sábado, 10 de diciembre de 2016

REMI 2187. Protocolos de transfusión en la hemorragia masiva no traumática

ARTÍCULO ORIGINAL: Martínez-Calle N, Hidalgo F, Alfonso A, Muñoz M, Hernández M, Lecumberri R, Páramo JA. La aplicación de un protocolo de manejo para la hemorragia masiva reduce la mortalidad en pacientes con hemorragia no traumática: Resultados de la auditoría de un centro. Med Intensiva. 2016 Dec;40(9):550-559. doi: 10.1016/j.medin.2016.05.003. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En el manejo de los pacientes con traumatismos graves y sangrado masivo está cada vez más implementado en los centros, lo que se conoce como protocolo de transfusión masiva (PTM). Sin embargo, fuera del ámbito del politraumatizado grave, dicho protocolo está mucho menos desarrollado.
 
RESUMEN: En la Clínica Universitaria de Navarra aplican desde 2007 un protocolo de transfusión masiva también para pacientes no traumatizados, y realizan un análisis “antes/después” de aplicar dicho protocolo. Adicionalmente el protocolo fue mejorado en algún ítem poco después de su implementación. Se analizaron 304 pacientes, siendo excluidos los que tenían una mortalidad inmediata (menos de 6 horas). Se compara el grupo “control” (antes de aplicar dicho protocolo), con el grupo tras aplicar el PTM. La mayoría de los pacientes eran quirúrgicos, siendo dentro del grupo médico el predominio de los enfermos con hemorragia digestiva alta. La mortalidad tras aplicar el PTM, bajó a las 24 horas del 7,3% al 0,5% (P < 0,05), así como a los 30 días del 30,2 al 15,9% (P < 0,05). En el análisis de regresión logística, la aplicación del protocolo se asoció con una bajada de la mortalidad con una OR de 0,3 (IC 95% 0,15-0,61). Respecto al uso de transfusiones y productos hemostáticos, tras el inicio del protocolo, se mantuvo similar el uso de concentrado de hematíes, aumentando el uso de plasma así como su precocidad de inicio, también se incrementó la ratio de uso de plasma/concentrado de hematíes.
 
COMENTARIO: Con las limitaciones inherentes a un trabajo unicéntrico, y ser un estudio observacional comparativo antes/después de aplicar un protocolo, el presente trabajo es otro paso más en el apoyo de la aplicación de protocolos de transfusión masiva en los centros, tal como se refiere también en la editorial que acompaña al presente estudio [1], independientemente de cuál sea el origen del sangrado masivo.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.

ENLACES:
  1. Quintana-Díaz M, García Erce JA. Necesidad de protocolo de transfusión masiva multidisciplinar en el paciente no traumático. Med Intensiva 2016;40:525-526. [PubMed
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  • Enunciado: Protocolos de transfusión para la hemorragia masiva
  • Sintaxis: massive hemorrhage "transfusion protocol" 
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domingo, 4 de diciembre de 2016

REMI 2186. Intensidad del tratamiento y final de la vida en el paciente anciano con traumatismo craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Intensity of treatment, end-of-life care, and mortality for older patients with severe traumatic brain injury. Lilley EJ, Williams KJ, Schneider EB, Hammouda K, Salim A, Haider AH, Cooper Z. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Jun;80(6):998-1004. doi: 10.1097/TA.0000000000001028. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave en la población geriátrica tiene respecto a la población joven mayor morbimortalidad, peor resultado funcional y alta probabilidad de institucionalización. La participación de la familia es muy importante para planificar el plan terapéutico y de cuidados cuando se decide la limitación de tratamientos agresivos. La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) posee recomendaciones para el manejo de pacientes geriátricos con TCE grave [1]; sin embargo, no define adecuadamente los términos utilizados para la toma de decisiones.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de 4 años de los pacientes con edad ≥ 65 años y TCE grave. Analizan entre otras variables: mecanismo de producción, gravedad, días de estancia hospitalaria, decisiones al final de la vida, comorbilidades, puntuación en la escala de Glasgow para el coma (GCS) a las 72 horas y estado funcional y mortalidad al año. Los pacientes fueron clasificados en: “muerte precoz” si ocurrió antes de las 72 horas, “no respondedores y “respondedores” según el estado funcional neurológico tras el tratamiento. Aunque las guías EAST no definen dicho estado funcional, otros estudios lo definen como persistencia del estado comatoso con GCS < 8 a las 72 horas y pobre pronóstico. Hubo un total de 90 pacientes, siendo las caídas la causa más frecuente de producción del traumatismo (83%), el 32% fueron muertes precoces, 32% “no respondedores” y 34% “respondedores”. Del total de pacientes “no respondedores”, 17 fallecieron en el hospital: 65% atribuido a la lesión cerebral, insuficiencia respiratoria 24%, parada cardiaca 6% y disfunción multiorgánica (DMO) 6%. Dos pacientes del grupo “respondedores” murieron en el hospital por insuficiencia respiratoria y DMO. Al alta, un equipo multidisciplinar evaluó el estado funcional y objetivó dependencia para una o más actividades de la vida diaria (AVD) en el 100% del total de pacientes y en el 80% de los “respondedores”. No hubo ningún paciente independiente para AVD. No hubo diferencias significativas de mortalidad al año en ambos grupos de pacientes. 
  
COMENTARIO: El estudio muestra que los pacientes geriátricos con TCE grave pueden ser clasificados en “respondedores” o no “respondedores” al tratamiento, siendo en éste último grupo de pacientes los que continúan en coma con GCS < 8 puntos después de 72 horas de tratamiento y en los que el médico debería valorar la limitación de tratamientos médicos agresivos y el final de la vida, debido a la alta mortalidad y al pobre estado funcional postraumatismo. El EAST es cauto al hacer referencias a estas decisiones, ya que existe un periodo incierto en la evolución de los pacientes, de forma que es importante el debate interdisciplinar con familiares y medicina paliativa. Los tratamientos agresivos de los pacientes al final de la vida se asocian a peor calidad de asistencia y mayor coste, de ahí que se estén elaborando documentos de consenso entre familiares, médicos y paliativos para mejorar la comunicación entre los implicados en la atención del paciente. Se precisa mejor definición de “pobre pronóstico” e identificar claramente  los indicadores clínicos que ayuden a la toma de estas decisiones, así como realizar estudios en subgrupos de edad a partir de los 65 años. 
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:
  1. EAST Practice Management Guidelines. Triage of Geriatric Trauma (2001). [HTML] [PDF]
  2. Patients with severe traumatic brain injury transferred to a Level I or II trauma center: United States, 2007 to 2009. Sugerman DE, Xu L, Pearson WS, Faul M. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6):1491-9. [PubMed]
  3. Death after discharge: predictors of mortality in older brain-injured patients. Peck KA, Calvo RY, Sise CB, Johnson J, Yen JW, Sise MJ, Dunne CE, Badiee J, Shackford SR, Lobatz MA.J Trauma Acute Care Surg. 2014 Dec;77(6):978-83. [PubMed]
  4. Traumatic Brain Injury in the Elderly: Is it as Bad as we Think? Mak CH, Wong SK, Wong GK, Ng S, Wang KK, Lam PK, Poon WS. Curr Transl Geriatr Exp Gerontol Rep. 2012 Jul 6;1:171-178. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Pronóstico del traumatismo craneoencefálico grave en ancianos
  • Sintaxis: severe head trauma older adults prognosis
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miércoles, 30 de noviembre de 2016

