REMI 2247. Estrategias de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

ARTÍCULO ORIGINAL: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Nordbeck P, Geisler T, Landmesser U, Skurk C, Fach A, Lapp H, Piek JJ, Noc M, Goslar T, Felix SB, Maier LS, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Barthelemy O, Huber K, Windecker S, Savonitto S, Torremante P, Vrints C, Schneider S, Desch S, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. N Engl J Med. 2017 Oct 30. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en shock cardiogénico, la revascularización de la arteria responsable mediante intervención coronaria percutánea (ICP) mejora los resultados. Sin embargo la mayoría de los pacientes en shock cardiogénico presentan enfermedad multivaso, siendo controvertida la realización de ICP inmediata sobre arterias no responsables. Mientras que las guías europeas recomiendan la realización inmediata de ICP sobre lesiones no responsables en pacientes con riesgo de shock cardiogénico, las americanas no ofrecen ninguna recomendación específica, aunque consideran apropiada la realización de ICP inmediata multivaso en casos de shock cardiogénico persistente tras la revascularización de la arteria responsable.
  
RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, con inclusión de 706 pacientes con IAM en shock cardiogenico y enfermedad multivaso, aleatorizados a dos estrategias de revascularización: ICP de la lesión responsable (con la opción de revascularización por etapas) frente a ICP multivaso inmediata. La variable principal combinada fue muerte o insuficiencia renal grave que requiriese terapia de reemplazo renal (TDER) en los 30 días después de la aleatorización. Las variables de seguridad analizadas fueron cualquier tipo de sangrado e infarto cerebral. A los 30 días, la variable principal ocurrió en 158 de los 344 pacientes (45,9%) en el grupo de ICP de la lesión responsable y en 189 de los 341 pacientes (55,4%) en el grupo ICP multivaso (RR 0,83; IC del 95%, 0,71-0,96; P = 0,01). El riesgo relativo de muerte en el grupo de ICP de lesión responsable en comparación con el grupo de ICP multivaso fue de 0,84 (IC 95%: 0,72-0,98; P = 0,03), y el riesgo relativo de TDER fue de 0,71 (IC del 95%: 0,49-1,03; P = 0,07). El tiempo hasta la estabilización hemodinámica, la terapia con catecolaminas, su duración, los niveles de troponina T y creatina quinasa, y las tasas de hemorragia y de ictus no difirieron significativamente entre los dos grupos.
  
COMENTARIO: Este estudio demuestra que en los pacientes con IAM en situación de shock cardiogénico con enfermedad multivaso el riesgo de muerte o insuficiencia renal grave que requiere de TDER a los 30 días es menor con el abordaje de solo la lesión responsable que en la opción de revascularización multivaso. Sin embargo el estudio presenta importante limitaciones, reconocidas por los autores como el ser un estudio abierto y que hasta el 21% de los pacientes asignados a un grupo recibieron un tratamiento difererente, por múltiples razones, incluyendo falta de mejoría hemodinámica, cambios de placa, y la presencia de lesiones recientemente detectadas. 
  
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.

ENLACES:
  1. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Dzavik V, Buller CE, Aylward P, Col J, White HD; SHOCK Investigators. JAMA 2006; 295: 2511-2515. [PubMed]
  2. Multivessel versus culprit lesion only percutaneous revascularization plus potential staged revascularization in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: design and rationale of CULPRIT-SHOCK trial. Thiele H, Desch S, Piek JJ, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Noc M, Huber K, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Schneider S, Windecker S, Savonitto S, Briggs A, Torremante P, Vrints C, Schuler G, Ceglarek U, Thiery J, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. Am Heart J 2016; 172: 160-169. [PubMed]
  3. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J 2017 August 26. [PubMed]
  4. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 570-591. [PubMed]
  5. Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE Trial. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, Laanmets P, Eriksen E, Bax M, Ioanes D, Suttorp MJ, Strauss BH, Barbato E, Nijveldt R, van Rossum AC, Marques KM, Elias J, van Dongen IM, Claessen BE, Tijssen JG, van der Schaaf RJ; EXPLORE Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1622-1632. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Revascularización de la arteria responsable del infarto agudo de miocardio
  • Sintaxis: "acute myocardial infarction" AND culprit AND revascularization 
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REMI 2246. ¿Tiene embolia pulmonar mi paciente con síncope?

ARTÍCULO ORIGINAL: Prevalence of pulmonary embolism in patients presenting with syncope. A systematic review and meta-analysis. Oqab Z, Ganshorn H, Sheldon R. Am J Emerg Med. 2017 Sep 14. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: El síncope es un síntoma frecuente en los servicios de urgencia (SU) (1-3%) y en la planta de hospitalización (1-6%). En un número no definido de casos supone la forma de presentación de un tromboembolismo pulmonar (TEP). Aunque siempre se ha pensado que los TEP que se presentan como síncope no representaban un porcentaje muy elevado en el total de los TEP diagnosticados, Prandoni y col. [1] encontraron lo contrario en un estudio reciente en el que se incluían pacientes ingresados por un primer episodio de síncope y a los que se les estimaba una probabilidad de padecer TEP según la escala de Wells y el valor del dímero D y se realizaba un TAC torácico o una gammagrafía ventilación-perfusión. De este modo diagnosticaron TEP en el 3,8% de los síncopes en urgencias y 17% de los hospitalizados. La sorpresa por la publicación de estas altas tasas de prevalencia han motivado la realización de esta revisión sistemática de estudios que analizan esta asociación síncope-TEP. 
 
RESUMEN: Se han revisado los resultados de 12 estudios con un total de 2.871 pacientes. El diagnóstico del TEP incluye TAC, eco doppler de miembros inferiores, dímero D o la combinación de diferentes pruebas. En el global de los estudios se establece un 0,8% de TEP en los síncopes sufridos en urgencias y del 1% en los síncopes hospitalizados, en contraste con las cifras descritas por Prandoni y col. 
 
