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sábado, 23 de mayo de 2015

REMI 2052. Ácido tranexámico en el paciente traumatizado grave con hiperfibrinolisis





Artículo originalThe impact of tranexamic acid on mortality in injured patients with hyperfibrinolysis. Harvin JA, Peirce CA, Mims MM, Hudson JA, Podbielski JM, Wade CE, Holcomb JB, Cotton BA. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 879-885. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La hemorragia masiva continúa siendo un importante factor de mortalidad precoz en el paciente traumatizado grave. El tromboelastograma (TEG) ha identificado pacientes con hiperfibrinolisis asociándose con un aumento significativo de la mortalidad. Este estudio valora si la administración de ácido tranexámico (ATN) en pacientes con hiperfibrinolisis se asocia con una disminución de la mortalidad. 

      
Resumen: Análisis retrospectivo de tres años de duración de los pacientes traumatizados graves de 16 años o mayores y con evidencia de hiperfibrinolisis por TEG (lisis a los 30 minutos (LY-30) ≥ 3%). Se excluyeron los pacientes con quemaduras mayores del 20% de superficie corporal y quienes murieron en los primeros 30 minutos de la llegada al hospital. Se administró ATN si habían transcurrido menos de tres horas del traumatismo, había evidencia o sospecha de sangrado y TEG LY-30 ≥ 3%. Se administró 1 gramo en bolo de ATN seguidos de 1 gramo en perfusión en las siguientes 8 horas. Se identificaron dos grupos de estudio: pacientes que recibieron ATN (grupo I) y pacientes que no lo recibieron (grupo II). Se analizan: datos demográficos, signos vitales previo al ingreso, administración de fluidos y mortalidad. Hubo un total de 1032 pacientes, de los que solo el 6% tenían criterios de inclusión. 98 (9,5%) fueron incluidos en el grupo I y 934 (90,5%) en el grupo II. Los pacientes incluidos en el grupo I tuvieron mayor edad y presentaron lesiones más graves, recibieron mayor transfusión de hemoderivados, tenían mayor Abbreviated Injury Scale (AIS) para cabeza, tórax, abdomen y extremidades. El Injury Severity Score (ISS) fue significativamente mayor, tenían menor puntuación en la escala de Glasgow, menor temperatura corporal, mayor nivel de lactato, mayor coagulopatia y más días de ventilación mecánica. No hubo diferencias significativas en la mortalidad al ingreso (6,3% frente a 3,5%; P = 0,177) pero tuvieron mayor probabilidad de cirugía al ingreso (31% frente a 17%; P = 0,002). No hubo diferencias significativas en las complicaciones trombóticas entre los dos grupos. Las técnicas multivariantes no mostraron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que recibieron ácido tranexámico respecto a los que no lo recibieron (OR 0,74; IC 95% 0,38-1,40; P = 0,80)
      
Comentario: El estudio muestra que los pacientes con hiperfibrinolisis a los que se les administró ATN eran pacientes con lesiones más graves y con mayores complicaciones. Sin embargo, el estudio no muestra que el uso de ATN se asocie a una disminución en la mortalidad hospitalaria comparada con los pacientes que no lo recibieron. Otro dato importantes es que el ATN no estuvo asociado a un aumento de complicaciones trombóticas. El estudio tiene limitaciones: es retrospectivo y el número de pacientes es pequeño, motivo por el que se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados. 
      
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.
      
Enlaces:
  1. Do all trauma patients benefit from tranexamic acid? Valle EJ, Allen CJ, Van Haren RM, Jouria JM, Li H, Livingstone AS, Namias N, Schulman CI, Proctor KG. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 1373-1378. [PubMed]
  2. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L, Cook L, Kawahara T, Perel P, Prieto-Merino D, Ramos M, Cairns J, Guerriero C. Health Technol Assess 2013; 17: 1-79. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Artículos gratuitos sobre el uso de ácido tranexámico en pacientes traumatizados
  • Sintaxis: tranexamic acid AND trauma AND "loattrfree full text"[sb]
  • [Resultados]
       

martes, 19 de mayo de 2015

REMI 2051. ¿Podemos predecir en urgencias qué pacientes van a desarrollar shock séptico?





Artículo originalPredictors of patients who present to the emergency department with sepsis and progress to septic shock between 4 and 48 hours of emergency department arrival. Capp R, Horton CL, Takhar SS, Ginde AA, Peak DA, Zane R, Marill KA. Crit Care Med 2015; 43(5): 983-988. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: La detección y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar la supervivencia. Sin embargo ha sido poco estudiado qué pacientes con sepsis presentan un mayor riesgo de evolucionar a shock séptico. Su identificación precoz permitiría priorizar en ellos la vigilancia y la precocidad e intensidad del tratamiento.
       
Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante seis meses en los servicios de urgencias de dos hospitales de EEUU a fin de averiguar cuántos pacientes con sepsis evolucionan a shock séptico en las 48 horas siguientes, y qué factores se asocian a dicha evolución. De 18.100 pacientes atendidos en urgencias, 3.960 (el 21,9%) presentaban en las primeras cuatro horas dos o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), y de ellos una tercera parte (1.316) se etiquetaron de sepsis. De ellos, 50 pacientes presentaron shock séptico en las primeras 4 horas, y 111 lo desarrollaron en las 48 horas siguientes. Los pacientes que evolucionaron a shock séptico entre las 4 y las 48 horas de la llegada a urgencias presentaron las siguientes características en el análisis multivariante: sexo femenino (OR 1,59), hipotensión no persistente (OR 6,24), lactato ≥ 4 mmol/L (OR 5,3) bandemia ≥ 10% (OR 2,6) e historia de enfermedad coronaria (OR 2,01).
      
Comentario: La cuantificación de la incidencia de sepsis y shock séptico ayuda a contextualizar la magnitud e importancia del problema y a desarrollar programas locales dirigidos a mejorar su atención. Este estudio presenta varias limitaciones: incluye solo pacientes atendidos en los servicios de urgencias, y no de hospitalización; sus resultados pueden no ser generalizables a otros hospitales o áreas geográficas, y el número escaso de pacientes que evolucionan a shock séptico hace los resultados del análisis multivariable poco robustos. Pese a todo, confirma los resultados de estudios previos, en el sentido de que la hipotensión transitoria (no persistente) y la hiperlactacidemia son marcadores de mala evolución que requieren atención inmediata, aun cuando el paciente no presente shock séptico franco inicialmente [1-3].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.
      
Enlaces:
  1. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899. [PubMed]
  2. Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Heffner AC, Kline JA, Jones AE. Resuscitation 2011. [PubMed
  3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Hipotensión y lactato en la sepsis
  • Sintaxis: sepsis[mh] AND hypotension AND lactate
  • [Resultados]
           

jueves, 14 de mayo de 2015

REMI 2050. Cánula nasal de alto flujo tras la extubación de pacientes con obesidad sometidos a cirugía cardiaca

Artículo original: Direct extubation onto high-flow nasal cannulae post-cardiac surgery versus standard treatment in patients with BMI > 30: a randomised controlled trial. Corley, Amanda; Bull, Taressa; Spooner, Amy J.; Barnett, Adrian G.; Fraser, John F. Intensive Care Med 2015; 41: 887-894. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Desde hace pocos años se viene empleando un dispositivo de gafas nasales de alto flujo (GNAF) que proporciona una FiO2 predecible y un flujo aéreo elevado (de hasta 60 L/min), que según las circunstancias puede proveer una presión positiva continua de bajo nivel (< 5 cmH2O), pese a tratarse de un sistema no cerrado. Además, el flujo de gas atraviesa un humidificador, lo que mejora adicionalmente su tolerabilidad. Este dispositivo se ha planteado como una alternativa a los modos convencionales de oxigenoterapia y a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en los pacientes críticos.
     
