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sábado, 25 de octubre de 2014

REMI 2005. Procalcitonina para guiar el tratamiento antibiótico en pacientes críticos con sepsis indeferenciada o sospechada

Artículo original: Procalcitonin algorithm in Critically Ill Adults with Undifferentiated Infection or Suspected Sepsis: A Randomized Controlled Trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; the ProGUARD Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La procalcitonina se ha propuesto como una guía para el tratamiento antibiótico de los pacientes críticos. Se ha empleado tanto para escalar este tratamiento como para desescalarlo, aunque se ha considerado que su papel principal debería ser guiar la retirada de los antibióticos, permitiendo así disminuir la exposición de los pacientes a éstos. No obstante, hasta ahora pocos ensayos clínicos han investigado el efecto de un algoritmo guiado por la procalcitonina en la prescripción de antibióticos.
      
Resumen: Este ensayo clínico aleatorizado, a simple ciego y multicéntrico, se diseñó con el objetivo de investigar el efecto de la utilización un algoritmo con un punto de corte bajo en la prescripción de antibióticos en 11 UCI australianas. Se reclutaron 400 pacientes con sospecha de infección bacteriana o sepsis con estancia en UCI y empleo de antibióticos esperado de más de 24 horas. El desenlace principal fue el número de días con antibióticos hasta su retirada durante los primeros 28 días, el alta del hospital o muerte. Se estudiaron varios subgrupos predefinidos: pacientes con sepsis, en shock séptico, con cultivos positivos y negativos y con bacteriemia e infección pulmonar aisladas. Otros objetivos fueron los días libres de antibióticos hasta el día 28 y la mortalidad a los 90 días. Durante el estudio, se empleó un protocolo estricto de empleo de antibióticos según las guías clínicas en todos los pacientes. El algoritmo determinaba la retirada de antibióticos cuando la procalcitonina fuera menor de 0,1 ng/ml en el grupo experimental (196 pacientes) y el tratamiento habitual en el grupo control (198 pacientes). 93 pacientes de cada grupo estaban en shock séptico. La mediana global del número de días de tratamiento con antibióticos fue de 9 (rango intercuartil de 6-21) en el grupo experimental contra 11 (6-22) en el grupo control (P = 0,58). Estos valores fueron de 11 (7-27) contra 15 (8-27) para los pacientes con cultivo pulmonar positivo (P = 0,33), y de 9 (6-22) contra 11 (6-24) para los pacientes con shock séptico, P = 0,64. La mortalidad global a los 90 días fue del 18% contra el 16% (P = 0,54).
      
Comentario: En este estudio, la procalcitonina no fue de utilidad para guiar la prescripción de los antibióticos en pacientes críticos, en contra de otros estudios. La causa puede haber sido el punto de corte de 0,1 ng/ml de procalcitonina en vez de 0,25 o 0,5 usado en otros estudios, pero como dicen los autores, esos puntos de corte hubiesen negado los antibióticos a pacientes que realmente tenían infecciones bacterianas. Otras causas pueden haber sido la menor duración de la estancia en UCI en este estudio y la menor proporción de pacientes con infección pulmonar, una población en la que un algoritmo de tratamiento antibiótico guiado por procalcitonina ha resultado útil.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014
      
Enlaces
  1. Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta-analysis. Schuetz P, Briel M, Christ-Crain M, Stolz D, Bouadma L, Wolff M, Luyt CE, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Wei L, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Tamm M, Bhatnagar N, Bucher HC, Mueller B. Clin Infect Dis 2012; 55: 651-662. [PubMed] [Texto completo
  2. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, Widmer I, Neidert S, Fricker T, Blum C, Schild U, Regez K, Schoenenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C, Krause M, Bucher HC, Zimmerli W, Mueller B; ProHOSP Study Group. JAMA 2009; 302: 1059-1066. [PubMed] [Texto completo
  3. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet 2010; 375: 463-474. [PubMed] [REMI
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: procalcitonina y antibioterapia en cuidados críticos 
  • Sintaxis: procalcitonin AND antibiotic therapy AND critical care 
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sábado, 18 de octubre de 2014

REMI 2004. Semicuantificación del volumen de neumotórax mediante ecografía torácica

Artículo original: Semi-quantification of pneumothorax volume by lung ultrasound. Volpicelli G, Boero E, Sverzellati N, Cardinale L, Busso M, Boccuzzi F, Tullio M, Lamorte A, Stefanone V, Ferrari G, Veltri A, Frascisco MF. Intensive Care Med 2014; 40: 1460-1467. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Algunas sociedades científicas recomiendan el uso rutinario de la ecografía torácica (EcoT) en los pacientes críticos para los procedimientos pleurales [1]. Cuando existe un neumotórax parcial, la EcoT permite identificar el punto en el que se ve la pleura visceral pegada a la parietal, sin aire entre ellas, apreciando cómo se desliza con la respiración. La proyección de este punto sobre la pared torácica se denomina “punto pulmón” (PP) [2]. Visualizarlo permite diagnosticar el neumotórax con la misma alta especificidad que tiene el espacio interpleural en la radiografía de tórax (RxT) e incluso puede ser superior a ésta cuando solo puede hacerse la radiografía en decúbito supino, hecho habitual en pacientes críticos. Sin embargo, hay cierto debate sobre la precisión del PP para cuantificar el neumotórax.
      
Resumen: Estudian 124 neumotórax de pacientes en ventilación espontánea en los que se localiza el PP mediante EcoT y se compara con RxT y Tomografía Computerizada (TAC). El objetivo primario fue analizar la capacidad de la EcoT para cuantificar el volumen del neumotórax medido por TAC y el secundario estudiar la precisión de la EcoT para predecir neumotórax pequeños o grandes de acuerdo a las guías basadas en la lectura de la RxT. Diagnosticado el neumotórax por RxT o TAC se realizó en los 10 minutos siguientes una EcoT que comparan con 94 RxT y 58 TAC torácicos. El PP posterior a la línea axilar media se correspondió con tres criterios diferentes por RxT para neumotórax grandes con sensibilidad del 81,4 al 88,2% y una especificidad del 64,7 al 72,6%. La línea axilar media también representó el límite para predecir un neumotórax > 15% cuando el volumen se mide por TAC con una sensibilidad del 83,3% y especificidad del 82,4%. Concluyen que la localización del PP fue un predictor útil del volumen del neumotórax. La EcoT clasificó de forma fiable el tamaño del neumotórax comparado con los criterios de la RxT, particularmente los de pequeño tamaño. La ecografía incluso superó la lectura de la RxT convencional para establecer la cuantificación en grados del porcentaje de neumotórax.
      
