REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Schefold JC, Keus F, Guttormsen AB, Bendel S, Borthwick M, Lange T, Rasmussen BS, Siegemund M, Bundgaard H, Elkmann T, Jensen JV, Nielsen RD, Liboriussen L, Bestle MH, Elkjær JM, Palmqvist DF, Bäcklund M, Laake JH, Bådstøløkken PM, Grönlund J, Breum O, Walli A, Winding R, Iversen S, Jarnvig IL, White JO, Brand B, Madsen MB, Quist L, Thornberg KJ, Møller A, Wiis J, Granholm A, Anthon CT, Meyhoff TS, Hjortrup PB, Aagaard SR, Andreasen JB, Sørensen CA, Haure P, Hauge J, Hollinger A, Scheuzger J, Tuchscherer D, Vuilliomenet T, Takala J, Jakob SM, Vang ML, Pælestik KB, Andersen KLD, van der Horst ICC, Dieperink W, Fjølner J, Kjer CKW, Sølling C, Sølling CG, Karttunen J, Morgan MPG, Sjøbø B, Engstrøm J, Agerholm-Larsen B, Møller MH; SUP-ICU trial group. N Engl J Med. 2018 Oct 24. doi: 10.1056/NEJMoa1714919. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El sangrado digestivo en pacientes críticos es debido a una mala perfusión vascular de la mucosa, sobre la que se añade la secreción acida del estómago (Figura 1) [1, 2]. Su profilaxis se realiza de manera rutinaria, pero sus beneficios y riesgos no están claros. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del pantoprazol (un inhibidor de la bomba de protones) en pacientes críticos con riesgo de sufrir sangrado digestivo.
   
RESUMEN: Estudio multicéntrico europeo aleatorizado y ciego. Se incluyeron 3.300 pacientes ingresados en UCI y con algún factor de riesgo para presentar hemorragia digestiva (shock, ventilación mecánica, depuración extrarrenal y/o coagulopatía). Se excluyeron aquellos pacientes que ya tomaban protector gástrico de base. El grupo intervención recibió 40 mg diarios de pantoprazol endovenoso durante toda su estancia en UCI mientras que el grupo control recibió placebo. El 60% de pacientes recibió nutrición enteral el primer día y el 80% al quinto día. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El desenlace secundario fue la incidencia de un compuesto de eventos relevantes (sangrado digestivo significativo, neumonía, infección por Clostridium difficile o infarto agudo de miocardio). No hubo diferencias significativas respecto a la mortalidad (31% en el grupo pantoprazol y 30% en el grupo control) ni diferencias en el desenlace compuesto (22% en ambos grupos). La incidencia de sangrado digestivo significativo en el grupo pantoprazol fue de 2,5% frente al 4,2% del grupo control.
  
COMENTARIO: El estudio no muestra diferencias en mortalidad pero tampoco concluye que la administración de inhibidores de bomba sea peligrosa. A mi entender, la principal limitación es plantear un desenlace secundario conjunto con variables favorables (sangrado) y desfavorables (infecciones e infarto) al uso de inhibidores de bomba. Tampoco queda claro el papel de la nutrición enteral. Por lo tanto, si no se producen más infartos, ni neumonías ni más infecciones por Clostridium, podemos pensar que la reducción porcentual en casi dos puntos de sangrado digestivo puede ser clínicamente relevante (menos endoscopias y menos transfusiones). En mi opinión: 1) debemos seguir realizando profilaxis en aquellos pacientes críticos graves; 2) podemos evitarla en aquellos menos graves (pacientes sin shock y con tolerancia enteral); 3) indistintamente de si somos más o menos conservadores durante el ingreso en UCI, en la mayoría de pacientes podemos retirarlos al alta (sólo con esto, ya ganaríamos mucho).
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.
   
FIGURA 1. Fisiopatología de la úlcera de estrés

ENLACES:
  1. Prevention of stress-related ulcer bleeding at the intensive care unit: Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis. Buendgens L, Koch A, Tacke F. World J Crit Care Med 2016; 5: 57-64. [PubMed] [PDF]
  2. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. Cook D, Guyatt G. N Engl J Med 2018; 378: 2506-2516. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sangrado digestivo en UCI
  • Sintaxis: Gastrointestinal bleeding in the ICU
  • [Resultados]

  

REMI 2292. La ventilación no invasiva como modo de destete en el destete complicado

