martes, 27 de septiembre de 2016

REMI 2161. Relación entre los paquetes de medidas para la neumonía asociada a ventilación mecánica y los resultados

ARTÍCULO ORIGINAL: Associations Between Ventilator Bundle Components and Outcomes. Klompas M, Li L, Kleinman K, Szumita PM, Massaro AF. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1277-83. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los paquetes de medidas para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) han sido adoptadas por numerosos hospitales de todo el mundo en los últimos años. Tras ello, muchos hospitales, e incluso países, han comunicado un notable descenso en la tasa de estas neumonías, como es el caso de España con el programa Neumonía Zero. Sin embargo, la interpretación de esos resultados es complicada, a causa de la naturaleza subjetiva del diagnóstico de NAV, y a que ello no parece haberse asociado a una disminución de la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica (VM). Así, esta disminución en la tasa de NAV puede deberse a un diagnóstico más estricto tras la implementación de los paquetes de medidas. El propósito de este estudio fue evaluar la asociación individual y colectiva de cada componente de un paquete de medidas en los eventos asociados con la VM, el tiempo hasta la extubación, la mortalidad asociada a la VM, la estancia hospitalaria y la muerte.
   
RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte que incluyó 5.539 pacientes consecutivos, ventilados durante más de tres días en un solo hospital. Las medidas estudiadas fueron la elevación de la cabecera de la cama > 30º, la interrupción diaria de la sedación, las pruebas de ventilación espontánea, la tromboprofilaxis, la profilaxis de las úlceras de estrés y los cuidados orales con clorhexidina. La interrupción de la sedación se asoció con menos tiempo hasta la extubación (HR 1,81; IC 95% 1,54-2,12; P < 0,001) y a un menor riesgo de mortalidad (HR 0,51; IC 95% 0,38-0,68; P < 0,001). Igualmente ocurrió con las pruebas de ventilación espontánea (HR para la extubación de 2,48; IC 95% 2,23-2,76; P < 0,001; y HR para la mortalidad de 0,28; IC 95% 0,20-0,38; P = 0,001). Estas pruebas se asociaron además con menos riesgo de eventos asociados a la VM (HR 0,55; IC 95% 0,40-0,76; P < 0,001). La elevación de la cabecera y la tromboprofilaxis se asociaron con menos tiempo hasta la extubación, pero no con menor mortalidad. Los lavados orales con clorhexidina se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad (HR 1,63; IC 95% 1,15-2,31; P = 0,006) y la profilaxis de úlceras de estrés, con un aumento del riesgo de NAV (HR 7,69; IC 95% 1,44-41,10; P = 0,02).
 
COMENTARIO: Aunque retrospectivo, los resultados son concordantes con estudios previos. Llama la atención la asociación de clorhexidina y mortalidad, que ya se vio en dos metaanálisis. Aunque se necesitan más estudios, es evidente que los paquetes de medidas necesitan evaluaciones continuas y, probablemente, cambios a lo largo del tiempo, como ya ha ocurrido con otras medidas aplicadas a la sepsis.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.
  
ENLACES:
  1. The preventability of ventilator-associated events. The CDC Prevention Epicenters Wake Up and Breathe Collaborative. Klompas M, Anderson D, Trick W, Babcock H, Kerlin MP, Li L, Sinkowitz-Cochran R, Ely EW, Jernigan J, Magill S, Lyles R, O'Neil C, Kitch BT, Arrington E, Balas MC, Kleinman K, Bruce C, Lankiewicz J, Murphy MV, E Cox C, Lautenbach E, Sexton D, Fraser V, Weinstein RA, Platt R; CDC Prevention Epicenters. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Feb 1;191(3):292-301[PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):751-61. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  3. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis. Price R, MacLennan G, Glen J; SuDDICU Collaboration. BMJ. 2014 Mar 31;348:g2197. [PubMed] [Texto completo
    BÚSQUEDA EN PUBMED: 
    • Enunciado: estudios sobre paquetes de medidas para la NAVM
    • Sintaxis: Ventilator-associated Pneumonia Bundle 
    • [Resultados

    domingo, 25 de septiembre de 2016

    A225. Estandarización Europea del Número de llamada por “Parada Cardiaca en el Hospital” - 2222

    El Consejo Europeo de Resucitación (ERC), el Consejo Europeo de Anestesiología y la Sociedad Europea de Anestesiología han emitido un comunicado conjunto llamando a todos los hospitales europeos a utilizar el mismo número de teléfono interno (2222) para pedir ayuda cuando uno de sus pacientes sufra una parada cardiaca.

