REMI 2334. Cloroquinas, la caída del elefante blanco

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydroxychloroquine or Chloroquine With or Without a Macrolide for Treatment of COVID-19: A Multinational Registry Analysis. Mehra M, Desai S, Ruschitzka F, Patel A. Lancet. 2020 May 22;S0140-6736(20)31180-6. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En esta pandemia por COVID-19 se han usado múltiples tratamientos experimentales. La cloroquina y su derivado la hidroxicloroquina se presentaban como una opción en el tratamiento basándose en estudios in vitro e in vivo (disminuyendo la carga viral en faringe), pero sin demostrar claros efectos en los resultados clínicos [1]. En este contexto, estos fármacos fueron incluidos en la mayoría de protocolos a nivel mundial con un uso generalizado y tal vez desproporcionado. Esto llegó incluso a generar alarmas en las reservas de estos medicamentos causando efectos colaterales en el tratamiento de patologías en las que realmente está demostrado su uso.

RESUMEN: Estudio multicéntrico observacional que registró a 96.000 pacientes en 670 hospitales de todos los continentes. El estudio incluyó a todos los pacientes con resultado PCR positivo para SARS-CoV-2 en los que se utilizó de manera temprana (primeras 48 horas) uno de los 4 tratamientos estudiados (cloroquina sola, cloroquina más macrólido, hidroxicloroquina sola o hidroxicloroquina más macrólido). Estos grupos se compararon con un grupo control en el cual no se utilizó ninguno de estos fármacos. Se excluyeron aquellos pacientes con más de 48 horas de diagnóstico, en ventilación mecánica o en tratamiento con remdesivir. Tras el análisis y control de factores de confusión, este estudio demostró un aumento significativo de la aparición de arritmias ventriculares y de la mortalidad al utilizar cualquiera de los regímenes terapéuticos estudiados frente al grupo de control (sin tratamiento). Los autores concluyeron que el uso de las cloroquinas solas o junto a un macrólido no evidencia ningún beneficio clínico en términos de supervivencia en el tratamiento del COVID-19.
 
COMENTARIO: Aceptando las limitaciones de un estudio observacional con posibles factores de confusión, el presente estudio incluye una muestra de pacientes muy grande y evidencia resultados claros. Si además consideramos que estudios previos ya han puesto en duda la eficacia de las cloroquinas [2, 3], el mensaje a día de hoy es claro, “olvidemos las cloroquinas”. De hecho, como corresponde, la Organización Mundial de la Salud ya ha suspendido el uso de estos medicamentos en los estudios en los que aún se estaban utilizando. Tiempos de reflexión. Cada vez hay más evidencia que esperar pacientemente el resultado de estudios que nos den una luz “no experimental, sino real” de un tratamiento eficaz, es la mejor de las estrategias en la fase aguda de la pandemia. El “menos es más” gana al “algo hay que ponerle”. Ante todo, debemos continuar haciendo lo que todos los profesionales de la salud, independientemente de su especialidad o categoría profesional, mejor han sabido hacer y que es lo único que de momento ha demostrado mejorar la supervivencia: “asistencia correcta y temprana a estos pacientes con un soporte respiratorio adecuado”.
 
Hernan Aguirre-Bermeo
Servicio de Medicina intensiva. Hospital Santa Inés, Cuenca, Ecuador.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

ENLACES:

1. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain M, Brouqui P, Raoulta D. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. [PubMed] [Texto completo]
2. Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State. Rosenberg E, Dufort E, Udo T, Wilberschied L, Kumar J, Tesoriero J, Weinberg P, Kirkwood J, Muse A, DeHovitz J , Blog DS, Hutton B, Holtgrave DR, Zucker HA. JAMA. 2020 May 11;e208630. [PubMed].
3. No evidence of rapid antiviral clearance or clinical benefit with the combination of hydroxychloroquine and azithromycin in patients with severe COVID-19 infection. Molina JM, Delaugerre C, Le Goff J, Mela-Lima B, Ponscarme D, Goldwirt L, De Castro N. Med Mal Infect 2020 Jun;50(4):384. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Hidroxicloroquina o Cloroquina con o sin un macrólido para el tratamiento de COVID-19. Análisis de un registro Multinacional.
• Síntaxis: Hydroxychloroquine AND Chloroquine AND Macrolide AND COVID-19.
• [Resultados]

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REMI 2333. Remdesivir en pacientes con COVID-19

ARTÍCULO ORIGINAL: Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Y Wang, D Zhang, G Du, R Du, J Zhao, Y Jin, S Fu, L Gao, Z Cheng, Q Lu, Y Hu, G Luo, K Wang, Y Lu, H Li, S Wang, S Ruan, C Yang, C Mei, Y Wang, D Ding, F Wu, X Tang, X Ye, Y Ye, B Liu, J Yang, W Yin, A Wang, G Fan, F Zhou, Z Liu, X Gu, J Xu, L Shang, Y Zhang, L Cao, T Guo, Y Wan, H Qin, Y Jiang, T Jaki, F G Hayden, P W Horby, B Cao, C Wang. Lancet 2020. Published Online 29/04. [Enlace]

