REMI A245. Restricción del uso de hidroxietilalmidones

En España se inicia este mes el programa de acceso controlado para el uso de hidroxietilalmidones (HEA), por el cual solo se podrán utilizar en centros validados y solo por profesionales que hayan realizado previamente una sesión formativa online [Enlace].
  
"La AEMPS recuerda a los profesionales sanitarios la obligación de cumplir estrictamente las condiciones de uso autorizadas para las soluciones de HEA, especificadas en las fichas técnicas correspondientes, en particular:
  
No utilizar soluciones de HEA en pacientes con sepsis, pacientes en estado crítico o en quemados, debido a un mayor riesgo de insuficiencia renal grave y una mayor mortalidad.
  
Utilizar las soluciones de HEA solo en caso de hipovolemia debida a hemorragia aguda siempre que no se considere suficiente el tratamiento solo con soluciones de cristaloides, utilizando la dosis eficaz más baja posible (inferior a 30 ml/kg/día), durante un máximo de 24 horas y vigilando la función renal durante al menos 90 días.".
  
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.
      
NOTAS PREVIAS DE LA AEMPS SOBRE EL USO DE HIDROXIETILALMIDONES:

REMI 2301. Entrenamiento muscular respiratorio durante el destete

ARTÍCULO ORIGINAL: Eficacia del entrenamiento muscular respiratorio en el destete de la ventilación mecánica por 48 o más horas: Un ensayo clínico controlado. Sandoval Moreno LM, Casa Quiroga, IC, Wilches Luna EC, García AF. Med Intensiva 2019; 43: 79-89. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La retirada de la ventilación mecánica (VM) se lleva a cabo con éxito en la mayoría de los pacientes de UCI tras una prueba rápida de respiración espontánea o con poco apoyo ventilatorio, pero en un 20 a 40% de los casos el destete es más laborioso. En estos casos se ha propuesto la aplicación de medidas específicas para aumentar la fuerza de la musculatura.
  
RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado sobre 126 pacientes de una UCI con VM > 48 horas que estaban conscientes, estables de su problema de base, con Fi02 < 0,5. A todos ellos se les realizaba fisioterapia respiratoria estándar, y al grupo experimental se le añadieron 2 sesiones diarias de entrenamiento muscular inspiratorio (IMT) con un dispositivo Threshold IMT de Respironics, que le aplica al paciente durante las sesiones una cierta resistencia inspiratoria (50% de la presión inspiratoria máxima), con el fin de aumentar la resistencia de la musculatura respiratoria. Los resultados fueron superponibles en los 2 grupos, no siendo posible la retirada de la VM en el 24,2 y 25% de los pacientes en el grupo experimental y control, y el tiempo medio de destete en ambos grupos fue de 9,3 y 8,8 horas (diferencias no significativas). En conclusiones de los autores el IMT, al menos con esta metodología, no demostró su utilidad para el destete de la VM en este grupo de pacientes.
  
COMENTARIO: El destete de los pacientes de UCI con VM prolongada es complicado y, aunque dentro de las líneas de tratamiento para facilitar que el paciente pueda respirar sin el respirador artificial, está el mejorar su funcionalidad muscular respiratoria [1], los dispositivos específicos de entrenamiento muscular respiratorio aplicando resistividad transitoria a la ventilación del paciente, no han mostrado convincentemente su utilidad práctica. Es necesario estudiar qué pacientes son los mejores candidatos a este tipo de terapia y cuál es el modo óptimo de aplicarla [2].
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.
   
ENLACES:
  1. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review. Elkins M, Dentice RI. J Physiother 2015; 61: 125. [PubMed] [Texto completo]
  2. Inspiratory muscle training for intensive care patients: A multidisciplinary practical guide for clinicians. Bissett B, Leditschke IA, Green M, Marzano V, Collins S, Van Haren F. Aust Crit Care. 2018 Jul 11. doi: 10.1016/j.aucc.2018.06.001. [PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Entrenamiento muscular respiratorio y destete de la ventilación mecánica
  • Sintaxis: inspiratory muscle training AND mechanical ventilation weaning
  • [Resultados]

REMI 2300. Coronariografía sistemática tras la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, Jewbali LSD, Dubois EA, Meuwissen M, Rijpstra TA, Bosker HA, Blans MJ, Bleeker GB, Baak R, Vlachojannis GJ, Eikemans BJW, van der Harst P, van der Horst ICC, Voskuil M, van der Heijden JJ, Beishuizen A, Stoel M, Camaro C, van der Hoeven H, Henriques JP, Vlaar APJ, Vink MA, van den Bogaard B, Heestermans TACM, de Ruijter W, Delnoij TSR, Crijns HJGM, Jessurun GAJ, Oemrawsingh PV, Gosselink MTM, Plomp K, Magro M, Elbers PWG, van de Ven PM, Oudemans-van Straaten HM, van Royen N. N Engl J Med. 2019 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa1816897. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCREH) se debe a menudo a enfermedad coronaria; existe consenso de que cuando los pacientes presentan elevación del segmento ST deben recibir coronariografía inmediata, como cualquier paciente con síndrome coronario agudo con ST elevado, pero existe controversia sobre si el resto de pacientes deben recibir coronariografía y cuándo es el momento apropiado para su realización.
     
RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico que incluyó 552 pacientes recuperados de una parada cardiaca extrahospitalaria producida por un ritmo desfibrilable, sin recuperación inmediata de conciencia y sin signos de IAM con elevación del ST. Se excluyeron los pacientes con shock o con causas obvias de parada cardiaca no coronaria. Los pacientes fueron aleatorizados a coronariografía inmediata o retrasada hasta después de la recuperación neurológica. El desenlace primario fue la supervivencia a los 90 días. Los desenlaces secundarios fueron la supervivencia a los 90 días con buena recuperación neurológica, lesión miocárdica, duración del tratamiento con catecolaminas, marcadores de shock, recurrencia de taquicardia ventricular, duración de la ventilación mecánica, hemorragia mayor, ocurrencia de disfunción renal aguda, necesidad de depuración extrarrenal, tiempo hasta la consecución de la temperatura diana y estado neurológico al alta de la UCI. El tiempo mediano hasta la coronariografía fue de 2,3 y 121,9 horas, respectivamente. La supervivencia a los 90 días fue del 64,5% con coronariografía inmediata y del 67,2% con coronariografía diferida (OR 0,89; IC 95% 0,62-1,27; P = 0,51). El tiempo mediano hasta alcanzar las temperaturas diana fue mayor con coronariografía inmediata (5,4 frente a 4,7 horas); el resto de desenlaces no mostraron diferencias significativas.
  
COMENTARIO: Los resultados de este ensayo clínico muestran claramente que no está justificada la práctica sistemática de coronariografía inmediata en pacientes recuperados de una PCREH. Una limitación del estudio es que no se evaluaron los síntomas previos a la parada, que a menudo existen cuando la causa de la parada es la enfermedad coronaria. En este estudio, los resultados de las coronariografías mostraron lesiones significativas en solo el 20% de los pacientes, y se realizó intervención coronaria en menos del 40% del total de pacientes. En análisis de subgrupos, los pacientes mayores de 70 años y con historia de enfermedad coronaria tuvieron mayor probabilidad de beneficiarse de la coronariografía. Es necesario aclarar qué subgrupos de pacientes con PCREH sin elevación del ST se pueden beneficiar de la coronariografía inmediata; mientras tanto, su realización debe individualizarse según el contexto clínico de la parada y los antecedentes del paciente [1].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.
      
ENLACES:
  1. Coronary Angiography after Cardiac Arrest - The Right Timing or the Right Patients? Abella BS, Gaieski DF. N Engl J Med. 2019 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMe1901651. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre coronariografía tras la parada cardiaca
  • Sintaxis: "coronary angiography"[mh] AND "heart arrest"[mh] AND clinical trial[ptyp] 
  • [Resultados]

REMI 2299. Electrocardiograma en sujetos sanos: tener un electrocardiograma normal no es tan normal

ARTÍCULO ORIGINAL: Hallazgos electrocardiográficos anormales en la población mayor de 40 años. Prevalencia y significación clínica. Resultados del estudio OFRECE. Awamleh García P, Alonso Martín JJ, Jiménez Hernández RM, Graupner Abad C, Talavera Calle P, Serrano Antolín J et al. Rev Esp Cardiol 2018. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
   
INTRODUCCIÓN: Es frecuente encontrar un electrocardiograma (ECG) anormal en pacientes atendidos por otras patologías aparentemente no relacionadas. Sin embargo, se desconoce la prevalencia de alteraciones ECG de la población sana, dato sin el cual no es posible realizar adecuadamente la interpretación de un ECG anormal. 
  
RESUMEN: Se realizó un estudio a personas de más de 40 años entre cupos de médicos de Atención Primaria de toda España. Se les invitó a participar en el estudio, realizándose un ECG y valorando patología de base, factores epidemiológicos, etc. Por cada cupo de médicos se recogieron prospectivamente 20 individuos. En total se analizaron a 8.343 personas. La edad media fue de 59,2 años. De la población estudiada el 45% eran hipertensos, y tenían diagnóstico de cardiopatía isquémica el 4,9%. Sólo el 51,2% de las personas analizadas tenían un ECG rigurosamente normal. Las alteraciones más frecuentemente encontradas fueron: bloqueos de rama y hemibloqueos 17,5%, alteraciones inespecíficas de la repolarización 16%, fibrilación auricular 4,8%, PR largo 3,7%, onda q patológica 3,5%. Algunas de estas anomalías se relacionaban más con la presencia de HTA y cardiopatía isquémica.
  
COMENTARIO: Con las limitaciones inherentes a los estudios de estas características, se observa que entre la población general es muy frecuente presentar anomalías electrocardiográficas en el ECG basal, lo cual no implica que estén relacionadas necesariamente dichas anomalías con un eventual problema clínico agudo.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2019.
      
