REMI 2289. ¿Son útiles las medidas no farmacológicas para prevenir el delirio en la UCI?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of nonpharmacological interventions for the prevention of delirium in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis.  Kang J, Lee M, Ko H, Kim S, Yun S, Jeong Y, Cho Y.  J Crit Care 2018; 48: 372-384. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: El delirio es un problema frecuente en los pacientes críticos, y su aparición se asocia a resultados adversos; de origen multifactorial, se han propuesto para su prevención tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas; la evidencia actual es limitada, pero tiende a dar más protagonismo a un abordaje multimodal basado en una variedad de medidas no farmacológicas [1, 2].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis sobre la eficacia de distintas medidas no farmacológicas para la prevención del delirio en el paciente crítico (en UCI). Se incluyeron 35 estudios, la mayoría de ellos publicados en los últimos años, de los cuales 15 tenían datos para su análisis estadístico. Los estudios evaluaban una variedad de medidas individuales, pero sobretodo se estudiaban intervenciones multimodales (45,7% de los estudios) y los efectos del entorno físico (25,7%). El efecto global fue reducir tanto la ocurrencia de delirio (OR 0,66; IC 95% 0,50-0,86) como su duración (OR 0,31; IC 95% 0,10-0,94), pero no se encontró una disminución de la estancia en la UCI ni de la mortalidad.

  

COMENTARIO: Esta revisión sistemática pone de manifiesto las limitaciones que existen en la actualidad para el manejo del delirio, que se derivan en parte de la incertidumbre sobre su verdadero impacto pronóstico [3]. La principal incógnita que hay que resolver en la actualidad sobre el delirio es si su aparición tiene un impacto pronóstico real (relación causa-efecto) sobre desenlaces clínicos relevantes, más allá de la mera asociación estadística. Así, este metaanálisis encuentra que, mientras que la aplicación de varias medidas preventivas pareció eficaz para disminuir la incidencia y la duración del delirio, ello no tuvo efecto sobre la duración de la estancia ni la mortalidad en UCI. Por otra parte, la principal limitación de este metaanálisis deriva de la debilidad de la evidencia en que se basa: los estudios son muy heterogéneos, evalúan intervenciones dispares y se aprecia sesgo de publicación. En muchos ámbitos sencillamente no es factible llevar a cabo un ensayo clínico de medidas no farmacológicas para la prevención del delirio; probablemente, junto a las medidas ambientales y multicomponente que parecen razonables, habrá que identificar medidas aplicables al paciente individual, que sí puedan evaluarse en ensayos clínicos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

      

ENLACES:

1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Crit Care Med 2018; 46: e825-e873. [PubMed]
2. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. Hshieh TT, Yue J, Oh E, Puelle M, Dowal S, Travison T, Inouye SK. JAMA Intern Med 2015; 175: 512-520. [PubMed]
3. Randomized ICU trials do not demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis. Al-Qadheeb NS, Balk EM, Fraser GL, Skrobik Y, Riker RR, Kress JP, Whitehead S, Devlin JW. Crit Care Med 2014; 42: 1442-1454. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Metaanálisis sobre prevención del delirio en UCI
• Sintaxis: icu delirium prevention metaanalysis
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REMI 2288. Utilización precoz de balón de oclusión aórtico (REBOA) y mortalidad en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Early arterial access for resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki, DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 85(3): 507-511. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La resucitación endovascular con balón de oclusión de la aorta (REBOA) es un procedimiento mínimamente invasivo en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave. Los estudios aún no han aclarado si disminuye la mortalidad, y se discuten sus indicaciones y tiempo óptimo de oclusión [1-3].

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo multicéntrico de casi seis años de todos los pacientes a los que se les implanta el REBOA por shock hemorrágico refractario en 23 hospitales de Japón. Los autores analizan entre otras variables: mecanismo del traumatismo, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale, resucitación cardiopulmonar previa al REBOA, cifras tensionales pre y postoclusión (después de 5 minutos del inflado del balón), tiempo de duración del inflado del balón y eventos. Se analizó el tiempo desde la llegada del paciente a Urgencias hasta su colocación e inflado hasta la hemostasia definitiva, respuesta hemodinámica al REBOA (mejoría hemodinámica y estabilización, definida como presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg) y supervivencia a los 30 días de estancia hospitalaria. Se incluyeron 109 pacientes, de los cuales 49 murieron en los primeros 30 días de ingreso y 60 sobrevivieron, la mediana de edad fue de 60 años. Los pacientes que sobrevivieron después del día 30 presentaron significativamente menor ISS (P < 0,001), menos maniobras de resucitación cardiopulmonar, mayores cifras tensionales preoclusión y menor tiempo de oclusión del REBOA. El tiempo medio de colocación del balón fue de 25 minutos en supervivientes y 47 minutos en no supervivientes. La mejor supervivencia se asoció a menor tiempo hasta la colocación del REBOA, mejores cifras tensionales preoclusión y menor ISS.