  

INTRODUCCIÓN: El remdesivir es un antivírico diseñado inicialmente para combatir el virus del Ébola, pero no obtuvo los resultados clínicos esperados [1]. Su uso se ha redirigido hacia el SARS-CoV-2, basándose en estudios in vitro e in vivo sobre otros coronavirus como el MERS-CoV y SARS-CoV 1 [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia en pacientes con una infección grave por SARS-CoV-2.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y doble ciego, realizado en 10 hospitales de Wuhan (China). Se incluyeron pacientes con neumopatía, saturación de oxígeno < 94% o PaO2/FiO2 < 300 con aire ambiente y menos de 12 días de sintomatología. Se aleatorizaron con una ratio intervención/placebo de 2:1 y una estratificación según el soporte ventilatorio. El grupo intervención recibió 100 mg de remdesivir intravenoso durante 10 días y el grupo control un placebo también intravenoso. El objetivo principal fue el tiempo necesario para mostrar una mejoría clínica disminuyendo al menos dos puntos en una escala ordinal de 6 puntos predefinidos. A pesar de que estaba prevista la inclusión de 450 pacientes, el estudio tuvo que suspenderse prematuramente al controlarse la epidemia. Finalmente se incluyeron 237 pacientes (158 en el grupo remdesivir y 79 en el grupo control), con menos del 1% intubados en el momento de la inclusión. El estudio no muestra diferencias significativas respecto el tiempo de mejora clínica entre los dos grupos (21 días en el grupo remdesivir frente 23 días en el grupo control). El porcentaje de pacientes intubados y la mortalidad también fue similar (7% frente 13% y 13% frente 14%).

  

COMENTARIO: Se trata del primer estudio de calidad con remdesivir en Covid-19. Las principales limitaciones son su terminación precoz, el uso concomitante de otras medicaciones de eficacia no probada (lopinavir-ritonavir, interferón, corticoides), que dificulta la interpretación del efecto aislado de remdesivir y su administración tardía (más de 10 días del inicio de los síntomas en más del 50% de los pacientes). Al igual que en el estudio negativo del lopinavir-ritonavir [3], los resultados de los subanálisis muestran una mejor eficacia del medicamento a mayor precocidad de administración, cuando la carga viral es más elevada. Por lo tanto, en este estudio, remdesivir no mejora la respuesta clínica de pacientes con Covid-19 moderado. Hay otros estudios en curso con este medicamento que nos permitirán definir mejor su papel [4]. Hasta entonces, calma en Wall Street.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

  

ENLACES:

1. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT Jr, Tshiani Mbaya O, Proschan M, Mukadi D, Lusakibanza Manzo M, Nzolo D, Tshomba Oloma A, Ibanda A, Ali R, Coulibaly S, Levine AC, Grais R, Diaz J, Lane HC, Muyembe-Tamfum JJ; PALM Writing Group, Sivahera B, Camara M, Kojan R, Walker R, Dighero-Kemp B, Cao H, Mukumbayi P, Mbala-Kingebeni P, Ahuka S, Albert S, Bonnett T, Crozier I, Duvenhage M, Proffitt C, Teitelbaum M, Moench T, Aboulhab J, Barrett K, Cahill K, Cone K, Eckes R, Hensley L, Herpin B, Higgs E, Ledgerwood J, Pierson J, Smolskis M, Sow Y, Tierney J, Sivapalasingam S, Holman W, Gettinger N, Vallée D, Nordwall J; PALM Consortium Study Team. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2293-2303. [PubMed]
2. Remdesivir, the antiviral hope against SARS-CoV-2. Reina J. Rev Esp Quimioter. 2020 Apr 1.  [PubMed] [PDF]
3. Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X, Xia J, Chen N, Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S, Gong F, Liu Y, Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou X, Dong X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J, Liu X, Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW, Zhang D, Wang C. A N Engl J Med. 2020 May 7;382(19):1787-1799. [PDF] [REMI 2326]
4. Covid-19: Remdesivir is helpful but not a wonder drug, say researchers. Mahase E. BMJ. 2020 May 1;369:m1798. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Remdesivir en paciente con Covid-19 grave
• Sintaxis: Remdesivir AND Covid-19
• [Resultados]

