober A, Stratil P, Sterz F. Resuscitation 2012; 83: 1206-1211. [PubMed]
4. Cardiac arrest: Unveiling the differences within. Trohman RG, Trohman SD. Crit Care Med 2011; 39: 2556-2557. [PubMed]
5. Strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest in the United States: 2013 consensus recommendations. A consensus statement from the American Heart Association. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, Link MS, Newby LK, McMullan PW Jr, Hoek TV, Halverson CC, Doering L, Peberdy MA, Edelson DP. Circulation 2013; 127: 1538-1563. [PubMed]
6. Incidence of treated cardiac arrest in hospitalized patients in the United States. Merchant RM, Yang L, Becker LB, Berg RA, Nadkarni V, Nichol G, Carr BG, Mitra N, Bradley SM, Abella BS, Groeneveld PW; American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Crit Care Med 2011; 39: 2401-2406. [PubMed]
7. Parada cardiaca intrahospitalaria. Más allá del retraso en la desfibrilación. López Messa JB. [REMI 2008; 8(1): E63].

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Supervivencia en la parada cardiaca intrahospitalaria
• Sintaxis: "in-hospital cardiac arrest" AND survival
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REMI 1947. Desfibrilación de acceso público, fuera del alcance de la mayoría de las víctimas

Artículo original: Public access defibrillation remains out of reach for most victims of out-of-hospital sudden cardiac arrest. Deakin CD, Shewry E, Gray HH. Heart 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
Introducción: La disponibilidad de un desfibrilador externo automatizado (DEA) a través de programas de acceso público a la desfibrilación (PAD) y su utilización antes de la llegada de los servicios de emergencia (SEM) se asocia con casi el doble de supervivencia después de una PCEH [1, 2]. Durante los últimos años se ha destacado la importancia del desarrollo de PAD en diferentes áreas. A pesar de una amplia instalación, su uso y efecto en la supervivencia ha permanecido limitado, y se ha sugerido que los DEA disponibles eran infrautilizados [3-5].
 
Resumen: Revisión retrospectiva de los casos de parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) acaecidos durante un año en una región inglesa de 1,76 millones de habitantes. Se consideró como PAD todos los DEA que estuvieran instalados en áreas comunitarias o establecimientos sanitarios disponibles para cualquier víctima de PCEH antes de la llegada del SEM. También se realizó una revisión y localización de todos los PAD con DEA y una encuesta a los responsables de áreas públicas donde dichos programas podría esperarse que hubiesen sido implantados. Se analizaron un total de 1.035 llamadas confirmadas de PCEH. De ellas, en 44 (4,25%) la persona que alertaba conocía de la disponibilidad de un DEA en el lugar del evento. De los 44 casos, el DEA fue colocado al paciente en 18 (40,9%) antes de la llegada del SEM (1,74% de todas las PCEH). En la encuesta destacó que, en sólo tres de las 52 estaciones de ferrocarril había instalado un DEA.
   
Comentario: Este estudio demuestra que la desfibrilación de acceso público o no está disponible o no es utilizada en la mayoría de víctimas de PCEH, con pocos DEA instalados y falta de confianza en su utilización. Destaca el escaso número de DEA instalados en estaciones del ferrocarril, áreas altamente frecuentadas. Muy recientemente, otro estudio [6] mostró que los DEA estaban accesibles durante horas diurnas y días laborables, pero no durante noches y fines de semana, cuando gran parte de PCEH ocurrían. Los DEA deben instalarse de forma estratégica y facilitar que su uso esté garantizado todas las horas del día y todos los días de la semana [5]. Se requieren más DEA en áreas públicas y mayor información a los ciudadanos, posibles testigos de una PCEH, así como una base de datos centralizada por los SEM, donde conocer la disponibilidad de DEA, y poder ayudar a los reanimadores en su utilización.
      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. Nationwide Public-Access Defibrillation in Japan. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Hiraide A. N Engl J Med 2010; 362: 994-1004. [PubMed]
2. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million. Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, Rea T, Aufderheide TP, Davis D, Dreyer J, Hess EP, Jui J, Maloney J, Sopko G, Powell J, Nichol G, Morrison LJ; ROC Investigators. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1713-1720. [PubMed]
3. Where are lifesaving automated external defibrillators located and how hard is it to find them in a large urban city? Leung AC, Asch DA, Lozada KN, Saynisch OB, Asch JM, Becker N, Griffis HM, Shofer F, Hershey JC, Hill S, Branas CC, Nichol G, Becker LB, Merchant RM. Resuscitation 2013; 84: 910-914. [PubMed]
4. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Folke F, Gislason GH, Lippert FK, Nielsen SL, Weeke P, Hansen ML, Fosbøl EL, Andersen SS, Rasmussen S, Schramm TK, Køber L, Torp-Pedersen C. Circulation 2010; 122: 623-630. [PubMed]
5. Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement ofautomated external defibrillators in public locations. Folke F, Lippert FK, Nielsen SL, Gislason GH, Hansen ML, Schramm TK, Sørensen R, Fosbøl EL, Andersen SS, Rasmussen S, Køber L, Torp-Pedersen C. Circulation 2009; 120: 510-517. [PubMed]
6. Automated External Defibrillators Inaccessible to More Than Half of Nearby Cardiac Arrests in Public Locations During Evening, Nighttime, and Weekends. Hansen CM, Wissenberg M, Weeke P, Ruwald MH, Lamberts M, Lippert FK, Gislason GH, Nielsen SL, Køber L, Torp-Pedersen C, Folke F. Circulation 2013; 128: 2224-2231. [PubMed]

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• Enunciado: Acceso público a la desfibrilación
• Sintaxis: "public-access defibrillation" 
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REMI 1946. Revaloración de la higiene bucal con clorhexidina para prevenir las neumonías asociadas a la ventilación mecánica

