REMI 2280. Diferencias en el manejo y la mortalidad del traumatismo hepático grave: el hospital sí importa

ARTÍCULO ORIGINAL: Variability in management of blunt liver trauma and contribution of level of American College of Surgeons Committee on Trauma verification status on mortality. Tignanelli JC, Bellal J, Jill LJ, Iskander GA, Napolitano LM, Hemmila MR. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 273-279. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Estudios previos han mostrado que los pacientes que son tratados en centros de atención al traumatizado grave de Nivel I obtienen mejores resultados que los pacientes que son tratados en centros de Nivel II [1], aunque otros estudios han encontrado lo contrario [2]. Hasta la fecha se desconocen los factores que pueden contribuir a estos resultados.

RESUMEN: Se estudiaron todos los pacientes traumatizados graves con lesión hepática ≥ 3 durante un periodo de 6 años. Los datos fueron extraídos de una base de datos donde estaban incluidos todos los centros de Nivel I y II del estado de Michigan. Se estratificaron los pacientes en dos grupos según perteneciesen a un centro Nivel I o II. Los autores analizan entre otras variables: Glasgow Score motor, Injury Severity Score (ISS), transfusión de más de 4 unidades de concentrados de hematies en las primeras 4 horas, AIS para las distintas regiones anatómicas, intubación y resucitación cardiopulmonar. Los resultados de interés incluyeron: mortalidad, muerte precoz (< 48 horas), procedimientos utilizados (cirugía, angiografía u observación), estancia en UCI, días de estancia hospitalaria, complicaciones y fallo del tratamiento utilizado. Las complicaciones mayores incluyeron: sepsis, embolismo pulmonar, síndrome de distrés respiratorio y complicaciones cardiovasculares. Se definió el fallo en el tratamiento de las complicaciones cuando ocurrió la muerte tras dicha complicación. Hubo en total 454 pacientes con traumatismo hepático ≥ 3. En el Nivel I hubo 227 pacientes y 227 en el nivel II. Los pacientes tratados en centros de Nivel II: tenían mayor mortalidad hospitalaria que los del Nivel I (P = 0,03), mayor mortalidad al ingreso, mayor probabilidad de muerte en los dos primeros días después de la lesión (21% frente a 8%, P = 0,03), menor utilización de la angiografía y mayor uso de cirugía. Las complicaciones fueron menos frecuentes en centros de Nivel II; sin embargo, cuando ocurrieron, la mortalidad fue mayor (P = 0,045). Comparando las distintas complicaciones entre los dos grupos, en los pacientes en centros de Nivel I eran más frecuentes neumonía y SDRA. En general, los pacientes observados en planta tenían mayor mortalidad que los pacientes ingresados en UCI en ambos grupos.

COMENTARIO: Aunque se considera que los centros Traumatológicos Nivel I y II poseen similares recursos y similares protocolos de actuación, el estudio muestra que existe variabilidad en el manejo de la patología traumática aguda en las lesiones hepáticas ≥ 3. Es de destacar en el estudio que los centros de Nivel II utilizan más frecuentemente la cirugía que la angiografía y con menor frecuencia la UCI siendo muy significativo que la estancia en UCI estuvo asociada a menor mortalidad (7,2% frente a 23,9%; P < 0,001). A pesar de tener menos complicaciones en los centros de Nivel II, la mortalidad asociada fue mayor que en los centros de Nivel I.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

      

ENLACES:

1. Level I versus Level II trauma centers: an outcomes-based assessment. Cudnik MT, Newgard CD, Sayre MR, Steinberg SM. J Trauma. 2009 May;66(5):1321-6. [PubMed] En este estudio, la mortalidad es menor en los centros de Trauma nivel I que en los de nivel II.
2. Patient Outcomes at Urban and Suburban Level I Versus Level II Trauma Centers. Kaji AH, Bosson N, Gausche-Hill M, Dawes AJ, Putnam B, Shepherd T, Lewis RJ. Ann Emerg Med. 2017 Aug;70(2):161-168. [PubMed] En este estudio la mortalidad de los pacientes tratados en centros de Trauma nivel II fue inferior a la de los tratados en centros Nivel I.

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Pronóstico en los centros de trauma nivel I y nivel II
• Sintaxis: trauma centers [mh] AND "level I" AND "level II" AND outcome 
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REMI 2279. Pacientes oncológicos en UCI. Mortalidad y factores pronósticos

ARTÍCULO ORIGINAL: Díaz-Díaz D, Villanova Martínez M, Palencia Herrejón E. Pacientes oncológicos ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos. Análisis de factores predictivos de mortalidad Med Intensiva 2018; 42(6): 346-353. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Con frecuencia, cuando se nos plantea el eventual ingreso en UCI de un paciente con un problema oncológico, tenemos la duda sobre si realmente merece la pena ingresar a dicho paciente en UCI con lo que ello conlleva. Trabajos como el que se presenta nos ayudan con este tipo de decisiones.

