REMI 2327. ¿Qué saturación de oxígeno debemos mantener en pacientes con distrés respiratorio?

ARTÍCULO ORIGINAL: Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszewski H, Montini F, Badie J, Quenot JP, Pili-Floury S, Bouhemad B, Louis G, Souweine B, Collange O, Pottecher J, Levy B, Puyraveau M, Vettoretti L, Constantin JM, Capellier G; LOCO2 Investigators and REVA Research Network. N Engl J Med 2020; 382 (11): 999-1008. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Históricamente, hemos combatido la hipoxemia con la administración generosa de oxígeno. Sin embargo, hoy sabemos que el exceso de oxígeno puede ser tóxico [1, 2]. En los últimos años han aparecido opiniones favorables a tolerar saturaciones de oxigeno (SatO2) bajas en pacientes críticos [3]. Los autores parten de la hipótesis que restringir el aporte de oxígeno puede mejorar el pronóstico.
  
RESUMEN: Estudio multicéntrico francés. Se incluyeron pacientes con distrés respiratorio mayoritariamente moderados y graves que se aleatorizaron a mantener una oxigenación restrictiva (presión parcial arterial de oxígeno, PaO2, de 55-70 mmHg o SatO2 88-92%) durante los primeros 7 días de ventilación frente a una más liberal (PaO2 de 90-105 mmHg o SatO2 ≥ 96%). El estudio se interrumpió prematuramente tras 200 inclusiones, al constatarse una tendencia no significativa a una mayor mortalidad a día 28 en el grupo restrictivo (34% frente 26%) y a día 90 (44% frente 30%). En el grupo restrictivo se objetivaron 5 episodios de isquemia mesentérica y un mayor porcentaje de arritmia cardiaca. Los autores concluyen que una estrategia restrictiva no solo no disminuye la mortalidad sino que puede ser peligrosa.
  
COMENTARIO: Al comparar dos estrategias, muchas veces los investigadores marcan objetivos extremos para buscar la diferencia. En este estudio, impresiona que el límite de 88% pueda ser excesivamente bajo. Al no poder medir la PaO2 de manera continua, debemos trabajar con la SatO2 que a veces, sobretodo en pacientes mal perfundidos, puede ser errónea. Este hecho justificaría que en el grupo restrictivo haya habido pacientes con episodios de hipoxemia grave. Creo que sigue siendo válido evitar SatO2 del 100%, pero mantener SatO2 por debajo o alrededor de 92% en pacientes comprometidos puede ser peligroso. Mantener SatO2 entre 94 y 98% parece razonable en la mayoría de pacientes [4].
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.
  
ENLACES:
  1. Should Oxygen Therapy Be Tightly Regulated to Minimize Hyperoxia in Critically Ill Patients? Kallet RH, Branson RD. Respir Care 2016; 61(6): 801-817. [PubMed] [PDF]
  2. Harmful Effects of Hyperoxia in Postcardiac Arrest, Sepsis, Traumatic Brain Injury, or Stroke: The Importance of Individualized Oxygen Therapy in Critically Ill Patients. Vincent JL, Taccone FS, He X. Can Respir J 2017; 2834956. [PubMed] [PDF]
  3. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA 2016; 316 (15): 1583-1589. [PubMed]
  4. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, Güell-Rous MR, Alhazzani W, Soccal PM, Karanicolas PJ, Farhoumand PD, Siemieniuk JLK, Satia I, Irusen EM, Refaat MM,Mikita JS, Smith M, Cohen DN, Vandvik PO, Agoritsas T, Lytvyn L, Guyatt GH. BMJ 2018; 363: k4169. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Oxigenoterapia en el distrés respiratorio.
  • Sintaxis: Oxygen therapy AND Acute respiratory distress syndrome.
  • [Resultados]

REMI 2326. Lopinavir/ritonavir en la neumonía grave por SARS-CoV-2 (COVID-19)

ARTÍCULO ORIGINAL: A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X, Xia J, Chen N, Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S, Gong F, Liu Y, Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou X, Dong X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J, Liu X, Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW, Zhang D, Wang C. N Engl J Med. 2020 Mar 18. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2, está causando una pandemia de enfermedad respiratoria llamada Covid-19. Lopinavir-Ritonavir es un antiretroviral ampliamente utilizado para controlar el VIH. También se ha utilizado en otras epidemias causadas por otros coronavirus como la del SARS y la del MERS, pero su evidencia científica es escasa. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de este medicamento en pacientes graves con Covid-19.
  
