Contacte con nosotros: remi.medicina.intensiva@gmail.com

miércoles, 20 de agosto de 2014

REMI 1985. Hipotermia inducida en pacientes con shock tras parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: The association of targeted temperature management at 33 and 36 °C with outcome in patients with moderate shock on admission after out-of-hospital cardiac arrest: a post hoc analysis of the Target Temperature Management trial. Annborn M, Bro-Jeppesen J, Nielsen N, Ullén S, Kjaergaard J, Hassager C, Wanscher M, Hovdenes J, Pellis T, Pelosi P, Wise MP, Cronberg T, Erlinge D, Friberg H; The TTM-trial investigators. Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: El reciente estudio TTM, ampliamente comentado en REMI [1-5], ha demostrado que la hipotermia ligera (33ºC) no es superior a los cuidados estándar post-resucitación con evitación de la hipertermia (control estricto de la temperatura en 36ºC) en pacientes recuperados de una parada cardiaca extrahospitalaria. El estudio TTM excluyó, entre otros, a los pacientes con shock profundo tras la RCP (presión arterial sistólica persistentemente inferior a 80 mmHg a pesar de tratamiento), pero incluyó, a diferencia de los ensayos previos, a los pacientes con shock moderado. El presente estudio muestra los resultados del análisis post-hoc de dicho ensayo clínico sobre el subgrupo de pacientes con shock moderado.
      
Resumen: En este análisis del TTM se incluyen los 139 pacientes que tras la RCP presentaron shock moderado: hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg durante más de 30 minutos) o necesidad de medidas de soporte para mantener una PA sistólica ≥ 90 mmHg y/o signos de hipoperfusión. Los pacientes que presentaron shock comparados con los que no lo presentaron eran de mayor edad, había recibido más adrenalina durante la RCP, tuvieron una RCP de mayor duración, fueron resucitados más a menudo con dispositivos mecánicos, tuvieron un lactato más elevado y una mayor mortalidad que los que no presentaron shock. El desenlace primario analizado fue la mortalidad a los 180 días, y los secundarios la mortalidad en la UCI y a los 30 días, y la gravedad del shock (lactato, presión arterial media, balance hídrico y puntuación SOFA extendida). En los pacientes tratados con hipotermia hubo una tendencia no estadísticamente significativa a una mayor mortalidad en la UCI (61% frente a 44%; RR 1,37; IC 95% 0,99-1,91; P = 0,06) y a los 180 días (HR 1,33; IC 95% 0,88-1,98; P = 0,17). Esta diferencia en mortalidad se hizo significativa después de ajustar por las características basales (P = 0,03). Los pacientes tratados con hipotermia presentaron cifras más elevadas de lactato, mayor necesidad de vasopresores y puntuaciones SOFA cardiovascular más elevadas.
      
Comentario: Los resultados en este subgrupo de pacientes del estudio TTM sugieren que la hipotermia inducida en los pacientes con shock tras la RCP no solo no es efectiva, sino que puede ser perjudicial. La principal limitación del estudio es que se trata de un análisis post-hoc; sin embargo son los datos más firmes existentes hasta ahora en esta subpoblación de pacientes recuperados de una parada cardiaca. Dada la ausencia de efectividad y el probable riesgo asociado a su uso, la hipotermia se debería considerar contraindicada en pacientes con shock tras la RCP.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
      
Enlaces:
  1. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 2197-2206. [PubMed] [REMI]
  2. Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183]
  3. López-Mesa JB. Editorial. Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca. ¿Y ahora qué? [REMI 2013; 13(12): A184]
  4. Palencia Herrejón E. Carta. Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca. ¿Y ahora qué?. [REMI 2013; 13(12): A185]
  5. Palencia Herrejón A, Díaz Díaz D, Díaz-Alersi R, Roche Campo F. Tamaño muestral en los ensayos clínicos sobre hipotermia en la parada cardiaca recuperada. [REMI 2013; 14(1): A188]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Hipoteremia en el shock tras la parada cardiaca
  • Sintaxis: shock[mh] AND heart arrest[mh] AND hypothermia, induced[mh] 
  • [Resultados]
               

jueves, 14 de agosto de 2014

REMI 1984. Efecto de la Inmunonutrición hiperproteica comparada con una dieta hiperproteica estándar sobre las infecciones nosocomiales en la UCI

Artículo original: High-protein enteral nutrition enriched with immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial infections in the ICU: a randomized clinical trial. van Zanten AR, Sztark F, Kaisers UX, Zielmann S, Felbinger TW, Sablotzki AR, De Waele JJ, Timsit JF, Honing ML, Keh D, Vincent JL, Zazzo JF, Fijn HB, Petit L, Preiser JC, van Horssen PJ, Hofman Z. JAMA 2014; 312(5): 514-524. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Algunos metaanálisis publicados hace más de 10 años sugieren que la inmunonutrición (el empleo de fórmulas para nutrición enteral con ácidos grasos omega-3, aminoácidos esenciales como arginina y glutamina y antioxidantes) puede reducir el desarrollo de complicaciones infecciosas en el paciente crítico, supuestamente modulando la respuesta inmune e inflamatoria asociada a la enfermedad grave. Esto no ha podido ser confirmado por tres grandes ensayos clínicos realizados más tarde. No obstante, el diseño de esos ensayos ha recibido algunas críticas. El objetivo de este nuevo estudio fue determinar si una fórmula de nutrición enteral (NE) hiperproteica enriquecida con glutamina, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes (NEIM) reduce la incidencia de infecciones comparada con una fórmula hiperproteica estándar (NEHP).
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado, a doble ciego, que reclutó un total de 301 pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica (VM) con una duración esperada de más de 72 horas y que precisaran NE por más de 72 horas. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió la fórmula de NEIM o a otro que recibió la NEHP. El análisis se hizo por intención de tratar para el total de la población y para diversos grupos preespecificados. La NE se comenzó durante las primeras 48 horas del ingreso y se continuó durante la estancia en UCI hasta un máximo de 28 días. El desenlace principal fue la incidencia de infecciones, definidas según los criterios de los CDC. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad, la duración de la VM y la de la estancia en la UCI. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la incidencia de infecciones: 53% (IC 95% 44%-61%) para la NEIM y 52% (IC 95% 44%-61%) para la NEHP. Tampoco hubo diferencias para otros desenlaces, salvo para la mortalidad a los 6 meses, ajustada para la edad y el APACHE II, que fue superior en el grupo con NEIM: 54% (IC 95% 40%-67%) contra 35% (IC 95% 22%-49%), P = 0,04.
      