COMENTARIO: A día de hoy la historia clínica, examen físico y la realización de un ECG siguen siendo las principales armas para la sospecha diagnóstica del TEP y para la decisión de realizar pruebas complementarias como el TAC. En los estudios analizados, existe una gran variabilidad en el algoritmo diagnóstico utilizado, que puede ser uno de los motivos de prevalencias de TEP tan diferentes. Así, en la publicación de Prandoni, el punto de corte del dímero D utilizado como positivo fue > 250ng/ml (y no > 500 como en la mayoría de estudios), lo que puede haber conducido a la realización de muchos TAC y al hallazgo de TEP subsegmentarios con poca transcendencia clínica y dudosamente los causantes del síncope. La validez de este metaanálisis queda comprometida por las limitaciones que supone ser una agregación de datos de diferentes estudios, muy heterogéneos en cuanto a características basales de los pacientes, seguimiento hasta el diagnóstico, y algoritmos diagnósticos de TEP. La comparación directa de estos resultados con los de Prandoni es imposible por las diferencias metodológicas, pero esta revisión es una llamada de atención a las altas tasas expuestas por Prandoni y una invitación a seguir esta línea de investigación y aclarar aún la relación entre síncope y TEP.
  
María Mir Montero
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.
      
ENLACES:
  1. Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Ciammaichella M, Perlati M, Mumoli N, Bucherini E, Visonà A, Bova C, Imberti D, Campostrini S, Barbar S; PESIT Investigators. N Engl J Med 2016; 375: 1524-1531. [PubMed] [REMI]
  2. Epidemiological characteristics and diagnostic approach in patients admitted to the emergency room for transient loss of consciousness: Group for Syncope Study in the Emergency Room (GESINUR) study. Baron-Esquivias G, Martínez-Alday J, Martín A, Moya A, García-Civera R, Paz López-Chicharro M, Martín-Mendez M, del Arco C, Laguna P. Europace 2010; 12: 869-876. [PubMed]
  3. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS), Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gajek J, Gjesdal K, Krahn A, Massin M, Pepi M, Pezawas T, Ruiz Granell R, Sarasin F, Ungar A, van Dijk JG, Walma EP, Wieling W. Eur Heart J 2009; 30: 2631-2671. [PubMed]
  4. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. N Engl J Med 2006; 354: 2317-2327. [PubMed]
  5. Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S. Arch Intern Med 2011; 171: 831-837. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Síncope y embolia pulmonar
  • Sintaxis: pulmonary embolism[mh] AND syncope[mh]
  • [Resultados]

REMI 2245. Comparación de la nutrición enteral precoz con la parenteral en pacientes en shock y ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, Argaud L, Asehnoune K, Asfar P, Bellec F, Botoc V, Bretagnol A, Bui HN, Canet E, Da Silva D, Darmon M, Das V, Devaquet J, Djibre M, Ganster F, Garrouste-Orgeas M, Gaudry S, Gontier O, Guérin C, Guidet B, Guitton C, Herbrecht JE, Lacherade JC, Letocart P, Martino F, Maxime V, Mercier E, Mira JP, Nseir S, Piton G, Quenot JP, Richecoeur J, Rigaud JP, Robert R, Rolin N, Schwebel C, Sirodot M, Tinturier F, Thévenin D, Giraudeau B, Le Gouge A; NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Lancet. 2017 Nov 8. [PubMed] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica (VM) están en grave riesgo de malnutrición, lo cual favorece la pérdida de masa muscular y las infecciones, retarda su recuperación y puede aumentar la mortalidad. Por ello, es importante iniciar una nutrición suficiente lo antes posible. La vía de administración inicial sigue siendo objeto de debate. La enteral tiene ventajas ya que mejora la integridad de la mucosa gastrointestinal, la función inmune y la respuesta de reparación tisular. No obstante, puede tener efectos indeseables en pacientes que todavía están hemodinámicamente inestables, como retención gástrica e isquemia intestinal.
  
RESUMEN: Este ensayo clínico multicéntrico, no enmascarado, se desarrolló en 44 UCI de adultos francesas. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Se reclutaron pacientes en VM con soporte vasopresor por shock los cuales fueron aleatoriamente asignados a nutrición enteral (NE) o nutrición parenteral (NP) con un objetivo de 20-25 Kcal/kg y día desde el primer momento, comenzadas dentro de las primeras 24 horas después de la intubación. El enmascaramiento no fue posible dadas las diferentes vías de administración. Los pacientes asignados a NP podían cambiarse a NE 72 horas después de la resolución de la situación de shock, definida como 24 horas consecutivas sin soporte vasoactivo y lactato < 2 mmol/L. El ensayo fue detenido después de un segundo análisis de ínterin, cuando llevaba enrolados 2.410 pacientes dada la poca probabilidad de modificar el resultado con más pacientes. En el día 28, un 37% de los pacientes del grupo de NE y un 35% del de NP habían muerto (diferencia absoluta estimada de 2,0%; IC 95% 1,9-5,8; P = 0,33). La incidencia acumulativa de pacientes con infecciones adquiridas en la UCI fue semejante en ambos grupos, mientras que el grupo de NE tuvo mayor incidencia de vómitos (34% contra 20%; HR 1,89; IC 95% 1,62-2,20; P < 0,0001), diarrea (36% contra 33%; HR 1,2; IC 95% 1,05-1,37; P = 0,009), isquemia intestinal (2% contra menos del 1%), y pseudoobstrución de colon (1% contra menos del 1%)
  
COMENTARIO: La novedad de este ensayo es el empleo de la vía enteral de forma precoz, a dosis completa, desde el inicio, en pacientes hemodinámicamente inestables. Aunque estudios previos han mostrado una posible mejoría de los pacientes inestables sometidos a VM cuando son nutridos por vía enteral precozmente, las guías clínicas recomiendan no usar esta vía hasta alcanzar la estabilidad hemodinámica. Esta recomendación parece la más adecuada a la vista de estos resultados, ya que no se consigue aumentar la supervivencia, mientras que las complicaciones, algunas potencialmente graves, son más frecuentes. Sin embargo, quizás podría haberse alcanzado un resultado más favorable empleando una pauta de introducción paulatina de la NE, como un ensayo reciente parece demostrar.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.
   
ENLACES:
  1. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Crit Care Med 2016; 44: 390-438.  [PubMed
  2.  Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, Bellingan G, Leonard R, Mythen MG, Rowan KM; CALORIES Trial Investigators. N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684. [PubMed] [REMI] [Texto completo
  3. Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Jones G, Mehta S, McIntyre L, Solaiman O, Sakkijha MH, Sadat M, Afesh L; PermiT Trial Group. N Engl J Med 2015; 372: 2398-2408. [PubMed] [Texto completo]  
          BÚSQUEDA EN PUBMED:
          • Enunciado: ensayos clínicos sobre nutrición enteral y parenteral en pacientes en shock
          • Sintaxis: enteral nutrition AND parenteral nutrition AND shock AND clinical trial 
          • [Resultados

          A237. Caso clínico y revisión: cardiopatía isquémica no aterosclerótica

          AUTORES

          Encarnación Molina Domínguez, Pedro Pérez Díaz, Ignacio Sánchez Pérez, Javier Jimenez Díaz, Felipe Higuera Sobrino.
          Hospital General Universitario de Ciudad Real.
          © REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.
            
