REMI 2242. Los nuevos antiagregantes plaquetarios en el manejo del paciente con síndrome coronario agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: Almendro-Delia M, García-Alcántara A , de la Torre-Prados V, Reina-Toral A, Arboleda-Sánchez JA, Butrón-Calderón M et al. Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agudo. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real. Rev Esp Cardiol. 2017; 70: 952-959. Med Intensiva 2017. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: En los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) la mayoría de las guías de práctica clínica aconsejan doble antiagregación con AAS (ácido acetil-salicílico) y alguno de los nuevos antiagregantes plaquetarios (NAP) (ticagrelor o prasugrel), salvo en pacientes con SCA y elevación de ST sometidos a fibrinolisis así como en pacientes con alto riesgo de sangrado, en que se aconseja clopidogrel en vez de los NAP. Como es conocido, la aplicación de las recomendaciones de las guías es a veces bastante variable y el presente trabajo pretende conocer el uso de los NAP en la práctica clínica habitual.
  
RESUMEN: Se realizó un estudio observacional retrospectivo de pacientes con SCA ingresados en UCI o Unidades Coronarias durante un periodo de 2 años. Se estudia la evolución de los pacientes en base al tratamiento antiagregante que recibían a su alta hospitalaria, se analiza la mortalidad y otros ítems relevantes. Para observar la eficacia comparativa de clopidogrel versus los NAP se aplicaron análisis de propensión, y además se realizó análisis adicional mediante regresión ponderada. En total se analizan 2.906 pacientes: 1.598 (55%) recibían clopidogrel y 1.308 (45%) NAP (717 prasugrel y 591 ticagrelor) a su alta hospitalaria. El uso de NAP se incrementó de forma significativa a lo largo del estudio. Globalmente el grupo de clopidogrel presentó mayor edad y comorbilidad. La tasa de mortalidad total, de ictus y la trombosis del stent fueron menores con los NAP (2 frente a 9%; P < 0,0001; 0,1 frente a 0,5%; P = 0,025; 0,07 frente a 0,5%; P = 0,025, respectivamente). No hubo diferencias en la tasa de hemorragias totales (3 frente a 4%; P = NS). Tanto en el análisis de propensión como en el modelo ajustado se mantuvo la reducción de mortalidad con NAP (OR = 0,37; y OR = 0,51 respectivamente; P < 0,0001). No se observó mayor número de hemorragias con los NAP. En conclusión de los autores, en la práctica habitual observada en su trabajo los NAP se usan de forma selectiva en sujetos de menor edad y comorbilidad, y su uso se asocia con una reducción de mortalidad sin mayores complicaciones.
  
COMENTARIO: El presente trabajo tiene, como los propios autores reconocen, las limitaciones propias de un registro observacional, con grupos no muy homogéneos, sin diferenciar entre ticagrelor y prasugrel; tampoco se sabe exactamente el número y motivos del cambio de un antiagregante a otro durante su estancia hospitalaria y con posibles sesgos no medidos a la hora de elegir administrar al paciente clopidogrel u otro NAP. Con todo, va en la línea de otros grupos de investigación y de la recomendaciones de la mayoría de las sociedades científicas, de utilizar preferentemente en pacientes con SCA ticagrelor o prasugrel en vez de clopidogrel, exceptuando pacientes con administración de fibrinolisis o riesgo muy alto de eventos hemorrágicos.
  
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017. 
   
ENLACES: 
  1. European Society of Cardiology 2017 Focused Update on Dual Antiplatelet Therapy [Enlace]
  2. European Society of Cardiology 2017 Management of Acute Myocardial Infarction in Patients presenting with ST elevation [Enlace]
  3. European Society of Cardiology 2015 Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation [Enlace]
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Revisiones sobre nuevos antiplaquetarios en el síndrome coronario agudo
  • Sintaxis: new antiplatelet agents AND acute coronary syndrome AND review[ptyp] 
  • [Resultados]
  

REMI 2241. Efecto del tratamiento antibiótico guiado por la procalcitonina sobre la mortalidad en infecciones respiratorias agudas

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Annane D, Reinhart K, Falsey AR, Branche A, Damas P, Nijsten M, de Lange DW, Deliberato RO, Oliveira CF, Maravić-Stojković V, Verduri A, Beghé B, Cao B, Shehabi Y, Jensen JS, Corti C, van Oers JAH, Beishuizen A, Girbes ARJ, de Jong E, Briel M, Mueller B. Lancet Infect Dis. 2017 Oct 13. [PubMed] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La procalcitonina es un marcador de infección bacteriana cuyo uso se ha ido extendiendo desde hace 10 años, habiéndose demostrado útil para disminuir la exposición a antibióticos en urgencias, al discriminar entre infección bacteriana y vírica y para reducir la duración del tratamiento antibiótico en algunas infecciones, como las respiratorias, en otras situaciones. Sin embargo, persisten dudas sobre el efecto sobre la mortalidad ya que, en metaanálisis previos el efecto, aunque no significativo muestra unos intervalos de confianza amplios, que no permiten excluir un efecto dañino. Por otro lado, hay un ensayo clínico reciente en que sí se encontró un efecto positivo sobre la mortalidad en uno de sus desenlaces secundarios [1].
  
