Contacte con nosotros: remi.medicina.intensiva@gmail.com

domingo, 26 de abril de 2015

REMI 2048. No toda disnea es EPOC

Artículo original: Factors predictive of airflow obstruction among veterans with presumed empirical diagnosis and treatment of COPD. Collins BF, Feemster LC, Rinne ST, Au DH. Chest 2015; 147: 369-376. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: El diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) implica una espirometría [1]. Sin embargo, hay pacientes con disnea que son etiquetados y tratados de EPOC sin tener esta prueba diagnóstica. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC.
     
Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo realizado en 3 hospitales de los Estados Unidos durante 5 años. Primero se identificaron todos los pacientes con espirometrías realizadas durante ese periodo de tiempo y luego aquellos pacientes diagnosticados y tratados de EPOC antes de realizarse la espirometría. Mediante esta estrategia, pudieron localizar pacientes con diagnóstico empírico de EPOC a los que, por el motivo que fuera, luego les realizaron una espirometría. De los 3.200 pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC, sólo el 60% presentaron a posteriori una espirometría compatible. Los factores asociados con el EPOC real fueron la edad avanzada y el hábito tabáquico, pero no la obesidad.
     
Comentario: La principal limitación del estudio radica en que la espirometría se realizó una vez instaurado el tratamiento, lo que puede infradiagnosticar el diagnóstico real de EPOC. Sin embargo, se trata de un estudio interesante por su potencial impacto clínico y económico. El diagnóstico empírico de EPOC muchas veces no es preciso y se “condena” a tratamiento crónico a pacientes que no lo precisan.
     
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
   
Enlaces:
  1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-365. [PubMed] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Diagnóstico empírico de EPOC
  • Sintaxis: Empirical diagnosis AND COPD
  • [Resultados]
  

jueves, 23 de abril de 2015

REMI 2047. ¿Cómo definir y detectar la sepsis?





Artículo originalSystemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. N Engl J Med 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Desde hace más de 20 años la sepsis se define como la respuesta inflamatoria a la infección, y se manifiesta por la presencia de dos o más criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), con o sin disfunción de órganos [1, 2]; sin embargo, se reconoce que sus manifestaciones clínicas son variadas y heterogéneas [3], y la validez de la definición de sepsis no se ha evaluado de forma sistemática en una base amplia de pacientes.
      
Resumen: A fin de conocer la sensibilidad y validez de los criterios de definición de sepsis se evaluaron 109.663 pacientes con infección y fallo de órganos atendidos en 172 UCI de Australia y Nueva Zelanda entre 2000 y 2013. De ellos, el 12,1% no cumplían criterios de sepsis (menos de 2 criterios de SRIS). La mortalidad fue menor entre los pacientes sin criterios de SRIS, y a lo largo de los 14 años evaluados, la mortalidad disminuyó sustancialmente tanto en pacientes con como sin SRIS (con SRIS: de 36,1% a 18,3%; P < 0,001; sin SRIS: de 27,7% a 9,3%; P < 0,001). La mortalidad aumentó de forma lineal con cada criterio SRIS adicional (OR ajustada 1,13; IC 95% 1,11-1,15; P < 0,001), sin que se apreciara un punto de corte entre < 2 y 2 o más criterios (punto de corte empleado en la definición de sepsis).
      
Comentario: El estudio demuestra que la actualidad definición de sepsis no detecta una octava parte de los pacientes con infección y fallo de órganos, y que el punto de corte en 2 criterios de SRIS para etiquetar al paciente como "séptico" es arbitrario. En la actualidad se están validando herramientas informáticas como alertasepsis®, que pueden ser capaces de detectar una mayor proporción de pacientes con infecciones graves y valorar de forma individualizada el riesgo de muerte.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
      
Enlaces:
  1. Palencia Herrejón E. La sepsis: definiciones y estadios. [REMI 2004; 4(6): C1]
  2. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. JAMA 1995; 273: 117-123. [PubMed]
  3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538. [PubMed
  4. Palencia Herrejón E. Alertasepsis®, herramienta informática para la detección de la sepsis. [REMI 2014; 14(4): A192]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Criterios de definición de sepsis
  • Sintaxis: sepsis[mh] definition criteria 
  • [Resultados]
       

lunes, 20 de abril de 2015

REMI 2046. Hipoxemia y SDRA en el traumatizado grave: características clínicas y factores de riesgo

Artículo original: Differences in degree, differences in kind: Characterizing lung injury in trauma. Howard BM, Kornblith LZ, Hendrickson MC, Redick BJ, Conroy AS, Nelson MF, Callcut RA, Calfee CS, Cohen MJ. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 735-741. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La incidencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e hipoxemia en el paciente traumatizado grave es significativa. Sin embargo, los factores de riesgo de los pacientes que desarrollan únicamente hipoxemia y SDRA no ha sido bien analizada. 
      
Resumen: Análisis retrospectivo de los pacientes traumatizados graves que precisaron intubación traqueal en un periodo de 9 años. La hipoxemia fue definida por una ratio de paO2/FiO2 ≤ 300 durante los primeros 8 días de ingreso y el SDRA según los criterios de Berlin. Hubo un total de 621 pacientes, 395 (64%) desarrollaron hipoxemia y 183 (46%) SDRA. Se establecieron tres grupos: no hipoxemicos, hipoxemicos y SDRA. No hubo diferencias significativas en demografía y comorbilidades. Los pacientes que desarrollaron SDRA tenían traumatismos graves con mayor frecuencia (83%) que los pacientes no hipoxemicos o sin SDRA (72%). Se encontró un aumento gradual de la gravedad de pacientes que iba de no hipoxémicos a hipoxémicos y SDRA en las variables: Injury Severity Score (ISS), traumatismo torácico y gravedad del traumatismo torácico, número de fracturas costales, puntuación en la escala de Glasgow, taquicardia, déficit de bases, cantidad de cristaloides administrados en las primeras 6 horas de ingreso, transfusión de hemoderivados y transfusión. Los pacientes que desarrollaron SDRA precisaron más días de ventilación mecánica, tuvieron mayor incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y disfunción multiorgánica comparados con los pacientes que desarrollaron hipoxemia sola. Los pacientes con SDRA también tenían mayor estancia en UCI y hospitalaria y mayor mortalidad. Los factores independientes de hipoxemia fueron: el índice de masa corporal, traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico, transfusión precoz de plasma fresco congelado y administración tardía de cristaloides. Los predictores de SDRA fueron: traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico, administración precoz de cristaloides y transfusión tardía de plaquetas. 
      
Comentario: El estudio muestra que la hipoxemia y el SDRA son dos situaciones clínicas distintas en la disfunción respiratoria del traumatizado grave. Como es lógico suponer, a mayor gravedad de las variables analizadas, mayor probabilidad de que el paciente desarrolle SDRA, aunque los predictores sean similares, de ahí que haya estudios que usen solo la hipoxemia como un estadio más leve de SDRA. Los autores señalan que aunque exista un sustrato común a hipoxemia y SDRA existen otros factores que pueden contribuir a la hipoxemia, como atelectasia, shunt y secreciones. La hipoxemia sola no debe ser considerada sinónimo de lesión pulmonar.
      
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
      
Enlaces:
  1. Application of the Berlin definition in PROMMTT patients: the impact of resuscitation on the incidence of hypoxemia. Robinson BR, Cotton BA, Pritts TA, Branson R, Holcomb JB, Muskat P, Fox EE, Wade CE, del Junco DJ, Bulger EM, Cohen MJ, Schreiber MA, Myers JG, Brasel KJ, Phelan HA, Alarcon LH, Rahbar MH, Callcut RA; PROMMTT study group. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75(S1): S61-S67. [PubMed]
  2. Acute respiratory distress syndrome in trauma patients: ICU mortality and prediction factors. Navarrete-Navarro P, Ruiz-Bailén M, Rivera-Fernández R, Guerrero-López F, Pola-Gallego-de-Guzmán MD, Vázquez-Mata G. Intensive Care Med 2000; 26: 1624-1629. [PubMed]
      

lunes, 13 de abril de 2015

REMI 2045. El intervencionismo coronario en pacientes con función renal normal acarrea poco riesgo de daño renal significativo





Artículo original: Hernando L, Canovas E, Freites A, de la Rosa A, Alonso J, Del Castillo R, Salinas P, Montalvo GB, Huelmos AI, Botas J. Prevalencia y pronóstico de la nefropatías tras intervencionismo coronario percutáneo de pacientes con síndrome coronario agudo y función renal normal. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 310-316. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que son sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) requieren la administración intraarterial de altos volúmenes de contrastes radiológicos (CR), con el riesgo asociado de desarrollar nefropatía. El presente estudio evalúa la relevancia de este problema en pacientes con función renal previa normal.
      
Resumen: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo en un hospital de Madrid con 470 pacientes consecutivos ingresados por SCA y sometidos a ICP, analizando la presencia de nefropatía tras intervencionismo (NTI), pronóstico y evolución de los pacientes. Se incluyeron exclusivamente pacientes sin insuficiencia renal previa y se excluyeron pacientes en shock. Un total de 30 pacientes (6,4%) desarrollaron NTI, pero sólo el 0,4% precisó diálisis. Los factores independientes predictores de NTI fueron la hemoglobina baja al ingreso (OR 0,71) y la troponina I máxima previa al intervencionismo (OR 1,02). En el seguimiento a largo plazo se observó una mayor mortalidad en los pacientes que desarrollaron NTI (16,7% frente a 6,1%), pero no como variable independiente per se.
      