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REMI 2332. Efectividad del tratamiento de la sepsis nosocomial y comunitaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Baghdadi JD, Brook RH, Uslan DZ, et al. Association of a Care Bundle for Early Sepsis Management With Mortality Among Patients With Hospital-Onset or Community-Onset Sepsis [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. JAMA Intern Med. 2020;180(5):707‐716. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de los episodios de sepsis son de origen comunitario, pero en un porcentaje de casos ésta se inicia durante el ingreso hospitalario. La sepsis de origen nosocomial (de comienzo durante la hospitalización) tiene mayor mortalidad [1] y, recomendándose las mismas medidas que para la sepsis comunitaria, no se conoce la efectividad de estas medidas en pacientes con sepsis de origen nosocomial.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en cuatro hospitales de California, USA, ocurridos entre 2014 y 2017, a fin de evaluar la relación con la mortalidad hospitalaria del paquete de medidas "SEP-1" y sus cuatro componentes individuales (medición de lactato, extracción de hemocultivos, inicio de tratamiento antibiótico y resucitación hídrica), comparando los episodios de sepsis de inicio comunitario y nosocomial. Se identificaron 6.404 episodios de sepsis (según los criterios "Sepsis-3"), con una mortalidad global del 19%. El 36% de los episodios de sepsis fueron de origen nosocomial. En las sepsis de origen comunitario la determinación de lactato se asoció con menor mortalidad, y la extracción de hemocultivos y el inicio precoz de tratamiento antibiótico de amplio espectro a menor duración del tratamiento vasopresor. Sin embargo, en las sepsis de origen nosocomial solo el inicio precoz del tratamiento antibiótico se asoció a menor mortalidad (diferencia de mortalidad -5,2%, IC 95% -9,8 a -0,6%); el cumplimiento completo del paquete de medidas no se asoció a menor mortalidad en ninguna de las dos cohortes.

  

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que, aunque los paquetes de medidas para el tratamiento precoz de la sepsis se recomiendan para todos los pacientes sea cual sea el origen, 1) su efectividad parece menor en las de origen nosocomial; 2) el impacto global del cumplimiento completo del paquete de medidas es cuestionable y quizá precisa revisión, y 3) la importancia relativa de las distintas medidas que lo componen no es la misma en distintas circunstancias. Los autores sugieren que es necesario "refinar" las recomendaciones actuales; parece evidente que el impacto del tratamiento precoz de la sepsis no es el mismo en todos los casos, y que en él pueden influir las comorbilidades, la recuperabilidad del paciente (la sepsis es más frecuente en pacientes terminales) [2, 3], el foco de infección, el microorganismo causal y otros factores; aunque las recomendaciones parecen robustas y avaladas globalmente por la evidencia [4], el tratamiento debe ser individualizado, y en el caso particular de las sepsis de origen nosocomial, que en este estudio representa un tercio de todos los episodios, en muchos casos el tratamiento apropiado de la infección es más importante que la resucitación. Causa o consecuencia de todo lo anterior, en la sepsis de origen nosocomial el seguimiento de los paquetes de medidas es claramente menor [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

      

ENLACES:

1. Epidemiology of Hospital-Onset Versus Community-Onset Sepsis in U.S. Hospitals and Association With Mortality: A Retrospective Analysis Using Electronic Clinical Data. Rhee C, Wang R, Zhang Z, Fram D, Kadri SS, Klompas M; CDC Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Sep;47(9):1169-1176. [PubMed]
2. ¿Hasta dónde se puede disminuir la mortalidad de la sepsis? Palencia Herrejón E. [REMI 2019; 19(6): 2309].
3. Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, Pande A, Varon J, O'Brien C, Anderson DJ, Warren DK, Dantes RB, Epstein L, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187571. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7571. [PubMed] 
4. Relationship Between a Sepsis Intervention Bundle and In-Hospital Mortality Among Hospitalized Patients: A Retrospective Analysis of Real-World Data. Prasad PA, Shea ER, Shiboski S, Sullivan MC, Gonzales R, Shimabukuro D. Anesth Analg. 2017 Aug;125(2):507-513. [PubMed]
5. Adherence to the SEP-1 Sepsis Bundle in Hospital-Onset v. Community-Onset Sepsis: a Multicenter Retrospective Cohort Study. Baghdadi JD, Wong MD, Uslan DZ, Bell D, Cunningham WE, Needleman J, Kerbel R, Brook R. J Gen Intern Med. 2020 Apr;35(4):1153-1160. doi: 10.1007/s11606-020-05653-0. Epub 2020 Feb 10. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: sepsis de origen nosocomial
• Sintaxis: "hospital onset sepsis"
• [Resultados]

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REMI 2331. Primeros datos del COVID-19 en Nueva York

ARTÍCULO ORIGINAL: Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW; and the Northwell COVID-19 Research Consortium, Barnaby DP, Becker LB, Chelico JD, Cohen SL, Cookingham J, Coppa K, Diefenbach MA, Dominello AJ, Duer-Hefele J, Falzon L, Gitlin J, Hajizadeh N, Harvin TG, Hirschwerk DA, Kim EJ, Kozel ZM, Marrast LM, Mogavero JN, Osorio GA, Qiu M, Zanos TP. JAMA. 2020 Apr 22.  [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El área de Nueva York (Estados Unidos de América) ha sido ampliamente afectada por el COVID-19. El objetivo de este estudio es describir las características y desenlaces de una amplia cohorte de pacientes ingresados en distintos hospitales de esa área geográfica.