Artículo original:Reappraisal of Routine Oral Care With Chlorhexidine Gluconate for Patients Receiving Mechanical Ventilation: Systematic Review and Meta-Analysis. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. JAMA Intern Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: La higiene bucal con clorhexidina es actualmente una práctica casi universal en las UCI, debido a los resultados de dos metaanálisis que encontraron una reducción del 30% al 40% en las tasas de neumonías asociadas a la VM (NAV). Ello ha conducido a la inclusión de esta práctica como recomendación en guías clínicas y en paquetes de medidas como el de Neumonía Zero [1]. Sin embargo, los resultados de esos metanálisis están muy influidos por tres grandes estudios en pacientes postoperados de cirugía cardiaca que aportan del 40% al 60% de los pacientes [2, 3]. Estos pacientes suelen ser extubados en menos de dos días y el desenlace infeccioso es más una infección de las vías aéreas que una neumonía. Dado que además el diagnóstico de NAV es muy subjetivo, este nuevo metaanálisis se ha realizado para evaluar el impacto de esta medida en desenlaces centrados en el paciente.

       

Resumen: Tras buscar en diversas bases de datos (Pubmed, Embase, CINAH y Web of Science), se encontraron 16 estudios que compararon clorhexidina con placebo para la higiene bucal. Estos fueron estratificados en estudios sobre cirugía cardiaca contra otros tipos de pacientes y enmascarados contra no enmascarados. Los desenlaces estudiados fueron la NAVM, la mortalidad, y la duración de la VM y de la estancia en la UCI. Hubo menos infecciones de las vías aéreas en los pacientes tratados con clorhexidina en pacientes de cirugía cardiaca (RR 0,56; IC 95% 0,41-0,77), pero no se encontraron diferencias significativas para la NAV en otros pacientes en estudios enmascarados  (RR 0,88; IC 95% 0,25-2,14). En estos pacientes hubo además un incremento no significativo en la mortalidad (RR 1,13; IC 95% 0,99-1,29). No hubo diferencias significativas en  cuanto a duración de la VM o de la estancia.

      

Comentario: Muchas de las medidas que empleamos actualmente para la prevención de las NAV están basadas en pruebas poco robustas, y este es el caso de la higiene con clorhexidina. Así 13 de los 16 estudios analizados aquí habían sido incluidos en metaanálisis previos varias veces (hasta 9), sin que ninguno de ellos separara el efecto de la medida sobre pacientes postoperados de cirugía cardiaca (más del 50% del total de los pacientes) del resto. Sin embargo, estos pacientes, por la duración media del tiempo de intubación, prácticamente no tienen tiempo para desarrollar una NAV y los episodios infecciosos declarados son probablemente infecciones de las vías aéreas. El hecho de que el efecto sobre la mortalidad de los demás pacientes roce la significación, nos hace pensar además que sería hora de reevaluar esta medida, al menos hasta la realización de un nuevo ensayo clínico comparando clorhexidina contra placebo con la mortalidad como desenlace.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014
   
Enlaces:

1. Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. The Spanish "Zero-VAP" bundle. Alvarez Lerma F, Sánchez García M, Lorente L, Gordo F, Añón JM, Alvarez J, Palomar M, García R, Arias S, Vázquez-Calatayud M, Jam R. Med Intensiva. 2014. [PubMed] 
2. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. BMJ 2007; 334(7599): 889. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011; 11: 845-854. [PubMed]
4. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Shi Z, Xie H, Wang P, Zhang Q, Wu Y, Chen E, Ng L, Worthington HV, Needleman I, Furness S. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008367. [Resumen] [Texto completo] [REMI]

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• Enunciado: publicaciones sobre paquetes de cuidados para la NAV
• Sintaxis: ventilator associated pneumonia AND bundle care
• [Resultados] 

            

REMI 1945. Diagnóstico de bacteriemia por catéter en la UCI mediante hemocultivos diferenciales

Artículo original: Blood culture differential time to positivity enables safe catheter retention in suspected catheter-related bloodstream infection: a randomized controlled trial. Sabatier C, García X, Ferrer R, Duarte M, Colomina M, Alcaráz D, Fontanals D, Vallés J. Med Intensiva 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: El diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) habitualmente se establece cuando se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos de sangre periférica y en la punta del catéter, lo que exige la retirada del mismo. Sin embargo, solo una minoría de las sospechas de BRC se confirman, por lo que la retirada del catéter venoso central (CVC) ante la mera sospecha es poco aceptable. Se han propuesto varias alternativas para el diagnóstico de BRC sin la retirada del catéter [1], pero la mayoría se aplican a catéteres de larga duración. Una de ellas consiste en extraer un hemocultivo a través del catéter sospechoso además de hacerlo en sangre periférica y esperar los resultados si la situación lo permite; si son positivos en ambas muestras se compara el tiempo diferencial hasta la positividad (TDP); si el crecimiento es más rápido en el hemocultivo extraído a través del catéter se diagnostica BRC. Esta es una técnica sencilla, disponible en todos los hospitales, y en estudios previos ha mostrado una muy buena fiabilidad diagnóstica [2], pero hasta ahora no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado con CVC de corta duración en pacientes críticos.