Comentario: Demuestran la utilidad de identificar por EcoT el PP en la línea axilar media como el mejor punto para distinguir neumotórax grandes de pequeños. No obstante, quienes hicieron la EcoT tenían entrenamiento específico, sabían que el paciente tenía neumotórax y realizaban, al menos, 400 ecografías urgentes/año. Hay que resaltar que en 17 casos no pudo identificarse el PP: 13 tenían neumotórax grandes y 3 pequeños en la RxT. Uno tenía un neumotórax > 50% por TAC. Esto podría haber tenido consecuencias graves si el paciente hubiera estado ventilado mecánicamente. Por ello, aunque las recomendaciones internacionales [3] abogan por la existencia de ecografía a pie de cama en las UCI, es imprescindible una formación específica antes de tomar decisiones clínicas.
      
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
Enlaces:
  1. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii61-76. [PubMed]
  2. The "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. Intensive Care Med 2000; 26: 1434-1440. [PubMed]
  3. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). Intensive Care Med 2012; 38: 577-591. [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Diagnóstico de neumotórax mediante ecografía torácica
  • Sintaxis: pneumothorax[mh] AND diagnosis[mh] AND lung ultrasound 
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martes, 14 de octubre de 2014

REMI 2003. Profundidad óptima de las compresiones torácicas en la RCP de adultos

Artículo original: What is the optimal compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation of adult patients? Stiell IG, Brown SP, Nichol G, Cheskes S, Vaillancourt C, Callaway CW, Morrison LJ, Christenson J, Aufderheide TP, Davis DP, Free C, Hostler D, Stouffer JA, Idris AH; and the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Circulation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: La calidad de la resucitación (profundidad, frecuencia y fracción de compresiones torácicas) es un elemento determinante en la supervivencia de la parada cardiaca [1]. Las guías de resucitación de 2010 recomiendan una profundidad de las compresiones torácicas superior a 50 mm (sin límite superior en el caso de la AHA y no superior a 60 mm en el caso del ERC), aunque es un aspecto con limitada información [2, 3].
      
Resumen: Dentro de la iniciativa ROC [4], se realizó un estudio con el objetivo de determinar la profundidad óptima de las compresiones torácicas en pacientes adultos con parada cardiaca extra-hospitalaria (PCEH). Se estudiaron 9.136 casos de PCEH atendidos por equipos de emergencias de 95 agencias diferentes, entre 2007 y 2010, que siguieron las recomendaciones de 2005 (profundidad 38-50 mm). Se utilizaron equipos de desfibrilación dotados con dispositivos capaces de medir profundidad, frecuencia y fracción de las compresiones torácicas. Se analizaron los 10 primeros minutos de RCP y se consideraron adecuadas las profundidades superiores a 38 mm en más del 60% del tiempo. El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria y los objetivos secundarios la recuperación de circulación espontánea (ROSC) y la supervivencia a las 24 horas. Se analizaron los intervalos de 15 mm de profundidad con mayor asociación a los objetivos planteados. La profundidad media fue de 41,9 mm, la frecuencia media 108/min y la fracción de compresiones media 0,68. La supervivencia al alta hospitalaria fue 7,3%, la ROSC 31,3% y la supervivencia a las 24 horas 22,8%. La mayor supervivencia se encontró en el intervalo de profundidad 40,3-55,3 mm (pico de 45,6 mm). Factores independientes asociados a la supervivencia al alta fueron: cada 5 mm de incremento de la profundidad (OR 1,04; P < 0,045), profundidad > 38 mm (OR 1,45; P < 0,001) y porcentaje de tiempo con profundidad en rango adecuado (OR 1,05; P > 0,001). No hubo diferencias en relación al sexo. Se observó menor profundidad a mayor frecuencia de compresiones torácicas. Como limitaciones del estudio destacan la falta de registro en pacientes menores de 18 años, la ausencia de datos antropométricos de las víctimas y la falta de información más allá de los 10 primeros minutos.
      
Comentario: Los resultados del estudio no concuerdan con las recomendaciones del año 2010, señalando que los valores de profundidad de las compresiones torácicas deberían ser algo más bajos (40 a 55 mm, tanto en hombres como en mujeres) que los recomendados actualmente. Refuerzan así mismo la recomendación de utilizar sistemas de retroalimentación, con los que controlar tanto profundidad como frecuencia y fracción de tiempo de las compresiones torácicas.
      
Enlaces:
  1. CPR Quality: Improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital. A consensus statement from the American Heart Association. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, de Caen AR, Bhanji F, Abella BS, Kleinman ME, Edelson DP, Berg RA, Aufderheide TP, Menon V, Leary M; CPR Quality Summit Investigators, the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation 2013; 128: 417-435. [PubMed]
  2. Part 1: Executive Summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, Samson RA, Kattwinkel J, Berg RA, Bhanji F, Cave DM, Jauch EC, Kudenchuk PJ, Neumar RW, Peberdy MA, Perlman JM, Sinz E, Travers AH, Berg MD, Billi JE, Eigel B, Hickey RW, Kleinman ME, Link MS, Morrison LJ, O'Connor RE, Shuster M, Callaway CW, Cucchiara B, Ferguson JD, Rea TD, Vanden Hoek TL. Circulation 2010; 122; S640-S656. [PubMed]
  3. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
  4. El proyecto ROC ("Resuscitation Outcomes Consortium"): una iniciativa para mejorar los resultados de la resucitación. López Messa JB. [REMI 2008; 8 (8): A88]
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  • Enunciado: Profundidad de las compresiones torácicas durante la RCP
  • Sintaxis: chest compression depth AND "cardiopulmonary resuscitation"[mh] 
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sábado, 11 de octubre de 2014

REMI 2002. Descontaminación selectiva orofarígea y digestiva y resistencia a antibióticos

