miércoles, 27 de julio de 2016

REMI 2146. Tromboembolismo venoso en la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: VTE Incidence and Risk Factors in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Kaplan D, Casper TC, Elliott CG, Men S, Pendleton RC, Kraiss LW, Weyrich AS, Grissom CK, Zimmerman GA, Rondina MT. Chest 2015; 148(5): 1224-1230. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica para la sepsis recomiendan la tromboprofilaxis como a cualquier paciente crítico, y reconocen que no existen estudios específicos sobre esta cuestión en pacientes con sepsis, a los que se presume un riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) similar o superior al de otros pacientes críticos [1].
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio prospectivo en tres UCI que incluyó 113 pacientes con sepsis o shock séptico, a fin de conocer la incidencia y factores de riesgo de ETV. En todos los casos se realizó una valoración sistemática de signos clínicos y ultrasonografía de compresión de miembros inferiores y de miembros superiores cuando existía un catéter venoso central (CVC). El 54% de los pacientes presentaron shock, el 77% recibieron ventilación mecánica y el 53% presentaba obesidad. El 61% fueron portadores de CVC. Todos los pacientes recibieron tromboprofilaxis correcta, y a pesar de ello el 37,2% presentaron ETV (IC 95% 28,3-46,8%), de los cuales el 88% se consideró clínicamente significativa. Entre los pacientes con CVC, el 23,2% presentaron trombosis venosa profunda de extremidades superiores. Los pacientes que presentaron ETV tuvieron una estancia en UCI más prolongada (18,2 ± 9,9 frente a 13,4 ± 11,5 días; P < 0,05) y mayor mortalidad a los 28 días (28,6 frente a 17,6%; P = 0,18). En análisis multivariable fueron factores predictivos de ETV la presencia de CVC y la duración de la ventilación mecánica.
   
COMENTARIO: El estudio muestra una elevada incidencia de ETV clínicamente relevante en pacientes con sepsis, superior a la señalada en otros estudios en pacientes críticos [2], a pesar de una tomboprofilaxis correcta. Ello indica un riesgo elevado de tromboembolismo en la sepsis, con consecuencias claras: 1) hay que replantearse la intensidad de la tromboprofilaxis en estos pacientes; 2) hay que tener un alto grado de sospecha clínica de ETV en los pacientes con sepsis, pues sus manifestaciones clínicas son muy inespecíficas. Junto a la tromboprofilaxis farmacológica o mecánica hay que tener en cuenta la importancia de otras medidas para reducir el riesgo de ETV, como la retirada precoz de los CVC y las estrategias dirigidas a disminuir la duración de la ventilación mecánica. Aunque se trata de un estudio de pequeño tamaño cuya generalizabilidad es cuestionable, sirve de alerta sobre esta cuestión y justifica la realización de estudios de mayor tamaño.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
      
ENLACES:
  1. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012. [PDF]
  2. Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. Cook D, Crowther M, Meade M, Rabbat C, Griffith L, Schiff D, Geerts W, Guyatt G. Crit Care Med 2005; 33: 1565-1571. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Enfermedad tromboembólica en pacientes críticos
  • Sintaxis: thromboembolism[mh] AND critical illness[mh] 
  • [Resultados]

sábado, 23 de julio de 2016

A223. Los niños salvan vidas. Los diez principios de la enseñanza de la RCP en la escuela

Los 10 principios del "European Resuscitation Council" (ERC) - incrementar la supervivencia de la parada cardiorrespiratoria (PCR) con la campaña "Kids Save Lives" (“Los niños salvan vidas”)
  1. Cualquier persona puede salvar una vida, incluso los niños pueden hacerlo.
  2. Hasta dos horas de formación en resucitación cardiopulmonar (RCP) al año para niños en edad escolar son suficientes.
  3. La formación debe implicar la práctica de RCP, que puede ser reforzada con enseñanza teórica, incluso virtual. Esa formación también se puede llevar a cabo sin un equipo sofisticado o maniquíes de reanimación específicos.
  4. La capacitación anual de niños en edad escolar debe comenzar a la edad de 12 años o antes.
  5. Los niños entrenados deben ser animados a entrenar a otras personas. La tarea escolar para todos los niños después de dicha formación debe ser: “Por favor forma a otras 10 personas en las dos próximas semanas e informa".
  6. Una amplia gama de personas, incluyendo anestesiólogos, cardiólogos, médicos de urgencias, enfermeras, paramédicos, estudiantes de medicina y otras profesiones sanitarias, maestros capacitados y muchos otros voluntarios pueden enseñar con éxito RCP a los escolares en las escuelas, en los hospitales y en otros lugares.
  7. Las personas responsables de los Ministerios/Departamentos de Educación y otros líderes políticos de cada país deben poner en práctica un programa nacional para la enseñanza de la RCP para niños en edad escolar.
  8. Cada Consejo Nacional de Resucitación (CNR) u organización similar debe apoyar la puesta en práctica de una iniciativa nacional y la campaña "Kids save lives" en su país.
  9. Con la campaña "Kids save lives" los niños también aprenderán responsabilidad social relevante y las habilidades sociales.
  10. Los programas nacionales que forman a niños en edad escolar en RCP pueden salvar más vidas, mejorar la productividad de la sociedad y reducir los costos de salud.
Juan B. López Messa
Complejo Hospitalario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
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jueves, 21 de julio de 2016

REMI 2145. Causas atípicas de SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Acute respiratory distress syndrome mimickers lacking common risk factors of the Berlin definition. Gibelin A, Parrot A, Maitre B, Brun-Buisson C, Mekontso Dessap A, Fartoukh M, de Prost N. Intensive Care Med 2016; 42(2): 164-172. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Algunos pacientes que se presentan como un "síndrome de dificultad respiratoria aguda" (SDRA) no tienen una etiología clara [1, 2]. Histológicamente, estos SDRA “atípicos” no presentan el daño alveolar difuso característico de los SDRA “típicos”. El objetivo de este estudio fue comparar ambas entidades.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo monocéntrico francés. Se incluyeron todos los pacientes con SDRA del centro durante diez años. La prevalencia de los SDRA “atípicos” fue del 7% (50/665). Basados en la historia clínica, la TAC y el lavado broncoalveolar con recuento celular, se diferenciaron en 4 categorías: 36% inmunológicos (enfermedades sistémicas y vasculitis), 26% inducidos por medicamentos (quimioterápicos y amiodarona), 14% malignos (hematológicos) y 24% idiopáticos. Se utilizaron más frecuentemente corticoides que en los SDRA “típicos” (84% frente 15%; P = 0,04) y su mortalidad fue mayor (66% frente 53%; P = 0,08).
    