Resumen: Se incluyeron en un ensayo clínico aleatorizado 155 pacientes obesos (IMC > 30) sometidos a cirugía coronaria y/o valvular con circulación extracorpórea son manejados, tras su extubación con oxigenoterapia convencional (74 pacientes) o con GNAF (81 pacientes). El objetivo primario es el impacto de esta medida sobre la aparicón de atelectasias radiológicas en los días siguientes. Objetivos secundarios son el impacto sobre la pO2/FiO2, la frecuencia respiratoria, la sensación de disnea y la estancia en UCI. Dos criterios relevantes de exclusión son una duración de la ventilación mecánica invasiva (VMI) superior a las 36 horas y la extubación facilitada mediante la instauración inmediata de VMNI. El flujo medio proporcionado mediante las GNAF fue de 45,5 L/min. No se observó diferencia en ninguna de las variables estudiadas, si bien las atelectasias en ambos grupos fueron moderadas y la pO2/FiO2 media fue mayor de 200 durante las 24 horas post-extubación, con frecuencias respiratorias medias menores de 18 igualmente en ambas ramas. Cinco pacientes en el grupo control requirieron un mayor soporte ventilatorio (3 GNAF, 1 VMNI y 1 VMI), frente a 3 en el grupo GNAF, que requirieron VMNI. Esto no tuvo significación estadística (RR 0,53). La estancia media en UCI fue de 38 horas en ambos grupos.
      
Comentario: Se han publicado diversos trabajos sobre el empleo en pacientes adultos críticos de GNAF: en IRA hipercápnica, en SDRA leve/moderado, en el periodo post-extubación y en edema cardiogénico, entre otros [1-6]. En general, se trata de estudios observacionales o de pequeños ensayos que arrojan resultados alentadores. Este trabajo explora su empleo en una población atractiva, como es la del paciente postquirúrgico obeso. Los resultados negativos en términos de aparición de atelectasias, de cifra de pO2/FiO2 o de fracaso de la terapia pueden entenderse en el contexto de los criterios de exclusión empleados. En realidad, se trata de un estudio sobre pacientes seleccionados en los que la duración de la VMI fue muy breve, la extubación inmediata fue exitosa, el nivel de hipoxemia leve y la gravedad sistémica baja. No sorprenden por tanto los resultados. Uno quisiera conocer los datos que se habrían obtenido sobre los pacientes que experimentaron alguno de los criterios de exclusión.
      
Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
®REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

Enlaces:
  1. Millar J, Lutton S, O´Connor P. The use of high-flow nasal oxygen therapy in the management of hypercarbic respiratory failure. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 63-64. [PubMed]
  2. Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Deyfuss D, Ricard J-D. Humidified high-flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department: feasibility and efficacy. Respir Care 2012; 57: 1873-1878. [PubMed]
  3. Rello J, Pérez M, Roca O, Poulakou G, Souto J, Laborda C, et al. High-flow nasal therapy in adults with severe acute respiratory infection. A cohort study in patients with 2009 influenza A/H1N1v. J Crit Care 2012; 27: 434-439. [PubMed]
  4. Messika J, Ahmed KB, Gaudry S, Miguel-Montanes R, Rafat C, Sztrymf B, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjets with ARDS: a 1-year observational study. Respir Care 2015; 60: 162-169. [PubMed]
  5. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 282-288. [PubMed]
  6. Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. High-flow nasal oxygen vs high-flow face mask: a randomized crossover trial in extubated patients. J Crit Care 2010; 25: 463-468. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Cánula nasal de alto flujo en pacientes críticos
  • Resumen: high-flow nasal oxygen therapy AND critical illness[mh] 
  • [Resultados]
       

martes, 5 de mayo de 2015

REMI 2049. Prácticas actuales en el pronóstico neurológico de la parada cardiaca





Artículo original: Survey on current practices for neurological prognostication after cardiac arrest. Friberg H, Cronberg T, Dünser MW, Duranteau J, Horn J, Oddo M. Resuscitation 2015; 90: 158-162. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Un elevado porcentaje de los pacientes que recuperan la circulación espontánea (RCE) tras una parada cardiaca (PC) y son ingresados en el hospital presentan una mala evolución neurológica. Los autores del artículo que se presenta investigan las prácticas actuales que se aplican, para establecer el pronóstico neurológico, en los pacientes que se mantienen comatosos tras una PC. 
      
Resumen: A finales de 2012 se distribuyó un cuestionario a 8.000 miembros de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM). Se respondieron y analizaron 1.025 encuestas (la mayoría, 80% médicos europeos). En los resultados hay que destacar una gran heterogeneidad en el manejo de estos enfermos intra y entre los diferentes países. Solo el 22% reconocen que tienen recomendaciones nacionales. El 89% usaron hipotermia terapéutica. Sólo el 20% tienen protocolos para establecer el pronóstico diferenciado para pacientes que reciben hipotermia. El 79% de las encuestas reconocen que para establecer el pronóstico neurológico no es suficiente la exploración clínica solo. Cuando se consideraba que el paciente tenía un pobre pronóstico, el 73% retirarían activamente las medidas, el 20% no lo harían y 7% no lo sabían. Los autores concluyen que las recomendaciones nacionales para realizar el pronóstico neurológico tras una PC son infrecuentes. Solo una exploración física se considera insuficiente para establecer el pronóstico.
      
Comentario: Aunque este artículo presenta limitaciones, ya que los resultados del trabajo pueden no representar la situación real en todos los ámbitos, esta encuesta nos debe plantear algunas reflexiones. Recientemente el ERC y la ESICM han publicado [1] unas recomendaciones en las que sugieren un algoritmo pronóstico, basado en una aproximación multimodal. Primero destaca la necesidad de excluir los factores de confusión (sedación, etc). Después en el paciente que sigue inconsciente destaca la importancia de la exploración clínica. En comatosos con puntuación motora en la escala de Glasgow de 1-2 a las 72 horas de la RCE, hay que realizar la evaluación de los predictores robustos: reflejos pupilares fotomotores y corneales, así como la ausencia bilateral de los potenciales evocados N20. Si los signos previos no están presentes, se deben evaluar los predictores menos potentes, así como las pruebas de imagen. La exploración física sigue siendo la base para establecer el pronóstico. Siempre que sea posible se deben evaluar múltiples predictores. El Dr López-Messa [2] nos adelanta en REMI cómo en las próximas recomendaciones 2015 para RCP se establecerán los parámetros de pronóstico neurológico. En conclusión, parece aconsejable la elaboración de unas recomendaciones y algoritmos de actuación que sirvan de apoyo al clínico. Estas deberían ser adaptadas en cada país y de forma local en cada centro, dependiendo de la disponibilidad de las pruebas complementarias y la experiencia del mismo. 
   
José Luis Pérez Vela
Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.
      