Comentario: Al igual que los ensayos previos, este estudio no encuentra ventajas en el uso de una fórmula de inmunonutrición en pacientes críticos sometidos a VM en cuanto a la reducción de la incidencia de infecciones. Y ello, a pesar de que emplea un modo de administración que corregía los criticados en el estudio REDOX (todos los inmunonutrientes fueron administrados por vía enteral y a menor dosis) y en el OMEGA (la fórmula de inmunonutrición contenía la misma cantidad de nitrógeno). Además sugiere que estas fórmulas podrían no ser seguras, como demuestra el aumento de la mortalidad a los 6 meses. Con estos resultados, y a pesar de las recomendaciones de algunas guías clínicas, estas fórmulas no deberían emplearse en pacientes críticos ventilados no seleccionados.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
      
Enlaces
  1. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. JAMA 2001; 286: 944-953. [PubMed] [Texto completo
  2. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Montejo JC, Zarazaga A, López-Martínez J, Urrútia G, Roqué M, Blesa AL, Celaya S, Conejero R, Galbán C, García de Lorenzo A, Grau T, Mesejo A, Ortiz-Leyba C, Planas M, Ordóñez J, Jiménez FJ; Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Clin Nutr 2003; 22: 221-233. [PubMed
  3. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, Vale LD, Battison CG, Jenkinson DJ, Cook JA; Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed] [Texto completo
  4. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  5. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P; NIH NHLBI Acute Respiratory Distress Syndrome Network of Investigators. JAMA 2011; 306: 1574-1581. [PubMed] [Texto completo
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: inmunonutrición en la UCI 
  • Sintaxis: immunonutrition and critical care 
  • [Resultados
    

martes, 12 de agosto de 2014

A196. La espiral de (no) violencia en la UCI. ¿Tratamiento "agresivo", o "conservador"?

"La espiral de violencia" es una expresión coloquial, empleada en el servicio en el que trabajo, para referirnos a la cadena de intervenciones invasivas, en el manejo de los pacientes más graves, de forma que las consecuencias indeseadas de las acciones terapéuticas se confunden con las de la propia enfermedad. Hablando de ello recordaba un artículo que se publicó en 2008, en Intensive Care Medicine, tratando de determinar el papel de los vasopresores en el shock séptico, que me impactó cuando lo leí por primera vez [1]. Se trataba de un estudio observacional retrospectivo en la UCI de la Mayo Clinic en Rochester, USA, analizando la evolución de los pacientes en función del momento de instauración del tratamiento vasopresor. Observaron que la variabilidad en el inicio de la perfusión de vasopresores era muy amplia, y diferenciaron dos grupos de pacientes: uno, que denominaron liberal (uso liberal de vasopresores), en el que el tiempo de hipotensión no tratada con vasopresores estaba por debajo de la mediana observada y, otro, que denominaron restrictivo, en el que el tiempo de hipotensión no tratada estaba por encima de la mediana general. El primer grupo había permanecido una media de 38 minutos antes del inicio de vasopresores y el segundo ¡153 minutos! (2 horas después). A partir de ahí ya no dejé de sorprenderme con la lectura de cada uno los resultados. Aparentemente los pacientes tenían la misma gravedad (APACHE III y SOFA), comorbilidades, fuente de la sepsis (un 50% pulmonar) y porcentaje de terapia antibiótica adecuada. Notablemente, aunque el SOFA tendió a empeorar en aquellos en los que se inició más tempranamente la administración de vasopresores, no se objetivaron cambios en la mortalidad hospitalaria. Lo que me llamó más la atención aún fue que el uso precoz de los vasopresores indicaba un abordaje general más agresivo, con más ventilación mecánica y administración de fluidos, y estancia más prologada en UCI, a pesar de que, como hemos comentado, la gravedad aparente y la mortalidad hospitalaria fue la misma. De hecho, aunque la mortalidad fuera la misma, hoy también nos gustaría saber cuál fue el grado de afectación cognitiva y de los otros componentes del síndrome post UCI, relacionados con el soporte más agresivo.
      
En la misma línea, recientemente se ha publicado en New England Journal of Medicine el estudio ProCESS [2], comparando tres estrategias de resucitación precoz en el shock séptico. De nuevo, en este estudio aleatorizado, no se evidenciaron diferencias en los resultados (ni mortalidad ni estancia) aplicando las diferentes pautas, pero sí diferencias notables en la cantidad de volumen administrado, uso de catéteres centrales, vasopresores, inotrópicos y transfusiones según la estrategia utilizada. Podríamos citar muchos más artículos que van en favor de un enfoque más cauto de nuestros pacientes más graves [3]. 
      
Estos artículos nos están diciendo además que el modo de escoger nuestro abordaje terapéutico debe tener un efecto importantísimo en la definición resultante de nuestra UCI (nivel de cuidados, días de ventilación mecánica, etc.) aún dando servicio a la misma problemática de salud. Así, podríamos encontrarnos con una unidad A que tuviera un abordaje más agresivo con estos pacientes, con cateterización central precoz, rápida instauración de ventilación artificial y, consecuentemente, mayor necesidad de volumen y fármacos vasoactivos, probablemente también sedación asociada, mayor estancia, riesgo de complicaciones pero, finalmente, el mismo resultado que la unidad B, con un abordaje menos agresivo, con un 50% menos de catéteres centrales y un tercio menos de pacientes ventilados artificialmente, drogas vasoactivas, etc. La unidad A plantearía una mayor complejidad de sus pacientes requiriendo más camas (estancias medias más largas), más equipamiento y mucho más personal porque se le dispararían las puntuaciones de los sistema de cálculo de las cargas de trabajo. La unidad B, con los mismos pacientes y resultados inmediatos, quizás incluso con mejores resultados posteriores, sería una unidad de menor complejidad y menor número de recursos justificados.
       