COMENTARIO: La ausencia de factores de riesgo típicos en pacientes con SDRA es poco frecuente pero está asociada a mayor mortalidad. En estos casos, puede ser conveniente realizar estudios complementarios más exhaustivos [3] para identificar por ejemplo, pacientes candidatos a recibir corticoides (lupus, Goodpasture, Wegener, hemorragia alveolar, neumonía eosinofílica, neumonitis intersticial, etc.) [1, 4].
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

Tabla I. Las diez enfermedades que parecen SDRA [1]

  1. SDRA
  2. Edema agudo de pulmón
  3. Fibrosis pulmonar idiopática
  4. Neumonía organizante criptogenética (BONO)
  5. Neumonitis intersticial inespecífica
  6. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener)
  7. Hemorragia alveolar difusa
  8. Síndrome de Goodpasture
  9. Neumonitis aguda por hipersensibilidad
  10. Lesión pulmonar por fármacos  
ENLACES:
  1. The ten diseases that look like ARDS. Guérin C, Thompson T, Brower R. Intensive Care Med 2015; 41: 1099-1102. [PubMed]
  2. Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia. Black AD. Pneumonia 2016; 8: 2. [PDF]
  3. The standard of care of patients with ARDS: ventilatory settings and rescue therapies for refractory hypoxemia. Bein T, Grasso S, Moerer O, Quintel M, Guerin C, Deja M, Brondani A, Mehta S. Intensive Care Med 2016; 42: 699-711. [PubMed] [PDF]
  4. Case Records of the Massachussets General Hospital. Case 8-2016. A 71-Year-Old Man with Recurrent Fevers, Hypoxemia, and Lung Infiltrates. Saukkonen K, Sharma A, Mark EJ. N Engl J Med 2016; 374: 1077-1085. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Enfermedades similares al SDRA
  • Sintaxis: Diseases that look like ARDS
  • [Resultados]

domingo, 17 de julio de 2016

REMI 2144. La inutilidad de la presión venosa central para valorar la necesidad de fluidos, en cifras

ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med 2016; 42(3): 324-332. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El tratamiento de los distintos tipos de shock se basa en una combinación de fluidos, vasopresores e inotropos. En todos los casos, para maximizar el gasto cardiaco es necesario tener una precarga suficiente, pero el exceso de volumen se asocia a resultados adversos. Se ha comprobado que el 50% de los pacientes críticos no responden a la infusión rápida de líquidos con un aumento del gasto cardiaco; disponer de un parámetro capaz de predecir la respuesta a volumen es por tanto una guía fundamental para el tratamiento de los pacientes con compromiso hemodinámico [1]. A pesar de que los estudios previos han mostrado que la presión venosa central (PVC) no sirve para predecir la respuesta a volumen [2], este parámetro se sigue recomendando en guías de práctica clínica [3] y se sigue utilizando con frecuencia en la práctica diaria (una PVC "baja" se considera habitualmente indicativo de necesidad de fluidos, y una PVC "alta" la desaconsejaría). 
    
RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y re-análisis de los estudios que han evaluado la capacidad de la PVC para predecir la respuesta a volumen en pacientes críticos. Se encontraron 51 estudios, y se contactó con sus autores para que aportaran los datos individuales de los pacientes. Se recuperaron así 1.148 mediciones de 22 estudios, calculándose la validez diagnóstica de la PVC por separado en tres subgrupos: PVC "baja" (inferior a 8 mmHg), "media" (8-12 mmHg) y "alta" (> 12 mmHg). El área bajo la curva ROC, que es de 0,5 para una prueba completamente inútil y de 1 para una prueba perfecta, fue de 0,57 (IC 95% 0,52-0,62) para las PVC bajas, 0,54 (IC 95% 0,48-0,60, NS) para las medias y 0,56 (IC 95% 0,48-0,63, NS) para las altas. La tabla muestra el valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y razones de verosimilitud positiva y negativa de la PVC como predictor de respuesta a volumen en todos los rangos de PVC medidos (se han omitido los intervalos de confianza). Los resultados fueron similares cuando se analizaron solo los pacientes en ventilación mecánica (n = 727), en UCI o quirófano, con distintos sistemas de medición del gasto cardiaco y con distintos criterios de respuesta a volumen.

  
COMENTARIO: Más de 1.000 mediciones publicadas en la literatura indican claramente que la PVC no es útil para predecir la respuesta a volumen. Este re-análisis aporta frente a estudios previos los datos individuales de los pacientes, y el análisis por cada uno de los rangos de PVC, incluyendo un número razonable de mediciones con los valores bajos de PVC. En los valores más altos de PVC hay pocos casos, lo que hace imprecisos los resultados (IC 95% no mostrados). La evidencia por tanto muestra claramente que la PVC no es útil para guiar la fluidoterapia en pacientes críticos con compromiso hemodinámico.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
      
ENLACES:
  1. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Ann Intensive Care 2011; 1: 1. [PubMed] [Texto completo]
  2. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013; 41:1774-1781. [PubMed] [REMI]
  3. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Valoración de la respuesta a volumen en el paciente crítico mediante la PVC
  • Sintaxis: "fluid responsiveness" AND critically ill AND (CVP OR central venous pressure) 
  • [Resultados]
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viernes, 15 de julio de 2016

REMI 2143. Manejo diferido de los traumatismos de aorta torácica grado III

ARTÍCULO ORIGINAL: Delayed management of Grade III blunt aortic injury: Series from a Level I trauma center. Smeds MR, Wright MP, Eidt JF, Moursi MM, Escobar GA, Spencer HJ, Ali AT. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 947-951.  [PubMed[Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La mortalidad de los pacientes con traumatismo torácico es elevada y aumenta cuando se asocia a lesiones de aorta torácica. Las técnicas invasivas vía torácica endovascular (TEVAR) han sido utilizadas con éxito como alternativa a la cirugía abierta, además de tener menor número de complicaciones. El presente estudio analiza los resultados de los pacientes con lesiones grado III tratados con TEVAR de forma diferida.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de aproximadamente 9 años de los pacientes tratados con TEVAR por traumatismo de aorta torácica. Se analizó la morbimortalidad al día 30 postquirúrgico. Hubo dos grupos: grupo I reparación precoz (< 24 horas al ingreso) y grupo II reparación tardía (> 24 horas de ingreso). Hubo un total de 43 pacientes, de los cuales 26 tenían lesión de aorta grado III. Del total de pacientes recibieron TEVAR urgente un 38% y el 62% de forma diferida. En el grupo II se le realizó en el 81% TEVAR de forma diferida. La media de días hasta el tratamiento fue 20, con una mediana de 9 días (rango 2-91 años). No hubo diferencias significativas en ambos grupos en relación al sexo, edad, grado de lesión aórtica, Glasgow Coma Score (GCS) al ingreso, Injury Severity Score (ISS). A pesar de similar ISS y GCS se diagnosticó mayor número de traumatismos en el grupo II. Ambos grupos tenían similar número de pacientes con TCE, traumatismo torácico y traumatismo espinal, sin embargo, tuvieron significativamente mayores lesiones ortopédicas en el grupo de tratamiento diferido. El hematoma mediastínico estuvo presente en ambos grupos sin diferencias significativas. La mayoría de los pacientes de ambos grupos tenían otros procedimientos quirúrgicos antes de la realización de la TEVAR, siendo la cirugía abdominal en el grupo I y la cirugía ortopédica en el grupo II, así como múltiples procedimientos. La duración de la estancia fue mayor en el grupo II (16 frente a 27 días, P = 0,08). La supervivencia en el grupo I fue del 90% (9 de 10 pacientes) y 75% (12 de 16 pacientes) en el grupo II. 
  
