REMI 1916. Profilaxis antitrombótica en las UCI madrileñas

Artículo original: Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente crítico: Aproximación a la práctica clínica en la Comunidad de Madrid. García-Olivares P, Guerrero JE, Tomey MJ, Hernangómez AM, Stanescu DO. Med Intensiva 2013. [Resumen] [Artículos relacionados] 

       

Introducción: Pese a que diferentes guías de práctica clínica [1] aconsejan profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) en el paciente crítico, con relativa frecuencia no es fácil cumplimentar dichas medidas en todos los pacientes de UCI (problemas de sangrado, coagulopatía, lesiones en extremidades inferiores, etc.). A ello se suma que, aunque las medidas profilácticas disminuyen la incidencia de TVP o de TEP, no hay evidencia clara de que modifiquen la mortalidad de los pacientes críticos [2]. El presente trabajo investiga cómo realizamos en la práctica la profilaxis de la TVP en nuestro medio.

      

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo basado en un corte transversal con modalidad de encuesta electrónica sobre la práctica real referente a profilaxis de TVP en unas fechas determinadas en varias UCI de Madrid. La encuesta fue respondida por 18 UCI de las 26 a las que se envió dicha encuesta. Se incluyeron 234 pacientes. En el 20% de ellos se constató alguna contraindicación absoluta o relativa al uso de profilaxis farmacológica. En el 82% de los pacientes sí se realizó profilaxis de TVP. En un 9,9% no se realizó profilaxis, sin evidenciarse ninguna causa que justificase el no realizarla. La profilaxis realizada fue en el 84% farmacológica (prácticamente en exclusiva con enoxaparina), en el 14% mecánica y en el 2% combinada. La profilaxis mecánica se realizó en 31 pacientes, siendo la medida mecánica más frecuentemente empleada las medias de compresión gradual. La mitad de las UCI no utilizaba un protocolo específico de profilaxis.

       

Comentario: Como los propios autores refieren, el estudio tiene las limitaciones propias a la recogida de datos a través de encuesta electrónica que fue respondida por el 69% de los servicios a los que se remitió y cabría la posibilidad teórica de que respondan en mayor proporción las UCI más sensibilizadas por el tema de la profilaxis de la TVP, las que tienen más protocolizado dicho manejo, y por tanto es plausible que los datos referidos sobreestimen en cierto modo la realidad. En cualquier caso el estudio está muy bien diseñado y elaborado, y las cifras reflejan que se realiza la profilaxis de TVP en un porcentaje razonablemente alto de nuestros pacientes, aunque no llegue al 90% sugerido por algunas recomendaciones sobre calidad en UCI. Sigue siendo llamativo el poco uso de los sistemas mecánicos, en parte por los pocos datos sobre su eficacia en el paciente crítico y en parte por la relativa incomodidad comparado con la administración al paciente de una dosis diaria de HBPM y quizás sí se deba potenciar el uso de profilaxis combinada con más frecuencia mecánica-farmacológica en los pacientes de mayor riesgo.

     
Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.
   
Enlaces:

1. College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuunemann HJ. Chest 2012; 141 Supp 2: 7S-47S. [PubMed]
2. Heparin thromboprophylaxis in medical-surgical critically ill patients: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Alhazzani W, Lim W, Jaeschke RZ, Murad MH, Cade J, Cook DJ. Crit Care Med 2013; 41: 2088-2098. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tromboprofilaxis en pacientes críticos
• Sintaxis: trhomboprophylaxis AND critical illness[mh]
• [Resultados]

                    

REMI 1915. Hipotermia frente a normotermia tras la parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: La evidencia procedente de ensayos clínicos resulta hasta ahora favorable a la aplicación de hipotermia terapéutica en los pacientes resucitados tras haber sufrido un paro cardiaco (5 ensayos con 481 pacientes) [1], y en nuestro medio parece tener amplia aceptación [2, 3]. Su efectividad no se ha evaluado suficientemente en la parada cardiaca intrahospitalaria, en las paradas de causa no cardiaca y en los ritmos cardiacos no desfibrilables, pero en la parada cardiaca extrahospitalaria de origen cardiaco y causada por un ritmo desfibrilable es un tratamiento hasta ahora no discutido.

