domingo, 26 de junio de 2016

REMI 2137. Comparacion de la ventilación no invasiva mediante máscara facial y helmet en el SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. JAMA 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: Un 50% aproximadamente de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica, especialmente, aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) no mejoran con ventilación mecánica no invasiva (VNI) mediante máscara facial. Esto puede ser debido a los altos niveles de PEEP que se necesitan en estos casos, lo cual suele ocasionar una fuga excesiva e intolerancia a la mascarilla. El uso de una interfase tipo "helmet" (casco) podría superar estos problemas y hacer más efectiva la VNI en estos casos. El objetivo de este estudio fue determinar si la VNI mediante helmet o casco es superior a la mascarilla tradicional, mejorando las tasas de intubación traqueal en pacientes con SDRA.
   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de un solo centro en el que 83 pacientes con IRA hipoxémica que requirieron VNI durante más de 8 horas fueron asignados aleatoriamente a continuar con la VNI mediante máscara facial o mediante helmet. El desenlace principal fue la necesidad de intubación y los secundarios fueron los día libres de ventilación mecánica hasta el día 28, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital y la mortalidad a los 90 días, entre otros. La edad media de los pacientes fue de 59 años, el APACHE II medio de 26 y el 72% tuvieron una relación Pao2/Fio2 < 200. Más de la mitad de los pacientes tenían antecedentes neoplásicos o de trasplante. La causa más frecuente del SDRA fue neumonía. El helmet permitió usar PEEP más elevadas (8 contra 5,1 cm H2O de media) y FiO2 más bajas (0,5 contra 0,6).

La tasa de intubación  fue del 61,5% en el grupo de máscara facial y del 18,2% en el grupo del helmet (diferencia absoluta de -43,3%; IC 95% -62,4% a -24,3%; P < 0,001). La mortalidad a los 90 días fue del 56,4% en el grupo de máscara facial y del 34,1% en el del helmet (diferencia absoluta de -22,3%; IC 95% -43,3% a -1,4%; P = 0,02). Los eventos adversos (úlceras cutáneas) fueron semejantes en ambos grupos. La causa principal de la intubación en el grupo de la máscara facial fue la falta de reversión del fallo respiratorio, mientras que en el grupo del helmet fue el deterioro neurológico. El helmet consiguió una disminución significativa de la frecuencia respiratoria, que no ocurrió en el grupo control.
 
COMENTARIO: Este estudio parece sugerir que una causa importante del fracaso de la VNI en el SDRA son las limitaciones de la interfase, que impiden el empleo de adecuados niveles de PEEP. Sin embargo, se trata de un estudio de un solo centro y que fue detenido precozmente por eficacia. Ambos factores pueden haber exagerado el efecto del helmet. Además, los niveles de PEEP usados y los antecedentes hacen pensar que estos resultados pueden no ser generalizables a SDRA más graves.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
 
ENLACES:
  1. Clinical review: Helmet and non-invasive mechanical ventilation in critically ill patients. Esquinas Rodriguez AM, Papadakos PJ, Carron M, Cosentini R, Chiumello D. Crit Care 2013; 17: 223. [PubMed[Texto completo
  2. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors. Thille AW, Contou D, Fragnoli C, Córdoba-Izquierdo A, Boissier F, Brun-Buisson C. Crit Care 2013; 17: R269. [PubMed] [Texto completo]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Ensayos clínicos sobre la VNI en el fallo respiratorio agudo hipoxémico
      • Sintaxis: non invasive ventilation AND acute hypoxemic respiratory failure AND clinical trial
      • [Resultados

      miércoles, 15 de junio de 2016

      REMI 2136. Características de los pacientes atendidos en las UCI españolas

      ARTÍCULO ORIGINAL: Álvarez-Lerma F, Palomar M, Gimeno R, Gracia MP, Mas N, Rivas R, Seijas I, Nuvials X, Catalán M; ENVIN-HELICS Study Group. Characteristics and outcomes of patients admitted to Spanish ICU: A prospective observational study from the ENVIN-HELICS registry (2006-2011). Med Intensiva 2016; 40(4): 216-229. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
      INTRODUCCIÓN: El ENVIN-HELICS es un registro en el que actualmente participan 198 UCI españolas, diseñado para la vigilancia de la infección nosocomial, pero que incorpora una gran cantidad de datos adicionales (tipo de pacientes, edad, mortalidad, APACHE, estancias, etc.), que pueden ser de utilidad para conocer las características de los pacientes que se atienden en las UCI de nuestro país.
         
