REMI 2036. Ecografía para comprobar la intubación endotraqueal

Artículo original: Direct ultrasound methods: A confirmatory technique for proper endotracheal intubation in the emergency department. Abbassi S, Farsi D, Zare M, Hajimohammadi M, Rezai M, Hafezimoghadam P. Eur J Emerg Med 2015; 22: 10-16. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Una de las situaciones más estresantes para los médicos que trabajamos en cuidados intensivos o en urgencias, es la del paciente con dificultades para la intubación y los riesgos que ello comporta. La ecografía cada vez nos ayuda en más situaciones con nuestros pacientes y también puede ser de ayuda en este campo.

      

Resumen: Se realiza un trabajo prospectivo en pacientes de urgencias que requieren intubación, sobre la utilidad de la ecografía como método de visualización de intubación apropiada en el momento de la introducción del tubo traqueal y de confirmación de dicha intubación. Usan un ecógrafo con una sonda lineal del 7,5-10 MHz observando a nivel de cartílago cricoides el paso del tubo traqueal y posteriormente realizan ecografia a nivel supraesternal y torácica para intentar identificar la profundidad de intubación y de desplazamiento pulmonar con la ventilación. Se estudia prospectivamente en 60 pacientes del área de urgencias. Se excluyen, entre otros, pacientes en parada cardiaca, trauma cervical y vía aérea anómala. Describen diferentes signos ecográficos para la visualización de la correcta intubación (“signo de la tormenta de nieve” cuando pasa el tubo a la traquea a nivel de la membrana cricotiroidea, el “signo de la bala”: cuando se “abre” la glotis al paso del tubo traqueal, visión de la interfases mucosa-aire para ver si el tubo está en traquea o esófago, etc..), dando unos valores del 98 al 100% en sensibilidad y especificidad para correcta intubación traqueal.

        

Comentario: El estudio referido tiene las limitaciones de ser realizado en un único centro, por un médico formado en ecografía de urgencias más de 2 años y no incluyendo pacientes con eventual mayor dificultad para la intubación. En cualquier caso, muestra otro nuevo campo en el que la ecografía aparece como una herramienta útil. Cada vez se hace más necesaria la formación en ecografía de los médicos de cuidados intensivos y que atienden pacientes críticos.

   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.

      

Enlaces:

1. A feasibility study on bedside upper airway ultrasonography compared to waveform capnography for verifying endotracheal tube location after intubation. Adi O, Chuan TW, Rishya M. Crit Ultrasound J 2013; 5(1): 7. [PubMed]
2. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Chou HC, Chong KM, Sim SS, Ma MH, Liu SH, Chen NC, Wu MC, Fu CM, Wang CH, Lee CC, Lien WC, Chen SC. Resuscitation 2013; 84: 1708-1712. [PubMed]
3. Ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement: A systematic review and meta-analysis. Chou EH1, Dickman E2, Tsou PY3, Tessaro M2, Tsai YM4, Ma MH5, Lee CC6, Marshall J2. Resuscitation 2015. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ultrasonidos durante la intubación traqueal
• Sintaxis: intubation, intratracheal[mh] AND ultrasonography[mh] 
• [Resultados]

                   

REMI 2035. Traqueostomía precoz o tardía en pacientes críticos: efectos sobre la mortalidad y la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2015; 3(2): 150-158. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Más de un tercio de los pacientes en ventilación mecánica (VM) terminan traqueostomizados. Aunque no exenta de riesgos, sobre todo la percutánea, la traqueostomía aumenta la seguridad de la vía aérea, mejora el confort del paciente y facilita el destete. Actualmente, la práctica más habitual es realizarla tras dos semanas de intubación. Sin embargo, sigue sin establecerse cuándo es el mejor momento para ello. El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es investigar los posibles beneficios de una traqueostomía realizada precozmente, comparada con la realizada más tardíamente o con no realizarla en cuanto a mortalidad en los pacientes críticos sometidos a VM invasiva.

      

Resumen: Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la traqueostomía realizada dentro de la primera semana tras la intubación con la realizada más tarde o con la ausencia de traqueostomía, y que estudiaran la mortalidad o la incidencia de neumonía en pacientes críticos bajo VM en PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, DOAJ y la Cochrane Library, así como en la literatura gris hasta agosto de 2013. Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas durante la estancia en UCI y la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV). El análisis de 13 ensayos (2.434 pacientes con 648 muertes) mostraron que la mortalidad de todas las causas fue menor, pero de manera no estadísticamente significativa en los pacientes asignados a la traqueostomía precoz (OR 0,80; IC 95% 0,59-1,09; P = 0,16). Este resultado persiste cuando se consideran solo los ensayos con bajo riesgo de sesgo. La incidencia de NAV, sin embargo, fue significativamente menor en los pacientes asignados a traqueostomía precoz (691 casos, OR 0,60; IC 95% 0,41-0,90; P = 0,01 en 13 ensayos con 1.599 pacientes). No hubo diferencias significativas en la mortalidad al año entre los dos grupos (de tres ensayos con 1.529 pacientes y 788 muertes, RR 0,93; IC 95% 0,85-1,02; P = 0,14).

      

Comentario: Este estudio es una reelaboración de otro, publicado en junio de 2014. Los autores se retractaron de las conclusiones de dicho estudio por discrepancias en los datos que afectaban a la mortalidad en UCI. No obstante, se encuentra una disminución en la incidencia de NAV que podrían justificar la realización de traqueostomías tempranas, al menos en aquellas UCI con altas tasas de NAV y con bajas tasas de complicaciones asociadas con la técnica. Como ya comentábamos [4], es evidente la necesidad de una herramienta que nos permita predecir la duración de la VM, ya que acortar el tiempo hasta la traqueostomía puede significar aumentar el número de las realizadas innecesariamente.

       

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015

     

Enlaces: 

1. Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2014. [REMI] 
2. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309: 2121-2129. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery: a randomized trial. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, Nieszkowska A, Leprince P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Ann Intern Med 2011; 154: 373-383. [PubMed] [Texto completo] 
4. Modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI 
• Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care 
• [Resultados] 

      

REMI 2034. Presión de distensión como parámetro más importante de la ventilación del SDRA

Artículo original: Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A, Richard JC, Carvalho CR, Brower RG. N Engl J Med 2015; 372(8): 747-755. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las estrategias de ventilación protectora en general han demostrado reducir la mortalidad en pacientes con SDRA. Estas estrategias se basan fundamentalmente en reducir el volumen circulante (Vt) y emplear niveles más elevados de PEEP de los que se usaban previamente, aunque los resultados del acoplamiento entre estos dos parámetros no han sido del todo definitivos, lo que ha motivado que en la práctica clínica haya dos tendencias en la ventilación de estos pacientes: 1) basada en la reducción del Vt en función del peso ideal y ajuste de PEEP en función de una tabla acoplada a la FiO2 y 2) basada en el ajuste de los parámetros de ventilación mecánica a la mecánica respiratoria y situación clínica de cada paciente individual (optimizando la ventilación en función de la compliance pulmonar [Cp]).