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Protocolized Weaning With Early Extubation to Noninvasive Ventilation vs Invasive Weaning on Time to Liberation From Mechanical Ventilation Among Patients With Respiratory Failure: The Breathe Randomized Clinical Trial. Perkins GD, Mistry D, Gates S, Gao F, Snelson C, Hart N, Camporota L, Varley J, Carle C, Paramasivam E, Hoddell B, McAuley DF, Walsh TS, Blackwood B, Rose L, Lamb SE, Petrou S, Young D, Lall R; Breathe Collaborators. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1881-1888.[Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los pacientes con destete difícil tienen que afrontar dificultades como las molestias producidas por la intubación endotraqueal, la imposibilidad de hablar, mayor frecuencia de delirio  y un riesgo aumentado de neumonía asociada a la ventilación mecánica, entre otros. Por ello, es importante encontrar estrategias que permitan acortar el tiempo de destete. Este estudio se diseñó para estudiar la ventilación no invasiva (VNI) como método de destete precoz en pacientes que no superan la prueba de ventilación espontánea.
  
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, con asignación enmascarada que reclutó pacientes de 41 UCI del NHS británico entre marzo de 2013 y octubre de 2016. Dichos pacientes debían haber necesitado ventilación mecánica (VM) por más de 48 horas y fracasado en una prueba de ventilación espontánea, y fueron aleatorizados a un grupo de extubación precoz, seguida de VNI inmediata, o a otro de destete convencional protocolizado (ventilación invasiva hasta pasar la prueba de ventilación espontánea). El desenlace principal fue el tiempo desde la aleatorización, medido en días, hasta la liberación de cualquier forma de VM. Los desenlaces secundarios fueron la duración total de la VM invasiva, las tasas de reintubación y traqueostomía y la supervivencia. El tiempo medio hasta la retirada de la VM de cualquier tipo fue de 4,3 días en el grupo de VNI y 4,5 en el de control (HR ajustada de 1,1; IC 95% 0,89-1,4). El riesgo de muerte fue similar en ambos grupos y el grupo de VNI recibió VM invasiva durante menos días (mediana 1 contra 4 días; relación de tasa de incidencia de 0,6; IC 95% 0,47-0,87) y tuvo menos días totales de ventilación (mediana de 3 contra 4 días, relación de tasa de incidencia de 0,8; IC 95% 0,62-1,0). No hubo diferencias significativas en las tasas de reintubación o traqueostomías ni en la supervivencia ni en la tasa de eventos adversos.
  
COMENTARIO: En este estudio, la extubación precoz seguida de VNI no consigue acortar el tiempo total de ventilación. No obstante, hay que tener en cuenta que el grupo control probablemente no es el habitual en la práctica clínica, ya que fue sometido a control muy estricto en su proceso de destete, con valoración cada 2 horas del grado de fatiga y disminución del soporte si esta estaba ausente. Por otro lado, este es el primer gran estudio en el que los pacientes son extubados tras fracasar en el primer intento de ventilación espontánea y, a pesar de ello, no aumentó la tasa de complicaciones de ningún tipo (la mayoría de los estudios se han hecho tras varias pruebas y en pacientes mayoritariamente con EPOC). Dado que la VNI ha avanzado mucho desde que el clásico estudio de Esteban estableció como estándar la prueba de ventilación espontánea, este es un camino que merece la pena seguir explorando. 
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.
   
ENLACES:
  1. Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, Grelon F, Runge I, Nicolas Terzi, Grangé S, Barberet G, Guitard PG, Frat JP, Constan A, Chretien JM, Mancebo J, Mercat A, Richard JM, Brochard L; WIND (Weaning according to a New Definition) Study Group and the REVA (Réseau Européen de Recherche en Ventilation Artificielle) Network ‡. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 15;195(6):772-783. [PubMed[REMI]
  2. Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Burns KE, Meade MO, Premji A, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 9;(12):CD004127.  [PubMed
  3. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med. 1995 Feb 9;332(6):345-50.  [PubMed[Texto completo
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: ensayos clínicos sobre la VNI en el destete
    • Sintaxis: ventilator weaning AND non-invasive ventilation  AND Clinical Trial[ptyp]
    • [Resultados

    REMI 2291: ¿Debemos ventilar con bajos volúmenes también a los pacientes sin SDRA?

    ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Writing Group for the PReVENT Investigators, Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM, Determann RM, Goekoop GJ, Heidt J, Horn J, Innemee G, de Jonge E, Juffermans NP, Spronk PE, Steuten LM, Tuinman PR, de Wilde RBP, Vriends M, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1872-1880. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
    INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica (VM) protectora, que incluye usar volúmenes circulantes (VC) bajos, típicamente < 6 ml/Kg de peso predicho, es actualmente un estándar en el soporte ventilatorio de los pacientes críticos, independientemente de que sufran SDRA u otra patología respiratoria. No obstante, conseguir estos volúmenes tan bajos puede ser complicado y no hay pruebas de que sean beneficiosos en pacientes sin SDRA. Este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico se diseñó para determinar si esta estrategia con volúmenes circulante es más efectiva que otra con volúmenes intermedios en pacientes con SDRA. 
       