      RESUMEN: Se analizan los datos de 142.859 ingresos de pacientes entre los años 2006 y 2011 en 167 UCI españolas y se comparan los datos de los pacientes durante estos años. La patología más frecuente fue la cardiovascular (49,1%), seguido de la respiratoria (13,2%), digestiva (12,5%) y otras. La estancia media fue 6,6 días (mediana 3 días), APACHE medio 14,6. La mortalidad intraUCI fue del 11,4% y la hospitalaria 14,6%. Comparando los periodos 2006-2008 y 2009-2011 los resultados son bastante parecidos, salvo un ligero incremento de los pacientes con más de 79 años: 11,2 frente a 12,5% (P < 0,001), ligero mayor APACHE (14,3 frente a 14,7; P < 0,001) e igual mortalidad, aunque en la franja de APACHE de 11-25 la mortalidad descendió ligeramente (12,3 frente a 11,6%; P = 0,002); entre ambos periodos también bajó la tasa de infección adquirida en UCI de 13,8 al 11,3% (P < 0,001).
         
      COMENTARIO: El estudio actual tiene la gran ventaja de ser un registro de muchas UCI españolas y de muchos pacientes (más de 20.000 pacientes anuales), lo que nos da una idea válida de la situación global de nuestras UCI. El estudio tiene las limitaciones inherentes al registro referido como el ser voluntario, orientado inicialmente al estudio de la infección nosocomial, y de incluir solo pacientes con más de 24 horas de ingreso en UCI,  aunque en cualquier caso nos puede ser de gran utilidad para tener una foto panorámica de las UCI españolas.
       
      Antonio García Jiménez
      Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
            
      ENLACES:
      1. Web del ENVIN-HELICS. 20 años trabajando juntos
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Publicaciones de ENVIN-HELICS
      • Sintaxis: envin helics
      • [Resultados]
      [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
          

      lunes, 6 de junio de 2016

      REMI 2135. Valor pronóstico de la troponina I en el traumatismo craneoencefálico aislado

      ARTÍCULO ORIGINAL: The role of cardiac troponin I in prognostication of patiens with isolated severe traumatic brian injury. Cai SS, Bonds BW, hu PF, Stein DM. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(3): 477-483. [Resumen] [Artículos relacionados]
        
      INTRODUCCIÓN: La asociación de daño miocárdico y trauma craneoencefálico (TCE) objetivado en disfunción transitoria de la contractilidad cardiaca, cambios en el ECG y elevación de biomarcadores cardiacos, en ausencia de enfermedad coronaria, no está bien estudiada. Este estudio analiza la asociación entre niveles séricos de troponina I (TnI), mortalidad y edad.
         
      RESUMEN: Estudio retrospectivo de 7 años de los pacientes con TCE puro donde los autores analizan entre otras, las variables: edad, lesiones asociadas, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale (AIS) score, Glasgow Coma Score (GCS) al ingreso, antecedentes de enfermedad cardiaca (arritmias, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y otras patologías), días de estancia hospitalaria y UCI y niveles de TnI en las primeras 24 horas del traumatismo. Los criterios de inclusión fueron: > 18 años, diagnóstico de TCE por RNM o TAC, Head AIS score ≥ 3 y GCS ≤ 8 puntos. Los criterios de exclusión fueron: lesiones extracraneales definidas con AIS score ≥ 3 y otras regiones y pacientes a quienes no se les midió las cifras de TnI en las primeras horas de ingreso. Los niveles de TnI fueron clasificados en tres categorías: indetectable (< 0,06 ng/mL), moderada (0,06 < 0,21 ng/ml) y grave (> 0,21 ng/ml). Hubo un total de 580 pacientes con TCE. Las lesiones objetivadas fueron: hematoma cerebral (74,5%), HSA (61,2%), contusión cerebral (50%), edema cerebral (50%), fractura craneal (40,2%) y hemorragia intraventricular (26%). En el 8,1% hubo antecedentes de patología cardiaca previa. La TnI fue detectable en el 31% de los pacientes en las primeras 24 horas del ingreso. La mortalidad hospitalaria fue del 49,5% estando asociada significativamente con mayores de 65 años, varones, tipo de lesión, mayor ISS, menor GCS al ingreso, menor estancia en UCI y enfermedad cardiaca preexistente (P < 001). Los pacientes fallecidos tenían mayor nivel de TnI detectable que los supervivientes (41,8% frente a 20,1%; P < 0,001). Cuando se estratificó por edad 366 pacientes (63,1%) tenían ≤ 65 años. Los pacientes con elevación marcada de TnI tenían 2,28 veces (IC 95% 1,53-3,40) mayor riesgo de mortalidad comparado con los pacientes con TnI indetectable; sin embargo, los niveles de TnI no predijeron el riesgo de mortalidad en pacientes mayores de 65 años (P = 0,0826). 
          