      

Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado no ciego realizado en una UCI española se compararon dos estrategias para el diagnóstico de BRC, la estándar que incluía la retirada del CVC y el cultivo de su punta, y la conservadora, basada en el TDP (se consideraba diagnóstico de BRC cuando el hemocultivo extraído a través del catéter sospechoso se positivizaba con un adelanto > 120 minutos con respecto a los hemocultivos extraídos de venopunción periférica). Se excluyeron los pacientes con inestabilidad hemodinámica, inmunodeficiencia, presencia de dispositivos intravasculares, bacteriemia en las 72 horas previas, catéteres de arteria pulmonar o de larga duración y presencia de signos locales de infección. El estudio se suspendió prematuramente por lento reclutamiento. El desenlace primario fue la reducción en el número de CVC retirados. Se incluyeron 99 CVC en 52 pacientes (26 en cada grupo). El CVC se retiró en el 100% de los casos del grupo estándar en el momento de la sospecha de BRC, y en el 56,1% del grupo TDP, bien en el momento de la sospecha (32%) o en las 72 horas siguientes por persistir los signos inflamatorios (P < 0,001). Se confirmó BRC en el 16% del grupo estándar y en el 19% del grupo TDP. En los pacientes en que se conservó el catéter del grupo TDP no se produjeron eventos adversos y no se evidenció ningún episodio de BRC, y en los casos de BRC confirmada no hubo diferencias entre los grupos en la evolución de los signos inflamatorios, ni el retraso en la retirada se asoció a deterioro clínico.

      

Comentario: El estudio confirma los hallazgos previos del mismo grupo [2], en que la conservación del CVC y la realización de hemocultivos diferenciales (de venopunción y a través del catéter sospechoso) es segura y permite evitar la retirada innecesaria de catéteres, reducir costes y ahorrar a los pacientes los riesgos y dificultades de canulaciones repetidas. Esta estrategia parece la más adecuada (con los criterios de exclusión empleados en el  estudio) en un escenario de baja incidencia de BRC, como ocurre en la actualidad en las UCI españolas [3], lo que hace que la probabilidad pre-prueba de BRC sea baja, y no son necesariamente aplicables en ámbitos con alta incidencia de BRC. Dado que se trata de un estudio de pequeño tamaño y realizado en un solo centro, sería conveniente confirmar sus hallazgos en nuevos estudios.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

Enlaces:

1. A randomized and prospective study of 3 procedures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection without catheter withdrawal. Bouza E, Alvarado N, Alcalá L, Pérez MJ, Rincón C, Muñoz P. Clin Infect Dis 2007; 44: 820-826. [PubMed]
2. Differential time to positivity of blood cultures: a valid method for diagnosing catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. García X, Sabatier C, Ferrer R, Fontanals D, Duarte M, Colomina M, Artigas A, Vallés J. Med Intensiva 2012; 36: 169-176. [PubMed]
3. Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ; Bacteremia Zero Working Group. Crit Care Med 2013; 41: 2364-2372. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tiempo diferencial hasta la positividad en el diagnóstico de la bacteriemia por catéter
• Sintaxis: differential time to positivity AND catheter-related bacteremia
• [Resultados]

               

REMI 1944. Aclaramiento renal aumentado en enfermos críticos

Artículo original: Augmented Renal Clearance in the ICU: Results of a Multicenter Observational Study of Renal Function in Critically Ill Patients With Normal Plasma Creatinine Concentrations. Udy AA, Baptista JP, Lim NL, Joynt GM, Jarrett P, Wockner L, Boots RJ, Lipman J. Crit Care Med 2014; 42(3): 520-527. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El aclaramiento renal aumentado (ARA) se ha descrito en pacientes críticos, especialmente los de sexo masculino y edad joven [1], y puede ser causa de infradosificación de antibióticos y otros fármacos, que conduzca al fracaso terapéutico [2]. Sin embargo, hay pocos datos sobre la prevalencia e historia natural de este fenómeno.

      

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional multicéntrico para evaluar la prevalencia e historia natural de ARA (aclaramiento de creatinina Ccr > 130 ml/min/1,73m2) en pacientes críticos adultos con estancia esperada en la UCI superior a 24 horas, creatinina al ingreso normal (Cr < 1,36 mg/dl) y sin antecedentes de enfermedad renal crónica o diálisis. Se midió en ellos diariamente el Ccr con una muestra de orina de 8 horas durante 7 días. De un total de 932 pacientes cumplieron los criterios de inclusión 281 (30,2%). Estos pacientes eran jóvenes (edad 54,4), con gravedad media (APACHE-2 16 puntos) y mortalidad en UCI 8,5%. El día del ingreso presentaron ARA el 38,4%, y el 65% presentaron ARA durante al menos uno de los 7 días del estudio. El 74% mantuvieron ARA durante al menos la mitad de los días en que se evaluó. La presencia de ARA al ingreso predijo la persistencia de ARA durante los días siguientes. Los pacientes con ARA eran más jóvenes, más a menudo varones, víctimas de traumatismos y recibieron con mayor frecuencia ventilación mecánica.
      

Comentario: Este estudio descriptivo muestra que la incidencia de ARA es elevada entre los pacientes críticos con cifras normales de creatinina sérica. Las implicaciones de este hallazgo están aún por determinar, pero si no se tiene en cuenta resultará en infradosificación de antibióticos y otros fármacos. Un dato importante a tener en cuenta es la escasa concordancia existente en el enfermo crítico con ARA entre el aclaramiento de creatinina medido y estimado [3], lo que hace necesaria la medición directa del Ccr para detectar su presencia.

      

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. Augmented renal clearance is a common finding with worse clinical outcome in critically ill patients receiving antimicrobial therapy. Claus BO, Hoste EA, Colpaert K, Robays H, Decruyenaere J, De Waele JJ. J Crit Care 2013; 28: 695-700. [PubMed]
2. What's behind the failure of emerging antibiotics in the critically ill? Understanding the impact of altered pharmacokinetics and augmented renal clearance. Udy AA, Roberts JA, De Waele JJ, Paterson DL, Lipman J. Int J Antimicrob Agents 2012; 39: 455-457. ]PubMed]
3. A comparison of CKD-EPI estimated glomerular filtration rate and measured creatinine clearance in recently admitted critically ill patients with normal plasma creatinine concentrations. Udy AA, Morton FJ, Nguyen-Pham S, Jarrett P, Lassig-Smith M, Stuart J, Dunlop R, Starr T, Boots RJ, Lipman J. BMC Nephrol 2013; 14: 250. [PubMed]