   

COMENTARIO: Aunque el estudio es multicéntrico, retrospectivo y no comentan los autores protocolos de indicación del REBOA, muestra que es un procedimiento seguro en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave y que las cifras tensionales e ISS influyen de forma significativa en la supervivencia, así como la precocidad de su colocación hasta la hemostasia definitiva. La supervivencia disminuyó un 10% por cada 10 minutos de retraso en su colocación. El corte de 21,5 minutos hasta su colocación fue tomado como punto donde se obtienen los mejores resultados en la curva de supervivencia. Se precisan nuevos estudios que unifiquen criterios para su utilización.

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

      

ENLACES:

1. Early arterial access for REBOA is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki T; DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018 Jun 12. [PubMed]
2. Resucitative endovascular ballon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center. Pieper a, Thony F, Brun J, Rodiere M, Boussant B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 449-453. [PubMed] [REMI]
3. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, Kirkpatrick A, Xiao J, Skarupa D, Poulin N; AAST AORTA Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Uso de REBOA en la resucitación del paciente traumatizado
• Sintaxis: (REBOA OR IABO) AND trauma resuscitation
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REMI 2287. Hemoperfusión con polimixina-B en el shock séptico: estudio EUPHRATES

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, Schorr CA, Trzeciak S, Walker PM; EUPHRATES Trial Investigators. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1455-1463.  [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hace años que se está intentando conseguir un tratamiento efectivo para reducir la mortalidad del shock séptico mediante la neutralización de la actividad de las endotoxinas circulantes, a las que se le atribuye un papel esencial en la respuesta inflamatoria del huésped y en el cuadro clínico del shock. Una de las aproximaciones que se ha probado varias veces con resultados poco concluyentes ha sido la eliminación de las endotoxinas de la circulación mediante su adsorción selectiva usando la hemoperfusión con polimixina B. Este nuevo ensayo, el EUPHRATES (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized Controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic Shock) se diseñó para probar la hipótesis de que este tratamiento podría mejorar la supervivencia de un grupo más específico de pacientes, aquellos en los que se detectan unos niveles de actividad elevados de endotoxinas, medidas mediante una prueba de actividad y definida como ≥ 0,60. Tras un análisis de ínterin, este estudio se restringió además a los pacientes más graves, definido como una puntuación de disfunción orgánica (MODS) superior a 9.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y enmascarado. Se enrolaron 450 pacientes adultos los cuales fueron asignados a recibir el tratamiento estándar del shock séptico además de dos sesiones de 90-120 minutos de hemoperfusión con polimixina en 24 horas, o al tratamiento estándar más falsa hemoperfusión. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días en todos los pacientes y en aquellos con MODS > 9. La edad media fue de 59,8 años y el APACHE II medio de 29,4. No hubo diferencias significativas para el desenlace principal entre los dos grupos (mortalidad a los 28 días de 37,7% en el grupo tratado y 34,5% en el grupo control, para todos los participantes, y 44,5% contra 43,9% en los de MODS > 9). Tampoco hubo diferencias para los eventos adversos graves en general (65,1% en el grupo de hemoperfusión y 57,3% en el control) ni para los más frecuentes, entre ellos empeoramiento de la sepsis (10,8% contra 9,1%) y empeoramiento del shock séptico (6,6% contra 7,7%).

  

COMENTARIO: Con los resultados de este nuevo ensayo sigue sin poder recomendarse el tratamiento con hemoperfusión con polimixina B, ni siquiera en aquellos pacientes más graves y con actividad de endotoxina más elevada. Hay que tener en cuenta que el tratamiento es además caro y no es inocuo, ya que los eventos adversos son frecuentes. Sin embargo, probablemente este ensayo no cierre el problema, ya que, por ejemplo, sigue sin determinarse si las dosis de hemoperfusión que se han utilizado hasta ahora son suficientes para neutralizar la suficiente cantidad de endotoxinas para influir sobre el desenlace del shock séptico.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

   

ENLACES:

1. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, Malcangi V, Petrini F, Volta G, Bobbio Pallavicini FM, Rottoli F, Giunta F, Ronco C. JAMA. 2009 Jun 17;301(23):2445-52. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, Pottecher J, Joannes-Boyau O, Martin-Lefevre L, Jabaudon M, Mimoz O, Coudroy R, Ferrandière M, Kipnis E, Vela C, Chevallier S, Mallat J, Robert R; ABDOMIX Group. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):975-84. [PubMed] [Texto completo] 
3. History and current status of polymyxin B-immobilized fiber column for treatment of severe sepsis and septic shock. Shimizu T, Miyake T, Tani M. Ann Gastroenterol Surg. 2017 Jul 4;1(2):105-113. doi: 10.1002/ags3.12015. eCollection 2017 Jun. Review. [PubMed] [Texto completo] 
4. Polymyxin B Hemoperfusion for Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis.Terayama T, Yamakawa K, Umemura Y, Aihara M, Fujimi S. Surg Infect (Larchmt). 2017 Apr;18(3):225-233.  [PubMed] 
5. Polymyxin B-immobilized hemoperfusion and mortality in critically ill adult patients with sepsis/septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Fujii T, Ganeko R, Kataoka Y, Furukawa TA, Featherstone R, Doi K, Vincent JL, Pasero D, Robert R, Ronco C, Bagshaw SM. Intensive Care Med. 2018 Feb;44(2):167-178. Review. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: la hemoperfusión con polimixina B en el shock séptico, ensayos clínicos
• Sintaxis: polymyxin b hemoperfusion AND septic shock AND clinical trial 
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REMI 2286. Incidentes de seguridad durante la ventilación mecánica en las UCI españolas: estudio IVEMVA

ARTÍCULO ORIGINAL: Alonso-Ovies A, Nicolás Nin, Martín Delgado MC, Gordo Vidal F, Merino de Cos P, Añón Elizalde JM, Obón B, Magret, Gutiérrez Isabel, e investigadores del estudio IVeMVA. J Crit Care 2018; 47: 238-244. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El manejo de la vía aérea y la ventilación mecánica (VM) es un proceso complejo e invasivo no exento de riesgos como incidentes sin daño (ISD), eventos adversos (EA), secuelas graves e incluso la muerte del paciente. 

  

RESUMEN: Para evaluar la incidencia y las características de los incidentes de seguridad asociados con el manejo de la vía aérea y la VM, se realizó un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico (104 UCIs españolas), mediante un cuestionario que recogía tipo, características, gravedad y factores contribuyentes de los incidentes, así como evaluación de su evitabilidad. Se incluyeron 1.267 pacientes, de los que 745 (59%) sufrieron algún incidente de seguridad, con un total de 2.492 incidentes reportados (59% ISD y 41% EA). El riesgo individual de sufrir un incidente de seguridad fue del 66,6% con una tasa de incidencia 2/100 pacientes/hora de VM (RIQ 1,1-3,9). El 73,7% se relacionaron con la propia VM, 9,5% con traqueostomía, 6,2% con VM no invasiva, 5,4% con destete/extubación, el 4,4% con la intubación y 0,8% con el prono. El 12% de los incidentes fueron transitorios, aunque el 0,8% determinaron lesiones permanentes, riesgo para la vida o contribuyeron a la muerte. Se consideraron evitables el 73,5% de los incidentes, si bien el 98% tenían uno o más factores contribuyentes.

  

COMENTARIO: La implantación de la cultura de seguridad en las UCI españolas ha proporcionado un descenso notable en el número de incidentes y EA. Sin embargo, el manejo de la vía aérea representa un proceso de alto riesgo. El estudio IVeMVA identifica los momentos de riesgo en el manejo de la vía aérea en los que es necesario incrementar aún más las medidas preventivas, dado que la mayoría de los incidentes fueron considerados evitables. El estudio presenta algunos sesgos como el posible riesgo de infra información debido al desconocimiento de la información necesaria, falta de conciencia del error o temor a represalia. Tampoco se puede excluir un sesgo de selección de las UCI participantes ya que no fueron seleccionadas al azar, y es posible que las participantes tuviesen mayor conciencia de seguridad del paciente. Por otra parte, la duración del estudio, restringido a una semana, puede haber sido insuficiente para evaluar algunos de los incidentes menos comunes. Su principal aportación es poner de manifiesto la necesidad de implementar medidas de prevención, detección y corrección inmediata para prevenir posibles daños potencialmente evitables durante el manejo de la vía aérea.

