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sábado, 20 de diciembre de 2014

REMI 2016. Comparación de dos estrategias de transfusión en pacientes postoperados de cirugía mayor oncológica





Artículo original: Transfusion Requirements in Surgical Oncology Patients: A Prospective, Randomized Controlled Trial. Pinheiro de Almeida J, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, Pinto Marinho de Almeida E, Fukushima JT, Osawa EA, Bergamin F, Lee Park C, Nakamura RE, Fonseca SM, Cutait G, Inacio Alves J, Bazan M, Vieira S, Vieira Sandrini AC, Palomba H, Ribeiro U Jr, Crippa A, Dalloglio M, Del Pilar Estevez Diz M, Kalil Filho R, Costa Auler JO Jr, Rhodes A, Hajjar LA. Anesthesiology 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
IntroducciónSon numerosos los estudios que no encuentran beneficios en transfundir a los pacientes críticos con una hemoglobina > 9 g/dL. Debido a ello, se ha convertido en un indicador de calidad el uso de una política restrictiva de transfusiones (generalmente usando como umbral 7 g/dL), debido a que además, esta estrategia reduce costes y la exposición del paciente a los riesgos inherentes a las transfusiones [1, 2]. No obstante, esto no se ha comprobado en todos los grupos de pacientes críticos, especialmente en pacientes con cáncer; por ello, este estudio se diseñó para comparar las estrategias liberal y restrictiva de transfusiones en pacientes oncológicos ingresados en UCI para el postoperatorio inmediato.
      
ResumenSe trata de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y enmascarado para pacientes y evaluadores, en el que se estudió si un protocolo restrictivo de transfusión (umbral de transfusión: hemoglobina < 7 g/dl) era superior a otro liberal (umbral < 9 g/dl) para reducir mortalidad y complicaciones clínicas graves en pacientes intervenidos de cirugía mayor oncológica. Se incluyeron todos los pacientes adultos de un hospital oncológico de tercer nivel que requirieron cuidados intensivos tras la intervención, los cuales fueron aleatoriamente asignados a uno u otro protocolo. El desenlace principal fue el compuesto de mortalidad y morbilidad a los 30 días. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad a los 30 y 60 días y las complicaciones cardiovasculares e infecciosas. Se incluyeron 198 pacientes. El desenlace principal ocurrió en el 19,6% (IC 95% 12,9-28,6%) en los pacientes con estrategia liberal y en el 35,6% (27,0-45,4%) en los asignados a la estrategia restrictiva ( P = 0,012). La estrategia liberal se asoció con una reducción del riesgo absoluto del 16% (NNT 6,2).
      
ComentarioLlama la atención que a pesar de la diferencia en mortalidad y complicaciones, no las hubo en cuanto a necesidad o duración de la ventilación mecánica o del empleo de vasoactivos, los reingresos y la duración de la estancia en la UCI o en el hospital. No obstante, aunque los resultados de este estudio pueden parecer sorprendentes, sobre todo a la vista de otros previos, no lo son tanto si se comparan con los dos que se han hecho con poblaciones de pacientes más semejantes, uno realizado con pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y otro de cirugía ortopédica. En ambos no hubo diferencias entre los dos tipos de estrategia transfusional (el umbral bajo fue ambos de 8 g/dL). Sin embargo, también hay que considerar que se trata de un estudio en un solo centro, con un número de pacientes no muy grande y con relativamente numerosas desviaciones del protocolo. Los pacientes, además, fueron muy seleccionados (cirugía electiva en su mayoría y no pacientes primariamente críticos, con una proporción de antecedentes de cardiopatía isquémica conocida relativamente baja).
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
   
Enlaces
  1. Indicadores de Calidad en el enfermo crítico. Actualización de 2011. Indicador nº 17. SEMICYUC. [Texto completo]
  2. Choosing wisely. Critical Care Societies Collaborative. Five Things Physicians and Patients Should Question [Texto completo
  3. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Leão WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. JAMA 2010; 304: 1559-1567. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  4. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: umbral de transfusión en el paciente crítico
  • Sintaxis: "transfusion threshold" AND critical ill patient 
  • [Resultados
             

miércoles, 17 de diciembre de 2014

REMI 2015. Tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral severa





Artículo originalExperiencia inicial del tratamiento percutáneo de la regurgitación mitral con dispositivo MitraClip® en España. Carrasco-Chinchilla F, Arzamendi D, Romero M, Gimeno de Carlos F, Alonso-Briales JH, Li CH, Mesa MD, Arnold R, Serrador Frutos AM, Pan M, Roig E, Rodríguez-Bailón I, de la Fuente Galán L, Hernández JM, Serra A, Suárez de Lezo J. Rev Esp Cardiol 2014; 67: 1007-1012.  [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: En muchos pacientes con insuficiencia mitral severa en situación crítica el necesario tratamiento quirúrgico puede suponer un riesgo excesivo, lo que limita las opciones terapéuticas y las posibilidades de supervivencia. Por ello la disponibilidad de una opción de tratamiento percutáneo para actuar sobre esta entidad clínica puede suponer un notable avance. El tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral (IM) con el dispositivo MitraClip® (MC) ofrece esta posibilidad. 
      
Resumen: Se realiza un estudio observacional en 4 centros españoles, con un total de 62 pacientes a los que se les implantó percutáneamente un dispositivo MC. La IM y el grado funcional de la NYHA eran grado III en el 37% de los casos y grado IV en el 63% restante. En el 85,4% la IM era de etiología funcional y en el 11,3% de origen degenerativo. En el 98% de los pacientes, se implantó con éxito el MC. Tras el procedimiento el 98% de los pacientes tenía una IM grado ≤ II y al año se mantenía en el 82% de los pacientes. Sólo falleció un paciente en el ingreso y de forma muy diferida respecto al procedimiento; en el seguimiento clínico fallecieron otros 3 pacientes. En conclusión de los autores, la aplicación del MC fue un procedimiento con una alta tasa de éxito, aplicada a pacientes con un grado funcional de afectación cardiaca importante, con una mejoría clínica notoria y pocas complicaciones.
       
Comentario: El estudio presentado no es un trabajo aleatorizado y se centra en los 4 hospitales españoles con más experiencia en la implantación de estos dispositivos. En cualquier caso los datos son muy buenos, y para pacientes con IM que precisen cirugía y ésta no se considere factible, es una opción a considerar.
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
      
Enlaces:

  1. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Maisano F, Franzen O, Baldus S, Schäfer U, Hausleiter J, Butter C, Ussia GP, Sievert H, Richardt G, Widder JD, Moccetti T, Schillinger W. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1052-1061. [PubMed] [Texto completo]
  2. Clinical outcomes through 12 months in patients with degenerative mitral regurgitation treated with the MitraClip® device in the ACCESS-EUrope Phase I trial. Reichenspurner H, Schillinger W, Baldus S, Hausleiter J, Butter C, Schäefer U, Pedrazzini G, Maisano F; ACCESS-EU Phase I Investigators. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44: e280-288. [PubMed]
  3. MitraClip implantation for high risk patients with severe mitral regurgitation: the Sheba experience. Koifman E, Fefer P, Hay I, Feinberg M, Maor E, Guetta V. Isr Med Assoc J 2014; 16: 91-95. [PubMed] [Texto completo PDF]      
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tratamiento de la insuficiencia mitral con MitraClip
  • Sintaxis: MitraClip AND mitral regurgitation
  • [Resultados]
       

domingo, 14 de diciembre de 2014

REMI 2014. Regionalización de los cuidados tras parada cardiaca extrahospitalaria. Asociación con la supervivencia y la recuperación neurológica





Artículo originalStatewide regionalization of postarrest care for out-of-hospital cardiac arrest: association with survival and neurologic outcome. Spaite DW, Bobrow BJ, Stolz U, Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al; Arizona Cardiac Receiving Center Consortium. Ann Emerg Med 2014; 64: 496-506. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Existe consenso en que unos adecuados y protocolizados cuidados posparada mejoran los resultados en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) recuperada [1]. Así mismo, se ha recomendado regionalizar o centralizar estos cuidados en centros hospitalarios con mayor volumen de pacientes y posibilidades de atención multidisciplinar [2].
      
