viernes, 12 de febrero de 2016

REMI A217. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital

Agradecemos el gran interés suscitado por nuestro trabajo “Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos” (1). El caso clínico y su correspondiente argumentario ético fueron ampliamente descritos en el artículo publicado en Medicina Intensiva [1] y en las posteriores cartas al Director [2, 3]. Ante el reciente artículo en REMI, del Dr. Canabal [4], nos gustaría hacer explícitas algunas consideraciones.
   
Como resumen para los nuevos lectores, conviene recordar que se trataba de un paciente con lesión cerebral catastrófica por TCE, en el que fracasó todo tipo de tratamiento médico y quirúrgico. Tras varios días postcraniectomía descompresiva, el paciente mantenía repetidamente una puntuación de 3 en la escala de Glasgow, midriasis bilateral arreactiva, y ausencia de otros reflejos troncoencefálicos, EEG plano en hemisferio cerebral izquierdo y presilencio en hemisferio derecho. Es decir, una situación pre-mortem sin ninguna posibilidad de recuperación. En este contexto, y de forma consensuada, el equipo médico decidió de acuerdo con la familia, una limitación de tratamiento del soporte vital (LTSV). La craniectomía descompresiva no solo no era eficaz, sino que impedía la evolución natural de su lesión cerebral hacia la muerte encefálica, perpetuando indefinida y artificialmente la agonía del paciente, de modo similar a como lo podría hacer la ventilación mecánica. Revertir el efecto de la craniectomía descompresiva mediante la reposición ósea, exigiría llevar al paciente a quirófano, algo totalmente desproporcionado e implanteable. En estas circunstancias y en buena lógica, se consideró que el vendaje pericraneal o craneoplastia con vendaje, al imitar de forma parcial la reposición ósea, podría ser considerada una forma de LTSV. 
   
La limitación del tratamiento de soporte vital, -consensuada entre los profesionales sanitarios y gestionada con el máximo acuerdo familiar- es una práctica éticamente correcta, aceptada internacionalmente por las sociedades científicas como parte fundamental de las recomendaciones de cuidados al final de la vida [5], y considerada una buen práctica clínica. La LTSV consiste en no añadir tratamientos inútiles o en retirar aquellos que únicamente actúan prolongando artificialmente la vida del paciente, y en el caso descrito, la craniectomía descompresiva representaba un tratamiento fútil al impedir la evolución natural del paciente a muerte encefálica. En estos casos, el efecto ocasionado por la craneoplastia con vendaje (aumento de la presión intracraneal), actúa de forma similar y es equivalente a la retirada de un drenaje ventricular, práctica realizada habitualmente en pacientes con lesiones cerebrales irreversibles y cuya finalidad es evitar la obstinación terapéutica. 
   
Los avances científico-técnicos han ido modificando hasta la forma de concebir y morir de un ser humano. Ello ha generado controversias y grandes debates éticos. A lo largo de la historia de la humanidad y de la medicina, los cambios conceptuales en la percepción de consideraciones éticas, han ido cambiando, pero estos cambios han sido lentos y muy laboriosos. Cambiar no es fácil. Los autores clásicos ya nos alertaban sobre la dificultad de cambiar y Ovidio expresaba esta realidad, diciendo “Nada es tan poderoso como el hábito”. La aceptación de la muerte encefálica como la muerte del individuo, fue rechazada como tal en sus inicios, y todavía hoy en día, casi 50 años después de los primeros criterios diagnósticos de la Universidad de Harvard, algunos colectivos no la aceptan. La instauración de nuevas prácticas clínicas es un proceso complejo, que requiere reflexión, debate, tiempo y también ánimo para analizar el progreso científico y ético con nuevos ojos. Con todo nuestro respeto hacia otras opiniones, en nuestro artículo argumentamos éticamente y defendemos la craneoplastia con vendaje, como una forma de LTSV. Consideramos que esta práctica clínica, en pacientes con lesiones cerebrales catastróficas e irreversibles, es una medida éticamente correcta que permite la evolución natural hacía muerte encefálica, a la vez que facilita la donación de órganos. 

Dolores Escudero, Hospital Universitario Central de Asturias.
Diego Gracia, Profesor Emérito de la Universidad Complutense de Madrid.
Lluís Cabré, Hospital de Barcelona.
Luis Ángel Cofiño, Hospital Universitario Central de Asturias.
Begoña Menéndez de León, Hospital Universitario Central de Asturias.
Pilar Miranda, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Rosa María Simó, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
     
BIBLIOGRAFÍA
  1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo]
  2. Más aclaraciones sobre la limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Martínez K, Saralegui I, Simón P. Med Intensiva 2014; 38: 197-198.
  3. Limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos en UCI. Saralegui I, Martínez K Escudero D. Med Intensiva 2014; 38: 269.
  4. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
  5. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2008; 32: 121-133.
    

REMI A216. Craneoplastia con vendaje compresivo: una medida éticamente aceptable

Como coautor del artículo "Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos" [1], criticado por el Dr. Canabal en REMI ("Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos") [2], respeto su opinión pero quiero matizar algunos aspectos a los que hace referencia.
    
La limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) precede a la mayoría de los fallecimientos en los servicios de Medicina Intensiva (SMI). Es una decisión consensuada entre el equipo sanitario y compartida por el paciente (mediante la expresión de sus preferencias, en ocasiones a través de la planificación de las decisiones) o sus familiares. Apenas existen ya muertes inesperadas o muertes “naturales” debidas a la evolución de una enfermedad sin intervención sanitaria alguna. En ciertos casos, una vez acordada la LTSV, es posible plantear la donación de órganos y/o tejidos: esperando la muerte encefálica como evolución de una lesión cerebral o proponiendo la donación en asistolia controlada tras la extubación terminal. En los pacientes en los que la craniectomía descompresiva es considerada fútil y se acuerda la LTSV, creemos que es aceptable la propuesta del vendaje compresivo para permitir la muerte encefálica como evolución de una lesión cerebral devastadora, de la misma manera que en otros casos se colocan los pacientes en decúbito supino a cero grados para permitir la hipertensión endocraneal. Si estas medidas son adoptadas tras el acuerdo de LTSV, se explican a los familiares y éstos lo comprenden, creemos que es una buena práctica, humana y éticamente aceptable, tanto como la donación en asistolia controlada. Siempre realizada con el máximo respeto por el paciente y sus familiares. Honesta y transparente. Claro que es “utilitarista”, como cualquier actuación enfocada al mantenimiento de un potencial donante y a la obtención de órganos y tejidos para la donación, pero efectuada con la ponderación y el respeto de valores como la calidad de vida, la solidaridad y la buena muerte. 
   