      

Resumen: La hipótesis es que optimizar la ventilación en base a la relación entre el Vt y la Cp puede ser mejor que el ajuste solo del Vt al peso ideal del sujeto. La relación entre Vt y Cp se estima en base a la presión de distensión que se calcula en base a la presión pausa menos la PEEP. Se incluyen a pacientes de nueve ensayos clínicos y se realiza un modelo matemático complejo para testar esta hipótesis. Entre todas las variables ventilatorias analizadas la que presentó mayor asociación con la supervivencia fue el incremento en la presión de distensión, de modo que un incremento de 7 cm H2O se asoció a un incremento en la mortalidad (RR 1,41; IC 95% 1,31-1,51; P < 0,001). Los cambios en Vt o PEEP postaleatorización no se asociaron de forma independiente con la supervivencia, solo si producían una reducción significativa de la presión de distensión.

      

Comentario: Los resultados de este estudio indican que la ventilación en los pacientes con SDRA se debería ajustar a su situación de compliance pulmonar y al efecto que produzcan la PEEP y el Vt en este parámetro y en la oxigenación, posiblemente también teniendo en cuenta el efecto sobre la CO2 como sistema para monitorizar los cambios producidos en la ventilación. La presión de distensión se coloca como el parámetro más útil de la ventilación mecánica. Sin embargo el presente no es un estudio aleatorizado y a pesar de la brillantez en su realización (planteamiento y modelo estadístico) será tremendamente criticado y tiene limitaciones importantes, como no tener en cuenta algunos componentes importantes de la ventilación y ser válido solo para pacientes sin esfuerzo inspiratorio. Debe ser tomado por tanto, solo como un generador de hipótesis que deben ser testadas en futuros ensayos clínicos.

   

Dr. Federico Gordo Vidal 

Hospital Universitario del Henares

Universidad Francisco de Vitoria

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.

Enlaces:

1. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Petrucci N, De Feo C. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD003844. [PubMed]
2. [High PEEP vs. conventional PEEP in the acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis]. Gordo-Vidal F, Gómez-Tello V, Palencia-Herrejón E, Latour-Pérez J, Sánchez-Artola B, Díaz-Alersi R. Med Intensiva 2007; 31: 491-501. [PubMed] [Texto completo]  

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Presión de distensión o presión de impulso en el SDRA
• Sintaxis: "driving pressure" OR "distending pressure" AND ards 
• [Resultados]

       

REMI 2033. Satisfacción de los pacientes ingresados en la UCI y sus familiares: falla la esperanza

Artículo original: Medición de la satisfacción de los pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos y sus familiares. Holanda Peña MS, Ots Ruiz E, Domínguez Artiga MJ, García Miguelez A, Ruiz Ruiz A, Castellanos Ortega A, Wallmann R, Llorca Díaz J. Med Intensiva 2015; 39: 4-12. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El ingreso de un paciente en la UCI supone un importante impacto emocional y psicológico, tanto en el paciente como en su entorno familiar. En nuestro trabajo, además de intentar curar la enfermedad y aliviar el sufrimiento del paciente, también debemos procurar que el daño producido sobre sus allegados sea el menor posible.

      

Resumen: Se realiza una encuesta validada (Cuestionario de Satisfacción FS-ICU 34) durante un periodo de 5 meses a los pacientes dados de alta de UCI del hospital M. de Valdecilla de Santander y que estaban en condiciones de cumplimentar dicha encuesta, así como a los familiares de todos los pacientes ingresados durante ese periodo. En total fueron 162 encuestas de pacientes y 223 de familiares. La valoración de los items fue de a 0 a 100 puntos. Los pacientes encuestados estaban muy satisfechos con los cuidados recibidos (84,7±12). La puntuación de la familia fue alta en lo referente a los cuidados recibidos y el proceso de toma de decisiones (supervivientes: 83,4±11 y 79,4±13, respectivamente; fallecidos: 80,4±17 y 79,6±16, respectivamente). Entre los ítems mejor valorados: “habilidades y competencias de enfermería” (94±11); “habilidades y competencia de los médicos” (93,7±11) y “preocupación y cuidado por el paciente” (93,5±11). Entre los ítems con menor puntuación, y, por ende, con mayor margen de mejora destacaron “ambiente de la sala de espera”, el “ambiente propio de la UCI”( ruido, intimidad, iluminación, etc.) y en la información médica, “el nivel de esperanza suministrada acerca de la recuperación del paciente” (38,4±38).

      

Comentario: El presente estudio está muy elaborado y da una buena panorámica de la satisfacción de nuestros pacientes y de sus acompañantes. El nivel de satisfacción con los cuidados profesionales y las atenciones recibidas es muy alto. De destacar que de las encuestas enviadas a las familias sobre 1 mes tras el alta, los familiares de los supervivientes enviaron casi todos dichas encuestas, mientras que de los fallecidos, sólo lo hicieron el 36%, quizás influidos por la fase de duelo y posiblemente haya un cierto sesgo en la valoración real de los familiares de los paciente fallecidos. Es también reseñable que el ítem más bajo valorado fue el de “esperanza acerca de la recuperación” que quizás nos deba hacer incidir más en transmitir a los pacientes y familiares una mayor dosis de esperanza acerca de la recuperación, cuando es el caso, o al menos, esperanza en que el paciente va a tener el menor dolor, incomodidad o sufrimiento posible.

     
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.

Enlaces:

1. Grupo de discusión y colaboración en Facebook: "UCI de puertas abiertas" [Enlace] (requiere cuenta abierta en Facebook)

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• Enunciado: Safisfacción de pacientes y familiares en la UCI
• Sintaxis: patient family satisfaction ICU 
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REMI 2032. ¿Somos conscientes de si los pacientes que visitamos llevan un catéter venoso central?

Artículo original: Do clinicians know which of their patients have central venous catheters?: a multicenter observational study. Chopra V, Govindan S, Kuhn L, Ratz D, Sweis RF, Melin N, Thompson R, Tolan A, Barron J, Saint S. Ann Intern Med 2014; 161(8): 562-567. [Resumen] [Artículos relacionados]

   
Introducción: Los catéteres venosos centrales (CVC) son usados comúnmente en pacientes hospitalizados dentro y fuera de la UCI. A pesar de sus ventajas, su presencia no está exenta de riesgos, principalmente infecciones y trombosis. Para minimizar dichos riesgos, deberíamos retirar los CVC lo antes posible, pero muchas veces esto se demora sin motivo aparente. El objetivo de este estudio fue evaluar en qué medida los médicos tienen conocimiento o no, de la presencia de CVC en los pacientes que acaban de visitar.
   
Resumen: Estudio de prevalencia realizado en tres hospitales de los Estados Unidos. Se incluyeron pacientes hospitalizados en salas convencionales (90%) y pacientes críticos (10%). Al terminar el pase de visita y sin previo aviso, los autores preguntaron a médicos de distintas especialidades y graduación sobre la presencia de CVC en los pacientes que acababan de visitar. Se interrogó sobre los clásicos catéteres subclavios, yugulares, femorales y los CVC de inserción periférica (PICC). Se evaluaron 990 pacientes y se interrogaron 1.880 médicos. Hasta en un 20% de los casos, los médicos desconocían que el paciente llevaba un CVC. El desconocimiento fue mayor para los PICCs y menor entre los residentes respecto a los adjuntos y entre los médicos de UCI respecto a los médicos de sala.
   