  

RESUMEN: Se analizan a 167 pacientes oncológicos ingresados en una UCI de un hospital de 2º nivel. Se excluyeron pacientes cuyo motivo de ingreso fue cirugía programada de tumor sólido y también aquellos con estancia media inferior a 24 horas. La edad media de 71 años, APACHE medio de 19. El 62% estaban en shock y el 67% precisaron apoyo ventilatorio. La mortalidad en UCI fue del 21% y la hospitalaria 36%. Las variables asociadas a mayor riesgo de muerte fueron la puntuación 3-4 en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) (OR 7,23; IC 95% 1,95-26,87), existencia de metástasis (OR 3,77; IC 95% 1,70-8,36), insuficiencia renal (OR 3,66; IC 95% 1,49-8,95) y SOFA al ingreso (OR 1,26; IC 95% 1,10-1,43). El 60,3% de los supervivientes tenían buena calidad al alta hospitalaria.

   

COMENTARIO: Como complemento, en el mismo número de Medicina Intensiva se publica un trabajo con información relevante referida también a pacientes de perfil oncológico con fracaso respiratorio [1]. Es de destacar la baja mortalidad del grupo de pacientes oncológicos ingresados en la UCI del presente estudio que refuerza la línea de ser cada vez menos restrictivos en el ingreso de este tipo de pacientes en UCI, en especial cuando no tienen la enfermedad oncológica muy extendida y la calidad de vida de dichos pacientes es aceptable. También es importante en algunos de estos pacientes, el aplicar el concepto de “prueba terapéutica" (ver si se consigue solventar la situación del paciente con tratamiento intensivo en unos días), y en los casos que el paciente no recupera en unos pocos días no diferir mucho el pasar a medidas paliativas.

   

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

      

ENLACES:

1. Factores de riesgo y resultados de la insuficiencia respiratoria grave que requiere ventilación mecánica invasiva en pacientes oncológicos: un estudio de cohortes retrospectivo. Martos-Benítez FD, Gutiérrez-Noyola A, Badal M, Dietrich NA. Med Intensiva 2018; 42: 354-362. [PubMed]
2. Prognostic factors in critically ill cancer patients admitted to the intensive care unit. Aygencel G, Turkoglu M, Turkoz Sucak G, Benekli M.J Crit Care. 2014 Aug;29(4):618-26.[PubMed]

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• Enunciado: Pronóstico de los pacientes oncológicos en UCI
• Sintaxis: "intensive care units"[mh] neoplasms[mh] prognosis[mh] 
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REMI 2278. Adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria: ¿sirve de algo?

ARTÍCULO ORIGINAL: A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Perkins GD, Ji C, Deakin CD, Quinn T, Nolan JP, Scomparin C, Regan S, Long J, Slowther A, Pocock H, Black JJM, Moore F, Fothergill RT, Rees N, O'Shea L, Docherty M, Gunson I, Han K, Charlton K, Finn J, Petrou S, Stallard N, Gates S, Lall R; PARAMEDIC2 Collaborators. N Engl J Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1056/NEJMoa1806842. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [Editorial acompañante]

 

INTRODUCCIÓN: La administración de adrenalina es, desde hace décadas, parte integral de la resucitación cardiopulmonar en la parada cardiaca extrahospitalaria. Sin embargo, su efectividad real  en un desenlace centrado en el paciente (aumento de la supervivencia libre de secuelas neurológicas graves) no ha sido demostrada.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico en Reino Unido que incluyó 8.014 pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria atendida por paramédicos, aleatorizados a recibir dosis de adrenalina o placebo junto al tratamiento estándar. Los pacientes tratados con adrenalina tuvieron una mayor probablidad de recuperación de la circulación espontánea (36,3% frente a 11,7%). El desenlace principal, la supervivencia a los 30 días, fue superior entre los tratados con adrenalina (3,2% frente a 2,4%; OR 1,39; IC 95% 1,06-1,82; P = 0,02). Sin embargo, no hubo diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria con buena recuperación neurológica (2,2% frente a 1,9%), y entre los supervivientes al alta, la proporción de pacientes con mala recuperación neurológica (4 o 5 puntos en la escala modificada de Rankin) fue mayor entre los tratados con adrenalina (31% frente a 17,8%).