REMI 2185. Consumo hospitalario de antibióticos: tendencias temporales y oportunidades de mejora

ARTÍCULO ORIGINAL: Estimating National Trends in Inpatient Antibiotic Use Among US Hospitals From 2006 to 2012. Baggs J, Fridkin SK, Pollack LA, Srinivasan A, Jernigan JA. JAMA Intern Med. 2016 Nov 1;176(11):1639-1648. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5651. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Muchos estudios han mostrado que el uso hospitalario de antibióticos es excesivo y en muchos casos inadecuado, y que existe una clara asociación entre el consumo de antibióticos y el desarrollo de resistencias a los mismos. Para diseñar una política correcta de antibióticos tanto a nivel global como a nivel local es necesario conocer los patrones de uso de antibióticos y su tendencia temporal [1, 2].
     
RESUMEN: A fin de estimar el consumo global y de las distintas familias de antibióticos en hospitales de agudos adultos y pediátricos y su tendencia en los últimos años, se llevó a cabo un estudio retrospectivo de una base de datos durante siete años completos (2006 a 2012) en 552 hospitales de EEUU. Se recogieron datos de más de 34 millones de altas hospitalarias y 166 millones de días de estancia. El 55,1% de los pacientes recibieron al menos una dosis de antibiótico, y se contabilizaron 755 días de tratamiento (DDT) por cada 1.000 estancias. El consumo fue un 52% mayor en las UCI (1.092 DDT/1.000 estancias). En análisis de tendencias, el consumo global no aumentó significativamente a lo largo del tiempo, pero sí se apreciaron cambios en las familias de antibióticos utilizadas: mientras que disminuyó el consumo de aminoglucósidos, cefalosporinas de primera y segunda generación, fluorquinolonas, sulfamidas, metronidazol y penicilinas, aumentó el consumo de cefalosporinas de tercera y cuarta generación, macrólidos, glucopéptidos, combinaciones de betalactámico e inhibidor de betalactamasas, y carbapenémicos. El patrón de uso y de cambio fue distinto en la UCI que en otras áreas de hospitalización. El consumo de antibióticos no varió en función del tamaño del hospital o su ubicación rural o urbana, pero sí hubo variación geográfica, y también varió en función de la edad.
  
COMENTARIO: Aunque se trata de un estudio retrospectivo, sus conclusiones globales son válidas, aunque no necesariamente extrapolables en el detalle, ya que en otros países, incluido el nuestro, existen otros patrones de uso de las distintas familias de antibióticos. En cualquier caso, se aprecia una clara y preocupante tendencia hacia el uso de antibióticos de más amplio espectro. Aunque no se conoce cuál debería ser la distribución óptima de consumo de las distintas familias de antibióticos desde el punto de vista del control de las resistencias bacterianas, no cabe duda de que es necesario romper el bucle del uso injustificado de antibióticos de amplio espectro que generan cada vez más resistencias y tienen un ciclo de vida más corto, que no puede ni debe ser sustituido por nuevos fármacos de espectro más amplio y precio mucho más elevado. La realidad es que los antibióticos de más amplio espectro no han demostrado nunca superioridad clínica sobre los "clásicos", y que si a unos y otros se les emplea con juicio les espera una larga vida útil. Las sociedades científicas y sobretodo los líderes de opinión tienen una enorme responsabilidad sobre sus espaldas.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Antibiotic Use in Small Community Hospitals. Stenehjem E, Hersh AL, Sheng X, Jones P, Buckel WR, Lloyd JF, Howe S, Evans RS, Greene T, Pavia AT. Clin Infect Dis. 2016 Nov 15;63(10):1273-1280. [PubMed]
  2. Vital signs: improving antibiotic use among hospitalized patients. Fridkin S, Baggs J, Fagan R, Magill S, Pollack LA, Malpiedi P, Slayton R, Khader K, Rubin MA, Jones M, Samore MH, Dumyati G, Dodds-Ashley E, Meek J, Yousey-Hindes K, Jernigan J, Shehab N, Herrera R, McDonald CL, Schneider A, Srinivasan A; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Mar 7;63(9):194-200. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Uso hospitalario de antibióticos en España
  • Sintaxis: "antibiotic use" hospitals Spain
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domingo, 27 de noviembre de 2016

REMI 2184. ¿Shock séptico sin foco ni microorganismo? ¡busca otras causas de shock!

ARTÍCULO ORIGINAL: Septic shock with no diagnosis at 24 hours: a pragmatic multicenter prospective cohort study. Contou D, Roux D, Jochmans S, Coudroy R, Guérot E, Grimaldi D, Ricome S, Maury E, Plantefève G, Mayaux J, Mekontso Dessap A, Brun-Buisson C, de Prost N. Crit Care. 2016 Nov 6;20(1):360. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: En todas las series de pacientes con sepsis aparece un porcentaje de casos (entre el 5 y el 20%) que finalmente no tienen ese diagnóstico; estos "simuladores" son entidades clínicas que producen una respuesta inflamatoria sistémica indistinguible, y en algunas series se ha sugerido que su mortalidad es aún mayor que la de la sepsis. Sin embargo, no se han estudiado de forma sistemática los simuladores clínicos de la forma más grave de sepsis, el shock séptico.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo durante 8 meses en diez UCI francesas para determinar la prevalencia, las causas y los desenlaces de pacientes con clínica de shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos con sospecha de infección como causa del shock) que a las 24 horas del inicio no tenían documentación del foco de origen ni microbiológica. En este periodo se identificaron 508 pacientes con clínica de shock séptico, de los que 134 (26%) fueron "shock séptico no confirmado" en las primeras 24 horas. De éstos, solo en el 28% se confirmó finalmente el shock séptico, en el 44% se encontraron causas alternativas (simuladores de shock séptico, principalmente en este estudio isquemia mesentérica, tumores y efectos adversos de fármacos, notablemente metformina), y en el 28% restante no se llegó a un diagnóstico etiológico. Finalmente, en el 19% de los casos el diagnóstico de shock séptico resultó erróneo o no confirmado. Entre los pacientes con shock séptico confirmado hubo una mayor incidencia de SDRA, dato consistente con el hecho de que la mitad de los casos eran neumonías; entre los shock sépticos no confirmados hubo en cambio una mayor prevalencia de depuración extra-renal, en relación con los casos de intoxicación por metformina. No hubo diferencias entre los dos grupos de pacientes en la estancia en la UCI, la necesidad de soporte ventilatorio y vasoactivo ni en la mortalidad a los 60 días. Empleando las nuevas definiciones de shock séptico (sepsis-3) los resultados fueron similares. Únicamente los pacientes sin diagnóstico final (shock de origen desconocido, 7% del total) tuvieron mayor mortalidad (68% a los seis meses, HR 1,75 [1,07-2,88]; P = 0,026 en análisis multivariable).
   