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital  Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

  

ENLACES: 

1. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Unit? An international utilization review. Esteban A, Anzueto A, Alía I, Gordo F, Apezteguía C, Pálizas F, Cide D, Goldwaser R, Soto L, Bugedo G, Rodrigo C, Pimentel J, Raimondi G, Tobin MJ, The Mechanical Ventilation International Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1450-8. [PubMed]
2. Utilization of mechanical ventilation in 72 Spanish intensive care units. Frutos F, Alia I, Lorenzo MR, García Pardo J, Nolla M, Ibáñez J, et al. Med Intensiva 2003; 27: 1-12.
3. A system factors analysis of airway events from the Intensive Care Unit Safety Reporting System (ICUSRS). Needham DM, Thompson DA, Holzmueller CG, Dorman T, Lubomski LH, Wu AW, et al. Crit Care Med 2004; 32:2227-33. [PubMed]
4. Adverse events in Spanish intensive care units: the SYREC study. Merino P, Álvarez J, Cruz Martín M, Alonso Á, Gutiérrez I; SYREC Study Investigators. Int J Qual Health Care 2012; 24:105-13. [PubMed]
5. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Br J Anaesth 2013; 110:896-914. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Seguridad del paciente y eventos adversos en ventilación mecánica en la UCI
• Sintaxis: Adverse events AND Mechanical ventilation AND Patient safety AND ICU
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REMI 2285. Altas directas desde la UCI: ¿por qué no?

ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of the Safety of Discharging Select Patients Directly Home From the Intensive Care Unit: A Multicenter Population-Based Cohort Study. Stelfox HT, Soo A, Niven DJ, Fiest KM, Wunsch H, Rowan KM, Bagshaw SM. JAMA Intern Med. 2018 Aug 20.  [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La seguridad en dar de alta directamente desde la UCI a pacientes seleccionados es desconocida. El objetivo de este estudio fue evaluar el desenlace de este subgrupo de pacientes respecto a los que pasan por una sala convencional antes del alta hospitalaria.

  

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo. Se estudiaron 6732 pacientes dados de alta de 9 UCI canadienses. El 14% fueron dados de alta directamente a su domicilio. Estos pacientes eran más jóvenes y presentaban diagnósticos tales como intoxicación o epilepsia. La mayoría no fueron ventilados o lo fueron menos de 48 horas. Este subgrupo de pacientes se comparó con un subgrupo de pacientes con características similares y que pasaron por una sala convencional antes del alta definitiva. No hubo diferencias respecto a los días de estancia en UCI, que para ambos grupos fue de 3 días, pero sí en la estancia hospitalaria (3 días frente 9). La proporción de reingresos en el hospital o de consultas en urgencias durante los primeros 30 días del alta fue similar en los dos grupos. Los autores concluyen que dar de alta a pacientes seleccionados directamente desde la UCI es seguro.

  

COMENTARIO: La reflexión más importante tras conocer este estudio es que debemos individualizar la atención de los pacientes. En UCI de hospitales pequeños ingresan pacientes de baja complejidad que muchas veces solo requieren monitorización. Lo mismo sucede en las unidades de semicríticos de los hospitales grandes. Si predecimos el alta anticipadamente y aseguramos los circuitos para su seguimiento, algunos de estos pacientes pueden irse a su domicilio y ahorrar al paciente y al hospital varios días de ingreso [1, 2]. Lo mismo podríamos plantearnos con algunos pacientes que se pasan días en la UCI pendientes de cama en sala convencional [3]. Valoremos al paciente y olvidémonos de su ubicación.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

ENLACES:

1. Survival and Safety Outcomes of ICU Patients Discharged Directly Home-A Direct From ICU Sent Home Study. Lau VI, Lam JNH, Basmaji J, Priestap FA, Ball IM. Crit Care Med 2018; 46: 900-906. [PubMed]
2. Patient, Family, and Physician Satisfaction With Planning for Direct Discharge to Home From Intensive Care Units: Direct From ICU Sent Home Study. Lam JNH, Lau VI, Priestap FA, Basmaji J, Ball IM. J Intensive Care Med 2017 Jan. [PubMed]
3. Delay of transfer from the intensive care unit: a prospective observational study of incidence, causes, and financial impact. Johnson DW, Schmidt UH, Bittner EA, Christensen B, Levi R, Pino RM. Crit Care 2013; 17: R128. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Alta directa a domicilio desde la UCI
• Sintaxis: Discharge AND directly home AND ICU
• [Resultados]

