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jueves, 22 de enero de 2015

REMI 2026. Evaluación del impacto de los primeros 7,5 años de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis





Artículo original: Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, Townsend SR, Schorr CA, Beale R, Osborn T, Lemeshow S, Chiche JD, Artigas A, Dellinger RP. Intensive Care Med 2014; 40: 1623-1633. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: La "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" (CSS), iniciativa de la ESICM y la SCCM, mantiene desde hace 7,5 años un registro internacional de pacientes tratados con sepsis grave o shock séptico. El registro permite conocer a lo largo del tiempo la evolución de indicadores de calidad del tratamiento de la sepsis y promover iniciativas de mejora. Estos indicadores provienen de las guías de tratamiento y los paquetes de medidas (PM) de tratamiento elaborados por la propia CSS [1]. En el presente estudio, se evalúa si la participación en el registro y en las actividades de la CSS se asocia a una mejoría en la práctica clínica y una reducción de la morbimortalidad de la sepsis grave.
      
Resumen: El estudio recoge los resultados de hospitales que han introducido pacientes en el registro durante al menos 1 trimestre y se incluyen hasta un máximo de 16 trimestres (4 años), incluyendo 29.470 pacientes de EE.UU, Europa y Sudamérica. Las variables principales del estudio son el cumplimiento de los PM de la sepsis (de resucitación y de tratamiento) y las estancias hospitalaria y la mortalidad. El objetivo principal fue evaluar el impacto de la permanencia en el registro en la morbimortalidad. Para ello se utilizó un modelo de regresión logística, utilizando una puntuación de gravedad de la sepsis como variable de ajuste [2]. Los centros que presentaron un mayor cumplimiento con los PM fueron los norteamericanos y los que permanecieron mas de dos años en el registro. Los pacientes con mayor cumplimiento del PM de resucitación fueron atendidos principalmente en EE.UU. y presentaron menor estancia en UCI y hospitalaria. Por otro lado, los pacientes con mayor cumplimiento del PM de tratamiento fueron atendidos preferentemente en Europa y Sudamérica, aunque en este caso no presentan menores estancias. La mortalidad fue inferior en los centros con mayor cumplimiento del PM de resucitación y, en menor medida, el PM de tratamiento. La evolución temporal mostró un descenso progresivo de la mortalidad hospitalaria, 0,7% por cada trimestre del centro en el registro, junto con un incremento progresivo del cumplimiento de ambos PM. Dos modelos de regresión logística, uno a nivel de centro y otro a nivel de paciente, mostraron una disminución de la mortalidad ajustada de entre un 3 y un 4% por cada trimestre en el registro. Los pacientes que recibieron un tratamiento acorde con los PM presentaron una menor mortalidad (cumplimiento PM de resucitación: reducción del 18% y del PM de tratamiento 14%) y menores estancias ajustadas. Adicionalmente, se realizó un análisis individualizado de cada elemento de los dos PM, siendo cada elemento individual factor protector de mortalidad, con algunas variaciones según el tiempo de permanencia en el registro.
      
Comentario: La CSS ha sido una intervención múltiple de mejora de la calidad del tratamiento de la sepsis que ha incluido la confección y difusión de guías de tratamiento, herramientas para facilitar la traslación de las guías a la práctica clínica (paquetes de medidas), herramientas de auditoría y feed-back (registro), etc. La explotación de datos del registro tiene limitaciones (los datos no son monitorizados, no se incluyen todos los pacientes), y no existe un grupo control de centros que no han participado en la SSC. Sin embargo, los datos de este registro reflejan la gran contribución que ha realizado la CSS en la reducción de la mortalidad de la sepsis [3].
      
Ricard Ferrer
Hospital Universitario Mutua Terrassa.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
      
Enlaces:
  1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
  2. Sepsis severity score: an internationally derived scoring system from the surviving sepsis campaign database. Osborn TM, Phillips G, Lemeshow S, Townsend S, Schorr CA, Levy MM, Dellinger RP. Crit Care Med 2014; 42: 1969-1976. [PubMed]
  3. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. JAMA 2014; 311: 1308-1316. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Artículos sobre la campaña sobrevivir a la sepsis
  • Sintaxis: "surviving sepsis campaign"[title] 
  • [Resultados]
             

viernes, 16 de enero de 2015

REMI 2025. Fibrinolisis frente a angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con ST elevado: seguimiento de mortalidad a un año (STREAM)





Artículo original: ST-segment-elevation myocardial infarction patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary percutaneous coronary intervention: Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) 1-year mortality follow-up. Sinnaeve PR, Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Lambert Y, Danays T, Soulat L, Halvorsen S, Ortiz FR, Vandenberghe K, Regelin A, Bluhmki E, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM investigators. Circulation 2014; 130(14): 1139-1145. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: El estudio STREAM publicado en 2013, que comparaba la fibrinolisis prehospitalaria (FPH) seguida de angioplastia (urgente si no se objetivaban signos de reperfusión en menos de 90 minutos, o diferida en un máximo de 24 horas), frente a angioplastia primaria (ACTP), como estrategias de reperfusión en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento-ST (SCACEST), demostró que la eficacia de dichas estrategias, medidas mediante un evento compuesto por muerte, shock, insuficiencia cardiaca o reinfarto a los 30 días fue similar, al igual que los resultados de seguridad, expresados en incidencia de hemorragia intracraneal (HIC), tras la modificación del protocolo, mediante reducción a la mitad de la dosis del fibrinolítico en pacientes mayores de 75 años. El objetivo del presente estudio era determinar el efecto de estas estrategias sobre la mortalidad al año después del SCACEST.
      
Resumen: Se completó el seguimiento al año de 936 de 944 (99,2%) y 941 de 948 (99,3%) en las estrategias de FPH y ACTP, respectivamente. Los índices de mortalidad por cualquier motivo fueron similares (6,7% frente a 5,9%) para las dos estrategias (P = 0,49; RR 1,13; IC 95% 0,79-1,62). Por otro lado los índices de mortalidad cardíacos también fueron similares (4,0% frente a 4,1%; P = 0,93; RR 0,98; IC 95% 0,62-1,54). En conjunto, sólo fallecieron 34 pacientes entre el día 30 y el primer año de seguimiento, 20 en el brazo de FPH y 14 en el brazo de ACTP, de los cuales, 20 fueron por causa no cardiaca (13 en el brazo de FPH y 7 en el de ACTP). 
      