Las diversas formas de morir y las diferentes posibilidades para la donación de órganos provocan nuevos debates científicos, técnicos y éticos. La intención de nuestro artículo es argumentar éticamente una actuación encaminada a permitir la muerte encefálica y la donación de órganos una vez acordada la LTSV.
   
Dr. Iñaki Saralegui
Hospital Universitario de Álava
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016. 
ENLACES:

  1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabré L, Simón P, Miranda P, Martínez K, Iribarren S, Saralegui I, Simó RM, de León B y Español V. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo]
  2. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
   

miércoles, 10 de febrero de 2016

REMI 2109. Eficacia de la ventilación mecánica no invasiva en los distintos tipos de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

ARTÍCULO ORIGINAL: Efectividad y predictores de fracaso de la ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Martín-González F, González-Robledo J, Sánchez-Hernández F, Moreno-García MN, Barreda-Mellado I. Med Intensiva 2016; 40(1): 9-17. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una modalidad ventilatoria cada vez más aplicada dentro y fuera de la UCI. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) por reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en edema agudo pulmonar (EAP) de causa cardiogénica está claramente evidenciada la utilidad de la VMNI, mientras que en otros procesos que cursan con IRA está menos clara su eficacia. En el presente trabajo los autores se intentan aproximar a la realidad del uso y eficacia de la VMNI en la UCI.
    
RESUMEN: Se realiza en la UCI del Hospital Universitario de Salamanca un estudio retrospectivo, durante un periodo de 5 años (de 2006 a 2011) recogiendo los datos de los pacientes a los que se aplicó VMNI. En total se recogieron datos de 410 de pacientes con IRA a los que se aplicó VMNI; edad media: 66,7 años y APACHE II: 20,8. La mortalidad global fue del 33%. El porcentaje de fracaso de la VMNI y la mortalidad por grupo de causas de la IRA se expresan en la tabla I. La mortalidad fue muy superior en el grupo de pacientes en que falló la VMNI.
    
Tabla I. Grupos de Insuficiencia Respiratoria Aguda con tasa de fracasos de la VMNI y mortalidad global de cada grupo
    
Causa de la IRA
Tasa de fracaso de la VMNI
Mortalidad
Reagudización EPOC
26,9%
28,2%
IRA hipercápnica (no EPOC)
31,1%
31,6%
Edema agudo pulmón
21,4%
21,4%
IRA hipoxémica (no EAP)
73,7%
42,3%
IRA post-extubación
54%
27,6%
    
COMENTARIO: Los resultados del estudio van en la línea documentada en la bibliografía de que la VMNI es una técnica muy útil en la IRA de los pacientes con EPOC o edema pulmonar, mientras que es más cuestionable su uso en otras causas de IRA. Probablemente el aplicar VMNI a la mayoría de los pacientes con IRA y que no tengan contraindicación para su uso puede ser una buena estrategia, pero es importante tener en cuenta la alta tasa de fracaso en pacientes no EPOC o edema pulmonar para tener una vigilancia más específica y un umbral bajo y, en su caso, pasar a ventilación invasiva cuando se constate que no está siendo eficaz la VMNI.
    
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
    
ENLACES: 
  1. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: experience at the Massachusetts General Hospital. Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Crit Care Med 2008; 36: 441-447. [PubMed
  2. Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease vs. other conditions: effectiveness and predictors of failure. Phua J, Kong K, Lee KH, Shen L, Lim TK. Intensive Care Med 2005; 31: 533-539. [PubMed
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Predictores del fracaso de la ventilación no invasiva
  • Sintaxis: Noninvasive positive-pressure ventilation failure predictors
  • [Resultados
   

viernes, 5 de febrero de 2016

A215. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como nueva forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos

Mediante este artículo pretendo plasmar mi punto de vista discordante de consideración de la craneoplastia con vendaje compresivo como una forma correcta de Limitación de las Terapias de Soporte Vital del Esfuerzo Terapéutico (LTSV) y una crÍtica al modelo deliberativo actual en bioética.
   
MODELO DELIBERATIVO Y JUSTIFICACIÓN DE LA CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO
   
Recientemente se ha propuesto la craneoplastia con vendaje compresivo como una nueva forma de (LTSV) [1]. La argumentación expresada en la propuesta referida, se ha realizado en términos derivados del principialismo [2], como es común en la mayoría de las discusiones actuales dentro del mundo sanitario. El encaje de cualquier discusión ética en los principios básicos del principialismo, sin atender otros principios o valores importantes en Bioética, no contempla al ser humano con un valor trascendental que es inherente al mismo y se puede llegar a minimizar el debate con un proceso deliberativo casi mecánico de consideraciones, pero nos olvidamos de la consideración de la persona como ser con dignidad inherente a su existencia (por “ser”), y nuestra lealtad hacia ese principio y nuestro paciente. 
  
El principialismo ha sido útil para dilucidar algunas cuestiones de tipo práctico en la resolución de casos clínicos, pero también sabemos que carece de una visión antropológica del ser humano, le falta la base filosófica, criterios de preponderancia de unos principios respecto a otros, a pesar de que se han hecho propuestas no sin cierta arbitrariedad para establecer un orden de prelación. Además, los planteamientos dilemáticos finalmente se tienen que resolver muchas veces por los deliberantes con un relativismo participativo como un mal menor.
  
En las argumentaciones actuales de los principales debates éticos se le da un protagonismo exagerado a la autonomía, parece que con la obtención del consentimiento informado se diluyen los dilemas éticos, sin contemplar que para que la autonomía del paciente sea real, depende de la veracidad de la información, de la comprensión de la misma, la voluntariedad real y libre del sujeto, de la explicación de las alternativas, etc., además de que ésta no puede aceptarse si va en contra de la “lex artis” o la deontología profesional. Las carencias del modelo principialista se vuelven dramáticas en el abordaje de la deliberación de esta técnica en cuestión. Justificamos con este modelo actuaciones de más que dudosa corrección moral y deontológica por ser aceptadas por el paciente o sus representantes. Para mayor dificultad, la escasa presencia de voluntades o instrucciones previas y su utilidad real para solventar dilemas complejos en los cuidados al final de la vida se han manifestado insatisfactoria, lo cual nos proporciona un marco lleno de incertidumbres, por lo que en el caso tratado no es presumible hablar de beneficencia. 
  