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REMI 2284. Posible utilidad de la tiamina en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Thiamine Administration on Lactate Clearance and Mortality in Patients With Septic Shock. Woolum JA, Abner EL, Kelly A, Thompson Bastin ML, Morris PE, Flannery AH. Crit Care Med. 2018; 46(11): 1747-1752. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Muchos pacientes críticos, y gran parte de los pacientes sépticos, presentan déficit de tiamina; dicho déficit provoca hiperlactacidemia y reducción en el aclaramiento de lactato, datos que se asocian a mal pronóstico [1]. Estudios preliminares sugieren que la administración de tiamina en el shock séptico puede mejorar resultados clínicos relevantes [2, 3].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo en un solo centro un estudio retrospectivo de cohortes con controles emparejados para evaluar la posible utilidad de la administración de tiamina en pacientes con shock séptico. El desenlace principal a evaluar fue el tiempo en alcanzar el aclaramiento de lactato, y los secundarios la mortalidad a los 28 días, la aparición de daño renal y la necesidad de depuración extra-renal, y los días libres de tratamiento vasopresor y ventilación mecánica. Se incluyeron 123 pacientes que recibieron tiamina y 246 que no la recibieron. Los tratados con tiamina tuvieron una mayor probabilidad de aclaramiento de lactato (HR 1,307; IC 95% 1,002-1,704) y una menor mortalidad a los 28 días (HR 0,666; IC 95% 0,490-0,905).

COMENTARIO: Se trata de un estudio cuyo diseño observacional y retrospectivo añade muy poca evidencia sobre la ya existente. El término "resucitación metabólica", propuesto para referirse al tratamiento con tiamina y vitamina C, entre otras sustancias, resulta atractivo y prometedor; existe base biológica para esperar beneficio terapéutico en el shock séptico; es un tratamiento seguro y barato; aunque la evidencia de su eficacia es baja, probablemente su uso está justificado en la actualidad, pero es imprescindible que se lleven a cabo estudios rigurosos que evalúen su verdadero papel.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

      

ENLACES:

1. Serum thiamine concentration and oxidative stress as predictors of mortality in patients with septic shock. Costa NA, Gut AL, de Souza Dorna M, Pimentel JA, Cozzolino SM, Azevedo PS, Fernandes AA, Zornoff LA, de Paiva SA, Minicucci MF. J Crit Care. 2014 Apr;29(2):249-52. [PubMed]
2. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]
3. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Thiamine as a Metabolic Resuscitator in Septic Shock: A Pilot Study. Donnino MW, Andersen LW, Chase M, Berg KM, Tidswell M, Giberson T, Wolfe R, Moskowitz A, Smithline H, Ngo L, Cocchi MN; Center for Resuscitation Science Research Group. Crit Care Med 2016; 44: 360-367. [PubMed]

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• Enunciado: Tiamina en el shock séptico
• Sintaxis: thiamine[mh] AND "shock, septic"[mh] 
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REMI 2283. Levosimendan en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico: metaanálisis

ARTÍCULO ORIGINAL: Levosimendan en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico: metaanálisis. Fang M, Cao H, Wang Z.  Med Intensiva 2018; 42(7): 409-415. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y shock cardiogénico (SC) secundario a dicho IAM, la medida más eficaz es la reperfusión coronaria precoz. Dentro del manejo farmacológico de dichos pacientes, además del uso de catecolaminas, una opción a considerar es el uso de levosimendan. 

  

RESUMEN: Se realiza un metaanálisis de estudios realizados con levosimendan en pacientes con IAM y SC. Se seleccionan 13 ensayos clínicos, aleatorizados o no, que comparaban levosimendan con el tratamiento estándar o placebo, con un total de 648 pacientes, siendo el desenlace principal a evaluar la mortalidad y los secundarios distintos parámetros hemodinámicos, puntuación SOFA y duración de estancia en la UCI. Los pacientes tratados con levosimendan mostraron una mejoría estadísticamente significativa en sus parámetros hemodinámicos: presión arterial media, índice cardíaco y fracción de eyección (diferencia media: 3,49 [1,05, 5,94]; 0,17 [0,06-0,29] y 1,43 [1,03-1,83] respectivamente, sin diferencias en la estancia en UCI ni la puntuación SOFA. La mortalidad tendió a ser menor en el grupo tratado con levosimendan (36% frente a 53%), pero sin alcanzar la significación estadística (P = 0,07; RR 0,82 IC 95% 0,65-1,01).