Enlaces:
  1. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C, Horn J, Nolan JP, Rossetti AO, Soar J. Intensive Care Med 2014; 40: 1816-1831. [PubMed] [PDF]
  2. Lopez Messa J. Un adelanto de las recomendaciones 2015 para RCP. [REMI 2015; 15(3): A202]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Probabilidad de recuperación neurológica en supervivientes de un paro cardiaco
  • Sintaxis: neurological AND prognosis[mh] AND heart arrest[mh] AND survivors
  • [Resultados]
         

domingo, 26 de abril de 2015

REMI 2048. No toda disnea es EPOC

Artículo original: Factors predictive of airflow obstruction among veterans with presumed empirical diagnosis and treatment of COPD. Collins BF, Feemster LC, Rinne ST, Au DH. Chest 2015; 147: 369-376. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: El diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) implica una espirometría [1]. Sin embargo, hay pacientes con disnea que son etiquetados y tratados de EPOC sin tener esta prueba diagnóstica. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC.
     
Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo realizado en 3 hospitales de los Estados Unidos durante 5 años. Primero se identificaron todos los pacientes con espirometrías realizadas durante ese periodo de tiempo y luego aquellos pacientes diagnosticados y tratados de EPOC antes de realizarse la espirometría. Mediante esta estrategia, pudieron localizar pacientes con diagnóstico empírico de EPOC a los que, por el motivo que fuera, luego les realizaron una espirometría. De los 3.200 pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC, sólo el 60% presentaron a posteriori una espirometría compatible. Los factores asociados con el EPOC real fueron la edad avanzada y el hábito tabáquico, pero no la obesidad.
     
Comentario: La principal limitación del estudio radica en que la espirometría se realizó una vez instaurado el tratamiento, lo que puede infradiagnosticar el diagnóstico real de EPOC. Sin embargo, se trata de un estudio interesante por su potencial impacto clínico y económico. El diagnóstico empírico de EPOC muchas veces no es preciso y se “condena” a tratamiento crónico a pacientes que no lo precisan.
     
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
   
Enlaces:
  1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-365. [PubMed] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Diagnóstico empírico de EPOC
  • Sintaxis: Empirical diagnosis AND COPD
  • [Resultados]
  

jueves, 23 de abril de 2015

REMI 2047. ¿Cómo definir y detectar la sepsis?





Artículo originalSystemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. N Engl J Med 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Desde hace más de 20 años la sepsis se define como la respuesta inflamatoria a la infección, y se manifiesta por la presencia de dos o más criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), con o sin disfunción de órganos [1, 2]; sin embargo, se reconoce que sus manifestaciones clínicas son variadas y heterogéneas [3], y la validez de la definición de sepsis no se ha evaluado de forma sistemática en una base amplia de pacientes.
      
Resumen: A fin de conocer la sensibilidad y validez de los criterios de definición de sepsis se evaluaron 109.663 pacientes con infección y fallo de órganos atendidos en 172 UCI de Australia y Nueva Zelanda entre 2000 y 2013. De ellos, el 12,1% no cumplían criterios de sepsis (menos de 2 criterios de SRIS). La mortalidad fue menor entre los pacientes sin criterios de SRIS, y a lo largo de los 14 años evaluados, la mortalidad disminuyó sustancialmente tanto en pacientes con como sin SRIS (con SRIS: de 36,1% a 18,3%; P < 0,001; sin SRIS: de 27,7% a 9,3%; P < 0,001). La mortalidad aumentó de forma lineal con cada criterio SRIS adicional (OR ajustada 1,13; IC 95% 1,11-1,15; P < 0,001), sin que se apreciara un punto de corte entre < 2 y 2 o más criterios (punto de corte empleado en la definición de sepsis).
      
Comentario: El estudio demuestra que la actualidad definición de sepsis no detecta una octava parte de los pacientes con infección y fallo de órganos, y que el punto de corte en 2 criterios de SRIS para etiquetar al paciente como "séptico" es arbitrario. En la actualidad se están validando herramientas informáticas como alertasepsis®, que pueden ser capaces de detectar una mayor proporción de pacientes con infecciones graves y valorar de forma individualizada el riesgo de muerte.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
      
Enlaces:
  1. Palencia Herrejón E. La sepsis: definiciones y estadios. [REMI 2004; 4(6): C1]
  2. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. JAMA 1995; 273: 117-123. [PubMed]
  3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538. [PubMed
  4. Palencia Herrejón E. Alertasepsis®, herramienta informática para la detección de la sepsis. [REMI 2014; 14(4): A192]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Criterios de definición de sepsis
  • Sintaxis: sepsis[mh] definition criteria 
  • [Resultados]
       

lunes, 20 de abril de 2015

REMI 2046. Hipoxemia y SDRA en el traumatizado grave: características clínicas y factores de riesgo

Artículo original: Differences in degree, differences in kind: Characterizing lung injury in trauma. Howard BM, Kornblith LZ, Hendrickson MC, Redick BJ, Conroy AS, Nelson MF, Callcut RA, Calfee CS, Cohen MJ. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 735-741. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La incidencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e hipoxemia en el paciente traumatizado grave es significativa. Sin embargo, los factores de riesgo de los pacientes que desarrollan únicamente hipoxemia y SDRA no ha sido bien analizada. 
      
Resumen: Análisis retrospectivo de los pacientes traumatizados graves que precisaron intubación traqueal en un periodo de 9 años. La hipoxemia fue definida por una ratio de paO2/FiO2 ≤ 300 durante los primeros 8 días de ingreso y el SDRA según los criterios de Berlin. Hubo un total de 621 pacientes, 395 (64%) desarrollaron hipoxemia y 183 (46%) SDRA. Se establecieron tres grupos: no hipoxemicos, hipoxemicos y SDRA. No hubo diferencias significativas en demografía y comorbilidades. Los pacientes que desarrollaron SDRA tenían traumatismos graves con mayor frecuencia (83%) que los pacientes no hipoxemicos o sin SDRA (72%). Se encontró un aumento gradual de la gravedad de pacientes que iba de no hipoxémicos a hipoxémicos y SDRA en las variables: Injury Severity Score (ISS), traumatismo torácico y gravedad del traumatismo torácico, número de fracturas costales, puntuación en la escala de Glasgow, taquicardia, déficit de bases, cantidad de cristaloides administrados en las primeras 6 horas de ingreso, transfusión de hemoderivados y transfusión. Los pacientes que desarrollaron SDRA precisaron más días de ventilación mecánica, tuvieron mayor incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y disfunción multiorgánica comparados con los pacientes que desarrollaron hipoxemia sola. Los pacientes con SDRA también tenían mayor estancia en UCI y hospitalaria y mayor mortalidad. Los factores independientes de hipoxemia fueron: el índice de masa corporal, traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico, transfusión precoz de plasma fresco congelado y administración tardía de cristaloides. Los predictores de SDRA fueron: traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico, administración precoz de cristaloides y transfusión tardía de plaquetas. 
      
Comentario: El estudio muestra que la hipoxemia y el SDRA son dos situaciones clínicas distintas en la disfunción respiratoria del traumatizado grave. Como es lógico suponer, a mayor gravedad de las variables analizadas, mayor probabilidad de que el paciente desarrolle SDRA, aunque los predictores sean similares, de ahí que haya estudios que usen solo la hipoxemia como un estadio más leve de SDRA. Los autores señalan que aunque exista un sustrato común a hipoxemia y SDRA existen otros factores que pueden contribuir a la hipoxemia, como atelectasia, shunt y secreciones. La hipoxemia sola no debe ser considerada sinónimo de lesión pulmonar.
      