    RESUMEN: Se incluyeron 961 pacientes que precisaron VM con una duración prevista de más de 24 horas. Se excluyeron los pacientes con SDRA, diagnosticado exclusivamente con los criterios de Berlín. Dichos pacientes fueron aleatorizados a ventilación con bajo VC (< 6 ml/Kg de peso predicho) o con VC intermedio (10 ml/Kg). El desenlace principal fue el número de días libres de VM y vivo al día 28, los secundarios incluyeron la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, la mortalidad a los 28 y los 90 días y el desarrollo de SDRA, neumonía, atelectasias graves o neumotórax. En el día 28, la media de días libres de VM fue de 21 (RIQ 0-26) en el grupo ventilado con VC bajo y 21 (RIQ 0-26) con VC intermedio (diferencia de medias -0,27; IC 95% -1,74 a 1,19; P = 0,71). No hubo tampoco diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios. El grupo de VC bajo se asoció con acidosis respiratoria.
      
    COMENTARIO: En este ensayo clínico no se observan diferencias entre ventilar a los pacientes sin SDRA con un volumen circulante estrictamente bajo o con otro intermedio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esos fueron los VC de partida. Ya en el primer día, el 58% de los pacientes en el grupo de VC bajo fueron pasados a presión soporte, lo que permitió VC más elevados, de tal manera que el 59% recibieron realmente un VC de > 6 ml/Kg y un 14%, un volumen > 9,5 ml/Kg de peso predicho. Al mismo tiempo, solo el 25% de los pacientes del grupo control fueron ventilados con VC >10 ml/Kg el primer y segundo días. Por tanto, probablemente no hubo una separación adecuada entre los dos grupos, dificultando sacar concusiones de este estudio. Seguimos por tanto sin tener una respuesta clara de si la ventilación con bajos volúmenes es mejor que con volúmenes intermedios en pacientes sin SDRA, por más que esta última sea probablemente nuestra práctica real, especialmente cuando nos guiamos por otros parámetros como la "driving pressure" y deseamos evitar asincronías y la necesidad de sedación profunda (aunque hay estudios que niegan esta relación).
      
    Ramón Díaz-Alersi
    Hospital U. Puerto Real.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
       
    ENLACES: 
    1. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries.Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315: 788-800.  [PubMed] [Texto completo]
    2. Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis.Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Horn J, Juffermans NP, Linko R, de Oliveira RP, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz MJ. Intensive Care Med 2014; 40: 950-957. [PubMed] [Texto completo]
    3. Lung-Protective Ventilation With Low Tidal Volumes and the Occurrence of Pulmonary Complications in Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Individual Patient Data Analysis. Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Linko R, Pinheiro de Oliveira R, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ; PROtective Ventilation Network Investigators. Crit Care Med 2015; 43: 2155-2163. [PubMed]
      BÚSQUEDA EN PUBMED: 
      • Enunciado: ensayos clinicos sobre ventilación con bajo volumen circulante
      • Sintaxis: low tidal volume ventilation AND clinical trial 
      • [Resultados
            BÚSQUEDA EN PUBMED: 

            REMI 2290. Cánula nasal de alto flujo para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica del paciente inmunocomprometido

            ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of High-Flow Nasal Oxygen vs Standard Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: The HIGH Randomized Clinical Trial. Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, Nseir S, Argaud L, Pène F, Kontar L, Bruneel F, Klouche K, Barbier F, Reignier J, Berrahil-Meksen L, Louis G, Constantin JM, Mayaux J, Wallet F, Kouatchet A, Peigne V, Théodose I, Perez P, Girault C, Jaber S, Oziel J, Nyunga M, Terzi N, Bouadma L, Lebert C, Lautrette A, Bigé N, Raphalen JH, Papazian L, Darmon M, Chevret S, Demoule A. JAMA. 2018 Oct 24.  [Resumen] [Artículos relacionados]
               
            INTRODUCCIÓN: La necesidad de ventilación mecánica invasiva (VM) es un factor pronóstico clave para los pacientes inmunocomprometidos, por lo que evitarla es un objetivo prioritario en ellos. Por eso se ha utilizado la ventilación no invasiva (VNI), recomendada por algunas guías clínicas. Sin embargo, un ensayos clínico (ECA) multicéntrico de 2015 no consiguió demostrar ningún beneficio sobre la supervivencia de la VNI comparada con la oxigenoterapia estándar. Por otro lado, la comparación de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) con la oxigenoterapia estándar ha dado diferentes resultados en varios ensayos clínicos, así, mientras que consigue aumentar significativamente el número de días sin VM y disminuir la mortalidad a los 90 días en pacientes con fallo hipoxémico agudo, no se ha confirmado esto en pacientes inmunocomprometidos. Además, la CNAF tampoco se mostró útil para mejorar los síntomas en otro ECA piloto.
              