ENLACES:
  1. Population-based values and abnormalities of the electrocardiogram in the general Dutch population: The LifeLines Cohort Study. van der Ende MY, Siland JE, Snieder H, van der Harst P, Rienstra M. Clin Cardiol. 2017 Oct;40(10):865-872. [PubMed]
  2. Frequency of different electrocardiographic abnormalities in a large cohort of Spanish workers. Rodríguez-Capitán J, Fernández-Meseguer A, García-Pinilla JM, Calvo-Bonacho E, Jiménez-Navarro M, García-Margallo T, Cabrera-Bueno F, Echeverria-Lucotti I, Gómez-Doblas JJ, De Teresa-Galván E. Europace. 2017 Nov 1;19(11):1855-1863. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Alteraciones ECG en la población sana
  • Sintaxis: electrocardiographic abnormalities healthy population
  • [Resultados]

REMI 2298. Reanimación extrahospitalaria "en curso": ¿medida poco eficaz?

ARTÍCULO ORIGINAL: Supervivencia y factores asociados a la práctica de la reanimación cardiopulmonar en curso entre los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria. Rosell Ortiz F, García Del Águila J, Fernández Del Valle P, J Mellado-Vergel F, Vergara-Pérez S, R Ruiz-Montero M, Martínez-Lara M, Gómez-Jiménez FJ, Gonzáez-Lobato I, García-Escudero G, Ruiz-Bailén M, Caballero-García A, Vivar-Díaz I, Olavarría-Govantes L. Emergencias 2018; 30:156-162. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: En pacientes que sufren parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria, a los que se les practica técnicas de resucitación cardiopulmonar (RCP), cuando dichas maniobras no son eficaces y, salvo que el paciente sea candidato a eventual donante de órganos en asistolia, se suelen suspender las maniobras de RCP. Puntualmente se puede optar por trasladarle al hospital mientras se mantienen las maniobras de RCP en la ambulancia, lo que se conoce como “RCP en curso” (RCP_EC). El trabajo actual analiza la utilidad de dicho procedimiento en su ámbito de aplicación.
  
RESUMEN: Se realiza un trabajo retrospectivo en el Sistema Público de Emergencias de Andalucía (España), de las PCR extrahospitalarias atendidas durante un periodo de 7 años, centrándose en los casos en los que se practicó RCP_EC. Se realizaron maniobras de RCP en un total de 7.241 pacientes con PCR extrahospitalaria y se analizan 259 casos en los que los pacientes no salieron de la RCP “in situ” y se optó por trasladarle al hospital con maniobras de RCP_EC. Se excluyeron los pacientes que se trasladaron en protocolo de “donación en asistolia”. La decisión de trasladar al paciente con RCP_EC fue realizada a criterio de los facultativos que atendieron a los pacientes y sin ningún protocolo predefinido de inclusión. Es de destacar que a la hora de tomar la decisión de trasladar al paciente con RCP_EC algunas de las variables que más se asociaron con dicha decisión fueron: edad < 16 años (OR: 8,5; IC 95% 4,8-14,8), lugar de la PCR fuera del domicilio (OR: 2,26; IC 95% 1,55-3,31) y ritmo inicial desfibrilable (OR: 2,36; IC 95% 1,54-3,6). De los 259 pacientes en los que se realizó la RCP_EC sólo 3 sobrevivieron y sólo 1 con buena situación neurológica.
   
COMENTARIO: Con frecuencia, cuando se realiza una RCP extrahospitalaria y no sale el paciente, es difícil decidir el momento de parar con dicha RCP. Esta dificultad es más llamativa cuando se trata de personas jóvenes, cuando la RCP es en un escenario público, ritmos iniciales desfibrilables, etc.  Los datos de este amplio trabajo retrospectivo van en la línea de que la RCP_EC en general es una medida muy poco útil y, aunque hay registro de algún otro país europeo [1] con mejores resultados, dichos resultados concuerdan con otras series españolas. No se contempla en la recogida de datos que dichas maniobras de RCP_EC no están exentas de riesgos para el personal que las realiza, pues la seguridad del personal sanitario que está atendiendo a un paciente con RCP dentro de una ambulancia desplazándose con una velocidad notable y, probablemente, sin todos los elementos de seguridad operativos por motivos obvios, no está exento de eventuales traumatismos y otros incidentes de consideración. Acompaña en el mismo número de la revista, una editorial bastante ilustrativa sobre la visión de este tema [2].
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.
      
ENLACES:
  1. Refractory out-of-hospital cardiac arrest with ongoing cardiopulmonary resuscitation at hospital arrival - survival and neurological outcome without extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Gregers E, Kjærgaard J, Lippert F, Thomsen JH, Køber L, Wanscher M, Hassager C, Søholm H. Crit Care. 2018 Sep 29;22(1):242. [PubMed] [Texto completo]
  2. Traslados con reanimación en ruta: ¿supervivencia cero?. Castro Delgado R, Cuartas Álvarez T. Emergencias 2018: 30: 147-148. [PubMed]
 BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Resucitación cardiopulmonar "en curso"
  • Sintaxis: "ongoing cardiopulmonary resuscitation"[tiab] 
  • [Resultados]

REMI A244R. Disección espontánea de las arterias coronarias. Caso clínico y preguntas con respuestas comentadas

Mujer de 43 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por dolor torácico que se inició después de realizar un esfuerzo. No tenía factores de riesgo cardiovascular conocidos ni otros antecedentes de interés. La paciente es deportista y, después de haber competido en una prueba de ciclismo, presentó dolor retroesternal irradiado a ambos brazos y acompañado de náuseas y sudoración, sin otra sintomatología.
  