COMENTARIO: El estudio muestra que la proporción de pacientes con clínica de shock séptico en que no se encuentra una etiología infecciosa es relativamente alto, en línea con estudios previos en pacientes con sepsis sin shock; estos pacientes requirieron una investigación diagnóstica más extensa (pruebas de imagen, procedimientos invasivos y deteminaciones microbiológicas). Cabe preguntarse por la seguridad de un fármaco que se ha convertido en los últimos años en motivo de ingreso en UCI con cuadros graves, la metformina, que en esta serie es nada menos que el simulador más frecuente de shock séptico. Los resultados de este estudio pueden proporcionar una lista útil de diagnóstico diferencial del shock séptico (tabla I).
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Tabla I. Simuladores de shock séptico
(casos encontrados en este estudio; en mayúsculas los cuatro más frecuentes)

1. Fármacos (METFORMINA, ieca, ara-2, betabloqueantes, propofol, otros)
2. Vascular (ISQUEMIA MESENTÉRICA, arterial o venosa)
3. Tumores (linfoma, TUMORES SÓLIDOS)
4. Procesos inflamatorios (linfohistiocitosis hemofagocítica) [ver referencia 3]
5. Alteraciones metabólicas (insuficiencia suprarrenal aguda, cetoacidosis diabética)
6. PANCREATITIS AGUDA
7. Otros
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, Mercier JC, Offenstadt G, Regnier B. JAMA. 1995;274(12):968-74. [PubMed]
  2. Etiology of illness in patients with severe sepsis admitted to the hospital from the emergency department. Heffner AC, Horton JM, Marchick MR, Jones AE. Clin Infect Dis. 2010;50(6):814-20. [PubMed] [Texto completo]
  3. Your critical care patient may have HLH (hemophagocytic lymphohistiocytosis). Machowicz R, Janka G, Wiktor-Jedrzejczak W. Crit Care. 2016 Jul 6;20(1):215. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF] [REMI]
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  • Enunciado: Entidades clínicas simuladoras de sepsis
  • Sintaxis: sepsis mimicker
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viernes, 25 de noviembre de 2016

REMI 2183. Traumatismo cardiaco penetrante: 36 años de experiencia

ARTÍCULO ORIGINAL: Penetrating cardiac injuries. A 36-year perspective at an urban, Level I trauma center. Morse BC, Mina MJ, Carr JS, Jhunjhunwala R, Dente CJ, Zink JU, Nicholas JM, Wyrzykowski AD, Salomone JP, Vercruysse GA, Rozycki GS, Feliciano DV. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Oct;81(4):623-31. doi: 10.1097/TA.0000000000001165. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El objetivo de este estudio fue analizar la evolución en el mecanismo de producción del traumatismo cardiaco penetrante (TCP), el diagnóstico, el tratamiento y la mortalidad durante un periodo de 36 años. 
    
RESUMEN: Estudio retrospectivo de los TCP durante un periodo de 36 años. Se analizan entre otras variables: demografía, mecanismo, lesiones, métodos de diagnóstico y hallazgos quirúrgicos. Se establecen tres periodos: periodo I (1975-1985; n=113), periodo 2 (1986-1996; n=79) y periodo 3 (2000-2010; n= 79). Hubo un total de 271 pacientes, media de edad 32,7 años, el 60% fue por arma blanca y se realizó toracotomía en el departamento de urgencias (DU) en el 25%. En los periodos 1 y 2 las heridas por arma blanca fueron la causa más frecuente de TCP (68%, 67% y 43% respectivamente). Hubo un aumento progresivo y significativo en las lesiones por arma de fuego durante los tres periodos analizados (32%, 33% y 57% respectivamene). Los signos de taponamiento cardiaco a la llegada al hospital aumentaron durante los periodos 1 y 2 permaneciendo estables en el periodo 3 (47%, 56% y 56% respectivamente). Hubo variación en las pruebas diagnósticas y terapéuticas en el DU: en el periodo 1 la pericardiocentesis (35%) y ventana pericárdica (34%) fueron las dos técnicas más usadas para el diagnóstico de hemopericardio; sin embargo, el uso de la pericardiocentesis disminuyó drásticamente (34%, 3% y 0%; P < 0,001), coincidiendo con una mayor utilización de la ecografia (0%, 15% y 70%). No se apreciaron grandes diferencias en los pacientes que precisaron toracotomía en la sala de emergencia. Aumentaron las lesiones por arma de fuego (48%, 61% y 88% respectivamente). En los 36 años analizados, la mortalidad aumentó significativamente (27%, 22% y 42% respectivamente), con un aumento de la mortalidad en las lesiones por arma de fuego (36%, 42%, 56% respectivamente). El ventrículo derecho (VD) e izquierdo (VI) fueron los más afectados (60% VD, 37% VI) y las aurículas en menor proporción (AD 13%, AI 7%).
  
COMENTARIO: Aunque es un estudio retrospectivo, es analizado durante 36 años y muestra que la mortalidad global de los TCP ha aumentado en la última década (42%), siendo en el periodo 2000-2010 el de mayor porcentaje de exitus a la llegada al DU (32%). Es significativo que las heridas por arma de fuego sean la causa más frecuente en la última década de TCP, estando en relación con el aumento en la mortalidad, al ser lesiones más destructivas con afectación de varias cavidades cardiacas. Un dato muy importante es que la pericardiocentesis y la ventana pericárdica han ido disminuyendo progresivamente su uso en los 36 años de estudio, hasta dejar de utilizarse por completo en el último periodo, contribuyendo a ello el uso de la ecocardiografía. La toracotomía continuó realizándose durante el tiempo analizado en los pacientes que ingresaron in extremis o presentaron parada cardiaca en el DU (25%).