  

RESUMEN: Serie de casos de pacientes con COVID-19 ingresados en 12 hospitales del área de Nueva York entre el 1 de marzo y el 4 de abril. La recogida de información se realizó a posteriori mediante un registro electrónico. Se incluyeron 5.700 pacientes, con una edad media de 64 años (rango intercuartil 52-75) y 60% de hombres. El día 4 de abril, 1.100 (20%) pacientes habían recibido ventilación mecánica invasiva, de los cuales 38 (3%) habían sido dados de alta, 282 (25%) habían fallecido y 831 (72%) permanecían en la UCI. Si incluimos sólo los pacientes altados vivos o fallecidos durante el mes de reclutamiento (n = 320) la mortalidad es del 88%, tal como presentaron inicialmente los autores, causando un gran revuelo.

   

COMENTARIO: Nuevo estudio descriptivo precipitado que aporta poca información y que ha causado mucha confusión por su manera de presentar la mortalidad, lo que ha obligado a la propia revista a rectificar el texto inicial. La mortalidad puede ser muy distinta dependiendo del denominador. No es lo mismo dividir entre todos lo pacientes con ventilación mecánica altados y no altados (n = 1.100), que dividir entre los sólo altados, vivos o fallecidos (n = 320). Con este segundo denominador, en esta enfermedad y con un reclutamiento de un mes, probablemente se esté privilegiando los fallecidos sobre los vivos, de allí esa mortalidad del 88%. De todos modos, la cifra de la mortalidad final no será válida hasta que no se compute la mortalidad hospitalaria o mejor, la mortalidad al año de todas la series. Estamos viendo cómo los pacientes que superan la fase aguda pero con serios problemas de fragilidad, probablemente provocarán un repunte de mortalidad tardía. Por lo tanto, no será la inicial del 25% de esta serie (similar al 26% del grupo italiano [1]), pero tampoco del 88%. La sensación es que la mortalidad final del paciente crítico ventilado puede oscilar entre el 30 y el 50%, similar a la del distrés respiratorio [2].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

   

ENLACES:

1. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A; COVID-19 Lombardy ICU Network. JAMA. 2020 Apr 6. [PubMed] [REMI 2328]
2. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):788-800. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Mortalidad de los pacientes con COVID-19.
• Sintaxis: Outcomes AND COVID-19.
• [Resultados]

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REMI 2330. Corticoides en el síndrome de distrés respiratorio del adulto

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler JA, Aguilar G, Alba F, González-Higueras E, Conesa LA, Martín-Rodríguez C, Díaz-Domínguez FJ, Serna-Grande P, Rivas R, Ferreres J, Belda J, Capilla L, Tallet A, Añón JM, Fernández RL, González-Martín JM; dexamethasone in ARDS network. Lancet Respir Med. 2020 Mar;8(3):267-276. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) es una inflamación del pulmón de causa primaria (neumonía) o secundaria (sepsis) [1]. Los corticoides son potentes antiinflamatorios. Su administración precoz podría modular la respuesta inflamatoria y disminuir la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico español. Se aleatorizaron 277 pacientes con SDRA moderado y grave tras estabilizarse durante 24 horas. El grupo intervención recibió 20 mg/día de dexametasona durante los primeros 5 días seguidos de 10 mg/día durante los siguientes 5 días. La administración del medicamento no fue ciega. El estudio fue interrumpido prematuramente tras 5 años de reclutamiento y habiendo llegado al 88% de las inclusiones previstas. El grupo dexametasona estuvo más días libre de ventilación mecánica a día 28 de la inclusión que el grupo control (diferencia de 5 días con un IC al 95% de 3-7 días, P < 0,0001). También presentó menor mortalidad a día 60 que el grupo control (21% frente 36%, diferencia, -15%, IC 95%, -26 hasta -5; P = 0,004). No hubo diferencias respecto los efectos adversos más frecuentes (hiperglucemias ni infecciones).

  

COMENTARIO: Hasta ahora, sabíamos que los corticoides en la fase tardía del distrés no eran útiles [2] pero hace tiempo que circula la hipótesis que quizás en la fase precoz, cuando el componente inflamatorio es mayor [3], pudieran ser beneficiosos. También se ha discutido mucho sobre qué corticoide utilizar. En este estudio, los autores apostaron por un potente corticoide sin acción mineralocorticoide (evitar la retención de sodio y líquidos), a dosis elevadas (el equivalente a 100 mg de metilprednisolona o 500 mg de hidrocortisona) y de manera prolongada (evitar la inhibición brusca del eje). Los resultados son impresionantes pero lamentablemente, el hecho de que no sea ciego creo que impedirá su estandarización. Además, en los últimos años hemos aprendido que en el distrés secundario al virus de la gripe, la administración de corticoides puede ser perjudicial porque parece retrasar la eliminación del virus y favorecer las sobreinfecciones [4]. Queda por lo tanto identificar mejor aquellos tipos de distrés susceptibles de este tratamiento (¿quizás los más inflamados?) [5]. En este punto es donde entran las dudas respecto el Covid-19. Se trata de un virus pero al mismo tiempo, en algunos pacientes la carga inflamatoria es elevada. En líneas generales, no les extrañe si en 5 años escribimos en estas mismas páginas el resultado de un estudio similar pero ciego y excluyendo al menos y a día de hoy, las gripes. Hasta entonces, no creo que haya suficiente evidencia para incorporar este tratamiento a nuestra práctica clínica habitual.