Comentario: Si bien las principales guías de práctica clínica recomiendan la ACTP como la estrategia de reperfusión preferida, muchos enfermos con SCACEST acuden a centros hospitalarios que no disponen de laboratorios de hemodinámica, representando un reto organizativo garantizar su adecuada reperfusión, sin retrasos que conlleven aumentos en la morbimortalidad. Estos excelentes resultados del ensayo STREAM confirman de nuevo y avalan la utilidad de la fibrinolisis como estrategia de reperfusión, demostrando una eficacia y seguridad similar a la ACTP. Además las modificaciones realizadas en el brazo de FPH en mayores de 75 años podrían justificar la actualización de los protocolos de tratamiento fibrinolítico en este subgrupo, a los cuales se les niega esta terapia de reperfusión por su mayor riesgo hemorrágico. Sin embargo, deberían diseñarse más estudios dirigidos a confirmar la seguridad y eficacia de esta estrategia.
   
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
      
Enlaces:
  1. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. N Engl J Med 2013; 368: 1379-1387. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: e362-e425. [PubMed] [Texto completo]
  3. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [PubMed] [Texto completo]
  4. Five-year survival in patients with ST-segment elevation myocardial infarction according to modalities of reperfusion therapy. The French registry on Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) 2005 cohort. Danchin N, Puymirat E, Steg G, Goldstein P, Schiele F, Belle L, Cottin Y, Fajadet J, Khalife K, Coste P, Ferrières J, Simon T. Circulation 2014; 129: 1629-1636. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de fibrinolisis frente a angioplastia en el infarto agudo de miocardio con ST elevado
  • Sintaxis: thrombolysis AND angioplasty[mh] AND acute ST elevation myocardial infarction AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
         

domingo, 11 de enero de 2015

REMI 2024. Delirio del paciente crítico. ¿Es causa de mayor mortalidad?





Artículo original: The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
      
Introducción: El delirio en el enfermo crítico es un predictor independiente de mortalidad, estancia prolongada, duración de la ventilación mecánica y deterioro cognitivo tras el alta, después de ajustar frente a covariables como la edad, la gravedad (APACHE-II), la presencia de coma o comorbilidades y el uso de sedantes u opiáceos. El delirio aumenta los costos de la UCI y de la hospitalización, siendo éstos directamente proporcionales a la duración y la gravedad del delirio [1, 2]. Sin embargo, no se sabe en qué medida esta asociación estadística implica causalidad. ¿Es el delirio del enfermo crítico causa directa de mortalidad, solo un marcador de gravedad?
      
Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes entre los años 2011 y 2013 en una UCI polivalente holandesa, que incluyó 1.112 pacientes adultos consecutivos con una estancia en la UCI de más de 24 horas. Se evaluó diariamente la presencia de delirio en dichos pacientes mediante un protocolo que incluyó la herramienta CAM-ICU [1]. El 50% desarrollaron delirio, con una duración mediana de 3 días (rango intercuartil 2-7 días); estos pacientes tenían más edad y mayor gravedad al ingreso. La mortalidad entre los pacientes con delirio fue del 17%, y del 7% entre los que no lo presentaron (P < 0,001). En análisis multivariable de regresión logística y de supervivencia la existencia de delirio se asoció a mayor mortalidad en la UCI. Sin embargo, esta asociación desapareció después de ajustar por variables de confusión mediante una metodología de modelo marginal estructural (HR 1,19; IC 95% 0,75-1,89). Con este método, los pacientes con delirio tenían un aumento en el riesgo absoluto de muerte del 0,9% (no significativo). En análisis post-hoc, el delirio que persistía más de dos días se asociaba a un aumento en el riesgo absoluto de muerte del 2%. Mediante análisis de riesgos competitivos se puso de manifiesto que la presencia de delirio de cualquier duración aumentaba de forma independiente la estancia en la UCI.
      
Comentario: El estudio, realizado mediante análisis estadísticos sofisticados que mejoran estimaciones previas, pone de manifiesto que la presencia de delirio se asocia a una estancia más prolongada en la UCI, pero la mortalidad atribuible (que no alcanza significación estadística) es muy escasa, y menor cuanto más exigente es el control de las variables de confusión. Este estudio apoya el concepto de que el delirio del enfermo crítico es más un marcador de gravedad que una entidad clínica con repercusiones pronósticas propias, lo que no implica que no requiera un abordaje dirigido a su prevención y tratamiento, especialmente el delirio prolongado.
      
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
      
Enlaces:

  1. Encefalopatía en la sepsis. Delirio del enfermo crítico. Palencia E. [REMI 2005; 5(6): C27]
  2. Impact of delirium on clinical outcome in critically ill patients: a meta-analysis. Zhang Z, Pan L, Ni H. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35: 105-111. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Mortalidad en el delirio del enfermo crítico
  • Sintaxis: "delirium"[MeSH Terms] AND "critical illness"[mh] AND ("mortality"[Subheading] OR "mortality"[MeSH Terms]) 
  • [Resultados]
                    

viernes, 9 de enero de 2015

REMI 2023. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad?





Artículo originalMcDonald R, McDonald JS, Carter R, Hartman R, Katzberg, KW, Kallmes D et al. Intravenous Contrast Material Exposure Is Not an Independent Risk Factor for Dialysis or Mortality. Radiology 2014; 273: 714-725. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Clásicamente se ha considerado que los contrastes radiológicos yodados (CR) son nefrotóxicos, de tal modo que diversas sociedades médicas, como la Asociación Americana de Radiología, siguen recomendando el uso restrictivo de CR en pacientes de alto riesgo [1]. Tal recomendación se sustentaba básicamente en los trabajos realizados con contrastes intraarteriales y con osmolaridad alta. En los pacientes críticos con daño renal o con riesgo de tenerlo somos reticentes a uso de CR salvo que sean realmente imprescindibles. El presente trabajo se replantea la pregunta de si realmente los CR usados actualmente en estudios intravenosos son nefrotóxicos o no.

      
Resumen: En la Clínica Mayo se revisan todos los estudios radiológicos realizados de tomografía axial computerizada (TAC) con y sin contraste en un periodo de 10 años y, para homogeneizar los pacientes, mediante análisis de propensión evalúan el global de los pacientes así como tres subgrupos preespecificados con más riesgo de daño renal: a) diabéticos, b) fallo cardiaco, c) fallo renal. Tras un análisis global de 21.346 pacientes se observó que no hubo diferencias significativas entre el grupo con y sin contraste iv en la mortalidad (OR 0,97; IC 95% 0,87-1,95) ni en la necesidad de diálisis (OR 0,96; IC 95% 0,54-1,60) ni en la incidencia de fracaso renal (OR 0,94; IC 95% 0,83-1,07). No hubo tampoco diferencias en ninguno de los subgrupos de riesgo.
      