      COMENTARIO: Es el primer estudio que muestra la asociación del TCE puro y elevación de TnI con la mortalidad y la edad. La estratificación por edad mostró que la elevación de TnI fue un predictor de riesgo de mortalidad para pacientes con edad ≤ 65 años. La patofisiología se desconoce, aunque parece ser multifactorial, estando implicado el hipotálamo, el sistema nervioso autónomo y la respuesta inflamatoria aguda. Así mismo, la miocardiopatía por estrés ha sido involucrada en estos cuadros, jugando un papel importante el espasmo arterial multivaso, la disfunción de la microcirculación y el efecto de las catecolaminas. Se precisan nuevos estudios que valoren los datos encontrados.
         
      Encarnación Molina Domínguez
      Hospital General de Ciudad Real
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
            
      ENLACES:
      1. Significance of troponin elevation after severe traumatic brain injury. Salim A, Hadjizacharia P, Brown C, Inaba K, Teixeira PG, Chan L, Rhee P, Demetriades D. J Trauma 2008; 64: 46-52. [PubMed]
      2. Incidence and outcome of cardiac injury in patients with severe head trauma. Hasanin A, Kamal A, Amin S, Zakaria D, El Sayed R, Mahmoud K, Mukhtar A. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 58. [PubMed] [Texto completo]
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Troponina en el traumatismo craneoencefálico
      • Sintaxis: troponin AND traumatic head injury
      • [Resultados]
         

      sábado, 4 de junio de 2016

      REMI 2134. ¿Comienzo precoz o no de la sustitución renal en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda?

      ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, Boanta A, Gerß J, Meersch M. JAMA 2016; 315(20): 2190-2199. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
      INTRODUCCIÓN: La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente del paciente crítico que tiene un importante efecto sobre la morbimortalidad. A pesar de los avance hechos en nuestro conocimiento y en las terapias de sustitución renal, la mortalidad asociada con ella continúa muy elevada. Las terapias de sustitución renal causan un aumento considerable de la complejidad del tratamiento del paciente crítico y el mejor momento de comenzarlas sigue estando discutido. Aunque la necesidad de estas terapias no se discute en caso de complicaciones amenazantes para la vida, el momento de hacerlo cuando estas complicaciones no existen no está bien definido. El objetivo de este estudio es determinar si un comienzo precoz es mejor que otro más tardío en este escenario.
          
      RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro en el cual 231 pacientes críticos con una insuficiencia renal aguda en estadio 2 KDIGO [1] y unos niveles de neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) mayores de 150 ng/mL [2] fueron aleatorizados a recibir precozmente (dentro de las primeras 8 horas del diagnóstico) terapias de sustitución renal o de manera más tardía (dentro de las 12 horas del diagnóstico de un estadio 3 KDIGO o no iniciación). El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días y entre los secundarios se incluyeron la mortalidad a los 28 y a los 60 días, la evidencia clínica de disfunción orgánica, la recuperación de la función renal, el requerimiento de sustitución renal más allá del día 90, la duración del soporte renal, y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital.
          
      Todos los pacientes del grupo de soporte precoz y el 90,8% de los del tardío recibieron tratamiento sustitutivo. El tiempo medio hasta el inicio fue significativamente más corto en el grupo de inicio precoz (6 horas, RIQ 4-7 contra 25,5 horas, RIQ 18,8- 40,3; diferencia de -21 horas, IC 95% -24 a -18; P < 0,001). El inicio precoz se asoció con una reducción de la mortalidad a los 90 días (39,3% contra 54,7%; HR 0,66; IC 95% 0,45 a 0,97). También se asoció con una recuperación de la función renal más frecuente al día 90 (53,6% contra 38,7%), una menor duración de la terapia sustitutiva y de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias significativas para otros desenlaces.
          
