REMI 2275. Volumen de fluidoterapia en pacientes quirúrgicos

ARTÍCULO ORIGINAL: Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2263-2274. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Se ha sugerido que la restricción hídrica puede ser beneficiosa en la cirugía electiva mayor abdominal [1]. El exceso de fluidos se ha relacionado con complicaciones respiratorias e infecciosas. Sin embargo, su restricción puede ocasionar mala perfusión de órganos. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de dos estrategias de manejo de volumen de fluidos.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado internacional. Se incluyeron 3.000 pacientes de riesgo, sometidos a cirugía electiva mayor abdominal. Un grupo recibió una pauta de fluidoterapia restrictiva durante la cirugía y las siguientes 24 horas, mientras que el otro grupo recibió una pauta liberal. El objetivo principal fue estar libres a los 30 días de una variable compuesta por mortalidad y secuelas mayores. El grupo restrictivo recibió 3,7 litros y el liberal 6,1 litros. El porcentaje de pacientes libres de la variable compuesta fue similar; sin embargo, los pacientes del grupo restrictivo presentaron más fracaso renal (9% frente 5%) con más depuración renal (1% frente 0%). Los autores concluyen que un régimen de restricción de fluidos no es superior a un régimen liberal y que además, se asocia a mayor porcentaje de fracaso renal.

   

COMENTARIO: Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes postoperados van mejor cuando reciben una cantidad generosa de fluidos (pero tampoco excesiva) durante las primeras horas. La mediana del estudio fue de 6 litros repartidos en 3 litros intraoperatorios y otros 3 en las siguientes 24 horas. Estos datos pueden servirnos de guía cuando recibamos a uno de estos pacientes. El estudio está realizado en pacientes electivos, pero probablemente sea extrapolable y con mayor significación a pacientes intervenidos de urgencia con sepsis. Eso sí, pasada la fase aguda, debemos vigilar los balances y valorar eliminar el exceso de líquido para facilitar el proceso de retirada de la ventilación mecánica [2, 3, 4, 5]. Agua y riñón juntan bien pero agua y pulmón, no.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. JAMA Surg 2017; 152: 292-298. [PubMed]
2. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. Claure-Del Granado R, Mehta RL. BMC Nephrol 2016; 17: 109. [PubMed] [PDF]
3. Weaning failure of cardiac origin: recent advances.Teboul JL, Monnet X, Richard C. Crit Care 2010; 14: 211. [PubMed] [PDF]
4. Natriuretic peptide-driven fluid management during ventilator weaning: a randomized controlled trial. Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, Tomicic V, Beduneau G, Sonneville R, Cabello B, Jaber S, Azoulay E, Castanares-Zapatero D, Devaquet J, Lellouche F, Katsahian S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 1256-1263.  [PubMed]
5. Destete guiado por los niveles de BNP. Díaz-Alersi R. [REMI 2013; 13(2): 1823]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: fluidoterapia en pacientes críticos.
• Sintaxis: amount of fluid therapy AND critically ill patient.
• [Resultados] 

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REMI 2274. Betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico: ¿disminuyen la mortalidad?

ARTÍCULO ORIGINAL: Beta blockers in critically ill patients with traumatic brain injury: Results from a multicenter, prospective, observational American Association for the Surgery of Trauma study. Ley EJ, Leonard SD, Barmparas G, Dhillon NK, Inaba K, Salim A, OʼBosky KR, Tatum D, Azmi H, Ball CG, Engels PT, Dunn JA, Carrick MM, Meizoso JP, Lombardo S, Cotton BA, Schroeppel TJ, Rizoli S, Chang DSJ, de León LA, Rezende-Neto J, Jacome T, Xiao J, Mallory G, Rao K, Widdel L, Godin S, Coates A, Benedict LA, Nirula R, Kaul S, Li T; Beta Blockers TBI Study Group Collaborators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 234-244. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La gravedad del traumatismo craneoencefálico (TCE) guarda relación con los niveles de catecolaminas en sangre, siendo mayores a mayor gravedad. La elevación es inmediata, siendo causa de inflamación y apoptosis de los tejidos cerebrales. Los betabloqueantes bloquean las catecolaminas endógenas, habiéndose encontrado que pueden disminuir la mortalidad cuando se administran precozmente [1, 2]. 

  