          PRESENTACIÓN DEL CASO
             
          Paciente de 83 años de edad sin factores de riesgo cardiovascular conocidos ni otras patologías médicas o quirúrgicas de interés que acude al Servicio de Urgencias por disnea de segundos de duración en la última semana coincidiendo con el esfuerzo y sin otra clínica acompañante. Refiere que en las últimas 24 horas ha presentado dolor torácico prolongado en reposo sin acompañamiento de clínica vegetativa. Es independiente para las actividades de la vida diaria. 
            
          Al ingreso se realiza electrocargiograma, que muestra fibrilación auricular (FA) no conocida con respuesta ventricular controlada y R > s en V2-V3. La radiología torácica y la exploración clínica no mostraron datos de interés. En la primera determinación de la seriación enzimática los biomarcadores fueron normales; en embargo, en la segunda determinación se objetivó una CPK/MB de 929/175 UI/L con TnI de 23,54 ng/ml, motivo por el cual el paciente ingresa en el servicio de Medicina Intensiva. 
            
          Al ingreso en UCI el paciente fue tratado con doble antiagregación (aspirina y clopidogrel), atorvastatina y anticoagulación con enoxaparina. Se iniciaron betabloqueantes orales y perfusión de nitroglicerina, permaneciendo el paciente asintomático y estable. En la analítica de ingreso destacan: creatinina 1,68 mgr/dl, urea 48 mgr/dl, glucosa 197 mgr/dl. En las determinaciones sucesivas se objetivó un pico enzimático de TnI de 30 ng/ml.
            
          Se realizó ecocardiografía transtorácica, que mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 78% e insuficiencia aórtica ligera; no se evidenciaron trombos ni patología estructural. 
            
          Se solicitó cateterismo cardiaco programado, que se realizó en las primeras 24 horas de ingreso, objetivándose oclusión embólica aguda del tercio medio del ramus mediano. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente deprimida. Se realiza tromboaspiración del ramus exitosa, con buen resultado final y recuperación del flujo distal. 
            
          No hubo complicaciones posteriores al cateterismo, siendo el paciente trasladado a planta. 
             
          Valorando el riesgo/beneficio de la anticoagulación se decidió iniciar tratamiento con sintrom (CHA2DS2-VASc ≥ 2 puntos y HAS-BLED = 2). El paciente fue dado de alta hospitalaria y hasta la fecha no existe documentación de recurrencia de cardiopatía embolígena o cerebral.

          PREGUNTAS Y DISCUSIÓN

          PREGUNTA 1
          Indique la respuesta correcta 
          1. El embolismo arterial coronario (CE) es una causa de cardiopatía isquémica no aterosclerótica que puede afectar a las arterias epicárdicas coronarias o a la microcirculación. 
          2. La trombosis coronaria en menores de 50 años es más frecuente en patologías estructurales, a diferencia de los pacientes mayores de 50 años en que la causa más frecuente es la fibrilación auricular (FA). 
          3. El mixoma auricular produce infrecuentemente CE siendo más frecuente los embolismos periféricos cerebrales. 
          4. La ectasia de las arterias coronarias no se incluye como causa de enfermedad embólica coronaria. 
          5. Todas son correctas. 
          La respuesta correcta es la 5 
            
          La causa más frecuente de Infarto agudo de miocardio (IAM) es la rotura o erosión de una placa de aterosclerosis asociada a la formación de un trombo (>90%) [1]. El IAM de causa no aterosclerótica es un síndrome que engloba distintos cuadros clínicos en los que la angiografía presenta estenosis de las arterias coronarias ≤ 50% [2]. La prevalencia, según los estudios, varía entre el 1 y 14%, siendo la mortalidad menor en este síndrome clínico que en los pacientes con IAM de causa aterosclerótica obstructiva (3,5% frente a 6,7% respectivamente). 
            
          El IAM de causa no aterosclerótica puede afectar a los vasos epicárdicos o a la microcirculación coronaria [2]. El espasmo arterial coronario afecta a los vasos epicárdicos. La afectación de la microcirculación engloba distintas entidades como la miocardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo, la disfunción microvascular coronaria o síndrome X, miocarditis virales (adenovirus, parvovirus B19 (PVB 19), herpesvirus humano 6 y virus Coxsackie principalmente), la trombofilia (déficit de Factor V, de proteínas S y C y aumento de actividad del Factor VII principalmente). 
            
          El embolismo de las arterias coronarias es una causa infrecuente de IAM que afecta con frecuencia a la microcirculación, aunque pueden objetivarse datos angiográficos de embolización epicárdicos. Cuando la cardiopatía embolígena (CE) es un trombo suele existir un trombo de otra localización que emigra a la circulación coronaria produciendo el cuadro clínico de cardiopatía isquémica. Los tromboembolismos tienden a localizarse distalmente en arterias coronarias normales, incluso intramiocardio, causando pequeños infartos transmurales, probablemente por escaso desarrollo de la circulación colateral. 
            
          Hasta la fecha existen pocos estudios que valoren la CE, ya que la mayoría son publicaciones de casos aislados. El más amplio estudio clínico es el que nos presentan Shibata y col. [3], que analizan la CE en 1.776 pacientes usando datos angiográficos, histológicos y pruebas de imagen, estableciendo unos criterios de diagnóstico que son admitidos actualmente. 
            
          La trombosis coronaria en pacientes menores de 50 años es más frecuente en patologías estructurales como los aneurismas de arterias coronarias, foramen oval permeable y defectos septales. En pacientes mayores de 50 años la causa más frecuente de CE es la fibrilación auricular (FA), sobre todo, en pacientes mayores de 70 años. Soliman y col. comentan que la FA promueve una respuesta inflamatoria y aumento de factores protrombóticos. El estudio REGARDS concluyó que la FA e IAM era más frecuente en mujeres y en la raza negra, sin diferencias significativas con la edad (< 75 años o ≥ 75 años) [4]. 
            