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:

  1. Factors affecting mortality after penetrating cardiac injuries: 10-year experience at urban level I trauma center. Mina MJ, Jhunjhunwala R, Gelbard RB, Dougherty SD, Carr JS, Dente CJ, Nicholas JM, Wyrzykowski AD, Salomone JP, Vercruysse GA, Feliciano DV, Morse BC. Am J Surg. 2016 Oct 15. pii: S0002-9610(16)30393-2. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.07.014. [PubMed]
  2. Evaluation of penetrating cardiac stab wounds. Bamous M, Abdessamad A, Tadili J, Kettani A, Faroudy M. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 Jan 22;24:6. doi: 10.1186/s13049-015-0190-3. [PubMed]
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  • Enunciado: Ultrasonidos en los traumatismos cardiacos penetrantes
  • Sintaxis: penetrating cardiac injuries AND ultrasound 
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miércoles, 23 de noviembre de 2016

REMI 2182. Trauma grave en las UCI españolas (RETRAUCI): patrones de lesiones según la edad

ARTÍCULO ORIGINAL: Age-related injury patterns in Spanish trauma ICU patients. Results from the RETRAUCI. Llompart-Pou JA, Chico-Fernández M, Sánchez-Casado M, Alberdi-Odriozola F, Guerrero-López F, Mayor-García MD, González-Robledo J, Ballesteros-Sanz MÁ, Herrán-Monge R, León-López R, López-Amor L, Bueno-González A; Trauma Neurointensive Care Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine (SEMICYUC). Injury. 2016 Sep;47 Suppl 3:S61-S65. doi: 10.1016/S0020-1383(16)30608-8. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: El registro de trauma de las UCI españolas, RETRAUCI, supone un gran paso adelante para conocer las características de los pacientes con traumatismos graves de nuestro país. Sus resultados se han empezado a dar a conocer este año [1, 2]. Se trata mayoritariamente de traumatismos cerrados (ocupando el primer lugar los accidentes de tráfico), con grandes lesiones, que en casi un 70% de los casos precisan ventilación mecánica, predominando los traumatismos torácicos y craneoencefálicos. En el presente estudio se analizan las diferencias epidemiológicas en función de los grupos de edad de estos pacientes.
    
RESUMEN: Se incluyen en el análisis los 2.700 pacientes con datos completos del registro RETRAUCI entre noviembre de 2012 y julio de 2015, a fin de conocer las diferencias epidemiológicas en función del grupo de edad: adultos jóvenes (< 56 años), adultos (56-65), mayores (66-75) y muy mayores (> 75 años). El 78,9% eran hombres, y el traumatismo era cerrado en el 93,7%; el 12,3% tomaban antiagregantes y/o anticoagulantes. A medida que la edad aumentaba el mecanismo de la lesión difería claramente: 1) los accidentes de tráfico eran menos frecuentes; 2) los atropellos eran más frecuentes; 3) las caídas eran más frecuentes; 4) el consumo de drogas era menos frecuente y 5) el uso de antiagregantes y/o anticoagulantes era más frecuente. No hubo diferencias entre los grupos en las puntuaciones Revised Trauma Score e Injury Severity Score, aunque por encima de los 65 años el porcentaje de pacientes con ISS > 16 fue mayor, mientras que los más jóvenes (con más traumatismos de alta energía) tuvieron lesiones graves en dos áreas diferentes. Los pacientes de mayor edad tuvieron más coagulopatía, menos rhabdomiolisis, más disfunción pulmonar y renal y mayor mortalidad en UCI (por cada grupo de edad: 7,7%, 14,7%, 21,7% y 29,5%).
   
COMENTARIO: El estudio muestra cómo los factores de riesgo y los mecanismos lesionales difieren claramente en función de los grupos de edad, y de forma correspondiente las lesiones producidas y la evolución y desenlace finales. Estos datos indican claramente la necesidad de un abordaje diferenciado para la prevención y tratamiento de los traumatismos en los sujetos de edad avanzada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
       
ENLACES:
  1. Epidemiology of severe trauma in Spain. Registry of trauma in the ICU (RETRAUCI). Pilot phase. Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Guerrero-López F, Sánchez-Casado M, García-Sáez I, Mayor-García MD, Egea-Guerrero J, Fernández-Ortega JF, Bueno-González A, González-Robledo J, Servià-Goixart L, Roldán-Ramírez J, Ballesteros-Sanz MÁ, Tejerina-Alvarez E, García-Fuentes C, Alberdi-Odriozola F; en representación del Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo SEMICYUC. Med Intensiva. 2016 Aug-Sep;40(6):327-47. doi: 10.1016/j.medin.2015.07.011. [PubMed] [Texto completo]
  2. Mortality prediction using TRISS methodology in the Spanish ICU Trauma Registry (RETRAUCI). Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Sánchez-Casado M, Alberdi-Odriozola F, Guerrero-López F, Mayor-García MD, Egea-Guerrero JJ, Fernández-Ortega JF, Bueno-González A, González-Robledo J, Servià-Goixart L, Roldán-Ramírez J, Ballesteros-Sanz MÁ, Tejerina-Alvarez E, Pino-Sánchez FI, Homar-Ramírez J; in representation of the Trauma and Neurointensive Care Working Group of the SEMICYUC. Med Intensiva. 2016 Oct;40(7):395-402. doi: 10.1016/j.medin.2015.11.003. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Epidemiología del trauma grave en el anciano
  • Sintaxis: aged[mh] AND "severe trauma" AND "wounds and injuries"[mh] AND epidemiology[sh] 
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martes, 22 de noviembre de 2016

REMI A226. Prolongar la duración de la resucitación cardiopulmonar más de lo establecido hasta ahora es una actitud recomendable

Tras muchos años de progreso en la resucitación, una de las cuestiones más básicas en este tema no está aclarada, pues permanece incontestado un dilema clínico muy relevante que consiste en determinar cuándo es apropiado cesar las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) y en qué criterios debe estar basada esta decisión [1, 2].
  
El cese de las maniobras de RCP basado únicamente en la duración de las mismas podría resultar en una inaceptable pérdida de supervivientes con resultado neurológico favorable, por lo que determinar la duración apropiada de la RCP en la parada cardiorrespiratoria (PCR) tiene implicaciones clínicas y éticas.
  