RESUMEN: Este nuevo metaanálisis de datos individuales agrupados, basado en un protocolo preespecificado de la Cochrane, se coleccionaron los datos de ensayos clínicos en los que pacientes con infección respiratoria fueron asignados aleatoriamente a tratamiento antibiótico mediante un protocolo guiado por los niveles de procalcitonina o a control. Los desenlaces primarios fueron la mortalidad a los 30 días y el fallo del tratamiento en entornos específicos. Se coleccionaron los datos de 6.708 pacientes de 26 ensayos clínicos. La mortalidad a los 30 días fue significativamente menor en los pacientes asignados al protocolo guiado por la procalcitonina (9% contra 10%; OR ajustada 0,83; IC 95% 0,70-0,99; P = 0,037). Este beneficio fue similar en todos los subgrupos de entorno y tipo de infección, aunque la mortalidad fue muy baja en atención primaria y en pacientes con bronquitis, por lo que no pudo ser estimada en estos subgrupos. El protocolo guiado por la procalcitonina también permitió reducir los días de exposición a los antibióticos (5,7 contra 8,1 días; IC 95% -2,71 a -2,15; P < 0,0001), así como los efectos indeseables ligados a los antibióticos (16% contra 22%; OR ajustada 0,68; IC 95% 0,57-0,82; P < 0,0001).
  
COMENTARIO: En línea con estudios anteriores, la procalcitonina demuestra su utilidad en disminuir la exposición a antibióticos en pacientes no graves y en disminuir los días de exposición en pacientes graves. Aunque este estudio demuestra que no se produce un aumento de la mortalidad asociada al acortamiento del tratamiento, no se demuestra que ello disminuya los días de estancia en UCI o en el hospital. Probablemente los beneficios ligados al uso de la procalcitonina han sido hasta ahora infravalorados por la reluctancia de muchos médicos a cumplir con el protocolo de tratamiento de antibióticos guiado por ella, incluso en los estudios experimentales, por miedo a un posible aumento de la mortalidad o a la reactivación de la infección. Este estudio puede disminuir esa desconfianza, aunque su ámbito esté restringido a las infecciones respiratorias.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.
   
ENLACES:
  1. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, Vos P, Vermeijden WJ, Haas LE, Loef BG, Dormans T, van Melsen GC, Kluiters YC, Kemperman H, van den Elsen MJ, Schouten JA, Streefkerk JO, Krabbe HG, Kieft H, Kluge GH, van Dam VC, van Pelt J, Bormans L, Otten MB, Reidinga AC, Endeman H, Twisk JW, van de Garde EM, de Smet AM, Kesecioglu J, Girbes AR, Nijsten MW, de Lange DW. Lancet Infect Dis 2016; 16 (7): 819-827. [PubMed] [REMI
  2. An ESICM systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients. Matthaiou DK, Ntani G, Kontogiorgi M, Poulakou G, Armaganidis A, Dimopoulos G. Intensive Care Med 2012; 38(6): 940-949. [PubMed] [REMI
  3. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited. Sager R, Kutz A, Mueller B, Schuetz P. BMC Med. 2017 Jan 24;15(1):15. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  4. Procalcitonin-guided antibiotic therapy in critically ill adults: a meta-analysis. Zhang T, Wang Y, Yang Q, Dong Y. BMC Infect Dis. 2017 Jul 24;17(1):514. [PubMed] [Texto completo]
  5. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, de Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravić-Stojković V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen JS, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, de Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12;10:CD007498. [PubMed
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: ensayos clínicos sobre tratamiento guiado por la procalcitonina
        • Sintaxis: Procalcitonin-guided AND (therapy OR treatment) AND clinical trial 
        • [Resultados

        REMI 2240. Efecto de los programas de optimización de la antibioterapia sobre la incidencia de infecciones hospitalarias

        ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. Baur D, Gladstone BP, Burkert F, Carrara E, Foschi F, Döbele S, Tacconelli E. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001. [Resumen] [Artículos relacionados]

        INTRODUCCIÓN: Los programas de optimización de la antibioterapia (PROA, "antibiotic stewardship" [AS]) se están implantando en todos los hospitales y, más lentamente, en centros de crónicos, con el objetivo de disminuir el consumo de antibióticos y los costes asociados, la incidencia de infecciones por microorganismos multirresistentes e infecciones por Clostridium difficile, y mejorar resultados clínicos relevantes (mortalidad, estancia hospitalaria). Los distintos estudios, realizados en contextos muy heterogéneos y aplicando una variedad de intervenciones, han mostrado resultados dispares.
            