RESUMEN: Estudio monocéntrico aleatorizado no ciego y no patrocinado, realizado en un hospital de Wuhan, China, durante la segunda semana del mes de enero. Se incluyeron 200 pacientes (edad media de 58 años) con infección confirmada y saturación al aire ambiente igual o inferior a 94% o pacientes con una ratio PaO2/FiO2 inferior a 300 mmHg. El desenlace principal fue el tiempo transcurrido hasta una mejoría clínica según unos ítems predeterminados o hasta el alta hospitalaria. No hubo diferencias significativas en el desenlace principal, ni en la mortalidad (20% en el grupo intervención frente 25% en el grupo control), ni en el tiempo transcurrido hasta la desaparición del virus en orofaringe. Un 15% de los pacientes suspendieron el tratamiento antes de tiempo por problemas gastrointestinales.
  
COMENTARIO: Sorpresa y jarro de agua fría. Se trata de un estudio precipitado con las limitaciones propias de la urgencia pero es el mejor que tenemos hasta ahora. Los que creen que no podemos no dar nada, se aferrarán a ese 5% de diferencia a favor, al hecho de que con un tratamiento combinado el efecto podría ser más beneficioso y a que los efectos secundarios del medicamento no fueron especialmente relevantes. Los detractores se ceñirán a la diferencia no significativa, a la falta de enmascaramiento y a las dudas que pueda generar el papel de la industria farmacéutica. Que cada equipo haga lo que crea oportuno, pero creo que no deberíamos obsesionarnos con medicamentos de dudosa eficacia. Se trata de identificar rápido a estos pacientes, no correr riesgos innecesarios, ventilarlos bien [1] y tener paciencia. No perdamos el norte en discusiones estériles y centrémonos en lo que ya sabemos que funciona.
   
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2020.

ENLACES:
  1. Respiratory support in patients with acute respiratory distress syndrome: an expert opinion. Chiumello D, Brochard L, Marini JJ, Slutsky AS, Mancebo J, Ranieri VM, Thompson BT, Papazian L, Schultz MJ, Amato M, Gattinoni L, Mercat A, Pesenti A, Talmor D, Vincent JL. Crit Care. 2017 Sep 12;21(1):240. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tratamiento del Covid-19.
  • Sintaxis: Covid-19 AND treatment.
  • [Resultados]
  
  

REMI 2325. La presepsina como marcador diagnóstico de sepsis y shock séptico en los servicios de urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Capacidad diagnóstica de presepsina comparada con otros biomarcadores para predecir sepsis y shock séptico en pacientes con infección siguiendo la definición Sepsis-3 (estudio PREDI). Contenti J , Occelli C, Lemoel F, Ferrari P, Levraut J. Emergencias 2019; 31: 311-317. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El diagnóstico precoz de sepsis disminuye la mortalidad de los pacientes, su estancia hospitalaria y los costes. Los facultativos, sobre todo los de los servicios de urgencias (SU), tienen dificultades para adherirse a las recomendaciones vigentes en el manejo de sepsis ya que los criterios diagnósticos resultan complejos [1]. Los biomarcadores poseen aquí un papel esencial por la rapidez y fácil interpretación de sus resultados. En los últimos años ha surgido la presepsina como biomarcador potencialmente útil en el diagnóstico y pronóstico de la sepsis [2, 3]. Es una forma soluble de la proteína CD14 que se eleva en sangre ante un infección sistémica para activar al sistema monocito-macrófago. Puede determinarse en muestra venosa mediante inmunoensayo, y los resultados se obtienen en 17 minutos [4].
  
RESUMEN: Estudio prospectivo observacional realizado en el SU de un hospital de Francia que compara la capacidad diagnóstica de sepsis y shock séptico de presepsina, proteína C reactiva, procalcitonina (PCT) y lactato. Se incluyeron pacientes mayores de edad con al menos 2 criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sospecha clínica de infección e indicación de medición de lactato arterial. Se excluyeron pacientes con enfermedad renal crónica y con quimioterapia activa, ya que ambas situaciones modifican los niveles basales de presepsina. De los 359 paciente incluidos, 228 (63,5%) cumplían criterios de sepsis y 20 (5,6%) de shock séptico. El resto de los pacientes presentaban infección sin cumplir criterios de sepsis. Los valores de todos los biomarcadores evaluados se correlacionaron con la gravedad de la infección. Presepsina y PCT tuvieron una mejor capacidad diagnóstica para predecir sepsis y shock séptico, con un área bajo la curva (ABC) de 0,709 y de 0,711 respectivamente; la combinación de ambos no mejoró su poder diagnóstico. El único biomarcador predictor de bacteriemia fue la PCT. 
  
COMENTARIO: Se trata del primer trabajo que valora el rendimiento diagnóstico de la presepsina de acuerdo con las definiciones de Sepsis-3 en un SU. Se muestra como un biomarcador con sensibilidad y especificidad moderadas para predecir sepsis y shock séptico, con un ABC menor de 0,8 que no permite por ahora su empleo de forma aislada. Sin embargo, es un parámetro prometedor en los SU, ya que los resultados se obtienen en pocos minutos, por lo que merece la pena continuar con esta línea de investigación y clarificar sus puntos de corte en poblaciones específicas como en ancianos y en aquellas con comorbilidades que impliquen la activación del sistema monocito-macrófago. 
   
Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya. 
Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2020.
  
ENLACES:
  1. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. N Engl J Med 2003; 348: 1546-1554. [PubMed]
  2. Soluble CD14 subtype—A new biomarker in predicting the outcome of critically ill septic patients. Matera G, Quirino A, Peronace C, Settembre P, Marano V, Loria MT, Marascio N, Galati L, Barreca GS, Giancotti A, Amatea B, Liberto MC, Focà A. Am J Med Sci 2017; 353: 543-551. [PubMed]
  3. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N, Kojika M, Okamura Y, Endo S. J Infect Chemother 2011; 17: 764-769. [PubMed]
  4. Clinical performance of a new soluble CD14-subtype immunochromatographic test for whole blood compared with chemiluminescent enzyme immunoassay: use of quantitative soluble CD14-subtype immunochromatographic tests for the diagnosis of sepsis. Sato M, Takahashi G, Shibata S, Onodera M, Suzuki Y, Inoue Y, Endo S. PLoS One 2015; 10: e0143971. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: valor diagnóstico y pronóstico de la presepsina en la sepsis 
  • Sintaxis: presepsin diagnosis prognosis sepsis 
  • [Resultados]

REMI 2324. Determinación de iones a pie de cama: resultados rápidos pero imprecisos

ARTÍCULO ORIGINAL: Concordancia de los iones y anión GAP obtenidos mediante gasometría vs laboratorio estándar en cuidados críticos. López A, García B, Gómez A, González L, González N, Martín L y Jaime G. Med Intensiva 2019; 43: 521-527. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los aparatos de gasometría a pie de cama (POC "Point Of Care") que están disponibles en muchas UCI y servicios de Urgencias son de gran utilidad por su rapidez, proximidad y, en general, información fiable. Sin embargo los equipos son diferentes a los que se disponen en el Laboratorio de Análisis Clínicos y las determinaciones, validación y supervisión de resultados no son controladas directamente por profesionales de dicho laboratorio. El presente trabajo analiza la fiabilidad de los valores de iones que proporcionan estos aparatos de gasometría POC.
  
RESUMEN: Se analizan de forma retrospectiva en el Servicio de Reanimación del Hospital de Orense muestras extraídas y enviadas simultáneamente a laboratorio de urgencias y realizadas con gasómetro POC. Se analizan específicamente la concordancia y correlación entre valores de iones (sodio [Na], potasio [K], cloro [Cl]) y anion gap entre los dos métodos diagnósticos. En total se analizan 1.073 muestras. A la hora de considerarse cifras “dentro la normalidad” había una concordancia (concordancia kappa) aceptable para Na y K: 0,63 y 0,74, y mala para Cl: 0,32. Sin embargo al considerar los valores absolutos la correlación era pobre entre los valores de iones en el gasómetro POC y en el laboratorio, teniendo variaciones en el Na con frecuencia de ± 3-5 mEq/L, K de ± 0,5-1 mEq/L y de Cl ± 8-10 mEq/L, con niveles de concordancia de Lin de 0,87, 0,84 y 0,72 respectivamente. Los valores calculados de anion gap entre el gasómetro POC y la bioquímica de laboratorio eran muy dispares.
  
COMENTARIO: Como los propios autores refieren, dentro de las limitaciones del trabajo cabe destacar que es un trabajo en un centro sanitario, con una metodología y aparataje concretos y un diseño retrospectivo. En cualquier caso, los datos del presente trabajo concuerdan con otros de similar perfil y con la experiencia clínica, que indican que la fiabilidad de las mediciones POC de iones y anion gap es insatisfactoria cuando se requiere una alta fiabilidad en la medición.
  
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2020.
      
ENLACES:
  1. Allardet-Servent J, Lebsir M, Dubroca C, et al. Point-of-Care Versus Central Laboratory Measurements of Hemoglobin, Hematocrit, Glucose, Bicarbonate and Electrolytes: A Prospective Observational Study in Critically Ill Patients. PLoS One. 2017;12(1):e0169593. [PubMed]
  2. Morimatsu H, Rocktäschel J, Bellomo R, Uchino S, Goldsmith D, Gutteridge G. Comparison of point-of-care versus central laboratory measurement of electrolyte concentrations on calculations of the anion gap and the strong ion difference. Anesthesiology. 2003;98(5):1077–1084. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Fiabilidad del laboratorio a pie de cama
  • Sintaxis: point of care testing reliability
  • [Resultados]