Resumen: Estudio de cohorte observacional antes-después de la implementación de una estrategia estatal de designación de centros de referencia, con protocolización de cuidados posparada en los centros receptores, fundamentalmente realización de hipotermia e intervencionismo coronario. Todo ello combinado con un protocolo de los servicios de emergencias para el traslado al centro útil correspondiente. Realizado en el estado de Arizona (6,4 millones de habitantes; periodo antes 2004-2007; después 2007-2014), la implementación del proyecto redujo de 62 a 31 el número de hospitales receptores. Se evaluaron la supervivencia al alta hospitalaria y el estado neurológico (CPC 1-2) al alta. Se analizaron 440 pacientes (antes) y 1.737 (después). La hipotermia pasó de 0 a 44% y el cateterismo cardiaco de 11,7 a 30,7%. La implementación de la estrategia se asoció independientemente a: supervivencia global (8,9% a 14,4%; OR 2,22; IC 95% 1,47-3,34); supervivencia con CPC 1-2 (5,9% a 8,9%; OR 2,26; IC 95% 1,37-3,73); supervivencia en PCEH con ritmos desfibrilables y presenciada (21,4% a 39,2%; OR 2,96; IC 95% 1,63-5,38) y supervivencia con CPC 1-2 (19,4% a 29,8%; OR 2,12; IC 95% 1,14-3,93). No hubo diferencias en las características generales básicas de los casos entre los periodos estudiados. Como limitaciones del estudio destacan: no ser un estudio aleatorizado, valorar solo dos intervenciones hospitalarias, el propio efecto positivo de la implantación de la estrategia y el empleo en el segundo periodo de nuevas recomendaciones en RCP con incidencia en mínimas interrupciones de maniobras de resucitación.
        
Comentario: Se trata de un primer estudio en demostrar los efectos positivos del traslado de los pacientes recuperados de una PCEH a un centro útil, en cualquier caso de PCEH con ritmo desfibrilable o no, independiente del tiempo de traslado. Esta estrategia coincide con las recomendaciones de la AHA sobre regionalización de cuidados posparada [2]. En otros entornos como en el caso del proyecto Copenhague [3], y tal como se muestra en la tabla, los servicios de emergencias disponen de normas de traslado a un centro u otro, dependiendo de la situación de los pacientes, del nivel de cuidados requeridos, de la distancia a los distintos centros hospitalarios e incluso de los tiempos de transporte, considerando entre otras las condiciones del tráfico. Por tanto, una estrategia bien organizada por una administración sanitaria, coordinando servicios de emergencias y centros hospitalarios puede reflejarse en mejoras en la salud de la población.
      
Tabla. Protocolo de traslado por los Servicios de Emergencias al Hospital (centro útil) de un paciente recuperado de Parada Cardiaca Extra Hospitalaria (Proyecto Copenhague)

Nivel de Hospital
Estado del Paciente
Recursos Mínimos del Hospital
NIVEL 1
- Fracaso en recuperar la circulación espontánea;
- RCE sin recobrar conciencia ± inestabilidad hemodinámica ± síndrome coronario agudo; ± arritmias recurrentes
Hospital de área o regional, capaz de proporcionar el más alto nivel de cuidados (neurológico, cardiovascular y cuidados intensivos) 24/7

NIVEL 2
- RCE con recuperación de conciencia;
- Inestabilidad hemodinámica persistente ± síndrome coronario agudo ± arritmias recurrentes

Hospital más cercano capaz de proporcionar cuidados cardiovasculares de alto nivel y  apoyo de cuidados intensivos 24/7; laboratorio de cateterismo cardíaco capaz de proporcionar ICP en 90 minutos
NIVEL 3
- RCE con recuperación de conciencia; hemodinámicamente estable
- Evidencia de síndrome coronario agudo ± arritmias recurrentes
Hospital más cercano con laboratorio de cateterismo cardíaco capaz de proporcionar ICP en 90 minutos - 24/7

NIVEL 4
- RCE con recuperación de conciencia; hemodinámicamente estable; sin evidencia de síndrome coronario agudo
- ± arritmias recurrentes
Hospital más cercano capaz de proporcionar cuidados intensivos; deseable cateterismo cardíaco con capacidad de ICP dentro de 24 horas

RCE: Recuperación de la Circulación Espontánea; ICP: Intervencionismo Coronario Percutáneo

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.

Enlaces:
  1. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Circulation 2008; 118: 2452-2483. [PubMed] [PDF]
  2. Regional Systems of Care for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Policy Statement from the American Heart Association. Nichol G, Aufderheide TP, Eigel B, Neumar RW, Lurie KG, Bufalino VJ, et al. Circulation 2010; 121: 709-729. [PubMed] [PDF]
  3. Initiatives for improving out-of-hospital cardiac arrest outcomes. Myerburg RJ. Circulation 2014; 130: 1840-1843. [PubMed] [Web AHA]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Regionalización de la atención al paro cardiaco
  • Sintaxis: regionalization AND heart arrest
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viernes, 12 de diciembre de 2014

A201. Registro de resultados de la parada cardiaca y resucitación cardiopulmonar: actualización de las plantillas de registro estilo Utstein para parada cardiaca extrahospitalaria





Artículo originalCardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: Update of the Utstein Resuscitation Registry Templates for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Statement for Healthcare Professionals From a Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, Resuscitation Council of Asia); and the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Perkins GD et al. Circulation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]      

Tabla. Elementos para el registro de la parada cardiaca extra-hospitalaria


            
Introducción
      
El término “Estilo Utstein” es un sinónimo de consenso en el registro e información de la resucitación en la parada cardiaca. Las recomendaciones originales [1], realizadas en el año 1990, se enfocaron fundamentalmente en pacientes en que las paradas no eran presenciadas por los servicios de emergencia, con la fibrilación ventricular como punto objetivo de un primer análisis del ritmo. Posteriormente la actualización [2] del año 2004 supuso una amplia revisión con el objetivo de incluir todas las paradas tratadas por los servicios de emergencia, independientemente del primer ritmo monitorizado y si había sido o no presenciada.
      
Las versiones previas no caracterizaban la naturaleza de la organización y respuesta de los servicios de emergencia médica (SEM). Los SEM generalmente están agrupados en dos niveles del sistema dependiendo del número y competencias de los proveedores que dan la respuesta (unidades de soporte vital básico o avanzado). Detalles adicionales sobre como dan el servicio los distintos SEM pueden incluirse para marcar las diferencias regionales en el proceso y en los resultados.
      
Parecía necesario y recomendable redefinir y refinar el modelo Utstein y las plantillas/formularios de registro enfocándolas fundamentalmente a la parada cardiaca extrahospitalaria. Puesto que se considera que existen diferencias sustanciales en la epidemiología de la parada intra y la extrahospitalaria, en el proceso de cuidados, y en los tratamientos se decidió elaborar unas plantillas de registro separadas para ambos eventos. Un próximo artículo estará centrado en las recomendaciones relativas a la parada cardiaca intrahospitalaria. A pesar de repetidos intentos de establecer elementos clave relacionados con el paro cardiaco intrahospitalario y extrahospitalario, se vio que la elaboración de plantillas separadas facilitaría la aceptación por los usuarios del registro de los datos.
      
Justificación
      
Una reciente evaluación de trece registros sobre parada cardiaca extrahospitalaria realizados en 13 países ha mostrado una variación en los criterios de inclusión, la definición, la codificación y el proceso de cuidados. Así mismo, estos registros solo habían completado dos terceras partes de los elementos nucleares de las recomendaciones de 2004. Por tanto, el intento de revisión de las plantillas del modelo Utstein intenta balancear la recogida uniforme de factores asociados con los resultados y el desafío de la práctica en la vida real en la recogida de datos y su valoración. 
      