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
      
Enlaces:
  1. Application of the Berlin definition in PROMMTT patients: the impact of resuscitation on the incidence of hypoxemia. Robinson BR, Cotton BA, Pritts TA, Branson R, Holcomb JB, Muskat P, Fox EE, Wade CE, del Junco DJ, Bulger EM, Cohen MJ, Schreiber MA, Myers JG, Brasel KJ, Phelan HA, Alarcon LH, Rahbar MH, Callcut RA; PROMMTT study group. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75(S1): S61-S67. [PubMed]
  2. Acute respiratory distress syndrome in trauma patients: ICU mortality and prediction factors. Navarrete-Navarro P, Ruiz-Bailén M, Rivera-Fernández R, Guerrero-López F, Pola-Gallego-de-Guzmán MD, Vázquez-Mata G. Intensive Care Med 2000; 26: 1624-1629. [PubMed]
      

lunes, 13 de abril de 2015

REMI 2045. El intervencionismo coronario en pacientes con función renal normal acarrea poco riesgo de daño renal significativo





Artículo original: Hernando L, Canovas E, Freites A, de la Rosa A, Alonso J, Del Castillo R, Salinas P, Montalvo GB, Huelmos AI, Botas J. Prevalencia y pronóstico de la nefropatías tras intervencionismo coronario percutáneo de pacientes con síndrome coronario agudo y función renal normal. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 310-316. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que son sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) requieren la administración intraarterial de altos volúmenes de contrastes radiológicos (CR), con el riesgo asociado de desarrollar nefropatía. El presente estudio evalúa la relevancia de este problema en pacientes con función renal previa normal.
      
Resumen: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo en un hospital de Madrid con 470 pacientes consecutivos ingresados por SCA y sometidos a ICP, analizando la presencia de nefropatía tras intervencionismo (NTI), pronóstico y evolución de los pacientes. Se incluyeron exclusivamente pacientes sin insuficiencia renal previa y se excluyeron pacientes en shock. Un total de 30 pacientes (6,4%) desarrollaron NTI, pero sólo el 0,4% precisó diálisis. Los factores independientes predictores de NTI fueron la hemoglobina baja al ingreso (OR 0,71) y la troponina I máxima previa al intervencionismo (OR 1,02). En el seguimiento a largo plazo se observó una mayor mortalidad en los pacientes que desarrollaron NTI (16,7% frente a 6,1%), pero no como variable independiente per se.
      
Comentario: Como todo trabajo retrospectivo y unicéntrico tiene las limitaciones inherentes a estas publicaciones, pero en general, corrobora que en pacientes sin insuficiencia renal, el daño renal asociado a ICP es poco relevante (sólo un 0,4% de los pacientes precisó diálisis), y va en la línea de recientes publicaciones [1] en las que se observa menor problemática con los contrastes radiológicos que la que previamente se le atribuía.
      
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
      
Enlaces:
  1. García Jimenez A. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad? REMI 2015; 15: 2023. [Enlace]    
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre nefrotoxicidad del contraste radiológico iv
  • Sintaxis: Intravenous Contrast AND kidney injury AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
         

sábado, 4 de abril de 2015

REMI 2044. Resucitación del shock séptico: el final del protocolo de Rivers





Artículo original: Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, Jahan R, Harvey SE, Bell D, Bion JF, Coats TJ, Singer M, Young JD, Rowan KM; ProMISe Trial Investigators. N Engl J Med 2015. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo gratuito]
   
Introducción: En el año 2001 se publicó un pequeño ensayo clínico realizado en el servicio de urgencias de un solo hospital americano, el estudio de Rivers [1], que aplicando un esquema de actuación sencillo pero invasivo que incluye la medición rutinaria y precoz de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) reducía de modo importante la mortalidad del shock séptico. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis se basan en dicho esquema; sin embargo, en la práctica el seguimiento de esta recomendación ha sido escaso [2]. Dos grandes ensayos clínicos realizados recientemente, el ARISE australiano [3] y el PROCESS estadounidense [4], no han encontrado ventajas del protocolo de Rivers sobre el tratamiento "usual" no protocolizado, que incluye la administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos. Faltaba por publicarse el tercero de ellos, el PROMISE, realizado en Reino Unido.
      
Resumen: En este ensayo clínico realizado en 56 hospitales del Reino Unido se incluyeron 1.251 pacientes con sepsis grave o shock séptico, aleatorizados a recibir resucitación basada en el algoritmo de Rivers [1], que incluyó la monitorización obligada de la PVC y la SvcO2, o tratamiento usual no protocolizado, en el que solo la mitad de los pacientes tenían una vía central y en ninguno se monitorizó la SvcO2. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días, no difirió en ambos grupos (29,5 frente a 29,2%; RR 1,01; IC 95% 0,85-1,20). No hubo tampoco diferencias en los desenlaces secundarios.
      
Comentario: La tabla I resume los resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control que recibe tratamiento "usual" (no protocolizado). Entre el primero y los tres restantes han pasado más de diez años, en que se han hecho importantes progresos en la detección y resucitación precoces y el tratamiento de la disfunción de órganos; la mortalidad de la sepsis grave y shock séptico en los grupos control es ahora la mitad que entonces. Con dichas premisas (administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos y tratamiento de soporte óptimo), la aplicación del protocolo de Rivers no aporta beneficio adicional. Un ensayo clínico reciente encontró que la resucitación guiada por las cifras de lactato era equivalente y menos invasivo que la guiada por la SvcO2 [5]. Los resultados de estos ensayos clínicos dejan claro que para la resucitación inicial de la sepsis grave y el shock séptico la monitorización de la PVC y la SvcO2 no están indicadas.
   
Tabla I. Resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control de tratamiento no protocolizado


   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
   
Enlaces:
  1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
  2. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA 2008; 299: 2294-2303. [PubMed] [REMI
  3. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014; 371: 1496-1506. [PubMed] [REMI]
  4. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693. [Resumen] [REMI]
  5. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303(8): 739-746. [Resumen] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre la fase de resucitación del shock séptico
  • Sintaxis: shock, septic[mh] AND resuscitation[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
           

jueves, 2 de abril de 2015

REMI 2043. Traumatismos cerrados de aorta torácica: tratamiento y pronóstico





Artículo originalContemporary management and outcomes of blunt thoracic aortic injury: A multicenter retrospective study. DuBose JJ, Leake SS, Brenner M, Pasley J, O´Callaghan T, Luo-Owen X, Trust MD, Mooney J, Zhao FZ, Azizzadeh A, Aortic Trauma Foundation. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 360-369. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: El tratamiento aórtico endovascular (TAE) es una forma de tratamiento de los traumatismos de aorta torácica (TAT) que está reemplazando a la cirugía en los últimos años.
      