Desde otro punto de vista como desde el personalismo [3], no podemos justificar dicha técnica por disponer de la vida de otra persona, no siendo aplicable el principio terapéutico de dicha corriente. El propio Kant, considerado como un precursor remoto del Personalismo, defendía una concepción de persona como valor absoluto. Autores posteriores ya con implicación expresa en el personalismo como Elio Sgreccia, Zubiri, Emmanuel Mounier y un largo etc. consideran que la vida llega anteriormente a la libertad; por eso, cuando la libertad suprime la vida es una libertad que se suprime a sí misma. No podemos argumentar que dicha decisión se base de forma casi única en la autonomía, en la libertad de aceptación de familiares o representantes del paciente, pues sería una forma extrema de defender un autonomismo que desprecia el valor del ser beneficente, protagonista de la relación médico-paciente, además del valor de la lealtad con el paciente que es inquebrantable, independientemente de la situación neurológica del mismo y del respeto por la vida y dignidad de las personas independientemente de su situación vital y funcional.
 
PROPUESTA DE CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO COMO FORMA DE LTSV
   
La craneoplastia con vendaje compresivo, consideramos que no se puede encuadrar en el concepto de limitación o retirada de medios de soporte vital [4], y ofrece una más que dudosa e insuficiente argumentación desde el punto de vista ético, tal y como un grupo de autores procedentes de diferentes estamentos relacionados con la bioética (clínica, asociaciones de Bioética, la Universidad y comisiones deontológicas) hemos defendido pormenorizadamente en un artículo [5, PDF] recientemente publicado en varios aspectos, los cuales resumo alguno de ellos. 
    
La situación descrita como paciente con daño cerebral profundo, con craniectomía descompresiva realizada, en el que se plantea la posible indicación de LTSV por la situación de refractariedad clínica, futilidad del tratamiento y además se considera como potencial donante de órganos, no se puede plantear como ineludible la necesidad de hacer un vendaje compresivo, sino que hay otras alternativas éticamente más correctas para que pueda ser donante de órganos y no tener que decir que le restamos al paciente el derecho de ser donante (suele ser el argumentario más frecuente). En caso de culminar el proceso con la LTSV, deberíamos seguir las recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico, desarrolladas por el grupo de bioética de la SEMICYUC [6] en las que se contemplan o bien retirar, suprimir o no iniciar tratamientos desproporcionados, fútiles o extraordinarios que mantiene la vida del paciente sin esperanza de mejoría y sin perspectiva vital. Entonces, una vez ocurrida la muerte del paciente y no antes, comenzaríamos con el proceso de donación en asistolia. Así es como se ha reflejado en la literatura médica y en los protocolos adecuados [7]. En ese caso, la muerte se produciría por cese de funciones cardiovasculares y respiratoria y entonces la donación se podría hacer como donación en asistolia, lo cual por cierto no está exento de dificultades de procedimiento y en el que también hay que salvaguardar la corrección en todo momento desde el punto de vista ético, teniendo que ser extremadamente escrupulosos con seguir las recomendaciones y protocolos que marcan su realización. 
   
La decisión y planeamiento de LTSV debe ser totalmente independiente y con carácter previo al planteamiento de la donación de órganos, si no estaríamos incurriendo en un posible conflicto de intereses. Pero el procedimiento de craneoplastia con vendaje compresivo que nos ocupa en este análisis crítico, se ha planteado como una modalidad de LTSV que se realiza con el objetivo de que el paciente tenga una muerte encefálica que a su vez posibilitará la donación de órganos, lo cual tensiona la independencia de ambos planteamientos, pues al plantear esa forma de hacer la LTSV desde ese momento ya es patente la consecución que es la donación y la forma de obtenerla. Se podría interpretar como una instrumentación del proceso para que la muerte culmine de una forma que nos puede convenir más (por ejemplo, porque no tenemos protocolo de donación en asistolia), lo cual, de constituir un “handicap” insalvable, no debería impedir su traslado a un centro donde se pueda ofrecer, esto evitaría tener que hacer una técnica que puede llegar a considerarse un acto médico indigno que nada lo compensa desde nuestro punto de vista. 
   
Esta circunstancia se puede interpretar como una instrumentalización del ser humano para ser medio y beneficio de otros. Además, tal y como señalábamos en el artículo referido, la fundamentación de dicha práctica desde el punto de vista del principialismo es reduccionista. Ni siquiera resulta fácil argumentar que no vulnera la beneficencia o no maleficencia, cuando no conocemos los deseos del paciente y no sabemos sus valores respecto a esa forma de morir, el cual no sabrá nunca si hay otras alternativas, estas controversias están muy bien desarrolladas en un articulo de David Rodriguez [8] que por su profundidad, recomendamos su lectura. Tal y como lo vemos, significa un cambio en las formas de afrontar los cuidados y dilemas al final de la vida, al ser una técnica activa que se realiza con el propósito principal de la consecución de la muerte de determinada forma del paciente, como es la muerte encefálica. Con propuestas como la craneoplastia con vendaje compresivo, se genera una incertidumbre y una tensión en el marco ético de los cuidados al final de la vida cuyas consecuencias son poco previsibles.
   
También es inaplicable el principio de doble efecto, rescatado por la bioética moderna de la fundamentación tomista para ser el fundamento de las medidas activas o aditivas a los tratamientos ya recibidos por el paciente. En este caso, no se puede aplicar, pues no existe un efecto secundario no deseado, ni de mayor entidad que la propia muerte convertida en objetivo, no siendo además el beneficio de la donación de órganos repercutido en el propio sujeto. 
   
La práctica de la craneoplastia con vendaje compresivo contradice conceptos del código deontológico relativos a la atención del final de la vida y de otras normas o de códigos de conducta, como la declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos que refiere que “Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad”, lo que incluye la indisponibilidad de la vida humana a actos médicos cuestionables o incorrectos a pesar del interés social. 
   
Vivimos un momento en el que se ha instaurado en la sociedad un modo de pensar en el que se aceptan fácilmente progresos tecnológicos. Opciones éticas enmarcadas en el utilitarismo y consecuencialismo son aceptados por el bien social, el fin bueno justifica los medios. Valores como la compasión, solidaridad, entrega a una causa que conlleva la disminución del sufrimiento, compensan el precio de la incorrección de los actos. Este argumentario actualmente tan utilizado, se puede llevar al extremo y ser aplicado para justificar practicas eutanásicas, ageismo, discriminación al gran dependiente y decisiones basadas primordialmente en la calidad de vida, dando mayor protagonismo al atributo respecto a la esencia. 
   
Una mera explicación racional no "entiende” lo primordial del ser humano, su propia experiencia como alguien individual, único, irrepetible, incomunicable en cuanto al ser. Nos olvidamos del valor incuestionable de la persona, de su dignidad inherente, independiente del momento de su vida, de su enfermedad o aspecto. Esa dignidad la tiene el ser humano “per se”, con un carácter moral intrínseco e irrenunciable. De forma consecuente con este planteamiento, se visualiza como valor moral todo aquello que lleve al hombre a defender y crecer en su dignidad de persona. El valor moral conduce al bien moral, perfecciona al hombre en lo más íntimamente humano, con mayor calidad como persona. La persona humana, considerada como valor supremo, punto de referencia, fin y no medio, le impide convertirse en un objeto como tal y exige el máximo respeto y una efectiva tutela, en el terreno de la Bioética.
   