RESUMEN: Estudio de 25 meses prospectivo, observacional y multicéntrico realizado por el comité de The American Association for the Surgery of Trauma Multi-Institucional Trials (AAST_MIT), donde participaron 15 centros hospitalarios de Estados Unidos y Canadá para evaluar el efecto de la administración de betabloqueantes sobre la mortalidad en pacientes con TCE. Los criterios de ingreso fueron: precisar UCI, edad mayor o igual a 18 años y TCE agudo con TAC patológico. Se analizaron entre otras variables: escala de Glasgow para el coma (GCS), presión arterial al ingreso, TAC craneal, tratamiento previo con betabloqueantes, anticoagulantes o antiagregantes, Injury Severity Score (ISS), mortalidad, escala pronóstica de Glasgow (GOS) y días de estancia hospitalaria. El uso de betabloqueantes quedó a discreción del médico según arritmias, HTA, etc. Se registraron todos los tipos de betabloqueantes utilizados, y se analizó el subgrupo particular de los que recibieron propanolol [3]. Hubo un total de 2.252 pacientes con TCE. Los pacientes que recibieron betabloqueantes (n=1.120, 49,7%) tenían mayor edad, mayor probabilidad de estar tratados con anticoagulantes o tomar betabloqueantes previamente al traumatismo, mayor porcentaje de intubación y mayor gravedad del TCE (puntuación head-AIS). La mortalidad global a los 30 días fue 15,8% y fue menor de forma significativa en los pacientes que recibieron betabloqueantes (13,8% frente a 17,7%, P = 0,013). En el 31,6% fueron dados en el día 1º de ingreso hospitalario y el 82,7% al día 5º. El subgrupo que recibieron propanolol (n=354) respecto a otros betabloqueantes (n=766) fueron más jóvenes, tenían más probabilidad de hipotensión e intubación al ingreso, menor GSC, mayor ISS y head AIS. La mortalidad fue significativamente menor en pacientes tratados con propanolol respecto al resto de betabloqueantes.

   

COMENTARIO: El estudio es importante al ser el primer estudio multicéntrico en encontrar una disminución de la mortalidad con el uso de betabloqueantes en el TCE. El mecanismo exacto no es conocido; sin embargo, en modelos experimentales los betabloqueantes incrementan la perfusión cerebral, disminuyen la hipoxia y mejoran el metabolismo de la glucosa. El estudio muestra además superioridad del propanolol respecto al resto de betabloqueantes en disminuir la mortalidad en el TCE. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos que superen las limitaciones de los estudios observacionales [4, 5].

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

      

ENLACES:

1. The Effect of β-blockade on Survival After Isolated Severe Traumatic Brain Injury. Mohseni S, Talving P, Thelin EP, Wallin G, Ljungqvist O, Riddez L. World J Surg. 2015 Aug;39(8):2076-83. [PubMed]
2. Early propranolol after traumatic brain injury is associated with lower mortality. Ko A, Harada MY, Barmparas G, Thomsen GM, Alban RF, Bloom MB, Chung R, Melo N, Margulies DR, Ley EJ. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Apr;80(4):637-42. [PubMed]
3. Traumatic brain injury and β-blockers: not all drugs are created equal. Schroeppel TJ, Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, Clement LP, Croce MA, Fabian TC. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Feb;76(2):504-9; discussion 509. [PubMed]
4. Beta-blockers and Traumatic Brain Injury: A Systematic Review, Meta-analysis, and Eastern Association for the Surgery of Trauma Guideline. Alali AS, Mukherjee K, McCredie VA, Golan E, Shah PS, Bardes JM, Hamblin SE, Haut ER, Jackson JC, Khwaja K, Patel NJ, Raj SR, Wilson LD, Nathens AB, Patel MB. Ann Surg. 2017 Dec;266(6):952-961. [PubMed]
5. Therapeutic effect of beta-blocker in patients with traumatic brain injury: A systematic review and meta-analysis. Chen Z, Tang L, Xu X, Wei X, Wen L, Xie Q. J Crit Care. 2017 Oct;41:240-246. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Efecto de los betabloqueantes sobre la mortalidad en el TCE
• Sintaxis: Beta-blockers head injury mortality
• [Resultados]

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REMI 2273. ECMO en el distrés respiratorio del adulto

TÍTULO ORIGINAL: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué S, Guervilly C, Da Silva D, Zafrani L, Tirot P, Veber B, Maury E, Levy B, Cohen Y, Richard C, Kalfon P, Bouadma L, Mehdaoui H, Beduneau G, Lebreton G, Brochard L, Ferguson ND, Fan E, Slutsky AS, Brodie D, Mercat A; EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21): 1965-1975.  [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La eficacia de la ventilación extracorpórea veno-venosa (ECMO) en el distrés respiratorio (SDRA) es controvertida [1, 2, 3]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del ECMO precoz (no como terapia de rescate) en pacientes con SDRA muy grave. 

  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico internacional. Se incluyeron pacientes con SDRA muy grave, definido por alguno de estos criterios: PaO2/FiO2 < 50 mmHg durante más de 3 horas, o PaO2/FiO2 < 80 mmHg durante más de 6 horas, o un pH < 7,25 con una pCO2 > 60 mmHg durante más de 6 horas, durante los primeros 7 días de ventilación, recibiendo ECMO o el tratamiento convencional de acuerdo con las últimas recomendaciones. Se colocaron en decúbito prono el 60%. El objetivo primario fue la mortalidad a los 60 días. El estudio fue parado prematuramente tras incluir 240 de los 331 pacientes previstos por futilidad. A día 60, el 35% de los pacientes del grupo ECMO y el 46% del grupo convencional habían fallecido (P = 0,09). Treinta y cinco pacientes (28%) del grupo control se cruzaron a ECMO pasados 7 días del ingreso, con una mortalidad del 57%. 