   

COMENTARIO: Se trata del mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha sobre la eficacia de la adrenalina en la parada cardiaca. Sus resultados no son alentadores, porque la supervivencia con buena recuperación neurológica fue muy baja en ambos grupos, debido principalmente al retraso en el inicio de la RCP (el tiempo medio hasta la administración de la primera dosis de fármaco, adrenalina o placebo, fue de 21 minutos). Aunque la adrenalina no ha demostrado aumentar la supervivencia libre de secuelas neurológicas tras la parada cardiaca extrahospitalaria, su uso se debe seguir recomendando, ya que consigue aumentar la recuperación de la circulación espontánea y la supervivencia hasta el ingreso en el hospital, pasos intermedios imprescindibles para conseguir la supervivencia libre de secuelas, pero debe seguir estudiándose en qué pacientes su beneficio puede ser más claro, y en cuáles podría no estar indicada, o incluso resultar perjudicial; su relación beneficio-riesgo puede depender de la dosis administrada, o del ritmo cardiaco inicial. Uno de los factores decisivos puede ser el tiempo de parada antes de su administración; una resucitación cardiopulmonar tardía es mucho menos probable que tenga éxito, y quizá haya que replantearse límites en algunos casos a la realización y la duración de la RCP. Una de las limitaciones del estudio es el no haber controlado el tratamiento seguido en el hospital de los pacientes que sobrevivieron hasta el ingreso hospitalario, que puede haber diferido entre los grupos, y en los que puede haber habido desequilibrios en la limitación del esfuerzo terapéutico, frecuente tras una parada cardiaca recuperada. En cualquier caso, la mejora de los cuidados post-resucitación puede tanto aumentar la supervivencia libre de secuelas como aumentar la supervivencia con secuelas neurológicas o de otro tipo. En el futuro, ningún ensayo clínico sobre parada cardiaca debería excluir en su diseño un análisis completo de estos importantes factores pronósticos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

   

ENLACES:

1. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
2. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
3. Testing Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Callaway CW, Donnino MW. N Engl J Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1056/NEJMe1808255. [PubMed] [Texto completo]
4. Association Between Duration of Resuscitation and Favorable Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Implications for Prolonging or Terminating Resuscitation. Reynolds JC, Grunau BE, Rittenberger JC, Sawyer KN, Kurz MC, Callaway CW. Circulation 2016; 134: 2084-2094. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Ensayos clínicos con adrenalina en la parada cardiaca
• Sintaxis: epinephrine[mh] AND heart arrest[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
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REMI 2277. Cristaloides en el paciente crítico: ¿son todos iguales?

ARTÍCULO ORIGINAL: Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, Stollings JL, Kumar AB, Hughes CG, Hernandez A, Guillamondegui OD, May AK, Weavind L, Casey JD, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):829-839. [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El suero salino al 0,9%, conocido popularmente como suero “fisiológico”, es el fluido más utilizado. Sin embargo, de “fisiológico” tiene poco. Su exceso de cloro respecto el plasma puede causar acidosis hiperclorémica y secundariamente, vasoconstricción renal e insuficiencia renal. Las soluciones balanceadas o tamponadas (tipo Ringer lactado o Plama-Lyte A) presentan una composición más parecida al plasma y podrían ser menos dañinas [1]. El objetivo de este estudio fue comparar el suero salino 0,9% frente a una solución balanceada en pacientes críticos no seleccionados.

   

RESUMEN: Estudio realizado en cinco UCI de un hospital de los Estados Unidos. La aleatorización se realizó por UCI y por meses. El objetivo principal fue la aparición de una variable compuesta (muerte, disfunción renal persistente y/o depuración renal) a los 30 días. Se incluyeron casi 16.000 pacientes. El 14% de los pacientes del grupo solución balanceada presentaron la variable preestablecida frente al 15% en el grupo de salino (P = 0,04). En el subgrupo de 2.300 pacientes con sepsis, las diferencias fueron más evidentes (34% frente 39%, P = 0,01).

   

COMENTARIO: Recientemente hablamos sobre la cantidad de fluidos [2], y hoy abordamos su composición. Los puntos fuertes del estudio son el tamaño de la muestra y los pocos criterios de exclusión que avalan su validez externa (lo llaman estudios pragmáticos y son cada vez más habituales en las grandes revistas). Por el contrario, el estudio es monocéntrico, no aleatorizado por paciente, no ciego, no diferencia entre soluciones balanceadas y el desenlace principal es una variable compuesta (recurso estadístico ante eventos que de manera independiente son poco frecuentes). Los resultados son confusos. La magnitud del efecto observado es pequeña, aunque sea estadísticamente significativa, y parece a expensas del subgrupo de pacientes sépticos. Impresiona que los efectos beneficiosos de las soluciones balanceadas son más evidentes a mayor gravedad de los pacientes y por lo tanto, mayor necesidad de fluidos y mayor riesgo basal de disfunción renal. Visto así, apoyaría los resultados negativos del único estudio aleatorizado realizado hasta ahora, y que fue criticado por la escasa gravedad de los pacientes [3]. Sin embargo, en el mismo número de la revista, el mismo grupo realiza un estudio similar en pacientes no críticos donde también observan una menor incidencia de fracaso renal [4], contradiciendo la teoría de “a más graves, más beneficio”. El tema está de moda y habrá nuevos estudios al respecto. Hasta entonces, prudencia, aunque si deben reanimar a un paciente séptico o inflamado con gran cantidad de fluidos, tal vez la mejor opción sean los balanceados.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Fluid Management for Critically Ill Patients: A Review of the Current State of Fluid Therapy in the Intensive Care Unit. Frazee E, Kashani K. Kidney Dis (Basel) 2016; 2: 64-71. [PubMed] [PDF]
2. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2018; 378: 2263-2274. [Pubmed] [REMI 2275, 2018]
3. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, Reddy S, Bellomo R; SPLIT Investigators; ANZICS CTG. JAMA 2015; 314: 1701-1710. [PubMed] [REMI 2084, 2015]
4. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, Slovis CM, Lindsell CJ, Ehrenfeld JM, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SALT-ED Investigators. N Engl J Med 2018; 378: 819-828. [PubMed]