      

Resumen: En un ensayo clínico realizado en 36 UCI de Europa y Australia, 950 pacientes adultos que permanecían en coma (Glasgow < 8) tras ser resucitados de una parada cardiaca extrahospitalaria de origen presumiblemente cardiaco y cualquier ritmo cardiaco de presentación, fueron aleatorizados para alcanzar y mantener durante 36 horas y sometidos a sedación una temperatura de 33 ("hipotermia") o 36ºC ("normotermia"). En ambos grupos se evitó que la temperatura aumentara por encima de 37,5ºC en las primeras 72 horas. El desenlace principal fue la mortalidad por cualquier causa al final del ensayo, y los secundarios un compuesto de muerte o discapacidad neurológica (3-5 puntos en la escala CPC de recuperación cerebral) a los 180 días. El 90% de las paradas fueron presenciadas, y en el 73% la RCP fue iniciada por testigos. El ritmo inicial fue desfibrilable en el 80%. La RCP básica se inició precozmente en ambos grupos (mediana 1 min, rango intercuartil 0-2 min). El 41% presentaron infarto agudo de miocardio con elevación del ST. La limitación de medidas terapéuticas se realizó según un protocolo preestablecido. Al final del ensayo, la mortalidad de los que recibieron hipotermia fue del 50%, y de aquellos en los que se mantuvo la normotermia fue del 48% (P = 0,51). La muerte o discapacidad neurológica a los 180 días se produjo en el 54% del grupo hipotermia frente al 52% en el grupo normotermia. No hubo diferencias en los eventos adversos, salvo la hipopotasemia, más frecuente en el grupo de hipotermia.
      

Comentario: Este ensayo clínico cuestiona seriamente la efectividad de la hipotermia inducida de 33ºC comparada con un protocolo estricto de cuidados post-parada y evitación de la hipertermia, y en un ámbito donde toda la cadena de la supervivencia funcionó adecuadamente en la mayoría de los casos. El número de pacientes incluidos supera al de todos los estudios previos juntos, y el tratamiento del grupo control es más cuidadoso y acorde con los estándares actuales. La supervivencia y la recuperación neurológica del grupo control en este estudio son mayores que los obtenidos en los ensayos de hace 10 años, a pesar de incluir un 20% de ritmos no desfibrilables, aunque se trata de poblaciones distintas. El peso de la evidencia recibe un vuelco con la adición de este ensayo clínico, y será necesario investigar en el futuro si la hipotermia aporta algún beneficio añadido frente a los cuidados estándar (exigentes y definidos cuidadosamente) en algún subgrupo particular de pacientes, lo que ahora mismo se antoja improbable.

      

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

Enlaces:

1. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD004128.[PubMed]
2. Hipotermia terapéutica tras el paro cardiaco (encuesta). López Messa JB, Palencia Herrejón E. [REMI 2008; 8(11): E15]
3. Training and performance on CPR in spanish intensive care units. Molina R, Lopez-Messa J, Lesmes A, Martin-Hernandez H, Perez-Vela JL, Tamayo L, Fonseca F, Herrero P, Cárdenas A. Resuscitation 2011; 81 (Suppl 2): S99. [Enlace]

1. Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de hipotermia inducida en la parada cardiaca
• Sintaxis: "hypothermia, induced"[mh] AND heart arrest[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1914. Hipotermia prehospitalaria tras el paro cardiaco

Artículo original: Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. Kim F, Nichol G, Maynard C, Hallstrom A, Kudenchuk PJ, Rea T, Copass MK, Carlbom D, Deem S, Longstreth WT Jr, Olsufka M, Cobb LA. JAMA 2013 Nov 17. [Resumen] [Artículos relacionados]
   

Introducción: Desde la publicación en 2002 de dos ensayos clínicos [1, 2] que mostraban una mejoría  de la supervivencia con buen resultado neurológico con la hipotermia inducida tras la recuperación de la circulación tras el paro cardiaco extrahospitalario, esta técnica se ha ido introduciendo como recomendación en las guías internacionales de resucitación. Se ha supuesto que la hipotermia puede ser tanto más efectiva cuanto más precozmente se inicie, por lo que se han realizado algunos ensayos clínicos en los que la hipotermia se indujo en la ambulancia, antes de la llegada al hospital, con resultados contradictorios [3]. Este nuevo estudio se hizo para determinar si la inducción prehospitalaria de la hipotermia mejora los resultados tras la parada cardiaca por fibrilación ventricular o asistolia.