COMENTARIO: El estudio muestra que las lesiones aisladas de aorta torácica son infrecuentes. En esta serie, los pacientes con lesiones grado III tenían una media de 9,5 lesiones diagnosticadas por paciente, siendo mayor en el grupo que fueron tratados de forma diferida a pesar de similar ISS y GCS al ingreso. Lo que sí está aceptado de forma unánime es la cirugía de emergencia en las lesiones Grado IV, sin embargo, no está tan claro en las lesiones II y III. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con lesiones grado III que fueron tratados de forma precoz y de forma diferida. Al día 30 postoperatorio, la supervivencia fue similar en ambos grupos y no hubo ninguna causa de mortalidad atribuida a la patología aórtica. Se precisan nuevos estudios prospectivos y multicéntricos que aclaren los hallazgos encontrados. 
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
       
ENLACES:
  1. Blunt traumatic thoracic aortic injuries: early or delayed repair--results of an American Association for the Surgery of Trauma prospective study. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, Jurkovich GJ, Karmy-Jones R, Teixeira PG, Hemmila MR, O'Connor JV, McKenney MO, Moore FO, London J, Singh MJ, Spaniolas K, Keel M, Sugrue M, Wahl WL, Hill J, Wall MJ, Moore EE, Lineen E, Margulies D, Malka V, Chan LS. J Trauma 2009; 66: 967-973. [PubMed]
  2. Call for a new classification system and treatment strategy in blunt aortic injury. Heneghan RE, Aarabi S, Quiroga E, Gunn ML, Singh N, Starnes BW. J Vasc Surg 2016; 64: 171-176. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tratamiento endovascular de las lesiones cerradas de aorta
  • Sintaxis: blunt aortic injury AND endovascular repair 
  • [Resultados]
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lunes, 11 de julio de 2016

REMI 2142. Transfusión profiláctica de plaquetas en la hemorragia cerebral

ARTÍCULO ORIGINAL: Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial. Baharoglu MI, Cordonnier C, Salman RA, de Gans K, Koopman MM, Brand A, Majoie CB, Beenen LF, Marquering HA, Vermeulen M, Nederkoorn PJ, de Haan RJ, Roos YB; PATCH Investigators. Lancet 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los pacientes que toman antiagregantes plaquetarios tienen mayor riesgo de presentar una hemorragia cerebral espontánea y cuando la presentan, su pronóstico es peor que los pacientes que no los toman [1]. Este peor pronóstico podría estar relacionado con el aumento del tamaño de la hemorragia por el efecto antiagregante. Sin embargo, hasta la fecha no se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de la administración profiláctica de plaquetas una vez diagnosticada la hemorragia.
   
RESULTADOS: Estudio aleatorizado multicéntrico europeo ciego para sus desenlances principales. Se incluyeron pacientes adultos con una hemorragia cerebral espontánea con Glasgow ≥ 8 en tratamiento con antiagregantes plaquetarios (acetil-salicílico o clopidogrel) los últimos 7 días. Se aleatorizaron 190 pacientes que recibieron una transfusión de plaquetas en los 90 minutos siguientes al diagnóstico más el tratamiento estándar frente a los que sólo se administró tratamiento estándar. El desenlace principal fue la muerte o dependencia a los 3 meses según la escala modificada de Rankin. La razón de probabilidad para muerte o dependencia fue mayor en el grupo transfusión que en el de no transfusión (OR ajustada 2,05; IC 95% 1,18-3,56; P = 0,011). Este efecto fue consistente en todos los grupos predefinidos y tras ajustar para factores de confusión. Cuarenta (42%) pacientes del grupo transfusión presentaron eventos adversos graves frente 28 (29%) del grupo no transfusión. Los autores concluyen que en este grupo de pacientes, la transfusión de plaquetas no solo no es beneficiosa sino que puede ser perjudicial.
   
COMENTARIO: Nuevo estudio que muestra el escaso impacto que tienen las actuaciones dirigidas a limitar el daño cerebral primario. Este sorprendente resultado, contrario a la hipótesis inicial, podría justificarse por un aumento del daño cerebral secundario. Los concentrados de plaquetas contienen citoquinas que pueden desencadenar una respuesta proinflamatoria aumentando la permeabilidad vascular; la transfusión de plaquetas puede ocasionar efectos protrombóticos y producir isquemia y la administración externa de plaquetas podría inhibir la formación de nuevas plaquetas endógenas. Por lo tanto, las recomendaciones sobre la no transfusión profiláctica de plaquetas siguen vigentes.
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
   
ENLACES:
  1. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Stroke 2015; 46: 2032-2060. [PubMed] [PDF]
  2. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, Tinmouth AT, Capocelli KE, Cipolle MD, Cohn CS, Fung MK, Grossman BJ, Mintz PD, O'Malley BA, Sesok-Pizzini DA, Shander A, Stack GE, Webert KE, Weinstein R, Welch BG, Whitman GJ, Wong EC, Tobian AA; AABB. Ann Intern Med 2015; 162: 205-213. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Transfusión de plaquetas en la hemorragia cerebral
  • Sintaxis: Platelet transfusion AND spontaneous cerebral haemorrhage
  • [Resultados]
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viernes, 8 de julio de 2016

REMI 2141. Control de la presión arterial en la hemorragia cerebral

ARTÍCULO ORIGINAL: Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, Hanley DF, Hsu CY, Martin RL, Moy CS, Silbergleit R, Steiner T, Suarez JI, Toyoda K, Wang Y, Yamamoto H, Yoon BW; ATACH-2 Trial Investigators and the Neurological Emergency Treatment Trials Network. N Engl J Med 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La respuesta hipertensiva aguda en los pacientes con hemorragia cerebral espontánea es frecuente y puede asociarse a un mayor crecimiento del hematoma y peor pronóstico general. Las guías recomiendan mantener la presión arterial sistólica (PAS) por debajo de 180 mmHg pero la evidencia es escasa [1]. Un primer estudio no mostró mejoría clínica al disminuir la PAS por debajo de 140 mmHg [2]. El objetivo de este nuevo estudio con criterios de inclusión más selectivos, fue evaluar la eficacia de un tratamiento intensivo en el control de la presión arterial.
   
RESUMEN: Estudio internacional aleatorizado multicéntrico, ciego en la evaluación de sus desenlances principales. Se incluyeron pacientes adultos con un volumen de hematoma menor de 60 cm3, un tiempo entre el inicio de los síntomas y la inclusión menor a 4,5 horas, necesidad de usar antihipertensivos por PAS > 180 mmHg y Glasgow ≥ 5. Se incluyeron 1.000 pacientes que recibieron nicardipino endovenoso durante 24 horas para mantener la PAS entre 110-139 mmHg (grupo intervención) frente 140-179 mmHg (grupo control). El desenlace principal fue la muerte o dependencia a los 3 meses según la escala modificada de Rankin. El estudio fue interrumpido en un análisis intermedio por futilidad. El 39% de los pacientes del grupo intervención presentaron el desenlace principal frente al 38% del grupo control (riesgo relativo 1,04; IC 95% 0,85-1,27). Los autores concluyen que el control intensivo de la presión arterial no es más eficaz que el control estándar en pacientes con hemorragia cerebral.
   