Artículo original: Effects of Decontamination of the Oropharynx and Intestinal Tract on Antibiotic Resistance in ICUs: A Randomized Clinical Trial. Oostdijk EA, Kesecioglu J, Schultz MJ, Visser CE, de Jonge E, van Essen EH, Bernards AT, Purmer I, Brimicombe R, Bergmans D, van Tiel F, Bosch FH, Mascini E, van Griethuysen A, Bindels A, Jansz A, van Steveninck FA, van der Zwet WC, Fijen JW, Thijsen S, de Jong R, Oudbier J, Raben A, van der Vorm E, Koeman M, Rothbarth P, Rijkeboer A, Gruteke P, Hart-Sweet H, Peerbooms P, Winsser LJ, van Elsacker-Niele AM, Demmendaal K, Brandenburg A, de Smet AM, Bonten MJ. JAMA 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La descontaminación selectiva del tubo digestivo (DSD) y la descontaminación orofaríngea selectiva (DOS) son dos regímenes antibióticos profilácticos usados desde hace años en UCI que se asocian con una disminución en la tasa de infecciones adquiridas en la UCI y con la mejoría de otros desenlaces. Sin embargo, siguen existiendo dudas sobre el efecto relativo de cada medida en estos desenlaces y en la aparición de resistencias a los antibióticos [1]. El objetivo de este estudio fue comparar ambas medidas.
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que se compararon los resultados de 12 meses de DOD con los de 12 meses de DSD en 6 UCI holandeses en que se emplearon ambas técnicas, primero una y después la otra. Durante ambos peridos, se incluyeron todos los pacientes con una duración de estancia esperada de más de 48 horas, en total, 5.881 pora la DOS y 6.116 para la DSD. El desenlace principal fue la prevalencia de resistencia a antibióticos de bacterias gram negativas. Los secundarios fueron la mortalidad a los 28 días, las bacteriemias adquiridas en la UCI y la duración de la estancia en la UCI. La prevalencia de resistencias a bacilos gram negativos en los cultivos de vigilancia de frotis perianal fueron significativamente más bajas durante el periodo de DSD que durante los periodos de DOS. Para los aminoglucósidos la prevalencia media de resistencias fue de 5,6% (IC 95% 4,6-6,7) contra 11,8 (IC 95% 10,3-13,2); P < 0,001. Durante ambos periodos, la prevalencia de portadores rectales de bacterias gram negativas resistentes a aminoglucósidos aumentó un 7% por mes (IC 95% 1-13) durante el periodo de SDS y un 4% (IC 95% 0-8) durante el periodo de DOS. La mortalidad a los 28 días fue del 25,4% y 24,1% respectivamente (OR ajustada 0,96; IC 95% 0,88-1,06; P = 0,42) y no hubo diferencias estadísticamente significativas en otros parámetros, ni entre pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Hubo bacteriemias adquiridas en la UCI en el 5,9% de los pacientes sometidos a DOS y en el 4,6% de los sometidos a DDS (OR 0,77; IC 95% 0,65-0,91; P = 0,002; NNT 77).
      
Comentario: En este estudio, realizado en unas UCI con baja prevalencia de resistencias, ambos métodos se asociaron con niveles bajos de resistencias a los antibióticos. La principal limitación del estudio es la ausencia de un grupo control, ya que, por los resultados de los estudios previos, no se consideró ético en Holanda. Cabe preguntarse si estos resultados serían extrapolables a otras UCI con mayores tasas de resistencias. En este sentido, preocupa el aumento mensual de las resistencias a los aminoglucósidos detectadas y su posible relación con la aparición de resistencia a la colistina.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
      
Enlaces
  1. Decontamination. A treatment without indications. Palencia Herrejón E, Rico Cepeda P. Med Intensiva 2010; 34: 334-344. doi: 10.1016/j.medin.2010.04.012. [PubMed] [Texto completo
  2. Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Daneman N, Sarwar S, Fowler RA, Cuthbertson BH; SuDDICU Canadian Study Group. Lancet Infect Dis 2013; 13: 328-341. [PubMed
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Descontaminación selectiva y resistencia a antibióticos 
  • Sintaxis: selective decontamination AND antibiotic resistance 
  • [Resultados
      

martes, 7 de octubre de 2014

REMI 2001. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: ¿monoterapia o tratamiento combinado?

Artículo original: Effect of adequate single-drug vs combination antimicrobial therapy on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a post Hoc analysis of a prospective cohort. Peña C, Suarez C, Ocampo-Sosa A, Murillas J, Almirante B, Pomar V, Aguilar M, Granados A, Calbo E, Rodríguez-Baño J, Rodríguez F, Tubau F, Oliver A, Martínez-Martínez L; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Clin Infect Dis 2013; 57(2): 208-216. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
      
Introducción: La combinación de antibióticos en las infecciones graves puede tener dos objetivos: 1) ampliar el espectro y/o la cobertura antimicrobiana, de manera que se reduzca la posibilidad de dejar sin cubrir el microorganismo causal; 2) tratar un microorganismo difícil con dos antibióticos, para, consiguiendo un efecto sinérgico o al menos aditivo, aumentar la efectividad de la antibioterapia. Muchos estudios sobre tratamiento antibiótico combinado no han distinguido claramente estos dos objetivos, lo que les resta utilidad y validez. En el caso particular de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa, la elevada tasa de resistencias (tabla I) [1] obliga a considerar siempre el primer objetivo (p. ej.: prescribir dos antibióticos potencialmente activos, para asegurarse de que al menos uno lo es); respecto al segundo objetivo, tradicionalmente se ha considerado que "dos antibióticos activos es mejor que uno", pero la evidencia en este sentido es controvertida [2-4].
      
Resumen: En un análisis post-hoc de un estudio de cohortes realizado en 10 hospitales españoles en pacientes con un primer episodio de bacteriemia monomicrobiana por Pseudomonas aeruginosa se estudió la influencia sobre la mortalidad a los 30 días del uso de uno o dos antibióticos activos, empíricamente y como tratamiento definitivo. Se incluyeron 593 pacientes, con una mortalidad del 30% a los 30 días, y del 13% en las primeras 48 horas. Se realizó análisis multivariable, que incluyó un índice de propensión para recibir tratamiento antibiótico combinado. Solo el 56% recibieron un tratamiento empírico adecuado (al menos un antibiótico activo), y de ellos solo el 20% recibió tratamiento activo con dos antibióticos. No se encontraron diferencias en la mortalidad ni en el análisis crudo ni en el ajustado entre los pacientes tratados empíricamente con cero, uno o dos antibióticos activos, ni entre los que recibieron tratamiento definitivo (tras conocer el antibiograma con la CMI) con cero, uno o dos antibióticos activos. No se encontró ningún subgrupo en el que el tratamiento combinado fuera más efectivo.
      