En el ECG realizado en Urgencias se encontró supradesnivelación del segmento ST en toda la cara anterior con descenso especular en cara inferior. Se realizó cateterismo cardiaco urgente con el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
  
En la coronariografía se apreció disección de la arteria descendente anterior en su porción proximal-media, corta y sin disfunción ventricular acompañante (figura). El ecocardiograma mostró una fracción de eyección del 55% con hipoquinesia anterior. Se optó por tratamiento conservador y se inició tratamiento médico con clopidogrel y aspirina, ingresando la paciente en Medicina Intensiva.





En la analítica realizada se objetivó elevación de biomarcadores, con CPK 800 UI/L (rango normal 30-200), CPK-MB 78 ng/ml (normal: inferior a 6), y TnI 19 ng/ml (normal: inferior a 0,06). La radiografía de tórax no mostró alteraciones.
   
La evolución posterior de la paciente fue satisfactoria, permaneciendo asintomática para angina y estable hemodinámica y eléctricamente. Se trasladó a planta de Cardiología tras 24 horas de ingreso en UCI, donde se llevó a cabo screenning para diagnóstico de otras patologías asociadas, siendo estas negativas. Se realizó coronariografía de control en semanas posteriores, objetivándose la casi desaparición de la disección.  
   
PREGUNTAS Y RESPUESTAS COMENTADAS 
   
1.- Pregunta número 1
Señale la respuesta correcta
  1. La disección espontánea de las arterias coronarias es frecuente en la población general y en el embarazo en particular
  2. Durante el parto existe elevación de biomarcadores cardiacos
  3. La arteria más frecuente disecada es la descendente anterior en la mujer
  4. Todas son correctas
La respuesta correcta es la 4.

El primer caso de disección espontánea de las arterias coronarias (DEAC) fue informado por Harold Pretty en 1931, siendo una causa infrecuente de isquemia coronaria o de muerte súbita. Es la enfermedad coronaria no aterosclerotica más frecuente en series de necropsias. 
   
El infarto agudo de miocardio es infrecuente en la mujer premenopáusica (0,7%), siendo más frecuente en la gestante, donde la incidencia es de 1/30.000 embarazos, siendo la DEAC característica de mujeres en relación con el periparto y el puerperio, afectando principalmente a la arteria coronaria descendente anterior. La disección coronaria espontánea es una causa infrecuente de síndrome coronario agudo (SCA) que afecta predominantemente a mujeres sin apenas factores de riesgo cardiovascular. Los conocimientos de esta entidad se reducen a casos clínicos aislados, y la ausencia de grandes series hace que su tratamiento y sus implicaciones pronósticas no estén plenamente establecidos. Una vez superada la fase aguda el pronóstico es favorable en los casos publicados ante nuevos embarazos.
  
El diagnóstico es similar a cualquier paciente con infarto agudo de miocardio; sin embargo, hay que tener presente que el parto vaginal puede elevar los niveles de CPK y CPK-MB sin que exista necrosis miocárdica, y más del 30% de las cesáreas presentan alteraciones de la repolarización en el ECG.
  
La disección de la arteria descendente anterior y las disecciones multivasos son las más frecuentes en las mujeres,  y la arteria coronaria derecha en el varón. 
  
Pregunta número 2
Señale la respuesta correcta
  1. La ateroesclerosis no se ha objetivado en la DEAC
  2. Todos los casos de DEAC se han diagnosticado de idiopáticos
  3. Existe relación con patologías como las enfermedades inmunológicas, síndrome antifosfolípido, consumo de cocaína y fibrosis quística entre otros
  4. La hipertensión arterial siempre se ha objetivado en todos los casos
La respuesta correcta es la 3.
  
Celik propone la DEAC en dos grandes grupos: aterosclerótica y no aterosclerótica. La primera tendría un mejor pronóstico debido al desarrollo de circulación colateral. Sin embargo, en la mayoría de las veces la causa es idiopática, aunque se ha asociado con síndrome de Marfan, trasplante renal, angeítis, sarcoidosis, traumatismos, síndrome de Ehles-Danlos, síndrome antifosfolípido, degeneración idiopática quística de la media, vasculitis, ejercicio, contraceptivos orales y estornudos prolongados.
   
Otras clasificaciones han establecido tres grupos: pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica, mujeres en estado perinatal y postpartum precoz y grupos inhomogéneos sin factores de riesgo asociados, denominados idiopáticos.
  