Aunque la RCP convencional es más efectiva en los primeros minutos, no debe descartarse su prolongación por más tiempo, y al no haber evidencia suficiente sobre la duración apropiada de la RCP no está claro que haya que incorporar únicamente dicha duración a la decisión de terminación o continuación de la misma.
   
Por tanto, se plantean tres cuestiones muy importantes:
  1. ¿En qué grupo de pacientes está justificado prolongar la RCP?
  2. ¿En qué grupo de pacientes deberían acortarse los tiempos de RCP y cesar los esfuerzos tempranamente?
  3. ¿Cuándo deberían aplicarse nuevas estrategias de resucitación en pacientes especialmente seleccionados?
El interés por este asunto se pone de manifiesto en un buen número de estudios, varios de ellos publicados recientemente y revisados en la revista Medicina Intensiva [3], que tratan de aproximar la duración más apropiada de los intentos de resucitación tras una PCR [4-9], orientando la mayoría de ellos a que las maniobras deben prolongarse más tiempo del hasta ahora considerado. Por otro lado, se acaba de presentar un estudio sobre una amplia base de datos dentro del proyecto ROC [10], que reafirma esta consideración y que justifica esta revisión.
   
Intentaremos a continuación realizar un análisis de diversos aspectos relativos a la RCP prolongada y a elementos esenciales que parece necesario introducir en su práctica actual, para finalmente ofrecer algunas conclusiones, que no deben ser tomadas como estrictas recomendaciones, sino simplemente como valoraciones de este autor.
   
Tanto en Europa como en España existe una importante variabilidad en la aproximación ética ante la PCR, así como sobre las decisiones para finalizar la RCP [11], habiéndose observado una brecha entre las opiniones/actuaciones éticas de los profesionales y las recomendaciones de las sociedades internacionales [12]. Según apuntan las recomendaciones éticas del European Resuscitation Council (ERC) de 2015, parece necesario identificar los casos de PCR refractaria que podrían beneficiarse de intervenciones más prolongadas y/o avanzadas. Casos que históricamente se considerarían fútiles, podrían beneficiarse de intervenciones adicionales [13]. No son excepcionales las publicaciones que refieren la recuperación de víctimas de PCR prolongada, en casos especiales como hipotermia, o incluso en pacientes incluidos en un programa de donación en asistolia y que el mantenimiento prolongado de las maniobras de RCP llevó a su recuperación inicialmente no esperada [14]. Los avances en las técnicas de RCP pueden cambiar conceptos previamente establecidos. De todas formas debemos ser prudentes y no establecer tampoco recomendaciones estrictas de realizar esfuerzos prolongados de RCP en todos los casos y situaciones [15], pues parece demostrado que en muchas situaciones los profesionales toman decisiones no solo sobre criterios validados sino sobre intuiciones o percepciones de las posibilidades de recuperación de la víctima [16].
     
No resulta sencillo resolver esta incógnita, pues es necesario tener en cuenta que cada caso puede presentar aspectos previos distintos como son, si el ámbito es extrahospitalario (EH) u hospitalario (IH), si el paciente es un adulto o un niño, si se ha realizado soporte vital básico previo o no (bien por testigos o por profesionales), si se viene realizando soporte vital avanzado profesional, el tiempo transcurrido desde la alerta, si la PCR ha sido presenciada o no y finalmente si ésta es de causa cardiaca, por tóxicos o por hipotermia o se debe a otros motivos. 
   
La demostración desde el año 2000 de que la aplicación de protocolos más estrictos de RCP puede haber mejorado los resultados de la PCR sugiere que probablemente la introducción de un elemento relativo a la duración de la RCP podría también influir en la mejora de los mismos [4]. Así mismo, se ha demostrado una clara asociación entre una mayor adherencia a las recomendaciones internacionales en resucitación y a un adecuado proceso de atención a la PCR y la supervivencia con buen estado neurológico [17].
   
Está claro también que aunque los registros de PCR están aportando mucha información para mejorar día a día las actuaciones, posiblemente sería necesario incluir en los mismos la hora de finalización de la RCP, bien por abandono de los esfuerzos o por recuperación de la circulación espontánea (RCE), dado que actualmente los registros del estilo Utstein no lo contemplan [18].
   
En España, a diferencia de otros entornos donde no se finaliza la resucitación antes del traslado al hospital con RCP en curso de las víctimas de una PCR EH, existen altas posibilidades de que la consideración de edad avanzada, de futilidad terapéutica o de comorbilidades de la víctima determinen si el paciente recibirá o no RCP prolongada. Las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) de 2015 [19] no incluyen explícitamente una duración mínima de las maniobras de soporte vital avanzado, mientras que las del ERC [13] apuntan a un tiempo máximo de 20 minutos en caso de ritmos no desfibrilables y no haberse conseguido en ningún momento recuperación de la circulación espontánea (ROSC).
   
Por otro lado, tanto las recomendaciones en resucitación de 2015 como publicaciones más recientes, inciden en el empleo de la ecocardiografía, la capnografía, los dispositivos de retroalimentación para evaluar la calidad de la RCP, otras técnicas como la oximetría cerebral, así como los equipos de compresiones torácicas mecánicas y las técnicas de soporte vital extracorpóreo, que pueden modificar el panorama temporal sobre la duración de la RCP [20-24].
   
En el año 2006 se publicaron y validaron una serie de normas para finalizar la resucitación en la PCR EH que han sido incorporadas a las recomendaciones de la AHA. Estas normas en soporte vital básico (SVB) orientan al cese de la RCP en caso de PCR no presenciada por el equipo de emergencias (SEM), no RCE tras tres ciclos de SVB con desfibrilación externa automatizada (SVB-DEA) y no descargas del DEA. En este caso no se especifican tiempos de la resucitación. En soporte vital avanzado (SVA) lo orientan en: PCR no presenciada por testigos, no RCP por testigos y no RCE tras SVA completo [19]. Un estudio que ha analizado si estas normas, incluidas en las recomendaciones AHA 2015, tienen una utilidad similar en cualquier origen de la PCR, cardiaco o no cardiaco, ha concluido que son útiles en la PCR EH de origen cardiaco, pero mucho menos en la de origen no cardiaco [25]. Teniendo en cuenta la posibilidad de detectar casos con más posibilidad de recuperación mediante las técnicas comentadas, así como la evidencia publicada que se comenta a continuación, parece que estas normas no deberían aplicarse estrictamente. Como se ha referido, aunque las recientes recomendaciones AHA contemplan que las normas para finalizar la RCP son un aspecto importante, éstas no han especificado la duración mínima de las mismas. Así mismo, estas normas son difíciles de definir objetivamente puesto que existen características muy diferentes en los sistemas de emergencias en los distintos países y entornos. 
   