        RESUMEN: Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis para evaluar el efecto de los PROA sobre la incidencia de colonización e infección por bacterias resistentes e infecciones por C. difficile en pacientes hospitalizados. Se incluyeron 32 estudios, con un total de 9.056.241 días-pacientes. Los PROA disminuyeron la incidencia de infecciones y colonizaciones por bacilos gram-negativos (BGN) multirresistentes en un 51%, BGN productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en un 48%, Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un 37% y C. difficile en un 32%. La eficacia de los PROA fue mayor cuando se acompañó de medidas de control de infecciones, especialmente de promoción del lavado de manos.
          
        COMENTARIO: El metaanálisis confirma y cuantifica la eficacia de los PROA para disminuir la incidencia de una variedad de infecciones en el ámbito hospitalario. La heterogeneidad encontrada en el estudio está en relación con la variedad de intervenciones empleadas y los distintos patrones de resistencia previos a la intervención; ello indica que es necesario seguir investigando para averiguar qué medidas de entre las propuestas son las más importantes en cada ámbito particular. Es de destacar el hallazgo de que los PROA son más eficaces cuando se asocian con otras medidas de control de infecciones. Sin duda, el mayor beneficio de los PROA se obtendrá con la aplicación conjunta de medidas tales como el diagnóstico microbiológico rápido, la detección y tratamiento precoces de la sepsis y la prevención de infecciones.

        Eduardo Palencia Herrejón
        Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.
              
        ENLACES:
        1. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Davey P, Marwick CA, Scott CL, Charani E, McNeil K, Brown E, Gould IM, Ramsay CR, Michie S. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 9;2:CD003543. [PubMed]
        2. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical and Economic Outcomes from the Implementation of Hospital-Based Antimicrobial Stewardship Programs. Karanika S, Paudel S, Grigoras C, Kalbasi A, Mylonakis E. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jul 22;60(8):4840-52. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Metaanálisis sobre la eficacia de los programas de optimización de la antibioterapia (PROA)
        • Sintaxis: antimicrobial stewardship AND meta-analysis[pt] 
        • [20 resultados a 1/11/2017]

        REMI 2239. ¿Beneficia el ingreso en UCI a los pacientes de edad avanzada?

        ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Systematic Intensive Care Unit Triage on Long-term Mortality Among Critically Ill Elderly Patients in France: A Randomized Clinical Trial. Guidet B, Leblanc G, Simon T, Woimant M, Quenot JP, Ganansia O, Maignan M, Yordanov Y, Delerme S, Doumenc B, Fartoukh M, Charestan P, Trognon P, Galichon B, Javaud N, Patzak A, Garrouste-Orgeas M, Thomas C, Azerad S, Pateron D, Boumendil A; ICE-CUB 2 Study Network. JAMA. 2017 Sep 27. doi: 10.1001/jama.2017.13889. [PubMed] [Artículos relacionados]
          
        INTRODUCCIÓN: Los pacientes mayores gravemente enfermos presentan una elevada mortalidad [1]. Se ha sugerido que su ingreso sistemático en UCI podría disminuirla. El objetivo de este estudio fue evaluar si el ingreso de todos los pacientes mayores con unos criterios preestablecidos de gravedad, puede reducir su mortalidad a los 6 meses.
          
        RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico francés. Se incluyeron 3.000 pacientes mayores de 75 años y con buena calidad de vida. Los 24 hospitales participantes se aleatorizaron; un grupo mantiene una actitud proactiva con los compañeros de Urgencias para ingresar en UCI y el otro grupo se mantiene actitud habitual. La edad media de los pacientes fue de 85 años (81-89) y los diagnósticos más frecuentes fueron shock séptico, insuficiencia respiratoria hipercápnica y neumonía. Los pacientes del grupo proactivo ingresaron más en UCI (61% frente a 34%), pero no se objetivaron diferencias significativas respecto la mortalidad a los 6 meses (45% frente a 39%) ni respecto a los índices de calidad de vida. Los pacientes del grupo control que no ingresaron en UCI, lo hicieron mayoritariamente en salas de hospitalización convencional.
          
        COMENTARIO: Los autores concluyen que un programa para promover el ingreso de pacientes mayores con buena calidad de vida y gravemente enfermos, efectivamente incrementa el número de ingresos en UCI pero estos no se traducen en mejores desenlaces. De momento, esto no quiere decir que no debamos ingresar a los que ingresábamos hasta ahora, simplemente que no debemos forzar los ingresos. Sin embargo, si hoy en día es habitual que pacientes EPOC con ventilación no invasiva ingresen en salas convencionales, probablemente sea cuestión de tiempo que lo hagan síndromes coronarios agudos de bajo riesgo, sépticos con dosis bajas de vasopresores o neumonías con oxígeno de alto flujo y que los profesionales habituados a ver estos pacientes en la UCI, ampliemos nuestra asistencia fuera de la misma [2]. El sistema sanitario optimizaría recursos y los pacientes se ahorrarían el “peso” de la UCI (excesiva monitorización con el riesgo de iatrogenia, analíticas, separación de la familia, inmovilidad etc.) [3]. Recientemente hemos comentado un artículo en la misma línea [4].
          