Comentario: El estudio, a pesar de ser el mayor publicado hasta ahora de bacteriemia por PA, no resuelve la controversia entre tratamiento único o combinado. Como los autores señalan, el principal inconveniente para evaluar la eficacia de un tratamiento en un estudio observacional es que los tratamientos no se prescriben al azar, sino de acuerdo a las características del paciente; el intento de corregir este sesgo mediante análisis multivariante y análisis de propensión es la mayoría de las veces insuficiente, y exige en todo caso un tamaño muestral muy alto, que en el caso de la bacteriemia por PA es difícil de conseguir. En este estudio los tratamientos combinados se usaron en pacientes de mayor riesgo, como es lógico, y no se pudo probar una mayor supervivencia con el tratamiento combinado; de hecho ni siquiera se pudo probar que un tratamiento antibiótico "adecuado" (activo) fuera más eficaz que uno "inadecuado" (no activo). La hipótesis planteada (dos mejor que uno) requiere un ensayo clínico de tamaño suficiente para poder resolverla.

Tabla I. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: resistencia a antibióticos [1]


Antibiótico
% de resistencia
Ceftazidima
23,7
Cefepima
38,4
Aztreonam
98,4
Piperacilina-tazobactam
27,9
Imipenem
32,1
Meropenem
30,1
Ciprofloxacino
34,2
Levofloxacino
37,4
Gentamicina
21,1
Tobramicina
18,4
Amikacina
6,3
Colistina
1,1
190 casos, año 2008, de 10 hospitales españoles

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.

Enlaces:
  1. Overexpression of AmpC and efflux pumps in Pseudomonas aeruginosa isolates from bloodstream infections: prevalence and impact on resistance in a Spanish multicenter study. Cabot G, Ocampo-Sosa AA, Tubau F, Macia MD, Rodríguez C, Moya B, Zamorano L, Suárez C, Peña C, Martínez-Martínez L, Oliver A; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(5): 1906-1911. [PubMed] [Texto completo
  2. β-Lactam plus aminoglycoside or fluoroquinolone combination versus β-lactam monotherapy for Pseudomonas aeruginosa infections: a meta-analysis. Vardakas KZ, Tansarli GS, Bliziotis IA, Falagas ME. Int J Antimicrob Agents 2013; 41(4): 301-310. [Resumen
  3. Impact of definitive therapy with beta-lactam monotherapy or combination with an aminoglycoside or a quinolone for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Bliziotis IA, Petrosillo N, Michalopoulos A, Samonis G, Falagas ME. PLoS One 2011; 6: e26470. [PubMed] [Texto completo]
  4. Impact of adequate empirical combination therapy on mortality from bacteremic Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Park SY, Park HJ, Moon SM, Park KH, Chong YP, Kim MN, Kim SH, Lee SO, Kim YS, Woo JH, Choi SH. BMC Infect Dis 2012; 12(308). [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tratamiento antibiótico de la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa
  • Sintaxis: "pseudomonas aeruginosa"[mh] AND bacteremia[mh] AND "anti-bacterial agents"[mh] 
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sábado, 4 de octubre de 2014

REMI 2000. Resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico

Artículo original: Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
   
Introducción: Las recomendaciones de la Campaña sobrevivir a la sepsis [1] para la resucitación inicial de los pacientes con shock séptico se basan en el protocolo de Rivers ("resucitación guiada por objetivos hemodinámicos"), que mostró una importante reducción de la mortalidad en un estudio de pequeño tamaño realizado en un solo centro [2]. Se ha cuestionado la justificación fisiopatológica de algunos aspectos de dicho protocolo, y sus resultados nunca han sido replicados en ensayos clínicos [3]. Por este motivo, se planificaron tres nuevos ensayos que compararan el protocolo de resucitación de Rivers con los cuidados "usuales"; el primero de ellos, PROCESS, se publicó hace unos meses, y no mostró diferencias entre ambas estrategias de resucitación [4]. Ahora se publica el segundo de ellos, el ARISE.
      
Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico entre 2008 y 2014 en 51 hospitales, la mayoría de Australia y Nueva Zelanda, que incluyó 1.600 pacientes adultos atendidos en urgencias con shock séptico precoz (hipotensión refractaria o hiperlactacidemia > 4 mmol/L), aleatorizados durante las seis primeras horas a una resucitación no protocolizada, o siguiendo el protocolo de Rivers [2]. En el grupo no protocolizado se prohibió la monitorización de la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) durante el periodo del estudio. Antes de la aleatorización debían haber recibido la primera dosis de antibióticos, y recibieron una media de 35 ml/kg de cristaloides. Durante las seis horas de resucitación post-aleatorización, los tratados según el protocolo de Rivers recibieron de media 250 ml más de cristaloides, y recibieron con más frecuencia vasopresores, dobutamina y transfusión de hematíes. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días no difirió entre ambos grupos (18,6% y 18,8%). Tampoco hubo diferencias en el tiempo de supervivencia, la mortalidad hospitalaria, la duración del soporte de órganos ni la duración de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias en ninguno de los subgrupos analizados.
      
Comentario: El ARISE muestra una vez más que el protocolo de Rivers no aporta nada a la resucitación según los cuidados "usuales", sin monitorización de la SvcO2 y sin la invasividad ni la rigidez injustificada de dicho protocolo. Del mismo modo que en el estudio PROCESS [4], la clave radica en que en ambos grupos se llevó a cabo una fluidoterapia precoz agresiva y una antibioterapia precoz, ambas antes de la aleatorización. Pendiente la publicación del tercer estudio, el PROMISE, el papel de la monitorización de la SvcO2 (u otros métodos de monitorización hemodinámica invasiva) probablemente quedará relegado a las situaciones de shock o hipoperfusión persistentes, más que a una medida estándar a aplicar de forma rutinaria. A destacar la baja mortalidad en ambos grupos, muy inferior a la de estudios más antiguos, en parte por la menor mortalidad actual de la sepsis, en parte por la precocidad del tratamiento del shock séptico. Por último, los resultados de este estudio son solo aplicables a los pacientes que se presentan en urgencias, y no a los ya hospitalizados, cuya estrategia de manejo es probablemente diferente.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
Enlaces:
  1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed] [REMI]
  2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
  3. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 739-746. [PubMed] [REMI]
  4. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370(18): 1683-1693. [PubMed] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Protocolo de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico
  • Sintaxis: "early goal directed therapy" AND septic shock
  • [Resultados]
       

jueves, 2 de octubre de 2014

REMI 1999. Factores de riesgo para no alcanzar los objetivos terapéuticos con betalactámicos en pacientes críticos

Artículo original: Risk factors for target non-attainment during empirical treatment with β-lactam antibiotics in critically ill patients. De Waele JJ, Lipman J, Akova M, Bassetti M, Dimopoulos G, Kaukonen M, Koulenti D, Martin C, Montravers P, Rello J, Rhodes A, Udy AA, Starr T, Wallis SC, Roberts JA. Intensive Care Med 2014; 40(9): 1340-1351. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Cada vez es mayor la evidencia de que, por multitud de factores, desconocemos la dosis necesaria de los fármacos utilizados para el tratamiento de los pacientes críticos. Este desconocimiento es especialmente preocupante en el caso de los antibióticos utilizados en la sepsis grave y el shock séptico, por la necesidad de alcanzar niveles eficaces y sostenidos desde fases muy precoces.
      