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• Enunciado: Soluciones balanceadas y suero salino
• Sintaxis: Balanced crystalloids AND saline
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2276. Velocidad de infusión de líquidos en la cetoacidosis diabética en el niño

ARTÍCULO ORIGINAL: Clinical Trial of Fluid Infusion Rates for Pediatric Diabetic Ketoacidosis. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, Stoner MJ, Rewers A, McManemy JK, Myers SR, Nigrovic LE, Garro A, Brown KM, Quayle KS, Trainor JL, Tzimenatos L, Bennett JE, DePiero AD, Kwok MY, Perry CS 3rd, Olsen CS, Casper TC, Dean JM, Glaser NS; PECARN DKA FLUID Study Group. N Engl J Med 2018; 378: 2275-2287. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La cetoacidosis diabética (CAD) es el inicio más frecuente de la diabetes en niños. La CAD tiene una baja morbimortalidad (0,5-1%), que casi siempre está relacionada con el daño cerebral. La hipótesis más aceptada es que el daño cerebral se produce por un cambio brusco en la osmolalidad por administración rápida de líquidos hipotónicos. Sin embargo, no existen ensayos clínicos que hayan analizado el efecto de los fluidos y ritmos de infusión en la aparición del daño cerebral en la CAD. 

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico. Se estudiaron 1.389 episodios de CAD aleatorizados en cuatro grupos terapéuticos de acuerdo a dos factores: a) tipo de líquido: cloruro sódico 0,9% y 0,45%, y b) velocidad de administración: rápida (bolo de 20 ml/kg y reposición en 12 horas de la mitad del déficit calculado en el 10 % del peso) y lenta (bolo de 10 ml/kg y reposición en 12 horas de la mitad del déficit calculado en el 5 % del peso. Se valoró la evolución neurológica por la escala de Glasgow durante el tratamiento de la CAD y la escala de inteligencia de Wehscler tras el episodio. La escala de Glasgow empeoró durante el tratamiento en el 3,5% de los episodios y en 12 (0,9%) se produjo daño cerebral transitorio, falleciendo un paciente. No existieron diferencias significativas en la evolución neurológica entre los cuatro grupos terapéuticos. El cloruro sódico 0,9% se asoció con mayor incidencia de acidosis hiperclorémica, hipocalcemia e hipofosfatemia. El tiempo de resolución de la CAD y la duración del ingreso fueron similares. Los autores concluyen que ni el contenido en sodio ni la velocidad de infusión en los rangos utilizados en el estudio influyen en el desarrollo del daño neurológico en la CAD en el niño.

  

COMENTARIO: Los resultados de este estudio sugieren que el tipo y velocidad de infusión de los líquidos no son los factores fundamentales en el desarrollo del daño cerebral en la CAD. Algunos pacientes presentan daño cerebral antes del inicio del tratamiento, lo que orienta a que hay otros factores implicados. Se ha sugerido que el daño cerebral en la CAD podría ser producido por hipoperfusión cerebral y respuesta inflamatoria sistémica secundarias de forma similar a lo que ocurre en la isquemia-reperfusión. Debido a la escasa frecuencia de esta complicación probablemente sean necesarios inicialmente estudios experimentales para confirmar esta hipótesis.

 
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

      

ENLACES:

1. Subclinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis randomized to 2 different rehydration protocols. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Buonocore MH, Tancredi DJ, Marcin JP, Caltagirone R, Lee Y, Murphy C, Kuppermann N. Pediatrics 2013; 131: e73-80. [PubMed]
2. Effect of Volume of Fluid Resuscitation on Metabolic Normalization in Children Presenting in Diabetic Ketoacidosis: A Randomized Controlled Trial. Bakes K, Haukoos JS, Deakyne SJ, Hopkins E, Easter J, McFann K, Brent A, Rewers A. J Emerg Med 2016; 50: 551-559.  [PubMed]

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• Enunciado: Fluidoterapia en niños con cetoacidosis diabética
• Sintaxis: fluid therapy children diabetic ketoacidosis 
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REMI 2275. Volumen de fluidoterapia en pacientes quirúrgicos