        Ferran Roche Campo
        Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
          
        ENLACES:
        1. The status of intensive care medicine research and a future agenda for very old patients in the ICU. Flaatten H, de Lange DW, Artigas A, Bin D, Moreno R, Christensen S, Joynt GM, Bagshaw SM, Sprung CL, Benoit D, Soares M, Guidet B. Intensive Care Med. 2017 Feb 25.  [PubMed]
        2. UCI sin paredes: una realidad posible. Teresa Mozo Martín, Inés Torrejón Pérez, Federico Gordo Vidal. [REMI 2012; A155]
        3. La espiral de (no) violencia en la UCI. ¿Tratamiento "agresivo", o "conservador"? Baigorri F.  [REMI 2014; A196]
        4. Critical care admission following elective surgery was not associated with survival benefit: prospective analysis of data from 27 countries. Kahan BC, Koulenti D, Arvaniti K, Beavis V, Campbell D, Chan M, Moreno R, Pearse RM; International Surgical Outcomes Study (ISOS) group. Intensive Care Med. 2017 Jul;43(7):971-979. [PubMed] [REMI 2017; A2230]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Pacientes mayores en UCI
        • Sintaxis: Elderly patients AND ICU
        • [Resultados]

        REMI 2238. Oseltamivir en pacientes críticos con gripe: importancia de la precocidad en el diagnóstico y el tratamiento

        ARTÍCULO ORIGINAL: Early oseltamivir therapy improves the outcome in critically ill patients with influenza: a propensity analysis. Hernu R, Chroboczek T, Madelaine T, Casalegno JS, Lina B, Cour M, Argaud L; On behalf the “Flu in Lyon ICUs” Study Group. Intensive Care Med. 2017 Oct 12. doi: 10.1007/s00134-017-4953-3. [Resumen] [Artículos relacionados]
          
        INTRODUCCIÓN: La gripe sigue siendo una causa importante de mortalidad a nivel mundial, especialmente en grupos de riesgo. Aunque existe evidencia de que el tratamiento con oseltamivir disminuye la mortalidad en pacientes que requieren hospitalización [1], el tratamiento antivírico no parece efectivo en la población general [2, 3]. Existen pocas publicaciones sobre el tratamiento antiviral en pacientes críticos con gripe, pero un reciente análisis de los episodios de gripe atendidos en las UCI españolas mostró que el retraso en el diagnóstico [4] y la precocidad en el tratamiento [5] influyen en la mortalidad.
            
        RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a todos los pacientes incluidos con el diagnóstico de gripe (confirmada microbiológicamente) en 12 UCI francesas entre 2008 y 2013, a fin de identificar factores pronósticos. Se incluyeron 201 pacientes; el 87% ingresaron en UCI por insuficiencia respiratoria, y en el 85% de los casos la infección fue por virus influenza tipo A, la mitad de ellos A(H1N1). La mortalidad a los 28 días fue del 18%, y la mortalidad hospitalaria del 26%. Solo el 20% recibieron tratamiento con oseltamivir en los dos primeros días desde el comienzo de los síntomas. En análisis multivariante, el tratamiento precoz con oseltamivir (en 2 días) fue el único factor de riesgo independiente asociado a menor mortalidad (OR 0,26; IC 95% 0,08-0,79; P = 0,02), dato confirmado también mediante análisis de propensión. La dosis de oseltamivir o el uso de ECMO o corticoides no tuvieron asociación con la mortalidad.
          
        COMENTARIO: Este registro, aunque con las limitaciones de cualquier estudio observacional, apoya la recomendación de iniciar tratamiento con oseltamivir lo más precozmente posible en pacientes con gripe grave, que requiera o pueda llegar a requerir ingreso hospitalario. Para asegurar la precocidad del tratamiento, que parece importante tanto en esta serie francesa de pacientes como en la española [4, 5], es importante disponer en las urgencias hospitalarias de técnicas fiables de diagnóstico rápido (PCR), y el oseltamivir se debería iniciar en sujetos con comorbilidades o cuadros clínicos serios, que puedan hacer prever la evolución a disfunción de órganos.
         