Comentario: Como todo trabajo retrospectivo y unicéntrico tiene las limitaciones inherentes a estas publicaciones, pero en general, corrobora que en pacientes sin insuficiencia renal, el daño renal asociado a ICP es poco relevante (sólo un 0,4% de los pacientes precisó diálisis), y va en la línea de recientes publicaciones [1] en las que se observa menor problemática con los contrastes radiológicos que la que previamente se le atribuía.
      
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
      
Enlaces:
  1. García Jimenez A. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad? REMI 2015; 15: 2023. [Enlace]    
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre nefrotoxicidad del contraste radiológico iv
  • Sintaxis: Intravenous Contrast AND kidney injury AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
         

sábado, 4 de abril de 2015

REMI 2044. Resucitación del shock séptico: el final del protocolo de Rivers





Artículo original: Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, Jahan R, Harvey SE, Bell D, Bion JF, Coats TJ, Singer M, Young JD, Rowan KM; ProMISe Trial Investigators. N Engl J Med 2015. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo gratuito]
   
Introducción: En el año 2001 se publicó un pequeño ensayo clínico realizado en el servicio de urgencias de un solo hospital americano, el estudio de Rivers [1], que aplicando un esquema de actuación sencillo pero invasivo que incluye la medición rutinaria y precoz de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) reducía de modo importante la mortalidad del shock séptico. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis se basan en dicho esquema; sin embargo, en la práctica el seguimiento de esta recomendación ha sido escaso [2]. Dos grandes ensayos clínicos realizados recientemente, el ARISE australiano [3] y el PROCESS estadounidense [4], no han encontrado ventajas del protocolo de Rivers sobre el tratamiento "usual" no protocolizado, que incluye la administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos. Faltaba por publicarse el tercero de ellos, el PROMISE, realizado en Reino Unido.
      
Resumen: En este ensayo clínico realizado en 56 hospitales del Reino Unido se incluyeron 1.251 pacientes con sepsis grave o shock séptico, aleatorizados a recibir resucitación basada en el algoritmo de Rivers [1], que incluyó la monitorización obligada de la PVC y la SvcO2, o tratamiento usual no protocolizado, en el que solo la mitad de los pacientes tenían una vía central y en ninguno se monitorizó la SvcO2. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días, no difirió en ambos grupos (29,5 frente a 29,2%; RR 1,01; IC 95% 0,85-1,20). No hubo tampoco diferencias en los desenlaces secundarios.
      
Comentario: La tabla I resume los resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control que recibe tratamiento "usual" (no protocolizado). Entre el primero y los tres restantes han pasado más de diez años, en que se han hecho importantes progresos en la detección y resucitación precoces y el tratamiento de la disfunción de órganos; la mortalidad de la sepsis grave y shock séptico en los grupos control es ahora la mitad que entonces. Con dichas premisas (administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos y tratamiento de soporte óptimo), la aplicación del protocolo de Rivers no aporta beneficio adicional. Un ensayo clínico reciente encontró que la resucitación guiada por las cifras de lactato era equivalente y menos invasivo que la guiada por la SvcO2 [5]. Los resultados de estos ensayos clínicos dejan claro que para la resucitación inicial de la sepsis grave y el shock séptico la monitorización de la PVC y la SvcO2 no están indicadas.
   
Tabla I. Resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control de tratamiento no protocolizado


   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
   
Enlaces:
  1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
  2. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA 2008; 299: 2294-2303. [PubMed] [REMI
  3. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014; 371: 1496-1506. [PubMed] [REMI]
  4. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693. [Resumen] [REMI]
  5. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303(8): 739-746. [Resumen] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre la fase de resucitación del shock séptico
  • Sintaxis: shock, septic[mh] AND resuscitation[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
           

jueves, 2 de abril de 2015

REMI 2043. Traumatismos cerrados de aorta torácica: tratamiento y pronóstico





Artículo originalContemporary management and outcomes of blunt thoracic aortic injury: A multicenter retrospective study. DuBose JJ, Leake SS, Brenner M, Pasley J, O´Callaghan T, Luo-Owen X, Trust MD, Mooney J, Zhao FZ, Azizzadeh A, Aortic Trauma Foundation. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 360-369. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: El tratamiento aórtico endovascular (TAE) es una forma de tratamiento de los traumatismos de aorta torácica (TAT) que está reemplazando a la cirugía en los últimos años.
      
Resumen: Análisis retrospectivo de 6 años de 382 pacientes con traumatismo de aorta torácica (TAT). Presentaron hipotensión arterial (TAS< 90 mm Hg) al ingreso 5%, puntuación de Glasgow ≤ 8 puntos 29%, AIS ≥ 3 para las regiones: cabeza 36%, abdomen 35% y extremidades 41%. El angio-TAC fue el primer método diagnóstico utilizado, diagnosticando las lesiones en el 95% de los pacientes. Los grados de lesión del TAT fueron: 25% lesión grado I, 18% lesión grado 2 y 50% lesión grado 3. Las imágenes radiológicas encontradas: hematoma mediastínico con compresión de estructuras 27% y hemotórax 29%. El 32% de los pacientes fueron manejados de forma conservadora, y estos tenían mayor edad, mayor probabilidad de TAT grado I y menor probabilidad de hematoma mediastínico. La mortalidad fue del 35%, con una mortalidad asociada al TAT del 10%. Se realizó tratamiento quirúrgico en el 16%, con un tiempo medio hasta la cirugía de 36 horas, la mortalidad quirúrgica fue del 9% con una mortalidad referida a la aorta del 3%. El TAE se realizó en el 52% con una media de 75 horas hasta su realización. Comparando los pacientes con TAE y cirugía, los pacientes tratados quirúrgicamente tenían mayor ISS, mayor probabilidad de hematoma mediastínico, y mayor número de transfusión de hemoderivados durante las primeras 24 horas de ingreso. Los pacientes con lesiones leves grado I y II a los que se trató de forma conservadora comparados con pacientes con TAT leve y TAE no tuvieron diferencias significativas en la evolución. La mortalidad total fue 19% (conservador 34%, quirúrgico 20%, TAE 9%) y la mortalidad asociada a la aorta del 6,5% (conservador 10%, quirúrgico 13% y TAE 3%). Los predictores independientes de mortalidad fueron: mayor ISS y mayor grado de TAT, menor puntuación de Glasgow al ingreso, mayor necesidad de transfusión en las primeras 24 horas y tratamiento conservador. Los factores independientes de mortalidad relacionados con la aorta incluyeron mayor ISS, mayor grado de TAT y mayor AIS de tórax.
      
Comentario: Aunque es un estudio retrospectivo incluye un amplio número de pacientes y muestra que el TAE en los TAT, cuando está indicado, ha reemplazado a la cirugía con mejoría significativa de la morbimortalidad. Un dato importante encontrado es el menor número de complicaciones asociadas a la técnica y de complicaciones neurológicas comparado con estudios previos. La cirugía quedaría indicada en situaciones de emergencia, cuando la lesión no es anatómicamente accesible o el tiempo hasta el tratamiento endovascular es excesivo. Se precisan más estudios que definan mejor las indicaciones del TAE. 
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.
      
Enlaces:
  1. Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular repair. Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd, Coogan SM, Safi HJ, Estrera AL. J Vasc Surg 2009; 49: 1403-1408. [PubMed]
  2. Late outcomes following open and endovascular repair of blunt thoracic aortic injury. Patel HJ, Hemmila MR, Williams DM, Diener AC, Deeb GM. J Vasc Surg 2011; 53: 615-620. [PubMed]
      
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tratamiento endovascular de los traumatismos cerrados de aorta torácica
  • Sintaxis: blunt thoracic aortic injury AND "endovascular repair"
  • [Resultados]
             

domingo, 29 de marzo de 2015

REMI 2042. Mejoría de la supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria





Artículo original: Out of hospital cardiac arrest survival improving over time: results from the Resuscitation Outcomes consortium (ROC). Daya MR, Schmicker RH, Zive DM, Rea TD, Nichol G, Buick JE, Brooks S, Christenson J, MacPhee R, Craig A, Rittenberger JC, Davis DP, May S, Wigginton J, Wang H; for the Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Resuscitation 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) sigue siendo un problema de salud pública de primer orden. Un metaanálisis publicado en 2010 concluyó que la mortalidad tras PCEH no había mejorado en las últimas tres décadas [1].
      
Resumen: Se evalúa si los resultados en la PCEH han mejorado en los últimos años en los grupos que han participado en el registro de parada cardiaca (registro Epistry) [2] y los ensayos clínicos (EC) del grupo Resuscitation Outcomes Consortium (ROC), red internacional de investigadores de diferentes centros, que desarrollan su actividad investigadora en el contexto de la PCEH. Se analiza una cohorte de 47.148 casos de PCEH, tratados por 139 servicios de emergencias médicas, comprendidos en 10 sitios de la red ROC, en el registro Epistry y han participado al menos en un EC entre los años 2006 y 2010. Se revisan los resultados temporales y se analizan los diferentes subgrupos, según ritmo inicial. En los distintos años del periodo estudiado los tiempos medios de respuesta, edad y sexo, fueron similares. La supervivencia global al alta hospitalaria aumentó entre 2006 y 2010 (de 8,2% a 10,4%). Por subgrupos, también mejoró la supervivencia en la FV/TV (21,4% hasta 29,3%) y en la FV/TV presenciada (23,5% hasta 30,3%). Los autores concluyen que la supervivencia de la PCEH aumentó significativamente entre los años 2006 y 2010.
      