            RESUMEN: Este estudio es un ECA multicéntrico que enroló a 776 pacientes inmunocomprometidos adultos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y cuyo objetivo fue determinar si la CNAF podía disminuir su mortalidad, comparada con la oxigenoterapia convencional con mascarilla. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a CNAF o a oxigenoterapia convencional y el desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Los secundarios incluyeron la necesidad de intubación y VM hasta el día 28, la PO2/FiO2 en los 3 días después de la intubación, la frecuencia respiratoria, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, las infecciones adquiridas en la UCI, el confort y la disnea. La mortalidad a los 28 días no fue significativamente diferente entre los dos grupos (35,6% contra 36,1%), como tampoco lo fueron la tasa de intubación (38,7% contra 43,8%). Los pacientes con CNAF tuvieron una PO2/FiO2 mayor (150 contra 119; diferencia de 19,5; IC 95% 4,4-34,6) y una frecuencia respiratoria menor después de 6 horas. No hubo diferencias para las estancias o las escalas de confort y disnea.
              
            COMENTARIO: Estos resultados son contradictorios con el análisis post-hoc de subgrupo del ensayo FLORALI, en el que los pacientes con hipoxemia grave (PO2/FiO2 < 200) tenían menos probabilidad de intubación que los tratados con VNI o con oxigenoterapia estándar. Por ello, a pesar de que el empleo de la CNAF se ha ido extendiendo, impulsado por su facilidad de uso y quizás por la mejoría de parámetros como la PO2/FiOo la frecuencia respiratoria que produce, y que nos transmiten sensación de seguridad, no podemos considerar a la CNAF como el tratamiento de elección para evitar la intubación en pacientes inmunocomprometidos. Lo cierto es que se trata de un modo de oxigenoterapia aún sin los suficientes estudios para que podamos delimitar su espacio definitivo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en general.
              
            Ramón Díaz-Alersi
            Hospital U. Puerto Real.
            © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
               
            ENLACES:

            1. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med 2015; 372: 2185-2196. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
            1. Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial. Frat JP, Ragot S, Girault C, Perbet S, Prat G, Boulain T, Demoule A, Ricard JD, Coudroy R, Robert R, Mercat A, Brochard L, Thille AW; REVA network. Lancet Respir Med 2016; 4: 646-652 [PubMed] [Texto completo
            1. Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, Nyunga M, Girault C, Perez P, Guitton C, Ekpe K, Kouatchet A, Théodose I, Benoit D, Canet E, Barbier F, Rabbat A, Bruneel F, Vincent F, Klouche K, Loay K, Mariotte E, Bouadma L, Moreau AS, Seguin A, Meert AP, Reignier J, Papazian L, Mehzari I, Cohen Y, Schenck M, Hamidfar R, Darmon M, Demoule A, Chevret S, Azoulay E; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH). JAMA 2015; 314: 1711-1719. [PubMed] [Texto completo]
            • Enunciado: CNAF para la insuficiencia respiratoria aguda del paciente inmunocomprometido
            • Sintaxis: high flow nasal cannula AND Immunocompromised Patients AND acute respiratory failure

            BÚSQUEDA EN PUBMED: 

            BÚSQUEDA EN PUBMED: 

            REMI 2289. ¿Son útiles las medidas no farmacológicas para prevenir el delirio en la UCI?

            ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of nonpharmacological interventions for the prevention of delirium in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis.  Kang J, Lee M, Ko H, Kim S, Yun S, Jeong Y, Cho Y.  J Crit Care 2018; 48: 372-384. [Resumen] [Artículos relacionados]
             
            INTRODUCCIÓN: El delirio es un problema frecuente en los pacientes críticos, y su aparición se asocia a resultados adversos; de origen multifactorial, se han propuesto para su prevención tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas; la evidencia actual es limitada, pero tiende a dar más protagonismo a un abordaje multimodal basado en una variedad de medidas no farmacológicas [1, 2].
                
            RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis sobre la eficacia de distintas medidas no farmacológicas para la prevención del delirio en el paciente crítico (en UCI). Se incluyeron 35 estudios, la mayoría de ellos publicados en los últimos años, de los cuales 15 tenían datos para su análisis estadístico. Los estudios evaluaban una variedad de medidas individuales, pero sobretodo se estudiaban intervenciones multimodales (45,7% de los estudios) y los efectos del entorno físico (25,7%). El efecto global fue reducir tanto la ocurrencia de delirio (OR 0,66; IC 95% 0,50-0,86) como su duración (OR 0,31; IC 95% 0,10-0,94), pero no se encontró una disminución de la estancia en la UCI ni de la mortalidad.
              
            COMENTARIO: Esta revisión sistemática pone de manifiesto las limitaciones que existen en la actualidad para el manejo del delirio, que se derivan en parte de la incertidumbre sobre su verdadero impacto pronóstico [3]. La principal incógnita que hay que resolver en la actualidad sobre el delirio es si su aparición tiene un impacto pronóstico real (relación causa-efecto) sobre desenlaces clínicos relevantes, más allá de la mera asociación estadística. Así, este metaanálisis encuentra que, mientras que la aplicación de varias medidas preventivas pareció eficaz para disminuir la incidencia y la duración del delirio, ello no tuvo efecto sobre la duración de la estancia ni la mortalidad en UCI. Por otra parte, la principal limitación de este metaanálisis deriva de la debilidad de la evidencia en que se basa: los estudios son muy heterogéneos, evalúan intervenciones dispares y se aprecia sesgo de publicación. En muchos ámbitos sencillamente no es factible llevar a cabo un ensayo clínico de medidas no farmacológicas para la prevención del delirio; probablemente, junto a las medidas ambientales y multicomponente que parecen razonables, habrá que identificar medidas aplicables al paciente individual, que sí puedan evaluarse en ensayos clínicos.
             
            Eduardo Palencia Herrejón
            Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
            © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
                  
            ENLACES:
            1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Crit Care Med 2018; 46: e825-e873. [PubMed]
            2. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. Hshieh TT, Yue J, Oh E, Puelle M, Dowal S, Travison T, Inouye SK. JAMA Intern Med 2015; 175: 512-520. [PubMed]
            3. Randomized ICU trials do not demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis. Al-Qadheeb NS, Balk EM, Fraser GL, Skrobik Y, Riker RR, Kress JP, Whitehead S, Devlin JW. Crit Care Med 2014; 42: 1442-1454. [PubMed]
            BÚSQUEDA EN PUBMED:
            • Enunciado: Metaanálisis sobre prevención del delirio en UCI
            • Sintaxis: icu delirium prevention metaanalysis
            • [Resultados]

            REMI 2288. Utilización precoz de balón de oclusión aórtico (REBOA) y mortalidad en el traumatizado grave

            ARTÍCULO ORIGINAL: Early arterial access for resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki, DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 85(3): 507-511. [Resumen] [Artículos relacionados]
               
            INTRODUCCIÓN: La resucitación endovascular con balón de oclusión de la aorta (REBOA) es un procedimiento mínimamente invasivo en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave. Los estudios aún no han aclarado si disminuye la mortalidad, y se discuten sus indicaciones y tiempo óptimo de oclusión [1-3].
              
            RESUMEN: Estudio retrospectivo multicéntrico de casi seis años de todos los pacientes a los que se les implanta el REBOA por shock hemorrágico refractario en 23 hospitales de Japón. Los autores analizan entre otras variables: mecanismo del traumatismo, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale, resucitación cardiopulmonar previa al REBOA, cifras tensionales pre y postoclusión (después de 5 minutos del inflado del balón), tiempo de duración del inflado del balón y eventos. Se analizó el tiempo desde la llegada del paciente a Urgencias hasta su colocación e inflado hasta la hemostasia definitiva, respuesta hemodinámica al REBOA (mejoría hemodinámica y estabilización, definida como presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg) y supervivencia a los 30 días de estancia hospitalaria. Se incluyeron 109 pacientes, de los cuales 49 murieron en los primeros 30 días de ingreso y 60 sobrevivieron, la mediana de edad fue de 60 años. Los pacientes que sobrevivieron después del día 30 presentaron significativamente menor ISS (P < 0,001), menos maniobras de resucitación cardiopulmonar, mayores cifras tensionales preoclusión y menor tiempo de oclusión del REBOA. El tiempo medio de colocación del balón fue de 25 minutos en supervivientes y 47 minutos en no supervivientes. La mejor supervivencia se asoció a menor tiempo hasta la colocación del REBOA, mejores cifras tensionales preoclusión y menor ISS.
               