A pesar de que se ha demostrado [25] que en un máximo de 16 minutos el 90% de pacientes que llegan a RCE y recuperan un buen estado neurológico, no se ha establecido el tiempo necesario de RCP prehospitalaria que incremente los casos en dicha situación, y todo hace pensar que finalizar la RCP en el lugar del evento reducirá los casos trasladados al hospital realizándoles las maniobras y que pudieran obtener RCE posteriormente.
   
Los hallazgos de un estudio publicado recientemente [4] sugieren también que los esfuerzos de resucitación deberían continuarse al menos 40 minutos desde la recepción de la llamada de alerta, y al menos 33 minutos desde que el equipo de emergencias se encuentre en la escena de la parada, en todos los casos de pacientes adultos con PCR presenciada por testigos, sea cual sea el ritmo y se hayan realizado o no maniobras de RCP. 
   
Un amplio estudio sobre casos de PCR hospitalaria [5] presentó unos resultados en los que una mayor duración de la RCP se asociaba a mejores resultados, y constataron también que los pacientes en hospitales con tiempos medios de resucitación más largos tenían más posibilidades de sobrevivir al alta que aquellos de hospitales en que los tiempos medios de resucitación fueron más cortos, independientemente de las características de los pacientes. 
   
Más recientemente, los resultados de otra publicación [6] apoyan la prolongación de la RCP hasta 48 minutos en casos de PCR presenciada con ritmo desfibrilable y hasta 30 minutos en situaciones con ritmo no desfibrilable.
   
También, un amplio estudio [7] de casos de PCR EH concluye en la conveniencia de prolongar la RCP hasta 35 minutos en ritmos desfibrilables o actividad eléctrica sin pulso, y hasta 42 minutos en casos de asistolia.
   
Otras dos publicaciones [8, 9] aun sin concretar la duración de las maniobras de resucitación, concluyen que las recomendaciones de tiempos de RCP de hasta 20 minutos deben superarse, pues demuestran casos de supervivencia con buen estado neurológico y tiempos hasta RCE muy superiores al mismo, sobre todo en pacientes de edad no avanzada y con PCR de causa cardiaca fundamentalmente con ritmo desfibrilable.
  
Finalmente, una muy reciente publicación [10] de un estudio de cohorte retrospectivo de enfermos con PCR EH tratados por servicios de emergencias, dentro del proyecto ROC, ha mostrado que la duración de la RCP se asoció como factor independiente a un resultado favorable, señalando que el 90% de los pacientes que se recuperan tienen RCE en 20 minutos y el 97% en 37 minutos. Concluyen sin embargo que los esfuerzos de RCP deben prolongarse en víctimas con ritmo inicial desfibrilable, PCR presenciada, RCP por testigos o intervalo de tiempo breve entre el evento y el inicio de la RCP por el SEM, pues se observó que se obtuvieron buenos resultados en algunos pacientes con duraciones de la RCP de hasta 47 minutos.
   
En lo referente a víctimas en edad pediátrica, no existe mucha información específica relativa a la influencia de la duración de la RCP. En caso de PCR hospitalaria pediátrica la menor duración de la RCP se ha referido también como un factor independiente asociado a supervivencia y buen estado neurológico al alta hospitalaria [26], habiéndose publicado supervivencias al alta hospitalaria entre el 27,9% y el 39,2%, que se veían incrementadas a valores de hasta el 45% (89% con buen estado neurológico) en caso de que la PCR se hubiera producido dentro de unidades de cuidados intensivos pediátricos [27, 28]. Un estudio publicado por Matos y col. en 2013 sobre 3.419 pacientes pediátricos de la base de datos del registro americano de parada cardiaca, encontró que aunque la supervivencia se reducía a partir de los 15 minutos de maniobras de RCP, un porcentaje de hasta el 12% de casos sobrevivían (60% de ellos con buen estado neurológico) con duración de la RCP superior a 35 minutos. Concluyeron recomendando realizar maniobras de RCP en cualquier caso siempre por encima de los 20 minutos, tiempo considerado hasta entonces como el límite de la futilidad [29].
   
Como se ha comentado anteriormente, muchos factores pre, intra y post PCR pueden influir en la duración de la RCP previa a la RCE, como ritmo inicial, edad, comorbilidad, presencia de testigos, calidad de la RCP, monitorización de parámetros fisiológicos durante la resucitación, empleo de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas, aplicación tras la RCE de un protocolo riguroso de cuidados postresucitación, etc. 
   
A nivel hospitalario, un aspecto escasamente desarrollado que facilitaría la toma de decisiones en cuanto a duración de la RCP, sería la aplicación de sistemas de puntuación y valoración previa de pacientes hospitalizados ante una posible PCR hospitalaria, sobre los resultados de buen estado neurológico tras la resucitación, fundamentalmente en ingresos hospitalarios con procesos graves y que debería emplearse no solo en los casos que dispongan de órdenes de no RCP [30].
   
En conclusión:
  
El cese de la RCP basado únicamente en la duración de la misma en 20 minutos podría asociarse a la pérdida de hasta un 10% de pacientes con posibilidades de recuperarse con buen estado neurológico. Por tanto, solamente la duración de la RCP no debe condicionar el cese de la misma, y deben considerarse nuevas estrategias de resucitación en pacientes seleccionados que no responden inicialmente a la RCP convencional (ecocardiografía, compresiones torácicas mecánicas, monitorización del CO2 espirado y oximetría cerebral, soporte vital extracorpóreo, etc). En concreto la monitorización continua del CO2 espirado con forma de onda, ya ampliamente utilizada por los SEM, resulta indispensable para ayudar en la toma de decisiones [10], aunque a nivel hospitalario es necesario implementar su disponibilidad, tal como señala una reciente encuesta, en que el 70% de los equipos de resucitación hospitalaria no disponían de la misma [31]. 
   
En caso de PCR IH, donde hay más probabilidades de tener información de las condiciones previas de los pacientes, las maniobras de resucitación deben prolongarse más allá de los 20 minutos llegando probablemente hasta tiempos alrededor de 40 minutos [23, 32]. Sería recomendable continuar la RCP en ritmos desfibrilables mientras estos se mantengan, y en casos de asistolia no continuar más allá de 30 minutos. El soporte vital extracorpóreo y la intervención coronaria se podrían aplicar según su disponibilidad.
  