COMENTARIO: Distintos estudios han intentado reducir el daño cerebral primario ocasionado por la expansión del hematoma, actuando sobre la coagulación o el control de la tensión arterial [3, 4]. Sin embargo, la reducción radiológica del tamaño del hematoma no se ha traducido en una mejoría de los desenlaces clínicos. Estos resultados darían a entender que el daño cerebral secundario es el que realmente marca el pronóstico de estos pacientes y los resultados del estudio que hoy presentamos van en la misma línea. De todos modos, quedarnos con que no es necesario un buen control de la presión arterial tal vez sea una visión demasiado simplista. Debemos mantenerla en unos límites razonables siendo conscientes que solo actuamos sobre uno de los innumerables factores que participan de este proceso.
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
  
ENLACES:
  1. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Stroke 2015; 46: 2032-2060. [PubMed] [PDF]
  2. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, Lindley R, Robinson T, Lavados P, Neal B, Hata J, Arima H, Parsons M, Li Y, Wang J, Heritier S, Li Q, Woodward M, Simes RJ, Davis SM, Chalmers J; INTERACT2 Investigators. N Engl J Med 2013; 368: 2355-2365. [PubMed] [PDF]
  3. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T; FAST Trial Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 2127-2137. [PubMed] [PDF]
  4. Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Anderson CS, Huang Y, Arima H, Heeley E, Skulina C, Parsons MW, Peng B, Li Q, Su S, Tao QL, Li YC, Jiang JD, Tai LW, Zhang JL, Xu E, Cheng Y, Morgenstern LB, Chalmers J, Wang JG; INTERACT Investigators. Stroke 2010; 41: 307-312. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Control de la presión arterial en la hemorragia cerebral
  • Sintaxis: Intensive Blood-Pressure Lowering AND acute intracerebral hemorrhage
  • [Resultados]
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martes, 5 de julio de 2016

REMI 2140. Duración de los esfuerzos de RCP tras la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Duration of Prehospital Resuscitation Efforts After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Nagao K, Nonogi H, Yonemoto N, Gaieski DF, Ito N, Takayama M, Shirai S, Furuya S, Tani S, Kimura T, Saku K; Japanese Circulation Society With Resuscitation Science Study (JCS-ReSS) Group. Circulation 2016; 133: 1386-1396. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Cuándo detener los esfuerzos de una reanimación cardiopulmonar (RCP), es algo que siempre ha preocupado a quien realiza dichas maniobras. Clásicamente se mantiene que si después de 20 minutos [1] no se obtienen resultados, se debe parar la RCP. Varias encuestas [2, 3] señalan que la mayoría pararían los esfuerzos a los 45 minutos a más tardar.
   
RESUMEN: Estudio prospectivo de parada cardiorespiratoria extrahospitalaria (PCREH) en pacientes mayores de 18 años desde septiembre de 2007 a diciembre de 2011 en Vancouver. El objetivo fue evaluar la relación entre los resultados clínicos (supervivencia en la admisión del hospital y al alta y "Cerebral Performance Category" [CPC] al alta) y la duración transcurrida desde el inicio de la reanimación profesional hasta la recuperación de la circulación espontánea (RCE), comparando las diferencias entre ritmos desfibrilables y no desfibrilables. Se estudió una cohorte de 1.617 pacientes, de los que 797 (49%) lograron RCE en algún momento y 528 (33%) al ingreso hospitalario, 219 (14%) supervivientes al alta, y 169 (10%) con resultados neurológicos favorables. En el subgrupo de pacientes con ritmos desfibrilables (n 360), 163 (45%) estaban vivos al momento del alta hospitalaria, y 130 (36%) tuvieron resultados neurológicos favorables. De este grupo a los 48 minutos, la proporción de pacientes sin pulso que sobrevivieron al alta hospitalaria se redujo a menos del 1%. En el grupo de pacientes con ritmos no desfibrilables (n 1.253), hubo 53 (4,2%) con vida al momento del alta hospitalaria, y 36 (2,9%) con resultados neurológicos favorables. En comparación con aquellos con ritmos desfibrilables, hubo una proporción menor que había habido testigo de la parada en un lugar público, y menos aún que recibía RCP. A los 15 minutos, la proporción de pacientes sin pulso que sobrevivieron al alta hospitalaria se redujo a menos del 1%, pero estos pocos supervivientes representaron casi el 10% de los supervivientes que no requirieron descarga. La duración más larga de la reanimación hasta la RCE en un superviviente en este grupo fue de aproximadamente 30 minutos. Al examinar el impacto que tiene el tiempo hasta la RCE sobre el resultado neurológico y la supervivencia, el ritmo inicial fue el predictor más independiente de los resultados.
   
COMENTARIO: Está claro que los registros de PCR están aportando mucha información para mejorar las actuaciones ante la PCR. Posiblemente sería necesario incluir en dichos registros la hora de finalización de la RCP (por abandono de esfuerzos o por RCE), actualmente no contemplado en los registros estilo Utstein. La principal limitación del estudio fue que el tiempo de RCP no se aproximó en todos los pacientes, abandonando los esfuerzos en muchas ocasiones sin la constancia de que continuando la RCP se hubiera conseguido la RCE. Cada vez hay más evidencias para aumentar el tiempo hasta la finalización de la RCP y posiblemente dependiendo de las características del paciente y primer ritmo observado, deberemos aumentar o disminuir los tiempos de la RCP. Según el estudio analizado, en ritmos desfibrilables habría que realizar la RCP hasta un mínimo de 48 minutos y en los no desfibrilables podría prolongarse hasta 30 minutos.

José Mª Navalpotro Pascual
Servicio de Emergencia SUMMA112, Madrid
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario, Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
   
ENLACES:  

  1. Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, Theriault R, Eby D, Vermeulen M, et al. N Engl J Med 2006; 355: 478-487. [PubMed]
  2. Decision making in resuscitation from out of hospital cardiac arrest. Brown R, Jones E, Glucksman E. J Accid Emerg Med 1996; 13: 98-100. [PubMed]
  3. Attitudes of healthcare professionals toward cardiopulmonary resuscitation (CPR). Navalpotro Pascual JM, López Mesa JB, Peinado Vallejo F. Resuscitation 2015; 96: 30-31.
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Cuándo terminar la reanimación cardiopulmonar por futilidad
  • Sintaxis: outcome termination resuscitation AND heart arrest[mh]
  • [Resultados]
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domingo, 3 de julio de 2016

REMI 2139. Estabilización quirúrgica frente a tratamiento conservador de las fracturas costales graves

ARTÍCULO ORIGINAL: A prospective, controlled clinical evaluation of surgical stabilization of severe rib fractures. Pieracci FM, Lin YL, Rodil M, Synder M, Herbert B, Tran DK, Stoval RT, Johson JL, Biffl WL, Jurkovich GJ, Moore EE. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 187-194. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Las fracturas costales son lesiones frecuentes en el paciente traumatizado. Hay pocos estudios que indiquen la fijación quirúrgica (FQ) como tratamiento y a veces solo se incluyen pacientes con volet costal. Los autores comparan los resultados de la FQ y el tratamiento médico. 
   