    Enlace: [PDF

    Juan B. López Messa
    Complejo Asistencial Universitario de Palencia.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.
       

    viernes, 23 de septiembre de 2016

    REMI 2160. Protocolo Minessota. Soporte vital extracorpóreo y reperfusión cardiaca en parada cardiaca extrahospitalaria refractaria por fibrilación ventricular

    ARTÍCULO ORIGINAL: Minnesota Resuscitation Consortium’s Advanced Perfusion and Reperfusion Cardiac Life Support Strategy for Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation. Yannopoulos D, Bartos JA, Martin C, Raveendran G, Missov E, Conterato M, et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e003732 doi: 10.1161/JAHA.116.003732) [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
      
    INTRODUCCIÓN: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCRE) por ritmo desfibrilable (DF) se asocia a mayores posibilidades de supervivencia [1]. Aunque la tendencia actual, reforzada en las recomendaciones ILCOR 2015, es la realización de soporte vital avanzado (SVA) “in situ” por los servicios de emergencia (SEM) hasta la recuperación de la circulación espontánea (RCE) o el exitus, muchos casos se deben a causas reversibles relacionadas con enfermedad isquémica cardiaca. Los avances en la aplicación de RCP en curso con la ayuda de compresores mecánicos [2], así como las técnicas de soporte vital extracorpóreo (SVEC) [3] y la realización de intervencionismo coronario, ofrecerían una oportunidad a este grupo de pacientes con PCR refractaria.
      
    RESUMEN: Estudio descriptivo de los primeros 18 casos recogidos durante tres meses tras el establecimiento de un protocolo de perfusión-reperfusión avanzada en casos de PCRE por ritmo DF refractaria tras 3 descargas. Tras la atención inicial, los SEM activaban la unidad de hemodinámica de un centro hospitalario, preparada y entrenada en la realización de SVEC e intervencionismo coronario. El traslado se realizaba con RCP en curso con compresiones torácicas mecánicas (LUCAS) y dispositivo de umbral de impedancia. Una vez en el hospital todos los pacientes se sometían a SVEC e intervención coronaria. Así mismo, se aplicaba un protocolo estricto de cuidados post-resucitación. El objetivo primario analizado fue supervivencia al alta hospitalaria con "cerebral performance category" (CPC) 1-2. Se analizó un grupo control histórico de 170 casos registrado prospectivamente (Registro CARES) en los tres años previos de pacientes de las mismas características. La supervivencia al alta hospitalaria fue del 53% y con CPC 1-2 del 50%. La supervivencia del grupo control histórico fue del 8,2%. El SVEC se estableció en una media de 6 minutos y durante un periodo medio de 52 horas. El tiempo medio de respuesta de los SEM fue de 5,8 minutos y el de activación SEM hasta la llegada al laboratorio de hemodinámica 60,1 minutos. Se observaron valores pico de troponina I >100 U/mL en las primeras 16 horas. En 14 de los 18 pacientes se demostró enfermedad coronaria. Fueron complicaciones dos sangrados en el punto de canulación arterial, dos trombosis venosas profundas y diez neumonías. Cuatro pacientes fallecieron en el laboratorio de hemodinámica y 4 en el hospital tras ROSC, por muerte encefálica o disfunción multiorgánica. Todos los pacientes presentaron disfunción ventricular sistólica grave durante los primeros dos días post-parada con recuperación progresiva posterior. Las circunstancias asociadas a la supervivencia fueron: menor tiempo de respuesta del SEM, RCP por testigos, menor tiempo de llegada al laboratorio de hemodinámica, menores niveles de ácido láctico y presencia de enfermedad coronaria.
      
    COMENTARIO: Es de destacar el reducido tamaño de la serie y la baja supervivencia del grupo control respecto a otros registros [1]. Sin embargo, aunque es necesario confirmar en estudios más amplios, los resultados aportan varios aspectos:
    • La duración de la RCP en la PCRE refractaria debe prolongarse más tiempo del hasta ahora establecido [4]. 
    • El traslado con RCP en curso de pacientes seleccionados de causa cardiaca, con realización de coronariografía con o sin SVEC, puede ser una alternativa a la prolongación de la RCP in situ en PCR refractaria. 
    • Finalmente, el tratamiento de estos pacientes en un centro especialmente organizado y capacitado con aplicación de SVEC e intervencionismo coronario es factible y puede ofrecer resultados muy favorables de supervivencia con buen estado neurológico, confirmando la utilidad de estrategias con centros útiles y protocolos de “código parada cardiaca” [5]. 
    Juan B. López Messa
    Complejo Asistencial Universitario de Palencia
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