REMI 2323. Importancia del control precoz de la hemostasia en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Earlier time to hemostasis is associated with decreased mortality and rate of complications: Results from the Pragmatic Randomized optimal Platelet and Plasma Ratio trial. Chang R, Kerby JD, Kalkwarf KJ, Van Belle G, Fox EE, Cotton BA, Cohen MJ, Schreiber MA, Brasel K, Bulger EM, Inaba K, Rizoli S, Podbielski JM, Wade CE, Holcomb JB; PROPPR Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Aug;87(2):342-349. [Resumen] [Artículos relacionados
   
INTRODUCCIÓN: La hemorragia es una causa de mortalidad en el traumatizado grave, motivo por el que es imprescindible realizar un control del sangrado lo más precoz posible. El estudio Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) recomendó una relación 1:1:1 en la relación de transfusión de plasma, plaquetas y sangre respectivamente, al disminuir el tiempo de control de la hemostasia y disminuir la mortalidad hemorrágica en las primeras 24 horas comparada con los pacientes a los que se les administró con una relación 1:1:2, aunque no hubo diferencias en la mortalidad tardía. 
  
RESUMEN: Los autores analizan de forma secundaria los datos del estudio PROPPR fase 3, donde se aleatorizan 680 pacientes traumatizados graves y candidatos a transfusión masiva durante un periodo de 17 meses en 2012 y 2013. Se incluyeron los pacientes que precisaron procedimientos quirúgicos o intervencionistas en los primeros 90 minutos de ingreso en el hospital. Analizan entre otras variables: lesiones graves con puntuación Abbreviated Injury Scale (ISS) ≥ 3, complicaciones: insuficiencia renal, SDRA, fallo multiorgánico, sepsis y tromboembolismo pulmonar. Del total de pacientes, al 69% se les realizó cirugía o intervencionismo de emergencia. Estos pacientes tenían lesiones abdominales más graves, menor incidencia de TCE grave (17% contra 34%) y menor incidencia de muerte por lesión cerebral traumática (6% contra 17%) comparada con los pacientes que no recibieron procedimiento quirúgico o intervencionismo de urgencia (P < 0,001). En los pacientes intervenidos se consiguió el control de la hemostasia en el 87%. Se establecieron 4 grupos en relación con el tiempo de control de la hemostasia: grupo 1: < 90 minutos; grupo 2: 91-129 minutos; grupo 3: 130 a 183 minutos y grupo 4: > 183 minutos. No hubo diferencias significativas en la edad, hemodinámica al ingreso, frecuencia cardiaca o tratamiento realizado en los distintos grupos. El grupo con mayor número de pacientes incluidos tenían mayor ISS, exceso de bases y traumatismos cerrados. En este grupo hubo mayor utilización de hemoderivados durante la resucitación, pero no hubo diferencias en mortalidad entre los 4 grupos; el análisis demostró que el descenso en el tiempo hasta conseguir la hemostasia se asoció con disminución de la mortalidad a los 30 días, insuficiencia renal, SDRA, fallo multiorgánico y sepsis, pero no de la mortalidad en las primeras 24 horas o tromboembolismo pulmonar.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que el control de la hemostasia pasadas las 24 horas de ingreso no disminuye la mortalidad a los 30 días del traumatismo, siendo significativa su disminución si el control se consigue de forma precoz, ya que los pacientes fallecieron en las primeras horas de llegada al hospital. Un dato de gran importancia y que es lógico, es que el control precoz de la hemostasia disminuye insuficiencia renal, SDRA, sepsis y fallo multiorgánico. El tromboembolismo no disminuyó con el control precoz de la hemostasia. El estudio tiene múltiples limitaciones, ya que no se identifica adecuadamente la proporción de los distintos hemoderivados recibidos ni las patologías diversas de los pacientes; sin embargo, muestra que el control precoz de la hemostasia es un punto clave en la estabilización del traumatizado grave. 
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2019.
      
ENLACES:
  1. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, del Junco DJ, Brasel KJ, Bulger EM, Callcut RA, Cohen MJ, Cotton BA, Fabian TC, Inaba K, Kerby JD, Muskat P, O'Keeffe T, Rizoli S, Robinson BR, Scalea TM, Schreiber MA, Stein DM, Weinberg JA, Callum JL, Hess JR, Matijevic N, Miller CN, Pittet JF, Hoyt DB, Pearson GD, Leroux B, van Belle G; PROPPR Study Group. JAMA. 2015 Feb 3;313(5):471-82. [PubMed]
  2. Damage control laparotomy utilization rates are highly variable among Level I trauma centers: Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios findings. Watson JJ, Nielsen J, Hart K, Srikanth P, Yonge JD, Connelly CR, Kemp Bohan PM, Sosnovske H, Tilley BC, van Belle G, Cotton BA, OʼKeeffe TS, Bulger EM, Brasel KJ, Holcomb JB, Schreiber MA. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Mar;82(3):481-488. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hemostasia en la hemorragia masiva del paciente traumatizado
  • Sintaxis: hemostasis multiple trauma massive bleeding
  • [Resultados]