            COMENTARIO: Aunque el estudio es multicéntrico, retrospectivo y no comentan los autores protocolos de indicación del REBOA, muestra que es un procedimiento seguro en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave y que las cifras tensionales e ISS influyen de forma significativa en la supervivencia, así como la precocidad de su colocación hasta la hemostasia definitiva. La supervivencia disminuyó un 10% por cada 10 minutos de retraso en su colocación. El corte de 21,5 minutos hasta su colocación fue tomado como punto donde se obtienen los mejores resultados en la curva de supervivencia. Se precisan nuevos estudios que unifiquen criterios para su utilización.
               
            Encarnación Molina Domínguez
            Hospital General Universitario de Ciudad Real.
            © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
                  
            ENLACES:

            1. Early arterial access for REBOA is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki T; DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018 Jun 12. [PubMed]
            2. Resucitative endovascular ballon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center. Pieper a, Thony F, Brun J, Rodiere M, Boussant B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 449-453. [PubMed] [REMI]
            3. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, Kirkpatrick A, Xiao J, Skarupa D, Poulin N; AAST AORTA Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419. [PubMed]
            BÚSQUEDA EN PUBMED:
            • Enunciado: Uso de REBOA en la resucitación del paciente traumatizado
            • Sintaxis: (REBOA OR IABO) AND trauma resuscitation
            • [Resultados]

            REMI 2287. Hemoperfusión con polimixina-B en el shock séptico: estudio EUPHRATES

            ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, Schorr CA, Trzeciak S, Walker PM; EUPHRATES Trial Investigators. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1455-1463.  [Resumen] [Artículos relacionados]
               
            INTRODUCCIÓN: Hace años que se está intentando conseguir un tratamiento efectivo para reducir la mortalidad del shock séptico mediante la neutralización de la actividad de las endotoxinas circulantes, a las que se le atribuye un papel esencial en la respuesta inflamatoria del huésped y en el cuadro clínico del shock. Una de las aproximaciones que se ha probado varias veces con resultados poco concluyentes ha sido la eliminación de las endotoxinas de la circulación mediante su adsorción selectiva usando la hemoperfusión con polimixina B. Este nuevo ensayo, el EUPHRATES (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized Controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic Shock) se diseñó para probar la hipótesis de que este tratamiento podría mejorar la supervivencia de un grupo más específico de pacientes, aquellos en los que se detectan unos niveles de actividad elevados de endotoxinas, medidas mediante una prueba de actividad definida como ≥ 0,60. Tras un análisis de ínterin, este estudio se restringió además a los pacientes más graves, definido como una puntuación de disfunción orgánica (MODS) superior a 9.
              
            RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y enmascarado. Se enrolaron 450 pacientes adultos los cuales fueron asignados a recibir el tratamiento estándar del shock séptico además de dos sesiones de 90-120 minutos de hemoperfusión con polimixina en 24 horas, o al tratamiento estándar más falsa hemoperfusión. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días en todos los pacientes y en aquellos con MODS > 9. La edad media fue de 59,8 años y el APACHE II medio de 29,4. No hubo diferencias significativas para el desenlace principal entre los dos grupos (mortalidad a los 28 días de 37,7% en el grupo tratado y 34,5% en el grupo control, para todos los participantes, y 44,5% contra 43,9% en los de MODS > 9). Tampoco hubo diferencias para los eventos adversos graves en general (65,1% en el grupo de hemoperfusión y 57,3% en el control) ni para los más frecuentes, entre ellos empeoramiento de la sepsis (10,8% contra 9,1%) y empeoramiento del shock séptico (6,6% contra 7,7%).
              
            COMENTARIO: Con los resultados de este nuevo ensayo sigue sin poder recomendarse el tratamiento con hemoperfusión con polimixina B, ni siquiera en aquellos pacientes más graves y con actividad de endotoxina más elevada. Hay que tener en cuenta que el tratamiento es además caro y no es inocuo, ya que los eventos adversos son frecuentes. Sin embargo, probablemente este ensayo no cierre el problema, ya que, por ejemplo, sigue sin determinarse si las dosis de hemoperfusión que se han utilizado hasta ahora son suficientes para neutralizar la suficiente cantidad de endotoxinas para influir sobre el desenlace del shock séptico.
              
            Ramón Díaz-Alersi
            Hospital U. Puerto Real.
            © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.
               