  

Ferran Roche Campo.

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.

  

ENLACES:

1. Acute respiratory distress syndrome. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, Herridge M, Randolph AG, Calfee CS. Nat Rev Dis Primers. 2019 Mar 14;5(1):18. [PubMed] [PDF]
2. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1671-84. [PubMed] [PDF]
3. Chronology of histological lesions in acute respiratory distress syndrome with diffuse alveolar damage: a prospective cohort study of clinical autopsies. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Vargas-Errázuriz P, Martín-Pellicer A, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):395-401. [PubMed]
4. Corticosteroid treatment in critically ill patients with severe influenza pneumonia: a propensity score matching study. Moreno G, Rodríguez A, Reyes LF, Gomez J, Sole-Violan J, Díaz E, Bodí M, Trefler S, Guardiola J, Yébenes JC, Soriano A, Garnacho-Montero J, Socias L, Del Valle Ortíz M, Correig E, Marín-Corral J, Vallverdú-Vidal M, Restrepo MI, Torres A, Martín-Loeches I; GETGAG Study Group. Intensive Care Med. 2018 Sep;44(9):1470-1482. [PubMed]
5. Phenotypes in acute respiratory distress syndrome: moving towards precision medicine. Sinha P, Calfee CS. Curr Opin Crit Care. 2019 Feb;25(1):12-20. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Síndrome de distrés respiratorio y corticoides
• Sintaxis: ARDS AND corticosteroids
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REMI 2329. Rocuronio frente a succinilcolina en la intubación traqueal

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Rocuronium vs Succinylcholine on Endotracheal Intubation Success Rate Among Patients Undergoing Out-of-Hospital Rapid Sequence Intubation: A Randomized Clinical Trial. Guihard B, Chollet-Xémard C, Lakhnati P, Vivien B, Broche C, Savary D, Ricard-Hibon A, Marianne Dit Cassou PJ, Adnet F, Wiel E, Deutsch J, Tissier C, Loeb T, Bounes V, Rousseau E, Jabre P, Huiart L, Ferdynus C, Combes X. JAMA. 2019 Dec 17;322(23):2303-2312. [Resumen] [Artículos relacionados]
  

INTRODUCCIÓN: Succinilcolina era el relajante muscular más utilizado para la intubación de secuencia rápida hasta la aparición del rocuronio. Hoy en día, los clínicos utilizan uno u otro en función de sus preferencias. Succinilcolina tiene un inicio de acción más rápido mientras que rocuronio tiene menos contraindicaciones [1]. El objetivo de este estudio era demostrar que rocuronio no era inferior a succinilcolina para intubar al primer intento.
   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado francés realizado por servicios de emergencia extrahospitalaria. Se comparó rocuronio (1,2 mg/kg) frente a succinilcolina (1 mg/kg) en 1.200 pacientes. Los clínicos conocían el medicamento utilizado pero no los investigadores que analizaron los datos a posteriori (simple ciego). La diferencia para considerar “no inferior” se estableció en el 7%. La intubación al primer intento sucedió en el 74% de los pacientes que recibieron rocuronio frente el 79% en los que recibieron succinilcolina. A pesar de la diferencia absoluta del 5%, dado que el intervalo de confianza abarcó el 7% de límite, los autores concluyen que rocuronio no es inferior a succinilcolina para este objetivo. Las complicaciones observadas (sobretodo arritmias e hipotensión) fueron menores en los pacientes relajados con rocuronio, 18% frente 23% (P = 0,04).
  

COMENTARIO: El estudio presenta dos limitaciones. El diseño de “no inferioridad” complica su comprensión frente a los clásicos de “superioridad”; y la falta de enmascaramiento de los clínicos que realizaron la intubación, que se puede justificar por la dificultad logística ante la situación de urgencia en extrahospitalaria y por las fasciculaciones secundarias a la succinilcolina difíciles de enmascarar. ¿Es clínicamente relevante ese 5% a favor de succinilcolina? A mi entender, el estudio apoya la sensación que muchos tenemos en nuestra práctica diaria y es que succinilcolina proporciona mejor y más rápida visibilidad que el rocuronio y por lo tanto, facilita la intubación. Personalmente, ante una intubación de riesgo (un solo médico, hipoxemia grave, cuello difícil…) donde prima asegurar la vía aérea, seguiré utilizando succinilcolina, mientras que en una intubación de menor riesgo, rocuronio puede ser una buena alternativa dados sus menores efectos adversos.
  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.
  