Resumen: Para este análisis los autores han utilizado datos del estudio DALI [1], un ensayo multicéntrico y prospectivo que analizó la farmacocinética de los antibióticos utilizados en Cuidados Intensivos. Seleccionaron todos aquellos pacientes que habían recibido antibióticos betalactámicos, independientemente de que hubiera sido en tratamiento empírico o dirigido, y en los que se habían extraído muestras para el análisis farmacocinético (PK/PD), determinando dos parámetros concretos: a) número de pacientes con niveles de antibiótico por encima de la CMI durante al menos el 50% del intervalo entre dosis y b) ídem durante el 100% del intervalo. Y para determinar la CMI utilizaron el peor escenario posible: se consideró el microorganismo menos sensible para el cual cada antibiótico concreto podía ser utilizado de forma habitual en tratamiento empírico, y su CMI según los datos de EUCAST [2]. Así, considerando como CMI objetivo la CMI del microorganismo menos susceptible, el 19,2% de los pacientes no habrían recibido una dosis suficiente al menos durante el 50% del tiempo de tratamiento, y el 41,4% no habría recibido esa dosis ideal el 100% del tiempo. En el análisis multivariante se encontró que la posibilidad de no alcanzar el objetivo teórico de tratamiento era mayor con el uso de dosis intermitentes, lo más frecuente, que con el uso de perfusión extendida o continua (P < 0,027). La no consecución de estos objetivos también era mayor cuanto mayor era el aclaramiento de creatinina.
      
Comentario: Este análisis, como otros derivados del estudio DALI, sugiere que las dosis recomendadas en el tratamiento antibiótico empírico con betalactámicos de los pacientes críticos podrían ser inferiores a las necesarias en determinados escenarios, por la importante variabilidad que del perfil PK/PD considerado normal que se produce en estos pacientes. Así mismo, y tal y como apoyan otros estudios [3, 4], el uso de perfusiones continuas o extendidas de antibióticos con farmacodinámica tiempo-dependiente como los betalactámicos, podría ser de utilidad para contrarrestar dicha variabilidad y convertir esta práctica -habitual ya en algunas UCI- en un estándar, al menos en el tratamiento empírico de las fases iniciales de las sepsis grave.
      
Miguel Ángel González Gallego
Hospital Universitario Infanta Sofía 
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
Enlaces:
  1. DALI: Defining Antibiotic Levels in Intensive care unit patients: a multi-centre point of prevalence study to determine whether contemporary antibiotic dosing for critically ill patients is therapeutic. Roberts JA, De Waele JJ, Dimopoulos G, Koulenti D, Martin C, Montravers P, Rello J, Rhodes A, Starr T, Wallis SC, Lipman J. BMC Infect Dis 2012; 12:152. [PubMed] [Texto completo]
  2. [http://www.eucast.org/clinical_breakpoints]
  3. Steady-state pharmacokinetics and pharmacodynamics of piperacillin/tazobactam administered by prolonged infusion in hospitalised patients. Shea KM, Cheatham SC, Wack MF, Smith DW, Sowinski KM, Kays MB. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: 429-433. [PubMed]
  4. Optimization of meropenem dosage in the critically ill population based on renal function. Crandon JL, Ariano RE, Zelenitsky SA, Nicasio AM, Kuti JL, Nicolau DP. Intensive Care Med 2011; 37: 632-638. [PubMed]      
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Farmacocinética de los antibióticos en el paciente crítico
  • Sintaxis: antibiotic AND pharmacokinetics[mh] AND critically ill
  • [Resultados]
              

lunes, 29 de septiembre de 2014

REMI 1998. Administración prehospitalaria de ticagrelor en pacientes con infarto agudo de miocardio con ST elevado

Artículo original: Montalescot G, van 't Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L, Cantor WJ, Cequier A, Chettibi M, Goodman SG, Hammett CJ, Huber K, Janzon M, Merkely B, Storey RF, Zeymer U, Stibbe O, Ecollan P, Heutz WM, Swahn E, Collet JP, Willems FF, Baradat C, Licour M, Tsatsaris A, Vicaut E, Hamm CW; ATLANTIC Investigators. N Engl J Med 2014; 371(11): 1016-1027.  [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: En pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento-ST (IAMCEST), que van a ser sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP), los nuevos antiagregantes plaquetarios (prasugrel y ticagrelor), administrados intrahospitalariamente, han demostrado mejorar la mortalidad y reducir el riesgo de trombosis del stent, comparados con clopidogrel. Sin embargo se desconoce si su administración prehospitalaria puede mejorar la reperfusión coronaria y los resultados clínicos.
      
Resumen: Se trata de un estudio internacional (ATLANTIC) multicéntrico, aleatorizado y doble ciego en el que se incluyeron 1.862 pacientes con IAMCEST de menos de 6 horas de evolución, que compara la administración de ticagrelor prehospitalaria, frente a su administración en la sala de hemodinámica. Los objetivos primarios fueron la proporción de pacientes sin resolución del segmento ST superior al 70% antes de la ICP y la proporción de pacientes con flujo TIMI < 3 en la arteria responsable del infarto en la angiografía inicial. Los objetivos secundarios fueron la tasa de eventos cardiovasculares mayores y trombosis del stent a los 30 días. La mediana de tiempo desde la aleatorización a la angiografía fue de 48 minutos y la mediana de la diferencia de tiempo entre ambas estrategias fue de 31 minutos. No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento prehospitalario e intrahospitalario en los objetivos primarios. La ausencia de resolución del segmento ST superior al 70% después de la ICP fue del 42,5% y 47,5% respectivamente. La tasa de eventos cardiovasculares mayores no fueron significativamente distintas entre los dos grupos. Las tasas de trombosis del stent fueron menores en el grupo de tratamiento prehospitalario que en el grupo intrahospitalario (0% frente a 0,8% en las primeras 24 horas; 0,2% frente a 1,2% a los 30 días). Las tasas de sangrado mayor fueron bajas e idénticas en ambos grupos. 
      