        Eduardo Palencia Herrejón
        Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
              
        ENLACES:
        1. Safety and effectiveness of neuraminidase inhibitors for influenza treatment, prophylaxis, and outbreak control: a systematic review of systematic reviews and/or meta-analyses. Doll MK, Winters N, Boikos C, Kraicer-Melamed H, Gore G, Quach C. J Antimicrob Chemother. 2017 Aug 22. doi: 10.1093/jac/dkx271. [PubMed]
        2. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, Spencer EA, Onakpoya I, Mahtani KR, Nunan D, Howick J, Heneghan CJ. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 10;(4):CD008965. doi: 10.1002/14651858.CD008965.pub4. [PubMed]
        3. Neuraminidase inhibitors for influenza: a systematic review and meta-analysis of regulatory and mortality data. Heneghan CJ, Onakpoya I, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, Spencer EA, Mahtani KR, Nunan D, Howick J, Jefferson T. Health Technol Assess. 2016 May;20(42):1-242. doi: 10.3310/hta20420. [PubMed]
        4. Delay in diagnosis of influenza A (H1N1)pdm09 virus infection in critically ill patients and impact on clinical outcome. Álvarez-Lerma F, Marín-Corral J, Vila C, Masclans JR, González de Molina FJ, Martín Loeches I, Barbadillo S, Rodríguez A; H1N1 GETGAG/SEMICYUC Study Group. Crit Care. 2016 Oct 23;20(1):337. [PubMed]
        5. Impact of early oseltamivir treatment on outcome in critically ill patients with 2009 pandemic influenza A. Rodríguez A, Díaz E, Martín-Loeches I, Sandiumenge A, Canadell L, Díaz JJ, Figueira JC, Marques A, Alvarez-Lerma F, Vallés J, Baladín B, García-López F, Suberviola B, Zaragoza R, Trefler S, Bonastre J, Blanquer J, Rello J; H1N1 SEMICYUC Working Group. J Antimicrob Chemother. 2011 May;66(5):1140-9. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Influencia del tratamiento con oseltamivir en la mortalidad de la gripe
        • Sintaxis: influenza[mh] AND oseltamivir[mh] AND mortality[mh] 
        • [Resultados]

        REMI 2237. El tipo de fractura pélvica predice el riesgo de hemorragia y la necesidad de intervencionismo

        ARTÍCULO ORIGINAL: Pelvic fracture pattern predicts the need for hemorrhage control intervention- Results of an AAST multi-institutional study. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano RD, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Hoey C, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2017; 82(6): 1030-1038. [Resumen] [Artículos relacionados]
          
        INTRODUCCIÓN: La mortalidad asociada al shock en las fracturas pélvicas es alta y, en general, ocurren asociados a traumatismos de otros órganos. El sangrado pélvico de origen arterial, venoso u óseo precisa de tratamiento multidisciplinar, motivo por el que es importante hacer un diagnóstico radiológico precoz del tipo de fractura, ya que podría predecir aquellas fracturas pélvicas que precisan de intervensionismo urgente.
           
        RESUMEN: Estudio multicéntrico prospectivo y observacional realizado durante dos años por el American Association for the Surgery of Trauma Multi-Institutional Trials Commitee. Analizan entre otras variables: demografía, signos vitales, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale (AIS), transfusión de hemoderivados y mortalidad. Los métodos para controlar el shock fueron: angioembolización, packing pélvico preperitoneal (PPP), fijación externa y resucitación con balón de oclusión aórtico (REBOA). Se utilizó la clasificación de Young-Burges para fracturas pélvicas según los datos radiológicos y de la TAC. Participaron 11 centros con un total de 46.716 pacientes estudiados. Hubo 1.339 pacientes con fractura pélvica y 163 pacientes con fracturas pélvicas y shock. La media de edad fue 44±20 años siendo varones el 58%. Los pacientes con criterios de shock tenían un ISS de 28 incluyendo: AIS cerebral de ≥ 3 (44%), AIS torácico ≥ 3 (55%), AIS abdominal ≥ 3 (63%). La mortalidad intrahospitalaria fue del 30%. Los pacientes que precisaron control hemorrágico tuvieron mayor edad y precisaron más requerimientos de hemoderivados. Hubo variabilidad para el control de la hemorragia según el patrón de fractura objetivada. La angioembolización sola y la fijación externa sola fueron las técnicas más frecuentemente utilizadas. Pacientes con fracturas tipo APC III: fractura por compresión antero-posterior y rotura de ligamentos sacroiliacos y fractura de la rama púbica con fractura posterior del complejo sacroiliaco o sacro fueron los tipos de fracturas que más intervencionismo precisaron. El análisis multivariante encontró que las fractura APC III, fracturas abiertas y edad mayor de 45 años, fueron los factores independientes asociados a intervencionismo para control del shock. No hubo diferencias significativas relacionadas con la mortalidad basadas en el tipo de fractura pélvica.
          