RESUMEN: Estudio prospectivo de dos años de los pacientes traumatizados adultos con uno o más de los siguientes patrones de fractura: volet costal (3 o más fracturas costales contigüas en 2 o más localizaciones), tres o más fracturas severamente desplazadas, desplazamiento bicortical, 30% o más de pérdida de volumen de un hemitórax cuantificado por TAC torácico y cualquier patrón de fractura costal con mala respuesta al tratamiento médico. Se excluyen los pacientes con más de 72 horas de evolución desde el traumatismo. En el año 2013 se realizó tratamiento médico y en el año 2014 quirúrgico. Analizan entre otras variables: la gravedad valorada por RibScore, Rib Fracture Score y Chest Trauma Score. Estudian: contusión pulmonar, insuficiencia respiratoria (ventilación mecánica ≥ 24 horas), traqueostomía, días de ventilación mecánica, días de estancia hospitalaria y UCI, mortalidad intrahospitalaria, complicaciones perioperatorias, mejor espirometría incentivada (en pacientes no intubados) y requerimientos de opiáceos diarios. 35 pacientes fueron no quirúrgicos y 35 quirúrgicos. Los pacientes no quirúrgicos tenían mayor frecuencia de hemorragia intracraneal (28,6 frente a 5,7% respectivamente; P = 0,01) y menor puntuación en la escala de Glasgow (GCS 4 frente a 15 respectivamente; P = 0,03). No hubo diferencias significativas en la incidencia de neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar. El grupo quirúrgico tenía mayor RibScore (4 frente a 3, respectivamente; P = 0,01), mayor incidencia de volet costal (80% frente a 31,4%), mediana de fracturas costales estabilizadas 5 (rango 3-6), tiempo medio desde la lesión a la EQ 2,4 días, media de tiempo quirúrgico 1,5 horas. Así mismo, tuvieron menor incidencia de insuficiencia respiratoria, menor frecuencia de traqueostomía y menos días de ventilación mecánica. No hubo diferencias en la incidencia de neumonía, estancia hospitalaria o estancia en UCI. La mediana de los valores de la espirometría diaria fue mayor en los pacientes quirúrgicos. El uso de fármacos opiáceos fue similar en ambos grupos.
    
COMENTARIO: El estudio muestra que en casos seleccionados la estabilización quirúrgica precoz (primeras 72 horas) de las fracturas costales disminuyó la insuficiencia respiratoria, la necesidad de traqueostomía, duración de la ventilación mecánica, la estancia hospitalaria y mejoró los parámetros respiratorios de la espirometría en los pacientes extubados. La fijación precoz disminuyó el dolor, la inflamación, el sangrado y favoreció la resolución de las fracturas. Así mismo la FQ favoreció maniobras invasivas como la fibrobroncoscopia, el drenaje pleural y la colocación de catéteres epidurales. Hubo un 3% de complicaciones infecciosas.
  
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.
      
ENLACES:

  1. RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. Chapman BC, Herbert B, Rodil M, Salotto J, Stovall RT, Biffl W, Johnson J, Burlew CC, Barnett C, Fox C, Moore EE, Jurkovich GJ, Pieracci FM. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 95-101. [PubMed]
  2. In-hospital outcomes and costs of surgical stabilization versus nonoperative management of severe rib fractures. Majercik S, Wilson E, Gardner S, Granger S, VanBoerum DH, White TW. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 533-538. [PubMed]   
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Estabilización quirúrgica de las fracturas costales
  • Sintaxis: surgical stabilization rib fractures
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jueves, 30 de junio de 2016

REMI 2138. Dexmedetomidina en el delirio agitado refractario a haloperidol en pacientes no intubados

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Carrasco G, Baeza N, Cabré L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, Calizaya M. Crit Care Med 2016; 44: 1295-1306. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: El haloperidol es el tratamiento estándar del delirio con agitación, aunque no ha sido evaluado satisfactoriamente, no siempre es efectivo y se asocia a efectos secundarios potencialmente graves [1]. Tampoco los antipsicóticos atípicos han mostrado de forma inequívoca eficacia y seguridad en este contexto [2]. La dexmedetomidina es un agonista alfa-2 indicado para la sedación ligera que ha mostrado eficacia en el delirio agitado de pacientes intubados en estudios preliminares [3, 4].
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio no aleatorizado en un solo hospital para evaluar la efectividad, seguridad y coste-efectividad de la dexmedetomidina en pacientes adultos no intubados con delirio agitado refractario a haloperidol. Los pacientes con alto riesgo de delirio según la escala PRE-DELIRIC recibieron medidas preventivas no farmacológicas. 132 pacientes con delirio (detectado mediante las escalas CAM-ICU e ICDSC) y una puntuación en la escala de sedación RASS de +1 a +4 recibieron bolos de haloperidol iv en bolos de 2,5-5 mg cada 10-30 minutos hasta controlar la agitación o alcanzar una dosis máxima de 30 mg. Los que respondieron a esta pauta recibieron haloperidol en infusión a dosis de 0,5-1 mg/h para mantener un RASS de 0, y los no respondedores fueron tratados además con dexmedetomidina 0,2-0,7 mcg/kg/h para mantener un RASS de 0. El objetivo principal del estudio fue la calidad de la sedación (porcentaje de tiempo con una puntuación RASS entre 0 y -2 y sin delirio [ICDSC < 4)).
 
En el 65,2% de los pacientes la agitación se controló con haloperidol solo, y el 34,8% restante recibieron tratamiento de rescate con dexmedetomidina. Estos últimos recibieron el doble de dosis de haloperidol que los que respondieron. 12 pacientes (8,2%) se consideraron fracasos del haloperidol por presentar sobresedación o alargamiento del QT; el 80% de los que presentaron sobresedación por haloperidol requirieron ventilación mecánica no invasiva. En el grupo dexmedetomidina se alcanzó un 33,4% más de tiempo con sedación satisfactoria que en el grupo de los respondedores a haloperidol, y se mantuvo un 32,5% más tiempo sin delirio, sin producirse compromiso respiratorio ni alargamiento del QT, y requirieron menos dosis de analgesia (metamizol y morfina). A pesar de que el coste directo del tratamiento fue 17 veces mayor con dexmedetomidina que con haloperidol, el coste total fue sustancialmente menor al acortarse la estancia en la UCI (3,1 frente a 6,4 días; P < 0,0001; 10.902 frente a 15.272 €; P < 0,0001).

COMENTARIO: El estudio muestra que en pacientes no intubados con delirio agitado refractario a haloperidol, el tratamiento de rescate con dexmedetomidina es más seguro, eficaz y coste-efectivo que continuar con haloperidol, que presenta un riesgo elevado de sobresedación. Se trata de un estudio preliminar, realizado en un solo centro, no aleatorizado y no ciego, que debe ser confirmado en estudios multicéntricos aleatorizados de mayor tamaño, y que puede estar sesgado a favor de la dexmedetomidina por el hecho de que los pacientes tratados con este fármaco recibieron también una mayor dosis de haloperidol. Como los autores señalan, el estudio no incluyó los pacientes con delirio hipoactivo sin agitación, mucho más frecuente y para el que no existe un tratamiento satisfactorio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
      
ENLACES:
  1. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. [PubMed] [PDF]
  2. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care 2015; 30: 799-807. [PubMed] [REMI]
  3. Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Reade MC, O'Sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, Bellomo R. Crit Care 2009; 13: R75. [PubMed] [Texto completo]
  4. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1468. [PubMed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de dexmedetomidina en el tratamiento del delirio
  • Sintaxis: delirium AND dexmedetomidine AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
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domingo, 26 de junio de 2016