Comentario: El estudio ATLANTIC no ha demostrado mejoría en la reperfusión coronaria ni en eventos clínicos adversos, aunque sí una menor tasa de trombosis del stent, probablemente por una mejor antiagregación tras el implante del stent, por la administración más precoz. Sin embargo, esta reducción no tiene expresión en eventos clínicos adversos, con una proporción muy baja (0,2% frente a 1,2%), como para establecer un cambio en la práctica clínica habitual. Pese a ello, la administración prehospitalaria de ticagrelor ha demostrado ser segura y no aumentar las tasas de sangrado, al contrario que los otros nuevos antiagregantes administrados antes de la ICP en el infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.
     
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com.
       
Enlaces:
  1. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM; TRITON-TIMI 38 investigators. Lancet 2009; 373: 723-731. [PubMed]
  2. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention:a Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Steg PG, James S, Harrington RA, Ardissino D, Becker RC, Cannon CP, Emanuelsson H, Finkelstein A, Husted S, Katus H, Kilhamn J, Olofsson S, Storey RF, Weaver WD, Wallentin L; PLATO Study Group. Circulation 2010; 122: 2131-2141. [PubMed]
  3. New P2Y12 inhibitors versus clopidogrel in percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. Bellemain-Appaix A, Brieger D, Beygui F, Silvain J, Pena A, Cayla G, Barthélémy O, Collet JP, Montalescot G.J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1542-1551.[PubMed]
  4. Stent thrombosis with ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the prospective, randomized PLATO trial. Steg PG, Harrington RA, Emanuelsson H, Katus HA, Mahaffey KW, Meier B, Storey RF, Wojdyla DM, Lewis BS, Maurer G, Wallentin L, James SK; PLATO Study Group. Circulation 2013; 128: 1055-1065. [PubMed]
  5. Pretreatment with prasugrel in non–ST-segment elevation acute coronary syndromes. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P; ACCOAST Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 999-1010. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de ticagrelor en el infarto agudo de miocardio
  • Sintaxis: ticagrelor AND acute myocardial infarction AND randomized controlled trial[ptyp] 
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viernes, 26 de septiembre de 2014

A197. Tomografía de impedancia eléctrica pulmonar: funcionamiento, utilidad e imágenes en la práctica clínica

Autores:
Cecilia Hermosa Gelbard 
Federico Gordo Vidal
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Henares. Coslada, Madrid.
Facultad de Medicina Universidad Francisco de Vitoria

Introducción
      
La Tomografía de Impedancia Eléctrica (TIE) es una técnica de imagen relativamente actual que proporciona imágenes basadas en información no puramente anatómica, sino que se basa en el análisis de las características eléctricas derivadas de los cambios funcionales producidos en los tejidos estudiados. Tiene la gran ventaja en la práctica clínica de que es capaz de aportar información a través de equipos portátiles, de manera no invasiva, continua, a tiempo real, a pie de cama y sin radiación. Estas características la convierten en una técnica muy interesante para el manejo del enfermo crítico, en el que otras técnicas de imagen diagnósticas con la TAC o RMN, que tienen capacidad de describir la anatomía pulmonar, implican un traslado intrahospitalario, no exento de riesgos,  y exponen al paciente a radiación, además de ofrecer imágenes estáticas.
      
La TIE fue introducida por Baber y Brown en los años 80. Poco tiempo después se sugirió un amplio espectro de posibles aplicaciones en la medicina,  como son la valoración de la composición corporal, la monitorización del vaciado gástrico, la monitorización de la función cerebral, el cribado de cáncer de mama, la evaluación de la función pulmonar regional, la cuantificación del agua pulmonar extravascular, la perfusión pulmonar y la función cardiaca, y es en estos últimos campos donde la TIE y la Medicina Intensiva convergen hacia un mismo objetivo, intentando optimizar el diagnóstico y el manejo del paciente crítico con patología cardio-pulmonar grave [1].
      
En el siguiente artículo pretendemos explicar el funcionamiento de la TIE pulmonar y revisar las posibles aplicaciones en la práctica clínica del paciente crítico, así como ilustrar con imágenes su utilidad en distintas patologías.
      
Funcionamiento
       
La TIE se basa en el principio físico de la bioimpedancia, que se define como la oposición que presentan los tejidos biológicos al paso de una corriente eléctrica alterna a través de ellos. Los valores de bioimpedancia varían dependiendo de la frecuencia de la corriente de inyección, el tipo de tejido y sus características histológicas. El procedimiento de obtención de las medidas de impedancia eléctrica en los tejidos biológicos se caracteriza por la inyección rotatoria de una corriente alterna de baja amplitud y la medición de los potenciales registrados en la superficie. El hardware utilizado para la TIE consiste en un sistema de inyección de corriente y detección de tensión multicanal, una computadora y un cinturón de electrodos (generalmente 16 y opcionalmente se pueden aplicar 1 o 2 neutrales) aplicados al tórax del paciente. El número de electrodos puede ser variable, aumentando la resolución de las imágenes cuantos más electrodos se utilicen. 
      
La región torácica de aplicación de los electrodos es de vital importancia, dada la potencial interferencia de otras estructuras como el corazón y el diafragma en la obtención de imágenes pulmonares. Normalmente se aplican a nivel del quinto-sexto espacio intercostal. Estos electrodos recogen la información de la impedancia en un espacio cráneo-caudal de aproximadamente 10 cm^5. Generalmente las mediciones se basan en la aplicación de una corriente alterna de 50-80 kHz y de baja intensidad (5 mApp) entre dos electrodos contiguos. El resto de pares de electrodos detectan el voltaje de la señal eléctrica, que dependerá de las características del tejido que haya atravesado. Esta información es registrada por la computadora. Inmediatamente después, el siguiente par de electrodos inyecta la corriente, recibiendo el voltaje resultante el resto de pares de electrodos. Cada vuelta completa de la medida de la impedancia de la sección del tórax se denomina ciclo. Posteriormente las imágenes se reconstruyen utilizando sistemas logarítmicos complejos.
      