No sólo eso. También vimos como la sepsis grave y el shock séptico tiene una mortalidad totalmente diferente en USA y Europa (28,3 frente a 41,1% nada más y nada menos). ¿Se imaginan ustedes un fármaco con tamaño efecto? [4]. Esa enorme reducción de mortalidad se relacionó con un número más alto de ingresos procedentes del área de urgencias en USA con respecto a Europa y, en general, un tiempo mucho menor de espera para la admisión en UCI, fuera cual fuera la localización inicial del paciente. De esta forma, el porcentaje de ingresos con fallo orgánico único fue casi del doble en las UCIs norteamericanas frente a las europeas, en las que predominó el fallo orgánico múltiple. Y es que, ciertamente, la política de ingresos y altas (por la organización general y la disponiblidad o no de camas y/o dispositivos de gradación asistencial) pueden modificar significativamente la complejidad global de un área de críticos mediante la modulación de la precocidad de esos ingresos y altas, anticipando y previniendo complicaciones, o, al revés, permitiendo que camas ocupadas por pacientes de menor nivel de cuidados puedan ser ocupadas por otros pacientes más graves [5, 6]. Así, las diferencias entre la unidad A y B de nuestra historia podrían acentuarse aún más si también tuvieran políticas de ingreso diferentes. La unidad A, que trataba a los pacientes más agresivamente e inducía estancias más largas, tendría más dificultades para atender a los pacientes más precozmente, con lo cual acabaría teniendo pacientes más graves a los que manejaría más agresivamente, en un círculo vicioso negativo, mientras que la unidad B, que trataba a los pacientes menos agresivamente, con estancias más cortas, tendría más disponibilidad de camas para admitir pacientes más precozmente, lo que le permitiría aún mejores resultados. Incluso facilitaría la implantación de políticas activas para acelerar aún más el reconocimiento de las situaciones potencialmente críticas y su tratamiento más temprano [7].
      
Sin duda pueden haber factores de gravedad ocultos, que expliquen parcialmente los resultados de los estudios comentados al inicio y de otros similares, pero la subjetividad de lo que interpretamos que es bueno para nuestros pacientes parece decisivo. Muchas de estas decisiones importantes sobre nuestros pacientes, tales como la decisión de intubar o no a ese paciente con sepsis grave que no termina de remontar tras la primera carga de volumen, colocar ya una vía central, empezar la administración de fármacos vasoactivos, etc., son intuitivas [8], basadas en suposiciones o creencias que los datos parecen desafiar. 
      
La reducción de recursos y personal empleados por la unidad B, además, podrían redirigirse a la aplicación de políticas para disminuir aún más la exposición a la ventilación mecánica y medicación sedante y potenciar la movilización precoz, medidas que sí parecen tener un gran impacto en el resultado de estos pacientes [9]. Este enorme impacto potencial en el uso de recursos y en beneficio de los pacientes, evitándoles intervenciones invasivas gratuitas, merece que reflexionemos profundamente sobre las bases de esas decisiones aparentemente obvias que tomamos diariamente en la reanimación de nuestros pacientes, 24 horas al día, 7 días a la semana [8].
      
Francisco Baigorri
Area de Críticos Hospital Universitari Parc Taulí Sabadell
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
       
Bibliografía
  1. Liberal vs. conservative vasopressor use to maintain mean arterial blood pressure during resuscitation of septic shock: an observational study. Subramanian S, Yilmaz M, Rehman A, Hubmayr RD, Afessa B, Gajic O. Intensive Care Med 2008; 34: 157-162. [PubMed]
  2. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693. [PubMed] [REMI]
  3. “Less is more” in critically ill patients. Not too intensive. Kox M, Pickkers P. JAMA Intern Med 2013; 173: 1369-1372. [PubMed]
  4. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Levy MM, Artigas A, Phillips GS, Rhodes A, Beale R, Osborn T, Vincent JL, Townsend S, Lemeshow S, Dellinger RP. Lancet Infect Dis 2012; 919-924. [PubMed]
  5. Colmenero M. El ritual de la falta de camas. Med intensiva 2011; 35: 139-142. [PubMed] [Texto completo]
  6. Filosofía de la gradación asistencial. Baigorri F. En: Gestión estratégica en Medicina Intensiva. Roca J, Ruiz J, editores. Monografías en Medicina Crítica Práctica. Barcelona: EdikaMed; 2006. p: 204-210.
  7. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MÁ, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  8. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Ed. Debate; 2012. [PDF]
  9. Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Balas MC, Vasilevskis EE, Olsen KM, Schmid KK, Shostrom V, Cohen MZ, Peitz G, Gannon DE, Sisson J, Sullivan J, Stothert JC, Lazure J, Nuss SL, Jawa RS, Freihaut F, Ely EW, Burke WJ. Crit Care Med 2014; 42: 1024-1036. [PubMed]
            

viernes, 8 de agosto de 2014

REMI 1983: Traqueostomía precoz o tardía y mortalidad en la UCI de los pacientes en VM

Artículo original: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Más de un tercio de los pacientes en ventilación mecánica (VM) terminan traqueostomizados. Aunque no exenta de riesgos, sobre todo la percutánea, la traqueostomía aumenta la seguridad de la vía aérea, mejora el confort del paciente y facilita el destete. Actualmente, la práctica más habitual es realizarla tras dos semanas de intubación. Sin embargo, sigue sin establecerse cuándo es el mejor momento para ello. El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es investigar los posibles beneficios de una traqueostomía realizada precozmente, comparada con la realizada más tardíamente o con no realizarla en cuanto a mortalidad en los pacientes críticos sometidos a VM invasiva.
      