Comentario: El grupo ROC ha realizado tres EC con intervenciones prehospitalarias intentando mejorar los resultados de la PCEH; en ninguno de ellos se han encontrado diferencias en la supervivencia entre los distintos grupos estudiados [3]. Sin embargo, cabe destacar que, cuando estudian los resultados de este análisis, se objetiva un aumento de la supervivencia entre los años 2006 y 2010. Estos resultados pueden justificarse por varios motivos, fundamentalmente relacionados con la buena ejecución de las maniobras de resucitación (instrucción y formación de los equipos de emergencias, énfasis en el modo de realizar las compresiones, disminución de las interrupciones, menores pausas peri-choque, secuencias de choques) y el seguimiento de protocolos de cuidados post-resucitación estandarizados. Todo ello probablemente relacionado con la competencia en el manejo de la resucitación de este grupo de investigadores y el hecho de participar de forma directa en trabajos de investigación relacionados. Cabe pensar con optimismo que existe un margen de mejora, que está al alcance de nuestra mano, para mejorar los resultados en esta y valorar la repercusión de las actuales y futuras recomendaciones internacionales en los resultados clínicos de estos pacientes.
       
José Luis Pérez Vela
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      
Enlaces:
  1. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 63-81. [PubMed] [Texto completo]
  2. Rationale, development and implementation of the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Morrison LJ, Nichol G, Rea TD, Christenson J, Callaway CW, Stephens S, Pirrallo RG, Atkins DL, Davis DP, Idris AH, Newgard C; ROC Investigators. Resuscitation 2008; 78: 161-169. [PubMed]
  3. Cardiac arrest survival did not increase in the Resuscitation Outcomes Consortium after implementation of the 2005 AHACPR and ECC guidelines. Bigham BL, Koprowicz K, Rea T, Dorian P, Aufderheide TP, Davis DP, Powell J, Morrison LJ; ROC Investigators. Resuscitation 2011; 82: 979-983. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Publicaciones del "Resuscitation Outcomes consortium"
  • Sintaxis: "Resuscitation Outcomes consortium"
  • [Resultados]
           

miércoles, 25 de marzo de 2015

REMI 2041. Preventibilidad de los eventos asociados a la ventilación mecánica

Artículo originalThe Preventability of Ventilator-associated Events. The CDC Prevention Epicenters Wake Up and Breathe Collaborative. Klompas M, Anderson D, Trick W, Babcock H, Kerlin MP, Li L, Sinkowitz-Cochran R, Ely EW, Jernigan J, Magill S, Lyles R, O'Neil C, Kitch BT, Arrington E, Balas MC, Kleinman K, Bruce C, Lankiewicz J, Murphy MV, E Cox C, Lautenbach E, Sexton D, Fraser V, Weinstein RA, Platt R; CDC Prevention Epicenters. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191(3): 292-301. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) están expuestos a múltiples complicaciones, de las cuales solo la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) ha sido sometida tradicionalmente a vigilancia epidemiológica. Por ello, los CDC propusieron en 2013 una nueva definición a efectos de vigilancia, los eventos asociados a la VM (EAV). Dichos eventos afectan a un 5% de los pacientes ventilados y están estrechamente asociados con un aumento en la duración de la VM y un mayor riesgo de mortalidad. Se han propuesto como medida de la calidad, aunque poco se sabe sobre su prevención. Este estudio intenta probar la hipótesis de que un protocolo coordinado de despertar y prueba de ventilación espontánea diarios puede prevenir dichos eventos.
      
Resumen: Se trata de dos estudios multicéntricos anidados, uno colaborativo de mejora de calidad y otro prospectivo de vigilancia de EAV en 20 UCI de 13 hospitales de EE.UU. 12 unidades participaron en el estudio colaborativo e implementaron un protocolo que le daba el control a enfermeras y terapeutas respiratorios para realizar pruebas diarias de despertar y de ventilación espontánea. El resto de las unidades participaron solo en el estudio de vigilancia. Se midió la tendencia temporal de los EAV usando modelos de regresión de efectos mixtos ajustados. Se estudiaron 5.164 episodios consecutivos de VM. En las unidades adscritas al estudio colaborativo se observó un incremento significativo de las pruebas de despertar y de ventilación espontánea. No hubo cambio en el riesgo de EAV por día de VM, pero sí por episodio de VM (OR 0,63; IC 95% 0,42-0,97) y de las complicaciones infecciosas asociadas a la VM (OR 0,35; IC 95% 0,17-0,71), aunque no de las posibles o probables neumonías. En las unidades adscritas al estudio de vigilancia solo, no hubo cambios significativos en las tasas de EAV de ningún tipo. En el estudio colaborativo se observaron mejorías en otros desenlaces: disminución del tiempo de la VM en 2,4 días (IC 95% 1,7-3,1); de la estancia en UCI en 3 días (IC 95% 1,6-4,3) y de la estancia hospitalaria en 6,3 días (IC 95% 4,0-8,6). Aumentó la tasa de autoextubación por episodio de VM (OR 2,1; IC 95% 1,1-3,9), pero no la de reintubación. La mortalidad no varió.
      
Comentario: Este estudio demuestra que, además de la NAV, los EAV en general son prevenibles y que una medida fundamental es acortar la duración de la VM. Esto podría conseguirse mediante medidas, algunas ya propuestas para la prevención de la NAV, como los  protocolos de sedación y de destete, los métodos automáticos de destete, la movilización precoz o un manejo conservador de fluidos y de transfusiones de hemoderivados.
       
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015
     
Enlaces
  1. Developing a new, national approach to surveillance for ventilator-associated events: executive summary. Magill SS, Klompas M, Balk R, Burns SM, Deutschman CS, Diekema D, Fridkin S, Greene L, Guh A, Gutterman D, Hammer B, Henderson D, Hess D, Hill NS, Horan T, Kollef M, Levy M, Septimus E, Vanantwerpen C, Wright D, Lipsett P. Clin Infect Dis. 2013 Dec;57(12):1742-6. doi: 10.1093/cid/cit577. [PubMed] [Texto completo]
  2. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, Bergmans DC, Camus C, Bauer TT, Hanisch EW, Klarin B, Koeman M, Krueger WA, Lacherade JC, Lorente L, Memish ZA, Morrow LE, Nardi G, van Nieuwenhoven CA, O'Keefe GE, Nakos G, Scannapieco FA, Seguin P, Staudinger T, Topeli A, Ferrer M, Bonten MJ. Lancet Infect Dis 2013. [PubMed] [REMI
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: prevención de los eventos asociados a la VM
  • Sintaxis: ventilator associated events AND prevention 
  • [Resultados
      

lunes, 23 de marzo de 2015

REMI 2040. Efectividad del tratamiento basado en los parámetros obtenidos por PiCCO en pacientes críticos con shock séptico y/o SDRA


Artículo original: Effectiveness of treatment based on PiCCO parameters in critically ill patients with septic shock and/or acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Zhang Z, Ni H, Qian Z. Intensive Care Med 2015; 41: 444-451. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La monitorización hemodinámica en el tratamiento de los pacientes en shock busca encontrar un punto de equilibrio alejado tanto de la hipovolemia como del edema intersticial y pulmonar, manteniendo de la forma más adecuada el gasto cardiaco, la perfusión tisular, la microcirculación y el aporte de oxígeno. Sin embargo hay pocos estudios bien diseñados que comparen diferentes estrategias de reposición de volumen guiadas por datos objetivos en los primeros días de evolución de estos pacientes.
      
Resumen: Los autores diseñaron un estudio aleatorizado y controlado comparando dos estrategias de reposición de volumen: una basada en datos obtenidos por termodilución transpulmonar (con sistema PiCCO) y otro según la presión venosa central (PVC). Incluyeron 350 pacientes ingresados con el diagnóstico de shock séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). En el grupo monitorizado con PiCCO se buscaba conseguir una presión arterial media de 60 mmHg con volumen o inotropos dependiendo de la volemia valorada por el índice de volumen de sangre intratorácica, pero si el agua extravascular pulmonar se situaba por encima de 10 ml/kg se iniciaban diuréticos o técnicas de reemplazo renal para conseguir balance negativo. En el grupo controlado mediante PVC se administraban bolos de 500 ml de hidroxietilalmidón con PVC menor de 8 mmHg; por encima de 12 mmHg se podían utilizar diuréticos, dobutamina o nitroglicerina. En ambos grupos, se iniciaba noradrenalina con una presión arterial media menor de 60 mmHg. El estudio se interrumpió tras incluir los primeros 350 pacientes al no encontrar evidencias de que el tratamiento guiado por PiCCO mejorase ni el objetivo fundamental (mortalidad a día 28) ni casi ninguno de los secundarios, concluyendo que la reposición de volumen guiada por PiCCO no ofrece ventajas sobre la basada en la PVC.
      