Comentario: La principal limitación del estudio es la falta de seguimiento de estos pacientes, por lo que ignoramos las potenciales consecuencias de dichos “olvidos”. Sin embargo, la idea es original y el resultado no sorprendente. Las complicaciones de los CVC se minimizan al retirarlos precozmente pero para ello, debemos ser conscientes de su existencia [1]. ¿Qué podemos hacer? Los programas educacionales y la formación continuada son imprescindibles [2]. Los sistemas informatizados de alarma podrían ser útiles. También una mejor comunicación entre los médicos de UCI y los de sala, indicando por ejemplo en el informe de alta los dispositivos invasivos que aún lleva el paciente [3]. Merece la pena alertar sobre el “olvido” de los cada vez más utilizados PICCs; la incidencia de infección puede ser similar a la de los catéteres centrales clásicos [4], y el riesgo de trombosis vascular dos veces mayor [5].
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.
   
Enlaces:

1. Summary of recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Clin Infect Dis 2011; 52: 1087-1099. [PubMed] [PDF]
2. Epidemiology and impact of a multifaceted approach in controlling central venous catheter associated bloodstream infections outside the intensive care unit. García-Rodríguez JF, Álvarez-Díaz H, Vilariño-Maneiro L, Lorenzo-García MV, Cantón-Blanco A, Ordoñez-Barrosa P, Mariño-Callejo AI, Sesma-Sánchez P. BMC Infect Dis 2013; 13: 445. [PubMed] [PDF]
3. Improving clinical handover between intensive care unit and general ward professionals at intensive care unit discharge. van Sluisveld N, Hesselink G, van der Hoeven JG, Westert G, Wollersheim H, Zegers M. Intensive Care Med 2015. [PubMed] [PDF]
4. The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Chopra V, O'Horo JC, Rogers MA, Maki DG, Safdar N. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 908-918. [PubMed]
5. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. Chopra V, Anand S, Hickner A, Buist M, Rogers MA, Saint S, Flanders SA. Lancet 2013; 382: 311-325. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Desconocimiento de la presencia de catéteres venosos centrales.
• Sintaxis: Awareness AND central venous catheter.
• [Resultados]

             

REMI 2031. Baño diario con clorhexidina para prevenir las infecciones adquiridas en la UCI

Artículo original: Chlorhexidine bathing and health care-associated infections: a randomized clinical trial. Noto MJ, Domenico HJ, Byrne DW, Talbot T, Rice TW, Bernard GR, Wheeler AP. JAMA 2015; 313(4): 369-378. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Debido a la creciente preocupación por la transmisión de organismos multirresistentes y por las infecciones nosocomiales causadas por ellos, muchas UCI se han decidido a implantar estrategias de descolonización universal, como el baño diario con una solución de clorhexidina. Se basan en algunos estudios observacionales y cuasi-experimentales que encontraron una disminución en la colonización cutánea por este tipo de microorganismos y una disminución en las infecciones por Clostridium difficile. Además, un reciente ensayo clínico también encontró una reducción en la adquisición de microorganismos multirresistentes y de infecciones hospitalarias causadas por ellos. El objetivo de este nuevo estudio es determinar si el baño diario con clorhexidina disminuye la incidencia de infecciones asociadas a los cuidados de la salud.

      

Resumen: Se estudiaron 9.340 pacientes de 5 UCI de un hospital terciario durante un año. Se bañó diariamente a todos los pacientes de cada unidad con toallas desechables impregnadas con una solución de clorhexidina al 2% (tratamiento experimental) o con toallas sin solución antibiótica (control). Cada modo de tratamiento se mantuvo durante 10 semanas, siguiéndose de un periodo de 2 semanas en que los pacientes se bañaron sin clorhexidina para luego seguir otro periodo de 10 semanas con el tratamiento contrario. Cada unidad repitió esta secuencia tres veces. El desenlace principal fue el compuesto de bacteriemias por catéter central, infecciones por catéter urinario, neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) e infección por C. difficile. Los secundarios fueron las tasas de cultivos positivos para organismos multirresistentes, de hemocultivos contaminados, de bacteriemias nosocomiales y las tasas del desenlace primario por UCI. Durante los periodos de baños con clorhexidina ocurrieron 55 infecciones, mientras que durante los periodos de control fueron 60. La tasa del desenlace principal fue de 2,86 por 1000 pacientes-días para la clorhexidina y de 2,90 para el control (diferencia -0,04; IC 95% -1,10 a 1,01; P = 0,95). Después de ajustar para variables basales, no hubo diferencia entre los dos grupos para el desenlace principal ni para los secundarios. En un análisis de subgrupo preespecificado, tampoco se encontraron diferencias en ninguna de las UCI.

      

Comentario: El estudio tiene algunas limitaciones, como no ser enmascarado, no haber monitorizado la adherencia al tratamiento y haber usado un desenlace compuesto que incluyen infecciones como las NAV, infecciones por catéteres urinario y por C. difficile sobre las que hay poca evidencia de la utilidad de la clorhexidina. No obstante, este estudio nos hace recordar que el tratamiento generalizado con antimicrobianos nunca es una buena idea y que la clorhexidina puede tener efectos adversos como alergias y producción de resistencias, entre otros. Aunque su efectividad en ciertos casos, como para reducir bacteriemias por catéter, parece demostrada, debemos recordar que el mayor efecto se obtiene cuando las tasas de infección son altas.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.

      

Enlaces: 

1. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, Perl TM, Bolon M, Herwaldt LA, Weinstein RA, Sepkowitz KA, Jernigan JA, Sanogo K, Wong ES. N Engl J Med 2013; 368: 533-542. [Texto completo] 
2. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, Moody J, Hickok J, Avery TR, Lankiewicz J, Gombosev A, Terpstra L, Hartford F, Hayden MK, Jernigan JA, Weinstein RA, Fraser VJ, Haffenreffer K, Cui E, Kaganov RE, Lolans K, Perlin JB, Platt R; CDC Prevention Epicenters Program; AHRQ DECIDE Network and Healthcare-Associated Infections Program. N Engl J Med 2013; 368: 2255-2265. [Texto completo] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: baños con clorhexidina para la prevención de las infecciones hospitalarias 
• Sintaxis: chlorhexidine bathing AND prevention AND hospital acquired infection 
• [Resultados] 

      

REMI 2030. Predicción de la necesidad de cirugía en el traumatismo intestinal y mesentérico

Artículo original: Early surgical intervention for blunt bowel injury: The Bowel Injury Prediction Score (BIPS). McNutt MK, Chinapuvvula NR, Beckmann NM, Camp EA, Pommerening MJ, Laney RW, West OC, Gill BS, Kozar RA, Cotton BA, Wade CE, Adams PR, Holcomb JB. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 105-111. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El traumatismo intestinal y mesentérico (TIM) es infrecuente en el paciente traumatizado (1,1%). El diagnóstico precoz precisa de alta sospecha clínica a pesar de los métodos diagnósticos actuales. Así mismo el retraso en el diagnóstico conduce a un aumento de la morbimortalidad. Los autores evalúan un nuevo sistema de puntuación basado en variables clínicas, de laboratorio y radiológico que indiquen la cirugía precoz.