   

COMENTARIO: Estudio negativo con interpretación compleja. Los detractores del ECMO pueden argumentar que el estudio es negativo y que no hay evidencia de que el ECMO precoz sea superior al ECMO como última terapia de rescate (en aquellos centros donde puedan realizarlo). Los defensores del ECMO pueden argumentar que hay una tendencia a menor mortalidad al menos si se inicia en los primeros 7 días, que el grupo de pacientes que se cruzan les penaliza (asumiendo que de persistir en el grupo control, su mortalidad hubiera sido mayor), y que la conclusión prematura del estudio (de acuerdo con datos preestablecidos) fue precipitada. A mi entender y dado que será complicado repetir un nuevo estudio, estos resultados demuestran que realizar ECMO con los nuevos aparatos disponibles, es seguro y puede ser una opción pertinente en pacientes con SDRA muy grave y con años potenciales de buena calidad de vida por delante que no mejoran tras optimizar la ventilación. En otras palabras, ningún paciente joven debería morirse por un SDRA sin antes intentar ECMO. Eso sí, debería realizarse en centros especializados que puedan agrupar una casuística suficiente, porque pacientes de estas características, no hay tantos. ¿Para cuándo un plan nacional de ECMO? 

   

Ferran Roche Campo 

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona. 

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Extracorporeal support for patients with acute respiratory distress syndrome. Finney SJ. Eur Respir Rev 2014; 23: 379-389. [PubMed] [PDF]
2. Acute respiratory distress syndrome. Confalonieri M, Salton F, Fabiano F. Eur Respir Rev 2017; 26: 144. [PubMed] [PDF]
3. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ; American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195: 1253-1263. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ECMO en distrés respiratorio del adulto
• Sintaxis: ECMO AND severe ARDS
• [Resultados]

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REMI 2272. Influencia del tratamiento con esteroides sobre la cifra de leucocitos en pacientes con infección aguda

ARTÍCULO ORIGINAL: Estimations of a degree of steroid induced leukocytosis in patients with acute infections. Frenkel A, Kachko E, Cohen K, Novack V, Maimon N. Am J Emerg Med 2018; 36: 749-753. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los glucocorticoides producen incremento de leucocitos a través de varios mecanismos, como el aumento de la liberación de células desde la médula ósea y la inhibición de la apoptosis de neutrófilos. La leucocitosis es máxima a las 2 semanas de tratamiento y no depende de la dosis de corticoide empleada. Teniendo en cuenta la importancia (tanto en el diagnóstico como en el pronóstico) de la cifra de leucocitos en la sepsis, es imperativo determinar si los puntos de corte que aparecen en las guías son adecuados en pacientes que están bajo tratamiento corticoideo.

  

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron 5.468 adultos que acudieron a urgencias de un hospital terciario de Israel por fiebre (temperatura axilar ≥ 38 ºC) y alguna de las siguientes infecciones: neumonía, infección urinaria, bacteriemia, celulitis o exacerbación de EPOC. Se excluyeron pacientes con neoplasia activa de órgano sólido o hematológica. Se clasificaron en 3 grupos: tratamiento agudo con corticoides (dosis diaria o alterna de al menos 5 mg de prednisona durante menos de 28 días, n = 213), tratamiento crónico (misma dosis de prednisona durante al menos 28 días, n = 333) y sin tratamiento corticoideo (n = 4.922). En los pacientes que recibían corticoides la infección más frecuente fue la exacerbación de EPOC y tenían, de forma significativa, un índice de comorbilidad de Charlson superior, mientras que su temperatura axilar máxima durante el ingreso fue inferior (38,6 ± 0,5 ºC) respecto al grupo que no tomaban corticoides, en los que la infección más frecuente fue la celulitis y la temperatura corporal máxima 38,7 ± 0,6 ºC. La cifra media de leucocitos durante el ingreso fue superior en los pacientes tratados con corticoides (11.200 ± 6.600 en los de tratamiento agudo, 9.900 ± 3.800 en tratamiento crónico, 8.800 ± 3.600 en aquellos sin tratamiento). La diferencia fue mayor cuando se alcanzó temperatura de 40 ºC y en los pacientes con neumonía. El análisis multivariante ajustado a sexo, edad, temperatura corporal y tipo de infección observó un incremento significativo de leucocitos en ambos grupos de pacientes tratados con corticoides, con un incremento promedio de 5.000 leucocitos.

   

COMENTARIO: Los autores consideran que los resultados obtenidos permiten discriminar qué grado de leucocitosis es secundario a la corticoterapia y qué grado a la infección. Aunque es un planteamiento interesante, se necesitan estudios metodológicamente más sólidos en los que el tamaño muestral entre los diferentes grupos sea más homogéneo, se incluyan pacientes con normo o hipotermia (ya que los corticoides tienen efecto antipirético) y se valoren otras causas no infecciosas de leucocitosis, como el tabaquismo o las enfermedades inflamatorias crónicas.