Resumen: Análisis retrospectivo de 6 años de 382 pacientes con traumatismo de aorta torácica (TAT). Presentaron hipotensión arterial (TAS< 90 mm Hg) al ingreso 5%, puntuación de Glasgow ≤ 8 puntos 29%, AIS ≥ 3 para las regiones: cabeza 36%, abdomen 35% y extremidades 41%. El angio-TAC fue el primer método diagnóstico utilizado, diagnosticando las lesiones en el 95% de los pacientes. Los grados de lesión del TAT fueron: 25% lesión grado I, 18% lesión grado 2 y 50% lesión grado 3. Las imágenes radiológicas encontradas: hematoma mediastínico con compresión de estructuras 27% y hemotórax 29%. El 32% de los pacientes fueron manejados de forma conservadora, y estos tenían mayor edad, mayor probabilidad de TAT grado I y menor probabilidad de hematoma mediastínico. La mortalidad fue del 35%, con una mortalidad asociada al TAT del 10%. Se realizó tratamiento quirúrgico en el 16%, con un tiempo medio hasta la cirugía de 36 horas, la mortalidad quirúrgica fue del 9% con una mortalidad referida a la aorta del 3%. El TAE se realizó en el 52% con una media de 75 horas hasta su realización. Comparando los pacientes con TAE y cirugía, los pacientes tratados quirúrgicamente tenían mayor ISS, mayor probabilidad de hematoma mediastínico, y mayor número de transfusión de hemoderivados durante las primeras 24 horas de ingreso. Los pacientes con lesiones leves grado I y II a los que se trató de forma conservadora comparados con pacientes con TAT leve y TAE no tuvieron diferencias significativas en la evolución. La mortalidad total fue 19% (conservador 34%, quirúrgico 20%, TAE 9%) y la mortalidad asociada a la aorta del 6,5% (conservador 10%, quirúrgico 13% y TAE 3%). Los predictores independientes de mortalidad fueron: mayor ISS y mayor grado de TAT, menor puntuación de Glasgow al ingreso, mayor necesidad de transfusión en las primeras 24 horas y tratamiento conservador. Los factores independientes de mortalidad relacionados con la aorta incluyeron mayor ISS, mayor grado de TAT y mayor AIS de tórax.
      
Comentario: Aunque es un estudio retrospectivo incluye un amplio número de pacientes y muestra que el TAE en los TAT, cuando está indicado, ha reemplazado a la cirugía con mejoría significativa de la morbimortalidad. Un dato importante encontrado es el menor número de complicaciones asociadas a la técnica y de complicaciones neurológicas comparado con estudios previos. La cirugía quedaría indicada en situaciones de emergencia, cuando la lesión no es anatómicamente accesible o el tiempo hasta el tratamiento endovascular es excesivo. Se precisan más estudios que definan mejor las indicaciones del TAE. 
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
      
Enlaces:
  1. Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular repair. Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd, Coogan SM, Safi HJ, Estrera AL. J Vasc Surg 2009; 49: 1403-1408. [PubMed]
  2. Late outcomes following open and endovascular repair of blunt thoracic aortic injury. Patel HJ, Hemmila MR, Williams DM, Diener AC, Deeb GM. J Vasc Surg 2011; 53: 615-620. [PubMed]
      
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tratamiento endovascular de los traumatismos cerrados de aorta torácica
  • Sintaxis: blunt thoracic aortic injury AND "endovascular repair"
  • [Resultados]
             

domingo, 29 de marzo de 2015

REMI 2042. Mejoría de la supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria





Artículo original: Out of hospital cardiac arrest survival improving over time: results from the Resuscitation Outcomes consortium (ROC). Daya MR, Schmicker RH, Zive DM, Rea TD, Nichol G, Buick JE, Brooks S, Christenson J, MacPhee R, Craig A, Rittenberger JC, Davis DP, May S, Wigginton J, Wang H; for the Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Resuscitation 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) sigue siendo un problema de salud pública de primer orden. Un metaanálisis publicado en 2010 concluyó que la mortalidad tras PCEH no había mejorado en las últimas tres décadas [1].
      
Resumen: Se evalúa si los resultados en la PCEH han mejorado en los últimos años en los grupos que han participado en el registro de parada cardiaca (registro Epistry) [2] y los ensayos clínicos (EC) del grupo Resuscitation Outcomes Consortium (ROC), red internacional de investigadores de diferentes centros, que desarrollan su actividad investigadora en el contexto de la PCEH. Se analiza una cohorte de 47.148 casos de PCEH, tratados por 139 servicios de emergencias médicas, comprendidos en 10 sitios de la red ROC, en el registro Epistry y han participado al menos en un EC entre los años 2006 y 2010. Se revisan los resultados temporales y se analizan los diferentes subgrupos, según ritmo inicial. En los distintos años del periodo estudiado los tiempos medios de respuesta, edad y sexo, fueron similares. La supervivencia global al alta hospitalaria aumentó entre 2006 y 2010 (de 8,2% a 10,4%). Por subgrupos, también mejoró la supervivencia en la FV/TV (21,4% hasta 29,3%) y en la FV/TV presenciada (23,5% hasta 30,3%). Los autores concluyen que la supervivencia de la PCEH aumentó significativamente entre los años 2006 y 2010.
      
Comentario: El grupo ROC ha realizado tres EC con intervenciones prehospitalarias intentando mejorar los resultados de la PCEH; en ninguno de ellos se han encontrado diferencias en la supervivencia entre los distintos grupos estudiados [3]. Sin embargo, cabe destacar que, cuando estudian los resultados de este análisis, se objetiva un aumento de la supervivencia entre los años 2006 y 2010. Estos resultados pueden justificarse por varios motivos, fundamentalmente relacionados con la buena ejecución de las maniobras de resucitación (instrucción y formación de los equipos de emergencias, énfasis en el modo de realizar las compresiones, disminución de las interrupciones, menores pausas peri-choque, secuencias de choques) y el seguimiento de protocolos de cuidados post-resucitación estandarizados. Todo ello probablemente relacionado con la competencia en el manejo de la resucitación de este grupo de investigadores y el hecho de participar de forma directa en trabajos de investigación relacionados. Cabe pensar con optimismo que existe un margen de mejora, que está al alcance de nuestra mano, para mejorar los resultados en esta y valorar la repercusión de las actuales y futuras recomendaciones internacionales en los resultados clínicos de estos pacientes.
       
José Luis Pérez Vela
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      
Enlaces:
  1. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 63-81. [PubMed] [Texto completo]
  2. Rationale, development and implementation of the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Morrison LJ, Nichol G, Rea TD, Christenson J, Callaway CW, Stephens S, Pirrallo RG, Atkins DL, Davis DP, Idris AH, Newgard C; ROC Investigators. Resuscitation 2008; 78: 161-169. [PubMed]
  3. Cardiac arrest survival did not increase in the Resuscitation Outcomes Consortium after implementation of the 2005 AHACPR and ECC guidelines. Bigham BL, Koprowicz K, Rea T, Dorian P, Aufderheide TP, Davis DP, Powell J, Morrison LJ; ROC Investigators. Resuscitation 2011; 82: 979-983. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Publicaciones del "Resuscitation Outcomes consortium"
  • Sintaxis: "Resuscitation Outcomes consortium"
  • [Resultados]
           

miércoles, 25 de marzo de 2015

REMI 2041. Preventibilidad de los eventos asociados a la ventilación mecánica

Artículo originalThe Preventability of Ventilator-associated Events. The CDC Prevention Epicenters Wake Up and Breathe Collaborative. Klompas M, Anderson D, Trick W, Babcock H, Kerlin MP, Li L, Sinkowitz-Cochran R, Ely EW, Jernigan J, Magill S, Lyles R, O'Neil C, Kitch BT, Arrington E, Balas MC, Kleinman K, Bruce C, Lankiewicz J, Murphy MV, E Cox C, Lautenbach E, Sexton D, Fraser V, Weinstein RA, Platt R; CDC Prevention Epicenters. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191(3): 292-301. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) están expuestos a múltiples complicaciones, de las cuales solo la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) ha sido sometida tradicionalmente a vigilancia epidemiológica. Por ello, los CDC propusieron en 2013 una nueva definición a efectos de vigilancia, los eventos asociados a la VM (EAV). Dichos eventos afectan a un 5% de los pacientes ventilados y están estrechamente asociados con un aumento en la duración de la VM y un mayor riesgo de mortalidad. Se han propuesto como medida de la calidad, aunque poco se sabe sobre su prevención. Este estudio intenta probar la hipótesis de que un protocolo coordinado de despertar y prueba de ventilación espontánea diarios puede prevenir dichos eventos.
      
