REMI 2346. Tratamiento de segunda línea del estado epiléptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
  
INTRODUCCIÓN: El estado epiléptico es una emergencia médica caracterizada por crisis comiciales continuas. Su cese precoz disminuye las complicaciones cardiorespiratorias, los ingresos en UCI y su mortalidad, que puede llegar al 20%. Mientras que las benzodiacepinas son el medicamento de elección de entrada, desconocemos cual es el mejor en segunda línea [1-3]. El objetivo de este estudio fue comparar levetiracetam, fosfenitoína (derivado de la fenitoína no comercializado en Europa) y valproato.
   
RESUMEN: Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego realizado en varios servicios de Urgencias de los Estados Unidos. El estudio fue interrumpido prematuramente por futilidad. Se aleatorizaron 348 pacientes pediátricos (mayores de 2 años) y adultos en estado epiléptico tras haber recibido, los pacientes adultos, al menos 10 mg de diazepam, 4 mg de lorazepam o 10 mg de midazolam. Entonces se administró levetiracetam (60 mg/kg hasta un máximo 4.500 mg) o fosfenitoína (20 mg de equivalente de fenitoína/kg hasta un máximo 1.500 mg de equivalente) o valproato (40 mg/kg hasta un máximo 3.000 mg) en una bomba de infusión opaca durante 10 minutos. Se excluyeron pacientes traumáticos, con sospecha de anoxia cerebral e intubados. En aproximadamente la mitad de los pacientes cesaron las crisis y recuperaron el nivel de consciencia a los 60 minutos sin objetivarse diferencias significativas entre los tres medicamentos. Los pacientes con fosfenitoína presentaron una tendencia a mayor hipotensión e intubación.
  
COMENTARIO: Importante estudio en una patología sobre la que había poca investigación de calidad. Levetiracetam ha copado el mercado con poca evidencia científica y mucho marketing. Por fin, este estudio demuestra que es igual de eficiente que el resto aunque no superior y a una dosis de ataque mucho más elevada de la que yo personalmente venía utilizando (4.000 mg para 70 kg). En honor a la verdad, es el medicamento que presenta menos contraindicaciones e interacciones y por lo tanto es el más seguro, aunque es el más caro. Valproato, igual de eficaz y más económico, es teratogénico y debe evitarse en mujeres jóvenes. Fenitoína es el que presenta mayores efectos secundarios y debería ser la última opción. En un análisis secundario, tampoco se encontraron diferencias al separar por grupos de edad [4]. Es de destacar que la medicación sólo es efectiva en la mitad de los casos. Si debemos ser rápidos porque de ello depende la efectividad de la medicación y sabemos que hasta el 20% de las crisis no cesan con las benzodiacepinas iniciales, podemos plantearnos qué pasaría si ya de entrada añadiésemos levetiracetam y/o valproato en vez de hacerlo progresivamente. Además, queda pendiente un estudio con los medicamentos de tercera línea, midazolam, propofol y barbitúrico.
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2020.
  
ENLACES:
  1. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. [PubMed] [PDF]
  2. Status Epilepticus and Beyond: A Clinical Review of Status Epilepticus and an Update on Current Management Strategies in Super-refractory Status Epilepticus. Poblete R, Sung G. Korean J Crit Care Med. 2017;32(2):89-105. [PubMed] [PDF]
  3. Updates in Refractory Status Epilepticus. Marawar R, Basha M, Mahulikar A, Desai A, Suchdev K, Shah A. Crit Care Res Pract. 2018;2018:9768949. [PubMed] [PDF]
  4. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al. Lancet. 2020;395(10231):1217-1224. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tratamiento de segunda linea para el estado epiléptico.
  • Sintaxis: Second-line anticonvulsivant for convulsive status epilepticus
  • [Resultados]

REMI 2345. Hidroxicloroquina: fin del trayecto

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19. Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG, et al. [published online ahead of print, 2020 Jul 23]. N Engl J Med. 2020. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
   
INTRODUCCIÓN: La hidroxicloroquina ha sido el medicamento experimental más utilizado en la Covid-19. Los últimos estudios ponían en duda su eficacia. Presentamos el primer estudio aleatorizado de cierta envergadura.
   