La DEAC también se ha relacionado con el consumo de cocaína. La cocaína está asociada con muchas complicaciones cardiovasculares. Produce cardiotoxicidad debido a dos efectos farmacológicos: aumento del tono simpático y reducción del transporte de sodio. Se piensa que el IAM inducido por cocaína se debe a numerosos efectos sobre la excesiva estimulación simpática, incluyendo aumento del trabajo miocárdico con una demanda excediendo el aporte, vasoespasmo coronario y trombosis. El IAM puede desarrollarse horas o días después de la última dosis de cocaína. El incremento de la acción simpática se debe a la capacidad de la droga de bloquear la recaptación de epinefrina y norepinefrina a nivel presináptico, causa también de la liberación de los neurotransmisores hacia el espacio sináptico. El aumento de los neurotransmisores incrementa la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y sinultáneamente produce vasoconstricción. La HTA marcadamente sostenida ha sido propuesta como el mecanismo que explica la disección aórtica y la ruptura siguiente al uso de cocaína. La DEAC podría explicarse por un mecanismo similar. 
  
La necrosis quística de la media también ha sido asociada a este cuadro. La tortuosidad de las arterias pueden predisponer a la DEAC; sin embargo la tortuosidad también se asocia con vasculopatia extracoronaria como la displasia fibromuscular.
  
La hipertensión arterial no parece ser un factor de riesgo.
  
Pregunta número 3
Señale la respuesta correcta
  1. El esfuerzo en mujer joven y con escasos factores de riesgo es muy típico de la DEAC
  2. En la anatomía patológica se han objetivado datos inflamatorios de la pared de la arteria que presenta disección
  3. Existe relación con cambios hormonales durante el embarazo y aumento del flujo coronario en dichas arterias
  4. Todas son correctas
La respuesta correcta es la 4
  
El ejercicio se ha relacionado con la DEAC en atletas y no atletas después de grandes esfuerzos y sobre todo en la mujer. Durante el ejercicio las fuerzas de cizalla sobre la pared arterial se incrementan al mismo tiempo que aumenta el flujo coronario, la frecuencia cardiaca y la presión arterial. 
  
El antecedente de ejercicio en mujer de edad media de 35-40 es típico, aunque también se ha dado en el anciano. 
  
La angeítis ha sido implicada en la patogénesis de la DEAC. Hasta el 40% de las necropsias han objetivado infiltrados de eosinófilos en la adventicia de la arteria comprometida, relacionando las proteínas de los gránulos de los eosinófilos que pueden lesionar el colágeno, la elastina o las células musculares lisas de las arterias coronarias, siendo causa de la DEAC. 
  
A veces puede originarse a partir de la ruptura de placas ateromatosas que puede estar acompañada por un colgajo intimal asociado a irregularidades en la luz del vaso, ulceraciones y aneurismas, confiriendo a la lesión un aspecto de placa compleja. La ruptura intimal lleva a la producción de un hematoma intramural que ocasionaría la disección de la arteria. 
  
En los casos relacionados con el parto y/o el puerperio se han descrito en autopsias infiltrados pericoronarios eosinofílicos. Esto podría estar relacionado con el efecto de los estrógenos y la progesterona, que estimulan la secreción eosinofílica de gránulos con sustancias líticas, siendo similar la patogenia en los tratamientos hormonales femeninos. La rotura y sangrado de los vasa vasorum también se ha involucrado en la patogenia. En el 78% de los casos se afecta la arteria descendente anterior con afectación multivaso en el 40% y el tronco coronario en el 24%. Las hormonas producirían proliferación del musculo liso, alteraciones de la síntesis del colágeno y proteínas, así como de mucopolisacaridos en la media. El aumento de la cantidad de sangre 40%-50% aumenta el estrés de la pared del vaso y contribuye a la disección. 
  
Pregunta número 4
Señale la respuesta correcta
  
  1. La clínica de la DEAC no difiere de otros síndromes coronarios agudos (SCA)
  2. El diagnóstico es similar al de los cuadros de SCA
  3. Los datos angiográficos tienen datos específicos de disección
  4. Todas son correctas.
La respuesta es la 4.
  
La clínica de la DEAC no es específica y puede ser similar a los otros SCA: dolor torácico, muerte súbita, arritmias, shock cardiogénico, taponamiento cardiaco e insuficiencia cardiaca con cambios en el ECG similares al SCA que sugieren isquemia miocárdica o trombosis coronaria. La escasa frecuencia de factores de riesgo coronarios y la edad del paciente puede alertar al diagnóstico. El diagnóstico de DEAC representa entre el 0,5% y el 0,7% de los casos de muerte súbita en pacientes con edades entre los 30-40 años. 
  
En general, la angiografía es diagnóstica porque la dilatación aneurismática de la arteria coronaria proximal a la disección está presente en la mayoría de los casos. La presencia de una falsa luz es patognomónica. Han sido propuestos varios patrones angiográficos como diagnóstico de disección coronaria. 
  