REMI 2137. Comparacion de la ventilación no invasiva mediante máscara facial y helmet en el SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. JAMA 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: Un 50% aproximadamente de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica, especialmente, aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) no mejoran con ventilación mecánica no invasiva (VNI) mediante máscara facial. Esto puede ser debido a los altos niveles de PEEP que se necesitan en estos casos, lo cual suele ocasionar una fuga excesiva e intolerancia a la mascarilla. El uso de una interfase tipo "helmet" (casco) podría superar estos problemas y hacer más efectiva la VNI en estos casos. El objetivo de este estudio fue determinar si la VNI mediante helmet o casco es superior a la mascarilla tradicional, mejorando las tasas de intubación traqueal en pacientes con SDRA.
   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de un solo centro en el que 83 pacientes con IRA hipoxémica que requirieron VNI durante más de 8 horas fueron asignados aleatoriamente a continuar con la VNI mediante máscara facial o mediante helmet. El desenlace principal fue la necesidad de intubación y los secundarios fueron los día libres de ventilación mecánica hasta el día 28, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital y la mortalidad a los 90 días, entre otros. La edad media de los pacientes fue de 59 años, el APACHE II medio de 26 y el 72% tuvieron una relación Pao2/Fio2 < 200. Más de la mitad de los pacientes tenían antecedentes neoplásicos o de trasplante. La causa más frecuente del SDRA fue neumonía. El helmet permitió usar PEEP más elevadas (8 contra 5,1 cm H2O de media) y FiO2 más bajas (0,5 contra 0,6).

La tasa de intubación  fue del 61,5% en el grupo de máscara facial y del 18,2% en el grupo del helmet (diferencia absoluta de -43,3%; IC 95% -62,4% a -24,3%; P < 0,001). La mortalidad a los 90 días fue del 56,4% en el grupo de máscara facial y del 34,1% en el del helmet (diferencia absoluta de -22,3%; IC 95% -43,3% a -1,4%; P = 0,02). Los eventos adversos (úlceras cutáneas) fueron semejantes en ambos grupos. La causa principal de la intubación en el grupo de la máscara facial fue la falta de reversión del fallo respiratorio, mientras que en el grupo del helmet fue el deterioro neurológico. El helmet consiguió una disminución significativa de la frecuencia respiratoria, que no ocurrió en el grupo control.
 
COMENTARIO: Este estudio parece sugerir que una causa importante del fracaso de la VNI en el SDRA son las limitaciones de la interfase, que impiden el empleo de adecuados niveles de PEEP. Sin embargo, se trata de un estudio de un solo centro y que fue detenido precozmente por eficacia. Ambos factores pueden haber exagerado el efecto del helmet. Además, los niveles de PEEP usados y los antecedentes hacen pensar que estos resultados pueden no ser generalizables a SDRA más graves.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
 
ENLACES:
  1. Clinical review: Helmet and non-invasive mechanical ventilation in critically ill patients. Esquinas Rodriguez AM, Papadakos PJ, Carron M, Cosentini R, Chiumello D. Crit Care 2013; 17: 223. [PubMed[Texto completo
  2. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors. Thille AW, Contou D, Fragnoli C, Córdoba-Izquierdo A, Boissier F, Brun-Buisson C. Crit Care 2013; 17: R269. [PubMed] [Texto completo]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Ensayos clínicos sobre la VNI en el fallo respiratorio agudo hipoxémico
      • Sintaxis: non invasive ventilation AND acute hypoxemic respiratory failure AND clinical trial
      • [Resultados

      miércoles, 15 de junio de 2016

      REMI 2136. Características de los pacientes atendidos en las UCI españolas

      ARTÍCULO ORIGINAL: Álvarez-Lerma F, Palomar M, Gimeno R, Gracia MP, Mas N, Rivas R, Seijas I, Nuvials X, Catalán M; ENVIN-HELICS Study Group. Characteristics and outcomes of patients admitted to Spanish ICU: A prospective observational study from the ENVIN-HELICS registry (2006-2011). Med Intensiva 2016; 40(4): 216-229. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
      INTRODUCCIÓN: El ENVIN-HELICS es un registro en el que actualmente participan 198 UCI españolas, diseñado para la vigilancia de la infección nosocomial, pero que incorpora una gran cantidad de datos adicionales (tipo de pacientes, edad, mortalidad, APACHE, estancias, etc.), que pueden ser de utilidad para conocer las características de los pacientes que se atienden en las UCI de nuestro país.
         
      RESUMEN: Se analizan los datos de 142.859 ingresos de pacientes entre los años 2006 y 2011 en 167 UCI españolas y se comparan los datos de los pacientes durante estos años. La patología más frecuente fue la cardiovascular (49,1%), seguido de la respiratoria (13,2%), digestiva (12,5%) y otras. La estancia media fue 6,6 días (mediana 3 días), APACHE medio 14,6. La mortalidad intraUCI fue del 11,4% y la hospitalaria 14,6%. Comparando los periodos 2006-2008 y 2009-2011 los resultados son bastante parecidos, salvo un ligero incremento de los pacientes con más de 79 años: 11,2 frente a 12,5% (P < 0,001), ligero mayor APACHE (14,3 frente a 14,7; P < 0,001) e igual mortalidad, aunque en la franja de APACHE de 11-25 la mortalidad descendió ligeramente (12,3 frente a 11,6%; P = 0,002); entre ambos periodos también bajó la tasa de infección adquirida en UCI de 13,8 al 11,3% (P < 0,001).
         
      COMENTARIO: El estudio actual tiene la gran ventaja de ser un registro de muchas UCI españolas y de muchos pacientes (más de 20.000 pacientes anuales), lo que nos da una idea válida de la situación global de nuestras UCI. El estudio tiene las limitaciones inherentes al registro referido como el ser voluntario, orientado inicialmente al estudio de la infección nosocomial, y de incluir solo pacientes con más de 24 horas de ingreso en UCI,  aunque en cualquier caso nos puede ser de gran utilidad para tener una foto panorámica de las UCI españolas.
       
      Antonio García Jiménez
      Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
            
      ENLACES:
      1. Web del ENVIN-HELICS. 20 años trabajando juntos
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Publicaciones de ENVIN-HELICS
      • Sintaxis: envin helics
      • [Resultados]
      [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
          

      lunes, 6 de junio de 2016

      REMI 2135. Valor pronóstico de la troponina I en el traumatismo craneoencefálico aislado

      ARTÍCULO ORIGINAL: The role of cardiac troponin I in prognostication of patiens with isolated severe traumatic brian injury. Cai SS, Bonds BW, hu PF, Stein DM. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(3): 477-483. [Resumen] [Artículos relacionados]
        
      INTRODUCCIÓN: La asociación de daño miocárdico y trauma craneoencefálico (TCE) objetivado en disfunción transitoria de la contractilidad cardiaca, cambios en el ECG y elevación de biomarcadores cardiacos, en ausencia de enfermedad coronaria, no está bien estudiada. Este estudio analiza la asociación entre niveles séricos de troponina I (TnI), mortalidad y edad.
         