En la TIE pulmonar se emplea la TIE funcional, es decir, emplea la diferencia de los cambios de impedancia relativa como resultado del la función pulmonar, es decir, la ventilación y el cambio del volumen pulmonar al final de la espiración. Por tanto, la medida del cambio de impedancia relativa permite la comparación de dos condiciones fisiológicas diferentes (por ejemplo, antes y después de cambiar los parámetros del ventilador o el cambio entre inspiración y espiración) en el plano de corte de los electrodos.
      
El cambio en la bioimpedancia torácica se ve influido fundamentalmente por dos mecanismos cíclicos: la ventilación y la perfusión. El incremento en la cantidad de aire durante la inspiración, junto con el incremento de volumen del pulmón y el cambio de volumen de la caja torácica, conduce a un aumento de la impedancia que es proporcional al volumen de gas inspirado, aunque la constante de proporcionalidad depende de cada sujeto. Por otro lado, la perfusión pulmonar provoca cambios pequeños, del orden del 3%, en la impedancia torácica entre sístole y diástole.
      
Limitaciones y contraindicaciones médicas
      
La TIE debe usarse en pacientes en los que la aplicación del cinturón de electrodos no pueda suponer un riesgo, como puede ser el caso de pacientes con lesión medular inestable. En determinadas condiciones, puede existir baja calidad de la señal, que se pueden mejorar aplicando gel conductor entre la superficie de los electrodos y la superficie cutánea del paciente.
      
La imagen también puede ser de baja calidad en obesos mórbidos con IMC > 50. Las mediciones de la TIE son sensibles a los movimientos del cuerpo, por lo que no estaría indicado su uso en pacientes con movimientos corporales incontrolados.
      
Hasta ahora existe poca experiencia sobre la interferencia de la TIE y los implantes activos (marcapasos, desfibriladores implantables), por lo que no se recomienda su uso en dichos pacientes, ya que la aplicación de una corriente alterna podría interferir en su funcionamiento. Tampoco se deben realizar desfibrilaciones cardiacas a la vez que se usa la TIE, ya que la energía necesaria para la desfibrilación puede propagarse por el cinturón conectado y disminuir su efectividad. El cinturón no debe colocarse sobre zonas de la piel dañadas o inflamadas.
      
Con la TIE, solo se obtienen imágenes de impedancia de un corte axial del tórax, sin tener en cuenta el resto del parénquima pulmonar, y hay que tener claro que ofrece imágenes de función y no anatómicas. Las imágenes traducen cambios de la impedancia del tejido pulmonar, no valores absolutos. Por lo tanto las condiciones preexistentes antes de la monitorización no están representadas en la misma. Al menos en el modelo comercializado al que hemos tenido acceso.
      
Aplicaciones clínica en el paciente crítico
      
La TIE proporciona imágenes de la distribución regional de la ventilación y los cambios del volumen pulmonar. Esta capacidad es especialmente útil cuando existe la necesidad de mejorar la oxigenación y la ventilación y cuando los cambios en la terapia tienen como objetivo lograr una distribución del gas más homogéneo en pacientes con soporte ventilatorio,  y en particular en los pacientes con lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda (LPA/SDRA), complicación muy común en la población de pacientes de las unidades de cuidados intensivos. En esta patología el pulmón es heterogéneo, con zonas que presentan diferentes características mecánicas (hay aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, edema intersticial, zonas de colapso alveolar y otras zonas con sobredistensión). Además se ha demostrado que una ventilación mecánica que no se ajuste a las necesidades individuales del pulmón enfermo puede provocar por sí misma lesiones en las estructuras celulares del tejido pulmonar (lesión pulmonar asociada con la ventilación, LPAV) y también puede inducir la liberación sistémica de citoquinas, que induzcan el desarrollo de fallo multiorgánico [2]. 
      
Por lo tanto el soporte ventilatorio mecánico ajustado, buscando estrategias para optimizar el reclutamiento alveolar, mantener el pulmón abierto y limitar la sobredistensión se ha convertido en un objetivo primario. Sin embargo, encontrar la PEEP y volumen corriente óptimos siguen siendo un desafío en la práctica clínica diaria [3]. Se ha observado que los parámetros globales, como las curvas presión-volumen o la medición de la distensibilidad del sistema respiratorio, no traducen fehacientemente lo que en realidad está ocurriendo en la estructura de un pulmón en situación de LPA/SDRA.
      
La TIE pulmonar puede ser una herramienta de ayuda para optimizar estos parámetros de forma individualizada, y ya hay múltiples estudios que la avalan, siendo útil para la valoración de la PEEP óptima en distintas patologías pulmonares graves [4], valorando la impedancia pulmonar al final de la espiración (EELV),  y siendo capaz de encontrar puntos de inflexión en curvas de presión-impedancia regionales, lo cual puede servir para evaluar una gran variedad de pruebas de PEEP [5-9], con una valoración más real de las distintas maniobras de reclutamiento pulmonar [10-13], y ayudar a identificar a los pacientes respondedores a dichas maniobras. También es posible identificar el desreclutamiento lento que se produce después de las maniobras de apertura pulmonar, ocasionado por unos niveles de PEEP insuficientes posteriores a las maniobras, o incluso valorar el desreclutamiento ocurrido en los pacientes intubados que son sometidos con frecuencia a maniobras de aspiración de secreciones [14-15].
      
La TIE pulmonar también es útil para valorar los beneficios de la respiración espontánea en pacientes con SDRA. Es conocido que los pacientes que respiran espontáneamente durante la ventilación mecánica tienen una distensibilidad pulmonar mejorada, y por tanto pueden mantener sus volúmenes pulmonares espiratorios finales más fácilmente. El atelectrauma, inducido por el colapso cíclico y el reclutamiento tidal, parece verse reducido [16]. Hay varios estudios que demuestran mediante la monitorización con TIE pulmonar los ventajas del soporte ventilatorio parcial [17-18].
      
Otra utilidad práctica de la TIE pulmonar es la monitorización de los efectos del posicionamiento del paciente. Es conocido que los cambios de posición del cuerpo de personas sanas están asociados a una redistribución importante de la ventilación regional. Normalmente se produce una mayor ventilación en el pulmón dependiente (el pulmón inferior en una posición lateral) que en el pulmón no dependiente. Esto se debe a que al final de la espiración la gravedad hace que el pulmón dependiente se comprima más que el pulmón superior. Sin embargo, en una persona sana, el pulmón dependiente se infla completamente al final de la inspiración. Esto significa que se producen mayores cambios de contenido de aire en regiones dependientes. En patologías como el SDRA una maniobra terapéutica asociada a una mejoría de la oxigenación y la supervivencia, es la aplicación precoz de decúbito prono. La TIE puede contribuir a monitorizar los cambios en la ventilación ocasionados por estos cambios de posición. Además, puede ayudar a identificar a aquellos pacientes que responden a este tipo de tratamiento. También puede ayudar a identificar la mejor posición del cuerpo en caso de que se produzca una distribución altamente desequilibrada de la ventilación [19].
      