          El mixoma auricular es un tumor intracardiaco benigno que en ocasiones se asocia a formas familiares como el complejo de Carney (nevi, atrial mixoma, mixoide neurofibroma y efélides) (NAME) y el síndrome de LAMB (lentigines, atrial mixoma y blue nevi). El mixoma tiene la localización más frecuente en la aurícula izquierda y la clínica clásica consiste en síntomas constitucionales, embolismos a distancia y obstrucción mitral. La manifestación como cardiopatía isquémica es excepcional, siendo más frecuente el ictus isquémico o episodios isquémicos transitorios recurrentes. Los embolismos coronarios son raros, explicándose por la localización de tracto de salida desde la aorta de las arterias coronarias que en la sístole están protegidas por los velos de la válvula aórtica. Una vez extirpado el tumor de forma quirúrgica es poco frecuente la recidiva (3% en tumores aislados), y más frecuente en mixomas familiares (22%) [5]. 
            
          Los criterios diagnósticos de cardiopatía embolígena excluyen: pacientes con trombo y aterosclerosis, ectasia coronaria, rotura o erosión de placa de ateromatosis en ecografía intravascular o tomografía concordante con los hallazgos, pacientes con más del 25% de estenosis de la arteria en coronariografia y revascularización quirúrgica o isquemia silente [3]. 

          PREGUNTA 2 
          Indique las respuestas correctas 
          1. Los pacientes que presenta embolismo coronario poseen más frecuentemente factores de riesgo cardiovascular. 
          2. La evidencia angiográfica de embolismo arterial coronario y trombosis sin componente de ateromatosis no diagnostica la CE. 
          3. Se debe sospechar embolismo de arterias coronarias en la endocarditis infecciosa, estenosis mitral, durante el perioperatorio de cirugía cardiaca y en sustituciones valvulares. 
          4. En el ramo mediano es más frecuente que ocurra embolización. 
          5. Todas son correctas. 
          Las respuestas correctas son la 2 y 3 
            
          Al no existir en la literatura estudios con un volumen importante de pacientes, la incidencia de isquemia o el IAM asociado a la CE es poco conocida. Además, muchos casos no son diagnosticados clínicamente y en ocasiones, puede existir recanalización o producir infartos en territorios irrigados por arterias coronarias normales, siendo indistinguible de la enfermedad coronaria [4]. 
            
          Existen dos estudios importantes que incluye una serie amplia de pacientes, uno de ellos de autopsias publicado en 1970, donde se objetivaron infartos embólicos en el 13% de los pacientes, siendo factores predisponentes la enfermedad valvular cardiaca (40%), cardiomiopatía (29%), ateroesclerosis coronaria (16%) y FA crónica (24%) [4]. 
            
          En el único estudio clínico con un importante número de pacientes, Shibata y col. [3] encontraron que la prevalencia de CE fue del 2,9% (1.776 pacientes englobados, solo 52 presentaron embolismo coronario), siendo en el 15% multivaso. La diferencia puede ser explicada por los distintos criterios clínicos utilizados por los autores. En este estudio clínico el 60% eran varones, con una media de edad de 66 ± 14 años, tenían menor riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo) que el grupo que no tenían CE y la elevación pico de biomarcadores cardiacos fue menor, debutando como SCASEST en más del 50%. No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad a los 30 días en ambos grupos ni en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). 
            
          La FA fue la patología subyacente más frecuente en aquellos pacientes con embolismos coronarios (73%). Otros hallazgos importantes fueron: cardiomiopatía (25%) y las patologías valvulares (15%). 
            
          La CE ocurre también en pacientes portadores de válvulas protésicas cardiacas, miocardioparia dilatada con trombo apical, enfermedad reumática cardiaca con estenosis mitral y endocarditis infecciosa entre otras causas. 
            
          La CE es forma inusual de síndrome coronario agudo, siendo la trombosis de prótesis valvulares una causa etiológica en la que se asocia distintos factores, entre ellos el mal control de la anticoagulación, la coexistencia de FA, migración de material protésico y la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. El infarto por arteroesclerosis coronaria es más frecuente en pacientes portadores de prótesis. Cuando la causa es la EC la forma de presentación suele ser como SCACEST del árbol coronario izquierdo debido a la disposición anatómica y el flujo diastólico predominante hacia el mismo [6]. 
            
          El embolismo ateromatoso coronario puede ser debido a movilización de placas de ateromatosis durante procedimientos como coronariografias, angioplastias y cirugía de bypass coronario. 
            
          Los criterios propuestos para el diagnóstico de CE son [3]: 
            
          Criterios mayores: 
          • Evidencia angiográfica de embolismo arterial coronario y trombosis sin componente de ateromatosis 
          • Embolización simultánea de múltiples sitios 
          • Embolización simultánea sistémica sin trombo en ventrículo izquierdo atribuible a IAM 
          Criterios menores: 
          • < 25% de estenosis coronaria por angiografía, excepto para la lesión culpable 
          • Evidencia de una fuente embolígena basada en ecografía transtorácica, ecografía transesofágica, tomagrafía computarizada o resonancia nuclear magnética
          • Presencia de factores de riesgo embolígenos: fibrilación auricular, cardiomiopatía, enfermedad valvular reumática, válvula protésica, foramen oval permeable, defecto septal del tabique auricular, historia de cirugía cardiaca, endocarditis infecciosa y estado de hipercoagulabilidad. 
          La definición de cardiopatía isquémica embolígena definitiva se define por: 
          • Dos o más criterios mayores o 
          • Un criterio mayor y más de dos criterios menores o 
          • Tres criterios menores 
          La cardiopatía isquémica embolígena probable se define por: 
          • Un criterio mayor más un criterio menor o 
          • Dos criterios menores 
          El diagnóstico de cardiopatía embolígena no puede hacerse si hay 
          • Evidencia patológica de aterosclerosis y trombo 
          • Historia de revascularización coronaria 
          • Coronarias ectásicas 
          • Rotura de placa o erosión visualizada por ecografía intravascular o tomografía en la porción proximal de la lesión culpable  
          No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a embolización entre las distintas arterias coronarias. 
            
          El ramo mediano, ramo intermedio o bisectriz aparece cuando el tronco coronario se trifurca dando la descendente anterior, la circunfleja y una arteria de menor tamaño en medio de ambas que es denominada ramo mediano o bisectriz. Esta rama se dirige hacia la pared lateral del corazón cumpliendo la función de una diagonal o una obtusa marginal. 
            
          PREGUNTA 3 
          Señale la respuesta correcta:
          1. La escala CHAD2DS2_Vasc valora mejor a los pacientes de riesgo embólico para inicio de la anticoagulación
          2. La puntuación máxima de la escala CHAD2 es de 6 puntos y la escala CHADS2-Vasc de 9 puntos
          3. El sexo femenino aporta un punto en la escala CHAD2DS2_VASc
          4. El examen del trombo da información adicional sobre la causa de la CE
          5. Todas son correctas
          La respuesta correcta es la 5. 
            