Se puede objetivar un hematoma intramural de la capa media de la pared del vaso (falsa luz) el cual produce un aplanamiento de la luz verdadera, conduciendo a la obstrución del flujo sanguineo e isquemia miocárdica aguda en ausencia de traumatismo o causa iatrógenica. 
  
La generalización de la coronariogafia en el SCA ha aumentado el número de casos diagnosticados y es frecuente la observación de un flap intimal que aparece como una línea radiotransparente que separa la doble luz junto con signos indirectos de disección, como la retención del contraste en la falsa luz en relación con estenosis. Con menos frecuencia se puede encontrar un estrechamiento arterial sin evidencia de flap cuando no hay flujo de contraste en la falsa luz. En caso de duda, la ecografía intravascular y aun en fases iniciales de implantación, la tomografía de coherencia óptica pueden ayudar al diagnostico definitivo sobre todo cuando se precisa comprobar antes de la intervención que la guía se encuentra en la luz verdadera. La tomografía computarizada coronaria puede ayudar igualmente a clarificar el diagnóstico de forma no invasiva, sobre todo cuando se sospechan complicaciones asociadas. 
  
Los autores refieren que la ecografía intravascular (IVUS) puede localizar placas de ateroesclerosis hasta en casos de mínima afectación. La rotura de placa de ateroesclerosis se objetivan cuando existe enfermedad coronaria, de ahí que se utilice el IVUS para su diagnóstico. 
   
Pregunta número 5
Indique la respuesta correcta
  1. El tratamiento de la DEAC es controvertido y depende principalmente de la situación del paciente, localización y extensión de la disección
  2. La fibrinolisis se indica por el mínimo riesgo de expansión de la disección
  3. La revascularización percutánea siempre se ha de realizarse
  4. La correcta es la 1
La respuesta correcta es la 4.
  
El tratamiento es controvertido y depende de la localización, extensión enfermedades coexistentes y situación clínica del paciente. Los nitratos pueden reducir el espasmo coronario asociado a la disección. Algunos autores obtienen buenos resultados con tratamiento conservador. El tratamiento trombolítico es controvertido y ha sido utilizado para el manejo de la disección pensando que puede lisar el trombo extraluminal y permitir reexpandirse la verdadera luz; sin embargo, existen el riesgo de extensión de la disección. 
  
Ante casos dudosos y previamente a un posible intervencionismo es recomendable realizar técnicas de imagen endovasculares. El IVUS aportan información precisa de la localización y extensión.
  
La revascularización percutánea (ICP) coronaria ha dado buenos resultados en casos donde ha estado indicada, incluso en disecciones de tronco coronario. pero existe riesgo de perforación al progresar la guía a través del vaso dañado. Existen autores que dicen que podría estar indicada en disecciones de extensión limitada a 1 cm y que presenten un estrechamiento de la luz menor del 50%. Posteriormente se debe proceder a la colocación de stent para evitar la extensión o la recurrencia. Para otros autores la ICP podría ser de elección en lesiones coronarias que no comprometan el tronco común. La ecografía intravascular puede ser importante para la identificación correcta de la verdadera luz que permita la colocación de la guía coronaria previa colocación del stent y expansión. 
  
La cirugía también ha sido recomendada en pacientes con DEAC. Las indicaciones para intervención quirúrgica son las mismas que para pacientes con enfermedad aterosclerótica. En casos de enfermedad multivaso y especialmente cuando el tronco común izquierdo se ve afectado, la cirugía cardiaca podría ser el tratamiento de elección. A pesar de ello, se han comunicado casos donde la disección del tronco ha sido manejada con éxito de forma conservadora. Las pacientes embarazadas pueden ser operadas con seguridad con cirugía de bypass coronario. 
  
En los pacientes estables, disecciones pequeñas, o zonas donde no es posible el intervencionismo, la terapia médica conservadora debe ser de elección, ya que en la evolución se objetiva la resolución de la disección. El tratamiento médico incluye antiagregación con aspirina y clopidogrel. Existe pocos datos del uso de anticoagulantes o inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. 
  
Actualmente la antiagregación con AAS y clopidogrel se recomienda, dado que la resolución de la disección es evidente en las semanas siguientes en las pruebas de imagen de control
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. Saw J. Spontaneous Coronary Artery Disection. Canadian journal of Cardiology 29 (2013) 1027-1033.
  2. Mortensen KH, Thussen L, Kristensen IB, Christiansen EH. Catherterization and Cardiovascular Interventions (2009) 74: 710-717.
  3. Saw J, Ricci D, Starovoytov A, Fox R, Buller CE. J Am Coll Cardiolo Inttv 2013; 6: 44-52.
  4. Butler R, Webster MW, Davies G, Kerr A, Bass N, Armstrong G, Stewart G, Ruigrok P. Heart 2005; 91: 223-224.
  5. Romero-Rodriguez N, Fernández Quero M, Villa Gil-Ortega M, et al. Disección coronaria espontánea y sus implicaciones pronósticas a largo plazo en una cohorte de 19 casos. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (9): 1088-91.
  6. Maeder M, Aummann P, Angehrn W, Rickli H. Idiopathic spontaneous coronary artery disection: incidence, diagnosis and treatment. International Journal of Cardiology 101 (2005): 363-369.
Autores: Encarnación Molina Domínguez, Pedro Pérez Díaz, Ana Bueno González, Alfonso Jurado Román, Hassania Abdel-Hadi Alvárez, Carmen Hornos López y Alfonso Ambrós Checa.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
©REMIhttp://medicina-intensiva.com. Marzo 2019.
   