Otra utilidad clínica a pie de cama es la comprobación de la correcta posición de los tubos endotraqueales de doble luz, identificando los mal posicionados en el lado izquierdo. Aunque esta técnica aún no es superior a la fibrobroncoscopia [20].
      
Nos podemos ayudar de esta técnica para el diagnóstico de neumotórax, complicación relativamente frecuente en los pacientes sometidos a ventilación mecánica y procedimientos invasivos. Costa y col. [21] crearon algoritmos para la detección de esta patología utilizando la TIE, que mostró una sensibilidad del 100% para su detección, en neumotórax incluso tan pequeños como de 20 ml. La principal limitación fue la necesidad de una medida de control antes de la aparición del neumotórax. También es posible detectar derrames pleurales [22], ya que éste es menos conductivo que el tejido pulmonar normal (disminución localizada de la impedancia).
      
La TIE podría ser útil para valorar la perfusión pulmonar, ya que se pueden objetivar los cambios de impedancia relacionados con la perfusión del tejido pulmonar. Es posible detectar embolismos pulmonares con amplia afectación pulmonar, no así los embolismos pequeños [23]. La identificación de regiones pulmonares mejor perfundidas también es de especial interés en el SDRA, con el objetivo de mejorar la relación ventilación/perfusión [24]. Pero se requiere desarrollar mejor la metodología de interpretación de la señal relativa exclusivamente a los cambios en la perfusión pulmonar y la identificación de los papeles que juegan en dichos cambios el volumen sistólico del ventrículo derecho, los grandes vasos y los capilares pulmonares [25].
      
Imágenes
      
Mostramos ejemplos de imágenes de estado de TIE utilizando el modelo Pulmovista 500 de Dräger. Las regiones blancas son las que más se ventilan, las regiones negras no se ventilan. Las regiones azules se encuentran en la fase de transición entre el negro y blanco o viceversa. Mediante la secuenciación temporal de las imágenes individuales se consigue una imagen dinámica, que describe el aumento y la reducción de la aireación de las distintas regiones pulmonares con el ritmo de la ventilación.



Fig 1. Pulmón sano: la ventilación se distribuye con bastante uniformidad en los cuadrantes de la imagen




Fig 2. Pulmón sano de paciente obeso: la ventilación es homogénea en los 4 cuadrantes, pero las regiones ventiladas parecen ser mucho más pequeñas, ya que los pulmones están rodeados por una amplia área de tejido adiposo




Fig 3. Derrame pleural: el área no ventilada se reflejó mediante una reducción significativa de la ventilación regional en el cuadrante inferior derecho




Fig 4. Neumotórax: la mayor parte de la ventilación está en la región 1. La causa de la mala distribución se muestra mediante la imagen de TAC más específica anatómicamente: un neumotórax (marcado con una línea amarilla) en la región ventral del pulmón izquierdo y una atelectasia y derrame dorsal bilateral




Figura 5: Atelectasia: atelectasia dorsal izquierda 




Fig 6. SDRA: la exploración de TAC muestra la imagen típica del SDRA tardío con infiltrados difusos en casi todas las regiones pulmonares. Mientras que la exploración de TAC parece que no muestra ninguna diferencia importante en la gravedad de la alteración entre ambos pulmones, la imagen de TIE muestra una distribución muy desigual de las variaciones tidales.




Fig 7. Maniobra de reclutamiento: representación de la distribución de la ventilación representada mediante tendencias durante una rampa de PEEP creciente y decreciente. Al comparar la distribución de la ventilación en una PEEP de 10 mbar en la parte creciente y decreciente de la rampa de PEEP se muestra la redistribución hacia las regiones pulmonares dorsales (la tabla de tendencias muestra un aumento de la TV de la ROI 4 del 10% al 15%), La imagen diferencial (a la izquierda, “Cambio: C2 frente a C1”) muestra en color turquesa aquellas regiones pulmonares en las que principalmente se produjo este aumento 




Fig 8. Maniobra de reclutamiento: distribución de la ventilación pre y post maniobras de reclutamiento 




Fig 9. Imagen de sobredistensión por PEEP inadecuada: en la imagen central se ve la situación basal, en la de la derecha el cambio con aumento de volumen (representado en blanco), y a la izquierda la diferencia de aumento de volumen entre los dos períodos 




Fig 10. Diferencia de ventilación de modo controlado por volumen a soporte ventilatorio parcial: en la imagen central se observa el patrón ventilatorio en ventilación controlada por volumen y en la imagen de la derecha el patrón ventilatorio en un modo de soporte ventilatorio parcial. La diferencia entre los dos patrones se marca en la imagen de la izquierda, donde se aprecia en color ocre una disminución de la ventilación en las regiones centrales y en azul un aumento de la ventilación en las zonas posteriores de ambos pulmones

Conclusión
      
En definitiva, empleada en nuestro medio, la TIE tiene numerosas aplicaciones sobre el paciente crítico. Algunas de estas potenciales aplicaciones son realmente novedosas, ya que aportan una importante información a pie de cama, libre de riesgos e inocua radiológicamente. 
      
Esta información que hasta el momento no teníamos disponible es nueva. Como tal debemos conocerla y aprenderla, pero ya hemos descubierto que nos permite “ver” cambios funcionales que inducimos mediante los cambios en la aplicación del soporte ventilatorio, el posicionamiento, la evolución del paciente, etc. Hasta ahora esta información era desconocida o supuesta en el plano teórico, sin posibilidad de contrastarla sobre el paciente de manera continuada.
       
La novedad que ha supuesto, los problemas potenciales que puede solucionar y la generación de nuevas expectativas asociadas a esta novedosa tecnología han generado importantes expectativas y líneas de investigación en el entorno del paciente crítico.
   
Cecilia Hermosa Gelbard, Federico Gordo Vidal
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Henares. Coslada, Madrid.
Facultad de Medicina Universidad Francisco de Vitoria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Bibliografía 

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  3. Markhorst D, Kneyber M, van Heerde M. The quest for optimal positive end expiratory pressure continues. Crit Care 2008; 12: 408.
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