      RESUMEN: Estudio retrospectivo de 7 años de los pacientes con TCE puro donde los autores analizan entre otras, las variables: edad, lesiones asociadas, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale (AIS) score, Glasgow Coma Score (GCS) al ingreso, antecedentes de enfermedad cardiaca (arritmias, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y otras patologías), días de estancia hospitalaria y UCI y niveles de TnI en las primeras 24 horas del traumatismo. Los criterios de inclusión fueron: > 18 años, diagnóstico de TCE por RNM o TAC, Head AIS score ≥ 3 y GCS ≤ 8 puntos. Los criterios de exclusión fueron: lesiones extracraneales definidas con AIS score ≥ 3 y otras regiones y pacientes a quienes no se les midió las cifras de TnI en las primeras horas de ingreso. Los niveles de TnI fueron clasificados en tres categorías: indetectable (< 0,06 ng/mL), moderada (0,06 < 0,21 ng/ml) y grave (> 0,21 ng/ml). Hubo un total de 580 pacientes con TCE. Las lesiones objetivadas fueron: hematoma cerebral (74,5%), HSA (61,2%), contusión cerebral (50%), edema cerebral (50%), fractura craneal (40,2%) y hemorragia intraventricular (26%). En el 8,1% hubo antecedentes de patología cardiaca previa. La TnI fue detectable en el 31% de los pacientes en las primeras 24 horas del ingreso. La mortalidad hospitalaria fue del 49,5% estando asociada significativamente con mayores de 65 años, varones, tipo de lesión, mayor ISS, menor GCS al ingreso, menor estancia en UCI y enfermedad cardiaca preexistente (P < 001). Los pacientes fallecidos tenían mayor nivel de TnI detectable que los supervivientes (41,8% frente a 20,1%; P < 0,001). Cuando se estratificó por edad 366 pacientes (63,1%) tenían ≤ 65 años. Los pacientes con elevación marcada de TnI tenían 2,28 veces (IC 95% 1,53-3,40) mayor riesgo de mortalidad comparado con los pacientes con TnI indetectable; sin embargo, los niveles de TnI no predijeron el riesgo de mortalidad en pacientes mayores de 65 años (P = 0,0826). 
          
      COMENTARIO: Es el primer estudio que muestra la asociación del TCE puro y elevación de TnI con la mortalidad y la edad. La estratificación por edad mostró que la elevación de TnI fue un predictor de riesgo de mortalidad para pacientes con edad ≤ 65 años. La patofisiología se desconoce, aunque parece ser multifactorial, estando implicado el hipotálamo, el sistema nervioso autónomo y la respuesta inflamatoria aguda. Así mismo, la miocardiopatía por estrés ha sido involucrada en estos cuadros, jugando un papel importante el espasmo arterial multivaso, la disfunción de la microcirculación y el efecto de las catecolaminas. Se precisan nuevos estudios que valoren los datos encontrados.
         
      Encarnación Molina Domínguez
      Hospital General de Ciudad Real
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
            
      ENLACES:
      1. Significance of troponin elevation after severe traumatic brain injury. Salim A, Hadjizacharia P, Brown C, Inaba K, Teixeira PG, Chan L, Rhee P, Demetriades D. J Trauma 2008; 64: 46-52. [PubMed]
      2. Incidence and outcome of cardiac injury in patients with severe head trauma. Hasanin A, Kamal A, Amin S, Zakaria D, El Sayed R, Mahmoud K, Mukhtar A. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 58. [PubMed] [Texto completo]
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Troponina en el traumatismo craneoencefálico
      • Sintaxis: troponin AND traumatic head injury
      • [Resultados]
         

      sábado, 4 de junio de 2016

      REMI 2134. ¿Comienzo precoz o no de la sustitución renal en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda?

      ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, Boanta A, Gerß J, Meersch M. JAMA 2016; 315(20): 2190-2199. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
      INTRODUCCIÓN: La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente del paciente crítico que tiene un importante efecto sobre la morbimortalidad. A pesar de los avance hechos en nuestro conocimiento y en las terapias de sustitución renal, la mortalidad asociada con ella continúa muy elevada. Las terapias de sustitución renal causan un aumento considerable de la complejidad del tratamiento del paciente crítico y el mejor momento de comenzarlas sigue estando discutido. Aunque la necesidad de estas terapias no se discute en caso de complicaciones amenazantes para la vida, el momento de hacerlo cuando estas complicaciones no existen no está bien definido. El objetivo de este estudio es determinar si un comienzo precoz es mejor que otro más tardío en este escenario.
          
      RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro en el cual 231 pacientes críticos con una insuficiencia renal aguda en estadio 2 KDIGO [1] y unos niveles de neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) mayores de 150 ng/mL [2] fueron aleatorizados a recibir precozmente (dentro de las primeras 8 horas del diagnóstico) terapias de sustitución renal o de manera más tardía (dentro de las 12 horas del diagnóstico de un estadio 3 KDIGO o no iniciación). El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días y entre los secundarios se incluyeron la mortalidad a los 28 y a los 60 días, la evidencia clínica de disfunción orgánica, la recuperación de la función renal, el requerimiento de sustitución renal más allá del día 90, la duración del soporte renal, y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital.
          
      Todos los pacientes del grupo de soporte precoz y el 90,8% de los del tardío recibieron tratamiento sustitutivo. El tiempo medio hasta el inicio fue significativamente más corto en el grupo de inicio precoz (6 horas, RIQ 4-7 contra 25,5 horas, RIQ 18,8- 40,3; diferencia de -21 horas, IC 95% -24 a -18; P < 0,001). El inicio precoz se asoció con una reducción de la mortalidad a los 90 días (39,3% contra 54,7%; HR 0,66; IC 95% 0,45 a 0,97). También se asoció con una recuperación de la función renal más frecuente al día 90 (53,6% contra 38,7%), una menor duración de la terapia sustitutiva y de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias significativas para otros desenlaces.
          
      COMENTARIO: La importante diferencia en mortalidad puede deberse a que se trata de un estudio en un solo centro y necesita validarse con estudios multicéntricos. Sin embargo, el estudio está bien diseñado, el grupo experimental comenzó el tratamiento de modo muy precoz y los pacientes estaban bien seleccionados, como demuestra que solo un 5% de los del grupo control no llegaron a precisar tratamiento sustitutivo.
          
      Ramón Díaz-Alersi
      Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
         
      ENLACES: 
      1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Volume 2 | Issue1 | March 2012 http://www.kidney-international.org [Texto completo
      2. Clinical review: Predictive value of neutrophil gelatinase-associated lipocalin for acute kidney injury in intensive care patients. Hjortrup PB, Haase N, Wetterslev M, Perner A. Crit Care 2013; 17: 211. [PubMed] [Texto completo
      3. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D; AKIKI Study Group. N Engl J Med 2016. [Pubmed] [REMI
      4. The impact of "early" versus "late" initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Wierstra BT, Kadri S, Alomar S, Burbano X, Barrisford GW, Kao RL. Crit Care 2016; 20: 122. [PubMed] [REMI] 
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: ensayos clínicos sobre cuando comenzar la sustitución renal en la UCI 
      • Sintaxis: renal replacement therapy AND timing AND critical care AND clinical trial 
      • [Resultados

         

      viernes, 3 de junio de 2016

      REMI 2133. ¿Cuando iniciar la depuración extrarrenal en el paciente crítico con insuficiencia renal aguda?