ENLACES:

1. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, Cook TM; Difficult Airway Society; Intensive Care Society; Faculty of Intensive Care Medicine; Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth. 2018 Feb;120(2):323-352. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Rocuronio frente a succinilcolina en la intubación orotraqueal
• Sintaxis: Rocuronium vs Succinylcholine AND endotracheal intubation
• [Resultados]

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REMI 2328. Primeros datos del COVID19 en las UCI italianas

ARTÍCULO ORIGINAL: Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A; COVID-19 Lombardy ICU Network. JAMA. 2020 Apr 6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: En diciembre de 2019, un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) emerge en China causando un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que se expande rápidamente hasta convertirse en pandemia. A mediados de febrero de 2020, se identifica en el norte de Italia el primer caso en Europa. El objetivo de este artículo es describir los pacientes con enfermerdad por coronavirus (COVID-19) ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) del norte de Italia.

RESUMEN: Análisis retrospectivo y descriptivo de una serie consecutiva de 1.591 pacientes con COVID-19 ingresados en las UCI de 72 hospitales. Los datos han sido recogidos entre el 20 de febrero y el 25 de marzo. En las primeras 24 horas del ingreso, el 88% de los pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva, el 11% ventilación no invasiva y el 1% oxigenoterapia convencional. En los pacientes con ventilación mecánica invasiva, la FiO2 media fue del 70% con una PEEP media de 14 cmH2O para una PaO2/FiO2 media de 160 mmHg. El 27% de los pacientes recibieron decúbito prono y el 1% recibieron ECMO. 

 

COMENTARIO: Esperados primeros datos de la pandemia en Italia, aunque dada la premura de la publicación, el estudio arroja poca información. Lo más significativo es que la mortalidad es del 26% pero hay que tener en cuenta que en el momento de su publicación el 58% de los pacientes están aún en UCI, lo que previsiblemente incrementará esta cifra. La PEEP media inicial de 14 cmH2O puede considerarse normal en el tratamiento de un distrés respiratorio grave convencional pero algunos autores sugieren que el SDRA del COVID-19 es una entidad propia. El Dr. Gattinoni, expone [1, 2] cómo le llama la atención que al menos inicialmente, en la mayoría de pacientes existe una marcada hipoxemia con una mecánica pulmonar preservada. Este hecho podría sugerir no tanto una afectación del parénquima pulmonar sino más bien, una afectación de la perfusión pulmonar por vasoconstricción o microtrombos vasculares. En estos casos, el efecto de una PEEP elevada podría ser más perjudicial que beneficiosa, y los efectos protectores de la ventilación en prono menos relevantes. Estas formas iniciales podrían estabilizarse y mejorar o podrían empeorar comportándose entonces sí, como un SDRA convencional. La siguiente pregunta es cómo identificamos a los que progresarán y qué podemos hacer para evitarlo [3].

Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.

ENLACES:

1. Covid-19 Does Not Lead to a "Typical" Acute Respiratory Distress Syndrome. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Rossi S, Chiumello D. Am J Respir Crit Care Med 2020 Mar 30. [PubMed] [PDF]
2. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? L. Gattinoni, D. Chiumello, P. Caironi, M. Busana, F. Romitti , L. Brazzi , L. Camporota. Intensive Care Medicine 2020. [PDF]
3. Treating COVID-19-Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics. Kalil AC. JAMA 2020 Mar 24. [PubMed] [JAMA]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Pacientes con SARS-CoV-2 en UCI.
• Sintaxis: SARS-CoV-2 AND ICU.
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REMI 2327. ¿Qué saturación de oxígeno debemos mantener en pacientes con distrés respiratorio?

ARTÍCULO ORIGINAL: Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszewski H, Montini F, Badie J, Quenot JP, Pili-Floury S, Bouhemad B, Louis G, Souweine B, Collange O, Pottecher J, Levy B, Puyraveau M, Vettoretti L, Constantin JM, Capellier G; LOCO2 Investigators and REVA Research Network. N Engl J Med 2020; 382 (11): 999-1008. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Históricamente, hemos combatido la hipoxemia con la administración generosa de oxígeno. Sin embargo, hoy sabemos que el exceso de oxígeno puede ser tóxico [1, 2]. En los últimos años han aparecido opiniones favorables a tolerar saturaciones de oxigeno (SatO2) bajas en pacientes críticos [3]. Los autores parten de la hipótesis que restringir el aporte de oxígeno puede mejorar el pronóstico.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico francés. Se incluyeron pacientes con distrés respiratorio mayoritariamente moderados y graves que se aleatorizaron a mantener una oxigenación restrictiva (presión parcial arterial de oxígeno, PaO2, de 55-70 mmHg o SatO2 88-92%) durante los primeros 7 días de ventilación frente a una más liberal (PaO2 de 90-105 mmHg o SatO2 ≥ 96%). El estudio se interrumpió prematuramente tras 200 inclusiones, al constatarse una tendencia no significativa a una mayor mortalidad a día 28 en el grupo restrictivo (34% frente 26%) y a día 90 (44% frente 30%). En el grupo restrictivo se objetivaron 5 episodios de isquemia mesentérica y un mayor porcentaje de arritmia cardiaca. Los autores concluyen que una estrategia restrictiva no solo no disminuye la mortalidad sino que puede ser peligrosa.