Resumen: Se trata de dos estudios multicéntricos anidados, uno colaborativo de mejora de calidad y otro prospectivo de vigilancia de EAV en 20 UCI de 13 hospitales de EE.UU. 12 unidades participaron en el estudio colaborativo e implementaron un protocolo que le daba el control a enfermeras y terapeutas respiratorios para realizar pruebas diarias de despertar y de ventilación espontánea. El resto de las unidades participaron solo en el estudio de vigilancia. Se midió la tendencia temporal de los EAV usando modelos de regresión de efectos mixtos ajustados. Se estudiaron 5.164 episodios consecutivos de VM. En las unidades adscritas al estudio colaborativo se observó un incremento significativo de las pruebas de despertar y de ventilación espontánea. No hubo cambio en el riesgo de EAV por día de VM, pero sí por episodio de VM (OR 0,63; IC 95% 0,42-0,97) y de las complicaciones infecciosas asociadas a la VM (OR 0,35; IC 95% 0,17-0,71), aunque no de las posibles o probables neumonías. En las unidades adscritas al estudio de vigilancia solo, no hubo cambios significativos en las tasas de EAV de ningún tipo. En el estudio colaborativo se observaron mejorías en otros desenlaces: disminución del tiempo de la VM en 2,4 días (IC 95% 1,7-3,1); de la estancia en UCI en 3 días (IC 95% 1,6-4,3) y de la estancia hospitalaria en 6,3 días (IC 95% 4,0-8,6). Aumentó la tasa de autoextubación por episodio de VM (OR 2,1; IC 95% 1,1-3,9), pero no la de reintubación. La mortalidad no varió.
      
Comentario: Este estudio demuestra que, además de la NAV, los EAV en general son prevenibles y que una medida fundamental es acortar la duración de la VM. Esto podría conseguirse mediante medidas, algunas ya propuestas para la prevención de la NAV, como los  protocolos de sedación y de destete, los métodos automáticos de destete, la movilización precoz o un manejo conservador de fluidos y de transfusiones de hemoderivados.
       
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015
     
Enlaces
  1. Developing a new, national approach to surveillance for ventilator-associated events: executive summary. Magill SS, Klompas M, Balk R, Burns SM, Deutschman CS, Diekema D, Fridkin S, Greene L, Guh A, Gutterman D, Hammer B, Henderson D, Hess D, Hill NS, Horan T, Kollef M, Levy M, Septimus E, Vanantwerpen C, Wright D, Lipsett P. Clin Infect Dis. 2013 Dec;57(12):1742-6. doi: 10.1093/cid/cit577. [PubMed] [Texto completo]
  2. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, Bergmans DC, Camus C, Bauer TT, Hanisch EW, Klarin B, Koeman M, Krueger WA, Lacherade JC, Lorente L, Memish ZA, Morrow LE, Nardi G, van Nieuwenhoven CA, O'Keefe GE, Nakos G, Scannapieco FA, Seguin P, Staudinger T, Topeli A, Ferrer M, Bonten MJ. Lancet Infect Dis 2013. [PubMed] [REMI
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: prevención de los eventos asociados a la VM
  • Sintaxis: ventilator associated events AND prevention 
  • [Resultados
      

lunes, 23 de marzo de 2015

REMI 2040. Efectividad del tratamiento basado en los parámetros obtenidos por PiCCO en pacientes críticos con shock séptico y/o SDRA


Artículo original: Effectiveness of treatment based on PiCCO parameters in critically ill patients with septic shock and/or acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Zhang Z, Ni H, Qian Z. Intensive Care Med 2015; 41: 444-451. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La monitorización hemodinámica en el tratamiento de los pacientes en shock busca encontrar un punto de equilibrio alejado tanto de la hipovolemia como del edema intersticial y pulmonar, manteniendo de la forma más adecuada el gasto cardiaco, la perfusión tisular, la microcirculación y el aporte de oxígeno. Sin embargo hay pocos estudios bien diseñados que comparen diferentes estrategias de reposición de volumen guiadas por datos objetivos en los primeros días de evolución de estos pacientes.
      
Resumen: Los autores diseñaron un estudio aleatorizado y controlado comparando dos estrategias de reposición de volumen: una basada en datos obtenidos por termodilución transpulmonar (con sistema PiCCO) y otro según la presión venosa central (PVC). Incluyeron 350 pacientes ingresados con el diagnóstico de shock séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). En el grupo monitorizado con PiCCO se buscaba conseguir una presión arterial media de 60 mmHg con volumen o inotropos dependiendo de la volemia valorada por el índice de volumen de sangre intratorácica, pero si el agua extravascular pulmonar se situaba por encima de 10 ml/kg se iniciaban diuréticos o técnicas de reemplazo renal para conseguir balance negativo. En el grupo controlado mediante PVC se administraban bolos de 500 ml de hidroxietilalmidón con PVC menor de 8 mmHg; por encima de 12 mmHg se podían utilizar diuréticos, dobutamina o nitroglicerina. En ambos grupos, se iniciaba noradrenalina con una presión arterial media menor de 60 mmHg. El estudio se interrumpió tras incluir los primeros 350 pacientes al no encontrar evidencias de que el tratamiento guiado por PiCCO mejorase ni el objetivo fundamental (mortalidad a día 28) ni casi ninguno de los secundarios, concluyendo que la reposición de volumen guiada por PiCCO no ofrece ventajas sobre la basada en la PVC.
      
Comentario: Este estudio presenta defectos metodológicos que limitan mucho la validez de sus conclusiones. El más importante es la inclusión de pacientes tanto en shock séptico como con SDRA, aplicándoseles el mismo algoritmo terapéutico cuando desde un punto de vista fisiológico seguramente sea un error usar idénticas estrategias. Además los propios autores reconocen problemas en el diseño de la aleatorización y que el algoritmo de reposición de volumen tenía como única base su propia experiencia, por no mencionar la, cuando menos discutible, estrategia de reposición con almidones [1]. Como se menciona en el editorial [2] que acompaña al artículo, ninguna técnica de monitorización cura, sino que es el conocimiento y la adecuada interpretación de los datos obtenidos a pie de cama en cada paciente concreto los que pueden mejorar su pronóstico.
      