          Refiriéndonos al estudio clínico con más número de pacientes incluidos con CE [3], de los pacientes con FA no valvular (FANV) el 60% tenían una puntuación de 0 a 1 en la escala CHADS2 antes del debut del embolismo. La nueva evaluación utilizando la escala CHA2DS2-VASc cambió a más del 50% a una categoría mayor de riesgo que se beneficiaría de la anticoagulación oral. 
            
          Recientes estudios han demostrado que el CHA2DS2-Vasc es mejor que el CHADS2 en predecir a los pacientes con alto riesgo de ACVA y tromboembolismo, de ahí que se considere que sea más útil para adoptar una actitud terapeútica.
            
          Ambas escalas valoran distintas patologías asignando 1-2 puntos según el factor evaluado. Los factores evaluados son: la insuficiencia cardiaca congestiva, HTA, edad ≥ 75 años y diabetes a los que les asigna 1 punto y dos puntos cuando existe tromboembolismo, ictus isquémico o ictus isquémico transitorio. La escala CHA2DS2_VASc puntúa, además, la enfermedad vascular, sexo mujer, así como la edad comprendida entre los 65 y 74 años, de ahí que sea más útil para adoptar una actitud terapéutica. La puntuación máxima en la escala CHADS2 es de 6 puntos y de 9 puntos en la escala CHA2DS2_VASc. 
            
          CHADS2 SCORE SCORE 
          • Insuficiencia cardiaca congestiva:1 
          • Hipertensión arterial: 1 
          • Edad mayor o igual a75 años: 1
          • Diabetes mellitus: 1
          • Accidente cerebrovascular/TIA o tromboembolismo: 2
          • Puntuación máxima: 6
          CHA2 DS2-VASC SCORE 
          • Insuficiencia cardiaca congestiva: 1
          • Hipertesión: 1
          • Edad mayor o igual a 75 años: 1
          • Diabetes mellitus: 1
          • Accidente cerebrovascular/TIA o tromboembolismo: 2
          • Enfermedad vascular (infarto miocardio previo, enfermedad vascular periférica o placa aórtica): 1 
          • Edad de 65 a 74 años: 1
          • Sexo mujer: 1
          • Puntuación máxima: 9
          El examen histológico da información adicional sobre la causa de la CE cuando el trombo es aspirado. Shibata y col. encontraron trombo fresco en más del 90% de los pacientes del grupo con CE cuando se les realizó intervencionismo. Se realizó el diagnóstico angiográfico en base a los datos convencionales de las oclusiones coronarias; sin embargo, en este estudio clínico aporta otros criterios diagnósticos para una mayor exactitud. El hallazgo del trombo rojo tiene su importancia en los infartos que cursan con IAMCEST que precisan intervencionismo, ya que los trombos pueden ser de gran volumen, contribuyendo a una mayor mortalidad. 
             
          PREGUNTA 4 
          Indique la respuesta correcta: 
          1. La mortalidad de la CE a los 30 días es mayor que en los pacientes con IAM no embolígeno
          2. La mortalidad a los cinco años de la CE es superior que en los pacientes con IAM aterosclerótico
          3. No se han documentado recurrencias de nuevos eventos cardioembólicos cuando los pacientes son tratados con anticoagulación oral
          4. La tromboaspiración y/o intervención coronaria percutánea es el tratamiento de elección en estos pacientes
          Las respuestas 2 y 4 son correctas
            
          En el estudio de Shibata y col. [3], la mortalidad a los 30 días fue significativamente menor en el grupo con CE que en el grupo con IAM sin CE. Sin embargo, comparado con el grupo sin CE, a los 5 años la mortalidad global y mortalidad cardiaca fue mayor en el grupo de CE. Esta mayor mortalidad puede ser explicada por la comorbilidad asociada a la embolización de las arterias coronarias (neoplasias, enfermedad valvular, etc.). 
            
          A los 5 años del tromboembolismo, la CE recurrente fue del 8,7% y a los 5 años el riesgo de eventos cardiacos mayores y enfermedad cerebrovascular fue 27,1%. Es de destacar que la recurrencia ocurrió en pacientes con FA con INR inadecuado (recomendado 2-3). 

          Se realizó revascularización percutánea en el 56% de los pacientes con CE, procediéndose en más del 95% de los pacientes a la aspiración del trombo. Al 18% de pacientes de este grupo, se les realizó colocación de stent y en el 14% angioplastia con balón. 

          En ocasiones la tromboaspiración es dificultosa dado que puede estar localizada muy distalmente en el vaso, siendo su acceso imposible. En ocasiones los trombos muy largos, también suelen ser de difícil aspiración y a veces, emigran distalmente pudiendo provocar nuevas zonas de infarto. 

          PREGUNTA 5
          Señale la respuesta correcta:

          1. La FANV está en aumento en relación con el aumento de la edad de la población
          2. En la valoración del riesgo de sangrado para iniciar la anticoagulación se utiliza el Has-Bled score, siendo una puntuación ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado
          3. Hay que establecer una valoración individual en términos de riesgo alto, intermedio y bajo para predecir el riesgo de embolización
          4. Hay que establecer una valoración riesgo-beneficio para el inicio de la anticoagulación en los pacientes con FA embolígena
          5. Todas son ciertas
          La respuesta correcta es la 5 
            
          La FANV es mayor en la población anciana. Es un problema que va aumentado con la edad con una incidencia del 9% en pacientes ≥ 80 años. Hasta la fecha la complicación más frecuente de la FA es el infarto cerebral, mientras que como causa de cardiopatía isquémica ha sido menos estudiada, ya que en ocasiones los trombos se localizan en ramas muy distales e intramurales coronarias. Como dicho grupo posee factores de riesgo que dificultan la anticoagulación, es importante individualizar cada paciente en relación al riesgo/beneficio para la misma [4]. 
            
          Los términos de riesgo alto, intermedio y bajo se ha utilizado para predecir el riesgo de embolización individualmente en el paciente con FA. Un paciente definido de alto riesgo tiene un riesgo estimado de embolización significativamente mayor que el riesgo estimado de sangrado, fundamentalmente la hemorragia intracraneal, cuando es tratado con anticoagulación a largo plazo. 
            