  

COMENTARIO: Al comparar dos estrategias, muchas veces los investigadores marcan objetivos extremos para buscar la diferencia. En este estudio, impresiona que el límite de 88% pueda ser excesivamente bajo. Al no poder medir la PaO2 de manera continua, debemos trabajar con la SatO2 que a veces, sobretodo en pacientes mal perfundidos, puede ser errónea. Este hecho justificaría que en el grupo restrictivo haya habido pacientes con episodios de hipoxemia grave. Creo que sigue siendo válido evitar SatO2 del 100%, pero mantener SatO2 por debajo o alrededor de 92% en pacientes comprometidos puede ser peligroso. Mantener SatO2 entre 94 y 98% parece razonable en la mayoría de pacientes [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.

  

ENLACES:

1. Should Oxygen Therapy Be Tightly Regulated to Minimize Hyperoxia in Critically Ill Patients? Kallet RH, Branson RD. Respir Care 2016; 61(6): 801-817. [PubMed] [PDF]
2. Harmful Effects of Hyperoxia in Postcardiac Arrest, Sepsis, Traumatic Brain Injury, or Stroke: The Importance of Individualized Oxygen Therapy in Critically Ill Patients. Vincent JL, Taccone FS, He X. Can Respir J 2017; 2834956. [PubMed] [PDF]
3. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA 2016; 316 (15): 1583-1589. [PubMed]
4. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, Güell-Rous MR, Alhazzani W, Soccal PM, Karanicolas PJ, Farhoumand PD, Siemieniuk JLK, Satia I, Irusen EM, Refaat MM,Mikita JS, Smith M, Cohen DN, Vandvik PO, Agoritsas T, Lytvyn L, Guyatt GH. BMJ 2018; 363: k4169. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Oxigenoterapia en el distrés respiratorio.
• Sintaxis: Oxygen therapy AND Acute respiratory distress syndrome.
• [Resultados]

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REMI 2326. Lopinavir/ritonavir en la neumonía grave por SARS-CoV-2 (COVID-19)

ARTÍCULO ORIGINAL: A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X, Xia J, Chen N, Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S, Gong F, Liu Y, Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou X, Dong X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J, Liu X, Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW, Zhang D, Wang C. N Engl J Med. 2020 Mar 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2, está causando una pandemia de enfermedad respiratoria llamada Covid-19. Lopinavir-Ritonavir es un antiretroviral ampliamente utilizado para controlar el VIH. También se ha utilizado en otras epidemias causadas por otros coronavirus como la del SARS y la del MERS, pero su evidencia científica es escasa. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de este medicamento en pacientes graves con Covid-19.

  

RESUMEN: Estudio monocéntrico aleatorizado no ciego y no patrocinado, realizado en un hospital de Wuhan, China, durante la segunda semana del mes de enero. Se incluyeron 200 pacientes (edad media de 58 años) con infección confirmada y saturación al aire ambiente igual o inferior a 94% o pacientes con una ratio PaO2/FiO2 inferior a 300 mmHg. El desenlace principal fue el tiempo transcurrido hasta una mejoría clínica según unos ítems predeterminados o hasta el alta hospitalaria. No hubo diferencias significativas en el desenlace principal, ni en la mortalidad (20% en el grupo intervención frente 25% en el grupo control), ni en el tiempo transcurrido hasta la desaparición del virus en orofaringe. Un 15% de los pacientes suspendieron el tratamiento antes de tiempo por problemas gastrointestinales.

  

COMENTARIO: Sorpresa y jarro de agua fría. Se trata de un estudio precipitado con las limitaciones propias de la urgencia pero es el mejor que tenemos hasta ahora. Los que creen que no podemos no dar nada, se aferrarán a ese 5% de diferencia a favor, al hecho de que con un tratamiento combinado el efecto podría ser más beneficioso y a que los efectos secundarios del medicamento no fueron especialmente relevantes. Los detractores se ceñirán a la diferencia no significativa, a la falta de enmascaramiento y a las dudas que pueda generar el papel de la industria farmacéutica. Que cada equipo haga lo que crea oportuno, pero creo que no deberíamos obsesionarnos con medicamentos de dudosa eficacia. Se trata de identificar rápido a estos pacientes, no correr riesgos innecesarios, ventilarlos bien [1] y tener paciencia. No perdamos el norte en discusiones estériles y centrémonos en lo que ya sabemos que funciona.