            ENLACES:
            1. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, Malcangi V, Petrini F, Volta G, Bobbio Pallavicini FM, Rottoli F, Giunta F, Ronco C. JAMA. 2009 Jun 17;301(23):2445-52. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
            2. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, Pottecher J, Joannes-Boyau O, Martin-Lefevre L, Jabaudon M, Mimoz O, Coudroy R, Ferrandière M, Kipnis E, Vela C, Chevallier S, Mallat J, Robert R; ABDOMIX Group. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):975-84. [PubMed] [Texto completo
            3. History and current status of polymyxin B-immobilized fiber column for treatment of severe sepsis and septic shock. Shimizu T, Miyake T, Tani M. Ann Gastroenterol Surg. 2017 Jul 4;1(2):105-113. doi: 10.1002/ags3.12015. eCollection 2017 Jun. Review. [PubMed] [Texto completo
            4. Polymyxin B Hemoperfusion for Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis.Terayama T, Yamakawa K, Umemura Y, Aihara M, Fujimi S. Surg Infect (Larchmt). 2017 Apr;18(3):225-233.  [PubMed
            5. Polymyxin B-immobilized hemoperfusion and mortality in critically ill adult patients with sepsis/septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Fujii T, Ganeko R, Kataoka Y, Furukawa TA, Featherstone R, Doi K, Vincent JL, Pasero D, Robert R, Ronco C, Bagshaw SM. Intensive Care Med. 2018 Feb;44(2):167-178. Review. [PubMed
                  BÚSQUEDA EN PUBMED: 
                  • Enunciado: la hemoperfusión con polimixina B en el shock séptico, ensayos clínicos
                  • Sintaxis: polymyxin b hemoperfusion AND septic shock AND clinical trial 
                  • [Resultados
                     

                  REMI 2286. Incidentes de seguridad durante la ventilación mecánica en las UCI españolas: estudio IVEMVA

                  ARTÍCULO ORIGINAL: Alonso-Ovies A, Nicolás Nin, Martín Delgado MC, Gordo Vidal F, Merino de Cos P, Añón Elizalde JM, Obón B, Magret, Gutiérrez Isabel, e investigadores del estudio IVeMVA. J Crit Care 2018; 47: 238-244. [Resumen] [Artículos relacionados]
                     
                  INTRODUCCIÓN: El manejo de la vía aérea y la ventilación mecánica (VM) es un proceso complejo e invasivo no exento de riesgos como incidentes sin daño (ISD), eventos adversos (EA), secuelas graves e incluso la muerte del paciente. 
                    
                  RESUMEN: Para evaluar la incidencia y las características de los incidentes de seguridad asociados con el manejo de la vía aérea y la VM, se realizó un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico (104 UCIs españolas), mediante un cuestionario que recogía tipo, características, gravedad y factores contribuyentes de los incidentes, así como evaluación de su evitabilidad. Se incluyeron 1.267 pacientes, de los que 745 (59%) sufrieron algún incidente de seguridad, con un total de 2.492 incidentes reportados (59% ISD y 41% EA). El riesgo individual de sufrir un incidente de seguridad fue del 66,6% con una tasa de incidencia 2/100 pacientes/hora de VM (RIQ 1,1-3,9). El 73,7% se relacionaron con la propia VM, 9,5% con traqueostomía, 6,2% con VM no invasiva, 5,4% con destete/extubación, el 4,4% con la intubación y 0,8% con el prono. El 12% de los incidentes fueron transitorios, aunque el 0,8% determinaron lesiones permanentes, riesgo para la vida o contribuyeron a la muerte. Se consideraron evitables el 73,5% de los incidentes, si bien el 98% tenían uno o más factores contribuyentes.
                    
                  COMENTARIO: La implantación de la cultura de seguridad en las UCI españolas ha proporcionado un descenso notable en el número de incidentes y EA. Sin embargo, el manejo de la vía aérea representa un proceso de alto riesgo. El estudio IVeMVA identifica los momentos de riesgo en el manejo de la vía aérea en los que es necesario incrementar aún más las medidas preventivas, dado que la mayoría de los incidentes fueron considerados evitables. El estudio presenta algunos sesgos como el posible riesgo de infra información debido al desconocimiento de la información necesaria, falta de conciencia del error o temor a represalia. Tampoco se puede excluir un sesgo de selección de las UCI participantes ya que no fueron seleccionadas al azar, y es posible que las participantes tuviesen mayor conciencia de seguridad del paciente. Por otra parte, la duración del estudio, restringido a una semana, puede haber sido insuficiente para evaluar algunos de los incidentes menos comunes. Su principal aportación es poner de manifiesto la necesidad de implementar medidas de prevención, detección y corrección inmediata para prevenir posibles daños potencialmente evitables durante el manejo de la vía aérea.
                    
                  Domingo Díaz Díaz
                  Hospital  Universitario Infanta Leonor, Madrid.
                  © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.
                    