Diversos elementos se han asociado de forma consistente a la supervivencia al alta hospitalaria; sin embargo, resulta evidente que los elementos nucleares del estilo explican de forma incompleta la variabilidad en la supervivencia de la parada cardiaca en distintas poblaciones, incluso en el descenso de la incidencia de la fibrilación ventricular. Se ha reconocido la importancia incrementada de factores adicionales asociados con las posibilidades de supervivencia, tales como el acceso público a la desfibrilación, la RCP asistida por teléfono, la calidad de la RCP, los cuidados post-resucitación y la variabilidad en las políticas y procedimientos de órdenes de no resucitación, así como de una evaluación pronóstica segura. Por otro lado, resultados a corto plazo como la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y la supervivencia al alta hospitalaria, no tienen en cuenta la realidad de la calidad de vida de los pacientes. Así mismo, los avances en el conocimiento de los determinantes pronósticos de la supervivencia hacen necesario revisar y actualizar las guías del año 2004.
      
Representantes del ILCOR han desarrollado una actualización del modelo de registro Utstein a través de reuniones presenciales y por teleconferencia, así como a través de una encuesta por Internet entre 2012 y 2014. Las nuevas recomendaciones para el registro de la parada cardiaca presentan elementos o variables agrupadas en cinco categorías:
  1. Características del sistema de emergencias
  2. Papel del Centro coordinador/operador telefónico en el reconocimiento de la situación
  3. Variables del paciente
  4. Proceso de resucitación-postresucitación
  5. Resultados
Los elementos incluidos en estas 5 categorías a su vez se clasificaron como centrales/nucleares o suplementarios.
      
Se incluyeron finalmente un total de 52 elementos o variables, de los que son nuevos 32, realizándose y describiéndose una minuciosa definición de todos y cada uno de ellos, incluso con una extensa redefinición de alguno, como la etiología de la parada cardiaca.
      
La utilización de una plantilla de registro estandarizada es una clara recomendación para promover el informe estandarizado. Con esta nueva herramienta, y a juicio de los autores, La eficacia del sistema de emergencias en lo referente a la atención a la parada cardiaca, se podrá medir a través de los registros en los formularios o plantillas, señalando si la parada fue presenciada por testigos o si era debida a un ritmo desfibrilable. Por otro lado, la efectividad de dichos sistemas de emergencias podrá ser valorada a través de las paradas cardiacas tratadas por dichos servicios de emergencias.
      
Desarrollo
      
Los elementos centrales/nucleares fueron definidos como aquellos que en todos los registros se debe intentar recoger e informar. La recogida y verificación de los elementos nucleares fue considerada el estándar mínimo recomendado con propósitos de mejorar y asegurar la calidad. Los elementos suplementarios fueron definidos como elementos deseables pero no esenciales en registrar e informar, incluyendo elementos más relevantes para la investigación que para el análisis de la calidad. Se consideraron los seis dominios o categorías anteriormente referidos.
      
Entre los miembros del grupo existió un 85% de acuerdo en la definición de todos los elementos, después de realizar las reuniones presenciales y no presenciales y la respuesta a la encuesta llevada a cabo.
      
Definiciones
      
Cada uno de los dominios/categorías contiene elementos centrales/nucleares y suplementarios, tal y como se describen en la tabla.
      
1. Descripción de las características del sistema de emergencias (SEM)
2. Papel del Centro coordinador/operador telefónico en el reconocimiento de la situación; despacho; operador telefónico
3. Variables del paciente
      
Se sugiere que la primera información a analizar por los sistemas se basará en los resultados de todas las paradas cardiacas tratadas por el servicio de emergencias para medir la efectividad del mismo. La información de aquellas que son presenciadas por un testigo y en que el primer ritmo monitorizable es desfibrilable será de utilidad para medir la eficacia del mismo. 
      
Por otro lado, dado que la separación entre causas cardiacas y no cardiacas ha sido subjetiva, con algunos registros informando de porcentajes importantes de casos de causa no cardiaca, un punto importante que se ha modificado es la etiología de la parada cardiaca, incluyéndose en la actualización las siguientes: médica, (probablemente cardiaca o desconocida, otras causas médicas); traumática; sobredosis de drogas; ahogamiento; electrocución; asfixia (externa)
     
4. Elementos del proceso
        
Los elementos nucleares que se incluyen son: tiempo de respuesta del SEM, tiempo hasta la primera descarga, manejo de la temperatura corporal antes o después de la RCE, utilización de drogas y si fue o no realizada reperfusión coronaria. La recogida de algunos elementos adicionales puede ser requerida para estudios de investigación específicos. Se recomienda un solo reloj o la sincronización a un solo reloj para determinar los tiempos durante los intentos de resucitación. 
      
5. Resultados
      
El resultado nuclear para la supervivencia inicial es la RCE mantenida hasta la llegada al Servicio de urgencias y la transferencia de los cuidados al personal médico del hospital receptor. El resultado para la supervivencia a largo plazo puede ser supervivencia a los 30 días o supervivencia al alta hospitalaria. Siempre que sea posible debe reportarse la supervivencia a los 12 meses. El resultado sobre el estado neurológico puede ser registrado utilizando la escala Cerebral Performance Category (CPC) o la Rankin modificada (mRK) o equivalente para casos pediátricos. Un resultado neurológico favorable será CPC 1-2 ó mRK 0-3 ó ausencia de cambios en estas escalas en relación al estado basal del paciente.
      
Plantilla de registro Utstein
      
El objetivo de la plantilla actualizada es proporcionar una hoja de trabajo que combine los elementos nucleares del desempeño en la resucitación, incluyendo la respuesta comunitaria, el tratamiento de los SEM y los cuidados a nivel hospitalario. En estas recomendaciones de 2014 los autores reconocen la necesidad de ampliar el panorama de variables recogidas a las necesidades de aquellos grupos implicados en investigación, programas de evaluación o de mejora continua de la calidad. El objetivo en 2014 es hacer la plantilla intuitiva para su cumplimentación, efectiva en el proceso del sistema local de resucitación de los pacientes y ser capaz de facilitar compartir el conocimiento entre distintos grupos de resucitación. La plantilla sigue el flujo natural del paciente por los diferentes niveles en que puede ser atendido y encadena los elementos de estructura nuclear del sistema, el proceso y los resultados. Los resultados son definidos en cuatro niveles: cualquier RCE, supervivencia al evento, supervivencia al alta hospitalaria y resultado neurológico favorable al alta, si es conocido. Los registros deben reportar la supervivencia a los 30 días como una alternativa la supervivencia al alta hospitalaria. 
      
Se ha demostrado que en distintos registros se produce una pérdida de pacientes de hasta el 30%. Estos pacientes perdidos eran generalmente de alto riesgo, recibieron una calidad de cuidados pobres y tenían un alto porcentaje de mortalidad, superior al de los pacientes incluidos. Incluso un análisis similar del registro sueco mostró que hasta un 25% de los pacientes potencialmente incluibles se perdían. Es por ello que se recomienda que los responsables del registro de parada cardiaca implementen la monitorización y la corrección de los casos registrados para que sea lo más completa posible.
      
Implementación
      
El objetivo de realizar adecuados registros y por tanto la futura implementación de esta nueva versión es conseguir unos datos fiables con los que poder realizar análisis comparativos. Existirán desafíos respecto a la adherencia a las normas de no resucitación, medición de los parámetros de calidad y el engarce entre las intervenciones a nivel pre e intrahospitalario. El reconocimiento y el enfoque de un elemento de resultados que pueda servir para comparar (p.e. presenciada por testigo, ritmo desfibrilable) puede ofrecer un comparador universal para todos los sistemas, para medir la eficacia de todos ellos. La implementación de todas las definiciones actualizadas y las plantillas presentadas informará y mejorará futuras fórmulas de supervivencia, facilitará metaanálisis y la inclusión de grandes números de pacientes en estudios de parada cardiaca. 
      
En conclusión, la aplicación de la nueva plantilla Utstein trata de mejorar la transparencia y la consistencia de los informes del proceso de cuidados de la parada cardiaca y de los resultados, y traslada al mundo real los escenarios más habituales de forma asequible.
      
Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias. Almería
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
      
Enlaces
  1. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style: a statement for health professionals from a Task Force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Allen M, Baskett PJ, Becker L, Bossaert L, Delooz HH, Dick WF, Eisenberg MS, Evans, TR, Holmberg S, Kerber R, Mullie A, Ornato JP, Sandoe E, Skulberg A, Tunstall-Pedoe H, Swanson R, Thies WH. Circulation 1991; 84: 960-975. [PubMed]
  2. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa). Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg RA, Billi JE, Bossaert L, Cassan P, Coovadia A, D'Este K, Finn J, Halperin H, Handley A, Herlitz J, Hickey R, Idris A, Kloeck W, Larkin GL, Mancini ME, Mason P, Mears G, Monsieurs K, Montgomery W, Morley P, Nichol G, Nolan J, Okada K, Perlman J, Shuster M, Steen PA, Sterz F, Tibballs J, Timerman S, Truitt T, Zideman D; International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2004; 63: 233-249. [PubMed]
                

jueves, 11 de diciembre de 2014

REMI 2013. Importancia de la cifra de plaquetas en el paciente antiagregado con traumatismo craneoencefálico






Artículo original: The significance of platelet count in traumatic brain injury patients on antiplatelet therapy. Joseph B, Pandit V, Meyer D, Butvidas L, Kulvatunyou N, Khalil M, Tang A, Zangbar B, O'Keeffe T, Gries L, Friese RS, Rhee P. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 417-421. [Resumen] [Artículos relacionados
      
Introducción: Los antiagregantes aumentan el riesgo de hemorragia intracraneal (HIC), progresión del sangrado e intervenciones quirúrgicas en el paciente traumatizado. La plaquetopenia también se ha asociado con un incremento del riesgo de sangrado y mortalidad, pero el nivel de plaquetopenia que precisa transfusión todavía no ha sido definido. 
      
Resumen: Se incluyeron en un estudio prospectivo de dos años de duración todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) en tratamiento previo con antiagregación (AAS o clopidogrel). Se excluyeron los pacientes con tratamiento combinado de AAS y clopidogrel y tratamiento anticoagulante. Se analizaron datos demográficos, Glasgow Coma Scale, mecanismo de producción del traumatismo, tipo de medicación y dosis: dosis bajas de AAS (81 mg) y alta dosis de AAS (325 mg), hemodinámica, cifra plaquetaria al ingreso e INR, TAC inicial y en controles, intervención neuroquirúrgica, estancia en UCI y hospitalaria, mortalidad, ISS y Head Abbreviated Injury Score (h-AIS). Hubo un total de 264 pacientes con una media de edad de 72 años, mediana de GCS 13 puntos, mediana h-AIS de 3 puntos. La media de cifra plaquetaria fue de 215.000 (78,4%) y recibieron transfusión el 67,8%. De los pacientes que precisaron transfusión el 34,5% recibían tratamiento con alta dosis de AAS, el 45,8% con baja dosis de AAS y el 19,7% con clopidogrel. Solo 32 pacientes precisaron transfusión plaquetaria por plaquetopenia. La hemorragia subdural (61%) y subaracnoidea (58,3%) fueron las lesiones más frecuentemente encontradas en TAC. El 40,5% del total de pacientes tenían progresión de las lesiones en los TAC de control y precisaron cirugía el 18,2% de los pacientes. Se establecieron los puntos de corte en ≤ 135.000 plaquetas/µL (área bajo la curva 0,80) y el punto ≤ 95.000/µL (área bajo la curva 0,92) para la progresión de la HIC e intervención neuroquirúrgica respectivamente. Los pacientes con cifras plaquetarias menores de 135.000 µ/L tuvieron 12,4 veces más probabilidad de progresión de la HIC y los pacientes con cifras de ≤ 95.000 µ/L tuvieron 31,5 más probabilidad de intervención neuroquirúrgica. 
      
Comentario: El estudio encuentra que una cifra plaquetaria menor de 135.000µ/L en pacientes antiagregados con AAS o clopidogrel fue predictivo de empeoramiento clínico y radiológico. Sin embargo, no incluyeron pacientes con doble antiagregación o anticoagulación, frecuentes en la práctica clínica. El estudio tiene limitaciones, como no detallar la cifra plaquetaria con la que los pacientes fueron transfundidos, analizar solo las cifras plaquetarias al ingreso y no en la evolución o no estudiar la función plaquetaria. Sin embargo, es un estudio interesante porque propone una cifra plaquetaria de riesgo para el sangrado en pacientes antiagregados, que debería confirmarse en estudios futuros. 
      
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
       
Enlaces:

  1. Clinical outcomes in traumatic brain injury patients on preinjury clopidogrel: a prospective analysis. Joseph B, Pandit V, Aziz H, Kulvatunyou N, Hashmi A, Tang A, O'Keeffe T, Wynne J, Vercruysse G, Friese RS, Rhee P. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 817-820. [PubMed]
  2. Acquired coagulopathy of traumatic brain injury defined by routine laboratory tests: which laboratory values matter? Joseph B, Aziz H, Zangbar B, Kulvatunyou N, Pandit V, O'Keeffe T, Tang A, Wynne J, Friese RS, Rhee P. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 121-125. [PubMed]

      
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Traumatismo craneoencefálico en pacientes con tratamiento anticoagulante
  • Sintaxis: head injury and antiplatelet therapy
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lunes, 8 de diciembre de 2014

A200. Monitorización hemodinámica en el shock: una conferencia de consenso





El presente es un resumen comentado del documento. Se recomienda la lectura completa del artículo original, de acceso gratuito en los enlaces siguientes:
      
Artículo original: Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R, Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A. Intensive Care Med 2014; 40(12): 1795-815. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

Revisión y comentario en REMI: Monitorización hemodinámica en el shock: una conferencia de consenso. Moneo González A. [REMI 2014; 14(12): A200].
   
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
      
En el año 2007 se publicaron los resultados de una conferencia de consenso internacional (realizada en 2006) en torno al tema del diagnóstico y la monitorización del shock [1]. Desde entonces, han ocurrido suficientes avances y se han publicado suficientes trabajos como para que en 2014 la European Society of Intensive Care Medicine haya auspiciado la creación de un nuevo grupo de trabajo. Este grupo está formado por 12 expertos internacionales, que se reunieron a lo largo de este año, revisaron y discutieron toda las evidencias disponibles y ahora publican sus conclusiones. 
       
Inspirándose en el sistema GRADE, los autores "recomiendan" o "sugieren" diversas medidas. Más allá de ello, el grupo de trabajo expresa formalmente sus declaraciones de una de estas cuatro formas: como "exposición de hechos", como "recomendación", como "declaración de buena práctica" o simplemente como "definición". Entienden por una "declaración de buena práctica" una recomendación basada en una revisión menos exhaustiva del asunto en cuestión. Así, las recomendaciones de tipo "declaración de buena práctica" no se siguen de un nivel de evidencia concreto. En las recomendaciones o sugerencias con mayor evidencia (lo que el grupo de expertos da en llamar "declaración de tipo recomendación"), se utilizan los niveles de recomendación alto (nivel 1) o bajo (nivel 2) del sistema GRADE. Se consigna finalmente la "Quality of Evidence" (QoE o calidad de la evidencia).
      
Los autores tuvieron en cuenta toda la literatura médica publicada hasta el 1 de octubre de 2014. De forma similar a como se hizo en la conferencia de 2006, se trataron de dilucidar los siguientes aspectos:
  1. Definición, fisiopatología, características y epidemiología del shock
  2. Diagnóstico del shock
  3. Cómo y cuándo monitorizar la función cardiaca y la hemodinámica en el shock
  4. Monitorización de la precarga y de la respuesta a fluidos
  5. Monitorización de la función cardiaca y del gasto cardiaco
  6. Monitorización de la microcirculación
El documento contiene finalmente 44 declaraciones, con algunas diferencias importantes respecto del consenso de 2006. Las siguientes son las conclusiones más relevantes.
      