ResumenSe buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la traqueostomía realizada dentro de la primera semana tras la intubación con la realizada más tarde o con la ausencia de traqueostomía, y que estudiaran la mortalidad o la incidencia de neumonía en pacientes críticos bajo VM en PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, DOAJ y la Cochrane Library, así como en la literatura gris hasta agosto de 2013. Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas durante la estancia en UCI y la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV). Se usó un modelo de efectos aleatorios y el análisis fue por intención de tratar salvo para las complicaciones. Se encontraron 15 ensayos, de los cuales 13 (2.434 pacientes, 800 muertes) comunicaban la mortalidad. La mortalidad de todas las causas en la UCI fue significativamente menor en los pacientes traqueostomizados precozmente (OR 0,72; IC 95% 0,53-0,98; P = 0,04), lo que representa una reducción del 18% del riesgo relativo de muerte y una mejoría de la supervivencia del 5% (del 65% al 70%). Estos resultados se mantienen si se consideran solo los ensayos con un riesgo de sesgo bajo (OR 0,68; IC 95% 0,49-0,95; P = 0,02; en ocho ensayos con 1.934 pacientes). Al año, en cambio, no hubo diferencias para la mortalidad. La incidencia de NAV (13 ensayos con 1.599 pacientes) fue menor en los pacientes traqueostomizados precozmente (OR 0,60; IC 95% 0,41-0,90; P = 0,01).
       
Comentario: Los resultados de este estudio, a diferencia de ensayos clínicos y metaanálisis previos, sugieren que la traqueostomía precoz se asocia de manera estadísticamente significativa con una disminución de la mortalidad en la UCI. La magnitud de la reducción del riesgo, del 5%, podría explicar el fracaso de los ensayos realizados hasta el momento en ponerla de manifiesto, ya que hubiesen necesitado reclutar más pacientes para ello. Si estos datos se confirman, se vuelve a poner de manifiesto la necesidad de una herramienta que nos permita predecir la duración de la VM, ya que acortar el tiempo hasta la traqueostomía puede significar aumentar el número de las realizadas innecesariamente.
     
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
   
Enlaces:
  1. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309: 2121-2129[PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery: a randomized trial. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, Nieszkowska A, Leprince P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Ann Intern Med 2011154373-383[PubMed[Texto completo]
  3. Modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed[Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI 
  • Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care 
  • [Resultados
      

jueves, 7 de agosto de 2014

REMI 1982. En el shock séptico el riesgo de disfunción renal aguda depende del foco de infección, pero no del microorganismo

Artículo original: Non-pulmonary infections but not specific pathogens are associated with increased risk of AKI in septic shock. Sood M, Mandelzweig K, Rigatto C, Tangri N, Komenda P, Martinka G, Arabi Y, Keenan S, Kumar A, Kumar A. Intensive Care Med 2014; 40(8): 1080-1088. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: La disfunción renal aguda (DRA) es frecuente en los pacientes con sepsis grave, y es un poderoso predictor del pronóstico [1, 2]. Recientemente se ha comprobado la importancia del foco de infección en la mortalidad del shock séptico [3], y de la duración de la hipotensión sobre el riesgo de DRA, pero se sabe poco del riesgo de DRA en relación con el foco de infección y los microorganismos causantes. 
      
Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de una base de datos de 28 hospitales recogida a lo largo de 13 años de pacientes adultos con shock séptico, para evaluar el riesgo de desarrollo de DRA según los criterios RIFLE en las primeras 24 horas desde el inicio del shock. Se incluyeron 4.493 casos con shock séptico, de los que el 73% presentaron DRA. Los pacientes que desarrollaron DRA eran mayores, tenían mayor gravedad y más alteraciones analíticas (disfunción de órganos). En análisis multivariante se encontró diferente riesgo de DRA según el foco de infección, siendo mayor en infecciones no pulmonares (sobretodo urinarias y gastrointestinales, en menor medida infecciones de partes blandas y bacteriemias), mientras que los distintos patógenos no se asociaron a un mayor o menor riesgo de DRA. Este hallazgo se encontró tanto en las infecciones comunitarias como en las nosocomiales.
      
Comentario: El estudio, aunque con limitaciones derivadas de su carácter retrospectivo, contribuye a clarificar los distintos factores que influyen en el desarrollo de DRA, unos modificables (la duración de la hipotensión antes del inicio de la antibioterapia [2]), y otros no, como el foco de infección. Asimismo, subraya la importancia pronóstica del foco de infección, independientemente de otros factores, tanto para el riesgo de muerte [3] como de DRA.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
      
Enlaces:
  1. Analysis of progression in risk, injury, failure, loss, and end-stage renal disease classification on outcome in patients with severe sepsis and septic shock. Kim WY, Huh JW, Lim CM, Koh Y, Hong SB. J Crit Care 2012; 27: 104. e1-7. [PubMed]
  2. Acute kidney injury in septic shock: clinical outcomes and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy. Bagshaw SM, Lapinsky S, Dial S, Arabi Y, Dodek P, Wood G, Ellis P, Guzman J, Marshall J, Parrillo JE, Skrobik Y, Kumar A; Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock (CATSS) Database Research Group. Intensive Care Med 2009; 35: 871-881. [PubMed]
  3. Association between source of infection and hospital mortality in patients who have septic shock. Leligdowicz A, Dodek PM, Norena M, Wong H, Kumar A, Kumar A; Co-operative Antimicrobial Therapy of Septic Shock Database Research Group. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 1204-1213. [PubMed] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Epidemiología de la disfunción renal aguda en el shock séptico
  • Sintaxis: acute kidney injury AND septic shock AND epidemiology 
  • [Resultados]
       

lunes, 4 de agosto de 2014

REMI 1981. Efectividad de los inhibidores de la neuraminidasa en la reducción de la mortalidad de los pacientes con gripe A hospitalizados