ARTÍCULO ORIGINAL: Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2263-2274. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Se ha sugerido que la restricción hídrica puede ser beneficiosa en la cirugía electiva mayor abdominal [1]. El exceso de fluidos se ha relacionado con complicaciones respiratorias e infecciosas. Sin embargo, su restricción puede ocasionar mala perfusión de órganos. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de dos estrategias de manejo de volumen de fluidos.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado internacional. Se incluyeron 3.000 pacientes de riesgo, sometidos a cirugía electiva mayor abdominal. Un grupo recibió una pauta de fluidoterapia restrictiva durante la cirugía y las siguientes 24 horas, mientras que el otro grupo recibió una pauta liberal. El objetivo principal fue estar libres a los 30 días de una variable compuesta por mortalidad y secuelas mayores. El grupo restrictivo recibió 3,7 litros y el liberal 6,1 litros. El porcentaje de pacientes libres de la variable compuesta fue similar; sin embargo, los pacientes del grupo restrictivo presentaron más fracaso renal (9% frente 5%) con más depuración renal (1% frente 0%). Los autores concluyen que un régimen de restricción de fluidos no es superior a un régimen liberal y que además, se asocia a mayor porcentaje de fracaso renal.

   

COMENTARIO: Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes postoperados van mejor cuando reciben una cantidad generosa de fluidos (pero tampoco excesiva) durante las primeras horas. La mediana del estudio fue de 6 litros repartidos en 3 litros intraoperatorios y otros 3 en las siguientes 24 horas. Estos datos pueden servirnos de guía cuando recibamos a uno de estos pacientes. El estudio está realizado en pacientes electivos, pero probablemente sea extrapolable y con mayor significación a pacientes intervenidos de urgencia con sepsis. Eso sí, pasada la fase aguda, debemos vigilar los balances y valorar eliminar el exceso de líquido para facilitar el proceso de retirada de la ventilación mecánica [2, 3, 4, 5]. Agua y riñón juntan bien pero agua y pulmón, no.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. JAMA Surg 2017; 152: 292-298. [PubMed]
2. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. Claure-Del Granado R, Mehta RL. BMC Nephrol 2016; 17: 109. [PubMed] [PDF]
3. Weaning failure of cardiac origin: recent advances.Teboul JL, Monnet X, Richard C. Crit Care 2010; 14: 211. [PubMed] [PDF]
4. Natriuretic peptide-driven fluid management during ventilator weaning: a randomized controlled trial. Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, Tomicic V, Beduneau G, Sonneville R, Cabello B, Jaber S, Azoulay E, Castanares-Zapatero D, Devaquet J, Lellouche F, Katsahian S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 1256-1263.  [PubMed]
5. Destete guiado por los niveles de BNP. Díaz-Alersi R. [REMI 2013; 13(2): 1823]

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• Enunciado: fluidoterapia en pacientes críticos.
• Sintaxis: amount of fluid therapy AND critically ill patient.
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REMI 2274. Betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico: ¿disminuyen la mortalidad?

ARTÍCULO ORIGINAL: Beta blockers in critically ill patients with traumatic brain injury: Results from a multicenter, prospective, observational American Association for the Surgery of Trauma study. Ley EJ, Leonard SD, Barmparas G, Dhillon NK, Inaba K, Salim A, OʼBosky KR, Tatum D, Azmi H, Ball CG, Engels PT, Dunn JA, Carrick MM, Meizoso JP, Lombardo S, Cotton BA, Schroeppel TJ, Rizoli S, Chang DSJ, de León LA, Rezende-Neto J, Jacome T, Xiao J, Mallory G, Rao K, Widdel L, Godin S, Coates A, Benedict LA, Nirula R, Kaul S, Li T; Beta Blockers TBI Study Group Collaborators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 234-244. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La gravedad del traumatismo craneoencefálico (TCE) guarda relación con los niveles de catecolaminas en sangre, siendo mayores a mayor gravedad. La elevación es inmediata, siendo causa de inflamación y apoptosis de los tejidos cerebrales. Los betabloqueantes bloquean las catecolaminas endógenas, habiéndose encontrado que pueden disminuir la mortalidad cuando se administran precozmente [1, 2]. 

  

RESUMEN: Estudio de 25 meses prospectivo, observacional y multicéntrico realizado por el comité de The American Association for the Surgery of Trauma Multi-Institucional Trials (AAST_MIT), donde participaron 15 centros hospitalarios de Estados Unidos y Canadá para evaluar el efecto de la administración de betabloqueantes sobre la mortalidad en pacientes con TCE. Los criterios de ingreso fueron: precisar UCI, edad mayor o igual a 18 años y TCE agudo con TAC patológico. Se analizaron entre otras variables: escala de Glasgow para el coma (GCS), presión arterial al ingreso, TAC craneal, tratamiento previo con betabloqueantes, anticoagulantes o antiagregantes, Injury Severity Score (ISS), mortalidad, escala pronóstica de Glasgow (GOS) y días de estancia hospitalaria. El uso de betabloqueantes quedó a discreción del médico según arritmias, HTA, etc. Se registraron todos los tipos de betabloqueantes utilizados, y se analizó el subgrupo particular de los que recibieron propanolol [3]. Hubo un total de 2.252 pacientes con TCE. Los pacientes que recibieron betabloqueantes (n=1.120, 49,7%) tenían mayor edad, mayor probabilidad de estar tratados con anticoagulantes o tomar betabloqueantes previamente al traumatismo, mayor porcentaje de intubación y mayor gravedad del TCE (puntuación head-AIS). La mortalidad global a los 30 días fue 15,8% y fue menor de forma significativa en los pacientes que recibieron betabloqueantes (13,8% frente a 17,7%, P = 0,013). En el 31,6% fueron dados en el día 1º de ingreso hospitalario y el 82,7% al día 5º. El subgrupo que recibieron propanolol (n=354) respecto a otros betabloqueantes (n=766) fueron más jóvenes, tenían más probabilidad de hipotensión e intubación al ingreso, menor GSC, mayor ISS y head AIS. La mortalidad fue significativamente menor en pacientes tratados con propanolol respecto al resto de betabloqueantes.