                  ENLACES: 
                  1. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Unit? An international utilization review. Esteban A, Anzueto A, Alía I, Gordo F, Apezteguía C, Pálizas F, Cide D, Goldwaser R, Soto L, Bugedo G, Rodrigo C, Pimentel J, Raimondi G, Tobin MJ, The Mechanical Ventilation International Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1450-8. [PubMed]
                  2. Utilization of mechanical ventilation in 72 Spanish intensive care units. Frutos F, Alia I, Lorenzo MR, García Pardo J, Nolla M, Ibáñez J, et al. Med Intensiva 2003; 27: 1-12.
                  3. A system factors analysis of airway events from the Intensive Care Unit Safety Reporting System (ICUSRS). Needham DM, Thompson DA, Holzmueller CG, Dorman T, Lubomski LH, Wu AW, et al. Crit Care Med 2004; 32:2227-33. [PubMed]
                  4. Adverse events in Spanish intensive care units: the SYREC study. Merino P, Álvarez J, Cruz Martín M, Alonso Á, Gutiérrez I; SYREC Study Investigators. Int J Qual Health Care 2012; 24:105-13. [PubMed]
                  5. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Br J Anaesth 2013; 110:896-914. [PubMed]
                  BÚSQUEDA EN PUBMED:
                  • Enunciado: Seguridad del paciente y eventos adversos en ventilación mecánica en la UCI
                  • Sintaxis: Adverse events AND Mechanical ventilation AND Patient safety AND ICU
                  • [Resultados]

                  REMI 2285. Altas directas desde la UCI: ¿por qué no?

                  ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of the Safety of Discharging Select Patients Directly Home From the Intensive Care Unit: A Multicenter Population-Based Cohort Study. Stelfox HT, Soo A, Niven DJ, Fiest KM, Wunsch H, Rowan KM, Bagshaw SM. JAMA Intern Med. 2018 Aug 20.  [Resumen] [Artículos relacionados]
                    
                  INTRODUCCIÓN: La seguridad en dar de alta directamente desde la UCI a pacientes seleccionados es desconocida. El objetivo de este estudio fue evaluar el desenlace de este subgrupo de pacientes respecto a los que pasan por una sala convencional antes del alta hospitalaria.
                    
                  RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo. Se estudiaron 6732 pacientes dados de alta de 9 UCI canadienses. El 14% fueron dados de alta directamente a su domicilio. Estos pacientes eran más jóvenes y presentaban diagnósticos tales como intoxicación o epilepsia. La mayoría no fueron ventilados o lo fueron menos de 48 horas. Este subgrupo de pacientes se comparó con un subgrupo de pacientes con características similares y que pasaron por una sala convencional antes del alta definitiva. No hubo diferencias respecto a los días de estancia en UCI, que para ambos grupos fue de 3 días, pero sí en la estancia hospitalaria (3 días frente 9). La proporción de reingresos en el hospital o de consultas en urgencias durante los primeros 30 días del alta fue similar en los dos grupos. Los autores concluyen que dar de alta a pacientes seleccionados directamente desde la UCI es seguro.
                    
                  COMENTARIO: La reflexión más importante tras conocer este estudio es que debemos individualizar la atención de los pacientes. En UCI de hospitales pequeños ingresan pacientes de baja complejidad que muchas veces solo requieren monitorización. Lo mismo sucede en las unidades de semicríticos de los hospitales grandes. Si predecimos el alta anticipadamente y aseguramos los circuitos para su seguimiento, algunos de estos pacientes pueden irse a su domicilio y ahorrar al paciente y al hospital varios días de ingreso [1, 2]. Lo mismo podríamos plantearnos con algunos pacientes que se pasan días en la UCI pendientes de cama en sala convencional [3]. Valoremos al paciente y olvidémonos de su ubicación.
                    
                  Ferran Roche Campo
                  Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
                  © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

                  ENLACES:
                  1. Survival and Safety Outcomes of ICU Patients Discharged Directly Home-A Direct From ICU Sent Home Study. Lau VI, Lam JNH, Basmaji J, Priestap FA, Ball IM. Crit Care Med 2018; 46: 900-906. [PubMed]
                  2. Patient, Family, and Physician Satisfaction With Planning for Direct Discharge to Home From Intensive Care Units: Direct From ICU Sent Home Study. Lam JNH, Lau VI, Priestap FA, Basmaji J, Ball IM. J Intensive Care Med 2017 Jan. [PubMed]
                  3. Delay of transfer from the intensive care unit: a prospective observational study of incidence, causes, and financial impact. Johnson DW, Schmidt UH, Bittner EA, Christensen B, Levi R, Pino RM. Crit Care 2013; 17: R128. [PubMed] [PDF]
                  BÚSQUEDA EN PUBMED:
                  • Enunciado: Alta directa a domicilio desde la UCI
                  • Sintaxis: Discharge AND directly home AND ICU
                  • [Resultados]

                  REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

                  ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wi...