1. Definición, fisiopatología, características y epidemiología del shock
      
Este apartado recoge los datos epidemiológicos del ensayo SOAP II de 2010, en el que la prevalencia del shock séptico fue del 62%, del cardiogénico del 17% y del hipovolémico del 16%. Además, recuerda los datos de incidencia y mortalidad del shock séptico y shock cardiogénico en las unidades de cuidados intensivos. 
      

2. Diagnóstico del shock
      
En este apartado los autores hacen declaraciones importantes. 
     
2.1. Como consideraciones generales:
  • Recomiendan el triaje de pacientes con elevado riesgo de evolución a shock para una pronta identificación y tratamiento del fallo circulatorio (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE baja)
  • Recomiendan el registro frecuente de las constantes físicas y de los signos clínicos de hipoperfusión en los pacientes con sospecha de shock con presión arterial normal (declaración tipo "buena práctica")
2.2. Respecto de la hipotensión y el shock, recomiendan no utilizar un criterio de hipotensión arterial como requisito para el diagnóstico de shock (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE moderada)

2.3. Respecto de los marcadores de perfusión tisular:
  • Recomiendan medir el lactato sérico en todos los pacientes con sospecha de shock (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE baja)
  • Declaran el hecho de que los niveles de lactato son típicamente > 2 mEq/L (o mmol/L) en los estados de shock
  • Recomiendan la medición seriada de los niveles de lactato (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE baja)
  • Sugieren la medición de la saturación venosa central de O2 y del gradiente venoarterial de CO2 como ayuda para la identificación del perfil de shock y para la estimación de la adecuación del gasto cardiaco en los pacientes portadores de un catéter venoso central (declaración tipo "recomendación", nivel 2, QoE moderada)
3. Cómo y cuándo monitorizar la función cardiaca y la hemodinámica en el shock
      
Los autores resumen las funciones de la monitorización hemodinámica del shock en tres apartados: identificación del tipo de shock, selección de la terapia y evaluación de la respuesta a la terapia.
      
3.1. Respecto de la identificación del tipo de shock:
  • Recomiendan esforzarse en identificar el tipo de shock para un correcto tratamiento (declaración tipo "buena práctica")
  • Recomiendan alguna forma de monitorización hemodinámica en la tipificación del shock de causa no aclarada por el examen clínico (declaración tipo "buena práctica")
  • Sugieren que, cuando es necesaria una monitorización hemodinámica, la ecocardiografía sea el método inicial empleado, frente a otras opciones más invasivas (declaración tipo "recomendación", nivel 2, QoE moderada)
  • Recomiendan no emplear una sola variable para el diagnóstico/manejo del shock (declaración tipo "buena práctica")
  • En los pacientes complejos, sugieren el empleo del catéter en la arteria pulmonar o de la termodilución transpulmonar para la determinación del tipo de shock (declaración tipo "recomendación", nivel 2, QoE baja)
3.2. Respecto del objetivo de presión arterial en el shock:
  • Recomiendan individualizar el objetivo de presión arterial durante la resucitación del shock (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE moderada)
  • Recomiendan un objetivo inicial de presión arterial media de al menos 65 mmHg (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE baja)
  • Sugieren tolerar un nivel de presión arterial más bajo en pacientes con sangrado no controlado sin trauma craneal grave (declaración tipo "recomendación", nivel 2, QoE bajo)
  • Sugieren un objetivo de presión arterial media mayor en pacientes sépticos con historia de hipertensión arterial o que mejoran con una presión arterial mayor (declaración tipo "recomendación", nivel 2, QoE moderada)
  • Recomiendan el empleo de un catéter venoso central y de un catéter arterial en casos de shock que no responden a la terapia inicial y/o si se emplean aminas vasoactivas (declaración tipo "buena práctica")
3.3. Respecto de las maniobras para mejorar la perfusión:
  • Recomiendan un tratamiento precoz, incluyendo la estabilización hemodinámica y el tratamiento etiológico del shock (declaración tipo "buena práctica")
  • Sugieren el empleo de inotropos cuando el gasto cardiaco es bajo o inadecuado pese a la optimización de la precarga y persisten los signos de hipoperfusión tisular (declaración tipo "recomendación", nivel 2, QoE baja)
  • Recomiendan no administrar inotropos por la sola presencia de disfunción cardiaca (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE moderada)
  • Recomiendan no pretender niveles predeterminados de aporte de O2 (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE alta)
3.4. Respecto de la evaluación de la respuesta a la terapia:
  • Desaconsejan la medición rutinaria del gasto cardiaco en pacientes con shock que responden a la terapia inicial (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE baja)
  • Recomiendan la medición del gasto cardiaco y del volumen sistólico para evaluar la respuesta a fluidos o inotropos en los pacientes que no responden a la terapia inicial (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE baja)
  • Sugieren la re-evaluación secuencial del estado hemodinámico durante el shock (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE baja)
4. Monitorización de la precarga y de la respuesta a fluidos
      
En este apartado se hacen las siguientes declaraciones:
  • El manejo de fluidos adecuado mejora el pronóstico; tanto la hipovolemia como la hipervolemia son perjudiciales (declaración tipo "declaración de hechos")
  • Recomiendan determinar el estado de la volemia y la probabilidad de respuesta a fluidos (declaración tipo "buena práctica")
  • Recomiendan iniciar inmediatamente la resucitación con fluidos en los pacientes con shock y valores muy bajos de parámetros de precarga comunes (declaración tipo "buena práctica")
  • Recomiendan que no se usen de forma aislada, como guía de la resucitación con fluidos, los parámetros de precarga comunes (presión venosa central, presión de enclavamiento en la arteria pulmonar, volumen telediastólico global, área telediastólica global) (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE moderada)
  • Recomiendan que no se predetermine durante la terapia un objetivo de presión o de volumen de llenado (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE moderada)
  • Recomiendan que la resucitación con fluidos sea guiada por más de un solo parámetro hemodinámico (declaración tipo "buena práctica")
  • Recomiendan el empleo de índices dinámicos mejor que estáticos durante la predicción de la respuesta a fluidos (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE moderada)
  • Recomiendan el empleo de una carga de fluidos con observación de la respuesta antes de la administración liberal de fluidos, excepto en casos de hipovolemia evidente (sangrado) (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE baja)
  • Recomiendan que incluso en los pacientes con respuesta a fluidos, el manejo de los fluidos sea cuidadosamente efectuado, especialmente en el caso de presiones de llenado altas o agua pulmonar extravascular elevada (declaración tipo "buena práctica")

5. Monitorización de la función cardiaca y del gasto cardiaco
       
Los autores discuten en este apartado la utilidad de la ecocardiografía, del catéter en la arteria pulmonar, de los dispositivos de termodilución transpulmonar, de la dilución con litio, del doppler esofágico y de la bioreactancia.
      
Tras ello hacen las siguientes declaraciones:
  • La ecocardiografía puede ser empleada de forma secuencial en la evaluación de la función cardiaca en el shock (declaración tipo "declaración de hechos")
  • No recomiendan el uso rutinario del catéter en la arteria pulmonar en los pacientes con shock (declaración tipo "recomendación", nivel 1, QoE alta)
  • Sugieren el empleo del catéter en la arteria pulmonar en pacientes con shock refractario y disfunción ventricular derecha (declaración tipo "recomendación", nivel 2, QoE baja)
  • Sugieren el uso de la termodilución transpulmonar o del catéter en la arteria pulmonar en los pacientes con shock grave, especialmente si se asocia a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (declaración tipo "recomendación", nivel 2, QoE baja)
  • Recomiendan el empleo de dispositivos menos invasivos sólo cuando se hayan validado de forma apropiada (declaración tipo "buena práctica")
6. Monitorización de la microcirculación
      
Tras revisar brevemente la situación en este campo, los autores concluyen con la declaración de que sugieren el empleo de los dispositivos disponibles de monitorización de la microcirculación con fines experimentales únicamente (declaración tipo "recomendación", nivel 2, QoE baja)