Comentario: El presente trabajo tiene sus limitaciones: no es un estudio aleatorizado, se realiza en un solo centro, se extrajeron los datos a partir de la codificación administrativa ICD-9, pero es un estudio muy amplio, exhaustivo, y va claramente en la línea de revisiones sistemáticas recientes [2, 3] en que en la era actual con contrastes iso o hipoosmolares la nefrotoxicidad por contraste intravenosos es insignificante.
      
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, la Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
      
Enlaces:
  1. American College of Radiology. Manual on Contrast Media. Version 9, 2013. [Enlace]
  2. Contrast CT scans in the emergency department: is there really an increased risk of adverse clinical outcomes? Heller M, Husk G, Bowers W, et al. Acad Emerg Med 2011; 18(suppl 1): S4-S249.
  3. Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration: a systematic review and meta-analysis. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, Kallmes DF. Radiology 2013; 267: 119-112. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre nefrotoxicidad del contraste radiológico iv
  • Sintaxis: Intravenous Contrast AND kidney injury AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
           

miércoles, 7 de enero de 2015

REMI 2022. ¿Empeora la adrenalina los resultados de los pacientes recuperados de una parada cardiaca?





Artículo original: Is Epinephrine During Cardiac Arrest Associated with Worse Outcomes in Resuscitated Patients? Dumas F, Bougouin W, Geri G, Lamhaut L, Bougle A, Daviaud F, Morichau-Beauchant T, Rosencher J, Marijon E, Carli P, Jouven X, Rea TD, Cariou A. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2360-2367. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Distintas publicaciones de los últimos tiempos cuestionan la eficacia de la adrenalina en la parada cardiaca (PC), resaltando incluso sus efectos perjudiciales [1, 2], aunque otras todavía recomiendan su empleo [3, 4]. El debate está vivo e incluso en las páginas de esta revista se han publicado comentarios relativos a estudios sobre adrenalina hasta en siete ocasiones en los últimos cuatro años. 
      
Resumen: Estudio de una cohorte de pacientes con PC extrahospitalaria ingresados en el hospital tras recuperación de la circulación espontánea (RCE). Se analizó el uso de adrenalina en cuatro grupos (no administración, 1 mg, 2 a 5 mg, más de 5 mg), así como la influencia de medidas hospitalarias postparada, como hipotermia e intervencionismo coronario. Se analizó la supervivencia al alta hospitalaria con adecuado estado neurológico ("Cerebral Performance Category", CPC 1-2). Se realizó un estudio de regresión logística multivariante, buscando las variables independientes asociadas al desenlace, así como un análisis de emparejamiento por propensión basado en las características de los pacientes, a fin de controlar factores de confusión. Se estudiaron 1.556 pacientes, de los que el 73% recibieron adrenalina. De estos el 17% presentaron resultado favorable, frente al 63% de los que no recibieron dicha droga (P < 0,001). Las características basales de los pacientes mostraron diferencias significativas en cuanto a que los que recibieron adrenalina presentaban mayor edad y comorbilidad, y menor porcentaje de parada presenciada, RCP por testigos, aparición en lugar público, ritmo inicial desfibrilable y tiempo de resucitación < 20 minutos. En comparación con los pacientes que no recibieron adrenalina el OR ajustado fue 0,48 para 1 mg (P = 0,01); 0,30 para 2 a 5 mg (P < 0,001), y 0,23 para más de 5 mg (P < 0,001). Esta asociación adversa de la administración de adrenalina se observó también tras los ajustes según las características basales de los pacientes y el análisis de propensión, y fue independiente de las intervenciones hospitalarias. La administración tardía de adrenalina se asoció a peores resultados.
      
Comentario: Aunque el estudio presenta importantes limitaciones como su diseño observacional, la no valoración de resultados a medio y largo plazo, la no explicación de la no administración de adrenalina y las características basales desfavorables de los pacientes que recibieron la droga, ofrece una nueva evidencia de que la adrenalina puede no ser la droga vasopresora ideal en la RCP y que su administración tardía y en dosis repetidas produce efectos adversos, no modificables por intervenciones postparada. Sólo la realización de ensayos clínicos que comparen la utilización o no de adrenalina en la PC podrían resolver definitivamente el debate sobre su utilidad. Pero se plantean problemas éticos para el desarrollo de los mismos que probablemente puedan resolverse con la metodología del ensayo PARAMEDIC2 [5], que actualmente se inicia en el Reino Unido. La próxima conferencia de consenso del ILCOR, a celebrar en febrero próximo, planteará entre las cuestiones relativas a soporte vital avanzado (ALS 788) [6] si el uso de la adrenalina comparado con placebo o su no utilización modifican la RCE, así como la supervivencia con resultado neurológico favorable al alta hospitalaria y a medio plazo, y de su respuesta surgirán las recomendaciones sobre resucitación de 2015.
      
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
      
Enlaces:
  1. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen TM. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
  2. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
  3. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
  4. Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study. Nakahara S, Tomio J, Takahashi H, Ichikawa M, Nishida M, Morimura N, Sakamoto T. BMJ 2013; 347: f6829. [PubMed] [Texto completo]
  5. PARAMEDIC2. [Enlace]
  6. [https://volunteer.heart.org/apps/pico/Lists/Questions/Public%20View%20ALS.aspx]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos controlados y aleatorizados sobre adrenalina en el paro cardiaco
  • Sintaxis: Epinephrine[mh] AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
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sábado, 3 de enero de 2015

REMI 2021. Efectos de los betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio. Metaanálisis comparando las eras pre y postreperfusión



Artículo originalClinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, Makani H, Radford M, Thakur K, Toklu B, Katz SD, Di Nicolantonio JJ, Devereaux PJ, Alexander KP, Wetterslev J, Messerli FH. Am J Med 2014; 127(10): 939-953. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
IntroducciónLos betabloqueantes forman parte del tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) desde hace más de 25 años basándose en datos que proceden, en su mayor parte, de la era pre-reperfusión. La indicación tiene una recomendación de clase la en la última edición de la guía clínica de la ACCF/AHA [1], y IIa en la europea [2]. Datos recientes han puesto en cuestión, sin embargo, el papel de los betabloqueantes en el IAM. Este metaanálisis se hizo para evaluar el impacto de la asociación del tratamiento actual (reperfusión, aspirina y estatinas) y los betabloqueantes, el papel de los betabloqueantes intravenosos y la duración necesaria del tratamiento.
      