REMI A244. Disección espontánea de arterias coronarias. Caso clínico con preguntas de evaluación

Mujer de 43 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por dolor torácico que se inició después de realizar un esfuerzo. No tenía factores de riesgo cardiovascular conocidos ni otros antecedentes de interés. La paciente es deportista y, después de haber competido en una prueba de ciclismo, presentó dolor retroesternal irradiado a ambos brazos y acompañado de náuseas y sudoración, sin otra sintomatología.
  
En el ECG realizado en Urgencias se encontró supradesnivelación del segmento ST en toda la cara anterior con descenso especular en cara inferior. Se realizó cateterismo cardiaco urgente con el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
  
En la coronariografía se apreció disección de la arteria descendente anterior en su porción proximal-media, corta y sin disfunción ventricular acompañante (figura). El ecocardiograma mostró una fracción de eyección del 55% con hipoquinesia anterior. Se optó por tratamiento conservador y se inició tratamiento médico con clopidogrel y aspirina, ingresando la paciente en Medicina Intensiva.





En la analítica realizada se objetivó elevación de biomarcadores, con CPK 800 UI/L (rango normal 30-200), CPK-MB 78 ng/ml (normal: inferior a 6), y TnI 19 ng/ml (normal: inferior a 0,06). La radiografía de tórax no mostró alteraciones.
   
La evolución posterior de la paciente fue satisfactoria, permaneciendo asintomática para angina y estable hemodinámica y eléctricamente. Se trasladó a planta de Cardiología tras 24 horas de ingreso en UCI, donde se llevó a cabo screenning para diagnóstico de otras patologías asociadas, siendo estas negativas. Se realizó coronariografía de control en semanas posteriores, objetivándose la casi desaparición de la disección.

Autores: Encarnación Molina Domínguez, Pedro Pérez Díaz, Ana Bueno González, Alfonso Jurado Román, Hassania Abdel-Hadi Alvárez, Carmen Hornos López y Alfonso Ambrós Checa. Hospital General Universitario de Ciudad Real.
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PREGUNTAS
(Respuestas comentadas próximamente)
   
1.- Pregunta número 1
Señale la respuesta correcta
  1. La disección espontánea de las arterias coronarias es frecuente en la población general y en el embarazo en particular
  2. Durante el parto existe elevación de biomarcadores cardiacos
  3. La arteria más frecuentemente disecada es la descendente anterior en la mujer
  4. Todas son correctas

Pregunta número 2
Señale la respuesta correcta sobre la disección espontánea de arterias coronarias (DEAC)
  1. La ateroesclerosis no se ha objetivado en la DEAC
  2. Todos los casos de DEAC se han diagnosticado como idiopáticos
  3. Existe relación con patologías como las enfermedades inmunológicas, síndrome antifosfolípido, consumo de cocaína y fibrosis quística entre otros
  4. La hipertensión arterial siempre se ha objetivado en todos los casos

Pregunta número 3
Señale la respuesta correcta
  
  1. El esfuerzo en mujer joven y con escasos factores de riesgo es muy típico de la DEAC
  2. En la anatomía patológica se han objetivado datos inflamatorios de la pared de la arteria que presenta disección
  3. Existe relación con cambios hormonales durante el embarazo y aumento del flujo coronario en dichas arterias
  4. Todas son correctas

Pregunta número 4
Señale la respuesta correcta
  
  1. La clínica de la DEAC no difiere de la de otros síndromes coronarios agudos (SCA)
  2. El diagnóstico es similar que en otros cuadros de SCA
  3. Los datos angiográficos tienen signos específicos de disección
  4. Todas son correctas
  
Pregunta número 5
Indique la respuesta correcta
  1. El tratamiento de la DEAC es controvertido y depende principalmente de la situación del paciente, localización y extensión de la disección
  2. La fibrinolisis se indica por el mínimo riesgo de expansión de la disección
  3. La revascularización percutánea siempre ha de realizarse
  4. Todas son correctas
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. Saw J. Spontaneous Coronary Artery Disection. Canadian journal of Cardiology 29 (2013) 1027-1033.
  2. Mortensen KH, Thussen L, Kristensen IB, Christiansen EH. Catherterization and Cardiovascular Interventions (2009) 74: 710-717.
  3. Saw J, Ricci D, Starovoytov A, Fox R, Buller CE. J Am Coll Cardiolo Inttv 2013; 6: 44-52.
  4. Butler R, Webster MW, Davies G, Kerr A, Bass N, Armstrong G, Stewart G, Ruigrok P. Heart 2005; 91: 223-224.
  5. Romero-Rodriguez N, Fernández Quero M, Villa Gil-Ortega M, et al. Disección coronaria espontánea y sus implicaciones pronósticas a largo plazo en una cohorte de 19 casos. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (9): 1088-91.
  6. Maeder M, Aummann P, Angehrn W, Rickli H. Idiopathic spontaneous coronary artery disection: incidence, diagnosis and treatment. International Journal of Cardiology 101 (2005): 363-369.
     