RESUMEN: Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado con grupo control pero no ciego realizado en Brasil. Se incluyeron 667 pacientes hospitalizados poco graves (hasta 4 litros de oxígeno) durante los meses de marzo a mayo y se asignaron aleatoriamente a tres grupos: hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas durante una semana), hidroxicloroquina más azitromicina (500 mg al día durante una semana) o tratamiento de soporte. El objetivo principal fue el estado clínico a día 15 en función de una escala ordinal del 1 (dado de alta y en domicilio) al 7 (fallecido). El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 7 (5-9) días. Ninguno de los dos tratamientos afectó el desenlace principal ni ninguno de los secundarios. Hasta el 15% de los pacientes de los grupos con tratamiento presentó prolongación del intervalo QT.
  
COMENTARIO: Disponemos ya de suficiente evidencia en contra del uso de hidroxicloroquina con o sin azitromicina en esta enfermedad, ni como tratamiento ni como prevención [1]. A considerar la mayor incidencia de prolongación del QT, que aunque en este estudio no ha generado más arritmias malignas, seguramente sí ha ocasionado muertes súbitas no previstas en otros ámbitos. Se cierra de esta forma un círculo que se inició con un pequeño artículo muy publicitado en plena efervescencia de la crisis a favor del uso de esta combinación de medicamentos [2], que se tambaleó con varios estudios retrospectivos observacionales con polémica incluida [3, 4] y que se cae definitivamente al no confirmarse la hipótesis inicial en un estudio prospectivo y aleatorizado. Todo ello en menos de 6 meses. De cien a cero y en medio pacientes, no lo olvidemos.
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2020.
  
ENLACES:
  1. A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. [published online ahead of print, 2020 Jun 3]. N Engl J Med. 2020. [PubMed] [PDF] [REMI 2338]
  2. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2020;56(1):105949. [Pubmed] [PDF]
  3. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. Geleris J, Sun Y, Platt J, et al. N Engl J Med. 2020;382(25):2411-2418. [Pubmed] [PDF]
  4. RETRACTED: Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, Patel AN. [published online ahead of print, 2020 May 22] [retracted in: Lancet. 2020 Jun 5;:null]. Lancet. 2020. [Pubmed] [REMI 2334] [REMI 2334-1] [REMI 2334-2]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hidroxicloquina en la Covid-19.
  • Sintaxis: Hydroxychloroquine AND Covid-19.
  • [Resultados]

REMI 2344A. El tocilizumab, no indicado en la neumonía por COVID-19

Uno de los fármacos que se han utilizado en las infecciones graves por COVID-19 es el tocilizumab, inhibidor de la IL-6 empleado en el tratamiento de la artritis reumatoide, artritis juvenil, arteritis de Takayasu y síndrome de liberación de citoquinas, entre otras enfermedades. El objetivo del tratamiento era detener la cascada de mediadores inflamatorios a partir de la interleukina 6 que pueden jugar un papel en el deterioro clínico de los pacientes con esta infección vírica.

El 29 de julio pasado [1] se han comunicado por parte de la compañía patrocinadora los resultados del estudio COVACTA, primer ensayo clínico aleatorizado doble ciego en fase III, que compara de forma aleatoria tocilizumab con placebo (ambos añadidos al tratamiento estándar) en pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19. El objetivo principal del estudio es la mejoría clínica a las cuatro semanas, medido mediante una escala ordinal de siete puntos que incluye la necesidad de oxigenoterapia, el ingreso en la UCI y la necesidad de ventilación mecánica, y como objetivos secundarios también evaluados a las cuatro semanas la mortalidad, los días libres de ventilación mecánica, las sobreinfecciones y la duración de la estancia hospitalaria, entre otros.

El objetivo principal no presentó diferencias significativas ("mejoría clínica": P = 0,36; OR 1,19 (IC 95% 0,81-1,76). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad (19,7% con tocilizumab y 19,4% con placebo; P = 0,94), o los días libres de ventilación mecánica (mediana de 22 días con tocilizumab y 16,5 días con placebo). Los pacientes tratados con tocilizumab recibieron el alta hospitalaria o estuvieron listos para el alta antes con tocilizumab (mediana de 20 días, frente a 28 días con placebo; [P = 0,03]). No hubo diferencias en la tasa de infecciones (38,3% con tocilizumab y 40,6% con placebo) ni de infecciones graves (21,0% con tocilizumab y 25,9% con placebo).