El error bajo mi punto de vista es fundamentar la moral en un encuadre filosófico inmanentista en el que las soluciones y deducciones en bioética serán fuertemente discriminantes y reduccionistas. El valor de la vida no puede ser relativo en función de acuerdos sociales, de si se obtiene un beneficio social con su sacrificio. 
   
Los médicos del entorno de los cuidados críticos, a pesar de que tengamos una labor profesional en entornos muy tecnificados, tengamos que tener una formación muy especializada y gran autoexigencia y sacrificio personal, pues percibimos una gran tensión emocional, donde la muerte está presente cada día y los dramas personales nos persiguen y rodean, no podemos renunciar a la búsqueda de la humanización de la medicina y de la verdad, que ha sido el motor del pensamiento filosófico en la historia del ser humano. 
   
Con este artículo pretendo despertar una visión diferente, seguramente poco habitual en el mundo tecnificado que nos rodea, menos posibilista o útil, quiero hacer una reflexión de que podemos seguir mejorando en la medida que nuestra gran tecnología se haga compatible con un enfoque humano, donde conviven la excelencia científica y del conocimiento con un humanismo al que no podemos renunciar para no desvirtuar nuestra razón de ser. Probablemente el utilitarismo instalado, la centralización de nuestros dilemas solo en el principialismo, despojando el debate de valores trascendentales y una visión antropológica subyacente, provocan propuestas de este tipo. Cuando el sufrimiento tiene un rostro desesperado, lo único que hace falta es una persona, seres humanos que cuidan a seres humanos con la mejor tecnología y bien formados en una Medicina humanizada. 
   
BIBLIOGRAFÍA:
  1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabré L, Simón P, Miranda P, Martínez K, Iribarren S, Saralegui I, Simó RM, de León B y Español V. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. 
  2. Methods and principles in biomedical ethics. Beauchamp TL. J Med Ethics 2003;29:269–274 
  3. Persona humana y personalismo. Sgreccia E. Cuadernos de Bioética XXIV 2013/1ª: 115-123.
  4. Discrepancia en la utilización de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Otro punto de vista. Canabal Berlanga A. Med Intensiva 2014; 38: 268-269. 
  5. Valoración ética de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Canabal Berlanga A, Jara Rascón J, Gómez Rodríguez R, Abengózar Muela R, Javier Ruiz Hornillos F, Moreno Villares JM, Santiago Corchado M, Viejo Llorente LF, Abellán Salort JC, Gándara del Castillo A. Acta Bioethica 2015; 21: 183-189. [PDF]
  6. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón Marín JL, Saralegui Reta I, Abizanda i Campos R, Cabré Pericas L, Iribarren Diarasarri S, Martín Delgado MC, Martínez Urionabarrenetxea K, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32: 121-133. 
 
  7. Organización Nacional de Trasplantes. Donación en Asistolia en España: Situación Actual y Recomendaciones. Documento de Consenso Nacional 2012. 
 
  8. Final de la vida y donación de órganos: una relación tensa. Rodríguez Arias D. AFDUAM 2014; 18: 351-390.
Alfonso Canabal Berlanga
Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
      
    

martes, 2 de febrero de 2016

REMI 2108. El ingreso en la UCI en horario de guardia comporta peor pronóstico

ARTÍCULO ORIGINAL: Efecto del momento de ingreso sobre el pronóstico de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos: on-hours vs. off-hours. Abella A, Hermosa C, Enciso V, Torrejón I, Molina R, Díaz M, Mozo T, Gordo F, Salinas I. Med Intensiva 2016; 40: 26-32. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: En las UCI, como en prácticamente todos los servicios hospitalarios no se lleva la misma dinámica ni existen los mismos recursos personales y logísticos en el horario “habitual” de trabajo que en las horas de guardia. El presente estudio pretende evaluar si el ingreso fuera del horario de trabajo habitual comporta un peor pronóstico para el paciente. 
   
RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo en la UCI del hospital del Henares durante un periodo de 3 años incluyendo a todos los pacientes que ingresan en dicho servicio salvo la cirugía programada, y se analiza la relación del horario en que ingresa el paciente con su evolución. A nivel facultativo en dicha UCI se trabaja los días laborables en horario de 8 a 15 horas con el equipo médico habitual, de 15 a 22 horas con 2 intensivistas; de 22 a 08 horas y los fines de semana y festivos sólo con un médico de guardia. También en dicho hospital tienen implantado el sistema de “UCI sin paredes” [1], realizándose los días laborables y en jornada habitual seguimiento fuera de UCI de los pacientes con más riesgo de precisar cuidados intensivos. Se analizan 1.106 pacientes,  de los que el 54,4% ingresaron en "horario no habitual" (noches y fines de semana), siendo la mortalidad en los que ingresan de noche o en fines de semana-festivo del 8,8% por 3,4% los que ingresan en horario de mañana o tarde los días laborables (en análisis multivariante: OR 2,00; IC 95% 1,20-3,33). Además se observó que la mortalidad era superior en el grupo que ingresaba los fines de semana (11,3%) frente a los que ingresaban en días laborables de noche (5,5%) (en análisis multivariante OR 2,30; IC 95% 1,23-4,30).
 
COMENTARIO: El presente trabajo apoya la idea plasmada en otros estudios y concuerda con la sensación de muchos de los que trabajamos en el ambiente de las UCI que no es lo mismo ingresar en UCI por la mañana de un día laborable, con mayor proporción de médicos, que ingresar en horario de guardia, en muchos centros con un solo médico de guardia en la UCI y con frecuencia sobrecargados de trabajo aparte de otros factores. Además en el presente trabajo se sugiere que el aplicar el programa de “UCI sin paredes” podría jugar un papel reductor de la mortalidad [2].
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
      