REMI 2297. Diagnóstico del traumatismo rectal: TAC y proctoscopia

ARTÍCULO ORIGINAL: Traumatic rectal injuries: Is the combination of computed tomography and rigid proctoscopy sufficient? Trust MD, Veith J, Brown C, Sharpe JP, Musonza T, et al. The AAST Contemporary Management of Rectal Injuries Study Group. P. J Trauma Acute Care Surg 2018; (85): 1033-1027. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Aún se desconoce el mejor método diagnóstico del traumatismo rectal. Los métodos actuales incluyen: el examen digital rectal, la tomografia computarizada (TC), la proctoscopia rígida (PR) y el enema con contraste. Aunque se ha considerado la proctoscopia como la prueba de referencia, no siempre diagnostica estas lesiones, y la TC tiene una sensibilidad limitada. Los autores consideran que el uso de ambas técnicas puede aumentar el diagnóstico del traumatismo rectal.
  
RESUMEN: Estudio multicéntrico de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) de los traumatismos rectales durante los años 2004-2015, retrospectivo y multicéntrico en el que participaron 22 hospitales de nivel I traumatológico. Se excluyeron los pacientes que fallecieron previo al diagnóstico o en las 48 horas siguientes al ingreso. Se analizaron: datos demográficos, mecanismo del traumatismo, hemodinámica al ingreso, Injury Severity Score (ISS), localización y grado de lesión rectal, lesiones asociadas, métodos diagnósticos y tratamiento. Hubo un total de 106 pacientes a los que se les realizó TC y RP. Todos los pacientes tenían lesiones rectales diagnosticadas operatoriamente. Se evaluó la sensibilidad de TC y RP en el diagnóstico. Los resultados fueron: edad 32±11 años, 79% varones, 63% traumatismos penetrantes y media ISS 19±12. La clasificación de las lesiones fue: 49% grado II, 23% grado III, 25% grado IV y 3% grado V; el 15% de los pacientes tenían lesión intraperitoneal y el 85% extraperitoneal. El 34% tenían una TC positiva y la RP fue positiva en el 94%; la combinación de ambos métodos mostró una sensibilidad del 97%. Cuando se estratificó por la localización de la lesión, la RP fue más sensible que la CT para lesiones intraperitoneales, extraperitoneales y lesiones penetrantes. Los hallazgos más frecuentes en la RP fue la laceración rectal (68%), sangrado 34% y contusión mucosa 2%. En la TC la lesión fue diagnosticada en el 31%; en el 3%, las pruebas diagnosticas fueron negativas. 
   
COMENTARIO: Aunque es un estudio retrospectivo, incluye un volumen grande de pacientes y es multicéntrico. Los autores muestran que la TC posee escasa sensibilidad diagnóstica en los traumatismos rectales y lesiones extraperitoneales, mientras que la RP posee alta sensibilidad en el diagnóstico del traumatismo rectal, tanto para lesiones intraperitoneales como extraperitoneales. Utilizando ambas técnicas diagnósticas, la sensibilidad puede aumentar hasta el 97%. Si a pesar de los datos negativos existe alto índice de sospecha, es necesaria la realización de laparotomía exploradora para evitar la morbilidad-mortalidad asociada al retraso en el diagnóstico. Sin embargo, un pequeño número de lesiones intraperitoneales pueden pasar desapercibidas. 
   
AAS RECTAL INJURY SCALE


Grado
Tipo de lesión
Descripción de la lesión
I
Hematoma
Contusión o hematoma sin devascularización
II
Laceración (desgarro)
Laceración < 50% de la circunferencia
III
Laceración
Laceración ≥ 50% de la circunferencia
IV
Laceración
Laceración total con extensión dentro del peritoneo
V
Vascular
Segmento devascularizado
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2019.
      
ENLACES:
  1. Contemporary management of rectal injuries at Level I trauma centers: The results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional study. Brown CVR, Teixeira PG, Furay E, Sharpe JP, Musonza T, Holcomb J, Bui E, Bruns B, Hopper HA, Truitt MS, Burlew CC, Schellenberg M, Sava J, VanHorn J, Eastridge PB, Cross AM, Vasak R, Vercruysse G, Curtis EE, Haan J, Coimbra R, Bohan P, Gale S, Bendix PG; AAST Contemporary Management of Rectal Injuries Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 225-233. [PubMed]
  2. Imaging of Acute Conditions of the Perineum. Choe J, Wortman JR, Sodickson AD, Khurana B, Uyeda JW. Radiographics 2018; 38: 1111-1130. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Diagnóstico del traumatismo rectal
  • Sintaxis: traumatic rectal injury diagnosis 
  • [Resultados]

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