      

Resumen: Se trata de un ensayo clínico en el que 1.359 adultos con parada cardiaca extrahospitalaria recuperada fueron asignados a enfriamiento prehospitalario mediante hasta dos litros de suero salino normal a 4ºC tan pronto como fue posible o a los cuidados estándar solo. Una vez en el hospital, casi todos los pacientes que tuvieron FV fueron sometidos a hipotermia, independientemente del grupo asignado. Los desenlaces principales fueron la mortalidad y el estado neurológico al alta hospitalaria. La intervención redujo la temperatura central  1,20°C (IC 95% -1,33°C a -1,07°C) en los pacientes con FV y 1,30°C (IC 95% -1,40°C a -1,20°C) en los pacientes sin FV a la llegada al hospital y redujo el tiempo en alcanzar los 34ºC en una hora en comparación con el grupo control. Sin embargo, la supervivencia al alta hospitalaria fue similar en ambos grupos y la intervención no se asoció con ninguna mejoría neurológica. En conjunto, la inducción extrahospitalaria se asoció con una mayor frecuencia de recurrencia del paro cardiaco in situ (26% contra 21%; P = 0,008), con un aumento en el uso de diuréticos y en la presencia de edema pulmonar en la primera radiografía de tórax, que se resolvió en las primeras 24 horas.

      

Comentario: En este estudio, el adelanto de una hora en alcanzar la temperatura objetivo de 34ºC no se tradujo en una mejoría en los resultados. Sin olvidar que la evidencia a favor de la hipotermia moderada como tratamiento del paro cardiaco es aún muy débil, hay otras circunstancias que pueden haber influido en este resultado, como haber iniciado la hipotermia en los pacientes que habían tenido una FV una vez en el hospital independientemente del grupo asignado, la ausencia de enmascaramiento y las complicaciones del enfriamiento precoz (recurrencia de la parada y edema pulmonar), que aunque no afectaron a la mortalidad inmediata, probablemente produjeron situaciones de mala perfusión o hipoxia cerebral que pueden haber afectado al resultado neurológico.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real. Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. N Engl J Med 2002; 346: 557-563. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Prehospital therapeutic hypothermia after cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diao M, Huang F, Guan J, Zhang Z, Xiao Y, Shan Y, Lin Z, Ding L. Resuscitation 2013; 84: 1021-1028. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: hipotermia terapéutica en la parada cardiaca extrahospitalaria
• Sintaxis: therapeutic hypothermia AND prehospital cardiac arrest
• [Resultados]

         

REMI 1913. Tiempo puerta-balón y mortalidad en pacientes sometidos a angioplastia primaria

Artículo original: Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI. Menees DS, Peterson ED, Wang Y, Curtis JP, Messenger JC, Rumsfeld JS, Gurm HS. N Engl J Med 2013; 369(10): 901-909. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las actuales guías de tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo primario (ICP) recomiendan un tiempo puerta-balón de 90 minutos o menos. El tiempo puerta-balón se ha convertido en una medida de eficacia terapéutica y de mejora en la calidad asistencial regional y nacional. Sin embargo, desconocemos si acortando el tiempo puerta-balón logramos un descenso en la mortalidad. 

      

Resumen: En un estudio observacional realizado sobre 96.738 pacientes con IAMEST sometido a ICP, se analizaron las tendencias anuales del tiempo puerta-balón durante 4 años en 515 hospitales que participan en el Registro CathPCI. En un subgrupo se evaluó además la mortalidad a los 30 días. Los tiempos medios puerta-balón disminuyeron considerablemente, desde 83 minutos en los 2 primeros años, hasta 67 minutos en los últimos 2 años del estudio (P < 0,001). Asimismo el porcentaje de pacientes para los que el tiempo puerta-balón era 90 minutos o menos aumentó del 59,7% en el primer año al 83,1% en el último año (P < 0,001). A pesar de estas mejoras en el tiempo puerta-balón, no se observó ningún cambio significativo en la mortalidad intrahospitalaria total (4,8% del 2005-2006 y 4,7% del 2008-2009; P = 0,43) ni en la mortalidad ajustada por riesgo (5,0% entre 2005-2006 y 4,7% entre 2008-2009; P = 0,34); tampoco se objetivó una diferencia significativa en la mortalidad total a los 30 días (P = 0,64). 