A 247. El corazón en la mirada

MA, las iniciales con las que todos te conocíamos, son también las de Maestro y Amigo. Has sido todo eso y otras muchas cosas para tantos de nosotros. Supiste hacer de la debilidad tu fortaleza, aprendiste y enseñaste a sufrir, porque las dificultades fueron las que te hicieron crecer, hasta conseguir que tu debilidad y tu fortaleza fueran precisamente tu seña de identidad y fueras siempre para todos nosotros un ejemplo a seguir. 
  
Fuerte en tu debilidad y débil en tu fortaleza, MA te nos has ido, al final nos has dejado atrás, pero nos has enseñado el camino, el que tú abriste con tu paso fatigoso y decidido. Ya te tocaba descansar, amigo, nos llevabas a todos con la lengua fuera. Eras tan bueno, con un corazón tan inmenso, que todos queríamos tu compañía, y ahora estamos desorientados, no sabemos qué hacer con esa cerveza que todavía tenemos pendiente contigo. 
  
No sabría contar cómo mirabas a los ojos, con esa mirada tan viva, tan limpia y grande, que pedía y que daba al mismo tiempo, esa mirada abierta, generosa y cómplice que nos ganaba, que nos hacía incondicionales tuyos. Tu mirada era húmeda y brillante, cálida, de fuego, latía. Llevabas el corazón en la mirada, Miguel Ángel. 
 
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Miguel Ángel Alcalá Llorente fue intensivista de vocación. Amó su trabajo y a su familia, amigos y compañeros. Trabajó y trabajó. Transmitió entusiasmo y optimismo a todos los que le conocimos. Fue entre otras muchas cosas cofundador de la Revista Electrónica de Medicina Intensiva y del Grupo de trabajo de Internet de la SEMICYUC.
  
Eduardo Palencia Herrejón
REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2019.

REMI 2322. Vitamina C en pacientes con sepsis y SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial. Fowler AA 3rd, Truwit JD, Hite RD, Morris PE, DeWilde C, Priday A, Fisher B, Thacker LR 2nd, Natarajan R, Brophy DF, Sculthorpe R, Nanchal R, Syed A, Sturgill J, Martin GS, Sevransky J, Kashiouris M, Hamman S, Egan KF, Hastings A, Spencer W, Tench S, Mehkri O, Bindas J, Duggal A, Graf J, Zellner S, Yanny L, McPolin C, Hollrith T, Kramer D, Ojielo C, Damm T, Cassity E, Wieliczko A, Halquist M. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1261-1270. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis, especialmente los que presentan shock séptico y fallo multiorgánico, presentan niveles disminuidos de vitamina C, cofactor importante en múltiples procesos fisiológicos implicados en la respuesta del organismo a la infección [1, 2]. La administración de dosis relativamente altas de vitamina C en pacientes con sepsis se considera segura [3, 4], y se trata de un fármaco barato y ampliamente disponible. En estudios observacionales [5] se han encontrado beneficios clínicos importantes, pero la efectividad de la vitamina C en la sepsis no se ha evaluado hasta ahora de forma rigurosa.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y doble ciego que incluyó a 167 pacientes de 7 UCI de Estados Unidos entre 2014 y 2017, que presentaban sepsis (con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que recibieron vitamina C 50 mg/kg cada 6 horas durante 96 horas o placebo. Los pacientes presentaban niveles subnormales de vitamina C en el momento de la inclusión. Los desenlaces principales fueron el cambio en la puntuación de disfunción de órganos SOFA modificada (sin incluir las cifras de bilirrubina), y los niveles de proteína C reactiva y trombomodulina, evaluados secuencialmente hasta las 196 horas. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de estos desenlaces. Se llevaron a cabo además análisis de 46 desenlaces secundarios; uno de ellos, la mortalidad a los 28 días, presentó diferencias significativas en el análisis estadístico no ajustado para comparaciones múltiples (mortalidad 46,3% con placebo y 29,8% con vitamina C; P = 0,03). No se encontraron eventos adversos achacables al tratamiento.
  