      

Resumen: Estudio retrospectivo y de un solo centro de los pacientes traumatizados de 5 años con sospecha de traumatismo intestinal y mesentérico. Se incluyeron los pacientes con grado 4 en TAC para traumatismo mesentérico (contusión mesentérica o hematoma de cualquier tamaño asociado a engrosamiento de la pared intestinal de 3 mm, o colección de líquido entreasas) y estudian 3 variables predictivas: grado 4 en TAC, leucocitosis y dolor abdominal a la exploración para establecer una nueva puntuación de diagnóstico precoz ("Bowel Injury Prediction Score", BIPS) del TIM. Hubo un total de 110 pacientes que fueron divididos en dos grupos: indicación de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Hubo un total de 43 pacientes (39,1%) que precisaron cirugía urgente, 50 pacientes (45,5%) no quirúrgicos y cirugía no urgente en 17 pacientes (15,5%). Las indicaciones para la cirugía urgente fue: traumatismo intestinal en TAC, inestabilidad hemodinámica, signos del cinturón, líquido libre de origen incierto, dudas en la exploración y en TAC. Comparando el grupo no quirúrgico y el de cirugía urgente, los pacientes tenían un significativo aumento del Abbreviated injury Scale Score (AIS), dolor abdominal y lesiones grado 4 en la TAC. Comparando los pacientes que precisaron y no precisaron cirugía, en los que precisaron cirugía fue significativo el dolor a la exploración, la leucocitosis y el grado 4 de la TAC. La mediana BIPS para la cirugía urgente y no urgente fue 2, mientras que en el grupo no quirúrgico la puntuación fue 0. Pacientes con un BIPS de 2 o mayor tuvieron 19 veces más probabilidad de tener TIM que los pacientes con BIPS menor de 2 (OR 19,2; IC 95% 6,78-54,4; P <  0,001). 

      

Comentario: Aunque es un estudio retrospectivo es el primero en combinar los hallazgos físicos, de laboratorio y de TAC al ingreso para predecir la necesidad de cirugía precoz en el TIM. Se precisan nuevos estudios que validen estos datos. 

            

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

     

Enlaces:

1. Intra-abdominal injury following blunt trauma becomes clinically apparent within 9 hours. Jones EL, Stovall RT, Jones TS, Bensard DD, Burlew CC, Johnson JL, Jurkovich GJ, Barnett CC, Pieracci FM, Biffl WL, Moore EE. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 1020-1023. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cirugía en el trauma cerrado intestinal y mesentérico
• Sintaxis: blunt bowel mesenteric trauma surgery
• [Resultados]

       

REMI 2029. Nutrición precoz en el enfermo crítico: la parenteral también sirve (estudio CALORIES)

Artículo original: Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, Bellingan G, Leonard R, Mythen MG, Rowan KM; CALORIES Trial Investigators. N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La controversia sobre el momento de inicio del tratamiento nutricional en los pacientes que no pueden recibir nutrición enteral (NE) continúa abierta. Las recomendaciones “americanas” [1] sugieren que puede esperarse una semana hasta el inicio de la nutrición mientras las “europeas” [2] consideran que ese tiempo debe reducirse a 3 días. Los riesgos asociados a la nutrición parenteral (NP) según la experiencia americana son el principal motivo para recomendar el inicio tardío de NP. 

      

Resumen: El estudio, financiado por el NIH, estuvo dirigido a comparar la seguridad de la NP frente a la NE precoces. En las 33 UCI inglesas participantes, 2.400 pacientes adultos sin contraindicación para tratamiento nutricional se asignaron al grupo de NE o de NP. La nutrición se inició en las primeras 36 horas de ingreso y se mantuvo durante 5 días. No existió diferencia entre los grupos en la mortalidad a 30 días (objetivo primario del estudio) ni en otros parámetros analizados como complicaciones infecciosas, estancia en UCI o mortalidad a 90 días. 

      

Comentario: Como han señalado algunos autores, las complicaciones relacionadas con la NP parecen estar relacionadas más con un inadecuado empleo de la misma que con la técnica “per se” [3]. Una aplicación adecuada de la NP, como la llevada a cabo en este estudio, no debe ser considerada un riesgo inasumible en este tipo de pacientes como demuestran los resultados de este estudio. La principal limitación del mismo es que el aporte nutricional que recibieron los pacientes era inferior a los requerimientos: aporte medio de 18 Kcal/kg/d y 0,6 gr de proteína/Kg/día durante los 5 días de la intervención. En este sentido puede decirse que se trata de un estudio de “hiponutrición controlada”. Cabe especular si los resultados serían los mismos en caso de que el aporte nutricional se hubiera aproximado más a las necesidades. Con esta limitación, no obstante, el estudio demuestra que la NP es segura en los pacientes críticos, de manera comparable a la NE, cuando se aplica de manera precoz. Considerando que el tratamiento nutricional precoz es beneficioso para estos pacientes, el estudio CALORIES es un poderoso argumento para indicar que la NP puede ser administrada con seguridad a los pacientes que presentan contraindicación para el uso inicial de la NE. Otros estudios están en desarrollo para corroborar estos resultados [4].
     
Juan Carlos Montejo González
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid.
REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.

      

Enlaces:

1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: executive summary. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Crit Care Med 2009; 37: 1757-1761. [PubMed] [PDF resumen] [PDF texto completo]
2. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. Clin Nutr 2009; 28: 387-400. [PubMed]
3. Development and current use of parenteral nutrition in critical care - an opinion paper. Berger MM, Pichard C. Crit Care 2014; 18: 478. [PubMed] [PDF]
4. Impact of early enteral versus parenteral nutrition on mortality in patients requiring mechanical ventilation and catecholamines: study protocol for a randomized controlled trial (NUTRIREA-2). Brisard L, Le Gouge A, Lascarrou JB, Dupont H, Asfar P, Sirodot M, Piton G, Bui HN, Gontier O, Hssain AA, Gaudry S, Rigaud JP, Quenot JP, Maxime V, Schwebel C, Thévenin D, Nseir S, Parmentier E, El Kalioubie A, Jourdain M, Leray V, Rolin N, Bellec F, Das V, Ganster F, Guitton C, Asehnoune K, Bretagnol A, Anguel N, Mira JP, Canet E, Guidet B, Djibre M, Misset B, Robert R, Martino F, Letocart P, Silva D, Darmon M, Botoc V, Herbrecht JE, Meziani F, Devaquet J, Mercier E, Richecoeur J, Martin S, Gréau E, Giraudeau B, Reignier J. Trials 2014; 15: 507. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Nutrición enteral y parenteral en el enfermo crítico
• Sintaxis: enteral nutrition[mh] AND parenteral nutrition, total[mh] AND critical illness[mh] 
• [Resultados]

           

REMI 2028. ¿Es mejor el soporte vital básico que el avanzado?

Artículo original: Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Treated by Basic vs Advanced Life Support. Sanghavi P, Jena AB, Newhouse JP, Zaslavsky AM. JAMA Intern Med 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5420. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La mayor parte de las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCEH), que ocurren en Estados Unidos son atendidas por servicios médicos de emergencia con formación en soporte vital avanzado. Sin embargo, no existe evidencia clínica de la superioridad del soporte vital avanzado (SVA) respecto del soporte vital básico (SVB) en la evolución y situación neurológica al alta hospitalaria de pacientes que sufren PCEH.