Artículo original: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Muthuri SG, Venkatesan S, Myles PR, Leonardi-Bee J, Al Khuwaitir TS, Al Mamun A, Anovadiya AP, Azziz-Baumgartner E, Báez C, Bassetti M, Beovic B, Bertisch B, Bonmarin I, Booy R, Borja-Aburto VH, Burgmann H, Cao B, Carratala J, Denholm JT, Dominguez SR, Duarte PA, Dubnov-Raz G, Echavarria M, Fanella S, Gao Z, Gérardin P, Giannella M, Gubbels S, Herberg J, Iglesias AL, Hoger PH, Hu X, Islam QT, Jiménez MF, Kandeel A, Keijzers G, Khalili H, Knight M, Kudo K, Kusznierz G, Kuzman I, Kwan AM, Amine IL, Langenegger E, Lankarani KB, Leo YS, Linko R, Liu P, Madanat F, Mayo-Montero E, McGeer A, Memish Z, Metan G, Mickiene A, Mikić D, Mohn KG, Moradi A, Nymadawa P, Oliva ME, Ozkan M, Parekh D, Paul M, Polack FP, Rath BA, Rodríguez AH, Sarrouf EB, Seale AC, Sertogullarindan B, Siqueira MM, Skręt-Magierło J, Stephan F, Talarek E, Tang JW, To KK, Torres A, Törün SH, Tran D, Uyeki TM, Van Zwol A, Vaudry W, Vidmar T, Yokota RT, Zarogoulidis P; PRIDE Consortium Investigators, Nguyen-Van-Tam JS. Lancet Respir Med 2014; 2(5): 395-404. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Los inhibidores de la neuraminidasa (IN) fueron parte fundamental del tratamiento de los pacientes más graves durante la pandemia de gripe de 2009. Había entonces poca evidencia sobre su efectividad en reducir la mortalidad de los pacientes hospitalizados y la mayor parte de ella provenía de estudios observacionales de tratamiento de la gripe estacional, a menudo en grupos de pacientes muy seleccionados. Posteriormente se han realizado dos metaanálisis examinando la influencia del uso de los IN en la reducción de la mortalidad de la gripe, encontrándose una importante reducción en ella. Sin embargo, ambos tienen limitaciones importantes, por la heterogeneidad de los estudios incluidos y por el inadecuado ajuste para potencial factores de confusión. Este nuevo metaanálisis con datos a nivel de paciente, se realizó para investigar la asociación entre el tratamiento con IN y la mortalidad en pacientes hospitalizados por infección por el virus gripe A H1N1pdm09.
      
ResumenSe identificaron las potenciales bases de datos de pacientes mediante una revisión sistemática de estudios que investigaron la misma cuestión durante la pandemia. Se realizó un metaanálisis de los datos individuales de los participantes para estudiar la asociación del uso de los IN con la mortalidad, que fue el desenlace principal. Se ajustó por propensión al tratamiento y para diversos factores de confusión. Se estudió también la relación de la mortalidad con respecto al tiempo de inicio del tratamiento. Se incluyeron 29.234 pacientes de 78 estudios. El tratamiento con IN se asoció con una reducción de la mortalidad (OR ajustada 0,81; IC 95% 0,70-0,93; P = 0,0024). Comparado con el tratamiento tardío, el inicio dentro de los dos primeros días del inicio de los síntomas también se asoció con una reducción en el riesgo de muerte (OR 0,48; IC 95% 0,41-0,56; P < 0,0001). Para la comparación entre no tratamiento y tratamiento precoz, la OR ajustada fue 0,50 (IC 95% 0,37-0,67; P < 0,0001). Esta asociación fue menos pronunciada y no significativa en niños. Hubo un incremento en la tasa se riesgo de mortalidad con cada día de retraso hasta el día 5 comparado con el inicio durante los dos primeros días de los síntomas (HR ajustado para cada día de retraso 1,23; IC 95% 1,18-1,28; P < 0,0001).
       
Comentario: Los resultados de este metaanálisis contradicen los de una exhaustiva revisión de la Cochrane publicada recientemente, si bien ésta estudia el efecto de los IN sobre el síndrome gripal en general. En ella no se encuentra beneficios en cuanto a la prevención del ingreso hospitalario o de la neumonía. Si se confirman estos resultados, estos fármacos deberían reservarse para el tratamiento de los pacientes hospitalizados.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
   
Enlaces:

  1. Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Hsu J, Santesso N, Mustafa R, Brozek J, Chen YL, Hopkins JP, Cheung A, Hovhannisyan G, Ivanova L, Flottorp SA, Saeterdal I, Wong AD, Tian J, Uyeki TM, Akl EA, Alonso-Coello P, Smaill F, Schünemann HJ. Ann Intern Med 2012156512-524[PubMed
  2. Impact of neuraminidase inhibitor treatment on outcomes of public health importance during the 2009-2010 influenza A(H1N1) pandemic: a systematic review and meta-analysis in hospitalized patients. Muthuri SG, Myles PR, Venkatesan S, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam JS. J Infect Dis 2013207553-563. [PubMed] [Texto completo
  3. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson M, Spencer EA, Onakpoya I, Mahtani KR, Nunan DN, Howick J, Heneghan CJ. Sao Paulo Med J 2014; 132: 256-257.[PubMed
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Estudios sobre inhibidores de la neuraminidasa para la gripe en pacientes críticos
  • Sintaxis: Neuraminidase inhibitors AND influenza AND critically ill patient 
  • [Resultados]
          

viernes, 1 de agosto de 2014

REMI 1980. Retraso en el traslado interhospitalario de pacientes con infarto de miocardio con ST elevado

Artículo originalTransfer of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction for Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Province-Wide Evaluation of "Door-in to Door-Out" Delays at the First Hospital. Lambert LJ, Brown KA, Boothroyd LJ, Segal E, Maire S, Kouz S, Ross D, Harvey R, Rinfret S, Xiao Y, Nasmith J, Bogaty P. Circulation 2014; 129(25): 2653-2660. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: Las guías de tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) recomiendan reperfusión inmediata, bien mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con un tiempo puerta-balón igual o menor a 90 minutos, o bien mediante fibrinolisis. La transferencia interhospitalaria  de pacientes con IAMEST para ICP se asocia, entre otros, a retrasos relacionados con el hospital inicial sin capacidad de ICP, intervalo DIDO (“door in-door out”), considerándose como óptimo inferior a 30 minutos. Intervalos DIDO superiores han sido asociados con aumento de la mortalidad intrahospitalaria.
      