       

Comentario: El objetivo de alcanzar un tiempo puerta-balón de 90 minutos o menos parte del concepto de que un intervalo más corto entre isquemia y reperfusión salva miocardio, y esto a su vez provoca mejores resultados clínicos. Sin embargo, estos datos sugieren que el tiempo puerta-balón es una pequeña fracción del total del tiempo de isquemia desde la aparición de los síntomas, y que todos los esfuerzos que se realicen para reducir dicho tiempo no se acompañan de una reducción en la mortalidad. El estudio presenta ciertas limitaciones, dado que se trata de un estudio observacional con diferencias demográficas, clínicas, y procesales entre los pacientes en el curso del estudio, y además el subgrupo de estudio a los 30 días se trata de una cohorte muy pequeña. Por todo ello, sería necesario adoptar otras estrategias adicionales para reducir la mortalidad en esta población, tales como intentar acortar el tiempo de llegada al hospital.

 
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) andACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guidelineand 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, King SB 3rd, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, Blankenship JC, Casey DE Jr, Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP, Pearle DL, Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 120: 2271-2306. [PubMed]
2. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Circulation 2004; 109: 1223-1225. [PubMed] 
3. Improvements in door-to-balloon time in the United States, 2005 to 2010. Krumholz HM, Herrin J, Miller LE, Drye EE, Ling SM, Han LF, Rapp MT, Bradley EH, Nallamothu BK, Nsa W, Bratzler DW, Curtis JP. Circulation 2011; 124: 1038-1045. [PubMed] 
4. Importance of time to reperfusion on outcomes with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction (results from the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Trial). Brodie BR, Stone GW, Morice MC, Cox DA, Garcia E, Mattos LA, Boura J, O'Neill WW, Stuckey TD, Milks S, Lansky AJ, Grines CL; Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. Am J Cardiol 2001; 88: 1085-1090. [PubMed] 
5. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD, Pollack CV Jr, Canto JG, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD, Lambrew CT, French WJ, Peterson ED, Rogers WJ. Am Heart J 2008; 156: 1035-1044. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tiempo puerta-balón y pronóstico en la angioplastia primaria
• Sintaxis: door to balloon AND primary PCI AND prognosis[mh]
• [Resultados]

            

REMI 1912. Valor predictivo de los biomarcadores suPAR y proADM en la sepsis

Artículo original: Hospital mortality prognostication in sepsis using the new biomarkers suPAR and proADM in a single determination on ICU admission. Suberviola B, Castellanos-Ortega A, Ruiz Ruiz A, Lopez-Hoyos M, Santibañez M. Intensive Care Med 2013; 39(11): 1945-1952. [Resumen] [Artículos Relacionados]

      

Introducción: A pesar de la elevada prevalencia del síndrome séptico que requiere ingreso en UCI y de los avances tanto en su identificación precoz como en su tratamiento, no disponemos de herramientas capaces de identificar rápida y eficazmente aquellos pacientes con alto riesgo de mortalidad o de muy mala evolución, al margen de las escalas de gravedad usadas habitualmente (APACHE II y SOFA entre otras) cuya utilidad para tomar decisiones clínicas es discutida. 

      

Resumen: Estudio prospectivo y observacional sobre un total de 137 pacientes, en una UVI de adultos médico-quirúrgica y de neurotrauma, admitidos con los diagnósticos de sepsis grave o shock séptico. A todos ellos se les hicieron determinaciones al ingreso de procalcitonina (PCT) y proteína C reactiva (PCR), así como de pro-adrenomedulina (proADM) y de la forma soluble del receptor para el activador tisular del plasminógeno (suPAR) para comparar el valor predictivo de estos biomarcadores entre sí y con las escalas de gravedad mencionadas. El parámetro que mejor predecía la mortalidad intrahospitalaria fue el APACHE II (área bajo la curva ROC, AUC 0,82) seguido del SOFA (AUC 0,75). ProADM y suPAR predijeron mejor la mala evolución que la PCR y PCT (AUC 0,63 y 0,67 frente a 0,50 y 0,44, respectivamente). Así mismo, las curvas ROC generadas por la combinación de APACHE II y los diferentes biomarcadores no proporcionaron un AUC superior a la del APACHE II aislado, ocurriendo lo mismo con la combinación SOFA - biomarcadores.

      

Comentario: suPAR y proADM son biomarcadores de reciente introducción, relacionados con la activación del sistema inmune en procesos inflamatorios. Ambos se han propuesto como indicadores pronósticos de mala evolución en la sepsis grave [1, 2] cuya utilidad aún tiene que ser demostrada. Este estudio sugiere que predicen con mayor exactitud la mortalidad hospitalaria que marcadores más establecidos (PCT y PCR) pero no superan a las puntuaciones de gravedad habituales en las UCI que, con sus defectos, se pueden seguir considerando el “patrón oro” de comparación como predictores de mala evolución.