      

Resumen: Se trata de un estudio de cohortes que compara la supervivencia al alta de pacientes en PCEH reanimados con SVB frente a SVA. Se incluyeron 31.292 pacientes tratados mediante SVA y 1.643 mediante SVB. El objetivo primario fue la supervivencia al alta hospitalaria, a los 30 y 90 días; mientras que los objetivos secundarios fueron el pronóstico neurológico y el gasto médico incremental anual de los supervivientes. La supervivencia al alta hospitalaria fue mayor en los pacientes que recibieron SVB (13,1% frente a 9,2% para SVA; IC 95% 2,3-5,7), al igual que la supervivencia a los 90 días (8,0% frente a 5,4% para SVA; IC 95% 1,2-4,0). El SVB se asoció con un mejor pronóstico neurológico en los pacientes hospitalizados (21,8% frente a 44,8% para SVA; IC 95% 18,6-27,4). El gasto médico incremental por superviviente adicional al año fue de 154.333 dólares para el SVB respecto al SVA. 

      

Comentario: La organización a la atención extrahospitalaria de la parada cardiaca es compleja, cara y los resultados dependen del tiempo de transporte, las intervenciones médicas y la formación. El estudio muestra una menor mortalidad en el grupo tratado mediante SVB, definido por transporte rápido, compresiones torácicas eficaces, ventilación con ambú y desfibrilación precoz, probablemente debido a un menor retraso en llegar al hospital y la puesta en marcha de los cuidados post resucitación. Sin embargo presenta algunas limitaciones, dado que las paradas cardiacas "fácilmente" reanimables debidas a un ritmo desfibrilable, tras tratamiento efectivo por el SVB eran transferidas rápidamente al hospital, mientras que si se trataba de situaciones más prolongadas el SVB tenía que esperar la llegada del SVA, con el consiguiente mayor consumo de tiempo. Por otro lado el estudio no analiza si la atención a la PCEH había sido iniciada o desfibrilada por algún testigo antes de la llegada de los servicios de emergencia. Pese a todo, sería importante analizar la aplicación de SVB o SVA en otros grupos diagnósticos y escenarios clínicos, con el fin de establecer la estrategia prehospitalaria más económica y eficaz para cada caso.

      

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

Enlaces:

1. Heart disease and stroke statistics 2012 update: a report from the American Heart Association. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, Bravata DM, Dai S, Ford ES, Fox CS, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Kissela BM, Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Makuc DM, Marcus GM, Marelli A, Matchar DB, Moy CS, Mozaffarian D, Mussolino ME, Nichol G, Paynter NP, Soliman EZ, Sorlie PD, Sotoodehnia N, Turan TN, Virani SS, Wong ND, Woo D, Turner MB; American Heart Association Statistics Committee and StrokeStatistics Subcommittee. Circulation 2012; 125: e2-e220. [PubMed]
2. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, Berg MD, Chameides L, O'Connor RE, Swor RA. Circulation 2010; 122(18 Suppl 3): S676-684. [PubMed]
3. Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. Stiell IG, Wells GA, Field B, Spaite DW, Nesbitt LP, De Maio VJ, Nichol G, Cousineau D, Blackburn J, Munkley D, Luinstra-Toohey L, Campeau T, Dagnone E, Lyver M; Ontario Prehospital Advanced Life Support Study Group. N Engl J Med 2004; 351: 647-656. [PubMed]
4. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, Mangschau A, Jensen LP, Smedsrud C, Draegni T, Steen PA. Resuscitation 2007; 73: 29-39. [PubMed]

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• Enunciado: Soporte vital básico en la parada cardiaca extrahospitalaria
• Sintaxis: heart arrest[mh] AND out hospital AND "basic life support" 
• [Resultados]

       

REMI 2027. Resucitación con plasma en el paciente traumatizado y riesgo de tromboembolismo venoso

Artículo original: Does resuscitation with plasma increase the risk of venosus thromboembolism? Zander AL, Olson EJ, Van Gent JM, Bandle J, Calvo RY, Shackford SR, Peck KA, Sise CB, Sise MJ, King BS. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 39-44. [Resumen] [Artículos relacionados]

            

Introducción: La transfusión de hemoderivados mejora significativamente la supervivencia en pacientes traumatizados con shock hemorrágico. Las protocolos actuales recomiendan una ratio 1:1:1 de unidades de concentrados de hematies (UCH), plasma fresco (PF) y plaquetas. Sin embargo, la ratio óptima de UCH y PF no ha sido definida. Así mismo la transfusión de hemoderivados podría aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en el paciente traumatizado.

      

Resumen: Análisis retrospectivo de cuatro años y medio de los pacientes traumatizados a los que se realizó ecografia Duplex (ED) por sospecha de TEV de extremidades inferiores según las recomendaciones del American College of Chest Physicians, y que recibieron al menos 1 UCH en las primeras 24 horas de ingreso. La transfusión de hemoderivados fue iniciada según protocolo 1:1:1 en el paciente inestable y con sospecha clínica de sangrado. Hubo dos grupos de estudio: pacientes que recibieron menos de 4 UCH y pacientes que recibieron 4 o más UCH durante las primeras 24 horas de ingreso. Hubo un total de 381 pacientes de los que 231 (60,6%) precisaron menos de 4 UCH y 150 (39,4%) precisaron 4 o más UCH. Los pacientes que precisaron 4 o más UCH eran pacientes más jóvenes, con lesiones más graves, mayor gravedad del shock, mayor déficit de bases, precisaron mayor cantidad de PF y plaquetas y tuvieron mayor mortalidad. Se objetivó TEV en 77 pacientes (20,2%): 36 (15,6%) en el grupo que recibió menos de 4 UCH y 41 pacientes (27,3%) en el grupo que recibió 4 o más UCH. Los pacientes con TEV en el grupo que recibió menos de 4 UCH recibieron mayor transfusión de PF, menor tiempo de transfusión y más probabilidad de fracturas pélvicas y profilaxis farmacológica comparado con los pacientes que no tenían TEV. Cada unidad adicional de PF tuvo una odds ratio ajustada de 1,27 (IC 95% 1,04-1,54; P = 0,015). En los pacientes con transfusión de 4 o más UCH, el PF en igual o mayor ratio que las UCH no estuvo asociado al riesgo de TEV. 

     

Comentario: Se ha demostrado que la transfusión de PF incrementa el estado de hipercoagulabilidad al aumentar el fibrinógeno y factores II, V, VII, IX y X de la coagulación, motivo por el que la transfusión de PF debe reservarse para pacientes con sangrado activo y evidencia de coagulopatía o pacientes con alto riesgo de sangrado y coagulopatía. Aunque actualmente se recomiendan protocolos de transfusión de PF, HC y plaquetas en ratio de 1:1:1, la ratio óptima no está definida. Los datos de este estudio sugieren que el PF deberá ser usado cautelosamente tan pronto como se consiga la estabilidad hemodinámica del paciente resucitado con menos de 4 UCH.