COMENTARIO
      
Como suele ocurrir con los documentos de consenso basados en la opinión de expertos, este trabajo se caracteriza por:
  1. Exponer una excelente revisión (en un documento breve) del "estado del arte" del tema tratado
  2. Exhibir prudencia en la interpretación de la literatura y en la elaboración de recomendaciones formales
  3. Demostrar una vocación clínica que aunque le confiere cierta vaguedad (al tratarse de recomendaciones mayoritariamente genéricas), al mismo tiempo le dota de credibilidad y de la capacidad de ser una referencia sólida
Globalmente, y respecto del consenso de 2006, el documento destaca por:
  1. Una apuesta por la ecocardiografía como prueba de triaje en el paciente con shock
  2. Una revalorización de la importancia de la monitorización hemodinámica invasiva en los pacientes más complejos o que no mejoran tras el abordaje inicial
  3. Una mayor apreciación de la importancia de la monitorización de la precarga-dependencia y de la transcendencia de la infra o de la sobre-resucitación indiscriminada con fluidos
En resumen, este trabajo resulta más exhaustivo que el del año 2006 tras casi una década de ciertos avances, aunque siempre dentro del formato e intención de un documento de consenso, con un elevado peso de la opinión de expertos. Trataremos de revisar algunos aspectos relevantes de los principales apartados del documento, sin entrar en los detalles de los trabajos que se citan, lo que excedería la extensión e intención de este comentario. 
      

1. "Diagnóstico del shock"
      
El grupo de expertos insiste en la no utilización del criterio de hipotensión arterial como único criterio de shock. La presión arterial es una variable fisiológica fácilmente medible y reproducible. Sin embargo, tiene dos limitaciones esenciales: en primer lugar, se trata del producto físico de la interacción de otros dos parámetros (estos sí), cruciales: el gasto cardiaco y las resistencias arteriales sistémicas. Fluctuaciones de uno de ellos, compensadas por fluctuaciones adaptativas en el sentido contrario del otro, pueden generar valores normales en pacientes con profundos disturbios circulatorios. En segundo lugar, la presión arterial es la "presión de entrada" en el sistema arterial, pero no es la presión de perfusión efectiva en el nivel tisular, que depende de la presión post-arteriolar (pre-capilar), de la presión venular (es decir, post-capilar) y de la presión compartimental regional (es decir, peri-capilar). Estas son las presiones que gobiernan el flujo sanguíneo tisular, y esto es lo que explica el típico escenario de la persistencia de la hipoperfusión tisular tras la restauración de los parámetros macrohemodinámicos, como lo es la presión arterial por excelencia. Se entiende por ello que los autores remarquen la limitación de la hipotensión arterial como criterio de shock, así como el énfasis en individualizar el objetivo de presión arterial en función de otros objetivos terapéuticos más directamente relacionados con la perfusión tisular efectiva.
      
A continuación los autores discuten brevemente la utilidad de los niveles de lactato sérico, de la saturación central de O2 y del gradiente veno-arterial de CO2 en la estimación de la adecuación entre aporte y consumo de O2, es decir en el diagnóstico del shock. 
      
Pese a la actual controversia sobre los mecanismos de lactoacidosis en la sepsis (que los autores citan), es evidente que la generalización de la monitorización frecuente del lactato durante la última década, y su concepción como un objetivo terapéutico, han condicionado la forma en que tratamos a los pacientes con shock, especialmente en el campo de la sepsis, en el que la precocidad en la detección y resucitación observada con respecto a décadas anteriores, es (en parte) consecuencia de esta maniobra.
      
El empleo de la ScO2 quizá se haya simplificado desde su popularización tras el estudio de Rivers [2]. Conviene recordar que la ScO2 (medida en la vena cava superior), es un marcador relativamente insensible de hipoperfusión tisular, especialmente en la sepsis, escenario en el que los trastornos del flujo esplácnico pueden ser profundos e incluso perpetuar el propio síndrome de respuesta inflamatoria. Sin duda es mejor medir la ScO2 que no hacerlo, y sin duda que cuando la ScO2 es baja, detecta de forma satisfactoria una situación de "bajo aporte de O2 relativo", independientemente de los valores absolutos de gasto cardiaco, hemoglobina y saturación arterial de O2. Sin embargo, olvidar la poca sensibilidad de este marcador, puede abocar a errores en su interpretación. Probablemente la medición simultánea de lactato, ScO2 y gradiente veno-arterial de CO2 conforma un mejor reflejo del estado circulatorio del paciente que la medición de cualquiera de los tres parámetros aisladamente. Y probablemente, ninguno de estos marcadores puede eludir el empleo de una monitorización más directa en los pacientes más graves o que empeoran. 
      

2. "Cómo y cuándo monitorizar la función cardiaca y la hemodinámica en el shock"
      
De acuerdo con el tono clínico del documento, los autores recuerdan la transcendencia de una correcta tipificación del perfil del shock. En este sentido, conviene subrayar que más allá de los patrones clásicos de shock (hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo), ocurren importantes solapamientos entre ellos, ya sea en el momento inicial de la enfermedad, como sobre todo a lo largo de su evolución. Así, está bien descrita la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria que puede conducir a una situación distributiva en los pacientes con bajo gasto post-cardiotomía, en el síndrome post-parada cardiaca o en el infarto agudo de miocardio, como está igualmente bien estudiada la elevada prevalencia de fallo diastólico y/o sistólico en el contexto de la sepsis. A ello se suma la posible existencia de cardiopatía previa no conocida en los pacientes con sepsis, así como la ocurrencia de sobreinfección y sepsis en los pacientes con shock de cualquier etiología sometidos a sedación, ventilación mecánica invasiva e instrumentalización. 
      
Los autores reservan a la ecocardiografía el papel de primera maniobra diagnóstica en la tipificación del shock, y esto parece razonable, especialmente cuando es frecuente un conocimiento básico de la ecocardiografía entre muchos intensivistas. Sin embargo, conviene tener en cuenta algunas limitaciones. En primer lugar la distinción entre el concepto de fracción de eyección y de gasto cardiaco. El gasto cardiaco (o el volumen sistólico, si lo consideramos independientemente de la frecuencia cardiaca) puede ser normal, alto o bajo con casi cualquier grado de fracción de eyección, en función del tamaño de las cavidades cardiacas, de los volúmenes telediastólicos y de la postcarga. Además, una fracción de eyección baja sobre un corazón estructuralmente normal es más bien típica del shock séptico que de otras etiologías. Por otra parte, la existencia de una cardiopatía estructural no excluye la etiología séptica del shock. En resumen, si bien la utilidad de la ecocardiografía en manos entrenadas es evidente (especialmente en el diagnóstico de patología valvular, pericárdica o coronaria), parece juiciosa la recomendación que los autores hacen de que la ecocardiografía, muy útil en la aproximación rápida inicial al paciente grave, debe de ser complementada con otras modalidades de monitorización en los pacientes más inestables o que empeoran. Quizá la excepción sean diagnósticos como el taponamiento, el infarto agudo de miocardio, el embolismo pulmonar, la endocarditis con insuficiencia valvular aguda o las estenosis valvulares severas descompensadas.
       
Como recomendación general, el grupo de trabajo remarca la importancia de interpretar los hallazgos ecocardiográficos a la luz de la estimación, por otros medios, de la adecuación entre aporte y consumo de O2, en el sentido de integrar los hallazgos morfológicos con los fisiológicos.
      
Por último, los autores anticipan lo que discutirán en el apartado siguiente: que la infusión de fluidos en los pacientes graves debería ser guiada por alguna forma de monitorización de la precarga, e idealmente de la precarga-dependencia. Esto supone un cambio de actitud respecto a enfoques anteriores, en los que parecía que la resucitación liberal con fluidos era la piedra angular del manejo de cualquier paciente séptico. En el ámbito del manejo del shock se aprecian ahora mejor los efectos deletéreos de la hipervolemia, y no exclusivamente los de la hipovolemia. Así, expertos en la materia alertan sobre la simplificación y el error de predeterminar niveles de presión venosa central como objetivos de la resucitación, lo que conduce frecuentemente a una sobre-resucitación con fluidos. En el futuro las guías del estilo de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" deberán ser revisadas en este sentido.
      