   

COMENTARIO: El estudio es importante al ser el primer estudio multicéntrico en encontrar una disminución de la mortalidad con el uso de betabloqueantes en el TCE. El mecanismo exacto no es conocido; sin embargo, en modelos experimentales los betabloqueantes incrementan la perfusión cerebral, disminuyen la hipoxia y mejoran el metabolismo de la glucosa. El estudio muestra además superioridad del propanolol respecto al resto de betabloqueantes en disminuir la mortalidad en el TCE. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos que superen las limitaciones de los estudios observacionales [4, 5].

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

      

ENLACES:

1. The Effect of β-blockade on Survival After Isolated Severe Traumatic Brain Injury. Mohseni S, Talving P, Thelin EP, Wallin G, Ljungqvist O, Riddez L. World J Surg. 2015 Aug;39(8):2076-83. [PubMed]
2. Early propranolol after traumatic brain injury is associated with lower mortality. Ko A, Harada MY, Barmparas G, Thomsen GM, Alban RF, Bloom MB, Chung R, Melo N, Margulies DR, Ley EJ. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Apr;80(4):637-42. [PubMed]
3. Traumatic brain injury and β-blockers: not all drugs are created equal. Schroeppel TJ, Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, Clement LP, Croce MA, Fabian TC. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Feb;76(2):504-9; discussion 509. [PubMed]
4. Beta-blockers and Traumatic Brain Injury: A Systematic Review, Meta-analysis, and Eastern Association for the Surgery of Trauma Guideline. Alali AS, Mukherjee K, McCredie VA, Golan E, Shah PS, Bardes JM, Hamblin SE, Haut ER, Jackson JC, Khwaja K, Patel NJ, Raj SR, Wilson LD, Nathens AB, Patel MB. Ann Surg. 2017 Dec;266(6):952-961. [PubMed]
5. Therapeutic effect of beta-blocker in patients with traumatic brain injury: A systematic review and meta-analysis. Chen Z, Tang L, Xu X, Wei X, Wen L, Xie Q. J Crit Care. 2017 Oct;41:240-246. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Efecto de los betabloqueantes sobre la mortalidad en el TCE
• Sintaxis: Beta-blockers head injury mortality
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REMI 2273. ECMO en el distrés respiratorio del adulto

TÍTULO ORIGINAL: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué S, Guervilly C, Da Silva D, Zafrani L, Tirot P, Veber B, Maury E, Levy B, Cohen Y, Richard C, Kalfon P, Bouadma L, Mehdaoui H, Beduneau G, Lebreton G, Brochard L, Ferguson ND, Fan E, Slutsky AS, Brodie D, Mercat A; EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21): 1965-1975.  [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La eficacia de la ventilación extracorpórea veno-venosa (ECMO) en el distrés respiratorio (SDRA) es controvertida [1, 2, 3]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del ECMO precoz (no como terapia de rescate) en pacientes con SDRA muy grave. 

  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico internacional. Se incluyeron pacientes con SDRA muy grave, definido por alguno de estos criterios: PaO2/FiO2 < 50 mmHg durante más de 3 horas, o PaO2/FiO2 < 80 mmHg durante más de 6 horas, o un pH < 7,25 con una pCO2 > 60 mmHg durante más de 6 horas, durante los primeros 7 días de ventilación, recibiendo ECMO o el tratamiento convencional de acuerdo con las últimas recomendaciones. Se colocaron en decúbito prono el 60%. El objetivo primario fue la mortalidad a los 60 días. El estudio fue parado prematuramente tras incluir 240 de los 331 pacientes previstos por futilidad. A día 60, el 35% de los pacientes del grupo ECMO y el 46% del grupo convencional habían fallecido (P = 0,09). Treinta y cinco pacientes (28%) del grupo control se cruzaron a ECMO pasados 7 días del ingreso, con una mortalidad del 57%. 