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• Enunciado: Aclaramiento renal aumentado
• Sintaxis: "Augmented renal clearance"
• [Resultados]

         

REMI 1943. Suplementos intravenosos de glutamina en el traumatizado grave

Artículo original: A randomized trial of intravenous glutamine supplementation in trauma ICU patients. Pérez-Bárcena J, Marsé P, Zabalegui-Pérez A, Corral E, Herrán-Monge R, Gero-Escapa M, Cervera M, Llompart-Pou JA, Ayestarán I, Raurich JM, Oliver A, Buño A, García de Lorenzo A, Frontera G.  Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La glutamina es el aminoácido corporal más abundante, utilizado en la trasmisión del nitrógeno, en la nutrición de las células de replicación rápida, componente del glutation, precursor de otros aminoácidos importantes en situación de estrés, modulador de la respuesta a la insulina y con varias funciones más. Con un importante respaldo bibliográfico, se utiliza la glutamina en la clínica. Recientemente, se ha cuestionado su utilidad [1, 2]. En un ensayo [1], se concluye que existe un aumento de mortalidad con su uso, si bien en pacientes ancianos, en fracaso multiorgánico y en dosis elevadas. En otro [2], las dosis elegidas son inferiores a los 0,5 gr/kg/día que son las más recomendadas, aparte de que el aporte nitrogenado (12,5 gr/día) está en los límites inferiores del idóneo para pacientes con alto estrés. Estos estudios hacen recordar la respuesta de Fürts [3] a Marik [4] cuando éste afirmaba que la nutrición parenteral había muerto: «es cuestión de dosis».

      

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, controlado y multicéntrico que incluye 142 pacientes politraumatizados, a los que se aleatoriza a glutamina endovenosa durante 5 días (0,5 gr/Kg/día) o placebo como suplemento nutricional. No se observaron diferencias en la tasa de infecciones en las primeras 2 semanas de ingreso (62% frente a 63%; P = 0,86), en la estancia en UCI (P = 0,54), en la estancia hospitalaria (P = 0,88) ni en la mortalidad (4,2% en ambos grupos; P = 1). Sin embargo, en el 39% de los pacientes tratados con glutamina no se consiguió normalizar sus niveles plasmáticos, y en el subgrupo de pacientes con bajos niveles de glutamina en el día 6, se apreció una mayor incidencia de infecciones (58,8% frente a 80,9%; P = 0,032) y mayor estancia en UCI (24 frente a 41 días; P = 0,01). 

      

Comentario: En este trabajo la utilización de glutamina no aporta ventajas en el tratamiento del paciente traumático grave, cuando la utilizamos como fármaco, durante cinco días y a las dosis recomendadas. Sin embargo, la determinación plasmática del aminoácido es trascendente en su valoración y debería incluirse en el diseño de futuros estudios. En los pacientes en los que se logró normalizar los bajos niveles plasmáticos previos, se comprobó una disminución en el número de infecciones, menor estancia en UCI, menos días de ventilación mecánica, menor SOFA y menor estancia en hospital. El estudio sugiere que la utilización de glutamina debería contemplarse como fármaco dependiente de niveles plasmáticos y buscando objetivos de normalización. Probablemente no todos los pacientes requieran la misma dosis, ya que en unos puede ser tóxica y en otros insuficiente.
     

Antonio Blesa Malpica
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497. [PubMed]
2. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, Vale LD, Battison CG, Jenkinson DJ, Cook JA; Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed]
3. Furst P. Comment on "Death by parenteral nutrition" by Marik and Pinsky. Intensive Care Med 2003; 29: 2102; author reply. [PubMed]
4. Marik PE, Pinsky M. Death by parenteral nutrition. Intensive Care Med 2003; 29: 867-869. [PubMed]

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• Enunciado: Glutamina en la nutrición parenteral del enfermo crítico
• Sintaxis: glutamine[mh] AND parenteral nutrition[mh] AND critically ill
• [Resultados]

            

REMI 1942. ¿Qué es lo esencial en la resucitación del shock séptico?

Artículo original: A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Las guías de la campaña sobrevivir a la sepsis [1] recomiendan para la resucitación inicial del shock séptico seguir un protocolo guiado por objetivos hemodinámicos (PGOH) basado en el propuesto por Rivers [2], que incluye la monitorización de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), y cuya implantación ha funcionado en muchos hospitales en la última década. La necesidad de este esquema fue puesta en entredicho en otro estudio reciente [3], que mostró que con la monitorización del lactato, más sencilla y menos invasiva, se obtenían los mismos resultados. El presente es el primero en publicarse de tres ensayos clínicos independientes que revisan, diez años después, la resucitación inicial del shock séptico.

      

Resumen: En un ensayo clínico realizado en 31 servicios de urgencias de Estados Unidos se incluyeron 1.341 pacientes con shock séptico (hipotensión o lactato > 4 mmol/L), para cuya resucitación fueron aleatorizados en tres grupos: 1) PGOH; 2) protocolo basado en tratamiento estándar (vías venosas periféricas, medición de la presión arterial y valoración clínica del estado de la volemia); y 3) tratamiento habitual (sin protocolo). El desenlace principal fue la mortalidad a los 60 días. Previamente a la aleatorización, que ocurrió en los tres grupos aproximadamente a las tres horas de la llegada a urgencias, los pacientes de los tres grupos habían recibido más de 2 L de cristaloides, y habían alcanzado una PA sistólica de 100 mmHg y una PA media de 65 mmHg. En los dos primeros grupos la adherencia a los protocolos fue del 88,1% y el 95,6%, respectivamente, y en cerca de la mitad de los pacientes de los grupos 2 y 3 se había monitorizado la PVC en las primeras 6 horas, aunque no se requería por el estudio. En el momento de la aleatorización el 76% de los pacientes habían recibido la primera dosis de antibióticos, y el 97% a las seis horas de la misma. No hubo diferencias en la mortalidad entre los tres grupos (21,0%, 18,2% y 18,9%), ni en la mortalidad a largo plazo ni en la necesidad de soporte de órganos.