        COMENTARIO: Los tipos de fracturas se clasifican según el tipo de fuerza aplicada en: fractura antero-posterior, lateral y fractura vertical (clasificación de Young-Borges), asociándose cada tipo de fractura con distinta probabilidad de sangrado. Este estudio muestra que las fracturas por compresión antero-posterior tipo III y las fracturas abiertas predicen el intervencionismo para el control de la hemorragia [1]. La mortalidad de los pacientes con fracturas pélvicas y evidencia de shock al ingreso fue del 30%, siendo difícil saber cómo contribuyen otras lesiones (tóracica, abdominales y TCE). Se objetivó variabilidad en las distintas técnicas utilizadas de intervencionismo (angioembolización, PPP, fijación externa y REBOA), no estando aún definidos los criterios de los distintos métodos intervencionistas, quedando la decisión última según el profesional que realiza la intervención [2].
         
        Encarnación Molina Domínguez
        Hospital General Universitario de Ciudad Real.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
              
        ENLACES:
        1. Pelvic fracture pattern predicts the need for hemorrhage control intervention -- results of a AAST multi-institutional study. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Hoey C, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Mar 23. [PubMed]
        2. Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: Results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Suleiman G, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. 
        3. J Trauma Acute Care Surg. 2016 May;80(5):717-23; discussion 723-5. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Tipo de fractura pélvica y mortalidad
        • Sintaxis: pelvic fracture classification AND mortality[mh] 
        • [Resultados]

        REMI A235. Nueva edición de los indicadores de calidad de la SEMICYUC.

        Se acaba de publicar la tercera edición (2017) de los indicadores de calidad de la SEMICYUC (las previas se publicaron los años 2005 y 2011). Estos indicadores se han convertido en una referencia mundial para la práctica asistencial diaria en las Unidades de Cuidados Intensivos. Elaborados por los grupos de trabajo de la SEMICYUC, con la colaboración de la sociedad homónima de enfermería, la SEEIUC.
          
        En esta edición se incluyen 140 indicadores de calidad, 25 de los cuales son considerados especialmente relevantes. El PDF, de 219 páginas, está disponible gratuitamente en la web de la SEMICYUC en el siguiente [ENLACE].
         
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
          

        REMI 2236. Angiotensina II para el tratamiento del shock distributivo

        ARTÍCULO ORIGINAL: Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, Busse LW, Altaweel L, Albertson TE, Mackey C, McCurdy MT, Boldt DW, Chock S, Young PJ, Krell K, Wunderink RG, Ostermann M, Murugan R, Gong MN, Panwar R, Hästbacka J, Favory R, Venkatesh B, Thompson BT, Bellomo R, Jensen J, Kroll S, Chawla LS, Tidmarsh GF, Deane AM; ATHOS-3 Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):419-430. [PubMed] [Artículos relacionados]
          
        INTRODUCCIÓN: El shock que cursa con vasodilatación es el más común, se caracteriza por hipotensión con gasto cardiaco preservado y frecuentemente precisa ser tratado con vasopresores para normalizar la presión arterial y la perfusión de los órganos. Cuando la hipotensión persiste y son necesarias dosis elevadas de vasopresores, el pronóstico suele ser malo, con una mortalidad a los 30 días superior al 50%. Actualmente solo tenemos disponibles dos tipos de vasopresores, catecolaminas y vasopresina y derivados, ambos con importantes efectos indeseables a dosis elevadas. El objetivo de este estudio fue investigar la efectividad de la angiotensina II en el tratamiento de este tipo de shock.
         
        RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico internacional, a doble ciego y controlado con placebo en el que 344 pacientes con shock distributivo (el 80% debido a sepsis) tratados con noradrenalina a dosis superiores a 0,2 mcg/kg/min o la dosis equivalente de otro vasopresor, fueron aleatorizados a recibir una infusión de angiotensina II o placebo. El desenlace principal fue la respuesta de la presión arterial a las tres horas de iniciada la perfusión, con respuesta positiva definida por un aumento de al menos 10 mmHg o un aumento hasta al menos 75 mmHg sin incremento en la dosis del vasopresor de base. Finalmente, 163 pacientes recibieron el tratamiento con angiotensina y 158 con placebo y fueron incluidos en el análisis. El desenlace principal se alcanzó más frecuentemente en el grupo tratado con angiotensina II (69,9% contra 23,4%, OR 7,95; IC 95% 4,76-13,3; P < 0,001). A las 48 horas también fue superior la mejora en la puntuación del SOFA vascular en el grupo de la angiotensina II (-1,75 contra -1,28; P = 0,01). No hubo diferencias significativas en cuanto a eventos adversos o mortalidad a los 28 días.
          