   

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Opposing effects of glucocorticoids on the rate of apoptosis in neutrophilic and eosinophilic granulocytes. Meagher LC, Cousin JM, Seckl JR, Haslett C. J Immunol 1996; 156: 4422-4428. [PubMed]
2. Prednisone-induced leukocytosis: influence of dosage, method and duration of administration on the degree of leukocytosis. Shoenfeld Y, Gurewich Y, Gallant LA, Pinkhas J. Am J Med 1981; 71: 773-778. [PubMed]
3. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Influencia de los esteroides en la cifra de leucocitos en pacientes con infección bacteriana
• Sintaxis: steroids AND leukocytosis AND bacterial infection
• [Resultados]

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REMI 2271. Significado de la fiebre precoz en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: Early fever after trauma: Does it matter? Hinson HE, Rowell S, Morris C, Lin AL, Schreiber MA. Am J Trauma Acute Care Surg 2018; 84(1): 19-24. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La fiebre es causa de lesión secundaria en el traumatismo craneoencefálico (TCE), y se asocia a un peor pronóstico; sin embargo, en el traumatizado grave sin lesión cerebral, la fiebre precoz está poco estudiada y se ha relacionado con la cascada de la inflamación, pero no está claro su significado pronóstico [1, 2].

   

RESUMEN: Estudio prospectivo de 21 meses de todos los pacientes traumatizados graves con y sin TCE. Se consideró traumatismo mayor si el paciente precisó de UCI. La fiebre precoz fue definida como al menos una medida de temperatura mayor de 38,3 ºC en las primeras 48 horas de ingreso. Hubo variabilidad en la forma de su medición, aunque la forma oral fue la más frecuente. Se analizaron entre otras variables: shock, hipoxia, infección, días de estancia en UCI y hospitalaria, mortalidad al ingreso, Glasgow Coma Scale (GCS), Glasgow Outcome Scale-Extended (GOSE), Abbreviated Inyury Scale (AIS) e Injury Severity Score (ISS). A todos los pacientes se les midió en sangre al ingreso citokinas (interleukinas [IL] y factor de necrosis tumoral [TNF]) en las primeras 8 horas del traumatismo y a las 24 horas después de la lesión. Se crearon cuatro grupos de pacientes en función de las lesiones: Grupo I: múltiples lesiones: AIS craneal mayor de 2. Grupo II: lesión craneal aislada (AIS craneal mayor de 2, resto de regiones menor de 3). Grupo III: lesiones aisladas corporales, una región mayor de 2, excluyendo craneofacial, y grupo IV: lesiones menores (no regiones con AIS mayor de 2). Hubo 268 pacientes incluidos: Grupo I 59; Grupo II 97; Grupo III 100 y Grupo IV 12. El Grupo IV fue excluido del análisis estadístico. La incidencia de fiebre precoz fue similar en todos los grupos indistintamente de las lesiones. No hubo asociación en la mayoría de traumatizados con lesiones graves con la fiebre precoz, excepto en el grupo con TCE aislado que eran pacientes más graves que los pacientes afebriles, con mayor ISS, menor GSC al ingreso y mayor AIS craneal. En los tres grupos hubo asociación entre la fiebre y peor pronóstico, especialmente con la muerte hospitalaria y mayor estancia en UCI, hospitalaria y peor GOSE. La fiebre precoz estuvo significativamente asociada con una elevación de IL6 al ingreso y a las 24 horas en el grupo de TCE aislado. Hubo elevación en las primeras 24 horas de la IL2 en el paciente no febril con múltiples lesiones.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que la fiebre precoz se produjo en todos los grupos estudiados, asociándose a mayor estancia en UCI y significativamente con peor pronóstico en pacientes con TCE. Los estudios han demostrado que, aún tratando la fiebre en el TCE, no mejora el pronóstico de los pacientes. Las lesiones hipotalámicas y la pérdida de regulación de temperatura se han relacionado como mecanismo de la fiebre neurogénica. Sin embargo, el estudio muestra que la lesión tisular y la cascada inflamatoria pueden tener similares respuestas. Es significativo el hallazgo de la elevación en sangre de los niveles de IL6 en los pacientes con TCE aislado. Se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados obtenidos.

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2018.

      

ENLACES:

1. Fever Control Management Is Preferable to Mild Therapeutic Hypothermia in Traumatic Brain Injury Patients with Abbreviated Injury Scale 3-4: A Multi-Center, Randomized Controlled Trial. Hifumi T, Kuroda Y, Kawakita K, Yamashita S, Oda Y, Dohi K, Maekawa T. J Neurotrauma 2016; 33: 1047-1053. [PubMed]
2. Fever in trauma patients: evaluation of risk factors, including traumatic brain injury. Bengualid V, Talari G, Rubin D, Albaeni A, Ciubotaru RL, Berger J. Am J Crit Care 2015; 24: e1-e5. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Valor pronóstico de la fiebre en el paciente traumatizado
• Sintaxis: (fever OR hyperthermia) AND "wounds and injuries"[mh] AND prognosis[mh] 
• [Resultados]

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REMI 2270. Lactato: ¿arterial o venoso?

ARTÍCULO ORIGINAL: Agreement between arterial and venous lactate in emergency department patients: a prospective study of 157 consecutive patients. Paquet AL, Valli V, Philippon AL, Devilliers C, Bloom B, Hausfater P, Riou B, Freund Y. Eur J Emerg Med 2018; 25: 92-96. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El lactato es marcador pronóstico en diferentes patologías (incluyendo traumatismo y sepsis) y forma parte de los criterios diagnósticos de shock séptico, ayudando en la toma de decisiones terapéuticas. Las guías clínicas no especifican qué muestra de lactato debe emplearse (arterial o venosa). La punción arterial es una técnica dolorosa, compleja y puede presentar complicaciones locales, por lo que sería interesante saber si los valores de lactato arterial son superponibles al venoso. Desgraciadamente los trabajos realizados en este campo no han obtenido conclusiones sólidas, observándose en algunos casos variabilidad entre ambos valores (parece que por exceso de producción y/o de consumo a nivel de diferentes órganos).

   

RESUMEN: Estudio de cohortes prospectivo unicéntrico realizado en el servicio de urgencias de un hospital de París durante 3 meses. Se incluyeron 132 pacientes adultos que precisaron medición de lactato a su llegada a urgencias por patología aguda de diversa índole, extrayéndose de forma simultánea muestra arterial y venosa. Se empleó el método estadístico de Bland-Altman para analizar la correlación entre ambas variables. Un 24% de los pacientes presentó valores anormales de lactato arterial y un 47% de lactato venoso. Los límites de acuerdo fueron de -1,7 (IC 95% -1,9 a -1,5) a 0,6 (IC 95% 0,4 a 0,7), con una tasa de discrepancia del 8% (IC 95% 92-100%). Hubo una correlación prácticamente del 100% en la normalidad de ambos valores, presentando el lactato venoso normal un valor predictivo negativo del 97% para descartar anormalidad del lactato arterial. No hubo diferencias significativas entre ambos parámetros en la predicción de mortalidad o de necesidad de ingreso en UCI a los 28 días de seguimiento, tampoco en el subgrupo de pacientes con patología infecciosa (n = 57).

  

COMENTARIO: El estudio tiene varias fortalezas: es prospectivo, el análisis de ambas muestras de lactato (arterial y venoso) es simultáneo, lo que minimiza errores de laboratorio, y su tamaño muestral es superior a los estudios realizados previamente en este campo. Como limitaciones, su carácter unicéntrico dificulta la extrapolación de los resultados, y no se definieron a priori los criterios de inclusión (dependiendo exclusivamente del criterio del médico de urgencias la decisión de solicitar o no el lactato), con el consiguiente sesgo de selección. Los resultados obtenidos indican que un lactato venoso normal predice normalidad del lactato arterial. Sin embargo, no se ha encontrado una correlación estadísticamente significativa entre ambos valores, por lo que las guías de práctica clínica deberían especificar qué muestra de lactato utilizar. Sería interesante realizar más estudios en este campo para esclarecer si ambos valores son intercambiables, ya que en caso afirmativo se podría evitar realizar un procedimiento doloroso y potencialmente complicado como es la punción arterial.

  

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2018.

  

ENLACES:

1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315:801-810. [PubMed]
2. Effectiveness of arterial, venous, and capillary blood lactate as a sepsis triage tool in ED patients. Contenti J, Corraze H, Lemoël F, Levraut J. Am J Emerg Med 2015; 33:167-172. [PubMed]
3. Lactate production by the lungs in acute lung injury. De Backer D, Creteur J, Zhang H, Norrenberg M, Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (Pt 1):1099-1104. [PubMed]
4. Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: a pilot study. Browning R, Datta D, Gray AJ, Graham C. Eur J Emerg Med 2013. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Valor pronóstico del lactato arterial y venoso en la sepsis
• Sintaxis: arterial venous lactate prognosis sepsis 
• [Resultados]

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REMI 2269. Consecuencias de la administración excesiva de oxígeno en el paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Chu DK, Kim LH, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, Szczeklik W, Schünemann HJ, Neary JD, Alhazzani W. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-1705. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Una práctica muy frecuente en la UCI es la de administrar oxígeno a todos los pacientes, independientemente de su función pulmonar y de la saturación arterial de oxígeno que tengan. Las guías clínicas existentes son contradictorias y no existen estudios de alta calidad. Aunque el suministro de oxígeno es esencial para el tratamiento de la hipoxemia y tendemos a creer que su empleo no tiene efectos indeseables, salvo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, lo cierto es que la oxigenoterapia inadecuada puede conducir a atelectasias, lesión pulmonar aguda, producción de citokinas proinflamatorias, toxicidad del sistema nervioso central, disminución del gasto cardiaco y vasoconstricción cerebral y coronaria.

  

RESUMEN: En esta revisión sistemática y metaanálisis se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos controlados que compararan el uso liberal de oxígeno con un uso conservador en pacientes críticos mayores de 18 años. Se excluyeron los estudios con pacientes respiratorios crónicos, psiquiátricos o con soporte vital extracorpóreo, tratados con oxigenoterapia hiperbárica o de cirugía electiva. Los desenlaces principales fueron la mortalidad (hospitalaria, a los 30 días y durante el seguimiento más prolongado registrado), el grado de discapacidad al final del periodo de seguimiento (medida mediante la escala de Rankin modificada), el riesgo de neumonía hospitalaria y infecciones intrahospitalarias y la duración de la estancia en el hospital. Se encontraron 25 ensayos clínicos aleatorizados que cumplieron los criterios especificados, con 16.037 pacientes en total, con sepsis, enfermedad crítica, ictus, trauma, infarto agudo de miocardio, parada cardiaca recuperada y postoperatorio de cirugía urgente. La estrategia de administración liberal de oxígeno consistió en una mediana de FiO2 de 0,52 durante una mediana de 8 horas, mientras que en la conservadora, la mediana de la FiO2 fue de 0,21. La mezcla de gas se administró mediante gafas nasales, mascarilla facial o mediante ventilación mecánica invasiva. En 10 estudios que comunicaron la SpO2, la mediana basal de la SpO2 fue de 96,4% (rango intercuartil 95,8-97,8) en el grupo de estrategia liberal y de 96,7% (95,0-97,0) en el grupo de estrategia conservadora. La estrategia liberal se asoció con un aumento de la mortalidad hospitalaria (RR 1,21; IC 95% 1,03-1,43; I2 = 0%, alta calidad), a los 30 días (RR 1,14; IC 95% 1,01-1,29; I2 = 0%) y al final del mayor periodo de seguimiento (RR 1,10; IC 95% 1,0-1,20; I2 0%). Los resultados en cuando a morbilidad fueron semejantes para ambos grupos.

  

COMENTARIO: Estos resultados vuelven a mostrarnos que menos es más muchas veces en el paciente crítico. La relación dosis respuesta entre la saturación y la mortalidad pone de manifiesto la necesidad de establecer un límite superior máximo de la SpO2 tolerable con la oxigenoterapia (probablemente no mayor del 96%) y no solo un límite inferior.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2018.

   

ENLACES: 

1. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1583-1589. [PubMed] [Texto completo] 
2. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, Arefalk G, Frick M, Alfredsson J, Nilsson L, Ravn-Fischer A, Omerovic E, Kellerth T, Sparv D, Ekelund U, Linder R, Ekström M, Lauermann J, Haaga U, Pernow J, Östlund O, Herlitz J, Svensson L; DETO2X–SWEDEHEART Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 28. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: efecto de la hiperoxia sobre la mortalidad en la enfermedad crítica 
• Sintaxis: hyperoxia AND mortality AND critical illness 
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REMI 2268. Resucitación endovascular con balón de oclusión aórtico (REBOA) en fracturas pélvicas graves con shock hemorrágico

ARTÍCULO ORIGINAL: Resucitative endovascular ballon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center. Pieper a, Thony F, Brun J, Rodiere M, Boussant B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84(3): 449-453. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El shock hemorrágico es una causa de muerte en el traumatizado grave. El uso del REBOA ("Resucitative Endovascular Ballon Occlusion of the Aorta") se ha incrementado como mecanismo no invasivo de estabilización del paciente con inestabilidad hemodinámica en diversos traumatismos abdominales y pélvicos hasta el tratamiento definitivo; sin embargo, su papel es controvertido. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 20 años de utilización de REBOA en pacientes con sospecha de fractura pélvica y shock hemorrágico. La indicación para su colocación fue: inestabilidad hemodinámica con presión arterial sistólica inferior a 60 mm Hg al ingreso o 90 mm Hg tras resucitación o parada cardiaca durante la resucitación. Se utilizó la vía de acceso femoral y el balón fue inflado en la zona 3 (zona de aorta infrarrenal). Si hubo sospecha de lesión abdominal, ésta fue prioritaria y posteriormente se procedió a la colocación del REBOA. Las lesiones aórticas fueron contraindicación para su uso. Se analizan entre otros datos: demografía, Injury Severity Score (ISS), morbilidad y mortalidad a las 24 horas y 28 días de ingreso, días de estancia en UCI, días de estancia hospitalaria y días de ventilación mecánica. La eficacia del REBOA fue valorada en términos de hemodinámica y coagulación antes y después de colocación de balón. La seguridad fue evaluada por las complicaciones vasculares, insuficiencia renal, utilización de terapia de reemplazo renal y rhabdomiolisis. Hubo un total de 32 pacientes que recibieron REBOA. La ISS mediana fue de 44 puntos, la mortalidad a los 28 días fue 59% y ocurrió en 17 pacientes en las primeras 24 horas de ingreso, la media de estancia en UCI fue 35 días y la hospitalaria 81, la media de ventilación mecánica fue de 22 días. Las complicaciones objetivadas fueron: isquemia de extremidades inferiores en 5 pacientes y disección aórtica iatrógena en un paciente. No se precisó de amputación de extremidades, aunque se precisó de trombectomía y bypass vascular en 1 paciente y aponeurotomía en dos pacientes. Otras complicaciones fueron insuficiencia renal con tratamiento de reemplazo renal en 11 pacientes y rhabdomiolisis grave en 15 pacientes. 

  

COMENTARIO: Es un estudio importante de 20 años de experiencia del uso del REBOA en pacientes con fracturas pélvicas graves e inestabilidad clínica. El estudio muestra que es un procedimiento eficaz para restaurar la hemodinámica en pacientes graves. Aunque existen estudios contradictorios con otras publicaciones, su uso es controvertido para ser incluido en guías clínicas. El estudio muestra que las complicaciones renales y vasculares son relativamente importantes (19% vasculares y 34% precisaron de terapia de reemplazo renal aunque no persistió la insuficiencia renal); sin embargo se precisa experiencia para su colocación y no está exento de complicaciones importantes, aunque su frecuencia no es alta.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2018.

      

ENLACES:

1. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, Kirkpatrick A, Xiao J, Skarupa D, Poulin N; AAST AORTA Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419. [PubMed]
2. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta performed by emergency physicians for traumatic hemorrhagic shock: a case series from Japanese emergency rooms. Sato R, Kuriyama A, Takaesu R, Miyamae N, Iwanaga W, Tokuda H, Umemura T. Crit Care 2018; 22(1): 103. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: REBOA en pacientes traumatizados
• Sintaxis: REBOA trauma
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REMI 2267. Decúbito prono: una maniobra sencilla aún infrautilizada

TÍTULO ORIGINAL: A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study. Guérin C, Beuret P, Constantin JM, Bellani G, Garcia-Olivares P, Roca O, Meertens JH, Maia PA, Becher T, Peterson J, Larsson A, Gurjar M, Hajjej Z, Kovari F, Assiri AH, Mainas E, Hasan MS, Morocho-Tutillo DR, Baboi L, Chrétien JM, François G, Ayzac L, Chen L, Brochard L, Mercat A; investigators of the APRONET Study Group, the REVA Network, the Réseau recherche de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR-recherche) and the ESICM Trials Group. Intensive Care Med 2018; 44(1): 22-37. [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La ventilación en decúbito prono disminuye la mortalidad en pacientes con distrés respiratorio grave [1]. Sin embargo, su aplicación real es menor a la recomendada. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia actual de su aplicación, los motivos para su no aplicación y sus complicaciones.

   

RESUMEN: Se trata de un estudio prospectivo observacional internacional. Se recogieron datos durante cuatro días puntuales intercalados en el tiempo. El porcentaje de pacientes en decúbito prono varió en función de la gravedad del SDRA (6% en el leve, 10% en el moderado y 33% en el grave). Los principales motivos, según el clínico, para no pronar fueron la ausencia de hipoxemia grave, la inestabilidad hemodinámica y la limitación terapéutica. Un 5% de los pacientes pronados presentaron complicaciones relacionadas con la oxigenación y el tubo endotraqueal.

   

COMENTARIO: A pesar de que la aplicación del decúbito prono aumenta con el curso de los años y las complicaciones disminuyen, en la práctica clínica probablemente sigue considerándose como una maniobra de rescate. Error. El decúbito prono disminuye la mortalidad no por mejorar el intercambio de gases, sino por prevenir/disminuir la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica, igual que el volumen corriente bajo y la PEEP [2]. Como comentan los autores del estudio, uno de los factores limitantes de su uso es que los clínicos siguen creyendo que los pacientes deben estar “muy hipoxémicos” para beneficiarse del prono. En el estudio PROSEVA, se incluyeron pacientes con PaO2/FiO2 < 150 mmHg con FiO2 ≥ 60% + PEEP ≥ 5 cmH2O. Uno de los problemas es la falta de un valor estándar de PEEP para realizar la medida de la PaO2/FiO2 y graduar el SDRA. El mismo paciente puede no cumplir criterios con PEEP de 10 cmH2O pero sí con PEEP de 5 cmH2O. Algunos autores han propuesto estandarizar la medida utilizando una FiO2 del 50% y una PEEP de 10 cmH2O a las 24 horas del ingresso [3]. Otro factor de confusión es la creencia de que todo SDRA debe tener una imagen radiológica de pulmón blanco bilateral, cuando la definición sólo habla de opacidades bilaterales [4]. Me gustaría recordar que la duración de las sesiones no debe ser inferior a 16 horas al día y que el momento para dejar de realizar las sesiones debe coincidir con el inicio del destete, no cuando el paciente deja de estar “muy hipoxémico”. Debemos perder el miedo (o la pereza) a pronar a los pacientes. 

  

Ferran Roche Campo 

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona. 

© REMI. http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.

   

ENLACES: 

1. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed] [PDF] [REMI 1862]
2. Respiratory support in patients with acute respiratory distress syndrome: an expert opinion. Chiumello D, Brochard L, Marini JJ, Slutsky AS, Mancebo J, Ranieri VM, Thompson BT, Papazian L, Schultz MJ, Amato M, Gattinoni L, Mercat A, Pesenti A, Talmor D, Vincent JL. Crit Care 2017; 21: 240. [PubMed] [PDF]
3. A universal definition of ARDS: the PaO2/FiO2 ratio under a standard ventilatory setting--a prospective, multicenter validation study. Villar J, Pérez-Méndez L, Blanco J, Añón JM, Blanch L, Belda J, Santos-Bouza A, Fernández RL, Kacmarek RM; Spanish Initiative for Epidemiology, Stratification, and Therapies for ARDS (SIESTA) Network. Intensive Care Med 2013; 39: 583-592. [PubMed]
4. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R, Brochard L, Brower R, Esteban A, Gattinoni L, Rhodes A, Slutsky AS, Vincent JL, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ranieri VM. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med 2012; 38: 1573-1582. [PubMed]

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• Enunciado: Decúbito prono y distrés respiratorio
• Sintaxis: Prone position AND ARDS
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REMI 2266. Cada minuto de retraso en la administración de adrenalina se asocia a menor probabilidad de supervivencia en la parada cardiaca extrahospitalaria con ritmos no desfibrilables

ARTÍCULO ORIGINAL: Time to Epinephrine Administration and Survival from Non-Shockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest Among Children and Adults. Hansen M, Schmicker RH, Newgard CD, Grunau B, Scheuermeyer F, Cheskes S, Vithalani V, Alnaji F, Rea T, Idris AH, Herren H, Hutchison J, Austin M, Egan D, Daya M; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Circulation 2018 Mar 6. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La administración precoz de adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCREH) con ritmo inicial desfibrilable se asocia con mayor supervivencia al alta hospitalaria. Sin embargo, la relación entre el tiempo de administración de la adrenalina y la supervivencia al alta en PCREH con ritmo inicial no desfibrilable es desconocido.
 
RESUMEN: Análisis secundario de un registro epidemiológico de PCREH, durante cuatro años consecutivos, en el que se incluyeron pacientes adultos y niños tratados por los servicios de emergencia médica extrahospitalaria (SEM), con PCREH con ritmo inicial no desfibrilable. Se excluyeron aquellos con recuperación de la circulación espontánea (RCE) en menos de 10 minutos, así como los que recibieron adrenalina después de una nueva PCREH tras una RCE sin adrenalina. Se consideraron dos grupos según el tiempo hasta la primera dosis de adrenalina: administración precoz (<10 minutos) y administración tardía (≥ 10 minutos). El objetivo era evaluar la asociación entre el tiempo a la primera dosis de adrenalina y la supervivencia y la situación neurológica al alta hosñitalaria, según la escala de Rankin modificada. De 55.568 PCREH tratados por los SEM, 32.101 pacientes presentaron ritmos iniciales  no desfibrilables (12.238 en el grupo precoz, 14.517 en el grupo tardío y 5.346 no tratados con adrenalina). Tras ajustar los posibles factores de confusión, por cada minuto de retraso hasta la administración de adrenalina, la probabilidad de supervivencia disminuía un 4% en adultos (OR 0,96; IC 95% 0,95-0,98). Resultados similares se objetivaron en el análisis del resultado neurológico (OR ajustado 0,94; IC 95% 0,89-0,98). Cuando la adrenalina se administró tardíamente, las probabilidades de supervivencia fueron un 18% menores (OR 0,82; IC 95% 0,68-0,98). En el análisis pediátrico (n = 595), las probabilidades de supervivencia fueron un 9% menores (OR 0,91; IC 95% 0,81-1,01).
 
COMENTARIO: Este estudio pone de manifiesto la importancia de la atención precoz en la PCREH con ritmo inicial no susceptible de descarga, que representa el 50% del total de PCR, donde cada minuto de retraso en administración de adrenalina se asoció con una disminución de la supervivencia y resultados neurológicos desfavorables. No obstante, se trata de un análisis secundario de un registro en el que no se puede excluir la participación de otros factores claramente implicados en la evolución de las PCR tales como los cuidados postresucitación. Sin embargo, es evidente que debemos adoptar estrategias para reducir los tiempos de atención a la PCR, independientemente del ritmo inicial.

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.

ENLACES:

1. Part 7: Adult. Advanced Cardiovascular Life Support. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW,O’Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Circulation 2015; 132: S444-S464. [PubMed]
2. The time dependent association of adrenaline administration and survival from out-of-hospital cardiac arrest. Ewy GA, Bobrow BJ, Chikani V, Sanders AB, Otto CW, Spaite DW, Kern KB. Resuscitation 2015; 96: 180-185. [PubMed]
3. Time to Epinephrine and Survival After Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest. Andersen LW, Berg KM, Saindon BZ, Massaro JM, Raymond TT, Berg RA, Nadkarni VM, Donnino MW, American Heart Association Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. JAMA 2015; 314: 802-810. [PubMed]
4. Hospital Variation in Time to Epinephrine for Nonshockable In-Hospital Cardiac Arrest. Khera R, Chan PS, Donnino M, Girotra S, American Heart Association’s Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Circulation 2016; 134: 2105-2114. [PubMed]

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• Enunciado: Enasyos clínicos de adrenalina en la parada cardiaca
• Sintaxis: (adrenaline OR epinephrine) AND heart arrest AND clinical trial[ptyp] 
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