Comentario: Este estudio presenta defectos metodológicos que limitan mucho la validez de sus conclusiones. El más importante es la inclusión de pacientes tanto en shock séptico como con SDRA, aplicándoseles el mismo algoritmo terapéutico cuando desde un punto de vista fisiológico seguramente sea un error usar idénticas estrategias. Además los propios autores reconocen problemas en el diseño de la aleatorización y que el algoritmo de reposición de volumen tenía como única base su propia experiencia, por no mencionar la, cuando menos discutible, estrategia de reposición con almidones [1]. Como se menciona en el editorial [2] que acompaña al artículo, ninguna técnica de monitorización cura, sino que es el conocimiento y la adecuada interpretación de los datos obtenidos a pie de cama en cada paciente concreto los que pueden mejorar su pronóstico.
      
Miguel Ángel González Gallego
Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      
Enlaces:
  1. La resucitación del paciente crítico con coloides artificiales (almidón 130/0,4) aumenta la necesidad de diálisis, comparada con el suero salino isotónico. [REMI]
  2. Can one size fit all? The fine line between fluid overload and hipovolemia. Thierry Boulain, Maurizio Cecconi. Intensive Care Med 2015; 41: 544-546. [PubMed]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Monitorización hemodinámica con PiCCO
  • Sintaxis: picco AND "hemodynamic monitoring"
  • [Resultados
      

sábado, 14 de marzo de 2015

REMI 2039. PCR multipatógeno (Septifast) en la sospecha de bacteriemia asociada a cuidados sanitarios: precisión diagnóstica





Artículo original: Diagnostic accuracy of SeptiFast multipathogen real-time PCR in the setting of suspected healthcare-associated bloodstream infection. Warhurst G, Maddi S, Dunn G, Ghrew M, Chadwick P, Alexander P, Bentley A, Moore J, Sharman M, Carlson GL, Young D and Dark P. Intensive Care Med 2015; 41: 86-93. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Los pacientes críticos pueden sufrir sobreinfecciones, llegando a ser las bacteriemias el 37% de ellas en las UCI españolas [1]. Su sospecha genera la toma de hemocultivos (HC), cambios de catéteres e inicio empírico de antibióticos que algunas veces se podría evitar. El desarrollo de pruebas microbiológicas basadas en la detección de DNA bacteriano o fúngico circulante podría dar información en pocas horas que ayude a tomar decisiones [2]. SeptiFast fue el primero de estos tests en recibir el mercado europeo para detección de microorganismos en sangre. Detecta la especie y género de hasta 25 de los patógenos causantes de infección más frecuentes entre Gram negativos, Gram positivos y hongos [3].
      
Resumen: Estudio prospectivo multicéntrico. Compara la precisión diagnóstica de SeptiFast frente al hemocultivo en 795 pacientes críticos en los que sospechan 922 episodios de bacteriemia llevando una mediana de 8 días ingresados y antibióticos en las 48 horas previas el 85% de ellos. A nivel del episodio SeptiFast fue positivo en 58,8% casos de HC positivos con una concordancia en la especie del patógeno menor (50%). La prevalencia de bacteriemia confirmada por HC fue 8,7% pero SeptiFast detectó patógenos en el 11,5% de los HC negativos (prevalencia de detección de DNA patógeno del 15,6%). Comparando SeptiFast a nivel de especie y género con el HC tuvo mayor especificidad (0,86; IC 95% 0,83-0,88) que sensibilidad (0,50; IC 95%: 0,39-0,61). Para confirmar bacteriemia la razón de verosimilitud (likelihood ratio, LR) de concordancia de un SeptiFast positivo fue 5,1; IC 95% 3,9-6,6 para el episodio y 3,5; IC 95% 2,7-4,5 para el patógeno, resultando en unas probabilidades post-test tras un SeptiFast positivo de 32,6%; IC 95% 25,1-40,9% y 26,3%; IC 95% 19,8-33,7%, respectivamente. Para descartar bacteriemia los LR de concordancia de un SeptiFast negativo fueron 0,47; IC 95% 0,36-0,61 y 0,69; IC 95% 0,50-0,73 para el episodio y el patógeno, resultando unas probabilidades post-test tras un SeptiFast negativo de 4,2%; IC 95% 2,9-5,9 y 5,6%; IC 95% 4,1-7,4%, respectivamente. Concluyen que en pacientes críticos SeptiFast tiene utilidad limitada para diagnosticar bacteriemia/funguemia.
      
Comentario: El estudio muestra que SeptiFast no permite tomar decisiones seguras para iniciar tratamiento antimicrobiano rápido en enfermos críticos con sospecha de bacteriemia/funguemia. El 12,5% de los patógenos aislados en los HC de esta serie no podía ser detectada por SeptiFast por no estar en su panel y no detectaría alrededor del 6% de los episodios en las UCI españolas [1]. Tampoco da información sobre la sensibilidad del microorganismo aislado a los antimicrobianos, lo que es más importante que conocer el microorganismo para decidir el tratamiento. Estas conclusiones no pueden generalizarse a otros tests rápidos. Por ejemplo, GeneXpert® ha demostrado en muestras respiratorias una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 99%, 72,2%, 90,7% y 96,3% para detectar S. aureus/S.aureus meticilin resistente comparado con el cultivo respectivamente [4], permitiendo dirigir el tratamiento. Debemos analizar la aplicación individual de estos tests rápidos para mejorar el tratamiento “empírico”. 
      
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      
Enlaces:
  1. Informe ENVIN 2013. [PDF]
  2. Emerging technologies for the clinical microbiology laboratory. Buchan BW, Ledeboer NA. Clin Microbiol Rev 2014; 27: 783-822. [PubMed]
  3. A multiplex real-time PCR assay for rapid detection and differentiation of 25 bacterial and fungal pathogens from whole blood samples. Lehmann LE, Hunfeld KP, Emrich T, Haberhausen G, Wissing H, Hoeft A, Stüber F. Med Microbiol Immunol 2008; 197: 313-324. [PubMed]
  4. Rapid detection of Staphylococcus aureus in lower respiratory tract secretions from patients with suspected ventilator-associated pneumonia: evaluation of the Cepheid Xpert MRSA/SA SSTI assay. Cercenado E, Marin M, Burillo A, Martin-Rabadan P, Rivera M, Bouza E. J Clin Microbiol 2012; 50: 4095-4097. [PubMed]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Septifast en el paciente con bacteriemia
  • Sintaxis: septifast AND bacteremia 
  • [Resultados
      

jueves, 12 de marzo de 2015

REMI 2038. Fibrinolisis en pacientes traumatizados

Artículo original: Hiperfibrinolysis, physiologic fibrinolysis, and fibrinolysis shutdown. The spectrum of postinjury fibrinolysis and relevance to antifibrinolytic therapy. Moore HB, Moore EE, Gonzalez E, Chapman MP, Chin TL, Silliman CHC, Banerjee A. J Trauma Acute Care Surg 2014; 6: 811-817. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La fibrinolisis es un proceso fisiológico que se altera en el paciente traumatizado grave. La hiperfibrinolisis grave se ha asociado con una mortalidad mayor del 70%, motivo que justificaría el uso de fármacos antifibrinolíticos. Estudios previos han demostrado que pueden existir tres fenotipos distintos: hiperfibrinolisis, fibrinolisis fisiológica e inhibición de la fibrinolisis o fenómeno "shutdown". Los autores estudian la mortalidad asociada a estos tres subgrupos de pacientes.
      
Resumen: Estudio prospectivo de 4 años de todos los pacientes traumatizados graves con un Injury Severity Score (ISS) ≥ 15. Analizan: estado clínico al ingreso, transfusión de hemoderivados, tromboelastograma (TEG) durante las primeras 12 horas de ingreso, administración de hemoderivados y mortalidad. El TEG identificó a tres subgrupos de pacientes: hiperfibrinolisis (≥ 3%), fisiológico (0,81-2,9%) y fenómeno "shutdown" (0-0,8%). Hubo un total de 180 pacientes con edad media de 43 años, el 70% hombres, la mediana de ISS fue 29, la mediana de déficit de bases 9 mEq/L. La mortalidad global fue 20%, siendo el 67% en las primeras 24 horas de ingreso. Los resultados del TEG fueron: shutdown 64% (n=32), fibrinolisis fisiológica 18% (n=32) e hiperfibrinolisis 18% (n=33). La mortalidad fue menor en el grupo con fibrinolisis normal (3%) comparada con el grupo de hiperfibrinolisis (44%) e hipofibrinolisis (17%). La exsanguinación fue la causa de mortalidad en el grupo de hiperfibrinolisis (66%) comparada con el grupo shutdown (15%). En el grupo shutdown fue significativamente mayor la mortalidad atribuible a disfunción de órganos (DMO). 
      
Comentario: Este estudio identifica tres fenotipos distintos de fibrinolisis en respuesta al traumatismo grave: hiperfibrinolisis, fibrinolisis fisiológica y fenómeno shutdown. Los estudios han demostrado que la hiperfibrinolisis es relativamente infrecuente y que la más frecuente respuesta al traumatismo es el fenómeno shutdown, siendo en este estudio del 64%, y asociándose la mortalidad con la DMO. Los pacientes del grupo con fibrinolisis fisiológica tuvieron la menor mortalidad (nivel de fibrinolisis después de 30 minutos entre 0,81 y 2,9%) y los del subgrupo con hiperfibrinolisis fueron los que presentaron mayor mortalidad, siendo la causa de mortalidad precoz la exanguinación Este estudio no encontró diferencias significativas en la resucitación con fluidos o hemoderivados entre los distintos grupos. Se necesita nuevos estudios que confirmen los hallazgos, ya que según los resultados, habría que valorar cuidadosamente el tratamiento antifibrinolítico en el paciente traumatizado grave.
      