        COMENTARIO: Los resultados son prometedores en cuanto a aumento de la presión arterial y a la reducción de la dosis empleada de noradrenalina, dada la escasez de fármacos disponibles cuando hay resistencia a las catecolaminas. Pero hay que tener en cuenta que la presión arterial no se correlaciona bien con la perfusión tisular en los pacientes con shock séptico y el estudio no muestra otros datos hemodinámicos como el gasto cardiaco o las resistencias vasculares que nos permita deducir su evolución, que es lo que realmente marcará el pronóstico del shock. Por otra parte, los pacientes con gasto cardiaco bajo fueron excluidos. Además, el tratamiento en estudio solo se mantuvo 48 horas, por lo que no se pueden obtener conclusiones en cuanto a la posible mejoría en la disfunción de órganos o en la duración de la estancia en UCI y la mortalidad a largo plazo, todos ellos desenlaces mucho más significativos que la mera elevación de la presión arterial.
         
        Ramón Díaz-Alersi
        Hospital U. Puerto Real.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
         
        ENLACES:
        1. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Belletti A, Musu M, Silvetti S, et al. PLoS One 2015;10:e0142605. [PubMed] [Texto completo
        2. Angiotensin II: a new approach for refractory shock management? Kimmoun A, Levy B. Crit Care 2014;18:694. [PubMed] [Texto completo
        3. Intravenous angiotensin II for the treatment of high-output shock (ATHOS trial): a pilot study. Chawla LS, Busse L, Brasha-Mitchell E, Davison D, Honiq J, Alotaibi Z, Seneff MG. Crit Care. 2014 Oct 6;18(5):534. [PubMed] [Texto completo
        BÚSQUEDA EN PUBMED: 
        • Enunciado: ensayos clínicos sobre vasopresores en el shock séptico 
        • Sintaxis: vasopressors AND septic shock AND clinical trial 
        • [Resultados
         

        REMI 2235. Interrupción inmediata de la sedación en el postoperatorio de cirugía abdominal complicada

        ARTÍCULO ORIGINAL: Immediate interruption of sedation compared with usual sedation care in critically ill postoperative patients (SOS-Ventilation): a randomised, parallel-group clinical trial. Chanques G, Conseil M, Roger C, Constantin JM, Prades A, Carr J, Muller L, Jung B, Belafia F, Cissé M, Delay JM, de Jong A, Lefrant JY, Futier E, Mercier G, Molinari N, Jaber S; SOS-Ventilation study investigators. Lancet Respir Med. 2017 Sep 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

        INTRODUCCIÓN: Hay acuerdo general sobre la importancia de evitar la sobresedación para disminuir los eventos adversos, pero no está claro qué nivel de sedación es deseable (y por tanto cuál sería sobresedación) en cada circunstancia en particular, ni cuál es el modo óptimo de evitar la sobresedación (interrupción de la sedación o uso de protocolos). El postoperatorio de cirugía abdominal en pacientes con disfunción de órganos es una situación en la que habitualmente se percibe que es conveniente mantener la sedación durante al menos unas horas, hasta asegurar la estabilidad hemodinámica y clínica, a pesar de que la propia sedoanalgesia puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica y la disfunción de órganos.
           
        RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en tres UCI francesas en el que se incluyeron 137 pacientes ingresados en UCI tras cirugía abdominal, sin distrés respiratorio ni daño cerebral, con disfunción de uno o más órganos (SOFA ≥ 1), comparando un grupo control (sedación estándar, inicialmente pensada para 12 horas) con la interrupción inmediata de la sedación al ingreso. En más del 90% de los casos la cirugía fue urgente (no programada). Ambos grupos tuvieron una puntuación SOFA mediana de 8 puntos y el 81% de los pacientes presentaban shock séptico. Asegurando una correcta analgesia no fue necesario reiniciar la sedación en más del 70% de los pacientes en que se suspendió. El desenlace principal, el tiempo hasta la extubación con éxito fue menor en el grupo con interrupción de la sedación (8 horas frente a 50; diferencia entre grupos 33,6 horas; IC 95% 22,4-44,9 horas; P < 0,0001; HR ajustada 5,2; IC 95% 3,1-8,8). Los pacientes con interrupción de la sedación tuvieron menor incidencia de coma y delirio y menos días con delirio, y requirieron durante menos tiempo fármacos vasopresores. No hubo diferencias entre los grupos en la necesidad de ventilación no invasiva postoperatoria, ni en complicaciones mecánicas o infecciosas o necesidasd de reintervención.
           
        COMENTARIO: El estudio demuestra que en pacientes postquirúrgicos sin SDRA ni daño cerebral, la interrupción de la sedación a la llegada a UCI acorta sustancialmente la duración de la ventilación mecánica, viniendo a demostrar que la sedación postoperatoria es innecesaria en pacientes con shock séptico de origen abdominal que se intervienen de forma urgente. En estos casos, y sin indicaciones específicas, los pacientes no requieren sedación más allá de la recuperación del bloqueo neuromuscular y de la temperatura; el estudio desmonta el mito de que los pacientes requieran sedación mientras presenten inestabilidad hemodinámica. Y cuando no está indicada, la sedación no se debe reducir, sino suspender.