          La individualización obliga a utilizar las escalas CHA2DS2-Vasc que identifica mejor a los pacientes de riesgo verdaderamente bajo con FA e igual de buena y posiblemente mejor que la escala CHADS2 para identificar a los pacientes que sufrirán ictus o embolias. La escala HAS_BLED permite realizar una evaluación del riesgo de hemorragia y, sobre todo, de los factores que pueden ser corregidos. Hay que ser prudentes en el tratamiento con anticoagulantes en los pacientes con puntuación ≥3. No se debería excluir, sin más, una puntuación HAS-BLED elevada para desestimar a los pacientes del tratamiento con anticoagulantes orales. 
            
          La anticoagulación con warfarina, dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban reduce el riesgo de embolización sistémica en al menos el 70%; sin embargo, el riego/beneficio debe ser cuidadosamente establecido en aquellos pacientes con CHA2Ds2-Vasc score de 0 y de bajo riesgo (CHA2DS2-Vasc scores de 1). 
            
          Se recomienda que:

          1. Pacientes con CHA2DS2-Vasc score ≥ 2 deben de ser anticoagulados de forma crónica (Grado 1A)
          2. Varones con CHAsDS2-Vasc score de 1 existen diversas opiniones, ya que unos son partidarios de anticoagular y otros no. Hay que individualizar los factores de riesgo en cada paciente para tomar la decisión de anticoagular. La edad de 65 a 74 años es un importante factor de riesgo que por sí mismo da una puntuación de 1
          3. Para pacientes con un CHA2DS2-Vasc score de 0 o 1 en mujeres, se recomienda no anticoagular (Grado 2C)
          Hasta el momento no existen estudios que valoren la CE, de ahí que no exista evidencia del mejor fármaco para anticoagular. Se prefiere la anticoagulación oral a la antiagregación con AAS o cualquier otra pauta antiplaquetaria. No existe evidencia que el uso solo de AAS ofrezca beneficios. 
            
          En a FANV se prefiere un inhibidor de la trombina o del factor X a la warfarina (Grado 2B). 
            
          La warfarina debería ser utilizada si: 

          • Los controles con INR son los aceptados (recomendado 2-3) y no existe dificultad para conseguir una buena anticoagulación. 
          • Pacientes poco cumplidores del tratamiento médico, ya que algunos de los nuevos anticoagulantes orales precisan ser tomados en dosis fracccionadas diarias (dabigatran y apixaban)
          • Pacientes para los que el precio de los nuevos anticogulantes es elevado y va a ser difícil que compren la medicación
          • Pacientes con enfermedad renal crónica, con filtrado glomerular menor de 30 ml/min/1,73m2 (menos de 25 ml/min/1,73m2 para apixaban)
          • Pacientes en los que los nuevos anticoagulantes estén contraindicados por tomar otros fármacos como fenitoina y pacientes seropositivos en tratamiento con antiretrovirales. 
          Se recomienda que los pacientes que no pueden tomar anticoagulantes orales por riesgo de sangrado, sean tratados con AAS 100 mg/día más clopidogrel 75 mg/día mejor que la AAS sola (Grado 2B), aunque esta pauta no está exenta de complicaciones hemorrágicas [7]. 
            
          HAS-BLED SCORE (estratificación del riesgo de sangrado para anticoagulación oral) 

          • H   HTA (incontrolada): 1 
          • A   Patología renal y hepática: 1 o 2
          • S   Ictus: 1
          • B   Predisposición al sangrado: 1
          • L   Labilidad para INR (para el tratamiento con sintrom): 1
          • E   Edad (> 65 años): 1
          • D   Drogas (concomitantemente AAS o antiinflamatorios) e ingesta de alcohol : 1 o 2
          • Puntuación máxima: 9.
          BIBLIOGRAFIA 
          1. Crea F, liuzzo G. Pathogenesis of acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1-11. [PubMed]
          2. Niccoli G, Scalone G, Crea F. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. Eur Heart J 2015; 36: 475-481. [PubMed]
          3. Shibata T, Kawakami S, Noguchi T, et al. Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism. Circulation 2015; 132: 241-250. [PubMed]
          4. Kolodgie FD, Virmani R, Finn AV, Romero ME. Embolic Myocardial Infarction as a Consequence of Atrial Fibrillation: A Prevailing Disease of the Future. Circulation 2015; 223-226. [PubMed]
          5. Pérez Díaz P, Muñoz Ruiz N, Jurado Román A. Left Ventricular Myxoma: Recurrence and Risk of Embolism. Ann Thorac Surg 2017; 103: e553. [PubMed]
          6. Sáez Rosas MP, Gómez Menchero E, Roa Garrido MJ, Díaz Fernández F. Embolismo coronario múltiple en pacientes con doble prótesis aórtica y mitral. Cardiocore 2016; 1-3. [Enlace]
          7. Manning WJ, Singer DE, Lip G YH, Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization. www.uptodate.com (consultado en Agosto de 2017). 
          Encarnación Molina Domínguez, Pedro Pérez Díaz, Ignacio Sánchez Pérez, Javier Jimenez Díaz, Felipe Higuera Sobrino.
          Hospital General Universitario de Ciudad Real.
          © REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.
            

          REMI 2244. Contrastes intravenosos radiológicos para TAC: sí usarlos en cualquier paciente que lo precise

          ARTÍCULO ORIGINAL: Is Intravenous Administration of Iodixanol Associated with Increased Risk of Acute Kidney Injury, Dialysis or Mortality ? A Propensity-Score-adjusted Study. McDonald JS, McDonald R, Williamson EE, Kallmes D. Radiology 2017; 285: 414-424. [Resumen] [Artículos relacionados]
            
          INTRODUCCIÓN: Clásicamente se ha considerado que los contrastes radiológicos yodados (CR) son nefrotóxicos, de tal modo que todavía alguna sociedad médica sigue recomendando el uso restrictivo de CR en pacientes de alto riesgo. Tal recomendación se sustentaba básicamente en los trabajos realizados con contrastes intraarteriales y con osmolaridad alta. En los últimos años han salido diversos estudios, evidenciándose que los contrastes radiológicos hipoosmolares no acarrean riesgo de nefrotoxicidad [1-2]. En el presente trabajo se analiza si el uso de un contraste ligeramente hiperosmolar (Iodixanol) se relaciona con toxicidad renal.
            