   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products-Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Dzik WH, Blajchman MA, Fergusson D, Hameed M, Henry B, Kirkpatrick AW, Korogyi T, Logsetty S, Skeate RC, Stanworth S, MacAdams C, Muirhead B. Crit Care 2011; 15: 242. [PubMed] [Texto completo]
2. Administration of fibrinogen concentrate for refractory bleeding in massively transfused, non-trauma patients with coagulopathy: a retrospective study with comparator group. Leal-Noval SR, Casado M, Arellano-Orden V, Dusseck R, Bautista-Paloma J, Muñoz M, Naranjo-Izorieta J, Moreno AP, Cayuela A. BMC Anesthesiol 2014; 14: 109. [PubMed] [Texto completo]    

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• Enunciado: Plasma fresco congelado en el traumatizado con transfusión masiva
• Sintaxis: "massive transfusion" AND trauma AND "fresh frozen plasma"
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REMI 2026. Evaluación del impacto de los primeros 7,5 años de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis

Artículo original: Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, Townsend SR, Schorr CA, Beale R, Osborn T, Lemeshow S, Chiche JD, Artigas A, Dellinger RP. Intensive Care Med 2014; 40: 1623-1633. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: La "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" (CSS), iniciativa de la ESICM y la SCCM, mantiene desde hace 7,5 años un registro internacional de pacientes tratados con sepsis grave o shock séptico. El registro permite conocer a lo largo del tiempo la evolución de indicadores de calidad del tratamiento de la sepsis y promover iniciativas de mejora. Estos indicadores provienen de las guías de tratamiento y los paquetes de medidas (PM) de tratamiento elaborados por la propia CSS [1]. En el presente estudio, se evalúa si la participación en el registro y en las actividades de la CSS se asocia a una mejoría en la práctica clínica y una reducción de la morbimortalidad de la sepsis grave.

      

Resumen: El estudio recoge los resultados de hospitales que han introducido pacientes en el registro durante al menos 1 trimestre y se incluyen hasta un máximo de 16 trimestres (4 años), incluyendo 29.470 pacientes de EE.UU, Europa y Sudamérica. Las variables principales del estudio son el cumplimiento de los PM de la sepsis (de resucitación y de tratamiento) y las estancias hospitalaria y la mortalidad. El objetivo principal fue evaluar el impacto de la permanencia en el registro en la morbimortalidad. Para ello se utilizó un modelo de regresión logística, utilizando una puntuación de gravedad de la sepsis como variable de ajuste [2]. Los centros que presentaron un mayor cumplimiento con los PM fueron los norteamericanos y los que permanecieron mas de dos años en el registro. Los pacientes con mayor cumplimiento del PM de resucitación fueron atendidos principalmente en EE.UU. y presentaron menor estancia en UCI y hospitalaria. Por otro lado, los pacientes con mayor cumplimiento del PM de tratamiento fueron atendidos preferentemente en Europa y Sudamérica, aunque en este caso no presentan menores estancias. La mortalidad fue inferior en los centros con mayor cumplimiento del PM de resucitación y, en menor medida, el PM de tratamiento. La evolución temporal mostró un descenso progresivo de la mortalidad hospitalaria, 0,7% por cada trimestre del centro en el registro, junto con un incremento progresivo del cumplimiento de ambos PM. Dos modelos de regresión logística, uno a nivel de centro y otro a nivel de paciente, mostraron una disminución de la mortalidad ajustada de entre un 3 y un 4% por cada trimestre en el registro. Los pacientes que recibieron un tratamiento acorde con los PM presentaron una menor mortalidad (cumplimiento PM de resucitación: reducción del 18% y del PM de tratamiento 14%) y menores estancias ajustadas. Adicionalmente, se realizó un análisis individualizado de cada elemento de los dos PM, siendo cada elemento individual factor protector de mortalidad, con algunas variaciones según el tiempo de permanencia en el registro.

      

Comentario: La CSS ha sido una intervención múltiple de mejora de la calidad del tratamiento de la sepsis que ha incluido la confección y difusión de guías de tratamiento, herramientas para facilitar la traslación de las guías a la práctica clínica (paquetes de medidas), herramientas de auditoría y feed-back (registro), etc. La explotación de datos del registro tiene limitaciones (los datos no son monitorizados, no se incluyen todos los pacientes), y no existe un grupo control de centros que no han participado en la SSC. Sin embargo, los datos de este registro reflejan la gran contribución que ha realizado la CSS en la reducción de la mortalidad de la sepsis [3].

      

Ricard Ferrer

Hospital Universitario Mutua Terrassa.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
2. Sepsis severity score: an internationally derived scoring system from the surviving sepsis campaign database. Osborn TM, Phillips G, Lemeshow S, Townsend S, Schorr CA, Levy MM, Dellinger RP. Crit Care Med 2014; 42: 1969-1976. [PubMed]
3. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. JAMA 2014; 311: 1308-1316. [PubMed]

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• Enunciado: Artículos sobre la campaña sobrevivir a la sepsis
• Sintaxis: "surviving sepsis campaign"[title] 
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REMI 2025. Fibrinolisis frente a angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con ST elevado: seguimiento de mortalidad a un año (STREAM)

Artículo original: ST-segment-elevation myocardial infarction patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary percutaneous coronary intervention: Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) 1-year mortality follow-up. Sinnaeve PR, Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Lambert Y, Danays T, Soulat L, Halvorsen S, Ortiz FR, Vandenberghe K, Regelin A, Bluhmki E, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM investigators. Circulation 2014; 130(14): 1139-1145. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El estudio STREAM publicado en 2013, que comparaba la fibrinolisis prehospitalaria (FPH) seguida de angioplastia (urgente si no se objetivaban signos de reperfusión en menos de 90 minutos, o diferida en un máximo de 24 horas), frente a angioplastia primaria (ACTP), como estrategias de reperfusión en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento-ST (SCACEST), demostró que la eficacia de dichas estrategias, medidas mediante un evento compuesto por muerte, shock, insuficiencia cardiaca o reinfarto a los 30 días fue similar, al igual que los resultados de seguridad, expresados en incidencia de hemorragia intracraneal (HIC), tras la modificación del protocolo, mediante reducción a la mitad de la dosis del fibrinolítico en pacientes mayores de 75 años. El objetivo del presente estudio era determinar el efecto de estas estrategias sobre la mortalidad al año después del SCACEST.

      

Resumen: Se completó el seguimiento al año de 936 de 944 (99,2%) y 941 de 948 (99,3%) en las estrategias de FPH y ACTP, respectivamente. Los índices de mortalidad por cualquier motivo fueron similares (6,7% frente a 5,9%) para las dos estrategias (P = 0,49; RR 1,13; IC 95% 0,79-1,62). Por otro lado los índices de mortalidad cardíacos también fueron similares (4,0% frente a 4,1%; P = 0,93; RR 0,98; IC 95% 0,62-1,54). En conjunto, sólo fallecieron 34 pacientes entre el día 30 y el primer año de seguimiento, 20 en el brazo de FPH y 14 en el brazo de ACTP, de los cuales, 20 fueron por causa no cardiaca (13 en el brazo de FPH y 7 en el de ACTP). 

      

Comentario: Si bien las principales guías de práctica clínica recomiendan la ACTP como la estrategia de reperfusión preferida, muchos enfermos con SCACEST acuden a centros hospitalarios que no disponen de laboratorios de hemodinámica, representando un reto organizativo garantizar su adecuada reperfusión, sin retrasos que conlleven aumentos en la morbimortalidad. Estos excelentes resultados del ensayo STREAM confirman de nuevo y avalan la utilidad de la fibrinolisis como estrategia de reperfusión, demostrando una eficacia y seguridad similar a la ACTP. Además las modificaciones realizadas en el brazo de FPH en mayores de 75 años podrían justificar la actualización de los protocolos de tratamiento fibrinolítico en este subgrupo, a los cuales se les niega esta terapia de reperfusión por su mayor riesgo hemorrágico. Sin embargo, deberían diseñarse más estudios dirigidos a confirmar la seguridad y eficacia de esta estrategia.
   