En caso de PCR EH no deberían aplicarse estrictamente las normas de finalización de la resucitación, aunque sería aconsejable no continuar la RCP más de 30 minutos en casos de asistolia con SVA y ausencia de causa reversible. El transporte al hospital con RCP en curso, muy poco habitual en nuestro entorno, podría estar indicado en casos de PCR presenciada por el equipo de emergencias, RCE en algún momento, ritmo desfibrilable inicial y posible causa reversible (cardiaca, tóxica, hipotermia), donde el soporte vital extracorpóreo y/o el intervencionismo coronario estaría indicados [33, 34]. Para dicho traslado, la disponibilidad de equipos de compresiones torácicas mecánicas resultaría esencial para mantener la calidad de la RCP e incluso es un elemento necesario si se incluyera a la víctima en un programa de donación a corazón parado [35].
  
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
   
BIBLIOGRAFÍA
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sábado, 19 de noviembre de 2016

REMI 2181. Intubación traqueal durante la reanimación de una parada cardiaca intrahospitalaria en niños

ARTÍCULO ORIGINAL: Association between tracheal intubation during pediatric in-hospital cardiac arrest and survival. Andersen LW, Raymond TT, Berg RA, Ndakarni VM, Grossestreuer AV, Kurth T, Donnino MW, for the American Heart Association´s Get with Guidelines-Resuscitation investigators. JAMA 2016 october doi: 10.1001/jama.2016.14486. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: La intubación endotraqueal es el mejor método para aislar la vía aérea y ventilar. Sin embargo, es una técnica que requiere entrenamiento y en situaciones de urgencia como en la parada cardiaca, los intentos de intubación pueden retrasar o interrumpir otras medidas de resucitación cardiopulmonar (RCP). No hay estudios que hayan analizado si la intubación durante la RCP en niños se asocia con la supervivencia. 
  
RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo sobre el registro prospectivo de paradas cardiacas de Estados Unidos. Se analizaron 2.294 pacientes pediátricos con parada cardiaca intrahospitalaria. El 68% fueron intubados durante la RCP. No hubo diferencia en la recuperación de la circulación espontánea entre los intubados y no intubados (68% para ambos grupos). La supervivencia de los pacientes intubados durante la RCP (36%) fue significativamente menor que los que no fueron intubados (41%) [P = 0,03]. No existieron diferencias significativas en el estado neurológico (19% con buen estado neurológico en los intubados, frente a 21% en los no intubados; P = 0,08). La diferencia en la supervivencia se mantuvo en cada grupo de edad y patología.
   
COMENTARIO: Este estudio, aunque tiene muchas limitaciones ya que es un análisis retrospectivo en el que no se pudo analizar la calidad de la ventilación, el número de intentos de intubación, el tiempo de interrupción de la RCP durante la intubación, ni la experiencia de los reanimadores con la técnica, pone en cuestión la creencia de que en una parada cardiaca en niños la intubación precoz permite una mejor ventilación, realizar masaje cardiaco no coordinado y por tanto una RCP más efectiva. Los hallazgos de este estudio probablemente se expliquen porque el intento de intubación produjo una interrupción significativa del masaje cardiaco y aumentó el tiempo de hipoxia e isquemia. ¿Debemos cambiar completamente nuestra práctica clínica de acuerdo a los resultados de este estudio, y a partir de este momento no realizar la intubación durante la RCP manteniendo a los pacientes con ventilación con bolsa? Probablemente no, son necesarios estudios prospectivos que confirmen estos resultados. Pero sí nos debe hacer cambiar algunos detalles. En primer lugar, no intentar intubar casi inmediatamente y de forma acelerada tras el inicio de la RCP, sobre todo si conseguimos una adecuada ventilación con la ventilación con bolsa; y en segundo lugar controlar el tiempo de interrupción del masaje para intubar, y practicar más la intubación con maniquíes y la intubación sin interrupción del masaje cardiaco. 
   
Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Association of presence and timing of invasive airway placement with outcomes after pediatric in-hospital cardiac arrest. Gupta P, Rettiganti M, Gossett JM, Kuo K, Chow V, Dao DT, Roth SJ. Resuscitation. 2015 Jul;92:53-8. [PubMed]
  2. Time to Epinephrine and Survival After Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest. Andersen LW, Berg KM, Saindon BZ, Massaro JM, Raymond TT, Berg RA, Nadkarni VM, Donnino MW; American Heart Association Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. JAMA. 2015 Aug 25;314(8):802-10. [PubMed
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Vía aérea en la parada cardiaca intrahospitalaria pediátrica
  • Sintaxis: pediatric in-hospital heart arrest airway 
  • [Resultados]

jueves, 17 de noviembre de 2016

REMI 2180. La sedación con dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico grave puede empeorar la presión de perfusión

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexmedetomidine as an adjunct for sedation in patients with traumatic brain injury. Pajoumand M, kufera JA, Bonds BW, Devabhakthuni S, Boswell, S, Hesselton K, Scalea TM, Stein DM. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81: 345-351. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El propofol es el fármaco recomendado en el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave para la sedación y el control de la presión intracraneal (PIC). La dexmedetomidina (DEX) ha sido utilizada en la sedación médica y quirúrgica en UCI con importantes efectos beneficiosos; sin embargo, existe poca evidencia en pacientes con TCE.
   
RESUMEN: Estudio prospectivo observacional de 19 meses de un solo centro hospitalario de los pacientes con TCE grave a los que se administra DEX para sedación. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años con TCE abierto o cerrado, Head Abbreviated Injury Scale (AIS) score > 2, ventilación mecánica > 24 horas y sedación ≥ 48 horas. Se excluyeron los pacientes que no precisaron ventilación mecánica, hipotermia terapéutica después de parada reanimada y expectativas de supervivencia menor de 24 horas. Se analizan entre otras variables: PIC, presión de perfusión cerebral (PPC), datos demográficos, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (nivel 0-2), puntuación de Glasgow para el coma (GCS) y eventos adversos: hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg), hipertensión arterial (TAS > 160 mm Hg), bradicardia (< 40 L/min) y taquicardia > 120 L/min. Se utilizó fentanilo para analgesia y el fármaco sedante de primera línea fue el propofol, utilizándose la DEX para disminuir la dosis de propofol si era elevada. También se utilizó DEX como sedante en pacientes que no requerían monitorización de PIC o como puente a la extubación. Los pacientes fueron estratificados en cuatro grupos en relación al tipo de sedación utilizada: DEX, propofol, DEX y propofol y no sedación. Hubo un total de 198 pacientes incluidos en el estudio con una media de edad de 40 años, 80% varones, TCE cerrado 90%, mediana AIS cerebral 4. El análisis de regresión controlada por la edad, AIS cerebral, GCS al ingreso y días desde el traumatismo indicó una diferencia significativa en alcanzar el RASS adecuado entre los distintos agentes sedantes (P = 0,001). Hubo correlación entre el AIS cerebral e ISS (r = 0,43). Los pacientes con DEX sola precisaron mayor tiempo para alcanzar el RASS óptimo. Los eventos adversos más frecuente en relación con la medicación fueron: la HTA, siendo mayor en el grupo en que no se administró sedación. Hubo hipotensión en el 16%, 16%, 20% y 11% respectivamente en los cuatro grupos de estudio. La bradicardia fue un evento raro (8%). La hipotensión fue más frecuente en el grupo con DEX sola y en el grupo con DEX y propofol que en el grupo sedados solo con propofol. 
   