ENLACES:
  1. UCI sin paredes: una realidad posible. Mozo Martín T, Torrejón Pérez I y Gordo Vidal F. [REMI 2012; 12(11): A155]
  2. UCI sin paredes: disminución de las paradas cardiacas en planta y de la mortalidad. García Jiménez A. [REMI 2013; 13(2): 1829]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sistemas (equipos) de respuesta rápida
  • Sintaxis: "rapid response system" OR "rapid response team"
  • [Resultados]
 [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
 

sábado, 30 de enero de 2016

REMI 2107. Valor pronóstico de la procalcitonina en la neumonía: metaanálisis

ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic value of procalcitonin in pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Liu D, Su LX, Guan W, Xiao K, Xie LX. Respirology 2016; 21(2): 280-288. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: La neumonía es una de las infecciones que más frecuentemente son tratadas en los hospitales. Su gravedad es muy variable, dependiendo tanto de su etiología como de diversos factores ligados al huésped y, en pacientes críticos, su mortalidad es elevada. Su curso es a menudo impredecible en las primeras horas, por lo que resulta fundamental identificar tanto a los pacientes en riesgo de muerte, como a aquellos que pueden ser tratados de manera ambulatoria. Para la estratificación del riesgo se utilizan varias escalas de gravedad y, en los últimos años, biomarcadores como la procalcitonina (PCT), la cual ha sido estudiada en diversos ensayos clínicos. Este metaanálisis se ha realizado para determinar la precisión de la PCT en la predicción de la mortalidad en la neumonía en pacientes con diferentes patógenos y características  y gravedades.
      
RESUMEN: Tras una búsqueda en diversas varias bases de datos restringidas al idioma inglés, se encotraron 21 entudios publicados entre 2002 y 2014, con 6.007 pacientes que pudieron ser incluidos. El valor diagnóstico de la PCT para predecir el pronóstico se determinó mediante un modelo bivariante de metaanálisis. Para determinar la hetereogenicidad se usaron el test Q y el índice I2. Los niveles elevados de PCT (punto de corte de 0,5 ng/mL) fueron un factor de riesgo de muerte en la neumonía adquirida en la comunidad (14 estudios con 5.532 pacientes; RR 4,38; IC 95% 2,98-6,43), especialmente en los pacientes con puntuación baja en el CURB-65. Nueve estudios con 608 pacientes estudiaron a pacientes críticos, 2 con neumonía de la comunidad y 7 con neumonía asociada a ventilación mecánica. La heterogneicidad fue aceptable (I2 = 49%). Una PCT elevada se asoció con aumento del riesgo de mortalidad (RR 4,18; IC 95% 3,19-5,48). La sensibilidad y especificidad agrupadas fueron de 0,80 (IC 95% 0,75-0,85) y 0,74 (IC 95% 0,63-0,82). Las razones de probabilidad positiva y negativa fueron respectivamente 3,1 (IC 95% 2,2-4,3) y 0,27 (IC 95% 0,20-0,35), con una OR diagnóstica de 12 (IC 95% 7-20). El área bajo la curva fue de 0,83 (IC 95% 0,79-0,86), indicando una precisión diagnóstica moderada.
      
COMENTARIO: En este estudio, los niveles elevados de PCT se asociaron con un aumento del riesgo de muerte en pacientes críticos. El valor pronóstico en pacientes con neumonía comunitaria fue prácticamente igual al global. Sin embargo, este metaanálisis tiene algunas limitaciones derivadas del escaso número de estudios realizados con pacientes críticos y la importante hetereogeneicidad encontrada entre subgrupos.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.
     
ENLACES: 
  1. Management-based risk prediction in community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Kolditz M, Ewig S, Höffken G. Eur Respir J 2013; 41: 974-984. [Pubmed[Texto completo]
  2. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Read R, Verheij TJ; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Clin Microbiol Infect 2011; 17 Suppl 6: E1-E59. [Pubmed[Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre la procalcitonina en la neumonía
  • Sintaxis:  clinical trial AND procalcitonin AND pneumonia
  • [Resultados

miércoles, 13 de enero de 2016

REMI 2106. La eliminación de las restricciones en las visitas mejora la satisfacción de los familiares de los pacientes ingresados en UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Chapman DK, Collingridge DS, Mitchell LA, Wright ES, Hopkins RO, Butler JM, Brown SM. Satisfaction With Elimination of all Visitation Restrictions in a Mixed-Profile Intensive Care Unit. Am J Crit Care 2016; 25(1): 46-50. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
INTRODUCCIÓN: La restricción de las visitas en las unidades de cuidados intensivos está siendo profundamente cuestionada ante los resultados de numerosas investigaciones que invalidan los argumentos defendidos hasta el momento para justificarla. Sin embargo, en nuestro país seguimos manteniendo mayoritariamente un sistema de visitas cerrado [1], que contrasta con unidades en las que se eliminaron las restricciones hace más de 25 años y otras que trabajan en la actualidad hacia un cambio que aporte más flexibilidad en la atención de los familiares. 
    
RESUMEN: El objetivo del presente estudio era evaluar la modificación en los niveles de satisfacción de los familiares antes y después de un cambio en la política de visitas. Se partía de un modelo flexible con una pequeña limitación de tres horas diarias (durante los cambios de turno de las enfermeras) hacia un modelo sin ningún tipo de restricciones, ni en horarios, ni en el número de familiares que podían acompañar al paciente. Para su evaluación se utilizó un instrumento validado que se aplicó tanto a familiares, como a las enfermeras de la unidad. En cuanto a los familiares, se observó un incremento de la satisfacción de los mismos con respecto a la conveniencia de los horarios (4,41 frente a 3,87; P < 0,001), y con respecto al ambiente de la sala de espera (3,53 frente a 3,17; P = 0,02). También las enfermeras percibieron que el cambio era más satisfactorio para los familiares (3,94 frente a 3,60; P = 0,03). No se observaron diferencias en cuanto a la sensación de los profesionales de que los familiares pudieran interferir en los cuidados (3,34 frente a 3,35; P = 0,94).
    
COMENTARIO: Deben tenerse en cuenta las limitaciones propias de este estudio al desarrollarse en una única unidad y con una muestra muy escasa. Pero aun así, llama la atención el hecho de que se obtengan diferencias significativas ante un pequeño cambio y partiendo de un sistema ya bastante flexible. Parece lógico pensar que las diferencias en satisfacción serían aún mayores al comparar un sistema de visitas cerrado, el más frecuente en nuestro entorno, con otros más flexibles. A la luz de estos resultados, los cambios en los sistemas de visitas no modifican la percepción de las enfermeras acerca de la interferencia de los familiares en sus cuidados. Y nuevamente, resultados de este tipo, deben hacer replantearnos si podemos mantener las puertas cerradas.
 
Jose Manuel Velasco Bueno
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.
      