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. N Engl J Med 2013; 368: 1379-1387. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: e362-e425. [PubMed] [Texto completo]
3. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [PubMed] [Texto completo]
4. Five-year survival in patients with ST-segment elevation myocardial infarction according to modalities of reperfusion therapy. The French registry on Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) 2005 cohort. Danchin N, Puymirat E, Steg G, Goldstein P, Schiele F, Belle L, Cottin Y, Fajadet J, Khalife K, Coste P, Ferrières J, Simon T. Circulation 2014; 129: 1629-1636. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos de fibrinolisis frente a angioplastia en el infarto agudo de miocardio con ST elevado
• Sintaxis: thrombolysis AND angioplasty[mh] AND acute ST elevation myocardial infarction AND randomized controlled trial[ptyp] 
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REMI 2024. Delirio del paciente crítico. ¿Es causa de mayor mortalidad?

Artículo original: The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

      

Introducción: El delirio en el enfermo crítico es un predictor independiente de mortalidad, estancia prolongada, duración de la ventilación mecánica y deterioro cognitivo tras el alta, después de ajustar frente a covariables como la edad, la gravedad (APACHE-II), la presencia de coma o comorbilidades y el uso de sedantes u opiáceos. El delirio aumenta los costos de la UCI y de la hospitalización, siendo éstos directamente proporcionales a la duración y la gravedad del delirio [1, 2]. Sin embargo, no se sabe en qué medida esta asociación estadística implica causalidad. ¿Es el delirio del enfermo crítico causa directa de mortalidad, solo un marcador de gravedad?

      

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes entre los años 2011 y 2013 en una UCI polivalente holandesa, que incluyó 1.112 pacientes adultos consecutivos con una estancia en la UCI de más de 24 horas. Se evaluó diariamente la presencia de delirio en dichos pacientes mediante un protocolo que incluyó la herramienta CAM-ICU [1]. El 50% desarrollaron delirio, con una duración mediana de 3 días (rango intercuartil 2-7 días); estos pacientes tenían más edad y mayor gravedad al ingreso. La mortalidad entre los pacientes con delirio fue del 17%, y del 7% entre los que no lo presentaron (P < 0,001). En análisis multivariable de regresión logística y de supervivencia la existencia de delirio se asoció a mayor mortalidad en la UCI. Sin embargo, esta asociación desapareció después de ajustar por variables de confusión mediante una metodología de modelo marginal estructural (HR 1,19; IC 95% 0,75-1,89). Con este método, los pacientes con delirio tenían un aumento en el riesgo absoluto de muerte del 0,9% (no significativo). En análisis post-hoc, el delirio que persistía más de dos días se asociaba a un aumento en el riesgo absoluto de muerte del 2%. Mediante análisis de riesgos competitivos se puso de manifiesto que la presencia de delirio de cualquier duración aumentaba de forma independiente la estancia en la UCI.

      

Comentario: El estudio, realizado mediante análisis estadísticos sofisticados que mejoran estimaciones previas, pone de manifiesto que la presencia de delirio se asocia a una estancia más prolongada en la UCI, pero la mortalidad atribuible (que no alcanza significación estadística) es muy escasa, y menor cuanto más exigente es el control de las variables de confusión. Este estudio apoya el concepto de que el delirio del enfermo crítico es más un marcador de gravedad que una entidad clínica con repercusiones pronósticas propias, lo que no implica que no requiera un abordaje dirigido a su prevención y tratamiento, especialmente el delirio prolongado.

      

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Encefalopatía en la sepsis. Delirio del enfermo crítico. Palencia E. [REMI 2005; 5(6): C27]
2. Impact of delirium on clinical outcome in critically ill patients: a meta-analysis. Zhang Z, Pan L, Ni H. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35: 105-111. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Mortalidad en el delirio del enfermo crítico
• Sintaxis: "delirium"[MeSH Terms] AND "critical illness"[mh] AND ("mortality"[Subheading] OR "mortality"[MeSH Terms]) 
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REMI 2023. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad?

Artículo original: McDonald R, McDonald JS, Carter R, Hartman R, Katzberg, KW, Kallmes D et al. Intravenous Contrast Material Exposure Is Not an Independent Risk Factor for Dialysis or Mortality. Radiology 2014; 273: 714-725. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Clásicamente se ha considerado que los contrastes radiológicos yodados (CR) son nefrotóxicos, de tal modo que diversas sociedades médicas, como la Asociación Americana de Radiología, siguen recomendando el uso restrictivo de CR en pacientes de alto riesgo [1]. Tal recomendación se sustentaba básicamente en los trabajos realizados con contrastes intraarteriales y con osmolaridad alta. En los pacientes críticos con daño renal o con riesgo de tenerlo somos reticentes a uso de CR salvo que sean realmente imprescindibles. El presente trabajo se replantea la pregunta de si realmente los CR usados actualmente en estudios intravenosos son nefrotóxicos o no.

      

Resumen: En la Clínica Mayo se revisan todos los estudios radiológicos realizados de tomografía axial computerizada (TAC) con y sin contraste en un periodo de 10 años y, para homogeneizar los pacientes, mediante análisis de propensión evalúan el global de los pacientes así como tres subgrupos preespecificados con más riesgo de daño renal: a) diabéticos, b) fallo cardiaco, c) fallo renal. Tras un análisis global de 21.346 pacientes se observó que no hubo diferencias significativas entre el grupo con y sin contraste iv en la mortalidad (OR 0,97; IC 95% 0,87-1,95) ni en la necesidad de diálisis (OR 0,96; IC 95% 0,54-1,60) ni en la incidencia de fracaso renal (OR 0,94; IC 95% 0,83-1,07). No hubo tampoco diferencias en ninguno de los subgrupos de riesgo.

      

Comentario: El presente trabajo tiene sus limitaciones: no es un estudio aleatorizado, se realiza en un solo centro, se extrajeron los datos a partir de la codificación administrativa ICD-9, pero es un estudio muy amplio, exhaustivo, y va claramente en la línea de revisiones sistemáticas recientes [2, 3] en que en la era actual con contrastes iso o hipoosmolares la nefrotoxicidad por contraste intravenosos es insignificante.

      

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, la Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. American College of Radiology. Manual on Contrast Media. Version 9, 2013. [Enlace]
2. Contrast CT scans in the emergency department: is there really an increased risk of adverse clinical outcomes? Heller M, Husk G, Bowers W, et al. Acad Emerg Med 2011; 18(suppl 1): S4-S249.
3. Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration: a systematic review and meta-analysis. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, Kallmes DF. Radiology 2013; 267: 119-112. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre nefrotoxicidad del contraste radiológico iv
• Sintaxis: Intravenous Contrast AND kidney injury AND randomized controlled trial[ptyp] 
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REMI 2022. ¿Empeora la adrenalina los resultados de los pacientes recuperados de una parada cardiaca?