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
®REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      
Enlaces:
  1. Evaluation of rotation thrombelastography for the diagnosis of hyperfibrinolysis in trauma patients. Levrat A, Gros A, Rugeri L, Inaba K, Floccard B, Negrier C, David JS. Br J Anaesth 2008; 100: 792-797. [PubMed] [Texto completo]
  2. Fibrinolysis greater than 3% is the critical value for initiation of antifibrinolytic therapy. Chapman MP, Moore EE, Ramos CR, Ghasabyan A, Harr JN, Chin TL, Stringham JR, Sauaia A, Silliman CC, Banerjee A. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 961-967. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Papel del tratamiento antifibrinolítico en el traumatizado
  • Sintaxis: antifibrinolytic therapy AND trauma 
  • [Resultados
      

domingo, 8 de marzo de 2015

A204. Actitudes para iniciar (o no iniciar) una resucitación cardiopulmonar. Resultados de una encuesta online

Autores: José Mª Navalpotro Pascual, Juan B. López Messa
       
INTRODUCCIÓN
      
Desde los inicios de la resucitación cardiopulmonar (RCP) se ha cuestionado sobre en qué casos de parada cardiaca (PCR) se han de iniciar maniobras de reanimación y en cuáles no. Ya en 1966, se indicaba que no estaba indicado iniciar la resucitación en un paciente que se sabe que está en la fase terminal de una enfermedad incurable, y se indicaba cuando cesar las maniobras. En las últimas recomendaciones de 2010 hay todo un capítulo que habla de las cuestiones éticas de la RCP, aunque como recomendaciones que son, deben ser los profesionales sanitarios quienes, en última instancia, tienen la palabra.
      
Con esta encuesta hemos querido explorar la actitud de los diferentes profesionales para saber cómo se enfrentan a la decisión de iniciar o no maniobras de RCP.
      
RESULTADOS
      
La encuesta se realizó a personal de extrahospitalaria del 12 de diciembre de 2014 al 19 de enero de 2015, obteniéndose 604 respuestas, y al personal de hospital del 20 de diciembre de 2014 al 22 de enero de 2015, obteniéndose 410 respuestas. La media de edad de los encuestados fue de 41 años con una desviación típica de 9,66. El 55,6% de los encuestados eran hombres y el porcentaje de médicos era del 63,3 % mientras que enfermeros eran el 36,7%.
      
De los que trabajaban en extrahospitalaria, el dispositivo en el que lo hacían era en unidad móvil de emergencias el 74,5%, en vehículo de intervención rápida el 6,3% y en unidad de atención domiciliaria- servicio de urgencias de atención primaria el 19,2%.
      
Del personal de hospital, trabajaba en una Unidad de Cuidados Intensivos / Cuidados intermedios/ Unidad Coronaria el 65,6%, en urgencias el 18,0%, en la unidad de reanimación y anestesia el 8,0% y en hospitalización general el 8,3%. Del personal de hospital el 67% pertenece al equipo de respuesta a la PCR en su hospital.
      
Respecto a la experiencia en su puesto de trabajo la proporción la observamos en el siguiente gráfico: 


El resultado de las respuestas a las preguntas planteadas ha sido el siguiente:
      
1. ¿Qué criterios crees que usarías para no iniciar maniobras de RCP avanzadas?








2.  ¿Qué motivos crees que harían que realizaras maniobras de RCP aun sin estar indicadas según tus criterios?












CONCLUSIONES 
      
Buena acogida de la encuesta. Más de 1.000 respuestas, con mayor porcentaje de personal de servicios de emergencias extrahospitalarios. Unas dos terceras partes médicos y un tercio enfermeras.
      
El 60% de los participantes señalaban una experiencia profesional superior a los 10 años.
      
Una valoración global muestra que en la mayoría de las cuestiones relativas a motivos para no Iniciar la RCP, las opiniones son mayoritarias. 
      
Sin embargo, existe una bipolaridad importante en las respuestas relativas a la realización de RCP no indicada, aunque con cierta dispersión de las mismas, probablemente por las múltiples posibilidades de respuesta a cada cuestión. 
      
Esto confirmaría que se trata de un ámbito en el que las guías o recomendaciones, aun contemplando estos aspectos del campo de la bioética, no son concluyentes para muchos profesionales, dado que entran en el terreno de los valores personales y no propiamente de desempeño técnico.
      
Criterios generales para No iniciar la RCP
  • Nadie dejaría de realizarla si han transcurrido menos de 10 minutos de parada sin soporte vital básico previo, aunque el 37% no lo haría si han pasado más de 10 minutos, y el 66% acumulado no lo haría si han pasado más de 15 minutos, llegando al 86,7% acumulado si han pasado 20 minutos
  • Un 43,6% acumulado no realizaría RCP si han pasado más de 20 minutos de RCP previa con soporte vital básico
  • En cuanto a la edad de la víctima, el 65,6% considera que no es un factor condicionante, dentro de límites razonables
  • Si hubiera enfermedad terminal más del 72,4% no la realizaría
  • Si el estado previo de salud fuera de incapacidad grave o total el 62,1%no la iniciaría
  • En cuanto a la existencia de órdenes de no RCP, el 49,3% las exigiría por escrito y el 46,1% seguiría las indicaciones de los familiares al respecto
  • En caso de intento de suicidio el 96,7% iniciaría la RCP, y de éstos un 35,9% no lo haría si existieran voluntades anticipadas
Realización de RCP aun no estando indicada
      
El 47,8% nunca o casi nunca la realizaría, aunque cuando se exponen los motivos para realizarlas las respuestas difieren.
      
Motivos para realizar RCP no Indicada
  • Por presión ambiental, el 26,6% no la realizarían nunca o casi nunca, y el 26,8% en pocas ocasiones
  • Para entrenamiento del equipo, el 50,5% no la haría nunca o casi nunca
  • Por docencia, el 46,4% no la realizaría nunca o casi nunca
  • Para incentivar a los equipos de soporte vital básico que actuaron previamente, el 46,5% nunca las realizaría
  • Por tratarse de que la víctima sea un niño, en un 52% lo realizarían muchas veces o siempre realizarían maniobras aún sin estar indicadas y en un 21,4% nunca o casi nunca las realizaría
  • Por tratarse de víctimas jóvenes, el 46,8% la realizaría muchas veces o siempre, y el 19,0% nunca o casi nunca
  • Por tratarse de embarazadas, el 49% la realizaría muchas veces o siempre, y el 20% nunca o casi nunca
José Mª Navalpotro Pascual
Médico de Emergencias SUMMA 112
Comisión de Investigación
      
Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
    
®REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      

sábado, 7 de marzo de 2015

REMI 2037. ¿Corticoides para los casos graves de neumonía adquirida en la comunidad?

Artículo originalEffect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, Gabarrús A, Sellarés J, Restrepo MI, Anzueto A, Niederman MS, Agustí C. JAMA 2015; 313(7): 677-686. [Resumen] [Artículos relacionados]
            
Introducción: Un estudio previo mostró que el fallo del tratamiento en la neumonía comunitaria grave se asocia con una mayor mortalidad, y que es posible usar el fallo del tratamiento como un sustituto de la mortalidad. Además, una respuesta inflamatoria excesiva se asocia con fallo del tratamiento y mortalidad durante la estancia en la UCI. Los corticoides pueden modular la respuesta inflamatoria, pero su beneficio como tratamiento en las neumonías sigue siendo discutido. El objetivo de este estudio fue valorar el efecto de los corticoides sobre el fracaso del tratamiento en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave asociada con elevada respuesta inflamatoria.
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en tres hospitales españoles a lo largo de 8 años con pacientes ingresados por NAC grave con elevada respuesta inflamatoria definida como una PCR mayor de 150 mg/L al ingreso. Estos pacientes fueron aleatorizados a recibir bolos de 0,5 mg/Kg de metilprednisolona (61 pacientes) o a placebo (59) durante 5 días, comenzando en las primeras 36 horas del ingreso en el hospital. El desenlace principal fue el compuesto de fallo del tratamiento precoz (72  primeras horas), tardío (de las 72 a las 120 horas del inicio del tratamiento) o ambos. La mortalidad hospitalaria fue un desenlace secundario, así como el tiempo hasta la estabilización clínica y los eventos adversos (hiperglucemia). Hubo menos fracasos del tratamiento entre los pacientes tratados con metilpredinosolona que entre los del grupo control (13% contra 31%, P = 0,02) con una diferencia entre grupos del 18% (IC 95% 3-32%). La metilprednisolona redujo el riesgo de fallo del tratamiento (OR 0,34; IC 95% 0,14-0,87; P = 0,02). No hubo diferencias significativas para la mortalidad ni para el tiempo hasta la estabilización ni para la hiperglucemia.
      