      

Miguel Ángel González Gallego

Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Assessment of pro-vasopressin and pro-adrenomedullin as predictors of 28-day mortality in septic shock patients. Guignant C, Voirin N, Venet F, Poitevin F, Malcus C, Bohé J, Lepape A, Monneret G. Intensive Care Med 2009; 35: 1859-1867. [PubMed] 
2. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Koch A, Voigt S, Kruschinski C, Sanson E, Dückers H, Horn A, Yagmur E, Zimmermann H, Trautwein C, Tacke F. Crit Care 2011; 15: R63. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Valor predictivo de los biomarcadores en la sepsis
• Sintaxis: "biological markers"[mh] AND prognosis[mh] AND sepsis[mh] AND "Predictive Value of Tests"[mh]
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REMI 1911. Tratamiento de la intoxicación por verapamil y diltiacem con vasopresores

Artículo original: Critical care management of verapamil and diltiazem overdose with a focus on vasopressors: a 25 year experience at a single center. Levine M, Curry SC, Padilla-Jones A, Ruha AM. Ann Emerg Med 2013; 62: 252-258. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los antagonistas del calcio, seguros a dosis terapéuticas, pueden ser responsables de elevada morbimortalidad en situación de sobredosificación [1, 2]. Las opciones terapéuticas en pacientes con inestabilidad hemodinámica incluyen administración intravenosa de calcio, glucagón, vasopresores e hiperinsulinemia euglucémica [3-5]. Este artículo describe las características clínicas, modalidades de tratamiento y pronóstico a corto plazo en un centro de referencia en toxicología en Phoenix, Arizona.

      

Resumen: Estudio retrospectivo de pacientes mayores de 14 años tratados por intoxicación con verapamil o diltiazem en los últimos 25 años. Se incluyeron 48 casos, en los que se confirmó la presencia de verapamilo o diltiazem en orina. La edad mediana fue de 45 años y el 52% fueron varones. El 79% de los pacientes habían ingerido múltiples fármacos (betabloqueantes en 8 casos). El 69% recibió vasopresores a dosis elevadas (mediana 2, Rango 1-5); los más frecuentemente utilizados fueron noradrenalina y dopamina. Recibieron calcio 33 pacientes y glucagón 26; tres casos fueron manejados con hiperinsulinemia euglucémica; 4 pacientes precisaron ventilación mecánica, 2 pacientes marcapasos transitorio y 2 hemodiálisis por necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. Se identificaron 8 posibles complicaciones isquémicas en 5 pacientes, todas previas a la administración de vasopresores. El único fallecimiento se relacionó con complicaciones asociadas al tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica ocurrido durante el ingreso. 

      

Comentario: Aunque el tratamiento óptimo para las sobredosis graves de calcioantagonistas no ha sido establecido y no hay estudios comparativos entre fármacos, el uso de vasopresores, incluso asociados y en altas dosis, parece seguro y eficaz. Las limitaciones inherentes a los estudios retrospectivos y el hecho de ser datos de un único centro obligan a la interpretación prudente.

      

Mª Teresa García Sanz
Hospital do Salnés. Vilagarcia de Arousa, Pontevedra

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Intoxicaciones por antagonistas del calcio y betabloqueantes. Grau-Sepúlveda A. Rev Toxicol 2009; 26: 20.
2. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Am J Health Syst Pharm 2012; 69: 199-212. [PubMed]
3. Assessment of hyperglycemia after calcium channel blocker overdoses involving diltiazem or verapamil. Levine M, Boyer EW, Pozner CN, Geib AJ, Thomsen T, Mick N, Thomas SH. Crit Care Med 2007; 35: 2071-2075. [PubMed]
4. Management of beta-adrenergic and calcium channel antagonist toxicity. Kens W. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 309-331. [PubMed]
5. Hyperinsulinemic euglycemia therapy for verapamil poisoning: a review. Patel NP, Pugh ME, Goldberg S, Eiger G. Am J Crit Care 2007; 16: 498-503. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Intoxicaciones por calcioantagonistas
• Sintaxis: calcium channel blockers [mh] AND drug overdose[mh]
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REMI 1910. La música, terapia contra la ansiedad en el paciente ventilado