Artículo original: Is Epinephrine During Cardiac Arrest Associated with Worse Outcomes in Resuscitated Patients? Dumas F, Bougouin W, Geri G, Lamhaut L, Bougle A, Daviaud F, Morichau-Beauchant T, Rosencher J, Marijon E, Carli P, Jouven X, Rea TD, Cariou A. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2360-2367. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Distintas publicaciones de los últimos tiempos cuestionan la eficacia de la adrenalina en la parada cardiaca (PC), resaltando incluso sus efectos perjudiciales [1, 2], aunque otras todavía recomiendan su empleo [3, 4]. El debate está vivo e incluso en las páginas de esta revista se han publicado comentarios relativos a estudios sobre adrenalina hasta en siete ocasiones en los últimos cuatro años. 

      

Resumen: Estudio de una cohorte de pacientes con PC extrahospitalaria ingresados en el hospital tras recuperación de la circulación espontánea (RCE). Se analizó el uso de adrenalina en cuatro grupos (no administración, 1 mg, 2 a 5 mg, más de 5 mg), así como la influencia de medidas hospitalarias postparada, como hipotermia e intervencionismo coronario. Se analizó la supervivencia al alta hospitalaria con adecuado estado neurológico ("Cerebral Performance Category", CPC 1-2). Se realizó un estudio de regresión logística multivariante, buscando las variables independientes asociadas al desenlace, así como un análisis de emparejamiento por propensión basado en las características de los pacientes, a fin de controlar factores de confusión. Se estudiaron 1.556 pacientes, de los que el 73% recibieron adrenalina. De estos el 17% presentaron resultado favorable, frente al 63% de los que no recibieron dicha droga (P < 0,001). Las características basales de los pacientes mostraron diferencias significativas en cuanto a que los que recibieron adrenalina presentaban mayor edad y comorbilidad, y menor porcentaje de parada presenciada, RCP por testigos, aparición en lugar público, ritmo inicial desfibrilable y tiempo de resucitación < 20 minutos. En comparación con los pacientes que no recibieron adrenalina el OR ajustado fue 0,48 para 1 mg (P = 0,01); 0,30 para 2 a 5 mg (P < 0,001), y 0,23 para más de 5 mg (P < 0,001). Esta asociación adversa de la administración de adrenalina se observó también tras los ajustes según las características basales de los pacientes y el análisis de propensión, y fue independiente de las intervenciones hospitalarias. La administración tardía de adrenalina se asoció a peores resultados.

      

Comentario: Aunque el estudio presenta importantes limitaciones como su diseño observacional, la no valoración de resultados a medio y largo plazo, la no explicación de la no administración de adrenalina y las características basales desfavorables de los pacientes que recibieron la droga, ofrece una nueva evidencia de que la adrenalina puede no ser la droga vasopresora ideal en la RCP y que su administración tardía y en dosis repetidas produce efectos adversos, no modificables por intervenciones postparada. Sólo la realización de ensayos clínicos que comparen la utilización o no de adrenalina en la PC podrían resolver definitivamente el debate sobre su utilidad. Pero se plantean problemas éticos para el desarrollo de los mismos que probablemente puedan resolverse con la metodología del ensayo PARAMEDIC2 [5], que actualmente se inicia en el Reino Unido. La próxima conferencia de consenso del ILCOR, a celebrar en febrero próximo, planteará entre las cuestiones relativas a soporte vital avanzado (ALS 788) [6] si el uso de la adrenalina comparado con placebo o su no utilización modifican la RCE, así como la supervivencia con resultado neurológico favorable al alta hospitalaria y a medio plazo, y de su respuesta surgirán las recomendaciones sobre resucitación de 2015.

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen TM. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
2. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
3. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
4. Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study. Nakahara S, Tomio J, Takahashi H, Ichikawa M, Nishida M, Morimura N, Sakamoto T. BMJ 2013; 347: f6829. [PubMed] [Texto completo]
5. PARAMEDIC2. [Enlace]
6. [https://volunteer.heart.org/apps/pico/Lists/Questions/Public%20View%20ALS.aspx]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos controlados y aleatorizados sobre adrenalina en el paro cardiaco
• Sintaxis: Epinephrine[mh] AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

   
       

REMI 2021. Efectos de los betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio. Metaanálisis comparando las eras pre y postreperfusión

Artículo original: Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, Makani H, Radford M, Thakur K, Toklu B, Katz SD, Di Nicolantonio JJ, Devereaux PJ, Alexander KP, Wetterslev J, Messerli FH. Am J Med 2014; 127(10): 939-953. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los betabloqueantes forman parte del tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) desde hace más de 25 años basándose en datos que proceden, en su mayor parte, de la era pre-reperfusión. La indicación tiene una recomendación de clase la en la última edición de la guía clínica de la ACCF/AHA [1], y IIa en la europea [2]. Datos recientes han puesto en cuestión, sin embargo, el papel de los betabloqueantes en el IAM. Este metaanálisis se hizo para evaluar el impacto de la asociación del tratamiento actual (reperfusión, aspirina y estatinas) y los betabloqueantes, el papel de los betabloqueantes intravenosos y la duración necesaria del tratamiento.
      

Resumen: Se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos de al menos 100 pacientes que evaluaran el tratamiento con betabloqueantes en el IAM. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas. El análisis se hizo estratificando los ensayos según fueron realizados en la era de la reperfusión (más del 50% de los pacientes tratados con reperfusión, o con aspirina y estatinas) y en la era pre-reperfusión. Se encontraron 60 ensayos con 102.003 pacientes que reunían los criterios de inclusión. Se observó una reducción de la mortalidad con los betabloqueantes en la era pre-reperfusión (relación de tasa de incidentes, IRR 0,98; IC 95% 0,79-0,94), pero no en la era de la reperfusión (IRR 0,98; IC 95% 0,92-1,05). En la era pre-reperfusión, los betabloqueantes redujeron la mortalidad de causa cardiovascular (IRR 0,87; IC 95% 0,78-0,98), el reinfarto (IRR 0,87; IC 95% 0,78-0,98) y la angina (IRR 0,88; IC 95% 0,82-0,95), pero no otros desenlaces. En la era de reperfusión, los betabloqueantes redujeron el reinfarto (IRR 0,72; IC 95% 0,62-0,83; NNT 209) y la angina (IRR 0,80; IC 95% 0,65-0,98; NNT 26), pero a costa de aumentar los fallos cardiacos (IRR 0,80; IC 95% 0,65-0,98; NNH 79), los shock cardiogénicos (IRR 1,29; IC 95% 1,18-1,41; NNH 90) y el abandono del tratamiento (IRR 1,29; IC 95% 1,18-1,41).
      

Comentario: No fue posible separar los efectos de la terapia de la reperfusión y los de la medicación moderna del IAM. Con estos datos, parece razonable pensar que los efectos de los betabloqueantes son mayores cuanto mayor es la cicatriz, y que están mediados por la prevención de las complicaciones arrítmicas que están relacionadas con ellas, por lo que perderían su efectividad ante un tratamiento de reperfusión. No obstante, el mismo efecto se observa en los pacientes no reperfundidos en la era de la reperfusión, indicando que la medicación moderna también influye en estos resultados. Con estos datos, las guías clínicas deberían reconsiderar el grado de recomendación de los betabloqueantes.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
   

Enlaces: 

1. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso JE, Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX; CF/AHA Task Force. Circulation 2013; 127: 529-555. [Texto completo]
2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van 't Hof A, Widimsky P, Zahger D. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [Texto completo]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Metaanálisis sobre betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: β-blockers AND "myocardial infarction"[mh] AND meta-analysis[ptyp] 
• [Resultados]