ENLACES:
  1. Política de visitas, diseño y confortabilidad en las unidades de cuidados intensivos españolas. Escudero D, Martín L, Viña L, Quindós B, Espina MJ, Forcelledo L, López-Amor L, García-Arias B, Del Busto C, de Cima S, Fernández-Rey E. Rev Calid Asist 2015; 30: 243-250. [PubMed] [Enlace]
  2. UCI de puertas abiertas: mucho por hacer, tiempo de actuar. Palencia Herrejón E. [REMI 2014; 14(9): 1991].
  3. ¿Es la hora de las visitas o el momento de los familiares? Velasco Bueno JM. [REMI: A194; 14(7): A194].
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Horario de visitas en la UCI y satisfacción de los familiares
  • Sintaxis: (open OR visiting) ICU family satisfaction
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lunes, 11 de enero de 2016

REMI 2105. Influencia de las "órdenes de no iniciar resucitación" en la valoración de la mortalidad hospitalaria de los pacientes con neumonía

ARTÍCULO ORIGINAL: Association of Do-Not-Resuscitate Orders and Hospital Mortality Rate Among Patients With Pneumonia. Walkey AJ, Weinberg J, Wiener RS, Cooke CR, Lindenauer PK. JAMA Intern Med 2016; 176(1): 97-104. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Las "órdenes de no iniciar resucitación" (ONIR) limitan la aplicación de maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) en pacientes hospitalizados que presenten parada cardiaca (parada cardiaca intrahospitalaria, PCIH) y por tanto, estos pacientes tendrán menor supervivencia que aquellos sin ellas [1]. Incluir dentro de la mortalidad de un proceso, de un servicio o de un hospital, aquellos casos en los que se tienen en cuenta los deseos de los pacientes o unos cuidados al final de la vida menos agresivos, puede producir resultados no valorables. La muerte en muchos pacientes hospitalizados no debe asumirse como el significado de una pobre calidad de cuidados, puesto que la supervivencia no es necesariamente el objetivo del tratamiento [2]. Si en la mortalidad se incluyen pacientes que en realidad están en una fase terminal de su proceso de base, los hospitales y/o los servicios que los atiendan se ven penalizados si aplican únicamente medidas paliativas, mientras que otros son sobrevalorados positivamente cuando en realidad aplican tratamientos inapropiados [3].
    
RESUMEN: Estudio de cohorte retrospectivo sobre pacientes adultos hospitalizados por neumonía en 303 hospitales de California durante el año 2011. Se analizaron porcentajes de ONIR de cada hospital en dicha patología, agrupándolos en cuartiles, así como medidas de calidad de cuidados y puntuaciones de satisfacción de los pacientes. Mediante regresión logística se analizó la mortalidad hospitalaria y las asociaciones con los porcentajes de ONIR de cada hospital. Se analizaron 90644 casos (5,4% de todos los ingresos); 72,5 años de edad media, 51,5% mujeres. Media porcentajes ONIR 15,8% (percentil 25-75: 8,9%-22,3%). Sin considerar las ONIR, los hospitales en cuartil con mayor porcentaje de ellas (>22,3%) se asociaron a mayor mortalidad OR 1,17 (IC 95% 1,04-1,32) respecto a los de menor (<8,9%). Tras considerar dichas ONIR, los hospitales con mayor porcentaje se asociaron a menor mortalidad OR 0,79 (IC 95% 0,70-0,89). Los porcentajes de ONIR no se relacionaron con la calidad de los cuidados (r=0,11; p=0,052) pero sí con la satisfacción de los pacientes (r=0,35; p<0,001). Como limitaciones del estudio se podrían señalar, las amplias variaciones en ONIR entre hospitales, probablemente en relación a diferentes prácticas o características socio-culturales de los pacientes; los pacientes de los hospitales con más ONIR presentaban menor fallo orgánico; posibles sesgos en la política de altas de los diferentes hospitales.
    
COMENTARIO: Los resultados del estudio apuntan a la necesidad de estandarizar la información y registro de las ONIR en las bases de datos hospitalarias, antes de cualquier intento de comparar la calidad de la atención sanitaria en base a la mortalidad. El análisis de la incidencia y la supervivencia de la PCIH que presenten pacientes con neumonía o con cualquier proceso, como indicador de calidad de la organización hospitalaria, mostrará que serán menor y mayor respectivamente si existe una política de establecimiento y registro de ONIR [4]. 
    
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

ENLACES:
  1. Alignment of Do-Not-Resuscitate Status With Patients’ Likelihood of Favorable Neurological Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Fendler TJ, Spertus JA, Kennedy KF, Chen LM, Perman SM, Chan PS. JAMA 2015; 314: 1264-1271. [PubMed]
  2. Implications of Including Do-Not-Resuscitate Status in Hospital Mortality Measures. Horwitz LI. JAMA Intern Med 2016; 176: 105-106. [PubMed]
  3. Death Among Patients Hospitalized With Pneumonia: Implications for Hospital Outcome Measures. Stefan MS, Jaber R, Lindenauer PK, Garb JL, Fitzgerald J, Rothberg MB. JAMA Intern Med 2015; 175: 851-853. [PubMed]
  4. Do not attempt cardiopulmonary resuscitation (DNACPR) orders: a systematic review of the barriers and facilitators of decision-making and implementation. Mockford C, Fritz Z, George R, Court R, Grove A, Clarke B, et al. Resuscitation 2015; 88: 99-113. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Influencia de las órdenes de no resucitar sobre el pronóstico
  • Sintaxis: do-not resuscitate orders AND (outcome OR mortality)
  • [Resultados]
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sábado, 9 de enero de 2016

REMI 2104. Utilidad del dímero D para descartar disección aórtica aguda

ARTICULO ORIGINAL: A Systematic Review and Meta-analysis of D-dimer as a rule-out Test for Suspected Acute Aortic Dissection. Asha SE, Miers JW. Ann Emerg Med 2015; 66(4): 368-378. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Actualmente, el diagnóstico de disección aórtica aguda se basa en pruebas de imagen que son caras y no están disponibles en todos los hospitales. Varios trabajos publicados en los últimos años sugieren que el dímero D es útil para descartar esta entidad; son, sin embargo, estudios de baja calidad metodológica que no permiten extraer conclusiones sólidas [1, 2].
   
RESUMEN: Revisión sistemática y metaanálisis de trabajos que evaluaron prospectivamente la utilidad del dímero D en el diagnóstico de disección aórtica aguda. Se realizó una búsqueda en MEDLINE y EMBASE de artículos publicados desde el año 1946 hasta 2014, en los que los términos “disección”, “aórtica” y “dímero” aparecían en su titulo. Cinco trabajos, con un total de 1.557 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión. La mayor parte de los pacientes incluidos presentaban un cuadro clínico altamente sugestivo de disección aórtica, con una duración media de los síntomas de 2 días. A todos ellos se realizó prueba de imagen considerada en la actualidad de referencia (angiografía aórtica, TAC de aorta, RMN o ecocardiograma transesofágico) para confirmar o descartar el diagnóstico. La negatividad del dímero D (< 0,50 μg/mL) tuvo una sensibilidad del 98% (IC 95% 96,3-99,1%) y un valor predictivo negativo de 0,05 (IC 95% 0,03-0,09) para descartar disección aórtica aguda. Asimismo se estratificó a los pacientes en clases de riesgo empleando la escala propuesta por la American Heart Association (AHA) [3], observándose que en pacientes de bajo riesgo con dímero D negativo la probabilidad post-test fue de un 0,3%. En las clases de riesgo más altas, la probabilidad post-test se mantuvo elevada incluso con dímero D negativo. 
    