   

COMENTARIO: Estudio negativo con interpretación compleja. Los detractores del ECMO pueden argumentar que el estudio es negativo y que no hay evidencia de que el ECMO precoz sea superior al ECMO como última terapia de rescate (en aquellos centros donde puedan realizarlo). Los defensores del ECMO pueden argumentar que hay una tendencia a menor mortalidad al menos si se inicia en los primeros 7 días, que el grupo de pacientes que se cruzan les penaliza (asumiendo que de persistir en el grupo control, su mortalidad hubiera sido mayor), y que la conclusión prematura del estudio (de acuerdo con datos preestablecidos) fue precipitada. A mi entender y dado que será complicado repetir un nuevo estudio, estos resultados demuestran que realizar ECMO con los nuevos aparatos disponibles, es seguro y puede ser una opción pertinente en pacientes con SDRA muy grave y con años potenciales de buena calidad de vida por delante que no mejoran tras optimizar la ventilación. En otras palabras, ningún paciente joven debería morirse por un SDRA sin antes intentar ECMO. Eso sí, debería realizarse en centros especializados que puedan agrupar una casuística suficiente, porque pacientes de estas características, no hay tantos. ¿Para cuándo un plan nacional de ECMO? 

   

Ferran Roche Campo 

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona. 

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Extracorporeal support for patients with acute respiratory distress syndrome. Finney SJ. Eur Respir Rev 2014; 23: 379-389. [PubMed] [PDF]
2. Acute respiratory distress syndrome. Confalonieri M, Salton F, Fabiano F. Eur Respir Rev 2017; 26: 144. [PubMed] [PDF]
3. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ; American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195: 1253-1263. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ECMO en distrés respiratorio del adulto
• Sintaxis: ECMO AND severe ARDS
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REMI 2272. Influencia del tratamiento con esteroides sobre la cifra de leucocitos en pacientes con infección aguda

ARTÍCULO ORIGINAL: Estimations of a degree of steroid induced leukocytosis in patients with acute infections. Frenkel A, Kachko E, Cohen K, Novack V, Maimon N. Am J Emerg Med 2018; 36: 749-753. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los glucocorticoides producen incremento de leucocitos a través de varios mecanismos, como el aumento de la liberación de células desde la médula ósea y la inhibición de la apoptosis de neutrófilos. La leucocitosis es máxima a las 2 semanas de tratamiento y no depende de la dosis de corticoide empleada. Teniendo en cuenta la importancia (tanto en el diagnóstico como en el pronóstico) de la cifra de leucocitos en la sepsis, es imperativo determinar si los puntos de corte que aparecen en las guías son adecuados en pacientes que están bajo tratamiento corticoideo.

  

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron 5.468 adultos que acudieron a urgencias de un hospital terciario de Israel por fiebre (temperatura axilar ≥ 38 ºC) y alguna de las siguientes infecciones: neumonía, infección urinaria, bacteriemia, celulitis o exacerbación de EPOC. Se excluyeron pacientes con neoplasia activa de órgano sólido o hematológica. Se clasificaron en 3 grupos: tratamiento agudo con corticoides (dosis diaria o alterna de al menos 5 mg de prednisona durante menos de 28 días, n = 213), tratamiento crónico (misma dosis de prednisona durante al menos 28 días, n = 333) y sin tratamiento corticoideo (n = 4.922). En los pacientes que recibían corticoides la infección más frecuente fue la exacerbación de EPOC y tenían, de forma significativa, un índice de comorbilidad de Charlson superior, mientras que su temperatura axilar máxima durante el ingreso fue inferior (38,6 ± 0,5 ºC) respecto al grupo que no tomaban corticoides, en los que la infección más frecuente fue la celulitis y la temperatura corporal máxima 38,7 ± 0,6 ºC. La cifra media de leucocitos durante el ingreso fue superior en los pacientes tratados con corticoides (11.200 ± 6.600 en los de tratamiento agudo, 9.900 ± 3.800 en tratamiento crónico, 8.800 ± 3.600 en aquellos sin tratamiento). La diferencia fue mayor cuando se alcanzó temperatura de 40 ºC y en los pacientes con neumonía. El análisis multivariante ajustado a sexo, edad, temperatura corporal y tipo de infección observó un incremento significativo de leucocitos en ambos grupos de pacientes tratados con corticoides, con un incremento promedio de 5.000 leucocitos.

   

COMENTARIO: Los autores consideran que los resultados obtenidos permiten discriminar qué grado de leucocitosis es secundario a la corticoterapia y qué grado a la infección. Aunque es un planteamiento interesante, se necesitan estudios metodológicamente más sólidos en los que el tamaño muestral entre los diferentes grupos sea más homogéneo, se incluyan pacientes con normo o hipotermia (ya que los corticoides tienen efecto antipirético) y se valoren otras causas no infecciosas de leucocitosis, como el tabaquismo o las enfermedades inflamatorias crónicas.