Resumen: Estudio retrospectivo, realizado en Canadá, en el que se incluyen 988 pacientes que acudieron al servicio de urgencias de un hospital sin ICP con síntomas agudos compatibles con IAM y  posteriormente fueron transferidos para ICP en las 4 horas siguientes desde el triage en el hospital inicial, durante un período de 6 meses. El tiempo medio del intervalo DIDO fue de 51 minutos (percentiles 25 y 75: 35 y 82 minutos). Solo el 14,1% de los pacientes tenía un intervalo DIDO óptimo. El retraso en la toma de decisiones según los datos electrocardiográficos (ECG) fue el principal contribuidor al aumento del intervalo DIDO. El sexo femenino, mayor número de comorbilidades, la duración prolongada de los síntomas, llegada al hospital por otros medios distintos de ambulancia, la llegada a un hospital sin capacidad de transferencia a un centro con ICP, un centro con un volumen bajo de IAMEST y ECG ambiguo, se asociaron con intervalos DIDO más largos. Cuando el circuito interhospitalario era el adecuado, el 70% de los pacientes recibían ICP en tiempo óptimo, frente al 14%, en los que el circuito interhospitalario superaba el intervalo adecuado (P < 0,0001).
       
Comentario: Este estudio demuestra que en raras ocasiones se alcanza el intervalo DIDO óptimo para realizar ICP primaria. Sin embargo, la causa fundamental de este retraso estriba en la duda acerca de la lectura inicial del ECG en la sala de emergencias que influye en la demora en la decisión de transferir al hospital con ICP. Si bien el estudio sugiere la transferencia de todos los pacientes con ECG dudoso, y presenta ciertas limitaciones como son el escaso número de pacientes y su diseño retrospectivo, probablemente sería necesario adoptar otras estrategias para acortar todos los tiempos que influyen negativamente sobre la supervivencia y morbilidad intrahospitalaria, como son disminuir los tiempos de activación y traslado en ambulancia al centro con ICP.
      
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
       
Enlaces:
  1. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [PubMed]
  2. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [PubMed]
  3. Causes of delay and associated mortality in patients transferred with ST-segment-elevation myocardial infarction. Miedema MD, Newell MC, Duval S, Garberich RF, Handran CB, Larson DM, Mulder S, Wang YL, Lips DL, Henry TD. Circulation 2011; 124: 1636-1644. [PubMed]
  4. Association between timeliness of reperfusion therapy and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction. Lambert L, Brown K, Segal E, Brophy J, Rodes-Cabau J, Bogaty P. JAMA 2010; 303: 2148-2155.  [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Retraso en la reperfusión del infarto de miocardio con ST elevado
  • Sintaxis: reperfusion delay AND ST-elevation myocardial infarction 
  • [Resultados]
             

jueves, 31 de julio de 2014

REMI 1979. Efectos de la edad en la escala de Glasgow en pacientes con TCE

Artículo original: The effect of age on Glasgow coma scale score in patients with traumatic brain injury. Salottolo K, Levy AS, Slone DS, Mains CW, Bar-Or D. JAMA Surg 2014; 149(7): 727-734. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: Los métodos más usados para describir un trauma craneoencefálico (TCE) son la escala de coma de Glasgow (CGS) y la Abbreviate Injury Scale (AIS), una enfocada en la función del sistema nervioso central y la otra en las alteraciones anatómicas. La CGS se ha empleado sin modificaciones desde hace 40 años, para valorar la gravedad del déficit neurológico y como una herramienta de triage y de pronóstico.  La CGS es predictiva de mortalidad en general, aunque su utilidad en niños y ancianos es menor. La AIS clasifica la gravedad por la magnitud de la lesión y la región afectada, yendo desde 1 (lesión leve, como concusión) a 6 (incompatibles con la vida). Sin embargo, no se ha establecido aún cómo la edad afecta a la CGS en su capacidad de predecir la gravedad de la lesión. El objetivo de este estudio fue investigar el efecto de la edad en la asociación entre CGS y la gravedad anatómica del TCE.
      
Resumen:  Se revisaron todos los pacientes con TCE, definidos por los códigos diagnósticos 850 y 854 del CIE-9-MC que ingresaron en dos centros traumatológicos de nivel I en EE.UU. durante 5 años. Se examinaron los TCE, definidos como graves (puntuación GCS 3-8), moderados (9-12) o leves (13-15) para cada nivel de gravedad según la puntuación AIS (de 1, menor, a 5, crítico). Durante ese periodo, hubo 6.710 TCE, de los cuales el 73,2% tuvieron menos de 65 años. Hubo diferencias significativas en cada categoría de CGS por edad en cada puntuación AIS ( P < 0,01 para todo). Entre los pacientes con una puntuación AIS de 5, la mayoría de la población de > 65 años (53,3%) tenía un déficit neurológico moderado (CGS 13-15), mientras que la mayoría de los más jóvenes (63,3%) tenían un déficit grave (CGS 3-8). Después de ajustar para diversos factores, los menores de 65 años tenían más probabilidad de presentar un déficit neurológico grave (CGS 3-8) para cada puntuación AIS de 1 a 5. La interacción entre edad y CGS para la gravedad del TCE permaneció significativa después del ajuste.
       
Comentario: Dado su diseño retrospectivo, el estudio tiene limitaciones, por ejemplo, no haber tenido en cuanta datos como la medicación previa, el momento en que se registró la puntuación CGS o si el paciente estaba ya intubado o no. También da por hecho que mientras la CGS se afecta por la edad, la AIS no, aunque los autores no pudieron demostrar una interacción entre la edad y la puntuación CGS o AIS para la mortalidad. No obstante, los resultados de este estudio son una llamada de atención sobre la validez de los protocolos que la usan para el triage, el tratamiento inicial de los pacientes, o el destino al alta.
     