COMENTARIO: El estudio presenta resultados formalmente negativos para la vitamina C, pero la reducción encontrada en la mortalidad, difícil de explicar sin haberse encontrado mejoría en la disfunción de órganos o los marcadores inflamatorios y de coagulación, obliga a seguir investigando la posible efectividad de la vitamina C en la sepsis. Las principales debilidades del estudio son su reducido tamaño muestral, y el inicio del tratamiento relativamente tarde en la evolución de la sepsis (pacientes con criterios de SDRA ya establecidos). Tampoco se conoce cuál podría ser la pauta de dosificación óptima de la vitamina C (dosis y duración del tratamiento), y si su efectividad se podría ver mejorada por la coadministración de tiamina y/o hidrocortisona. En la actualidad hay más de 20 ensayos clínicos en curso sobre la efectividad de la vitamina C en la sepsis, que irán aclarando dudas en los próximos años. Mientras tanto, la inocuidad y bajo coste del tratamiento y la existencia de déficit vitamínico C en la sepsis justifican su uso, aún sin evidencia de su efectividad.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.
      
ENLACES:
  1. Hydrocortisone, Ascorbic Acid and Thiamine (HAT Therapy) for the Treatment of Sepsis. Focus on Ascorbic Acid. Marik PE. Nutrients. 2018 Nov 14;10(11). [PubMed]
  2. Ascorbic acid, corticosteroids, and thiamine in sepsis: a review of the biologic rationale and the present state of clinical evaluation. Moskowitz A, Andersen LW, Huang DT, Berg KM, Grossestreuer AV, Marik PE, Sherwin RL, Hou PC, Becker LB, Cocchi MN, Doshi P, Gong J, Sen A, Donnino MW. Crit Care. 2018 Oct 29;22(1):283. [PubMed]
  3. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. Fowler AA 3rd, Syed AA, Knowlson S, Sculthorpe R, Farthing D, DeWilde C, Farthing CA, Larus TL, Martin E, Brophy DF, Gupta S; Medical Respiratory Intensive Care Unit Nursing, Fisher BJ, Natarajan R. J Transl Med. 2014 Jan 31;12:32. [PubMed]
  4. Safety of vitamin C in sepsis: a neglected topic. Khoshnam-Rad N, Khalili H. Curr Opin Crit Care. 2019 Aug;25(4):329-333. [PubMed]
  5. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de vitamina C en sepsis
  • Sintaxis: vitamin C sepsis clinical trial 
  • [Resultados]

REMI 2321. Tratamiento conservador de las heridas hepáticas por arma de fuego

ARTÍCULO ORIGINAL: Gunshot wounds to the liver: No longer a mandatory operation. Schellenberg M, Benjamin E, Piccinini A, Inaba K, Demetriades D. J Trauma Acute Care Surg 2019; 87: 350-355. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los estudios sobre tratamiento conservador del traumatismo hepático por arma de fuego son controvertidos, aunque se ha indicado en pacientes hemodinámicamente estables y con mínimos datos patológicos en la exploración abdominal. Dichos estudios objetivan que hasta el 21% de los pacientes pueden ser manejados exitosamente de forma conservadora. 
  
RESUMEN: Estudio retrospectivo de los datos aportados del National Trauma Data Bank de todos los pacientes con traumatismo hepático por arma de fuego de enero de 2007 a diciembre de 2014. Se excluyeron los fallecidos en el Departamento de Emergencias o antes del ingreso. Analizan entre otras variables: demografía, hemodinámica, grado de lesión hepática según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), otras lesiones asociadas, procedimientos, estancia hospitalaria y mortalidad. Los pacientes fueron asignados a dos grupos de tratamiento: quirúrgico o conservador. El manejo quirúrgico fue definido como la realización de laparotomía en las 4 horas iniciales de ingreso hospitalario; el tratamiento conservador fue definido como los pacientes que no precisaron laparotomía en las 4 primera horas de ingreso, y el fallo del tratamiento conservador fue definido como la necesidad de laparotomía entre las 5-24 horas del ingreso hospitalario. Se incluyeron 1.564 pacientes, al 38,8% se les realizó tratamiento conservador y al 61,2% tratamiento quirúrgico. Según la clasificación de la AAST el tratamiento conservador fue realizado en el 45% en los grado I y II, 40,6% grado III, 27,3% grado IV y 16,7% grado V. Los pacientes con tratamiento conservador tenían de forma significativa: menor hipotensión al ingreso, puntuación de Glasgow para el coma mayor de 9 y menor incidencia de lesiones grados IV y V que los pacientes que recibieron cirugía. En el analisis univariante, los pacientes tratados conservadoramente tenían menor mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria. Los predictores independientes de mortalidad fueron: edad, hipotensión, taquicardia, Glasgow menor de 9, grado IV y V de la AAST, lesión hepática asociada con TCE y lesiones torácicas.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que el tratamiento conservador en traumatismos hepáticos por arma de fuego ha aumentado anualmente en los últimos años en pacientes seleccionados. Una causa importante es el aumento de realización de TAC y el uso de la angiografía, que permiten un mejor diagnóstico de las lesiones y sus posibles complicaciones. El fallo del tratamiento conservador aumentó al aumentar el grado de lesión hepática, siendo la decisión de tratamiento quirúrgico la inestabilidad hemodinámica y datos de peritonitis importante en la exploración, así como los datos aportados por la TAC abdominal. Sin embargo, es lógico pensar que a mayor estabilidad clínica, la probabilidad de éxito del tratamiento conservador aumenta al igual que el menor grado de lesión hepática. Sin embargo, el estudio aporta que el tratamiento conservador en heridas por arma de fuego en eficaz en los traumatismos hepáticos.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.
      