      

Comentario: El estudio confirma que lo importante en el tratamiento inicial del shock séptico es la precocidad en la administración de antibióticos y la resucitación, más que el seguimiento de un protocolo concreto, tal como apuntaba un metaanálisis previo [4]. A la espera de los resultados de dos ensayos clínicos en curso, parece que la PGOH no es superior al tratamiento estándar, por lo que las recomendaciones de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis y sus paquetes de medidas deberán modificarse en ese sentido [5, 6]. Por supuesto, estas conclusiones no son aplicables si el tratamiento "habitual" no protocolizado no es de la calidad del realizado en este estudio.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
3. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 739-746. [PubMed] [REMI]
4. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, Shapiro NI, Garrett JS, Heffner AC, Kline JA. Crit Care Med 2008; 36: 2734-2739. [PubMed] [REMI]
5. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
6. Nuevas guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis: lectura crítica. Palencia Herrejón E, Bueno García B. Med Intensiva 2013; 37: 600-604. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Protocolo de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico
• Sintaxis: "early goal directed therapy" AND septic shock
• [Resultados]

         

REMI 1941. ¿Qué presión arterial hay que mantener en los pacientes con shock séptico?

Artículo original: High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, Grelon F, Megarbane B, Anguel N, Mira JP, Dequin PF, Gergaud S, Weiss N, Legay F, Le Tulzo Y, Conrad M, Robert R, Gonzalez F, Guitton C, Tamion F, Tonnelier JM, Guezennec P, Linden TV, Vieillard-Baron A, Mariotte E, Pradel G, Lesieur O, Ricard JD, Hervé F, Cheyron DD, Guerin C, Mercat A, Teboul JL, Radermacher P; the SEPSISPAM Investigators. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Las guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan mantener en los pacientes con shock séptico una presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg, o incluso más alta en pacientes con hipertensión arterial previa [1]. Sin embargo, esta recomendación se basa en un nivel bajo de evidencia, pues no hay ensayos clínicos que la soporten, y no hay un rango de presión arterial que se considere más ventajoso que otros. Por una parte, presiones arteriales más bajas pueden comprometer la perfusión de órganos y aumentar el riesgo de disfunción multiorgánica [2]; por otro, una presión arterial excesiva (con soporte de fármacos vasoactivos) puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, y se ha asociado a un peor pronóstico [3].

      

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico y abierto, que incluyó 776 pacientes con shock séptico que precisaron soporte vasoactivo (la mayoría con noradrenalina), aleatorizados para alcanzar y mantener durante 5 días una PAM de 80-85 mmHg ("presión alta") o de 65-70 mmHg ("presión baja"). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días, y se evaluaron los resultados según los pacientes tuvieran o no hipertensión arterial previa. Los pacientes con objetivo de presión alta precisaron mayores dosis de fármacos vasoactivos y durante más tiempo. No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días (36,6% frente a 34,0%; HR 1,07; IC 95% 0,84-1,38; P = 0,57) ni a los 90 días, ni en la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, ni en la puntuación SOFA el día 7. Tampoco hubo diferencias en el global de eventos adversos serios. Sin embargo, los pacientes del grupo de presión alta tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (6,7% frente a 2,8%; P = 0,02). Los pacientes con hipertensión arterial tuvieron una mayor incidencia de deterioro de la función renal y de necesidad de diálisis en el grupo de "presión baja".

      

Comentario: El estudio no encuentra diferencias en los desenlaces evaluados, pero sugiere que en presencia de hipertensión arterial previa son necesarios niveles mayores de presión arterial para preservar la función renal. Como ha ocurrido en muchos ensayos clínicos en pacientes críticos, finalmente resultó con poca potencia estadística, por ocurrir una menor mortalidad de la prevista en el diseño del estudio. Sin embargo, su principal limitación es que los pacientes aleatorizados a presión baja tuvieron en realidad presiones bastante más altas de las programadas (en torno a 75 mmHg), de manera que el rango de presiones de 65-70 mmHg no ha sido en realidad evaluado en el estudio, como estaba previsto, por lo que su equivalencia comparado con presiones más altas no ha sido probada. Podemos concluir que no hay un rango de presiones arteriales que sea preferible en todos los casos, que para preservar la función renal en pacientes hipertensos se pueden requerir presiones superiores a 80 mmHg y que la seguridad de mantener presiones inferiores a 70 mmHg sigue siendo desconocida.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
2. Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, Benzekri-Lefevre D, Mercier E, Runge I, Garot D, Mathonnet A, Dequin PF, Perrotin D. Crit Care 2011; 15(3): R135. [PubMed]
3. Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial. Dunser MW, Ruokonen E, Pettila V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, Jakob S, Takala J. Crit Care 2009; 13(6): R181. [PubMed]

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• Enunciado: ¿Qué presión arterial hay que mantener en el shock séptico?
• Sintaxis: arterial pressure target and septic shock
• [Resultados]

     

REMI 1940. Cursos cortos de RCP con solo compresiones y uso de DEA mantienen las habilidades a corto plazo

Artículo original: Long-term Retention of Cardiopulmonary Resuscitation Skills After Shortened Chest Compression–only Training and Conventional Training: A Randomized Controlled Trial. Nishiyama C, Iwami T, Kitamura T, Ando M, Sakamoto T, Marukawa S, Kawamura T. Acad Emerg Med 2014; 21: 47-54. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La RCP por testigos multiplica las posibilidades de supervivencia en la parada cardiaca. Cursos de excesiva duración y realización de ventilaciones de rescate además de compresiones torácicas (CT) son barreras a su realización. Se ha demostrado que cursos de RCP y manejo del DEA de solo 2 horas, consiguen niveles de habilidades en RCP similares a cursos de mayor duración [1, 2]. Tanto el Consejo Español (CERCP) como el Europeo (ERC) mantienen cursos de RCP y DEA con duración mínima de 8 y 4 horas respectivamente, con formatos clásicos de talleres guiados por instructor [3, 4]. En nuestro país existe una rígida legislación autonómica para el uso de DEA por personal no sanitario, exigiendo cursos que oscilan entre 8 y 12 horas.