Comentario: Aunque los resultados parecen prometedores, el ensayo no tiene potencia estadística suficiente para revelar diferencias en desenlaces importantes para el paciente. Así, la mayor diferencia detectada, y la única significativa, para los componentes de los desenlaces,  fue en la progresión de los infiltrados radiológicos a partir de las 72 horas (aunque un análisis post-hoc muestra que la diferencia sigue siendo significativa excluyendo la radiografía). Si una ausencia en la progresión de los infiltrados radiológicos se traduce en una mejoría en la mortalidad o en otros desenlaces importantes, está por demostrar. Hubo una mayor proporción de pacientes del grupo placebo ingresados en la UCI, reflejando una mayor presencia de shock séptico en este grupo con respecto al de la metilprednisolona (31% contra 17%). También hubo una mayor proporción de pacientes que requirieron ventilación mecánica en el grupo placebo. También llama la atención el prolongado periodo de reclutamiento del estudio, con una tasa de inclusión de 5 pacientes por hospital y año.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
   
Definición de fallo del tratamiento:
  • Precoz: deterioro clínico en las primeras 72 horas: desarrollo de shock, necesidad de ventilación mecánica o muerte
  • Tardío: en las 72 - 120 horas:
    • progresión radiográfica (aumento de > 50% de los infiltrados con respecto a la basal)
    • Persistencia de fallo respiratorio grave (PO2/FiO2 < 200 con FR mayor de 30 en pacientes no intubados)
    • Desarrollo de shock
    • Necesidad de VM no presente al inicio
    • Muerte
Enlaces
  1.  Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, Borderías L, Benítez Moya JM, Ruiz-Manzano J, Rodríguez de Castro F, Blanquer J, Pérez D, Puzo C, Sánchez Gascón F, Gallardo J, Alvarez C, Molinos L; Neumofail GroupThorax 2004; 59: 960-965. [Pubmed][Texto completo
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: corticoides en la neumonía aguda comunitaria grave
  • Sintaxis: corticosteroids AND severe community acquired pneumonia 
  • [Resultados
            

jueves, 5 de marzo de 2015

REMI A202. Un adelanto de las recomendaciones 2015 para RCP

Autor: Juan B. López Messa
      
Sistema ILCOR de Revisión y Evaluación de la Evidencia Científica
SEERS (Scientific Evidence Evaluation and Review System)
       
La Conferencia de Consenso Internacional de la Ciencia sobre Resucitación Cardiopulmonar y Atención de Emergencia Cardiovascular con Recomendaciones de Tratamiento 2015 (CoSTR) se celebró en Dallas desde el 31 enero hasta el 5 de febrero de 2015.
      
Los grupos de trabajo del ILCOR estuvieron acompañados por expertos invitados de todo el mundo. Los temas de resucitación seleccionados fueron discutidos en las sesiones plenarias, mientras que muchos otros temas fueron discutidos por los grupos de trabajo individuales en sesiones de trabajo. Para la realización de la conferencia, el proyecto de consenso sobre las evidencias de la ciencia y las recomendaciones de tratamiento, se completaron cuestiones que se habían priorizado para el año 2015. La mayoría de ellas han estado disponibles para visionado y comentario público hasta el 28 de febrero 2015.
      
Los siete grupos de trabajo del ILCOR son: síndrome coronario agudo (SCA); soporte vital avanzado (SVA); soporte vital básico (SVB); educación, implementación y equipos (EIE); primeros auxilios; reanimación neonatal (RN); y soporte vital pediátrico (SVP).
      
El documento de Consenso Internacional sobre Ciencia de la Resucitación Cardiopulmonar y Atención de Emergencia Cardiovascular con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) 2015, está siendo redactado y será publicado en las revistas Resuscitation y Circulation el 15 de octubre de 2015. Las Guías 2015 del European Resuscitation Council también están siendo redactadas, y se publicarán en Resuscitation (en versión impresa y on-line) el mismo día.
       
La metodología seguida por el ILCOR, con el rigor y la transparencia de ediciones anteriores, se ha basado en la utilización del sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). El método GRADE es un sistema para la clasificación de la calidad de la evidencia científica en revisiones sistemáticas y otras síntesis de la evidencia, tal como la evaluación de tecnologías sanitarias, guías clínicas y gradación de las recomendaciones en cuidados sanitarios. Ofrece un proceso estructurado y transparente para el desarrollo y presentación de resúmenes y para llevar a cabo los pasos necesarios para el desarrollo de recomendaciones.
      
La aplicación del método GRADE comienza por la definición de cuestiones, a través del sistema PICO, en términos de la población de interés (P), las estrategias de manejo alternativas (Intervención y comparador) (I, C) y todos los resultados posibles ("outcomes") en los pacientes (O), de diversas intervenciones, procedimientos o pruebas, abordando estrategias alternativas en las revisiones sistemáticas u otros tipos de estudios.
      
El método clasifica la calidad de la evidencia en:
  • Alta
  • Moderada
  • Baja
  • Muy baja
Finalmente establece dos tipos de recomendaciones (a favor o en contra, de una intervención o de una prueba):
  • Sugiere (recomendación débil)
  • Recomienda (recomendación fuerte)
Se presentan a continuación las cuestiones que han estado disponibles al público y a los profesionales en general, hasta el día 28 de febrero de 2015 en la web del ILCOR, resumiendo las recomendaciones finales a cada una de ellas, para 3 de los grupos de trabajo: Soporte Vital Avanzado, Soporte Vital Básico y Educación, Implementación y Equipos. La información aportada debe considerarse únicamente como “borradores” y no como versión final. Así mismo, otras cuestiones no presentadas aquí, habrán sido analizadas y de ellas también surgirán las próximas recomendaciones.
      
A. Soporte vital avanzado
      
A1. Intubación endotraqueal y dispositivos supraglóticos
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere utilizar alternativamente una vía aérea supraglótica o un tubo endotraqueal como manejo inicial avanzado de la vía aérea durante la RCP, tanto para la PCR extrahospitalaria como intrahospitalaria (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
A2. Manejo básico de la vía aérea (bolsa, mascarilla y tubo orofaringeo, frente a vía aérea avanzada, endotraqueal o supraglótica)
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere utilizar tanto una vía aérea avanzada como un manejo básico de la vía aérea con bolsa y mascarilla, durante la RCP tanto para la PCR extrahospitalaria como intrahospitalaria (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
A3. ETCO2 para predecir el resultado de la parada cardíaca
      
Tipo de cuestión: pronóstico.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere que un valor de ETCO2 ≥ 10 mmHg, medido tras la intubación o a los 20 minutos de la resucitación, puede ser un predictor de recuperación de la circulación espontánea (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere que un valor de ETCO2 ≥10 mmHg, medido tras la intubación o ≥20 mmHg medido a los 20 minutos de la resucitación, puede ser un predictor de supervivencia al alta (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Aunque ciertos valores de corte de ETCO2 pueden ser un fuerte predictor de recuperación de la circulación espontánea y mortalidad, su utilidad en predecir con exactitud el resultado de la RCP no se ha establecido. De esta manera se recomienda nuevamente utilizar valores de corte de ETCO2 sólo como un predictor de mortalidad o en la decisión de cesar en los intentos de resucitación (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
      
A4. Fiebre tras parada cardíaca
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se recomienda prevención y tratamiento de la fiebre persistente en pacientes adultos, después de un manejo con objetivo de temperatura entre 32 y 36 °C (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
A5. Soporte hemodinámico post-resucitación
       
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere la aplicación de objetivos hemodinámicos, de presión arterial sistólica o media, durante los cuidados post-resucitación como una parte de cualquier paquete de medidas de las intervenciones en esta fase (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Existe evidencia insuficiente para recomendar objetivos hemodinámicos específicos y los mismos deben ser considerados individualizando cada paciente y estarán influenciados por el estado post-resucitación y las comorbilidades preexistentes que sean consideradas (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
      
A6. Dispositivo de umbral de impedancia (DUI)
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: no se recomienda el uso rutinario del DUI junto con la RCP estándar (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). Se sugiere la no utilización rutinaria del DUI junto con sistemas de RCP compresión-descompresión (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Se sugiere la no utilización rutinaria del DUI junto con sistemas de RCP compresión-descompresión como una alternativa a la RCP estándar (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
A7. Hipotermia terapéutica inducida
       
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se recomienda el manejo con objetivo de temperatura en contra del manejo sin el mismo, en pacientes adultos con parada cardíaca extrahospitalaria, con ritmo inicial desfibrilable y que permanecen en coma, tras la recuperación de la circulación espontánea (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Se sugiere el manejo con objetivo de temperatura en contra del manejo sin el mismo, en pacientes adultos con parada cardíaca extrahospitalaria, con ritmo inicial no desfibrilable, que permanecen en coma tras la recuperación de la circulación espontánea (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
A8. Dispositivos mecánicos para RCP
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere que los dispositivos mecánicos de compresión torácica no deben ser considerados como un estándar de cuidados para los pacientes en parada cardíaca, pero pueden ser considerados como una alternativa razonable a las compresiones torácicas manuales de alta calidad en algunas situaciones (recomendación débil, evidencia de moderada calidad).
      
A9. Donación de órganos
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se recomienda que todos los pacientes con recuperación de la circulación espontánea tras la RCP y que progresan a la muerte cerebral deben ser evaluados para la donación de órganos (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Se sugiere que los pacientes que fracasan para conseguir recuperación de la circulación espontánea tras la PCR y que en otras situaciones se consideraría el cese de los esfuerzos en resucitación deben ser considerados para la donación de riñón o hígado, en aquellos lugares donde existan los programas correspondientes (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
      
A10. Dosificación de oxígeno tras la recuperación de la circulación espontánea en adultos
      
Tipo de cuestión: intervención.
       