ENLACES:
  1. Outcomes of selective nonoperative management of civilian abdominal gunshot wounds: a systematic review and meta-analysis. Al Rawahi AN, Al Hinai FA, Boyd JM, Doig CJ, Ball CG, Velmahos GC, Kirkpatrick AW, Navsaria PH, Roberts DJ. World J Emerg Surg. 2018 Nov 27;13:55. [PubMed]
  2. Selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma at a level 1 Canadian trauma centre: a quest for perfection. Habashi R, Coates A, Engels PT. Can J Surg. 2019 Oct 1;62(5):347-355. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Lesiones hepáticas por arma de fuego
  • Sintaxis: hepatic gunshot wounds
  • [Resultados]

REMI 2320. Combinación óptima de la frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas durante la resucitación cardiopulmonar

ARTÍCULO ORIGINAL: Duval S, Pepe PE, Aufderheide TP, Goodloe JM, Debaty G, Labarère J, Sugiyama A, Yannopoulos D. JAMA Cardiol. 2019 Aug 14. doi: 10.1001/jamacardio.2019.2717. JAMA Cardiol. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica ILCOR-2015 definen el masaje cardiaco de calidad como una frecuencia de compresiones cardiacas de 100-120 /min con una profundidad de depresión de la caja torácica de aproximadamente 5 cm (máximo 6 cm), reexpansión completa tras cada compresión y minimización de las interrupciones. Estudios recientes sobre resultados de la parada cardiaca extra e intrahospitalaria (PCR EH-IH), señalan como indicador de buena recuperación neurológica la correcta relación entre la frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas (F-PCT). El objetivo del estudio es identificar la combinación ideal de F-PCT asociada con evolución funcional favorable y valorar si esta combinación varía con respecto a la edad, el sexo, el ritmo de parada o el uso de material complementario de RCP.

RESUMEN: Estudio de cohortes observacional retrospectivo realizado en 2018, en el que se incluyeron 3.643 pacientes que sufrieron PCR EH-IH entre junio 2007 y noviembre de 2009. Se realizó un análisis por subgrupos según edad, sexo, ritmo de parada y la aplicación de material complementario de RCP. Se consideró supervivencia funcionalmente favorable una puntuación en la escala de Rankin modificada menor de 3. La combinación óptima de F-PCT identificada para toda la cohorte fue de 107 compresiones por minuto y profundidad de 4,7 cm. Cuando la RCP se realizó dentro del margen del 20% de este valor, la probabilidad de supervivencia fue significativamente mayor (6,0% frente a 4,3%; OR 1,44; IC 95% 1,07-1,94; P = 0,02), sin variaciones significativas en relación con la edad, sexo, ritmo de parada o uso de material complementario de RCP. La utilización de material complementario (dispositivo de umbral de impedancia) en comparación con RCP estándar aumentó la probabilidad de supervivencia (OR 1,90; IC 95% 1,06-3,38; P = 0,03).
  
COMENTARIO: Este estudio confirma la importancia de la calidad del masaje en el pronóstico tras una PCR, centrado exclusivamente en la relación frecuencia-compresiones torácicas (105-109 cpm y 4,5-5 cm) y cuyos resultados distan muy poco de las recomendaciones ILCOR-2015 (100-120 cpm y 5 cm). Sin embargo, presenta limitaciones importantes, dado que solo se seleccionaron pacientes que disponían de registro de frecuencia y profundidad (posible sesgo de selección), y no analiza ni las interrupciones ni el retroceso de la pared torácica, cuyo papel se considera fundamental en la calidad del masaje y su influencia en el pronóstico. Pese a todo ello, es importante resaltar que el éxito y los resultados de la RCP depende de múltiples variables, siendo la calidad del masaje una de las más importantes.
  
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.
  