Resumen: Se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos de al menos 100 pacientes que evaluaran el tratamiento con betabloqueantes en el IAM. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas. El análisis se hizo estratificando los ensayos según fueron realizados en la era de la reperfusión (más del 50% de los pacientes tratados con reperfusión, o con aspirina y estatinas) y en la era pre-reperfusión. Se encontraron 60 ensayos con 102.003 pacientes que reunían los criterios de inclusión. Se observó una reducción de la mortalidad con los betabloqueantes en la era pre-reperfusión (relación de tasa de incidentes, IRR 0,98; IC 95% 0,79-0,94), pero no en la era de la reperfusión (IRR 0,98; IC 95% 0,92-1,05). En la era pre-reperfusión, los betabloqueantes redujeron la mortalidad de causa cardiovascular (IRR 0,87; IC 95% 0,78-0,98), el reinfarto (IRR 0,87; IC 95% 0,78-0,98) y la angina (IRR 0,88; IC 95% 0,82-0,95), pero no otros desenlaces. En la era de reperfusión, los betabloqueantes redujeron el reinfarto (IRR 0,72; IC 95% 0,62-0,83; NNT 209) y la angina (IRR 0,80; IC 95% 0,65-0,98; NNT 26), pero a costa de aumentar los fallos cardiacos (IRR 0,80; IC 95% 0,65-0,98; NNH 79), los shock cardiogénicos (IRR 1,29; IC 95% 1,18-1,41; NNH 90) y el abandono del tratamiento (IRR 1,29; IC 95% 1,18-1,41).
      
Comentario: No fue posible separar los efectos de la terapia de la reperfusión y los de la medicación moderna del IAM. Con estos datos, parece razonable pensar que los efectos de los betabloqueantes son mayores cuanto mayor es la cicatriz, y que están mediados por la prevención de las complicaciones arrítmicas que están relacionadas con ellas, por lo que perderían su efectividad ante un tratamiento de reperfusión. No obstante, el mismo efecto se observa en los pacientes no reperfundidos en la era de la reperfusión, indicando que la medicación moderna también influye en estos resultados. Con estos datos, las guías clínicas deberían reconsiderar el grado de recomendación de los betabloqueantes.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
   
Enlaces
  1. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso JE, Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX; CF/AHA Task Force. Circulation 2013127529-555. [Texto completo]
  2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van 't Hof A, Widimsky P, Zahger D. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [Texto completo]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Metaanálisis sobre betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio
  • Sintaxis: β-blockers AND "myocardial infarction"[mh] AND meta-analysis[ptyp] 
  • [Resultados
      

jueves, 1 de enero de 2015

REMI 2020. Lavado peritoneal diagnóstico en la isquemia mesentérica aguda





Artículo originalEvaluating for acute mesenteric ischemia in critically ill patients: Diagnostic peritoneal lavage is associated with reduced operative intervention and mortality. Lee MJ, Sperry JL, Rosengart MR. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 441-447. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La mortalidad de la isquemia mesentérica es alta y su diagnóstico difícil en pacientes críticos, siendo el retraso en el diagnóstico uno de los principales factores asociados a mayor mortalidad [1]. La TAC abdominal es la prueba de imagen más frecuentemente utilizada para el diagnóstico; sin embargo, sus beneficios clínicos se han cuestionado al retrasar el tiempo para la realización de la cirugía. El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) puede ser una alternativa de evaluación abdominal preoperatoria. 
      
Resumen: Estudio retrospectivo de 9 años de todos los pacientes ingresados en la UCI de un solo centro diagnosticados de isquemia mesentérica aguda. Se analizaron entre otras variables: edad, sexo, comorbilidades (Charlson-Deyo Comorbidity Index score), clínica, APACHE II, mortalidad y tiempo hasta la cirugía. Se establecieron cuatro grupos diagnósticos de insuficiencia vascular aguda intestinal: tromboembolismo de un vaso mayor (isquemia mesentérica o infarto por trombosis o émbolo), obstrucción intestinal (isquemia por obstrucción mecánica), neoplasias (isquemia intestinal y tumor) e idiopática (isquemia mesentérica sin causa evidente). Se consideró un primer punto de corte en el LPD: > 500 leucocitos/mm3, y un segundo punto de corte: > 200 leucocitos/mm3. Hubo un total de 120 pacientes diagnosticados de isquemia mesentérica. La media de edad fue de 62,8 años y la comorbilidad media de 4,4. El 90% tenían al menos una comorbilidad. El dolor abdominal estuvo presente en el 81,7% y la distensión abdominal en el 67,7%. El APACHE II fue de 21,7. En el 56,7% no se encontró la etiología de la isquemia, 86 pacientes precisaron cirugía y la mortalidad global fue del 42,5%. El 71% de los pacientes fueron evaluados por TAC y el 55,8% fueron diagnosticados de isquemia mesentérica, realizándose laparotomía exploradora en el 81,7%, que fue terapéutica en el 90%. Hubo un 10,2% de falsos positivos. El LPD fue realizado en el 24% de los pacientes y fue considerado positivo en el 55,2% realizándose laparotomía en el 75%. El LPD fue falsamente positivo en el 33,3%. Usando un umbral de 200 leucocitos/mm3, en el 72,4% de los pacientes se consideró positivo y se realizó cirugía en el 57,2%, siendo terapéutica en el 66,7%. Comparando la TAC y el LPD, éste se asoció a una menor probabilidad de intervención quirúrgica (OR 0,04; IC 95% 0,01-0,32; P = 0,002) y una menor mortalidad (OR 0,09; IC 95% 0,01-0,62; P = 0,02).
      
Comentario: El LPD ha demostrado tener alta sensibilidad (91-100%) en patología abdominal aguda, siendo una técnica fácil que se puede realizar a la cabecera del enfermo. No hay estudios que comparen TAC y LPD en la isquemia mesentérica en relación con el tiempo quirúrgico y la supervivencia. Los autores encuentran que cuando se compara con la TAC, el LPD disminuye el tiempo hasta que el paciente es intervenido, disminuye el número de laparotomías y la mortalidad. Los autores proponen el LPD como técnica de evaluación preoperatoria en la isquemia intestinal aguda. Sin embargo el estudio tiene limitaciones, al ser retrospectivo y no tener una muestra grande de pacientes. Así mismo los datos no se pueden extrapolar a otras patologías abdominales del paciente crítico. 
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
      
Enlaces:
  1. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. Kougias P, Lau D, El Sayed HF, Zhou W, Huynh TT, Lin PH. J Vasc Surg 2007; 46: 467-474. [PubMed] [Texto completo]
  2. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Arch Intern Med 2004; 164: 1054-1062. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda
  • Sintaxis: "acute mesenteric ischemia" AND diagnosis[mh] AND jsubsetaim[text] 
  • [Resultados]
       

miércoles, 31 de diciembre de 2014

REMI 2019. Supervivencia a largo plazo del paciente crítico según el umbral de transfusión



        

Artículo originalLiberal versus restrictive blood transfusion strategy: 3-year survival and cause of death results from the FOCUS randomised controlled trial. Carson JL, Sieber F, Cook DR, Hoover DR, Noveck H, Chaitman BR, Fleisher L, Beaupre L, Macaulay W, Rhoads GG, Paris B, Zagorin A, Sanders DW, Zakriya KJ, Magaziner J. Lancet 2014 [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Últimamente hay un interés considerable en determinar cual es el umbral adecuado de hemoglobina para transfundir al paciente crítico. Se ha considerado, y así se recoge en las recomendaciones de varias sociedades científicas [1, 2], que este debe de ser de 7 g/dl. Esto está basado en estudios que muestran que ese umbral es seguro en algunos grupos de pacientes. Este umbral permitiría disminuir las complicaciones derivadas de la transfusión como las infecciones, y quizás un aumento de la probabilidad de sufrir cáncer, relacionada con sus efectos inmunológicos. Sin embargo, ningún estudio hasta ahora ha valorado la supervivencia a largo plazo de los pacientes tratados con una estrategia restrictiva, comparado con la liberal (umbral de 9-10 g/dl).
      
ResumenEl objetivo de este estudio fue comparar los efectos de dos estrategias transfusionales en la supervivencia a largo plazo.  En el estudio FOCUS [3], se incluyeron pacientes mayores de 50 años con historia o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en el postoperatorio de cirugía de cadera. Los pacientes con una concentración de Hb de < 10 g/dl durante los tres primeros días del postoperatorio, fueron aleatoriamente asignados a un protocolo restrictivo de transfusión (umbral de < 8 g/dl o síntomas de anemia) o a uno liberal (<10 g/dl). La mortalidad a largo plazo fue un desenlace secundario de este estudio. La asignación a uno u otro grupo estuvo enmascarada para los investigadores que estudiaron la mortalidad y sus causas. La mortalidad se estableció mediante los registros de mortalidad de los dos países participantes, EE.UU. y Canadá. Se enrolaron 2.016 pacientes entre 2004 y 2009. La mediana de la duración del seguimiento fue de 3,1 años (rango intercuartil 2,4-4,1). Durante este periodo fallecieron 841 pacientes (42%). La mortalidad no difirió entre los pacientes asignados a una u otra estrategia, 432 pacientes en el grupo de estrategia liberal y 409 en el grupo de estrategia restrictiva (HR 1,09; IC 95% 0,95-1,25; P = 0,21). La causa más común de muerte (un tercio de los pacientes) fue la enfermedad cardiovascular, y la causa de la muerte no difirió entre ambos grupos, siendo la proporción de muertes de causa cardiovascular, cáncer e infección casi idénticas en ambos grupos.
      
Comentario: Este estudio confirma la seguridad a largo plazo de la estrategia restrictiva, pero no se confirma que las transfusiones puedan tener un efecto en cuanto a la probabilidad de o cáncer a largo plazo. Sin embargo, hay que recordar que las cifras finales de hemoglobina difirieron poco entre ambos grupos.

            
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
   
Enlaces
  1. Indicadores de Calidad en el enfermo crítico. Actualización de 2011. Indicador nº 17. SEMICYUC. [Texto completo]
  2. Choosing wisely. Critical Care Societies Collaborative. Five Things Physicians and Patients Should Question [Texto completo
  3. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  4. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, Hickner A, Rogers MA. JAMA 2014; 311: 1317-1326. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
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  • Enunciado: umbral de transfusión en el paciente crítico
  • Sintaxis: "transfusion threshold" AND critical ill patient 
  • [Resultados
      

sábado, 27 de diciembre de 2014

REMI 2018. Seguridad de la administración de nutrición enteral en decúbito prono





Artículo originalEnteral Nutrition in Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Prone Position. Saez de la Fuente I, Saez de la Fuente J, Quintana Estelles MD, Garcia Gigorro R, Terceros Almanza LJ, Sanchez Izquierdo JA, Montejo Gonzalez JC. J Parenter Enteral Nutr 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Ventilar en posición de decúbito prono (DP) a pacientes con SDRA e hipoxemia severa ha demostrado mejorar su pronóstico mejorando la oxigenación y reduciendo su mortalidad [1, 2]. Teóricamente, los cambios posicionales pueden dar lugar a la aparición de complicaciones y dificultades en su manejo, aunque en los diferentes ensayos clínicos las complicaciones descritas son poco frecuentes. En estos pacientes el mantener la nutrición enteral podría asociarse con un mayor riesgo de complicaciones tales como: aumento del volumen de residuo gástrico, reducción en el volumen de dieta administrado o aumento de riesgo de vómitos y aspiración [3]. El objetivo del presente estudio consistió en analizar la eficacia del soporte nutricional enteral en pacientes con hipoxemia severa ventilados mecánicamente en DP. 
      
Resumen: Estudio prospectivo observacional en un único centro. Incluyen a 34 pacientes ventilados en DP, en ellos la media de días de nutrición enteral fue de 24,7 días, de los que 3,6 fueron en DP y 21,1 en decúbito supino. Comparando ambos periodos en estos pacientes, no hubo diferencias significativas en el residuo gástrico (ajustado por día de nutrición enteral), ni en el porcentaje de volumen de dieta administrado, que en ambos casos superó el 90%. En cuanto a las complicaciones tampoco se encontraron diferencias en el número de episodios de residuo gástrico elevado por día, ni en la presencia de vómitos o regurgitación de la dieta.
      
Comentario: Aunque es un tema de manejo habitual en las unidades de cuidados intensivos, existen pocas publicaciones acerca de la seguridad de la administración de la nutrición enteral en pacientes en posición de decúbito prono. Los resultados de estos estudios además han sido dispares, mostrando en algunos casos mayores tasas de intolerancia a la dieta enteral y episodios de vómitos [4]. El estudio de Saez de la Fuente y col. tiene la virtud de emplear a los mismos pacientes como grupo control, lo que garantiza que el protocolo seguido en el manejo de la nutrición enteral sea similar en posición de supino y de prono. No encuentran mayores datos de intolerancia ni complicaciones asociados a la posición de DP. Estudios previos con metodología antes-después [5] sugerían que algunas de las complicaciones se podían evitar empleando protocolos específicos en estos pacientes con ligera elevación del cabecero y administración de procinéticos. En todo caso y con la evidencia actual no existen datos que contraindiquen la nutrición enteral en posición de DP, que debe ser considerada la ruta de elección igual que en el resto de pacientes. 
   
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
Universidad Francisco de Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1286-1293. [PubMed]
  2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed]
  3. Early enteral nutrition in mechanically ventilated patients in the prone position. Reignier J, Thenoz-Jost N, Fiancette M, Legendre E, Lebert C, Bontemps F, Clementi E, Martin-Lefevre L. Crit Care Med 2004; 32: 94-99. [PubMed]
  4. Administration of enteral nutrition to adult patients in the prone position. Linn DD, Beckett RD, Foellinger K. Intensive Crit Care Nurs 2014. [PubMed]
  5. Before-after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients turned in the prone position. Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, Clementi E, Lebert C, Renard B. Clin Nutr 2010; 29: 210-216. [PubMed]
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  • Enunciado: Nutrición enteral en decúbito prono
  • Sintaxis: enteral nutrition[mh] AND prone position[mh] 
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jueves, 25 de diciembre de 2014

REMI 2017. Traumatismo de aorta abdominal: clasificación radiológica y tratamiento





Artículo originalBlunt abdominal aortic injury: A Western Trauma Association multicenter study. Shalhub S, Starnes BW, Brenner ML,Biffl Wl, Azizzadeh A, Inaba K, Skiada D, Zarzaur B, Nawaf C, Eriksson EA, fakhry SM, Paul JS, Kaups KL, Ciesla DJ, Todd SR, Seamon MJ, Capano-Wehrle LM, Jurkovich GJ, Kozar RA. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 879-885. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Los traumatismos de aorta abdominal (TAA) son lesiones infrecuentes con una incidencia menor del 1%. Existen pocos estudios que analicen la clasificación y tratamiento. 
     
Resumen: Estudio retrospectivo y multicéntrico de cinco años de una cohorte de pacientes con TAA. Se excluyen pacientes con traumatismo de aorta torácica con disección extendida a abdomen y los casos diagnosticados por necropsia. La clasificación de TAA se basó en la integridad del contorno de la aorta abdominal en la TAC. Las lesiones con contorno aórtico normal fueron el desgarro intimal y el flaps intimal. El desgarro intimal fue definido cono defecto de la íntima y/o trombosis de 10 mm en longitud o anchura. Las lesiones con contorno anormal de aorta fueron: el pseudoaneurisma aórtico y la rotura aórtica visualizada con extravasación de contraste en TAC o hemoperitoneo en la laparotomía. Se establecieron tres zonas del TAA: Zona I desde hiato diafragmático hasta la arteria mesenteria superior (AMS), zona II desde la región de la AMS y distal a las arterias renales y zona III por debajo de las arterias renales y bifurcación aórtica. Analizan: edad, sexo, mecanismo del traumatismo, Injury Severity Score (ISS), TAC, lesiones asociadas, método diagnóstico, tipo de tratamiento, complicaciones y mortalidad. Hubo un total de 113 pacientes con TAA (0,03%). El 67,3% fueron hombres, con una mediana de edad de 38 años. La puntuación ISS mediana fue de 34. La mitad de los casos cursó con hipotensión arterial (< 90 mm Hg) al ingreso, un 20,4% con parada cardiaca, realizándose toracotomía en 11,5%. El diagnóstico se realizó con: la TAC (74,3%), lavado peritoneal 1,8% y angiografia 8,8%. Las lesiones más frecuentes asociadas fueron: fractura de columna 44% y lesión de órgano sólido 38%. Según el tipo de TAA se encontró: desgarro intimal 17,7%, flaps intimal 36%, pseudoaneurisma 16% y rotura libre 32%. Se realizó tratamiento quirúrgico en el 43% y endovascular en el 15%. La mayoría de TAA de la zona II fueron manejados de forma quirúrgica y un tercio de los pseudoaneurismas de forma conservadora. La mortalidad global fue del 39% y la mayoría (68%) ocurrió en las primeras 24 horas por hemorragia o parada cardiaca. La mayor mortalidad estuvo asociada a la zona II (92%).
     
Comentario: El estudio es importante al ser multicéntrico y con un número importante de pacientes, aunque posee las limitaciones de los estudios retrospectivos. Los resultados muestran que los TAA son infrecuentes y que la presentación varía desde el mínimo desgarro intimal a la rotura aórtica. Es importante tener en cuenta que la clasificación del TAA se basó en la integridad del contorno de la aorta según los datos aportados por la TAC. En este estudio el tratamiento conservador fue exitoso en los casos con contornos de aorta en CT normal. La mayor mortalidad se asoció a rotura de aorta abdominal.
     
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.

Enlaces:

  1. A new classification scheme for treating blunt aortic injury. Starnes BW, Lundgren RS, Gunn M, Quade S, Hatsukami TS, Tran NT, Mokadam N, Aldea G. J Vasc Surg 2012; 55: 47-54. [PubMed] [Texto completo]
  2. Associated injuries, management, and outcomes of blunt abdominal aortic injury. de Mestral C, Dueck AD, Gomez D, Haas B, Nathens AB. J Vasc Surg 2012; 56: 656-660. [PubMed] [Texto completo]
  3. Blunt abdominal aortic injury. Shalhub S, Starnes BW, Tran NT, Hatsukami TS, Lundgren RS, Davis CW, Quade S, Gunn M. J Vasc Surg 2012; 55: 1277-1285. [PubMed] [Texto completo]  
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  • Enunciado: Diagnóstico y tratamiento del traumatismo cerrado de aorta abdominal
  • Sintaxis: diagnosis management blunt abdominal aortic injury
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sábado, 20 de diciembre de 2014

REMI 2016. Comparación de dos estrategias de transfusión en pacientes postoperados de cirugía mayor oncológica