COMENTARIO: A pesar de ser un estudio retrospectivo en el que interviene un solo centro, muestra que los pacientes con TCE grave sedados con DEX o DEX y propofol presentan mayor hipotensión arterial que los pacientes que son sedados solo con propofol. En este estudio los autores asocian DEX al propofol cuando se precisan altas dosis de propofol que podrían producir los efectos no deseables del fármaco. La DEX es un agonista selectivo alfa-2 adrenérgico con propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. Tanto la DEX como el propofol poseen vida media corta que permite la valoración neurológica del paciente. Dado que la PPC puede verse alterada con la hipotensión arterial hay que ser cautos en el uso de este fármaco o su asociación con propofol en el TCE grave. Se precisan nuevos estudios que corroboren los datos obtenidos. 
    
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307(11): 1151-1160. [PubMed] [REMI]
  2. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301(5): 489-499. [PubMed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico
  • Sintaxis: Dexmedetomidine AND head trauma
  • [Resultados]

lunes, 14 de noviembre de 2016

REMI 2179. Repercusiones del acceso público a la desfibrilación sobre la supervivencia de la parada cardiaca por fibrilación ventricular

ARTÍCULO ORIGINAL: Public-Access Defibrillation and Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Japan. Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, Matsuyama T, Hatakeyama T, Shimamoto T, Izawa J, Fujii T, Nishiyama C, Kawamura T, Iwami T. N Engl J Med 2016;375:1649-59. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: En la parada cardiaca (PCR) por fibrilación ventricular (FV), la instalación de Desfibriladores Externos Automatizados (DEA) de acceso público (APD) puede reducir el tiempo hasta la desfibrilación (DF). Los efectos de una extensa instalación de DEA de APD sobre la supervivencia no se han investigado específicamente en profundidad.
  
RESUMEN: Estudio de cohorte prospectivo del registro japonés de PCR extrahospitalaria 2005-2013. Se analizaron casos de PCR por FV presenciada, de origen cardiaco en que se realizó RCP por testigos o por servicios de emergencia (SEM) y fueron trasladados al hospital. En Japón los SEM realizan RCP hasta la recuperación de la circulación espontánea (RCE) o el traslado con RCP en curso. El objetivo primario fue la supervivencia al mes con buen estado neurológico, Cerebral Performance Category (CPC) 1-2, y los objetivos secundarios RCE antes del hospital y supervivencia al mes. En el periodo estudiado se pasó de 10.961 a 428.821 DEA instalados. De los 43.762 casos de PCR por FV presenciada (23,1% del total de casos del registro), 4.499 (10,3%) recibieron desfibrilación mediante APD (1,1% en 2005; 16,5% en 2013; P < 0,001). El objetivo primario fue superior en pacientes con APD (38,5% frente a 18,2%; OR 1,99). El número estimado de supervivientes atribuible al APD se incrementó desde 6 hasta 201 (P < 0,001). En los casos con APD la realización de RCP por testigos fue superior (99,4% frente a 51,3%; P < 0,001), el tiempo PCR-desfibrilación fue inferior (2,4 min. frente a 12,3 min.; P < 0,001) y la RCE fue superior (49,6% frente a 29,1%).
   
COMENTARIO: El incremento en el APD por testigos se asoció a mayor porcentaje de supervivientes con estado neurológico favorable tras PCR por fibrilación ventricular, habiéndose desarrollado tres estrategias: instalación masiva de DEA de APD sin trabas legales para su uso por cualquier ciudadano, formación amplia de la población en RCP y protocolos de RCP asistida por teléfono desde los SEM [1]. Sin embargo, el número de víctimas que se beneficiaron del APD sería mejorable, debido al porcentaje de casos de causa cardiaca, el bajo porcentaje de fibrilación ventricular y que gran parte se produjeron en áreas residenciales y no en espacios públicos. La instalación de DEA en zonas residenciales [2], facilitar el acceso a DEA ya instalados y no accesibles las 24 horas del día [3], el establecimiento de políticas que faciliten la instalación y accesibilidad de los dispositivos y su conocimiento por los SEM para ayudar a los reanimadores [4], son iniciativas necesarias. En España a pesar de las recomendaciones del Consejo Español de RCP [5], siguen implantadas legislaciones restrictivas que someten la instalación de DEA a burocracias y reglamentos que suponen una barrera a su empleo, considerándolos dispositivos médicos y no instrumentos de seguridad ciudadana.
   
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
   
ENLACES:
  1. Continuous improvements in “Chain of Survival” increased survival after out-of-hospital cardiac arrest. A large-scale population based study. Iwami T, Nichol G, Hiraide A, Hayashi Y, Nishiuchi T, Kajino K, Morita H, Yukioka H, Ikeuchi H, Sugimoto H, Nonogi H, Kawamura T. Circulation 2009;119:728-34. [PubMed]
  2. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Folke F, Gislason GH, Lippert FK, Nielsen SL, Weeke P, Hansen ML, Fosbøl EL, Andersen SS, Rasmussen S, Schramm TK, Køber L, Torp-Pedersen C. Circulation 2010;122:623-30. [PubMed]
  3. Automated external defibrillators inaccessible to more than half of nearby cardiac arrests in public locations during evening, nighttime, and weekends. Hansen CM, Wissenberg M, Weeke P, Ruwald MH, Lamberts M, Lippert FK, Gislason GH, Nielsen SL, Køber L, Torp-Pedersen C, Folke F. Circulation 2013;128:2224-31. [PubMed]
  4. A link between emergency dispatch and public access AEDs: potential implications for early defibrillation. Rea T, Blackwood J, Damon S, Phelps R, Eisenberg M. Resuscitation 2011 82:995-8. [PubMed]
  5. CERCP. Instalación, autorización y formación para el uso del desfibrilador externo automático (DEA) fuera del ámbito sanitario [www.cercp.org]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Supervivencia de la parada cardiaca con el acceso público a la desfibrilación
  • Sintaxis: public access defibrillation AND survival AND heart arrest 
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