Miguel Ángel González Gallego
Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      
Enlaces:
  1. La resucitación del paciente crítico con coloides artificiales (almidón 130/0,4) aumenta la necesidad de diálisis, comparada con el suero salino isotónico. [REMI]
  2. Can one size fit all? The fine line between fluid overload and hipovolemia. Thierry Boulain, Maurizio Cecconi. Intensive Care Med 2015; 41: 544-546. [PubMed]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Monitorización hemodinámica con PiCCO
  • Sintaxis: picco AND "hemodynamic monitoring"
  • [Resultados
      

sábado, 14 de marzo de 2015

REMI 2039. PCR multipatógeno (Septifast) en la sospecha de bacteriemia asociada a cuidados sanitarios: precisión diagnóstica





Artículo original: Diagnostic accuracy of SeptiFast multipathogen real-time PCR in the setting of suspected healthcare-associated bloodstream infection. Warhurst G, Maddi S, Dunn G, Ghrew M, Chadwick P, Alexander P, Bentley A, Moore J, Sharman M, Carlson GL, Young D and Dark P. Intensive Care Med 2015; 41: 86-93. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Los pacientes críticos pueden sufrir sobreinfecciones, llegando a ser las bacteriemias el 37% de ellas en las UCI españolas [1]. Su sospecha genera la toma de hemocultivos (HC), cambios de catéteres e inicio empírico de antibióticos que algunas veces se podría evitar. El desarrollo de pruebas microbiológicas basadas en la detección de DNA bacteriano o fúngico circulante podría dar información en pocas horas que ayude a tomar decisiones [2]. SeptiFast fue el primero de estos tests en recibir el mercado europeo para detección de microorganismos en sangre. Detecta la especie y género de hasta 25 de los patógenos causantes de infección más frecuentes entre Gram negativos, Gram positivos y hongos [3].
      
Resumen: Estudio prospectivo multicéntrico. Compara la precisión diagnóstica de SeptiFast frente al hemocultivo en 795 pacientes críticos en los que sospechan 922 episodios de bacteriemia llevando una mediana de 8 días ingresados y antibióticos en las 48 horas previas el 85% de ellos. A nivel del episodio SeptiFast fue positivo en 58,8% casos de HC positivos con una concordancia en la especie del patógeno menor (50%). La prevalencia de bacteriemia confirmada por HC fue 8,7% pero SeptiFast detectó patógenos en el 11,5% de los HC negativos (prevalencia de detección de DNA patógeno del 15,6%). Comparando SeptiFast a nivel de especie y género con el HC tuvo mayor especificidad (0,86; IC 95% 0,83-0,88) que sensibilidad (0,50; IC 95%: 0,39-0,61). Para confirmar bacteriemia la razón de verosimilitud (likelihood ratio, LR) de concordancia de un SeptiFast positivo fue 5,1; IC 95% 3,9-6,6 para el episodio y 3,5; IC 95% 2,7-4,5 para el patógeno, resultando en unas probabilidades post-test tras un SeptiFast positivo de 32,6%; IC 95% 25,1-40,9% y 26,3%; IC 95% 19,8-33,7%, respectivamente. Para descartar bacteriemia los LR de concordancia de un SeptiFast negativo fueron 0,47; IC 95% 0,36-0,61 y 0,69; IC 95% 0,50-0,73 para el episodio y el patógeno, resultando unas probabilidades post-test tras un SeptiFast negativo de 4,2%; IC 95% 2,9-5,9 y 5,6%; IC 95% 4,1-7,4%, respectivamente. Concluyen que en pacientes críticos SeptiFast tiene utilidad limitada para diagnosticar bacteriemia/funguemia.
      
Comentario: El estudio muestra que SeptiFast no permite tomar decisiones seguras para iniciar tratamiento antimicrobiano rápido en enfermos críticos con sospecha de bacteriemia/funguemia. El 12,5% de los patógenos aislados en los HC de esta serie no podía ser detectada por SeptiFast por no estar en su panel y no detectaría alrededor del 6% de los episodios en las UCI españolas [1]. Tampoco da información sobre la sensibilidad del microorganismo aislado a los antimicrobianos, lo que es más importante que conocer el microorganismo para decidir el tratamiento. Estas conclusiones no pueden generalizarse a otros tests rápidos. Por ejemplo, GeneXpert® ha demostrado en muestras respiratorias una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 99%, 72,2%, 90,7% y 96,3% para detectar S. aureus/S.aureus meticilin resistente comparado con el cultivo respectivamente [4], permitiendo dirigir el tratamiento. Debemos analizar la aplicación individual de estos tests rápidos para mejorar el tratamiento “empírico”. 
      
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      
Enlaces:
  1. Informe ENVIN 2013. [PDF]
  2. Emerging technologies for the clinical microbiology laboratory. Buchan BW, Ledeboer NA. Clin Microbiol Rev 2014; 27: 783-822. [PubMed]
  3. A multiplex real-time PCR assay for rapid detection and differentiation of 25 bacterial and fungal pathogens from whole blood samples. Lehmann LE, Hunfeld KP, Emrich T, Haberhausen G, Wissing H, Hoeft A, Stüber F. Med Microbiol Immunol 2008; 197: 313-324. [PubMed]
  4. Rapid detection of Staphylococcus aureus in lower respiratory tract secretions from patients with suspected ventilator-associated pneumonia: evaluation of the Cepheid Xpert MRSA/SA SSTI assay. Cercenado E, Marin M, Burillo A, Martin-Rabadan P, Rivera M, Bouza E. J Clin Microbiol 2012; 50: 4095-4097. [PubMed]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Septifast en el paciente con bacteriemia
  • Sintaxis: septifast AND bacteremia 
  • [Resultados
      

jueves, 12 de marzo de 2015

REMI 2038. Fibrinolisis en pacientes traumatizados

Artículo original: Hiperfibrinolysis, physiologic fibrinolysis, and fibrinolysis shutdown. The spectrum of postinjury fibrinolysis and relevance to antifibrinolytic therapy. Moore HB, Moore EE, Gonzalez E, Chapman MP, Chin TL, Silliman CHC, Banerjee A. J Trauma Acute Care Surg 2014; 6: 811-817. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La fibrinolisis es un proceso fisiológico que se altera en el paciente traumatizado grave. La hiperfibrinolisis grave se ha asociado con una mortalidad mayor del 70%, motivo que justificaría el uso de fármacos antifibrinolíticos. Estudios previos han demostrado que pueden existir tres fenotipos distintos: hiperfibrinolisis, fibrinolisis fisiológica e inhibición de la fibrinolisis o fenómeno "shutdown". Los autores estudian la mortalidad asociada a estos tres subgrupos de pacientes.
      
Resumen: Estudio prospectivo de 4 años de todos los pacientes traumatizados graves con un Injury Severity Score (ISS) ≥ 15. Analizan: estado clínico al ingreso, transfusión de hemoderivados, tromboelastograma (TEG) durante las primeras 12 horas de ingreso, administración de hemoderivados y mortalidad. El TEG identificó a tres subgrupos de pacientes: hiperfibrinolisis (≥ 3%), fisiológico (0,81-2,9%) y fenómeno "shutdown" (0-0,8%). Hubo un total de 180 pacientes con edad media de 43 años, el 70% hombres, la mediana de ISS fue 29, la mediana de déficit de bases 9 mEq/L. La mortalidad global fue 20%, siendo el 67% en las primeras 24 horas de ingreso. Los resultados del TEG fueron: shutdown 64% (n=32), fibrinolisis fisiológica 18% (n=32) e hiperfibrinolisis 18% (n=33). La mortalidad fue menor en el grupo con fibrinolisis normal (3%) comparada con el grupo de hiperfibrinolisis (44%) e hipofibrinolisis (17%). La exsanguinación fue la causa de mortalidad en el grupo de hiperfibrinolisis (66%) comparada con el grupo shutdown (15%). En el grupo shutdown fue significativamente mayor la mortalidad atribuible a disfunción de órganos (DMO). 
      