Artículo original: Transfusion Requirements in Surgical Oncology Patients: A Prospective, Randomized Controlled Trial. Pinheiro de Almeida J, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, Pinto Marinho de Almeida E, Fukushima JT, Osawa EA, Bergamin F, Lee Park C, Nakamura RE, Fonseca SM, Cutait G, Inacio Alves J, Bazan M, Vieira S, Vieira Sandrini AC, Palomba H, Ribeiro U Jr, Crippa A, Dalloglio M, Del Pilar Estevez Diz M, Kalil Filho R, Costa Auler JO Jr, Rhodes A, Hajjar LA. Anesthesiology 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
IntroducciónSon numerosos los estudios que no encuentran beneficios en transfundir a los pacientes críticos con una hemoglobina > 9 g/dL. Debido a ello, se ha convertido en un indicador de calidad el uso de una política restrictiva de transfusiones (generalmente usando como umbral 7 g/dL), debido a que además, esta estrategia reduce costes y la exposición del paciente a los riesgos inherentes a las transfusiones [1, 2]. No obstante, esto no se ha comprobado en todos los grupos de pacientes críticos, especialmente en pacientes con cáncer; por ello, este estudio se diseñó para comparar las estrategias liberal y restrictiva de transfusiones en pacientes oncológicos ingresados en UCI para el postoperatorio inmediato.
      
ResumenSe trata de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y enmascarado para pacientes y evaluadores, en el que se estudió si un protocolo restrictivo de transfusión (umbral de transfusión: hemoglobina < 7 g/dl) era superior a otro liberal (umbral < 9 g/dl) para reducir mortalidad y complicaciones clínicas graves en pacientes intervenidos de cirugía mayor oncológica. Se incluyeron todos los pacientes adultos de un hospital oncológico de tercer nivel que requirieron cuidados intensivos tras la intervención, los cuales fueron aleatoriamente asignados a uno u otro protocolo. El desenlace principal fue el compuesto de mortalidad y morbilidad a los 30 días. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad a los 30 y 60 días y las complicaciones cardiovasculares e infecciosas. Se incluyeron 198 pacientes. El desenlace principal ocurrió en el 19,6% (IC 95% 12,9-28,6%) en los pacientes con estrategia liberal y en el 35,6% (27,0-45,4%) en los asignados a la estrategia restrictiva ( P = 0,012). La estrategia liberal se asoció con una reducción del riesgo absoluto del 16% (NNT 6,2).
      
ComentarioLlama la atención que a pesar de la diferencia en mortalidad y complicaciones, no las hubo en cuanto a necesidad o duración de la ventilación mecánica o del empleo de vasoactivos, los reingresos y la duración de la estancia en la UCI o en el hospital. No obstante, aunque los resultados de este estudio pueden parecer sorprendentes, sobre todo a la vista de otros previos, no lo son tanto si se comparan con los dos que se han hecho con poblaciones de pacientes más semejantes, uno realizado con pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y otro de cirugía ortopédica. En ambos no hubo diferencias entre los dos tipos de estrategia transfusional (el umbral bajo fue ambos de 8 g/dL). Sin embargo, también hay que considerar que se trata de un estudio en un solo centro, con un número de pacientes no muy grande y con relativamente numerosas desviaciones del protocolo. Los pacientes, además, fueron muy seleccionados (cirugía electiva en su mayoría y no pacientes primariamente críticos, con una proporción de antecedentes de cardiopatía isquémica conocida relativamente baja).
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
   
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  1. Indicadores de Calidad en el enfermo crítico. Actualización de 2011. Indicador nº 17. SEMICYUC. [Texto completo]
  2. Choosing wisely. Critical Care Societies Collaborative. Five Things Physicians and Patients Should Question [Texto completo
  3. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Leão WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. JAMA 2010; 304: 1559-1567. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  4. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
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  • Enunciado: umbral de transfusión en el paciente crítico
  • Sintaxis: "transfusion threshold" AND critical ill patient 
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miércoles, 17 de diciembre de 2014

REMI 2015. Tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral severa





Artículo originalExperiencia inicial del tratamiento percutáneo de la regurgitación mitral con dispositivo MitraClip® en España. Carrasco-Chinchilla F, Arzamendi D, Romero M, Gimeno de Carlos F, Alonso-Briales JH, Li CH, Mesa MD, Arnold R, Serrador Frutos AM, Pan M, Roig E, Rodríguez-Bailón I, de la Fuente Galán L, Hernández JM, Serra A, Suárez de Lezo J. Rev Esp Cardiol 2014; 67: 1007-1012.  [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: En muchos pacientes con insuficiencia mitral severa en situación crítica el necesario tratamiento quirúrgico puede suponer un riesgo excesivo, lo que limita las opciones terapéuticas y las posibilidades de supervivencia. Por ello la disponibilidad de una opción de tratamiento percutáneo para actuar sobre esta entidad clínica puede suponer un notable avance. El tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral (IM) con el dispositivo MitraClip® (MC) ofrece esta posibilidad. 
      
Resumen: Se realiza un estudio observacional en 4 centros españoles, con un total de 62 pacientes a los que se les implantó percutáneamente un dispositivo MC. La IM y el grado funcional de la NYHA eran grado III en el 37% de los casos y grado IV en el 63% restante. En el 85,4% la IM era de etiología funcional y en el 11,3% de origen degenerativo. En el 98% de los pacientes, se implantó con éxito el MC. Tras el procedimiento el 98% de los pacientes tenía una IM grado ≤ II y al año se mantenía en el 82% de los pacientes. Sólo falleció un paciente en el ingreso y de forma muy diferida respecto al procedimiento; en el seguimiento clínico fallecieron otros 3 pacientes. En conclusión de los autores, la aplicación del MC fue un procedimiento con una alta tasa de éxito, aplicada a pacientes con un grado funcional de afectación cardiaca importante, con una mejoría clínica notoria y pocas complicaciones.
       