      COMENTARIO: La importante diferencia en mortalidad puede deberse a que se trata de un estudio en un solo centro y necesita validarse con estudios multicéntricos. Sin embargo, el estudio está bien diseñado, el grupo experimental comenzó el tratamiento de modo muy precoz y los pacientes estaban bien seleccionados, como demuestra que solo un 5% de los del grupo control no llegaron a precisar tratamiento sustitutivo.
          
      Ramón Díaz-Alersi
      Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
         
      ENLACES: 
      1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Volume 2 | Issue1 | March 2012 http://www.kidney-international.org [Texto completo
      2. Clinical review: Predictive value of neutrophil gelatinase-associated lipocalin for acute kidney injury in intensive care patients. Hjortrup PB, Haase N, Wetterslev M, Perner A. Crit Care 2013; 17: 211. [PubMed] [Texto completo
      3. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D; AKIKI Study Group. N Engl J Med 2016. [Pubmed] [REMI
      4. The impact of "early" versus "late" initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Wierstra BT, Kadri S, Alomar S, Burbano X, Barrisford GW, Kao RL. Crit Care 2016; 20: 122. [PubMed] [REMI] 
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: ensayos clínicos sobre cuando comenzar la sustitución renal en la UCI 
      • Sintaxis: renal replacement therapy AND timing AND critical care AND clinical trial 
      • [Resultados

         

      viernes, 3 de junio de 2016

      REMI 2133. ¿Cuando iniciar la depuración extrarrenal en el paciente crítico con insuficiencia renal aguda?

      ARTÍCULO ORIGINAL: Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D; AKIKI Study Group. N Engl J Med 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
      INTRODUCCIÓN: En los últimos años se ha aclarado que las "dosis de diálisis" estándar en pacientes con disfunción renal aguda (DRA) son preferibles a las dosis altas; sin embargo, existen pocos estudios que evalúen el momento óptimo de inicio de la depuración extrarrenal en pacientes críticos.
          
      RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico en el que se incluyeron 620 pacientes críticos ingresados en UCI con disfunción renal aguda grave (KDIGO 3) que recibieran ventilación mecánica, infusión de catecolaminas o ambos, y que no necesitaran diálisis de emergencia por una complicación de riesgo vital inmediata. Los pacientes fueron aleatorizados a ser tratados con una estrategia de depuración extrarrenal precoz (inmediatamente tras la aleatorización) o diferida (solo se dializaba si se cumplía al menos uno de cinco criterios preespecificados [hiperpotasemia grave, acidosis metabólica, edema pulmonar, urea > 240 mg/dL, oliguria durante más de 72 horas]). El objetivo principal fue la mortalidad a los sesenta días, y no se encontraron diferencias entre los dos grupos (48,5% con la estrategia precoz y 49,7% en la diferida; P = 0,79). El 49% de los asignados a la estrategia diferida no requirió finalmente diálisis. Los pacientes de la estrategia precoz tuvieron más bacteriemia por catéter y un mayor retraso en la recuperación de la diuresis.
         
      COMENTARIO: Este estudio representa la principal evidencia existente hasta ahora (tanto por el número de pacientes incluidos como por la calidad metodológica) sobre el momento idóneo para iniciar la depuración extrarrenal en pacientes críticos con DRA [1, 2], y sus resultados indican claramente que el inicio precoz no mejora la mortalidad y empeora otros desenlaces secundarios. La mitad de los pacientes tratados con una estrategia conservadora no requieren diálisis, con lo que ello conlleva de ahorro de costes y de morbilidad asociada. Aunque el inicio de la diálisis debe ser individualizado, la estrategia conservadora parece preferible, y no se ha identificado ningún subgrupo de pacientes en que sea preferible una estrategia más agresiva.