   

Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2020.

ENLACES:

1. Respiratory support in patients with acute respiratory distress syndrome: an expert opinion. Chiumello D, Brochard L, Marini JJ, Slutsky AS, Mancebo J, Ranieri VM, Thompson BT, Papazian L, Schultz MJ, Amato M, Gattinoni L, Mercat A, Pesenti A, Talmor D, Vincent JL. Crit Care. 2017 Sep 12;21(1):240. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Tratamiento del Covid-19.
• Sintaxis: Covid-19 AND treatment.
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REMI 2325. La presepsina como marcador diagnóstico de sepsis y shock séptico en los servicios de urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Capacidad diagnóstica de presepsina comparada con otros biomarcadores para predecir sepsis y shock séptico en pacientes con infección siguiendo la definición Sepsis-3 (estudio PREDI). Contenti J , Occelli C, Lemoel F, Ferrari P, Levraut J. Emergencias 2019; 31: 311-317. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico precoz de sepsis disminuye la mortalidad de los pacientes, su estancia hospitalaria y los costes. Los facultativos, sobre todo los de los servicios de urgencias (SU), tienen dificultades para adherirse a las recomendaciones vigentes en el manejo de sepsis ya que los criterios diagnósticos resultan complejos [1]. Los biomarcadores poseen aquí un papel esencial por la rapidez y fácil interpretación de sus resultados. En los últimos años ha surgido la presepsina como biomarcador potencialmente útil en el diagnóstico y pronóstico de la sepsis [2, 3]. Es una forma soluble de la proteína CD14 que se eleva en sangre ante un infección sistémica para activar al sistema monocito-macrófago. Puede determinarse en muestra venosa mediante inmunoensayo, y los resultados se obtienen en 17 minutos [4].

  

RESUMEN: Estudio prospectivo observacional realizado en el SU de un hospital de Francia que compara la capacidad diagnóstica de sepsis y shock séptico de presepsina, proteína C reactiva, procalcitonina (PCT) y lactato. Se incluyeron pacientes mayores de edad con al menos 2 criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sospecha clínica de infección e indicación de medición de lactato arterial. Se excluyeron pacientes con enfermedad renal crónica y con quimioterapia activa, ya que ambas situaciones modifican los niveles basales de presepsina. De los 359 paciente incluidos, 228 (63,5%) cumplían criterios de sepsis y 20 (5,6%) de shock séptico. El resto de los pacientes presentaban infección sin cumplir criterios de sepsis. Los valores de todos los biomarcadores evaluados se correlacionaron con la gravedad de la infección. Presepsina y PCT tuvieron una mejor capacidad diagnóstica para predecir sepsis y shock séptico, con un área bajo la curva (ABC) de 0,709 y de 0,711 respectivamente; la combinación de ambos no mejoró su poder diagnóstico. El único biomarcador predictor de bacteriemia fue la PCT. 

  

COMENTARIO: Se trata del primer trabajo que valora el rendimiento diagnóstico de la presepsina de acuerdo con las definiciones de Sepsis-3 en un SU. Se muestra como un biomarcador con sensibilidad y especificidad moderadas para predecir sepsis y shock séptico, con un ABC menor de 0,8 que no permite por ahora su empleo de forma aislada. Sin embargo, es un parámetro prometedor en los SU, ya que los resultados se obtienen en pocos minutos, por lo que merece la pena continuar con esta línea de investigación y clarificar sus puntos de corte en poblaciones específicas como en ancianos y en aquellas con comorbilidades que impliquen la activación del sistema monocito-macrófago. 

   

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya. 

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2020.

  

ENLACES:

1. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. N Engl J Med 2003; 348: 1546-1554. [PubMed]
2. Soluble CD14 subtype—A new biomarker in predicting the outcome of critically ill septic patients. Matera G, Quirino A, Peronace C, Settembre P, Marano V, Loria MT, Marascio N, Galati L, Barreca GS, Giancotti A, Amatea B, Liberto MC, Focà A. Am J Med Sci 2017; 353: 543-551. [PubMed]
3. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N, Kojika M, Okamura Y, Endo S. J Infect Chemother 2011; 17: 764-769. [PubMed]
4. Clinical performance of a new soluble CD14-subtype immunochromatographic test for whole blood compared with chemiluminescent enzyme immunoassay: use of quantitative soluble CD14-subtype immunochromatographic tests for the diagnosis of sepsis. Sato M, Takahashi G, Shibata S, Onodera M, Suzuki Y, Inoue Y, Endo S. PLoS One 2015; 10: e0143971. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: valor diagnóstico y pronóstico de la presepsina en la sepsis 
• Sintaxis: presepsin diagnosis prognosis sepsis 
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