Comentario: El estudio presentado no es un trabajo aleatorizado y se centra en los 4 hospitales españoles con más experiencia en la implantación de estos dispositivos. En cualquier caso los datos son muy buenos, y para pacientes con IM que precisen cirugía y ésta no se considere factible, es una opción a considerar.
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
      
Enlaces:

  1. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Maisano F, Franzen O, Baldus S, Schäfer U, Hausleiter J, Butter C, Ussia GP, Sievert H, Richardt G, Widder JD, Moccetti T, Schillinger W. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1052-1061. [PubMed] [Texto completo]
  2. Clinical outcomes through 12 months in patients with degenerative mitral regurgitation treated with the MitraClip® device in the ACCESS-EUrope Phase I trial. Reichenspurner H, Schillinger W, Baldus S, Hausleiter J, Butter C, Schäefer U, Pedrazzini G, Maisano F; ACCESS-EU Phase I Investigators. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44: e280-288. [PubMed]
  3. MitraClip implantation for high risk patients with severe mitral regurgitation: the Sheba experience. Koifman E, Fefer P, Hay I, Feinberg M, Maor E, Guetta V. Isr Med Assoc J 2014; 16: 91-95. [PubMed] [Texto completo PDF]      
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  • Enunciado: Tratamiento de la insuficiencia mitral con MitraClip
  • Sintaxis: MitraClip AND mitral regurgitation
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domingo, 14 de diciembre de 2014

REMI 2014. Regionalización de los cuidados tras parada cardiaca extrahospitalaria. Asociación con la supervivencia y la recuperación neurológica





Artículo originalStatewide regionalization of postarrest care for out-of-hospital cardiac arrest: association with survival and neurologic outcome. Spaite DW, Bobrow BJ, Stolz U, Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al; Arizona Cardiac Receiving Center Consortium. Ann Emerg Med 2014; 64: 496-506. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Existe consenso en que unos adecuados y protocolizados cuidados posparada mejoran los resultados en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) recuperada [1]. Así mismo, se ha recomendado regionalizar o centralizar estos cuidados en centros hospitalarios con mayor volumen de pacientes y posibilidades de atención multidisciplinar [2].
      
Resumen: Estudio de cohorte observacional antes-después de la implementación de una estrategia estatal de designación de centros de referencia, con protocolización de cuidados posparada en los centros receptores, fundamentalmente realización de hipotermia e intervencionismo coronario. Todo ello combinado con un protocolo de los servicios de emergencias para el traslado al centro útil correspondiente. Realizado en el estado de Arizona (6,4 millones de habitantes; periodo antes 2004-2007; después 2007-2014), la implementación del proyecto redujo de 62 a 31 el número de hospitales receptores. Se evaluaron la supervivencia al alta hospitalaria y el estado neurológico (CPC 1-2) al alta. Se analizaron 440 pacientes (antes) y 1.737 (después). La hipotermia pasó de 0 a 44% y el cateterismo cardiaco de 11,7 a 30,7%. La implementación de la estrategia se asoció independientemente a: supervivencia global (8,9% a 14,4%; OR 2,22; IC 95% 1,47-3,34); supervivencia con CPC 1-2 (5,9% a 8,9%; OR 2,26; IC 95% 1,37-3,73); supervivencia en PCEH con ritmos desfibrilables y presenciada (21,4% a 39,2%; OR 2,96; IC 95% 1,63-5,38) y supervivencia con CPC 1-2 (19,4% a 29,8%; OR 2,12; IC 95% 1,14-3,93). No hubo diferencias en las características generales básicas de los casos entre los periodos estudiados. Como limitaciones del estudio destacan: no ser un estudio aleatorizado, valorar solo dos intervenciones hospitalarias, el propio efecto positivo de la implantación de la estrategia y el empleo en el segundo periodo de nuevas recomendaciones en RCP con incidencia en mínimas interrupciones de maniobras de resucitación.
        
Comentario: Se trata de un primer estudio en demostrar los efectos positivos del traslado de los pacientes recuperados de una PCEH a un centro útil, en cualquier caso de PCEH con ritmo desfibrilable o no, independiente del tiempo de traslado. Esta estrategia coincide con las recomendaciones de la AHA sobre regionalización de cuidados posparada [2]. En otros entornos como en el caso del proyecto Copenhague [3], y tal como se muestra en la tabla, los servicios de emergencias disponen de normas de traslado a un centro u otro, dependiendo de la situación de los pacientes, del nivel de cuidados requeridos, de la distancia a los distintos centros hospitalarios e incluso de los tiempos de transporte, considerando entre otras las condiciones del tráfico. Por tanto, una estrategia bien organizada por una administración sanitaria, coordinando servicios de emergencias y centros hospitalarios puede reflejarse en mejoras en la salud de la población.
      
Tabla. Protocolo de traslado por los Servicios de Emergencias al Hospital (centro útil) de un paciente recuperado de Parada Cardiaca Extra Hospitalaria (Proyecto Copenhague)

Nivel de Hospital
Estado del Paciente
Recursos Mínimos del Hospital
NIVEL 1
- Fracaso en recuperar la circulación espontánea;
- RCE sin recobrar conciencia ± inestabilidad hemodinámica ± síndrome coronario agudo; ± arritmias recurrentes
Hospital de área o regional, capaz de proporcionar el más alto nivel de cuidados (neurológico, cardiovascular y cuidados intensivos) 24/7

NIVEL 2
- RCE con recuperación de conciencia;
- Inestabilidad hemodinámica persistente ± síndrome coronario agudo ± arritmias recurrentes

Hospital más cercano capaz de proporcionar cuidados cardiovasculares de alto nivel y  apoyo de cuidados intensivos 24/7; laboratorio de cateterismo cardíaco capaz de proporcionar ICP en 90 minutos
NIVEL 3
- RCE con recuperación de conciencia; hemodinámicamente estable
- Evidencia de síndrome coronario agudo ± arritmias recurrentes
Hospital más cercano con laboratorio de cateterismo cardíaco capaz de proporcionar ICP en 90 minutos - 24/7

NIVEL 4
- RCE con recuperación de conciencia; hemodinámicamente estable; sin evidencia de síndrome coronario agudo
- ± arritmias recurrentes
Hospital más cercano capaz de proporcionar cuidados intensivos; deseable cateterismo cardíaco con capacidad de ICP dentro de 24 horas

RCE: Recuperación de la Circulación Espontánea; ICP: Intervencionismo Coronario Percutáneo

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.

Enlaces:
  1. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Circulation 2008; 118: 2452-2483. [PubMed] [PDF]
  2. Regional Systems of Care for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Policy Statement from the American Heart Association. Nichol G, Aufderheide TP, Eigel B, Neumar RW, Lurie KG, Bufalino VJ, et al. Circulation 2010; 121: 709-729. [PubMed] [PDF]
  3. Initiatives for improving out-of-hospital cardiac arrest outcomes. Myerburg RJ. Circulation 2014; 130: 1840-1843. [PubMed] [Web AHA]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Regionalización de la atención al paro cardiaco
  • Sintaxis: regionalization AND heart arrest
  • [Resultados]