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
http://medicina-intensiva.com. Julio 2014.
     
Enlaces:
  1. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Teasdale G, Jennett B. Lancet 1974281-84. [PubMed
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Ensayos clínicos que utilizan la escala de Glasgow como valoración del paciente (como tema principal)
  • Sintaxis: "Glasgow Coma Scale"[Majr] AND Clinical Trial[ptyp]
  • [Resultados]
        

domingo, 27 de julio de 2014

REMI 1978. Beneficios de la administración precoz de adrenalina en la parada cardiaca intrahospitalaria sin ritmo desfibrilable

Artículo original: Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: retrospective analysis of large in-hospital data registry. Donnino MW, Salciccioli JD, Howell MD, Cocchi MN, Giberson B, Berg K, Gautam S, Callaway C; American Heart Association’s Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. BMJ 2014; 348: g3028. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
      
Introducción: En los pacientes con parada cardíaca con ritmos no desfibrilables, la resucitación cardiopulmonar (RCP) y la administración de adrenalina intravenosa son las medidas estándar. La utilización de adrenalina se encuentra actualmente en debate, puesto que algunas investigaciones han cuestionado su utilidad [1]. Por otro lado, dentro de las medidas para considerar la calidad de la resucitación la administración temprana de adrenalina no ha sido hasta ahora tenida en cuenta.
      
Resumen: Análisis retrospectivo de los datos recogidos en el registro nacional de resucitación cardiopulmonar (Get with the Guidelines-Resuscitation Data Base) que contiene los datos de paradas cardiacas hospitalarias de 570 hospitales americanos, registrados entre enero del año 2000 y noviembre del año 2009. De los 119.978 casos registrados se estudiaron finalmente 25.095, edad media 72 años, 57% hombres. El objetivo primario del estudio fue supervivencia al alta hospitalaria y los objetivos secundarios, recuperación de la circulación espontánea (RCE), supervivencia a las 24 horas y supervivencia con un estado neurológico favorable al alta hospitalaria (CPC 1-2). Se realizó un análisis multivariante con modelos de regresión logística analizando múltiples covariables y realizándose análisis de sensibilidad para descartar la influencia del retraso en la iniciación de la RCP. El tiempo mediana de administración de la primera dosis de adrenalina fue de tres minutos. La mediana de número de dosis administradas fue de 3. Se observó RCE en el 49% de los casos, el 27% sobrevivieron 24 horas y el 10% sobrevivieron al alta hospitalaria. El 7% sobrevivieron con estado neurológico favorable. Se observó un progresivo descenso en la supervivencia al alta hospitalaria con el incremento de los intervalos de tiempo en la administración de adrenalina (1-3 min 11,5%; 4-6 min 8,5%; 7-9 min 6%; > 9 min 4,5%) (OR ajustado: 1-3 min referencia; 4-6 min 0,91; 7-9 min 0,74; > 9 min 0,63). Resultados similares se observaron en los objetivos secundarios.
      
Comentario: La adrenalina tiene un efecto fisiológico como potente vasoconstrictor periférico y vasodilatador coronario que justifica claramente su administración en la parada cardíaca. En los casos en los que se presente con ritmos no desfibrilables su administración puede convertirse en una intervención tiempo dependiente. Los estudios que han cuestionado su eficacia [2, 3], además de presentar algunos problemas metodológicos, no analizaron el momento en la administración de la misma. Aunque el estudio aquí presentado tiene ciertas limitaciones, como tratarse de una evaluación retrospectiva y la posible recogida heterogénea de datos, dada la alta proporción de paradas cardiacas con ritmos no desfibrilables, la administración temprana de adrenalina parece ser de utilidad y lo que es más, debería considerarse su tiempo de administración con una nueva medida de la calidad de la RCP.
      
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014.
   
Enlaces:
  1. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen TM. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
  2. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
  3. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria
  • Sintaxis: adrenaline AND survival AND out-of-hospital cardiac arrest AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
            

jueves, 24 de julio de 2014

REMI 1977. Efecto de la eritropoyetina y del umbral de transfusión en la recuperación neurológica del TCE cerrado

Artículo originalEffect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury: A Randomized Clinical Trial. Claudia S. Robertson, MD; H. Julia Hannay, PhD; José-Miguel Yamal, PhD; et al. JAMA 2014; 312(1): 36-47. [Resumen] [Artículos relacionados] [Web JAMA]
       
Introducción: Los pacientes con TCE desarrollan a menudo anemia que puede causar lesión cerebral secundaria. La eritropoyetina se ha empleado para tratar esta anemia porque en modelos experimentales, además de mejorar la anemia, tiene un efecto neuroprotector y puede mejorar la supervivencia. Esto último se ha visto también en algunos ensayos clínicos de pequeño tamaño. La anemia también se ha tratado con transfusiones de concentrado de hematíes, pero esto tiene sus complicaciones  y en diversos estudios se ha demostrado que la mayoría de los pacientes críticos no se benefician de mantener un nivel elevado de hemoglobina. Este ensayo clínico, con un diseño factorial 2 x 2, se diseño para comparar los efectos de la administración de eritropoyetina y las transfusiones con dos umbrales diferentes (7 y 10 g/dL de Hb) en la recuperación neurológica.
     
ResumenSe trata de un ECA de 200 pacientes con TCE cerrado e incapacidad para responder a órdenes, que fueron asignados a tratamiento con eritropoyetina o placebo y a transfusión con un umbral de 7 o 10 g/dL de Hb. Los desenlaces primarios fueron el fallo de la eritropoyetina en mejorar la recuperación neurológica en un 20% y la mejoría de la recuperación neurológica con un umbral de transfusión de 10 g/dL, sin aumentar las complicaciones, ambos a los 6 meses. La dosis de eritropoyetina se disminuyó durante el estudio, tras 74 pacientes, debido a los resultados del estudio EPO Stroke. La recuperación neurológica se midió mediante la escala GOS dicotomizada como favorable (buena recuperación o discapacidad moderada) y desfavorable (discapacidad grave, estado vegetativo o muerte). No hubo interacción entre los grupos de eritropoyetina y transfusión. Comparados con placebo (resultado favorable en un 38,2%, IC 95% 28,1%-49,1%), los dos regímenes de eritropoyetina fueron fútiles. La tasa de buen resultado neurológico con un umbral de transfusión de 7 g/dL fue del 42,5% y del 33,0% para el de 10 (IC 95% -0,06 a 0,25; P = 0,28). Con el umbral de 10 hubo mayor incidencia de fenómenos tromboembólicos (21,8% contra 8,1%, OR 0,32; IC 95% 0,12 a 0,79, P = 0,009).
       