          RESUMEN: Se revisan durante un periodo de 12 años en la Clínica Mayo todos los pacientes a los que se realizaron estudios radiológicos de tomografía axial computerizada (TAC) con y sin contraste y se estudia el subgrupo al que se administró iodixanol, teóricamente con más riesgo de toxicidad renal. Se analiza un total de 5.758 pacientes tanto con afectación renal como sin ella realizándose un estudio de “índice de propensión”. La administración de dicho contraste intravenoso no se relacionó en ninguno de los diversos subgrupos de afectación renal previa con aumento de la incidencia de daño renal, necesidad de diálisis o mortalidad (OR 0,74-0,91; P = 0,16-0,69; OR 0,74-2; P = 0,42-0.76; OR 0,98-1,24; P = 0,39-0,88 respectivamente. En la conclusión de los autores, la administración de contraste intravenoso no se asoció a empeoramiento de la función renal ni necesidad de diálisis ni de mortalidad.
            
          COMENTARIO: Como todos los trabajos retrospectivos con la metodología de “índice de propensión” tiene las limitaciones propias de dichos estudios, pero este trabajo vuelve a apoyar fuertemente que en la época actual, el uso de contrastes intravenosos tanto iso como hiper o hipoosmolares para la realización de TAC no se asocia a daño renal ni a mayor necesidad de diálisis ni incremento de la mortalidad.
             
          Antonio García Jiménez
          Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
          © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.
                
          ENLACES:
          1. Intravenous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, Hartman RP, Katzberg RW, Kallmes DF, Williamson EE. Radiology 2014; 273(3): 714-725. [PubMed]
          2. Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration: a systematic review and meta-analysis. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, Kallmes DF. Radiology 2013; 267(1): 119-112. [PubMed]
          BÚSQUEDA EN PUBMED:
          • Enunciado: Metaanálisis sobre nefrotoxicidad por contraste
          • Sintaxis: Acute Kidney Injury[mh] AND contrast media[mh] AND meta-analysis[ptyp] 
          • [Resultados]

          A236. Nuevas recomendaciones sobre compresiones torácicas y ventilación durante la RCP

          ARTÍCULO ORIGINAL: 2017 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary. Olasveengen TM, de Caen AR, Mancini ME, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Berg RA, Bingham RM, Brooks SC, Castrén M, Chung SP, Considine J, Couto TB, Escalante R, Gazmuri RJ, Guerguerian AM, Hatanaka T, Koster RW, Kudenchuk PJ, Lang E, Lim SH, Løfgren B, Meaney PA, Montgomery WH, Morley PT, Morrison LJ, Nation KJ, Ng KC, Nadkarni VM, Nishiyama C, Nuthall G, Ong GY, Perkins GD, Reis AG, Ristagno G, Sakamoto T, Sayre MR, Schexnayder SM, Sierra AF, Singletary EM, Shimizu N, Smyth MA, Stanton D, Tijssen JA, Travers A, Vaillancourt C, Van de Voorde P, Hazinski MF, Nolan JP; ILCOR Collaborators. Resuscitation. 2017 Nov 8.
          [doi: 10.1016/j.resuscitation.2017.10.021]. [Resumen] [Artículos relacionados]
            
          COMENTARIO:
            
          Las recomendaciones internacionales de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) hasta ahora se actualizaban cada cinco años (última revisión en octubre de 215); a partir de ahora esta cadencia se va a modificar en el sentido de mantener un proceso continuo de actualización y publicación anual de recomendaciones de acuerdo a las nuevas evidencias que vayan surgiendo, sin tener que esperar a la siguiente edición.
            
          Con este nuevo esquema, se acaba de publicar simultáneamente en Resuscitation y Circulation una actualización de las recomendaciones acerca de la importancia de reducir al máximo las interrupciones del masaje cardiaco (compresiones torácicas) durante la RCP para aportar ventilaciones, especialmente cuando estas son de mala calidad.
          • Cuando la RCP se realiza por testigos presenciales de una sospecha de parada cardiaca extrahospitalaria y la RCP se lleva a cabo guiada por teléfono, los instructores guiarán a los testigos para que realicen RCP con solo compresiones torácicas (recomendación fuerte). En el caso de que los testigos estén entrenados, sepan y estén dispuestos a ventilar, se administrarán compresiones y ventilaciones con una secuencia 30:2 (recomendación débil).
          • Los sistemas de emergencia médica deben estar entrenados para realizar la RCP con compresiones y ventilaciones (secuencia 30:2), con o sin aparataje, hasta que se disponga de dispositivo supraglótico o intubación traqueal (recomendación fuerte).
          • Una vez realizada la intubación traqueal, aportar las ventilaciones con presión positiva (manual o automática) sin interrumpir las compresiones torácicas (recomendación débil).
          • Para niños, se recomienda la ventilación, pero las compresiones deben mantenerse si los testigos no están capacitados para realizarlas (recomendación débil).
          Eduardo Palencia Herrejón
          Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
          © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.
                

          REMI 2243. Valor pronóstico de la respiración agónica durante la parada cardiaca extrahospitalaria

          ARTÍCULO ORIGINAL: Long-Term Prognostic Value of Gasping During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Debaty G, Labarere J, Frascone RJ, Wayne MA, Swor RA, Mahoney BD, Domeier RM, Olinger ML, O'Neil BJ, Yannopoulos D, Aufderheide TP, Lurie KG. J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 19;70(12):1467-1476. [Resumen] [Artículos relacionados]
            
          INTRODUCCIÓN: La respiración agónica o "gasping" es un reflejo natural que produce numerosos efectos fisiológicos, mejorando la oxigenación y circulación durante la resucitación cardiopulmonar (RCP). Actualmente, se desconoce la relación entre respiración agónica y recuperación funcional a largo plazo tras la parada cardiorrespiratoria (PCR) , así como el valor pronóstico de su asociación con ritmo desfibrilable.
            
          RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado y controlado en el que se incluyeron 1.880 pacientes de los que se tenía registro sobre respiración agónica o espontánea. En 197 (10%) se documentaron respiraciones agónicas antes o durante la RCP. La función neurológica favorable, fue definida como una puntuación de la Categoría de Función cerebral (CFC) < 2. La tasa de supervivencia a 1 año con una puntuación CFC < 2, en general fue del 5,4%, siendo del 20% y 3,7% para individuos con y sin respiración agónica durante la RCP, respectivamente. En el análisis multivariable, la supervivencia a 1 año con CFC < 2 se asoció de forma independiente con: edad joven (OR 0,57; IC del 95% 0,43-0,76), jadeo durante la RCP (OR 3,94; IC 95% 2,09-7,44), ritmo desfibrilable (OR 16,50; IC 95% 7,40-36,81), duración corta de la RCP (OR 0,31; IC 95% 0,19-0,51), menor dosis de adrenalina (OR 0,47; IC 95% 0,25-0,87) y edema pulmonar (OR 3,41; IC 95% 1,53-7,60). La asociación respiración agónica y ritmo desfibrilable tuvo una OR 57 veces mayor (IC 95% 23,49-136,92) de supervivencia a 1 año con CFC < 2. 
             