      

Resumen: Ensayo controlado aleatorizado en estudiantes no sanitarios de 20 años, comparando entre: 1) curso de 45 minutos de RCP con solo CT y uso del DEA, mediante autoinstrucción con video y práctica en maniquí, y 2) curso convencional (CC) de compresiones/ventilaciones 30:2, de 180 minutos y relación instructor/alumno de 1:4. Se evaluaron las habilidades adquiridas a 6 y 12 meses. El objetivo primario fue el porcentaje de CT apropiadas en los 2 primeros minutos de RCP. Los objetivos secundarios fueron: número total de compresiones, número total de compresiones adecuadas, número total de ventilaciones, tiempo sin compresiones y tiempo hasta la primera desfibrilación. Completaron el estudio 63 personas en el grupo de solo CT+DEA y 56 personas en el de CC. Compresiones apropiadas (CT+DEA 59,8% y CC 46,3%; P = 0,036). Tiempos sin compresiones torácicas (CT+DEA 11,8 seg. y CC 52,9 seg; P = 0,001. Nº compresiones adecuadas (CT+DEA 119,5 y CC 77,2; P = 0,001). No hubo diferencias significativas en la utilización del DEA. Algunas habilidades mostraban mejores resultados al año que a los 6 meses, interpretándose que esta evaluación habría servido de refresco. En el grupo CC, número y calidad de ventilaciones fue claramente inapropiado.

      

Comentario: Los resultados ponen de manifiesto que un tiempo más corto de formación y centrado en solo CT torácicas y DEA obtiene mejores resultados que CC de mayor duración incluyendo ventilaciones, para mantener habilidades de RCP. Esto debería hacer reflexionar sobre la exigencia y programación de cursos de mayor duración y la utilidad de las ventilaciones. El resultado de este tipo de formación sobre la superación de barreras para la realización de RCP por testigos y el aumento de porcentajes de la misma en el mundo real, es un aspecto que solo estudios ulteriores podrán demostrar.

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces: 

1. Effectiveness of simplified chest compression-only CPR training for the general public: a randomized controlled trial. Nishiyama C, Iwami T, Kawamura T, Ando M, Yonemoto N, Hiraide A, Nonogi H. Resuscitation 2008; 79: 90-96. [PubMed]
2. Public access resuscitation program including defibrillator training for laypersons: a randomized trial to evaluate the impact of training course duration. Andresen D, Arntz HR, Gräfling W, Hoffmann S, Hofmann D, Kraemer R, Krause-Dietering B, Osche S, Wegscheider K. Resuscitation 2008; 76: 419-424. [PubMed]
3. www.cercp.com/guias-y-documentos/documentos. Criterios de acreditación de actividades de formación_2009. www.erc.edu. ERC Courses Rules_2012.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Formación en RCP con solo compresiones
• Sintaxis: chest compression-only AND "CPR training"
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REMI 1939. Lactato y gasometría ¿arteriales o venosos?. Metaanálisis y revisión sistemática

Artículo original: The role of venous blood gas in the Emergency Department: A systematic review and meta-analysis. Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick J, Harris T. Eur J Emerg Med 2014; 21: 81-88. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: En los pacientes tratados en el área de urgencias y la UCI con frecuencia se realizan determinaciones repetidas de pH, pC02, bicarbonato y lactato. Cuando dichos pacientes no tienen un catéter arterial, y a fin de evitar punciones arteriales repetidas, interesa realizar dichas determinaciones en sangre venosa; sin embargo, no está claro si las determinaciones de estos parámetros en sangre venosa son comparables a los de sangre arterial.

      

Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis de la bibliografía existente sobre la concordancia entre valores venosos y arteriales de pH, pC02, bicarbonato, exceso de bases y lactato en pacientes de urgencias. En el diseño del estudio, además de reflejar los valores medios de cada ítem con su intervalo de confianza (IC) del 95%, se calcula el límite de concordancia (LC) donde se agrupan el 95% de las diferencias de valores entre las muestras en sangre venosa y arterial. La diferencia media entre sangre venosa-arterial (V-A) fue para el pH de -0,033 (IC 95% -0,039 a 0,027) con muy buen LC, para pCO2 la diferencia media fue 4,41mmHg (IC 95% 2,55-6,27) con LC que osciló entre -20,4 a 25,8 mmHg, la diferencia para el bicarbonato fue de 1,03 mEq/L (IC 95% 0,56-1,50) con LC que osciló de -7,1 a 10 mEq/l y para lactato la diferencia fue 0,25 mEq/l (IC95% 0,15-0,35) con LC oscilando de -2,0 a 2,3 mmol/L. Las mayores concordancias en los pares de muestras se vieron cuando los valores se aproximaban a la normalidad, y había más problemas de concordancia tanto con la pC02 como con el lactato cuando los valores se alejaban notoriamente de la normalidad. 