Comentario: Elevar la hemoglobina bien mediante el uso de eritropoyetina, bien mediante transfusión, no ha resultado útil para mejorar la supervivencia con buen estado neurológico en el TCE cerrado en este estudio. Además, el mayor número de transfusiones necesario para mantener el umbral de 10, hace que las complicaciones sean más frecuentes. Varios ensayos previos ya han mostrado que el umbral de 7 g/dL de Hb es seguro en varios tipos de pacientes críticos. Los resultados de este ensayo confirman esos resultados y agregan un nuevo tipo de pacientes en los que se puede aplicar la estrategia restrictiva.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014

Enlaces:
  1. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042. [PubMed
  2. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. N Engl J Med 2013; 368: 11-21.[PubMed] [Texto completo] [REMI
  3. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Leão WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. JAMA 2010; 304: 1559-1567. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  4. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  5. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, Hickner A, Rogers MA. JAMA 2014; 311: 1317-1326. [PubMed][Texto completo] [REMI]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Umbral de transfusión y seguridad en el paciente crítico 
  • Sintaxis: transfusion threshold AND safety AND (critical care OR critically ill) 
  • [Resultados]
      

sábado, 19 de julio de 2014

REMI 1976. Comparación de la cánula nasal de alto flujo con la mascarilla Venturi para la oxigenoterpia postextubación

Artículo originalNasal High-flow vs Venturi Mask Oxygen Therapy After Extubation: Effects on Oxygenation, Comfort and Clinical Outcome. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, Montini L, De Gaetano A, Navalesi P, Antonelli M. Am J Respir Crit Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: La oxigenoterapia es un tratamiento fundamental para contrarrestar el empeoramiento residual de la oxigenación tras la extubación. El mecanismo más frecuente de administración es a través de una mascarilla con sistema de Venturi (MV), pero hay otras opciones disponibles que pueden ser más eficaces, como la cánula nasal de alto flujo (CNAF). Con ésta se consiguen flujos de gas que exceden el pico inspiratorio del paciente, consiguiéndose así una relación PO2/FiO2 estable, a diferencia de lo que ocurre con la MV. Además, se genera una presión positiva continua dependiente del flujo en la vía aérea y un lavado del espacio muerto anatómico de las vías aéreas superiores, mejorando la eficiencia de la ventilación [1].
     
ResumenEste ensayo clínico, realizado en dos UCI italianas,  se diseñó para comparar los efectos de la MV y la CNAF en pacientes recién extubados. Se trata de un ECA no enmascarado de 105 pacientes con una PO2/FiO2 ≤ 300 inmediatamente antes de la extubación, los cuales fueron tratados con MV o CNAF. Durante las primeras 48 horas postextubación. El desenlace principal fue relación PO2/FiO2 tras la extubación y los secundarios, los efectos sobre el disconfort del paciente, valorados mediante una escala numérica del 1 al 10, los episodios de desplazamiento del dispositivo y de desaturación, la ocurrencia de insuficiencia respiratoria postextubación que requirieran cualquier tipo de soporte ventilatorio, y la reintubación. A las 24 horas, la relación PO2/FiO2 fue mayor con la CNAF (287±74 contra 247±81 P = 0,03). Hubo menos disconfort relacionado con el dispositivo o con la sequedad en las vías aéreas con la cánula nasal (2,6±2,2 contra 5,1±3,3; P = 0,006, y 2,2±1,8 contra 3,7±2,4, P = 0,002 a las 24 horas). Con la CNAF hubo menos desplazamientos del dispositivo  (32% contra 56%, P = 0,01), menos episodios de desaturación (40% contra 75%, P < 0,001), menos reintubaciones (4% contra 21%, P = 0,01) y menos necesidad de cualquier tipo de soporte ventilatorio (7% contra 35%, P < 0,001).
       
ComentarioResulta un tanto sorprendente la elección del desenlace principal, ya que no solo no es relevante desde el punto de vista del paciente, sino que favorece claramente a la CNAF, ya que ésta es capaz de suministrar la FiO2 programada de una manera mucho más eficaz que la MV (en ésta puede ser inferior a la programada, dependiendo del flujo inspiratorio del paciente). Otra debilidad del estudio es que, al no haber incluido a pacientes con EPOC, sus resultados no pueden generalizarse a estos. Aún así, los desenlaces secundarios son interesantes y sus resultados, sobre todo con respecto a las reintubaciones, muestran que la CNAF puede ser una buena alternativa a la MV tras la extubación. Actualmente hay en marcha un ensayo clínico que compara ambos dispositivos para prevenir la hipoxemia en el postoperatorio de cirugía abdominal [2].
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014
   
Enlaces:
  1. Oxygen delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory rate in post-cardiac surgical patients. Corley A, Caruana LR, Barnett AG, Tronstad O, Fraser JF. Br J Anaesth 2011; 107: 998-1004. [PubMed] [Texto completo]
  2. The OPERA trial - comparison of early nasal high flow oxygen therapy with standard care for prevention of postoperative hypoxemia after abdominal surgery: study protocol for a multicenter randomized controlled trial. Futier E, Paugam-Burtz C, Constantin JM, Pereira B, Jaber S. Trials 2013; 14: 341. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre cánula nasal de alto flujo
  • Sintaxis: high-flow nasal cannulae AND clinical trial 
  • [Resultados