          COMENTARIO: Aunque los resultados del estudio muestran que la presencia de respiración agónica durante la RCP es un factor pronostico favorable de la PCR independiente del ritmo de parada registrado, presenta importantes limitaciones, dado que se realizó un análisis secundario no planificado utilizando datos recopilados prospectivamente de un ensayo controlado aleatorizado, por lo que no se puede excluir la confusión por factores pronósticos no medidos. Además no se especifica el patrón respiratorio, frecuencia ni se detalla el momento exacto de la respiración agónica en los pocos pacientes que la presentaban. Pese a ello, los hallazgos de este estudio ponen de manifiesto la importancia de no interrumpir prematuramente la RCP en pacientes con respiración agónica y la necesidad de reconocer, monitorizar y registrar de forma rutinaria los datos sobre la respiración agónica en todos los registros de paro cardiaco,  así como en futuros estudios.
            
          Domingo Díaz Díaz
          Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
          © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.
            
          ENLACES: 
          1. Zhao L, Li C, Liu B, Wang M, Shao R, Fang Y. The association of gasping and outcome, in out of hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2015; 97: 7-12. [PubMed]
          2. Roppolo L, Pepe P, Bobrow B. The role of gasping in resuscitation. In: Vincent JL, editor. Intensive Care Medicine Annual Update 2010. New York, NY: Springer, 2010: 83-95.
          3. Bobrow BJ, Zuercher M, Ewy GA, et al. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with improved survival. Circulation 2008; 118: 2550-2554. [PubMed]
          4. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63-81. [PubMed]
          5. Alfsen D, Moller TP, Egerod I, Lippert FK. Barriers to recognition of out-of-hospital cardiac arrest during emergency medical calls: a qualitative inductive thematic analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015;23:70. [PubMed]
          BÚSQUEDA EN PUBMED:
          • Enunciado: Valor pronóstico de la respiración agónica en la parada cardiaca
          • Sintaxis: gasping AND cardiac arrest AND prognosis 
          • [Resultados]

          REMI 2242. Los nuevos antiagregantes plaquetarios en el manejo del paciente con síndrome coronario agudo

          ARTÍCULO ORIGINAL: Almendro-Delia M, García-Alcántara A , de la Torre-Prados V, Reina-Toral A, Arboleda-Sánchez JA, Butrón-Calderón M et al. Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agudo. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real. Rev Esp Cardiol. 2017; 70: 952-959. Med Intensiva 2017. [Resumen] [Artículos relacionados]
            
          INTRODUCCIÓN: En los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) la mayoría de las guías de práctica clínica aconsejan doble antiagregación con AAS (ácido acetil-salicílico) y alguno de los nuevos antiagregantes plaquetarios (NAP) (ticagrelor o prasugrel), salvo en pacientes con SCA y elevación de ST sometidos a fibrinolisis así como en pacientes con alto riesgo de sangrado, en que se aconseja clopidogrel en vez de los NAP. Como es conocido, la aplicación de las recomendaciones de las guías es a veces bastante variable y el presente trabajo pretende conocer el uso de los NAP en la práctica clínica habitual.
            
          RESUMEN: Se realizó un estudio observacional retrospectivo de pacientes con SCA ingresados en UCI o Unidades Coronarias durante un periodo de 2 años. Se estudia la evolución de los pacientes en base al tratamiento antiagregante que recibían a su alta hospitalaria, se analiza la mortalidad y otros ítems relevantes. Para observar la eficacia comparativa de clopidogrel versus los NAP se aplicaron análisis de propensión, y además se realizó análisis adicional mediante regresión ponderada. En total se analizan 2.906 pacientes: 1.598 (55%) recibían clopidogrel y 1.308 (45%) NAP (717 prasugrel y 591 ticagrelor) a su alta hospitalaria. El uso de NAP se incrementó de forma significativa a lo largo del estudio. Globalmente el grupo de clopidogrel presentó mayor edad y comorbilidad. La tasa de mortalidad total, de ictus y la trombosis del stent fueron menores con los NAP (2 frente a 9%; P < 0,0001; 0,1 frente a 0,5%; P = 0,025; 0,07 frente a 0,5%; P = 0,025, respectivamente). No hubo diferencias en la tasa de hemorragias totales (3 frente a 4%; P = NS). Tanto en el análisis de propensión como en el modelo ajustado se mantuvo la reducción de mortalidad con NAP (OR = 0,37; y OR = 0,51 respectivamente; P < 0,0001). No se observó mayor número de hemorragias con los NAP. En conclusión de los autores, en la práctica habitual observada en su trabajo los NAP se usan de forma selectiva en sujetos de menor edad y comorbilidad, y su uso se asocia con una reducción de mortalidad sin mayores complicaciones.
            
          COMENTARIO: El presente trabajo tiene, como los propios autores reconocen, las limitaciones propias de un registro observacional, con grupos no muy homogéneos, sin diferenciar entre ticagrelor y prasugrel; tampoco se sabe exactamente el número y motivos del cambio de un antiagregante a otro durante su estancia hospitalaria y con posibles sesgos no medidos a la hora de elegir administrar al paciente clopidogrel u otro NAP. Con todo, va en la línea de otros grupos de investigación y de la recomendaciones de la mayoría de las sociedades científicas, de utilizar preferentemente en pacientes con SCA ticagrelor o prasugrel en vez de clopidogrel, exceptuando pacientes con administración de fibrinolisis o riesgo muy alto de eventos hemorrágicos.
            
          Antonio García Jiménez
          Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
          © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017. 
             
          ENLACES: 
          1. European Society of Cardiology 2017 Focused Update on Dual Antiplatelet Therapy [Enlace]
          2. European Society of Cardiology 2017 Management of Acute Myocardial Infarction in Patients presenting with ST elevation [Enlace]
          3. European Society of Cardiology 2015 Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation [Enlace]
          BÚSQUEDA EN PUBMED: 
          • Enunciado: Revisiones sobre nuevos antiplaquetarios en el síndrome coronario agudo
          • Sintaxis: new antiplatelet agents AND acute coronary syndrome AND review[ptyp] 
          • [Resultados]
            

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