      Eduardo Palencia Herrejón
      Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
            
      ENLACES:
      1. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, Boanta A, Gerß J, Meersch M. JAMA 2016; 315: 2190-2199. [PubMed]
      2. The impact of "early" versus "late" initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Wierstra BT, Kadri S, Alomar S, Burbano X, Barrisford GW, Kao RL. Crit Care 2016; 20: 122. [PubMed]
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Momento de inicio de la terapia de sustitución renal en pacientes críticos con disfunción renal aguda
      • Sintaxis: initiation AND "renal replacement therapy"[MH] AND critical care AND "acute kidney injury"
      • [Resultados]
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      lunes, 30 de mayo de 2016

      REMI 2132: Discordancias en cuanto al pronóstico entre médicos y familiares de pacientes ingresados en la UCI

      ARTÍCULO ORIGINAL: Prevalence of and Factors Related to Discordance About Prognosis Between Physicians and Surrogate Decision Makers of Critically Ill Patients. White DB, Ernecoff N, Buddadhumaruk P, Hong S, Weissfeld L, Curtis JR, Luce JM, Lo B. JAMA 2016; 315(19): 2086-2094.  [Resumen] [Artículos relacionados]
            
      INTRODUCCIÓN: En la UCI es frecuente que la toma de decisiones compartida, especialmente al final de la vida, deba realizarse con los familiares de los pacientes, ante la situación de incapacidad de estos. La falta de comprensión de la información proporcionada por los médicos y su interpretación a la luz de valores que a veces no son tenidos en cuenta pueden dificultar esta toma de decisiones. Este estudio intenta determinar la prevalencia y los factores relacionados con la discordancia en cuanto al pronóstico entre médicos y familiares.

         
      RESUMEN: Se trata de un estudio realizado en cuatro UCI de un gran hospital de EE.UU. que empleó encuestas cuantitativas y entrevistas cualitativas realizadas a familiares envueltos en la toma de decisiones de pacientes en alto riesgo de muerte, así como a los médicos que los trataban. Los desenlaces principales fueron 1) la discordancia en cuanto al pronóstico estimado entre familiares y médicos de al menos un 20%, usando una escala pronóstica del 0% al 100%; 2) la incomprensión, definida como la diferencia entre el pronóstico estimado por el médico y la mejor estimación del familiar de ese pronóstico, y 3) las diferencias en las creencias, definidas como la diferencia entre la estimación pronóstica real del familiar y su mejor estimación de la de su médico.
       
      Participaron 229 familiares involucrados en la toma de decisiones, con una edad mediana de 47 años, 68% de ellos mujeres, y 99 médicos de 174 pacientes con una edad mediana de 60 años, 44% de ellos mujeres. Hubo discordancias en cuanto al pronóstico en el 53% de los casos. En el 28% de los casos la discordancia se relacionó tanto con incomprensión como con diferencias en las creencias sobre el pronóstico; en el 17% de los casos la discordancia se relacionó con incomprensión solamente y en el 3% de los casos se relacionaron solo con las creencias. El pronóstico de los familiares fue mucho más preciso que el atribuible al azar, aunque el pronóstico de los médicos lo fue más, de manera estadísticamente significativa. Entre los familiares que manifestaron creencias en cuanto al pronóstico, este fue más optimista que el del médico y las razones principales fueron la necesidad de mantener la esperanza en beneficio del paciente, la creencia en una fortaleza particular por parte de éste, desconocida por el médico, o las creencias religiosas.
       
      COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que es frecuente que los familiares no comprendan bien la información suministrada, a pesar de todos lo esfuerzos, y que tienen motivos que a veces se nos escapan para ser más optimistas de manera no realista, lo cual puede dificultar la toma de decisiones al final de la vida y puede ser una causa de consumo innecesario de recursos.

          
      Ramón Díaz-Alersi
      Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
       
      ENLACES:
      1. Half the families of intensive care unit patients experience inadequate communication with physicians. Azoulay E, Chevret S, Leleu G, Pochard F, Barboteu M, Adrie C, Canoui P, Le Gall JR, Schlemmer B. Crit Care Med 2000; 28: 3044-3049. [PubMed
      2. Barriers to goals of care discussions with seriously ill hospitalized patients and their families: a multicenter survey of clinicians. You JJ, Downar J, Fowler RA, Lamontagne F, Ma IW, Jayaraman D, Kryworuchko J, Strachan PH, Ilan R, Nijjar AP, Neary J, Shik J, Brazil K, Patel A, Wiebe K, Albert M, Palepu A, Nouvet E, des Ordons AR, Sharma N, Abdul-Razzak A, Jiang X, Day A, Heyland DK; Canadian Researchers at the End of Life Network. JAMA Intern Med 2015; 175: 549-556. [PubMed
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
          • Enunciado: estudios sobre familiares encargados en la toma de decisiones al final de la vida
          • Sintaxis: surrogate decision makers AND end of life 
          • [Resultados
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