Aún hay en curso otros ensayos clínicos con tocilizumab, pero la evidencia después de conocerse los resultados del ensayo COVACTA indica que esta molécula no es efectiva en el tratamiento de la neumonía grave por COVID-19.

Unos días antes, el 23 de julio, se publicó una revisión sistemática que incluyó siete estudios retrospectivos [2], que tampoco encontró beneficio con tocilizumab.

La conclusión es clara: el tocilizumab no está indicado y por tanto no debe utilizarse fuera de ensayos clínicos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2020.

ENLACES:

  1. Nota informativa de Roche [Enlace] [PDF]
  2. Lan SH, Lai CC, Huang HT, Chang SP, Lu LC, Hsueh PR. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Jul 23]. Int J Antimicrob Agents. 2020;106103. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.106103 [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre tocilizumab en el COVID
  • Sintaxis: tocilizumab covid clinical trial
  • [Resultados]

REMI 2343. Datos clínicos y ECG en el diagnóstico de síndrome coronario agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: Miró O, Martínez-Nadal G, Jiménez S, Gómez-Angelats E, Alonso JR, Antolín A et al. Asociación entre los datos clínicos y electrocardiográficos iniciales en pacientes con dolor torácico no traumático y la sospecha inicial y el diagnóstico final de síndrome coronario agudo. Emergencias 2020; 32: 9-18. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Entre el 5 al 10% de las consultas en los servicios de urgencias hospitalarios son debidas a dolor torácico no traumático (DTNT), siendo prioritario el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). En la actual Medicina, en la que cada vez tienen más peso los “biomarcadores” y las pruebas de imagen, con frecuencia se da menos peso a datos clínicos y electrocardiográficos básicos en el diagnóstico y manejo de los pacientes con SCA.
  
RESUMEN: Se analizan en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico de Barcelona 34.552 consultas consecutivas por DTNT durante 10 años. A su llegada a urgencia se sospechó SCA en el 47,5% de los casos, siendo diagnosticado finalmente como tal un 19,6% de los episodios. Se analizan 33 variables clínicas y electrocardiográficas; todas ellas en mayor o menor cuantía mostraron asociación con el diagnóstico de SCA. Entre las variables que se asociaron positivamente con el diagnóstico de SCA destacaron: alteraciones en el ST (OR 7,9), 3 o más factores de riesgo cardiovascular (OR 6), edad superior a 50 años (OR 5), dolor opresivo (OR 4,4), localización retroesternal (OR 3,7) y cortejo vegetativo (OR 2,3). Algunas de estas variables fueron infraestimadas en la valoración inicial del paciente.
  
COMENTARIO: El trabajo muestra como fortalezas el elevado número de casos analizados, la garantía de un centro sanitario de alto nivel y el que se comparan las variables predictivas de SCA al llegar a urgencias y al alta del paciente. Como limitaciones se encuentran que es un estudio en un solo centro, que no se analizan los pacientes que al final tienen SCA pero que se presentan en urgencias por otra clínica (infartos o SCA silentes), y que un porcentaje de pacientes que en urgencias extrahospitalarias se identifican como SCA con elevación de ST fueron directamente a sala de hemodinámica sin pasar por urgencias. En cualquier caso se evidencia la importancia y el peso de los datos clínicos y ECG a la hora de valorar a los pacientes en urgencia con dolor torácico y la ayuda en la toma de decisión con dichos pacientes.
  
Se acompaña en el mismo número de la revista Emergencias un editorial muy interesante al respecto [1], que hace especial consideración a lo que denominan “la regla del 9” referente a variables clínico-ECG y características del dolor que apoyan la posibilidad de que la causa del dolor sea un SCA (Tabla I).
 
Tabla 1. Nueve factores clínico-ECG y nueve características del dolor que apoyan el diagnóstico de síndrome coronario agudo

A. Factores clínico/ECG:
  1. Edad > 50 años
  2. Varón
  3. Número de factores de riesgo cardiovascular
  4. Cardiopatía isquémica previa
  5. Prueba de esfuerzo previa positiva
  6. Dolor torácico (B)
  7. ECG: ascenso o descenso del ST
  8. Ondas T negativas
  9. Bloqueo de rama izquierda
B. Características del dolor torácico:
  1. Opresivo
  2. Retroesternal
  3. Epigástrico
  4. Irradiado a hombros
  5. Desencadenado con el esfuerzo
  6. Con cortejo vegetativo
  7. Con disnea
  8. Duración de 5 a 20 minutos
  9. Repetido en las últimas 24 horas
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.
      