COMENTARIO: Los autores concluyen que un dímero D inferior a 0,50 μg/mL permite descartar disección aórtica aguda en pacientes de bajo riesgo según la escala de la AHA. Sin embargo, el estudio presenta dos limitaciones que dificultan la extrapolación de sus resultados: la corta duración de los síntomas y que no se especificó el lugar en el que fueron atendidos los pacientes (el cuadro clínico puede ser distinto en pacientes que acuden a un hospital de referencia frente a los que acuden a una urgencia de atención primaria). Por otra parte, ningún trabajo prospectivo ha evaluado la seguridad de combinar el dímero D con las clases de riesgo de la AHA para descartar disección aórtica. Por ello, se necesitan más estudios antes de poder generalizar el uso del dímero D en el diagnóstico de disección aórtica aguda. 
   
Itxasne Cabezón Estébanez
Hospital Universitario de Cruces, Vizcaya.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.
   
ENLACES:
  1. Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection: a pooled meta-analysis. Marill KA. J Emerg Med 2008; 34: 367-376. [PubMed]
  2. D-dimer as the sole screening test for acute aortic dissection: a review of the literature. Sutherland A, Escano J, Coon TP. Ann Emerg Med 2008; 52: 339-343. [PubMed]
  3. 2010 guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010; 121: e266-e369. [PubMed]
BUSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: dímero-D en el diagnóstico de disección aórtica aguda
  • Sintaxis: acute aortic dissection AND D-dimer
  • [Resultados]
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martes, 5 de enero de 2016

REMI 2103. ¿Debemos tratar la fiebre?

ARTÍCULO ORIGINAL: Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, Holliday M, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Weatherall M, Webb S, Beasley R; HEAT Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2015; 373 (23): 2215-2224. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Tratar la fiebre es habitual pero su razonamiento fisiopatológico es controvertido. La fiebre aumenta las necesidades metabólicas de pacientes ya de por si frágiles, pero al mismo tiempo es un estímulo para el sistema inmunológico [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento de la fiebre de causa infecciosa con paracetamol respecto a su no tratamiento.
    
RESUMEN: Estudio prospectivo ciego multicéntrico australiano. Se aleatorizaron 700 pacientes con temperatura axilar superior a 38º C durante más de 12 horas y sospecha de infección, recibiendo un gramo de paracetamol endovenoso cada 6 horas o placebo hasta la desaparición de la fiebre o el cese de los antibióticos. Se permitió administrar antitérmicos de manera no ciega si la temperatura superaba los 39,5º C. Se excluyeron los pacientes neurocríticos. Los pacientes se incluyeron entre el primer y segundo día de ingreso en UCI, el 50% estaban con ventilación mecánica y el 80% presentaban criterios de sepsis grave por un 20% de shock séptico. El objetivo primario fue un combinado entre días de estancia en UCI y mortalidad, y los secundarios fueron varios desenlaces clínicos. No hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces ni en los distintos subgrupos predefinidos.
    
COMENTARIO: Pregunta con relevancia clínica dado que la fiebre se trata de manera sistemática en muchas UCI. El estudio es negativo pero presenta alguna limitación. La mayoría de pacientes no presentaban shock séptico y el enfriamiento se realizó con paracetamol, cuya eficacia como antitérmico es relativa [3]. En otro estudio realizado en pacientes con shock séptico, el control precoz y preciso de la temperatura con enfriamiento de superficie mostró una tendencia a menor mortalidad [4]. En mi opinión, sería pertinente controlar la fiebre en pacientes con shock séptico y elevadas dosis de vasopresores y en aquellos en los que la fiebre provocara una inestabilidad hemodinámica (por ejemplo entrada en fibrilación auricular) o respiratoria (desadaptación del ventilador) evidente. En el resto de casos, que seguramente son la mayoría, esperar y no tratar parece una buena opción.
   
Ferran Roche Campo. 
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).
© REMI, http://medicina-intensiva.com Enero 2016.
    
ENLACES:
  1. Fever in the ICU. Marik PE. Chest 2000; 117: 855-869. [PubMed] [PDF]
  2. Fever in sepsis. Schortgen F. Minerva Anestesiol 2012; 78: 1254-1264. [PubMed] [PDF]
  3. Hemodynamic and antipyretic effects of paracetamol, metamizol and dexketoprofen in critical patients. Vera P, Zapata L, Gich I, Mancebo J, Betbesé AJ. Med Intensiva 2012; 36: 619-625.  [PubMed] [PDF]
  4. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Dellamonica J, Bouadma L, Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1088-1095. [PubMed] [PDF] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tratamiento de la fiebre en el paciente crítico
  • Sintaxis: Fever treatment in the critically ill patient
  • [Resultados]

martes, 29 de diciembre de 2015

REMI 2102. Depuración extrarrenal: solo la justa y necesaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Early High-Volume Hemofiltration versus Standard Care for Post-Cardiac Surgery Shock. The HEROICS Study. Combes A, Bréchot N, Amour J, Cozic N, Lebreton G, Guidon C, Zogheib E, Thiranos JC, Rigal JC, Bastien O, Benhaoua H, Abry B, Ouattara A, Trouillet JL, Mallet A, Chastre J, Leprince P, Luyt CE. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(10): 1179-1190. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El shock en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca se asocia con una elevada morbimortalidad. La depuración de toxinas y factores proinflamatorios mediante la depuración extrarrenal con alto flujo podría mejorar la funcionalidad miocárdica y disminuir las necesidades de vasopresores [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la depuración continua con alto flujo frente la depuración continua convencional.
   
RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico francés. Se incluyeron 224 pacientes con shock grave (40% con ECMO) en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Se aleatorizaron a depuración con alto flujo (80 ml/Kg/h) durante 48 horas frente tratamiento estándar y depuración, sólo si presentaban criterios de fracaso renal, con dosis convencionales (< 35 ml/Kg/h). El desenlace principal evaluado fue la mortalidad a los 30 días. El estudio se detuvo en un análisis intermedio al comprobar que la mortalidad de los dos grupos (35%) era exactamente la misma. Sólo el 55% de los pacientes del grupo control precisaron depuración. Los pacientes con alto flujo corrigieron antes la acidosis metabólica, pero no disminuyeron antes los vasopresores y presentaron mayor hipofosfatemia, alcalosis metabólica y trombopenia. Los autores concluyen que la depuración con alto flujo en estas circunstancias no tiene un impacto clínico relevante.
   