Recomendaciones de tratamiento: se recomienda evitar la hipoxia en adultos con recuperación de la circulación espontánea tras la parada cardíaca en cualquier situación (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad). Se sugiere evitar la hiperoxia en adultos con recuperación de la circulación espontánea tras parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Se sugiere el uso de una fracción inspirada de oxígeno de uno hasta que la saturación arterial de oxígeno o la presión parcial arterial de oxígeno puedan ser medidas de forma fiable, en adultos con recuperación de la circulación espontánea tras parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
A11. Pronóstico durante la hipotermia
      
Tipo de cuestión: pronóstico.
      
Recomendaciones de tratamiento:

Examen clínico: en pacientes en coma tras la RCP por parada cardíaca y que son tratados con manejo por objetivos de la temperatura, se recomienda utilizar la ausencia de reflejos pupilares fotomotores o la ausencia de reflejos corneales y pupilares, a las 72 horas de la recuperación de la circulación espontánea, como predictores de mal pronóstico. No se sugiere la utilización de respuesta motora extensora o ausente únicamente para predecir un mal pronóstico, dado el alto porcentaje de falsos positivos. Sin embargo, debido a su alta sensibilidad este signo puede utilizarse para identificar a los pacientes con estado neurológico muy deteriorado que necesitan evaluación pronóstica para predecir la evolución final, en combinación con otros predictores más robustos. Se sugiere la utilización de la presencia de un estado mioclónico en las primeras 72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea, en combinación con otros predictores, para la predicción de un resultado neurológico pobre. Se sugiere prolongar la observación de los signos clínicos cuando existe interferencia con sedación residual o miorelajantes, de forma que la posibilidad de obtener resultados falsos positivos se reduzca. Se recomienda que, para establecer un pronóstico neurológico malo, lo más temprano debe hacerse a las 72 horas tras recuperación de la circulación espontánea. Debe extenderse más tiempo sin el efecto residual de sedación o miorelajantes, que puede confundir en la exploración clínica.
      
Electrofisiología: en pacientes en coma tras la resucitación de parada cardíaca y tratados con un manejo de temperatura por objetivos, se recomienda utilizar la ausencia bilateral de ondas N20 en el estudio de potenciales evocados somatosensoriales, a las 72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea, como predictor de mal pronóstico. El registro de potenciales evocados requiere experiencia y habilidades apropiadas, y en su realización deben evitarse interferencias eléctricas de artefactos musculares o de equipos del entorno en las unidades de críticos. En pacientes en coma tras la resucitación y tratados con manejo de temperatura por objetivos se sugiere utilizar el EEG como predictor de mal pronóstico, si se observa ausencia de reactividad a estímulos externos, presencia de brotes-supresión tras la recuperación de la temperatura corporal o signos de estado epiléptico 72 horas después de la recuperación de la circulación espontánea, en combinación con otros predictores de mal resultado neurológico. No se sugiere utilizar el índice biespectral (BIS) para predecir mal pronóstico durante el manejo de temperatura por objetivos en pacientes en coma tras la resucitación.
      
Biomarcadores: en pacientes en coma tras la resucitación y que son tratados con manejo por objetivos de la temperatura se sugiere utilizar valores séricos elevados de enolasa neuro-específica a las 48-72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea, en combinación con otros predictores de mal resultado neurológico. Sin embargo, no puede recomendarse un valor umbral de predicción. Se sugiere repetir las determinaciones de la misma en múltiples momentos para evitar resultados falsos positivos debidos a hemólisis.
      
Técnicas de imagen: en pacientes en coma tras la resucitación y tratados con manejo de la temperatura por objetivos se sugiere la utilización de una marcada reducción del ratio GM/WM en el TAC cerebral en las dos primeras horas tras la recuperación de la circulación espontánea, o una reducción extensa de la difusión cerebral en la RM a los dos-seis días tras la recuperación de la circulación, en combinación con otros predictores de mala evolución neurológica. Se sugiere la utilización de estudios de imagen cerebral para realizar un pronóstico, sólo en aquellos centros donde de se disponga de experiencia específica.
      
A12. Pronóstico en normotermia
      
Tipo de cuestión: pronóstico.
      
Recomendaciones de tratamiento: Similares a las descritas en situaciones de hipotermia.
      
A13. Parada cardíaca por tromboembolismo pulmonar
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere la administración de agentes trombolíticos en la parada cardíaca cuando el embolismo pulmonar es la causa sospechada de la misma (recomendación débil, bajo nivel evidencia). Se sugiere el uso de agentes trombolíticos o embolectomía quirúrgica o trombectomía mecánica cuando el embolismo pulmonar es la causa conocida de la parada cardíaca (recomendación débil, bajo nivel evidencia). Se sugiere en contra de la embolectomía quirúrgica de rutina cuando el embolismo pulmonar es la causa de sospecha en la parada cardíaca (recomendación débil, evidencia de muy bajo nivel). Se sugiere en contra del uso rutinario de trombectomía mecánica en la parada cardíaca cuando el embolismo pulmonar es la causa sospechada (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
A14. Momento de la administración de fármacos (adrenalina)
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: para la parada cardíaca extrahospitalaria o intrahospitalaria, con un ritmo inicial no desfibrilable, se sugiere que la adrenalina debe ser administrada tan pronto como sea posible tras el comienzo de la parada (recomendación débil, evidencia de baja calidad). En la parada cardíaca intrahospitalaria con ritmo inicial desfibrilable se han encontrado datos insuficientes para sugerir una recomendación en relación al momento de la administración de adrenalina (no se han encontrado estudios sobre este aspecto). Para la parada cardíaca extrahospitalaria o intrahospitalaria con un ritmo inicial desfibrilable, no se ha encontrado evidencia suficiente para sugerir un tratamiento con respecto al momento de administración de adrenalina, particularmente en relación con la desfibrilación, y el tiempo óptimo puede variar en diferentes grupos de pacientes y en diferentes circunstancias.
      
A15. Vasopresores en la parada cardíaca (adrenalina frente a placebo)
      
Tipo de cuestión: intervención.
       
Recomendaciones de tratamiento: dado el beneficio observado en los resultados a corto plazo se sugiere que debe administrarse una dosis estándar de adrenalina a los pacientes en parada cardíaca (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
      
A16. Vasopresores en la parada cardíaca (adrenalina frente a dosis alta de adrenalina)
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: a pesar de la evidencia de alta calidad de que las altas dosis de adrenalina mejoran los resultados a corto plazo, se recomienda contra el uso rutinario de las mismas en el tratamiento de la parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
      
A17. Vasopresores en la parada cardíaca (adrenalina frente a vasopresina)
       
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere en contra de la utilización de vasopresina junto a las dosis estándar de adrenalina en la parada cardíaca (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
      
A18. Frecuencia de ventilación durante las compresiones torácicas continuas
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones tratamiento: se sugiere una frecuencia de ventilación de 10 por minuto, en adultos con parada cardíaca y una vía aérea segura que reciban al mismo tiempo compresiones torácicas continuas (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
A19. Estrategia ventilatoria en el estado post-resucitación
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: hay estudios que demuestran mejores resultados con la ventilación a unos niveles específicos de PaCO2 en pacientes con recuperación de la circulación espontánea. Se sugiere mantener unos niveles de PaCO2 dentro del rango fisiológico normal como parte de un paquete de medidas post-resucitación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). La hipocarbia se asocia con empeoramiento del pronóstico y se sugiere que debe ser evitada siempre que sea posible (recomendación moderada, evidencia de muy baja calidad). El límite superior en el que la PaCO2 se considera dañina no está determinado, aunque una hipercapnia suave puede tener algún efecto neuroprotector (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad.
      
B. Soporte vital básico
      
B1. Análisis del ritmo cardíaco durante las compresiones torácicas
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere contra el uso de algoritmos que filtren artefactos para el análisis del ritmo del ECG durante la RCP, salvo dentro de un programa de investigación.
      
B2. Comprobación de la circulación durante el soporte vital básico
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: no existen datos en estudios en humanos para responder a esta cuestión específica. En base a ello se mantienen las recomendaciones de 2010. Debe mantenerse el énfasis en proporcionar compresiones torácicas y en que las pausas para comprobar el pulso, sin una sospecha fuerte de recuperación de la circulación espontánea, pueden provocar un retraso innecesario.
      
B3. Profundidad de las compresiones torácicas
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se recomienda una profundidad de las compresiones torácicas entre 4,5 y 5,5 cm durante la RCP manual en adultos con parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
       
B4. RCP con sólo compresiones torácicas frente a RCP convencional
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se recomienda a los reanimadores realizar compresiones torácicas a todos los pacientes en parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad). Se recomienda sólo compresiones torácicas para reanimadores legos no entrenados (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Se sugiere realizar sólo compresiones torácicas por personas legas entrenadas si no son capaces de realizar maniobras sobre la vía aérea y respiraciones de rescate (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere aplicar ventilaciones por personas legas entrenadas que son capaces de realizar RCP con compresiones torácicas y ventilaciones, y están dispuestos a hacerlo así (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
      
B5. Frecuencia de las compresiones torácicas
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere compresiones trágicas manuales a una frecuencia de 100 a 120 compresiones por minuto para adultos en parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
B6. Retroceso de la pared torácica
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones tratamiento: se sugiere que el apoyo sobre la pared torácica debe evitarse y así ignorar la necesidad de retroceso de la pared torácica, tanto en adultos como en niños en parada cardíaca de cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
B7. Relación compresiones/ventilaciones
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere una relación de 30:2 (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
      
B8. RCP previa a desfibrilación
       
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones tratamiento: se sugiere un período inicial de RCP de 30-60 segundos mientras el desfibrilador está siendo aplicado (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
      
B9. Asistencia telefónica a la RCP
     
Tipo de cuestión intervención.
      