   

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Opposing effects of glucocorticoids on the rate of apoptosis in neutrophilic and eosinophilic granulocytes. Meagher LC, Cousin JM, Seckl JR, Haslett C. J Immunol 1996; 156: 4422-4428. [PubMed]
2. Prednisone-induced leukocytosis: influence of dosage, method and duration of administration on the degree of leukocytosis. Shoenfeld Y, Gurewich Y, Gallant LA, Pinkhas J. Am J Med 1981; 71: 773-778. [PubMed]
3. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]

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• Enunciado: Influencia de los esteroides en la cifra de leucocitos en pacientes con infección bacteriana
• Sintaxis: steroids AND leukocytosis AND bacterial infection
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REMI 2271. Significado de la fiebre precoz en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: Early fever after trauma: Does it matter? Hinson HE, Rowell S, Morris C, Lin AL, Schreiber MA. Am J Trauma Acute Care Surg 2018; 84(1): 19-24. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La fiebre es causa de lesión secundaria en el traumatismo craneoencefálico (TCE), y se asocia a un peor pronóstico; sin embargo, en el traumatizado grave sin lesión cerebral, la fiebre precoz está poco estudiada y se ha relacionado con la cascada de la inflamación, pero no está claro su significado pronóstico [1, 2].

   

RESUMEN: Estudio prospectivo de 21 meses de todos los pacientes traumatizados graves con y sin TCE. Se consideró traumatismo mayor si el paciente precisó de UCI. La fiebre precoz fue definida como al menos una medida de temperatura mayor de 38,3 ºC en las primeras 48 horas de ingreso. Hubo variabilidad en la forma de su medición, aunque la forma oral fue la más frecuente. Se analizaron entre otras variables: shock, hipoxia, infección, días de estancia en UCI y hospitalaria, mortalidad al ingreso, Glasgow Coma Scale (GCS), Glasgow Outcome Scale-Extended (GOSE), Abbreviated Inyury Scale (AIS) e Injury Severity Score (ISS). A todos los pacientes se les midió en sangre al ingreso citokinas (interleukinas [IL] y factor de necrosis tumoral [TNF]) en las primeras 8 horas del traumatismo y a las 24 horas después de la lesión. Se crearon cuatro grupos de pacientes en función de las lesiones: Grupo I: múltiples lesiones: AIS craneal mayor de 2. Grupo II: lesión craneal aislada (AIS craneal mayor de 2, resto de regiones menor de 3). Grupo III: lesiones aisladas corporales, una región mayor de 2, excluyendo craneofacial, y grupo IV: lesiones menores (no regiones con AIS mayor de 2). Hubo 268 pacientes incluidos: Grupo I 59; Grupo II 97; Grupo III 100 y Grupo IV 12. El Grupo IV fue excluido del análisis estadístico. La incidencia de fiebre precoz fue similar en todos los grupos indistintamente de las lesiones. No hubo asociación en la mayoría de traumatizados con lesiones graves con la fiebre precoz, excepto en el grupo con TCE aislado que eran pacientes más graves que los pacientes afebriles, con mayor ISS, menor GSC al ingreso y mayor AIS craneal. En los tres grupos hubo asociación entre la fiebre y peor pronóstico, especialmente con la muerte hospitalaria y mayor estancia en UCI, hospitalaria y peor GOSE. La fiebre precoz estuvo significativamente asociada con una elevación de IL6 al ingreso y a las 24 horas en el grupo de TCE aislado. Hubo elevación en las primeras 24 horas de la IL2 en el paciente no febril con múltiples lesiones.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que la fiebre precoz se produjo en todos los grupos estudiados, asociándose a mayor estancia en UCI y significativamente con peor pronóstico en pacientes con TCE. Los estudios han demostrado que, aún tratando la fiebre en el TCE, no mejora el pronóstico de los pacientes. Las lesiones hipotalámicas y la pérdida de regulación de temperatura se han relacionado como mecanismo de la fiebre neurogénica. Sin embargo, el estudio muestra que la lesión tisular y la cascada inflamatoria pueden tener similares respuestas. Es significativo el hallazgo de la elevación en sangre de los niveles de IL6 en los pacientes con TCE aislado. Se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados obtenidos.

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2018.

      

ENLACES:

1. Fever Control Management Is Preferable to Mild Therapeutic Hypothermia in Traumatic Brain Injury Patients with Abbreviated Injury Scale 3-4: A Multi-Center, Randomized Controlled Trial. Hifumi T, Kuroda Y, Kawakita K, Yamashita S, Oda Y, Dohi K, Maekawa T. J Neurotrauma 2016; 33: 1047-1053. [PubMed]
2. Fever in trauma patients: evaluation of risk factors, including traumatic brain injury. Bengualid V, Talari G, Rubin D, Albaeni A, Ciubotaru RL, Berger J. Am J Crit Care 2015; 24: e1-e5. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Valor pronóstico de la fiebre en el paciente traumatizado
• Sintaxis: (fever OR hyperthermia) AND "wounds and injuries"[mh] AND prognosis[mh] 
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