      ARTÍCULO ORIGINAL: Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D; AKIKI Study Group. N Engl J Med 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
      INTRODUCCIÓN: En los últimos años se ha aclarado que las "dosis de diálisis" estándar en pacientes con disfunción renal aguda (DRA) son preferibles a las dosis altas; sin embargo, existen pocos estudios que evalúen el momento óptimo de inicio de la depuración extrarrenal en pacientes críticos.
          
      RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico en el que se incluyeron 620 pacientes críticos ingresados en UCI con disfunción renal aguda grave (KDIGO 3) que recibieran ventilación mecánica, infusión de catecolaminas o ambos, y que no necesitaran diálisis de emergencia por una complicación de riesgo vital inmediata. Los pacientes fueron aleatorizados a ser tratados con una estrategia de depuración extrarrenal precoz (inmediatamente tras la aleatorización) o diferida (solo se dializaba si se cumplía al menos uno de cinco criterios preespecificados [hiperpotasemia grave, acidosis metabólica, edema pulmonar, urea > 240 mg/dL, oliguria durante más de 72 horas]). El objetivo principal fue la mortalidad a los sesenta días, y no se encontraron diferencias entre los dos grupos (48,5% con la estrategia precoz y 49,7% en la diferida; P = 0,79). El 49% de los asignados a la estrategia diferida no requirió finalmente diálisis. Los pacientes de la estrategia precoz tuvieron más bacteriemia por catéter y un mayor retraso en la recuperación de la diuresis.
         
      COMENTARIO: Este estudio representa la principal evidencia existente hasta ahora (tanto por el número de pacientes incluidos como por la calidad metodológica) sobre el momento idóneo para iniciar la depuración extrarrenal en pacientes críticos con DRA [1, 2], y sus resultados indican claramente que el inicio precoz no mejora la mortalidad y empeora otros desenlaces secundarios. La mitad de los pacientes tratados con una estrategia conservadora no requieren diálisis, con lo que ello conlleva de ahorro de costes y de morbilidad asociada. Aunque el inicio de la diálisis debe ser individualizado, la estrategia conservadora parece preferible, y no se ha identificado ningún subgrupo de pacientes en que sea preferible una estrategia más agresiva.

      Eduardo Palencia Herrejón
      Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
            
      ENLACES:
      1. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, Boanta A, Gerß J, Meersch M. JAMA 2016; 315: 2190-2199. [PubMed]
      2. The impact of "early" versus "late" initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Wierstra BT, Kadri S, Alomar S, Burbano X, Barrisford GW, Kao RL. Crit Care 2016; 20: 122. [PubMed]
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Momento de inicio de la terapia de sustitución renal en pacientes críticos con disfunción renal aguda
      • Sintaxis: initiation AND "renal replacement therapy"[MH] AND critical care AND "acute kidney injury"
      • [Resultados]
      [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
          

      lunes, 30 de mayo de 2016

      REMI 2132: Discordancias en cuanto al pronóstico entre médicos y familiares de pacientes ingresados en la UCI

      ARTÍCULO ORIGINAL: Prevalence of and Factors Related to Discordance About Prognosis Between Physicians and Surrogate Decision Makers of Critically Ill Patients. White DB, Ernecoff N, Buddadhumaruk P, Hong S, Weissfeld L, Curtis JR, Luce JM, Lo B. JAMA 2016; 315(19): 2086-2094.  [Resumen] [Artículos relacionados]
            
      INTRODUCCIÓN: En la UCI es frecuente que la toma de decisiones compartida, especialmente al final de la vida, deba realizarse con los familiares de los pacientes, ante la situación de incapacidad de estos. La falta de comprensión de la información proporcionada por los médicos y su interpretación a la luz de valores que a veces no son tenidos en cuenta pueden dificultar esta toma de decisiones. Este estudio intenta determinar la prevalencia y los factores relacionados con la discordancia en cuanto al pronóstico entre médicos y familiares.

         
      RESUMEN: Se trata de un estudio realizado en cuatro UCI de un gran hospital de EE.UU. que empleó encuestas cuantitativas y entrevistas cualitativas realizadas a familiares envueltos en la toma de decisiones de pacientes en alto riesgo de muerte, así como a los médicos que los trataban. Los desenlaces principales fueron 1) la discordancia en cuanto al pronóstico estimado entre familiares y médicos de al menos un 20%, usando una escala pronóstica del 0% al 100%; 2) la incomprensión, definida como la diferencia entre el pronóstico estimado por el médico y la mejor estimación del familiar de ese pronóstico, y 3) las diferencias en las creencias, definidas como la diferencia entre la estimación pronóstica real del familiar y su mejor estimación de la de su médico.
       
      Participaron 229 familiares involucrados en la toma de decisiones, con una edad mediana de 47 años, 68% de ellos mujeres, y 99 médicos de 174 pacientes con una edad mediana de 60 años, 44% de ellos mujeres. Hubo discordancias en cuanto al pronóstico en el 53% de los casos. En el 28% de los casos la discordancia se relacionó tanto con incomprensión como con diferencias en las creencias sobre el pronóstico; en el 17% de los casos la discordancia se relacionó con incomprensión solamente y en el 3% de los casos se relacionaron solo con las creencias. El pronóstico de los familiares fue mucho más preciso que el atribuible al azar, aunque el pronóstico de los médicos lo fue más, de manera estadísticamente significativa. Entre los familiares que manifestaron creencias en cuanto al pronóstico, este fue más optimista que el del médico y las razones principales fueron la necesidad de mantener la esperanza en beneficio del paciente, la creencia en una fortaleza particular por parte de éste, desconocida por el médico, o las creencias religiosas.
       
      COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que es frecuente que los familiares no comprendan bien la información suministrada, a pesar de todos lo esfuerzos, y que tienen motivos que a veces se nos escapan para ser más optimistas de manera no realista, lo cual puede dificultar la toma de decisiones al final de la vida y puede ser una causa de consumo innecesario de recursos.

          
      Ramón Díaz-Alersi
      Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
       
      ENLACES:
      1. Half the families of intensive care unit patients experience inadequate communication with physicians. Azoulay E, Chevret S, Leleu G, Pochard F, Barboteu M, Adrie C, Canoui P, Le Gall JR, Schlemmer B. Crit Care Med 2000; 28: 3044-3049. [PubMed
      2. Barriers to goals of care discussions with seriously ill hospitalized patients and their families: a multicenter survey of clinicians. You JJ, Downar J, Fowler RA, Lamontagne F, Ma IW, Jayaraman D, Kryworuchko J, Strachan PH, Ilan R, Nijjar AP, Neary J, Shik J, Brazil K, Patel A, Wiebe K, Albert M, Palepu A, Nouvet E, des Ordons AR, Sharma N, Abdul-Razzak A, Jiang X, Day A, Heyland DK; Canadian Researchers at the End of Life Network. JAMA Intern Med 2015; 175: 549-556. [PubMed
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
          • Enunciado: estudios sobre familiares encargados en la toma de decisiones al final de la vida
          • Sintaxis: surrogate decision makers AND end of life 
          • [Resultados
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