Recomendaciones tratamiento: se recomienda que los reguladores telefónicos deben proporcionar instrucciones para la RCP a los reanimadores alertantes, de cara a mejorar la supervivencia de la parada cardíaca extrahospitalaria (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad). Se recomienda que los reguladores telefónicos proporcionen instrucciones para la RCP a los reanimadores alertantes de cara a mejorar los porcentajes de RCP realizada por testigos (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja a muy baja).
      
B10. Ahogamiento
      
Tipo de cuestión: pronóstico.
      
Recomendaciones tratamiento: se recomienda que un rescatador puede utilizar una duración de la inmersión inferior a 10 minutos como un factor para predecir una muy alta probabilidad de resultado favorable y supervivencia, en adultos y niños sumergidos en agua (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). Se sugiere una duración de la inmersión superior a 25 minutos como factor para predecir una muy baja probabilidad de resultado favorable (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere que un tiempo de respuesta del SEM superior a 10 minutos se puede utilizar como factor para predecir una probabilidad muy baja de supervivencia en adultos y niños sumergidos en agua (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Se recomienda contra el uso de la edad, el tipo de agua (dulce/salada), la temperatura del agua o la presencia de testigos, como factores para predecir un resultado adverso en adultos y niños sumergidos en agua (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
      
B11. Sólo compresiones torácicas frente a RCP convencional por los servicios de emergencias
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere realizar compresiones trágicas sin ventilaciones con presión positiva (hasta tres ciclos de 120 segundos de 200 compresiones torácicas continuas, con descargas de desfibrilación si es preciso) en paradas cardíacas por ritmos desfibrilables presenciadas por los equipos de emergencia (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
B12. Sistemas de retroalimentación de la calidad de la RCP
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere contra la implementación rutinaria de dispositivos de retroalimentación de la RCP en sistemas en los que no se estén utilizando en la actualidad (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). En los sistemas que actualmente utilicen dispositivos de retroalimentación de la RCP se sugiere que pueden seguir siendo utilizados y que no hay evidencia de que produzcan daño significativo (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
       
B13. Daños por RCP a víctimas sin parada cardíaca
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se recomienda que las personas legas inicien la RCP sin tener en cuenta posibles daños a los pacientes que no estuvieran en parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
      
B14. Minimizar pausas durante las compresiones torácicas
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere que las ventilaciones deben aplicarse en 10 segundos (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Cuando la vía aérea está aislada, se recomienda que las ventilación se apliquen en cinco segundos. Se sugiere que las pausas pre y post desfibrilación sean lo más cortas posibles. Para la desfibrilación manual se sugiere que las pausas pre-descarga sean menores o iguales a 10 segundos (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere que la fracción de compresiones torácicas debe ser superior al 60% (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
      
B15. Técnicas de ventilación pasiva
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere que en la parada cardíaca en el entorno prehospitalario, los reanimadores de los servicios de emergencias pueden considerar la ventilación pasiva utilizando un tubo orofaringeo y una máscara de administración de oxígeno, mientras se realizan compresiones torácicas continuas (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
      
B16. Programas de acceso público a la desfibrilación
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere la implementación de programas de acceso público a la desfibrilación para pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
B17. Momento para la comprobación del ritmo
     
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere contra la comprobación del ritmo cardíaco inmediatamente después de la desfibrilación en comparación a la inmediata reasunción de compresiones torácicas con posterior comprobación del ritmo cardíaco (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
B18. Inicio de la RCP
      
Tipo de cuestión: intervención.
       
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere que el algoritmo de resucitación CAB es preferible al ABC para adultos y niños en parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
B19. Duración de los ciclos de RCP (dos minutos frente a otros)
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere mantener las recomendaciones actuales de detener las compresiones torácicas cada dos minutos para valorar el ritmo cardiaco (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
C. Educación, implementación y equipos
      
C1. Métodos de instrucción en RCP (auto-instrucción frente a método tradicional)
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere que la auto-instrucción basada en video/dispositivo digital con práctica puede ser una alternativa efectiva a los cursos dirigidos por instructor (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
      
C2. Entrenamiento de alta fidelidad
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere la utilización de maniquíes de baja fidelidad para el entrenamiento estándar en soporte vital avanzado en un entorno educacional. Se sugiere la utilización de maniquíes de alta fidelidad cuando los centros/organizaciones de entrenamiento tengan infraestructura, personal entrenado y recursos para mantener el programa (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
      
C3. Medida del desempeño de los sistemas de resucitación
     
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere de forma favorable el uso de estrategias de mejora de la calidad en organizaciones que traten parada cardíaca (evidencia de muy baja calidad). Las estrategias estudiadas han incluido la valoración de datos del proceso de RCP o registros en vídeo de las resucitaciones, equipos de “debriefing” tras la parada cardíaca o sistemas de entrenamiento para mejorar los tiempos de respuesta de la desfibrilación (evidencia de muy baja calidad).
      
C4. Preparación pre-curso en cursos avanzados
      
Tipo de cuestión: intervención.
      
Recomendaciones de tratamiento: se sugiere a favor de la preparación pre-curso sobre la no realización de la misma en entrenamiento en soporte vital avanzado (recomendación débil, evidencia de baja calidad.
      
Comentarios
      
¿Qué podemos por tanto, esperar cuando se publiquen las nuevas recomendaciones?
      
No hay garantías absolutas de qué será incluido y qué no en las nuevas guías, aunque se han presentado y discutido distintas posibilidades, como se ha expuesto anteriormente. Probablemente otras muchas cuestiones se habrán presentado en la conferencia de Dallas y no han sido mostradas en la web del ILCOR.
      
De forma resumida podemos considerar y especular sobre qué novedades presentarán las nuevas guías:
  • Un mayor énfasis en la RCP de alta calidad e incluso con incremento del número de compresiones torácicas que deben realizarse 100-120 por minuto. En este sentido es más que seguro se remarque la necesidad de mínimas interrupciones de la RCP, en lo que los dispositivos mecánicos pueden jugar su papel.
  • Es muy posible también que se hará un énfasis especial en las paradas cardíacas no presenciadas. Desde este punto de vista parece que está claro que existen grandes diferencias en la actitud ante un paro cardiaco con testigos o sin ellos. En este aspecto podrían introducirse estrategias de utilización de dispositivos de monitorización, instalados en pacientes en riesgo y que en ausencia de testigos puedan activar los servicios emergencias en caso de un paro cardiaco.
  • También será importante en las futuras guías valorar el tiempo máximo que debe realizarse la RCP, puesto que estudios han demostrado que continuándola hasta 45 minutos puede conseguirse la recuperación de la circulación espontánea y posteriormente la supervivencia de las víctimas.
  • Puesto que el paso previo a la supervivencia es la recuperación de la circulación espontánea, los procedimientos que acompañen un incremento de ésta probablemente serán destacados.
  • Es más que probable se reduzca el énfasis en la realización de hipotermia, en base a los últimos estudios presentados, y que se insista en el control de la temperatura en base a objetivos alrededor de 36°C.
  • Es posible que se valore la utilización junto a adrenalina de otros fármacos como esteroides o vasopresina; esta última ya aparecía en las recomendaciones de la AHA. Aunque por lo revisado no queda claro su papel.
  • El empleo de sistemas de retroalimentación de la calidad de la RCP para los equipos de resucitación, es muy probable que reciba mención destacada.
  • La utilización de la ECMO (Oxigenación de Membrana Extracorpórea) en casos de PCR sin otra comorbilidad y refractariedad a las medidas convencionales, puede ser otra técnica que parezca recomendada para centros con disponibilidad y experiencia.
  • Finalmente, y en lo que concierne a las recomendaciones del ERC deberemos esperar a ver si se concretan modificaciones en la estructura de los algoritmos de soporte vital básico y de soporte vital avanzado, adaptando una estructura circular, tal como hizo la AHA en el año 2010.
A pesar de todo ello, y de la gran expectación que las nuevas recomendaciones irán teniendo según transcurra el año y se acerque la fecha del 15 octubre, los datos presentados aquí son sólo meras aproximaciones para los lectores interesados. Asimismo, debe tenerse en cuenta que a pesar del minucioso y exhaustivo proceso de evaluación de la evidencia para la elaboración de las recomendaciones, sólo entre un 10 y un 20% de las mismas estarán basadas en ensayos clínicos aleatorizados, siendo la mayor parte de las recomendaciones basadas en evidencia de bajo o muy bajo nivel de calidad.
      
Enlaces
  1. Cuestiones ILCOR 2015 Soporte Vital Avanzado [PDF]
  2. Cuestiones ILCOR 2015 Soporte Vital Básico [PDF]
  3. Cuestiones ILCOR 2015 Educación, Implementación y Equipos [PDF]
  4. Resuscitation algorithms-Linear or circular? Perkins GD, Handley AJ, Raffay V, Monsieurs KG, Castren M. Resuscitation 2015. [PubMed]
  5. Expectations for the 2015 AHA Guidelines [Enlace]
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
®REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.