      

Comentario: El presente estudio se acompaña de otro trabajo de investigación [1], que muestra una buena concordancia entre niveles de lactato venoso y arterial en pacientes sépticos. A ello se suma que las guías de la “Campaña sobrevivir a la sepsis” no especifican al referirse al lactato si éste debe extraerse de sangre venosa o arterial, lo que resalta que más que un valor absoluto de lactato y su procedencia venosa o arterial, lo que importa es su variación (descenso) en respuesta al tratamiento. Una de las limitaciones de esta revisión es que hay un porcentaje relativamente bajo de pacientes en shock. Quizás alguno de los mensajes que podemos extraer de dicho estudio es que los valores de pH, pC02, bicarbonato y lactato venosos, si se aproximan a la normalidad descartan casi con seguridad alteraciones importantes en la muestra arterial del paciente; por otro lado, que en pacientes con muy mala perfusión no hay buena concordancia entre valores arteriales y venosos, y por último que aunque no haya una concordancia exacta entre las muestras arterial y venosa, los valores de ésta sí pueden ser útiles en el seguimiento de pacientes que no tengan colocado un catéter arterial.

      

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.
           
Enlaces:

1. Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: A pilot study. Browning R, Datta D, Gray A , Graham C. Eur J Emerg Med 2014; 21: 139-141. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Lactato arterial y venoso en la sepsis
• Sintaxis: "lactic acid"[mh] arterial venous AND sepsis[mh]
• [Resultados]

            

REMI 1938. Tratamiento con macrólidos y mortalidad en la neumonía comunitaria grave

Artículo original: Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Crit Care Med 2014; 42(2): 420-432. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa frecuente de ingreso en la UCI, y cuando se acompaña de shock séptico o precisa ventilación mecánica presenta una elevada mortalidad. Se ha sugerido que la adición de un macrólido al tratamiento antibiótico empírico puede disminuir la mortalidad debido a su efecto inmunomodulador, pero esta medida es controvertida; un metaanálisis reciente de 23 estudios, que incluyó más de 135.000 pacientes [1], no encontró una menor mortalidad en los pacientes con NAC tratados con un macrólido que requerían ingreso hospitalario, comparados con pacientes sin macrólido que recibían un tratamiento antibiótico acorde con las recomendaciones de las guías de práctica clínica, pero dicho metaanálisis excluyó a los enfermos críticos, que son los que más podrían beneficiarse del efecto inmunomodulador de los macrólidos.

      

Resumen: Se realizó una revisión sistemática de estudios realizados en pacientes con NAC ingresados en UCI que compararan la mortalidad de un tratamiento antibiótico con y sin macrólido. No se encontraron ensayos clínicos aleatorizados. Se incluyeron 27 estudios observacionales, prospectivos o retrospectivos, con un total de 9.850 pacientes, con una mortalidad global del 22%. El uso de macrólidos (solos o asociados) se asoció a un menor riesgo de mortalidad (21 frente a 24%; RR 0,82; IC 95% 0,70-0,97; P = 0,02), pero hubo una heterogeneidad importante entre los distintos estudios (I2 63%). Cuando se excluyeron los estudios con macrólido como monoterapia la mortalidad fue similar (21 frente a 23%; P = 0,05). En otros análisis de subgrupos (pacientes con shock séptico, ventilación mecánica, neumonía neumocócica, estudios prospectivos) no se alcanzaron diferencias significativas, aunque el RR fue en todos los casos semejante y favorable a los macrólidos.

      

Comentario: Esta revisión sistemática sumariza una amplia experiencia de casi 10.000 pacientes críticos con NAC, y sugiere un posible beneficio del uso de macrólidos. Dado que la monoterapia con macrólidos es impensable en nuestro medio, dada la alta tasa de resistencias del neumococo a esta familia de antibióticos, la pregunta relevante es si la adición de un macrólido a un betalactámico es superior al betalactámico solo, a una fluorquinolona sola, o a la otra combinación habitual, betalactámico con fluorquinolona. Los datos observacionales no terminan de clarificar las cosas [2, 3], lo que se debe a la cantidad de variables de confusión que influyen y que son difíciles de controlar: gravedad de la infección, etiología de la neumonía, proporción de atípicas, sensibilidad del neumococo a los antibióticos utilizados, etc. Para comparar la efectividad de la combinación macrólido-betalactámico frente a otra pauta antibiótica correcta habría que realizar un ensayo clínico aleatorizado, que podría requerir varios miles de pacientes; mientras no lo haya, el grado de evidencia a favor de la adición de macrólidos es débil y cuestionable.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Macrolide-based regimens and mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Asadi L, Sligl WI, Eurich DT, Colmers IN, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Clin Infect Dis 2012; 55: 371-380. [PubMed]
2. Impact of guideline-concordant antibiotics and macrolide/β-lactam combinations in 3203 patients hospitalized with pneumonia: prospective cohort study. Asadi L, Eurich DT, Gamble JM, Minhas-Sandhu JK, Marrie TJ, Majumdar SR. Clin Microbiol Infect 2013; 19: 257-264. [PubMed]
3. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Nie W, Li B, Xiu Q. J Antimicrob Chemother 2014 Feb 16. [PubMed]

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• Enunciado: Macrólidos en la neumonía comunitaria del adulto
• Sintaxis: macrolides[mh] AND "community-acquired pneumonia" AND adult[mh]
• [Resultados]

             

REMI 1937. Protección gástrica en el paciente crítico: ¿qué fármaco?

Artículo original: Histamine-2 Receptor Antagonists vs Proton Pump Inhibitors on Gastrointestinal Tract Hemorrhage and Infectious Complications in the Intensive Care Unit. Maclaren R, Reynolds PM, Allen RR. JAMA Intern Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (ARH2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son utilizados habitualmente en la UCI para la prevención de las hemorragias gástricas en los pacientes ventilados. Últimamente ha habido una tendencia hacia un mayor uso de los primeros desde que se describió una posible interacción de los IBP con el clopidogrel, aunque estos tienen una acción inhibitoria de la secreción gástrica más potente. Por otro lado, la supresión de la secreción ácida gástrica se ha relacionado con un aumento de las complicaciones infecciosas, en especial, las neumonías asociadas a ventilación mecánica y las infecciones por Clostridium difficile [1]. El objetivo de este estudio es evaluar la incidencia de hemorragias e infecciones en pacientes críticos tratados con estos fármacos.