        Eduardo Palencia Herrejón
        Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
            
        ENLACES:
        1. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY, Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators. Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. [PubMed] [Texto completo]
        2. Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Balzer F, Weiß B, Kumpf O, Treskatsch S, Spies C, Wernecke KD, Krannich A, Kastrup M. Crit Care. 2015 Apr 28;19:197. [PubMed] [Texto completo]
        3. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Strøm T, Martinussen T, Toft P. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. [PubMed]
        4. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Sobresedación en Cuidados Intensivos
        • Sintaxis: oversedation AND critical care[mh] 
        • [Resultados]

        REMI 2234. Efecto de las maniobras de reclutamiento para ajustar la PEEP en el SDRA

        ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Clinical Trial Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. JAMA. Published online September 27, 2017. doi:10.1001/jama.2017.14171. [PubMed[Texto completo]
          
        INTRODUCCIÓN: El objetivo de las maniobras de reclutamiento y la titulación de la PEEP es abrir alveolos parcialmente colapsados y mantenerlos abiertos, disminuyendo así el atelectrauma y mejorando la mecánica pulmonar. El objetivo de este estudio es comprobar la eficacia de una estrategia de titulación de la PEEP guiada por una maniobra previa de reclutamiento en la mortalidad a los 28 días de pacientes con distrés moderado y grave.
          
        RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico e internacional en la que 1.010 pacientes fueron aleatorizados a un grupo en el que la titulación de la PEEP se hizo de acuerdo a la mejor compliance del sistema respiratorio tras una maniobra de reclutamiento o a un grupo de control en el que la PEEP se tituló mendiante las tablas de la ARSDnet. Todos los pacientes fueron ventilados mediante control de volumen hasta el destete. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas hasta el día 28. Los secundarios fueron la duración de la estancia en UCI y en el hospital, los días libres de ventilación mecánica (VM) hasta el día 28, los neumotórax que requirieron drenaje y el barotrauma en los primeros 7 días y la mortalidad en la UCI, en el hospital y a los 6 meses.


        La mortalidad a los 28 días fue mayor en el grupo experimental (55,3% contra 49,3%; HR 1,20; IC 95% 1,01-1,42; P = 0,041) y a los 6 meses (65,3% contra 59,9%; HR 1,18; IC 95% 1,01-1,38; P = 0,04). El grupo experimental también tuvo menos días libres de VM y mayor riesgo de neumotórax y barotrauma, mientras que no hubo diferencias en la duración de la estancia y la mortalidad en la UCI y en el hospital.
          
        COMENTARIO: El protocolo de reclutamiento fue mucho más agresivo que en estudios previos, tanto es así que tuvo que modificarse después de detectar un exceso de efectos adversos. Su aplicación exigió más líquidos y vasoactivos, sugiriendo una frecuente afectación del ventrículo derecho que no fue estudiada. Además, aunque consiguió reducirse la driving pressure moderadamente con el nivel de PEEP así determinado, con respecto al grupo control, probablemente fue a costa de del empleo de una mayor energía mecánica, como parece deducirse de la mayor frecuencia respiratoria precisada en el grupo experimental. Finalmente, el grupo control fue tratado con PEEP más elevadas y un protocolo de ventilación protectora más estricto que en estudios anteriores, lo que puede haber influido en el resultado. Dados los hallazgos, parece que el exceso de mortalidad puede haber sido debido entre otras cosas al daño pulmonar inducido por unas maniobras de reclutamiento excesivamente agresivas utilizadas sin un conocimiento previo (difícil cuestión) de la capacidad de reclutamiento.
         
        Ramón Díaz-Alersi
        Hospital U. Puerto Real.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
          
        ENLACES:
        1. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1775-86.  [PubMed] [Texto completo]
        2. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. JAMA. 2008 Feb 13;299(6):637-45. [PubMed] [Texto completo]
        3. How large is the lung recruitability in early acute respiratory distress syndrome: a prospective case series of patients monitored by computed tomography. de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS. Crit Care. 2012 Jan 8;16(1):R4. [PubMed] [Texto completo]
        4. Effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis.Suzumura EA, Figueiró M, Normilio-Silva K, Laranjeira L, Oliveira C, Buehler AM, Bugano D, Passos Amato MB, Ribeiro Carvalho CR, Berwanger O, Cavalcanti AB. Intensive Care Med. 2014 Sep;40(9):1227-40. [PubMed]
          BÚSQUEDA EN PUBMED:
          • Enunciado: maniobras de reclutamiento en el distrés
          • Sintaxis: recruitment maneuvers AND ards 
          • [Resultados]

          REMI 2242. Los nuevos antiagregantes plaquetarios en el manejo del paciente con síndrome coronario agudo

          ARTÍCULO ORIGINAL: Almendro-Delia M, García-Alcántara A , de la Torre-Prados V, Reina-Toral A, Arboleda-Sánchez JA, Butrón-Calderón M et a...