Artículo original: Effects of patient-directed music intervention on anxiety and sedative exposure in critically ill patients receiving mechanical ventilatory support: a randomized clinical trial. Chlan LL, Weinert CR, Heiderscheit A, Tracy MF, Skaar DJ, Guttormson JL, Savik K. JAMA 2013; 309(22): 2335-2344. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La mejoría en la relación del paciente con el ventilador y del paciente con el ambiente de los servicios de medicina intensiva (SMI) ha demostrado tener influencia en los desenlaces clínicos. Un factor común e infravalorado del ambiente de los SMI es el nivel de ruido, que está muy por arriba de lo recomendado [1]. Existen recursos a pie de cama cuya utilización en términos de costo-beneficio pueden ser ventajosos.

      

Resumen: En un estudio multicéntrico y aletorizado realizado en 12 SMI americanos se incluyeron 373 pacientes en ventilación mecánica (VM), con un nivel cognitivo correcto y sin alteraciones auditivas o visuales. Los pacientes fueron aleatorizados en 3 grupos: 1) colocar auriculares con música relajante; 2) colocar auriculares aislantes de ruido; y 3) cuidados habituales. En los grupos 1 y 2, el paciente decidía el momento, el tiempo y el número de veces en colocarse los auriculares. En el grupo de auriculares con música, enfermería registraba al menos dos veces al día su utilización. El objetivo principal fue valorar el efecto de la intervención en la ansiedad y sedación. La ansiedad se valoró según la escala visual análogica de ansiedad (EVA). Los resultados evidenciaron que el grupo 1 presentó una puntuación de ansiedad 19 puntos inferior al grupo 3. El grupo 1 disminuyó significativamente la frecuencia e intensidad de la sedación frente al grupo 3 y solamente la frecuencia frente al grupo 2. Los autores concluyen que el uso de auriculares con música en pacientes con VM: 1) reduce la ansiedad en comparación con los cuidados habituales; 2) reduce significativamente la frecuencia e intensidad de sedación en comparación con los cuidados habituales y la frecuencia de sedación frente a los auriculares aislantes de ruido.

      

Comentario: Debemos considerar algunas limitaciones del estudio: 1) el no ser ciego; 2) que los pacientes decidían el momento, el tiempo y el numero de veces en utilizar las intervenciones (grupo 1: 80±126 min/día y grupo 2: 34±90 min/día); 3) el uso de la EVA podía confundir el “sentirse mejor” frente a “tener menos ansiedad”; 4) la sedación no estuvo protocolizada en los diferentes SMI. Sin embargo, no deja de ser un estudio interesante con resultados llamativos que reafirma la idea de utilizar medidas simples para mejorar la tolerancia y el ambiente de los SMI. El uso de medidas no farmacológicas como los tapones auriculares [2], el control de la luz y del ruido [3], el regular las intervenciones de enfermería [4] y realizar rehabilitación durante el día [5] han demostrado ser beneficiosas en los pacientes críticos, mejorando el control del delirio y la calidad del sueño. Los profesionales del paciente crítico deberíamos usar este tipo de medidas que son altamente beneficiosas y sin riesgo para el paciente.

      

Hernan Aguirre-Bermeo

Hospital Sant Joan de Reus, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

Enlaces:

1. An investigation of sound levels on intensive care units with reference to the WHO guidelines. Darbyshire JL, Young JD. Crit Care 2013; 17: R187. [PubMed] [PDF]
2. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlled trial in intensive care patients. Van Rompaey B, Elseviers MM, Van Drom W, Fromont V, Jorens PG. Crit Care 2012; 16: R73. [PubMed] [PDF] 
3. Effects of guidelines implementation in a surgical intensive care unit to control nighttime light and noise levels. Walder B, Francioli D, Meyer JJ, Lançon M, Romand JA. Crit Care Med 2000; 28: 2242-2247. [PubMed]
4. Efficacy of controlling night-time noise and activities to improve patients' sleep quality in a surgical intensive care unit. Li SY, Wang TJ, Vivienne Wu SF, Liang SY, Tung HH. J Clin Nurs 2011; 20: 396-407. [PubMed]
5. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, Spears L, Miller M, Franczyk M, Deprizio D, Schmidt GA, Bowman A, Barr R, McCallister KE, Hall JB, Kress JP. Lancet 2009; 373: 1874-1882. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Efectos de la música sobre la ansiedad en pacientes críticos
• Sintaxis: music AND anxiety AND critically ill
• [Resultados]