3. "Monitorización de la precarga y de la respuesta a fluídos"
      
Los autores discuten en este apartado el asunto fundamental de la resucitación con fluidos y el concepto de precarga-dependencia [3-6]. Interesante es el recordatorio sobre que "precarga-dependencia" no es equivalente a hipovolemia, como "precarga-independencia" no es equivalente a eu o hipervolemia. Que estos conceptos no sean equivalentes es lo que hace que la precarga-dependencia y los índices que la miden hayan supuesto un avance conceptual y clínico en la monitorización del shock. Esto es, el interés del concepto de precarga-dependencia consiste en auxiliar en la toma de decisiones sobre cuándo administrar fluidos y cuándo no, más allá del grado de volemia absoluta estimada. Al final, la precarga-dependencia es un concepto en relación con la contractilidad y con la reserva miocárdica, no con la volemia en sí misma. De hecho, la volemia absoluta es un parámetro imposible de medir en medicina. Lo que monitorizamos son los volúmenes o presiones que determinada volemia circulante genera en una bomba cardiaca con a su vez determinades propiedades de distensibilidad, contractilidad y reserva contráctil. 
      
Los autores revisan brevemente los índices estáticos de precarga, ya sean los basados en presiones (presión venosa central y presión de enclavamiento en la arteria pulmonar), o los basados en volúmenes (volumen telediastólico gobal medido por termodilución transpulmonar y volumen telediastólico ventricular izquierdo medido por ecocardiografía). Tras ello describen los principales índices dinámicos, esencialmente la variación de la presión del pulso y la variación del volumen sistólico en los pacientes en ventilación mecánica, la maniobra de elevación pasiva de las piernas en los pacientes en ventilación mecánica o espontánea y la medida de la caída inspiratoria de la presión venosa central en los pacientes en ventilación espontánea. Concluyen recomendando guiar la resucitación con fluidos mediante índices dinámicos o al menos mediante la monitorización de varios parámetros simultáneamente, es decir nunca mediante la medición puntual de un índice estático. De nuevo, por tanto, se expresa la simplificación que supone guiar la resucitación mediante presiones o volúmenes de llenado con pobre poder predictivo.
       
No se comentan algunas maniobras menos estudiadas como el test de la oclusión espiratoria o el test de la variación respiratoria de la presión sistólica.
      
En el espacio que pueden dedicar a este asunto no se desarrolla una discusión más exhaustiva de los fundamentos fisiológicos de las interacciones corazón/pulmón que subyacen a estos índices dinámicos. Es fundamental conocer estas bases para interpretar correctamente los índices popularizados en los últimos años por dispositivos como PiCCO o FloTrac. Aparte de las consideraciones bien conocidas sobre los requisitos de ventilación mecánica controlada, volumen corriente "no bajo" y suficiente transmisión de la presión aérea al espacio pleuropericárdico, hay que tener en cuenta otras consideraciones en la interpretación correcta de estos índices [3-7]. Por ejemplo, conviene apreciar bien las diferencias entre variación de presión del pulso y variación del volumen sistólico: mientras que el primero es un índice fiable por ser medido de forma más directa por el monitor de análisis del contorno del pulso, sin embargo puede arrojar falsos negativos en pacientes con intensa vasoplejia, en los que una variación sustancial del volumen sistólico en relación con el ciclo ventilatorio no es capaz de generar una variación apreciable de la onda de presión (esto es, de la presión del pulso). Igualmente, conviene recordar que las variaciones de la presión del pulso o del volumen sistólico en pacientes con fallo ventricular derecho pueden obedecer más bien a cambios de la postcarga (postcarga-dependencia), que a genuina precarga-dependencia. Finalmente, hay que reconocer cómo los fenómenos de "time-force relationship" que experimenta el miocardio sometido a un ritmo irregular hacen fluctuar el volumen sistólico por mecanismos de cambios del inotropismo y no sólo por los cambios del tiempo de llenado y del volumen tele-diastólico [8]. En resumen, sería interesante que con los más cómodos y menos invasivos dispositivos de monitorización del contorno del pulso, no acabará ocurriendo como con el catéter en la arteria pulmonar, en el que una simplificación en el conocimiento de su fisiología y limitaciones generó, entre otros motivos y tras años de uso, cierto especticismo.
     
Por otra parte, una consideración importante es que la existencia de precarga-dependencia no garantiza la respuesta a la infusión de los fluidos que podemos emplear (coloides y cristaloides), cuyo poder expansor depende de factores moleculares y también hemodinámicos [9-12]. Entre éstos últimos se encuentra el secuestro de fluidos en los vasos de capacitancia venosa patológicamente aumentada o el fenómeno de la fuga capilar. El volumen que efectivamente distiende el circuito venoso de alta capacitancia y la presión generada en éste circuito, conocida como presión sistémica media de llenado, es un condicionante fundamental en el modelo de Guyton de retorno venoso. En este modelo, el retorno venoso (que resulta ser la precarga del corazón y por ello equivalente al gasto cardiaco, contemplado desde el "lado venoso"), es gobernado por el gradiente entre la presión sistémica de llenado y la presión venosa central (dividido por la resistencia venosa al flujo, al tratarse del flujo de un fluido a través de un circuito). Es decir, la relación entre volumen y presión en el lecho venular, que depende tanto de la volemia absoluta como del grado de venodilatación o venoconstricción, es un componente fundamental del retorno venoso/gasto cardiaco y de la respuesta a la infusión de fluidos o a la administración de presores con capacidad venoconstrictora. Y esto no lo monitorizamos de forma usual ni sencilla.
      

4. "Monitorización de la función cardiaca y del gasto cardiaco"
      
En esta sección los autores discuten los principales modos disponibles de monitorizar la función cardiaca/gasto cardiaco: ecocardiografía, catéter en la arteria pulmomar, termodilución transpulmonar, doppler esofágico y bioreactancia.
      
Los autores discuten brevemente los parámetros ecocardiográficos más relacionados con la monitorización hemodinámica, como la integral velocidad/tiempo del flujo subaórtico, la fracción de eyección, el flujo transmitral o las variaciones respiratorias de la vena cava inferior.
      
Posteriormente discuten el papel del catéter en la arteria pulmonar, revisando muy someramente algunas limitaciones bien conocidas y revisando críticamente la literatura sobre su empleo. Sin tratar de hacer ahora un discusión exhaustiva sobre la correcta interpretación de los parámetros proporcionados por el catéter en la arteria pulmonar, lo cierto es que la cantidad de factores implicados en sus mediciones (presiones en la vía aérea, presiones pleuropericárdicas, presiones intra-abdominales, tamaño y distensibilidad ventricular, gradiente entre presión de enclavamiento y presión capilar, presión de llenado transmural, ecuación de Starling del edema pulmonar, etc), junto con la invasividad de su inserción, explican que su uso haya decaído ostensiblemente en los últimos años [13-15]. Sin embargo, los principales expertos consideran que, bien usado (esto es: bien insertado, bien posicionado y bien interpretado), no se trata de una herramienta obsoleta sino más bien al contrario de una medición confiable y directa del "status" circulatorio del paciente. Más grave es la limitación intrínseca del dispositivo para estimar la precarga-dependencia, al arrojar sólo mediciones estáticas de precarga, y para estimar el edema pulmonar, tanto en su magnitud como en su etiología. 
      