Comentario: Este estudio identifica tres fenotipos distintos de fibrinolisis en respuesta al traumatismo grave: hiperfibrinolisis, fibrinolisis fisiológica y fenómeno shutdown. Los estudios han demostrado que la hiperfibrinolisis es relativamente infrecuente y que la más frecuente respuesta al traumatismo es el fenómeno shutdown, siendo en este estudio del 64%, y asociándose la mortalidad con la DMO. Los pacientes del grupo con fibrinolisis fisiológica tuvieron la menor mortalidad (nivel de fibrinolisis después de 30 minutos entre 0,81 y 2,9%) y los del subgrupo con hiperfibrinolisis fueron los que presentaron mayor mortalidad, siendo la causa de mortalidad precoz la exanguinación Este estudio no encontró diferencias significativas en la resucitación con fluidos o hemoderivados entre los distintos grupos. Se necesita nuevos estudios que confirmen los hallazgos, ya que según los resultados, habría que valorar cuidadosamente el tratamiento antifibrinolítico en el paciente traumatizado grave.
      
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
®REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      
Enlaces:
  1. Evaluation of rotation thrombelastography for the diagnosis of hyperfibrinolysis in trauma patients. Levrat A, Gros A, Rugeri L, Inaba K, Floccard B, Negrier C, David JS. Br J Anaesth 2008; 100: 792-797. [PubMed] [Texto completo]
  2. Fibrinolysis greater than 3% is the critical value for initiation of antifibrinolytic therapy. Chapman MP, Moore EE, Ramos CR, Ghasabyan A, Harr JN, Chin TL, Stringham JR, Sauaia A, Silliman CC, Banerjee A. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 961-967. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Papel del tratamiento antifibrinolítico en el traumatizado
  • Sintaxis: antifibrinolytic therapy AND trauma 
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domingo, 8 de marzo de 2015

A204. Actitudes para iniciar (o no iniciar) una resucitación cardiopulmonar. Resultados de una encuesta online

Autores: José Mª Navalpotro Pascual, Juan B. López Messa
       
INTRODUCCIÓN
      
Desde los inicios de la resucitación cardiopulmonar (RCP) se ha cuestionado sobre en qué casos de parada cardiaca (PCR) se han de iniciar maniobras de reanimación y en cuáles no. Ya en 1966, se indicaba que no estaba indicado iniciar la resucitación en un paciente que se sabe que está en la fase terminal de una enfermedad incurable, y se indicaba cuando cesar las maniobras. En las últimas recomendaciones de 2010 hay todo un capítulo que habla de las cuestiones éticas de la RCP, aunque como recomendaciones que son, deben ser los profesionales sanitarios quienes, en última instancia, tienen la palabra.
      
Con esta encuesta hemos querido explorar la actitud de los diferentes profesionales para saber cómo se enfrentan a la decisión de iniciar o no maniobras de RCP.
      
RESULTADOS
      
La encuesta se realizó a personal de extrahospitalaria del 12 de diciembre de 2014 al 19 de enero de 2015, obteniéndose 604 respuestas, y al personal de hospital del 20 de diciembre de 2014 al 22 de enero de 2015, obteniéndose 410 respuestas. La media de edad de los encuestados fue de 41 años con una desviación típica de 9,66. El 55,6% de los encuestados eran hombres y el porcentaje de médicos era del 63,3 % mientras que enfermeros eran el 36,7%.
      
De los que trabajaban en extrahospitalaria, el dispositivo en el que lo hacían era en unidad móvil de emergencias el 74,5%, en vehículo de intervención rápida el 6,3% y en unidad de atención domiciliaria- servicio de urgencias de atención primaria el 19,2%.
      
Del personal de hospital, trabajaba en una Unidad de Cuidados Intensivos / Cuidados intermedios/ Unidad Coronaria el 65,6%, en urgencias el 18,0%, en la unidad de reanimación y anestesia el 8,0% y en hospitalización general el 8,3%. Del personal de hospital el 67% pertenece al equipo de respuesta a la PCR en su hospital.
      
Respecto a la experiencia en su puesto de trabajo la proporción la observamos en el siguiente gráfico: 


El resultado de las respuestas a las preguntas planteadas ha sido el siguiente:
      
1. ¿Qué criterios crees que usarías para no iniciar maniobras de RCP avanzadas?








2.  ¿Qué motivos crees que harían que realizaras maniobras de RCP aun sin estar indicadas según tus criterios?












CONCLUSIONES 
      
Buena acogida de la encuesta. Más de 1.000 respuestas, con mayor porcentaje de personal de servicios de emergencias extrahospitalarios. Unas dos terceras partes médicos y un tercio enfermeras.
      
El 60% de los participantes señalaban una experiencia profesional superior a los 10 años.
      
Una valoración global muestra que en la mayoría de las cuestiones relativas a motivos para no Iniciar la RCP, las opiniones son mayoritarias. 
      
Sin embargo, existe una bipolaridad importante en las respuestas relativas a la realización de RCP no indicada, aunque con cierta dispersión de las mismas, probablemente por las múltiples posibilidades de respuesta a cada cuestión. 
      
Esto confirmaría que se trata de un ámbito en el que las guías o recomendaciones, aun contemplando estos aspectos del campo de la bioética, no son concluyentes para muchos profesionales, dado que entran en el terreno de los valores personales y no propiamente de desempeño técnico.
      
Criterios generales para No iniciar la RCP
  • Nadie dejaría de realizarla si han transcurrido menos de 10 minutos de parada sin soporte vital básico previo, aunque el 37% no lo haría si han pasado más de 10 minutos, y el 66% acumulado no lo haría si han pasado más de 15 minutos, llegando al 86,7% acumulado si han pasado 20 minutos
  • Un 43,6% acumulado no realizaría RCP si han pasado más de 20 minutos de RCP previa con soporte vital básico
  • En cuanto a la edad de la víctima, el 65,6% considera que no es un factor condicionante, dentro de límites razonables
  • Si hubiera enfermedad terminal más del 72,4% no la realizaría
  • Si el estado previo de salud fuera de incapacidad grave o total el 62,1%no la iniciaría
  • En cuanto a la existencia de órdenes de no RCP, el 49,3% las exigiría por escrito y el 46,1% seguiría las indicaciones de los familiares al respecto
  • En caso de intento de suicidio el 96,7% iniciaría la RCP, y de éstos un 35,9% no lo haría si existieran voluntades anticipadas
Realización de RCP aun no estando indicada
      
El 47,8% nunca o casi nunca la realizaría, aunque cuando se exponen los motivos para realizarlas las respuestas difieren.
      
Motivos para realizar RCP no Indicada
  • Por presión ambiental, el 26,6% no la realizarían nunca o casi nunca, y el 26,8% en pocas ocasiones
  • Para entrenamiento del equipo, el 50,5% no la haría nunca o casi nunca
  • Por docencia, el 46,4% no la realizaría nunca o casi nunca
  • Para incentivar a los equipos de soporte vital básico que actuaron previamente, el 46,5% nunca las realizaría
  • Por tratarse de que la víctima sea un niño, en un 52% lo realizarían muchas veces o siempre realizarían maniobras aún sin estar indicadas y en un 21,4% nunca o casi nunca las realizaría
  • Por tratarse de víctimas jóvenes, el 46,8% la realizaría muchas veces o siempre, y el 19,0% nunca o casi nunca
  • Por tratarse de embarazadas, el 49% la realizaría muchas veces o siempre, y el 20% nunca o casi nunca
José Mª Navalpotro Pascual
Médico de Emergencias SUMMA 112
Comisión de Investigación
      
Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
    
®REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.