      

Resumen: Se trata de un estudio de cohorte farmacoepidemiológico de pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) durante 24 horas o más a los que se le administraron ARH2 o IBP durante 48 horas o más, mientras estaban intubados, en 71 hospitales durante los años 2003 y 2008. Se emplearon modelos de regresión multivariable ajustados por grado de propensión y emparejados por propensión para controlar los factores de confusión. El desenlace principal fue el número de códigos CIE-9 de hemorragia, neumonía e infección por C. difficile 48 horas o más después del inicio de la VM invasiva. De 35.312 patientes, 13.439 (38,1%) fueron tratados con ARH2 y 13.439 (38,1%) IBP. Las hemorragias gastrointestinales (2,1% contra 5,9%; P < 0,001), las neumonías (27% contra 38,6%; P < 0,001), y las infecciones por C. difficile (2,2% contra 3,8%; P < 0,001) fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con ARH2. Después de ajustar para el nivel de propensión y covariables, la OR de hemorragia gastrointestinal (2,24; IC 95% 1,81-2,76), neumonía (1,2; IC 95% 1,03-1,41), e infección por C. difficile (1,29; IC 95% 1,04-1,64) fueron mayores para los IBP. Similar resultado se obtuvo en los modelos de propensión emparejados de 8.799 pacientes de cada cohorte.

      

Comentario: Los hallazgos de este estudio contradicen la hipótesis de que a mayor inhibición de la secreción ácida gástrica menor riesgo de hemorragia, y van en contra de las recomendaciones de algunas guías clínicas, como las de la “Surviving Sepsis Campaign”. Existen dos metaanálisis recientes [2, 3] que mostraban la superioridad de los IBP en la prevención de la HDA, aunque no para los demás desenlaces (mortalidad, infecciones o duración de la estancia), sin embargo la calidad metodológica de los ensayos incluidos es baja. Por todo esto, quizás haya que revisar nuestros protocolos de prevención de las lesiones mucosas por estrés, aunque sería importante disponer de un nuevo ensayo clínico que comparara ambos tipos de fármacos, teniendo la prevención de la hemorragia gastrointestinal como desenlace principal.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de infección. Palencia-Herrejón E, Sánchez B, Escobar I, Gómez-Lus ML. Rev Esp Quimioter 2011; 24: 4-12. [PubMed] [PDF]
2. Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ, Moayyedi P, Cook DJ. Crit Care Med 2013; 41: 693-705. [PubMed]
3. Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. Am J Gastroenterol 2012; 107: 507-520. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre profilaxis de la úlcera de estrés
• Sintaxis: stress ulcer prophylaxis AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados] 

      

REMI 1936. Parada cardiaca pediátrica intrahospitalaria: mejorando la supervivencia

Artículo original: Parada cardiaca pediátrica intrahospitalaria en España. López-Herce JL, del Castillo J, Cañada S, Rodríguez-Núñez A , Carrillo A y Grupo de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en la Infancia. Rev Esp Cardiol 2014; 67: 189-195. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

Introducción: Es excepcional que se publiquen series evolutivas sobre resultados de parada cardiorrespiratoria (PCR) y reanimación cardiopulmonar (RCP) en edad pediátrica. El Grupo de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en la Infancia publicó en 2004 sus resultados [1], y en la presente publicación presentan la casuística de un segundo estudio multicéntrico que además sirve de comparación con el previo.

      

Resumen: Se recogieron de modo prospectivo los resultados de 200 niños entre 1 mes y 18 años con PCR intrahospitalaria en 24 hospitales españoles. Se incluyó en la definición de PCR, además de los criterios estándar para adultos, la presencia en lactantes de bradicardia y mala perfusión que precisasen RCP. En un 74% de los pacientes se logró que salieran de la PCR, el 41% sobrevivieron al alta hospitalaria y de los sobrevivientes el 77,9% estaban con buena situación neurológica. De destacar que el 94% de los niños estaban monitorizados en el momento de la PCR. El ritmo inicial fue fibrilación o taquicardia ventricular sólo en el 6,8% de los casos (a diferencia del la PCR del adulto), describiéndose bradicardia en el 40,6%. En el estudio multivariable fueron predictores de mal pronóstico: los antecedentes hemato-oncológicos (OR 3,1; IC 95% 0,86-11,30), el tratamiento previo con inotropos (OR 2,2; 1,02-4,94), la RCP prolongada más de 20 minutos (OR 10,10; 3,8-26,5), el tratamiento con bicarbonato (OR 2,15; 0,99-4,68) y la expansión con fluidos (OR 2,01; 0,98-4,44). 

      

Comentario: Este mismo grupo presentó en 2004 los datos de su estudio en PCR intra y extrahospitalaria, y en dicho trabajo la supervivencia al alta tras PCR hospitalaria fue de del 25,9%. De destacar que en un porcentaje elevado de pacientes en que se realiza la RCP el ritmo inicial era bradicardia, lo que no es extrapolable a los criterios de PCR en el adulto. En los datos del presente trabajo se evidencia una mejoría clara de la supervivencia entre las dos series, resultado posiblemente influido, entre otras cosas, por las mejoras en la atención a la PCR pediátrica y también por el alto porcentaje de pacientes monitorizados en el momento del evento, lo que quizás haga inferir que se desarrolló una mayor vigilancia y control de los pacientes pediátricos graves.

      

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. López-Herce J, García C, Domínguez P, Carrillo A, Rodríguez-Núñez A, Calvo C, Delgado MA; Spanish Study Group of Cardiopulmonary Arrest in Children. Resuscitation 2004; 63: 311-320. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Parada cardiaca pediátrica intrahospitalaria
• Sintaxis: In-hospital Pediatric Cardiac Arrest
• [Resultados]