A continuación, el documento revisa la termodilución transpulmonar, sin duda el gran cambio en el campo de la monitorización macro-hemodinámica en los últimos 10 años (si bien sus fundamentos fisiológicos son mucho más antiguos). Los dispositivos de termodilución transpulmonar y análisis del contorno del pulso aportan una información de enorme valor, como son los volúmenes intratorácicos e intracardiacos y los índices dinámicos de precarga-dependencia [16, 17]. La posibilidad de monitorizar de forma fiable el grado de edema pulmonar abre además su campo de aplicaciones, como por ejemplo en el manejo del SDRA o como guía en la resucitación con fluidos en pacientes con riesgo de lesión pulmonar aguda [18-20]. Además, se trata de dispositivos sustancialmente más sencillos de implantar y mucho menos invasivos que el catéter en la arteria pulmonar. No obstante, no están exentos de limitaciones. En nuestra experiencia y en la experiencia que se publica progresivamente en la literatura, los dispositivos de termodilución transpulmonar son especialmente útiles en los pacientes sin cardiopatía estructural. Cuando existe fallo ventricular y/o dilatación de cámaras cardiacas importante, los volúmenes intra-cardiacos reflejados por el monitor pueden tornarse marcadores menos confiables de la volemia, y puede resultar más interesante medir presiones de llenado que volúmenes de llenado. Algunos trabajos interesantes [21, 22] comunican una tendencia a la sobrecarga de fluidos cuando se emplea termodilución transpulmonar en pacientes con fallo ventricular, o un mejor valor predictivo para la administración de fluidos en estos pacientes en base a presiones que en base a volúmenes. Es decir, es probable que ambas técnicas (Swan Ganz y termodilución transpulmonar), no sean excluyentes sino complementarias, y que la termodilución transpulmonar se generalice como forma usual de monitorización hemodinámica invasiva en el paciente no cardiogénico (séptico) y el catéter de Swan-Ganz conserve su papel dominante en el paciente esencialmente cardiogénico.
       
Los autores son críticos, con razón, con los dispositivos que miden el gasto cardiaco por análisis del contorno del pulso sin calibración mediante termodilución, sino mediante la asunción de una plétora de inferencias demográficas. Probablemente, el ámbito apropiado de estos últimos dispositivos es el peri o intra-operatorio, y no el de la atención al paciente con shock que no responde a la resucitación inicial [23, 24].
      
Finalmente, los autores citan la dilución con litio, el doppler esofágico y la bioreactancia, que a día de hoy son herramientas de uso muy limitado en nuestro entorno.
      

5. "Monitorización de la microcirculación"
      
Los autores citan las dos principales herramientas disponibles actualmente para la monitorización de la microcirculación: la medición de la saturación tisular de O2 mediante espectroscopia cercana al infrarrojo y los diversos modos de observación morfológica directa de la microvascularización mediante microvideoscopia. Realmente este campo no puede resultar más interesante, y los escasos trabajos publicados con estas herramientas resultan prometedores. Medir la microcirculación más allá de los clásicos parámetros macro-circulatorios es el objetivo último de la monitorización hemodinámica. De hecho, clásicos marcadores de perfusión tisular como el lactato o la saturación venosa central o mixta de O2 no son más que un intento de observar la microcirculación, aunque de una forma indirecta y en cierto modo grosera.
       

6. Reflexiones finales
      
Todo el asunto de la monitorización hemodinámica está limitado por dos fenómenos esenciales. El primero es la fiabilidad de los dispositivos para medir correctamente aquello que dicen medir. Sin embargo, en nuestra opinión, la limitación fundamental no es ésta, sino más bien la complejidad del sistema circulatorio y de los disturbios que ocurren en el shock, y la ausencia de herramientas para medir algunos de los parámetros fundamentales implicados en el fallo circulatorio.
      
Medimos parámetros macrocirculatorios como el gasto cardiaco, las presiones de llenado, los volúmenes de llenado, las presiones pulmonares y sistémicas y algunos marcadores de perfusión tisular globales [25].
      
¿Qué parámetros esenciales no medimos? No medimos, por citar lo más relevante, el gradiente de perfusión en el nivel tisular ni por lo tanto el flujo sanguíneo tisular, no medimos la presión en el circuito venular (o presión sistémica media de llenado), que determina el retorno venoso (junto con la presión venosa central), no medimos marcadores regionales de perfusión tisular ni medimos directamente la volemia. Dicho de otra manera, medimos razonablemente bien los parámetros globales de oxigenación tisular y los condicionantes fundamentales del aporte de O2 a los tejidos, así como la función cardiaca, el gasto cardiaco concebido de forma anterógrada (como el volumen eyectado por el corazón izquierdo), y (bajos ciertas premisas) la precarga-dependencia o reserva miocárdica. Pero tenemos serias dificultades para monitorizar las propiedades del circuito venoso y el retorno venoso (lo que condiciona un manejo de la expansión de la volemia y de los vasoconstrictores sólo aproximado), apenas podemos, en la práctica, observar de forma directa el estado de la microcirculación, y no podemos medir de forma definitiva los factores que gobiernan el transvase de fluidos a través de la membrana alveolo-capilar o en el lecho tisular.
      
Para concluir: aunque las alteraciones microcirculatorias juegan un papel crucial en la lesión tisular y disfunción orgánica en el shock (incluso en los pacientes en los que se estabilizan las variables macrohemodinámicas) y por ello existe un creciente interés por la técnicas capaces de monitorizar estos disturbios en el nivel tisular, sin embargo, actualmente, la monitorización de los parámetros macrocirculatorios que sólo verifican el estatus ciculatorio global se encuentra en una fase de mayor desarrollo tecnológico y está mejor validada. 
      
Desde las primeras revisiones críticas del papel del catéter de Swan-Ganz en los años 90, cierta controversia rodea la eficacia de los dispositivos de monitorización hemodinámica. Esta controversia existe en el ámbito académico y en el mundo real de la práctica clínica. La controversia se centra en dos aspectos. Uno es si los parámetros medidos por estos dispositivos son fiables. Este aspecto se va clarificando con el paso de los años, y éste documento de consenso resume perfectamente la situación en el momento actual. 
      
El otro aspecto de la controversia, es si el conocimiento exacto de determinadas variables fisiológicas modifica la evolución y el pronóstico de los pacientes críticos. 
      
En realidad, la monitorización hemodinámica sólo podría modificar la evolución de los pacientes si se cumplieran varias condiciones: que la morbilidad asociada a la implantación del dispositivo sea inferior a lo morbilidad intrínseca del proceso que motiva su empleo (es decir, el paciente está suficientemente grave o está empeorando); en segundo lugar, que los datos obtenidos puedan influenciar la terapia, es decir, que sean manipulables y no simplemente informativos; y en tercer lugar, que las modificaciones farmacológicas de estas variables modifiquen la evolución final del paciente. En este aspecto del "qué hacer" con la información obtenida, está el auténtico desafío clínico. 
      
La monitorización hemodinámica no es "absolutamente" fiable, entre otros motivos porque como hemos comentado, es parcial, pero es "razonablemente" fiable, al menos si se conoce la fisiología circulatoria y las fortalezas y debilidades propias de cada dispositivo. Es decir, interpretada por un clínico adecuadamente entrenado, aporta información fisiológicamente relevante. Sin embargo, el diseño de protocolos terapéuticos adecuados y objetivos de resucitación idóneos, no depende tanto de la monitorización aplicada, como de nuestra comprensión de la fisiopatología e historia natural de la enfermedad. Un monitor no puede informar, "per se", sobre el "qué hacer", sino sólo, con más precisión que el examen clínico, sobre el "qué ocurre". El dilema sobre el "qué hacer", más allá del sentido común que dicta restaurar la normalidad fisiológica, dependerá del diseño de estudios controlados apropiados en los que se incluyan parámetros medidos por dispositivos, lo que parece complejo. 
       
Quizá el futuro nos depare, por otra parte, la aparición de formas más avanzadas de monitorizar el estado de la microcirculación, mediante parámetros más directamente relacionados con el flujo sanguíneo tisular, y ello nos permita ser más sutiles y eficaces en el manejo de los pacientes chocados. 
      
Mientras tanto, parece razonable creer que, cuanto más grave esté un paciente con inestabilidad cardiocirculatoria, más probable es que conocer información fisiológica relevante sea útil, reflexión que apoya este documento de consenso. 
      
Recordemos que, históricamente, la monitorización fisiológica avanzada fue el origen mismo de la aparición de la medicina intensiva como especialidad médica. En este sentido, la lectura atenta del documento que hemos comentado no puede ser más recomendada.
      

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Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.