ENLACES:
  1. Domínguez-Rodríguez A, Hernández-Vaquero D. Síndrome coronario agudo: un diagnóstico siempre difícil en urgencias-la regla del 9- Emergencias 2020; 32:3-4. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Diagnóstico del síndrome coronario agudo en urgencias
  • Sintaxis: emergency department acute coronary syndrome diagnosis
  • [Resultados]

REMI 2342. Daño anóxico cerebral tras la parada cardiaca: utilidad de la enolasa plasmática


ARTÍCULO ORIGINAL: Martínez-Losas P, López de Sá E, Armada E, Rosillo S, Monedero MC, Rey JR et al. Cinética de la enolasa neuroespecífica: Una herramienta adicional para el pronóstico neurológico después de una parada cardiaca. Rev Esp Cardiol 2020; 73: 123-130. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Los pacientes que han sufrido una parada cardiorespiratoria (PCR), y que han sido sobrevivido tras ser realizada reanimación cardiopulmonar (RCP) con frecuencia sufren daño cerebral (DC) importante. A la hora se sentar un pronóstico de recuperabilidad neurológica, fundamentalmente nos guiamos por datos de exploración neurológica y por datos neurofisiológicos (EEG o potenciales evocados). La enolasa neuroespecífica (EN) es una enzima de distribución predominante neuronal, que suele elevarse cuando hay daño cerebral y cuyos valores y cinética pueden ayudarnos a elaborar un pronóstico y tomar decisiones en este tipo de pacientes.
      
RESUMEN: Durante un periodo de 12 años, en la U. Coronaria del Hospital de La Paz (Madrid) a los pacientes que habían tenido una PCR y sobrevivido a RCP, se les realizó determinación inicial y seriada de niveles de enolasa plasmática. En total se analizaron 320 pacientes, sobreviviendo con buena evolución neurológica el 54%. Se observó una relación entre niveles plasmáticos de EN y evolución neurológica (Tabla I). Fueron predictores de pronóstico neurológico desfavorable unos niveles de enolasa plasmática iguales o superiores a 65,7 ng/ml y 45,5 ng/ml a las 24 y 72 horas respectivamente tras el ingreso. Los autores concluyen también que la variación de los niveles de EN desde el ingreso a los días subsiguientes es un buen predictor de pronóstico desfavorable.

Tabla I. Niveles plasmáticos de enolasa en pacientes con buena y mala recuperación neurológica tras RCP
  


Niveles de enolasa plasmática (ng/ml)
Tiempo transcurrido
Pacientes con buena evolución neurológica
Pacientes con mala evolución neurológica
Al ingreso
35,6
47,6
A las 24 horas del ingreso
34
59,1
A las 72 horas del ingreso
20,2
125,8


COMENTARIO: El presente trabajo, con la limitación de ser un estudio retrospectivo y realizado en un solo centro, sugiere que la determinación seriada de enolasa plasmática puede ser de ayuda para establecer un pronóstico de recuperación neurológica en pacientes con daño cerebral hipóxico tras PCR.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.
      
ENLACES:
  1. Prognostication after cardiac arrest. Sandroni C, D'Arrigo S, Nolan JP. Crit Care. 2018 Jun 5;22(1):150. [PubMed]
  2. Neuron-Specific Enolase Predicts Poor Outcome After Cardiac Arrest and Targeted Temperature Management: A Multicenter Study on 1,053 Patients. Streitberger KJ, Leithner C, Wattenberg M, Tonner PH, Hasslacher J, Joannidis M, Pellis T, Di Luca E, Födisch M, Krannich A, Ploner CJ, Storm C. Crit Care Med. 2017 Jul;45(7):1145-1151. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Utilidad pronóstica de la enolasa plasmática tras la parada cardiaca
  • Sintaxis: enolase prognosis heart arrest
  • [Resultados]

REMI 2346. Tratamiento de segunda línea del estado epiléptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. N E...