COMENTARIO: Segundo gran estudio de alto nivel metodológico sobre depuración con alto flujo en pacientes con shock y segundo estudio detenido precozmente por futilidad [2]. Las razones son variadas, pero a nadie se le escapa que igual que eliminamos factores proinflamatorios, también eliminamos factores antiinflamatorios, moléculas de antibióticos, electrolitos, vitaminas etc. Cerrado este tema, ahora queda por resolver con cuánta premura debemos iniciar la depuración extrarrenal (con dosis convencionales) en el fracaso renal incipiente del paciente crítico.
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
   
ENLACES:
  1. High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clark E, Molnar AO, Joannes-Boyau O, Honoré PM, Sikora L, Bagshaw SM. Crit Care 2014; 18: R7. [PubMed] [PDF]
  2. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, Dewitte A, Flamens C, Pujol W, Grandoulier AS, Fleureau C, Jacobs R, Broux C, Floch H, Branchard O, Franck S, Rozé H, Collin V, Boer W, Calderon J, Gauche B, Spapen HD, Janvier G, Ouattara A. Intensive Care Med 2013; 39: 1535-1546. [PubMed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hemofiltración en el shock
  • Sintaxis: Hemofiltration in shock
  • [Resultados]
      

jueves, 24 de diciembre de 2015

A214. Davos en invierno. Ernst Ludwig Kirchner




Ernst Ludwig Kirchner 1880-1938. Davos en invierno. Óleo sobre tabla 80,01 cm x 90,17 cm 1923. Kurnsmuseum Basel
   
La imagen es una panorámica contemplada desde la Wildbodenhaus, el apartado refugio de montaña donde el artista residía, cerca del pueblo de Frauenkirch, en la región suiza de Davos. Este fue su retiro definitivo tras un largo peregrinar en un intento de restaurar su salud, quebrantada por la barbarie de la guerra y otros problemas.
   
De fondo, la “montaña mágica” que resguardaba al sanatorio de tísicos de postín Schatzalp, aquel lugar ajeno al tiempo que subyugó al Castorp de Thomas Mann.
   
En este retiro rural, el cofundador de “El puente” pronto olvida las escenas urbanitas bulliciosas o los retratos de “soledades” en escenarios claustrofóbicos. Su temática cambia radicalmente a escenas bucólicas de la vida campesina en las que desaparece la crispación. Paulatinamente la naturaleza va ganando protagonismo en sus lienzos en detrimento de la figura humana que se vuelve cada vez más irrelevante y finalmente desaparece.
   
Las formas, apenas modeladas por confrontación de masas de color, puro e irreal. En este caso, en una gama más pastel de lo habitual pero igualmente poderosa, tiñe las rocas de rosa y azul y las nubes de un inesperado verde. El mismo artista reconoció que se inspiró en la técnica de tapices y del bordado buscando un trazado más libre.
 
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
   
Feliz Navidad
   

REMI 2101. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica

ARTÍCULO ORIGINAL: Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Ailawadi G, Parides MK, Perrault LP, Hung JW, Voisine P, Dagenais F, Gillinov AM, Thourani V, Argenziano M, Gammie JS, Mack M, Demers P, Atluri P, Rose EA, O'Sullivan K, Williams DL, Bagiella E, Michler RE, Weisel RD, Miller MA, Geller NL, Taddei-Peters WC, Smith PK, Moquete E, Overbey JR, Kron IL, O'Gara PT, Acker MA; CTSN. N Engl J Med 2015 Nov 9. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
    
INTRODUCCIÓN: La insuficiencia mitral (IM) crónica secundaria a un infarto agudo de miocardio se asocia con mal pronóstico. En las formas graves se recomienda la cirugía pero se desconoce cuál es la mejor técnica. A diferencia de la insuficiencia de causa degenerativa o reumática, en la isquémica la válvula está indemne, y el problema proviene del músculo papilar [1, 2]. Por este motivo, cada vez más cirujanos realizan una reparación o anuloplastia mediante un anillo que intenta reducir el diámetro del anillo mitral y aproximar los puntos de coaptación de los dos velos, preservando la válvula nativa. Otros cirujanos sin embargo, siguen realizando el recambio valvular clásico. El objetivo de este estudio fue comparar ambas técnicas quirúrgicas.
   
RESUMEN: Estudio americano en el que se aleatorizaron 250 pacientes a uno de los dos brazos. Las características del anillo y la válvula quedaron a discreción del cirujano. El objetivo principal fue la evaluación ecográfica del volumen del ventrículo izquierdo al final de la sístole (LVESVI en inglés). Se trata de un signo indirecto de remodelado ventricular y su reversión se ha asociado con mejor pronóstico. Los objetivos secundarios fueron clínicos. Se realizó un seguimiento a dos años. Con ambas técnicas, el LVESVI disminuyó pero sin hallarse diferencias significativas. Sin embargo, sí las hubo en el porcentaje de pacientes con insuficiencia mitral residual al menos moderada (60% en el grupo reparación frente al 4% en el grupo recambio), que comportó un aumento significativo de reingresos hospitalarios por motivos cardiológicos (insuficiencia cardiaca y/o arritmias). En el grupo recambio no aumentó el riesgo de sangrado o ictus.
    
COMENTARIO: La principal limitación del estudio es la elección de un parámetro ecográfico como desenlace principal, hecho que se justifica por la necesidad de adecuarse a un tamaño muestral razonable (un desenlace clínico implicaría mayor tamaño de muestra). A pesar de ello, los resultados secundarios son claramente significativos y apoyan, en contra de la tendencia actual, la realización de un recambio valvular en este tipo concreto de insuficiencia mitral, dejando la reparación para casos seleccionados.
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
    
ENLACES:
  1. Progress in the treatment of severe mitral regurgitation. Michelena HI, Bichara VM, Margaryan E, Forde I, Topilsky Y, Suri R, Enríquez-Sarano M. Rev Esp Cardiol 2010; 63: 820-831. Review [PubMed] [PDF].
  2. Surgical management of ischemic mitral regurgitation. Badiwala MV, Verma S, Rao V. Circulation 2009; 120: 1287-1293. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Cirugía en la insuficiencia mitral isquémica
  • Sintaxis: Surgery in the ischemic mitral regurgitation
  • [Resultados]
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