    ENLACES:
    1. A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, Masterson S, Böttiger BW, Herlitz J, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry. Resuscitation 2016; 105: 188-195. [PubMed] [Texto completo]
    2. The combined use of mechanical CPR and a carry sheet to maintain quality resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients during extrication and transport. Lyon RM, Crawford A, Crookston C, Short S, Clegg GR. Resuscitation 2015; 93: 102-106. [PubMed]
    3. Extracorporeal resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest in adults: A systematic review of international practices and outcomes. Ortega- Deballon I, Hornbyf L, Shemieg SD, Bhanji F, Guadagno E. Resuscitation 2016; 101: 12-20. [PubMed]
    4. ¿Cuál debe ser la duración apropiada de los intentos de resucitación cardiopulmonar?. López Messa JB. Med Intensiva. En prensa.
    5. Initiatives for improving out-of-hospital cardiac arrest outcomes. Myerburg RJ. Circulation 2014; 130: 1840-1842. [PubMed] [Texto completo]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Parada cardiaca extrahospitalaria refractaria en adultos
    • Sintaxis: refractory out-of-hospital cardiac arrest adults
    • [Resultados]

    sábado, 17 de septiembre de 2016

    REMI 2159. ¿Se debe extubar durante la noche en la UCI?

    ARTÍCULO ORIGINAL: Association Between Overnight Extubations and Outcomes in the Intensive Care Unit. Gershengorn HB, Scales DC, Kramer A, Wunsch H. JAMA Intern Med. 2016 Sep 6. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
    INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica (VM) se asocia con eventos adversos que pueden ser graves y cuya probabilidad de aparición aumenta con el tiempo. Por ello, se intenta que su duración sea lo menor posible y se recomiendan valoraciones diarias de la posibilidad de extubación. Por otro lado, aunque no hay muchos estudios que lo hayan analizado [1], en la mayoría de las UCI no se recomiendan las extubaciones nocturnas.

       
    RESUMEN: Este estudio retrospectivo de cohorte se realizó con los datos contenidos en una gran base de datos (Project IMPACT) de pacientes mayores de 18 años que recibieron VM entre 2000 y 2009. El objetivo fue describir la frecuencia de las extubaciones nocturnas y valorar su asociación con los resultados clínicos. La cohorte incluyó a 97.844 pacientes de 165 UCI de hospitales de distintos tamaños y niveles de EE.UU. De ellos el 20,1% fueron extubados durante el turno de noche (de 19:00 a 07:00). Las extubaciones nocturnas fueron más frecuentes en pacientes de cirugía electiva, en los ingresados desde quirófanos o una Unidad de Cuidados Postanestésicos  y en los que la duración de la VM fue  inferior a 12 horas (57,1% contra 19,8%; P < 0,001). Tras ajuste multivariable la duración de la VM inferior a 12 horas fue el factor más fuertemente asociado con la extubación nocturna. Se crearon parejas con ajuste de propensión de pacientes extubados de día y de noche, separados por la duración de la VM de menos o más de 12 horas. Para una duración de la VM < 12 horas, las tasas de reintubación fueron semejantes, pero la mortalidad fue mayor en la extubación nocturna (5,6% contra 4,6%; P = 0,03 en la UCI y 8,3% contra 7,0%; P = 0,01, en el hospital). Aunque la duración de la estancia fue menor en la UCI para la extubación nocturna, la estancia hospitalaria fue similar en ambos casos. En los pacientes con más de 12 horas de VM,  los extubados por la noche fueron reintubados más frecuentemente (14,6% contra 12,4%; P < 0,001) y tuvieron también mayor mortalidad en la UCI (11,2% contra 6,1%; P < 0,001) y hospitalaria (16,0% contra 11,1%; P < 0,001),

      
    COMENTARIO: Al ser un estudio retrospectivo, no se puede atribuir una causalidad entre la extubación nocturna y los desenlaces estudiados; sin embargo, se trata de un estudio sólido, de muchos pacientes. La diferencia de mortalidad no parece deberse a fallo respiratorio postextubación, así que la causa de la asociación no queda clara, aunque puede deberse un distinto modo de funcionamiento de las UCI durante la noche. Los autores no encontraron ningún grupo de pacientes en los que la extubación nocturna fuera beneficiosa. Con estos datos, parece recomendable posponer la extubación hasta la mañana, salvo indicaciones muy precisas.

       
    Ramón Díaz-Alersi
    Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.
      
    ENLACES:
    1. Daytime Versus Nighttime Extubations: A Comparison of Reintubation, Length of Stay, and Mortality. Tischenkel BR, Gong MN, Shiloh AL, Pittignano VC, Keschner YG, Glueck JA, Cohen HW, Eisen LA. J Intensive Care Med. 2016 Feb;31(2):118-26. [PubMed
    BÚSQUEDA EN PUBMED: 
    • Enunciado: estudios sobre extubación nocturna en la UCI
    • Sintaxis: overnight OR nighttime AND extubation AND icu 
    • [Resultados
      
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