ENLACES:
  1. Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest.  Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, Brown S, Morrison LJ, Nichols P, Powell J, Daya M, Bigham BL, Atkins DL, Berg R, Davis D, Stiell I, Sopko G, Nichol G; Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Circulation. 2012;125(24):3004-3012. [PubMed]
  2. What is the role of chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation? Stiell IG, Brown SP, Christenson J, Cheskes S, Nichol G, Powell J, Bigham B, Morrison LJ, Larsen J, Hess E, Vaillancourt C, Davis DP, Callaway CW; Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Crit Care Med. 2012;40(4):1192-1198. [PubMed]
  3. Confirming the clinical safety and feasibility of a bundled methodology to improve cardiopulmonary resuscitation involving a head-up/torso-up chest compression technique. Pepe PE, Scheppke KA, Antevy PM, Crowe RP, Millstone D, Coyle C, Prusansky C, Garay S, Ellis R, Fowler RL, Moore JC. Crit Care Med. 2019;47(3):449-455. [PubMed]
  4. Cardiopulmonary resuscitation duration and survival in out-of-hospital cardiac arrest patients. Adnet F, Triba MN, Borron SW, Lapostolle F, Hubert H, Gueugniaud PY, Escutnaire J, Guenin A, Hoogvorst A, Marbeuf-Gueye C, Reuter PG, Javaud N, Vicaut E, Chevret S. Resuscitation. 2017;111:74-81. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Pronóstico de la parada cardiaca y calidad de las compresiones torácicas
  • Sintaxis: "heart arrest"[mh] outcome AND chest compression quality
  • [Resultados]
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REMI 2319. Hemocultivos antes y después de la primera dosis de antibiótico en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL:Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study. Cheng MP, Stenstrom R, Paquette K, Stabler SN, Akhter M, Davidson AC, Gavric M, Lawandi A, Jinah R, Saeed Z, Demir K, Huang K, Mahpour A, Shamatutu C, Caya C, Troquet JM, Clark G, Yansouni CP, Sweet D; FABLED Investigators. Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1696. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica recomiendan la obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis, pero también recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora. El diagnóstico microbiológico se considera muy importante para poder optimizar el tratamiento antibiótico, pero la toma de hemocultivos podría retrasar el inicio de la antibioterapia y comprometer así los resultados clínicos. Por otra parte, no se ha cuantificado adecuadamente la pérdida de sensibilidad de los hemocultivos cuando se toman después de iniciar la antibioterapia en estos pacientes.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio en los servicios de Urgencias de siete hospitales de USA y Canadá para determinar la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos poco después del inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y compromiso hemodinámico (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y/o lactato mayor o igual a 4 mmol/L). La primera tanda de hemocultivos se tomó inmediatamente antes de la antibioterapia y la segunda entre 30 y 120 minutos después. Se incluyeron 325 pacientes, de los que la primera tanda de hemocultivos fue positiva en 102 (31,4%); la segunda tanda de hemocultivos fue positiva solo en 63 (19,4%); la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos tras el inicio de la antibioterapia fue del 52,9%, comparada con los obtenidos antes del inicio del tratamiento. Otros datos de interés: los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron E. coli, S. aureus y S. pneumoniae. La bacteriemia fue más frecuente en los pacientes que precisaron ventilación mecánica invasiva o no invasiva (19,6% frente a 8,9%) y los que tuvieron un foco de infección genitourinario (26,5% frente a 13,9%). Los antibióticos administrados más a menudo fueron piperacilina/tazobactam, cefalosporina de tercera generación y carbapenémico. El 9% de los hemocultivos positivos fueron contaminaciones y no bacteriemia verdadera. El tratamiento antibiótico empírico inicial fue inapropiado en el 15% de los casos.
  
COMENTARIO: El estudio tiene algunas limitaciones metodológicas importantes, como son el hecho de que no se tomara la segunda tanda de hemocultivos a todos los pacientes, que solo se incluyeran los pacientes con compromiso hemodinámico, o que se excluyeran los pacientes con coagulopatía o trombopenia. A pesar de todo, es el primer estudio prospectivo que cuantifica la disminución de la sensibilidad de los hemocultivos en el mismo paciente cuando se toman después de iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis, y sus hallazgos refuerzan la recomendación de tomar hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia. Hubiera sido útil saber cuántos pacientes recibieron un tratamiento antibiótico de espectro excesivo, o sea, desescalable.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.
      
ENLACES:
  1. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
  2. Antibiotics and the Yield of Blood Cultures: Sequence Matters. Geer JH, Siegel MD. 
  3. Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-2489. [PubMed]
  4. Impact of antibiotic administration on blood culture positivity at the beginning of sepsis: a prospective clinical cohort study. Scheer CS, Fuchs C, Gründling M, Vollmer M, Bast J, Bohnert JA, Zimmermann K, Hahnenkamp K, Rehberg S, Kuhn SO. Clin Microbiol Infect. 2019 Mar;25(3):326-331. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Toma de hemocultivos en la sepsis
  • Sintaxis: sepsis "blood culture"[mh] 
  • [Resultados]

REMI 2327. ¿Qué saturación de oxígeno debemos mantener en pacientes con distrés respiratorio?

ARTÍCULO ORIGINAL:  Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszews...