REMI 2236. Angiotensina II para el tratamiento del shock distributivo

ARTÍCULO ORIGINAL: Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, Busse LW, Altaweel L, Albertson TE, Mackey C, McCurdy MT, Boldt DW, Chock S, Young PJ, Krell K, Wunderink RG, Ostermann M, Murugan R, Gong MN, Panwar R, Hästbacka J, Favory R, Venkatesh B, Thompson BT, Bellomo R, Jensen J, Kroll S, Chawla LS, Tidmarsh GF, Deane AM; ATHOS-3 Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):419-430. [PubMed] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El shock que cursa con vasodilatación es el más común, se caracteriza por hipotensión con gasto cardiaco preservado y frecuentemente precisa ser tratado con vasopresores para normalizar la presión arterial y la perfusión de los órganos. Cuando la hipotensión persiste y son necesarias dosis elevadas de vasopresores, el pronóstico suele ser malo, con una mortalidad a los 30 días superior al 50%. Actualmente solo tenemos disponibles dos tipos de vasopresores, catecolaminas y vasopresina y derivados, ambos con importantes efectos indeseables a dosis elevadas. El objetivo de este estudio fue investigar la efectividad de la angiotensina II en el tratamiento de este tipo de shock.
 
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico internacional, a doble ciego y controlado con placebo en el que 344 pacientes con shock distributivo (el 80% debido a sepsis) tratados con noradrenalina a dosis superiores a 0,2 mcg/kg/min o la dosis equivalente de otro vasopresor, fueron aleatorizados a recibir una infusión de angiotensina II o placebo. El desenlace principal fue la respuesta de la presión arterial a las tres horas de iniciada la perfusión, con respuesta positiva definida por un aumento de al menos 10 mmHg o un aumento hasta al menos 75 mmHg sin incremento en la dosis del vasopresor de base. Finalmente, 163 pacientes recibieron el tratamiento con angiotensina y 158 con placebo y fueron incluidos en el análisis. El desenlace principal se alcanzó más frecuentemente en el grupo tratado con angiotensina II (69,9% contra 23,4%, OR 7,95; IC 95% 4,76-13,3; P < 0,001). A las 48 horas también fue superior la mejora en la puntuación del SOFA vascular en el grupo de la angiotensina II (-1,75 contra -1,28; P = 0,01). No hubo diferencias significativas en cuanto a eventos adversos o mortalidad a los 28 días.
  
COMENTARIO: Los resultados son prometedores en cuanto a aumento de la presión arterial y a la reducción de la dosis empleada de noradrenalina, dada la escasez de fármacos disponibles cuando hay resistencia a las catecolaminas. Pero hay que tener en cuenta que la presión arterial no se correlaciona bien con la perfusión tisular en los pacientes con shock séptico y el estudio no muestra otros datos hemodinámicos como el gasto cardiaco o las resistencias vasculares que nos permita deducir su evolución, que es lo que realmente marcará el pronóstico del shock. Por otra parte, los pacientes con gasto cardiaco bajo fueron excluidos. Además, el tratamiento en estudio solo se mantuvo 48 horas, por lo que no se pueden obtener conclusiones en cuanto a la posible mejoría en la disfunción de órganos o en la duración de la estancia en UCI y la mortalidad a largo plazo, todos ellos desenlaces mucho más significativos que la mera elevación de la presión arterial.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
 
ENLACES:
  1. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Belletti A, Musu M, Silvetti S, et al. PLoS One 2015;10:e0142605. [PubMed] [Texto completo
  2. Angiotensin II: a new approach for refractory shock management? Kimmoun A, Levy B. Crit Care 2014;18:694. [PubMed] [Texto completo
  3. Intravenous angiotensin II for the treatment of high-output shock (ATHOS trial): a pilot study. Chawla LS, Busse L, Brasha-Mitchell E, Davison D, Honiq J, Alotaibi Z, Seneff MG. Crit Care. 2014 Oct 6;18(5):534. [PubMed] [Texto completo
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre vasopresores en el shock séptico 
  • Sintaxis: vasopressors AND septic shock AND clinical trial 
  • [Resultados
 

REMI 2235. Interrupción inmediata de la sedación en el postoperatorio de cirugía abdominal complicada

ARTÍCULO ORIGINAL: Immediate interruption of sedation compared with usual sedation care in critically ill postoperative patients (SOS-Ventilation): a randomised, parallel-group clinical trial. Chanques G, Conseil M, Roger C, Constantin JM, Prades A, Carr J, Muller L, Jung B, Belafia F, Cissé M, Delay JM, de Jong A, Lefrant JY, Futier E, Mercier G, Molinari N, Jaber S; SOS-Ventilation study investigators. Lancet Respir Med. 2017 Sep 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Hay acuerdo general sobre la importancia de evitar la sobresedación para disminuir los eventos adversos, pero no está claro qué nivel de sedación es deseable (y por tanto cuál sería sobresedación) en cada circunstancia en particular, ni cuál es el modo óptimo de evitar la sobresedación (interrupción de la sedación o uso de protocolos). El postoperatorio de cirugía abdominal en pacientes con disfunción de órganos es una situación en la que habitualmente se percibe que es conveniente mantener la sedación durante al menos unas horas, hasta asegurar la estabilidad hemodinámica y clínica, a pesar de que la propia sedoanalgesia puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica y la disfunción de órganos.
   
RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en tres UCI francesas en el que se incluyeron 137 pacientes ingresados en UCI tras cirugía abdominal, sin distrés respiratorio ni daño cerebral, con disfunción de uno o más órganos (SOFA ≥ 1), comparando un grupo control (sedación estándar, inicialmente pensada para 12 horas) con la interrupción inmediata de la sedación al ingreso. En más del 90% de los casos la cirugía fue urgente (no programada). Ambos grupos tuvieron una puntuación SOFA mediana de 8 puntos y el 81% de los pacientes presentaban shock séptico. Asegurando una correcta analgesia no fue necesario reiniciar la sedación en más del 70% de los pacientes en que se suspendió. El desenlace principal, el tiempo hasta la extubación con éxito fue menor en el grupo con interrupción de la sedación (8 horas frente a 50; diferencia entre grupos 33,6 horas; IC 95% 22,4-44,9 horas; P < 0,0001; HR ajustada 5,2; IC 95% 3,1-8,8). Los pacientes con interrupción de la sedación tuvieron menor incidencia de coma y delirio y menos días con delirio, y requirieron durante menos tiempo fármacos vasopresores. No hubo diferencias entre los grupos en la necesidad de ventilación no invasiva postoperatoria, ni en complicaciones mecánicas o infecciosas o necesidasd de reintervención.
   
COMENTARIO: El estudio demuestra que en pacientes postquirúrgicos sin SDRA ni daño cerebral, la interrupción de la sedación a la llegada a UCI acorta sustancialmente la duración de la ventilación mecánica, viniendo a demostrar que la sedación postoperatoria es innecesaria en pacientes con shock séptico de origen abdominal que se intervienen de forma urgente. En estos casos, y sin indicaciones específicas, los pacientes no requieren sedación más allá de la recuperación del bloqueo neuromuscular y de la temperatura; el estudio desmonta el mito de que los pacientes requieran sedación mientras presenten inestabilidad hemodinámica. Y cuando no está indicada, la sedación no se debe reducir, sino suspender.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
    
ENLACES:
  1. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY, Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators. Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. [PubMed] [Texto completo]
  2. Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Balzer F, Weiß B, Kumpf O, Treskatsch S, Spies C, Wernecke KD, Krannich A, Kastrup M. Crit Care. 2015 Apr 28;19:197. [PubMed] [Texto completo]
  3. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Strøm T, Martinussen T, Toft P. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. [PubMed]
  4. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sobresedación en Cuidados Intensivos
  • Sintaxis: oversedation AND critical care[mh] 
  • [Resultados]

REMI 2234. Efecto de las maniobras de reclutamiento para ajustar la PEEP en el SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Clinical Trial Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. JAMA. Published online September 27, 2017. doi:10.1001/jama.2017.14171. [PubMed[Texto completo]
  
INTRODUCCIÓN: El objetivo de las maniobras de reclutamiento y la titulación de la PEEP es abrir alveolos parcialmente colapsados y mantenerlos abiertos, disminuyendo así el atelectrauma y mejorando la mecánica pulmonar. El objetivo de este estudio es comprobar la eficacia de una estrategia de titulación de la PEEP guiada por una maniobra previa de reclutamiento en la mortalidad a los 28 días de pacientes con distrés moderado y grave.
  
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico e internacional en la que 1.010 pacientes fueron aleatorizados a un grupo en el que la titulación de la PEEP se hizo de acuerdo a la mejor compliance del sistema respiratorio tras una maniobra de reclutamiento o a un grupo de control en el que la PEEP se tituló mendiante las tablas de la ARSDnet. Todos los pacientes fueron ventilados mediante control de volumen hasta el destete. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas hasta el día 28. Los secundarios fueron la duración de la estancia en UCI y en el hospital, los días libres de ventilación mecánica (VM) hasta el día 28, los neumotórax que requirieron drenaje y el barotrauma en los primeros 7 días y la mortalidad en la UCI, en el hospital y a los 6 meses.


La mortalidad a los 28 días fue mayor en el grupo experimental (55,3% contra 49,3%; HR 1,20; IC 95% 1,01-1,42; P = 0,041) y a los 6 meses (65,3% contra 59,9%; HR 1,18; IC 95% 1,01-1,38; P = 0,04). El grupo experimental también tuvo menos días libres de VM y mayor riesgo de neumotórax y barotrauma, mientras que no hubo diferencias en la duración de la estancia y la mortalidad en la UCI y en el hospital.
  
COMENTARIO: El protocolo de reclutamiento fue mucho más agresivo que en estudios previos, tanto es así que tuvo que modificarse después de detectar un exceso de efectos adversos. Su aplicación exigió más líquidos y vasoactivos, sugiriendo una frecuente afectación del ventrículo derecho que no fue estudiada. Además, aunque consiguió reducirse la driving pressure moderadamente con el nivel de PEEP así determinado, con respecto al grupo control, probablemente fue a costa de del empleo de una mayor energía mecánica, como parece deducirse de la mayor frecuencia respiratoria precisada en el grupo experimental. Finalmente, el grupo control fue tratado con PEEP más elevadas y un protocolo de ventilación protectora más estricto que en estudios anteriores, lo que puede haber influido en el resultado. Dados los hallazgos, parece que el exceso de mortalidad puede haber sido debido entre otras cosas al daño pulmonar inducido por unas maniobras de reclutamiento excesivamente agresivas utilizadas sin un conocimiento previo (difícil cuestión) de la capacidad de reclutamiento.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
  
ENLACES:
  1. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1775-86.  [PubMed] [Texto completo]
  2. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. JAMA. 2008 Feb 13;299(6):637-45. [PubMed] [Texto completo]
  3. How large is the lung recruitability in early acute respiratory distress syndrome: a prospective case series of patients monitored by computed tomography. de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS. Crit Care. 2012 Jan 8;16(1):R4. [PubMed] [Texto completo]
  4. Effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis.Suzumura EA, Figueiró M, Normilio-Silva K, Laranjeira L, Oliveira C, Buehler AM, Bugano D, Passos Amato MB, Ribeiro Carvalho CR, Berwanger O, Cavalcanti AB. Intensive Care Med. 2014 Sep;40(9):1227-40. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: maniobras de reclutamiento en el distrés
    • Sintaxis: recruitment maneuvers AND ards 
    • [Resultados]

    REMI 2233. El packing preperitoneal disminuye la mortalidad por shock hemorrágico en el paciente con fractura pélvica inestable

    ARTÍCULO ORIGINAL: Preperitoneal pelvic packing reduces mortality in patients with life-threatening hemorrhage due to unstable pelvis fractures. Burlew CC, Moore EE, Stahel PF, Geddes AE, Wafenaaar AE, Pieracci FM, Fox CJ, Campion EM, Johson KL, Mauffrey C. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82 (2): 233-242. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
    INTRODUCCIÓN: Según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), la mortalidad por shock hemorrágico en las fracturas pélvicas inestables es del 32% [1]. El packing preperitoneal (PPP) combinado con fijación externa y angioembolización (AE) son las principales opciones para disminuir la mortalidad [2, 3].
      
    RESUMEN: Estudio prospectivo de 11 años realizado en un solo centro donde realizan PPP a todos los pacientes con fractura pélvica que continúan inestables después de la resucitación. Analizan entre otras variables: datos demográficos, fisiológicos, administracción de hemoderivados, Injury Severity Score (ISS) y necesidad de angiografía. Se realizó estabilización pélvica y fijación externa con PPP y otras intervenciones según las lesiones asociadas. Se realizó angiografía cuando el paciente precisó más de 4 unidades de concentrados de hematíes con coagulopatía corregida. La retirada del PPP se realizó a las 24-48 horas de la completa estabilidad hemodinámica. Hubo un total de 2.293 pacientes con fractura pélvica, siendo en el 70% graves y 138 pacientes (6%) presentaron shock refractario a los que se les realizó PPP. El 60% fueron hombres con una media de edad de 45± 4 años y media de ISS 56±4. El 43% tenían otras lesiones asociadas: traumatismo craneoencefálico (TCE) 43%, torácicas 65%, abdominales 63%, ortopédicas 70% y 38% vertebromedular. El tiempo medio de cirugía fue de 44 minutos. El 27% de los pacientes precisaron angiografía diagnóstica después del PPP, con un 13% de AE. En el 54% no hubo sangrado arterial y en un pequeño porcentaje se realizó embolización empírica. No hubo diferencias significativas respecto a la edad, ISS, hemodinámica, transfusión de hemoderivados y entre los que sufrieron o no angioembolización. La única variable significativa fue menor frecuencia cardiaca en el Departamento de Urgencias en el grupo que no precisaron angiografía posterior al PPP. La mayoría de los pacientes precisaron sólo un procedimiento con PPP y el 16% repacking pélvico, siendo más frecuente la infección en los que precisaron repacking. La mortalidad global fue del 21%, contribuyendo otras causas: TCE asociado, fallo multiorgánico, insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria
      
    COMENTARIO: El estudio muestra que el PPP puede ser un método terapéutico de primera elección para el control del shock hemorrágico en las fracturas pélvicas cuando los pacientes se mantienen inestables a pesar de la resucitación óptima. La intervención es rápida, con una media de 44 minutos, que comparada con la angiografía (286 minutos), puede ser muy importante para salvar la vida del paciente. La AE fue realizada en los pacientes que continuaban inestables a pesar del tratamiento y que precisaban transfusión de hemoderivados (4 unidades de concentrados de hematíes postpacking). Este método terapeútico también puede facilitar el traslado de los pacientes a sus hospitales de referencia. El PPP combinado con fijación externa y AE disminuye la mortalidad en esta población de pacientes. Se precisan estudios multicéntricos que confirmen los resultados obtenidos.
     
    Encarnación Molina Domínguez
    Hospital General Universitario de Ciudad Real.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
           
    ENLACES:
    1. Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: Results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Suleiman G, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2016 May;80(5):717-23. [PubMed]
    2. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture--update and systematic review. Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD, Bilaniuk JW, Collier BR, Como J, Holevar M, Sabater EA, Sems SA, Vassy WM, Wynne JL.J Trauma. 2011 Dec;71(6):1850-68. [PubMed] [Texto completo]
    3. University of Pittsburgh Guidelines for the management of pelvic fracture (diagrama de flujo) [Enlace]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Packing preperitoneal en el tratamiento de la hemorragia por fractura pélvica
    • Sintaxis: preperitoneal packing hemorrhage pelvic fracture
    • [Resultados]

    REMI 2236. Angiotensina II para el tratamiento del shock distributivo

    ARTÍCULO ORIGINAL:   Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, ...