  

COMENTARIO: Con las limitaciones de los metaanálisis que incluyen varios ensayos clínicos con pequeño número de pacientes incluyendo algunos sin aleatorización, los datos de este estudio apuntan a que levosimendan mejora la hemodinámica de los pacientes con IAM y SC, no parece tener efectos deletéreos manifiestos y muestra una tendencia destacable a disminuir la mortalidad.

   

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

      

ENLACES:

1. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Schumann J, Henrich EC, Strobl H, Prondzinsky R, Weiche S, Thiele H, Werdan K, Frantz S, Unverzagt S. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 29;1:CD009669. [PubMed]
2. Effects of Levosimendan on Patients with Heart Failure Complicating Acute Coronary Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Shang G, Yang X, Song D, Ti Y, Shang Y, Wang Z, Tang M, Zhang Y, Zhang W, Zhong M. Am J Cardiovasc Drugs. 2017 Dec;17(6):453-463. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Levosimendan en el infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico
• Sintaxis: levosimendan AND cardiogenic shock AND acute myocardial infarction 
• [Resultados]

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REMI 2282. Tratamiento de la acidosis metabólica con bicarbonato en la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Jaber S, Paugam C, Futier E, Lefrant JY, Lasocki S, Lescot T, Pottecher J, Demoule A, Ferrandière M, Asehnoune K, Dellamonica J, Velly L, Abback PS, de Jong A, Brunot V, Belafia F, Roquilly A, Chanques G, Muller L, Constantin JM, Bertet H, Klouche K, Molinari N, Jung B; BICAR-ICU Study Group. Lancet 2018; 392(10141): v31-40. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La acidosis metabólica grave es frecuente en los pacientes críticos y suele tratarse con bicarbonato, a pesar de que no hay datos de que ello influya en el pronóstico y de que su uso tenga con cierta frecuencia complicaciones potencialmente graves. Por ello, las guías de la campaña Sobrevivir a la Sepsis consideran que su empleo no tiene utilidad con un pH > 7,15. Este estudio es un intento de valorar la utilidad del bicarbonato en la mejora del pronóstico de los pacientes críticos.

  

RESUMEN: Se trata de ensayo clínico aleatorizado no enmascarado, multicéntrico, de fase 3 realizado en 26 UCI francesas que enroló a 389 pacientes adultos con acidosis grave definida como pH ≤ 7,20 con PCO2 ≤ 45 mm Hg y concentración de bicarbonato ≤ 20 mmol/L, con SOFA ≥ 4 o una concentración de lactato arterial ≥ 2 mmol/L. Estos pacientes fueron aleatorizados a dos grupos, uno que fue tratado con infusión de bicarbonato al 4,2% para mantener un pH superior a 7,3 hasta un máximo de 1000 ml al día, y otro de control que no recibió bicarbonato. Los criterios de aleatorización fueron estratificados en tres estratos preespecificados: edad, sepsis y categoría de insuficiencia renal aguda según la puntuación AKIN. El desenlace primario fue el compuesto de muerte de cualquier causa en el día 28 y la presencia de al menos un fallo orgánico en el día 7. Como  secundarios se registraron el uso, duración y número de días vivos libre de intervenciones de soporte vital, la puntuación SOFA en los días 1, 2 y 7, el total de líquidos administrados hasta el día 2, los eventos adversos de los electrolitos durante la estancia en la UCI, las infecciones adquiridas en la UCI y la duración de la estancia en la UCI. El desenlace primario ocurrió en el 71% del grupo control y en el 66% del tratado con bicarbonato (diferencia absoluta estimada de -5,5%; IC 95% -15,2 a 4,2; P = 0,24). En el estrato preespecificado de pacientes con una puntuación AKIN de 2 o 3, en la estimación de supervivencia al día 28 mediante el método de Kaplan-Meier el grupo tratado con bicarbonato la tuvo mayor (63%; IC 95% 52-72, contra 46%; IC 95% 35-55; P = 0,0283). En el grupo tratado con bicarbonato se observó más frecuentemente alcalosis metabólica, hipernatremia e hipocalcemia, pero no complicaciones amenazantes para la vida.

  

COMENTARIO: Este estudio no parece aportar mucho para nuestro modo de actuación habitual en la acidosis metabólica. El desenlace elegido es confuso, el estudio no pudo ser enmascarado y, en un intento de hacerlo lo más pragmático posible, no se usó un cálculo del déficit de bicarbonato para su reposición, ni se distinguió entre aquellos pacientes que tienen un déficit real de bicarbonato y aquellos otros en los que no, como son los sépticos con hiperlactacidemia, por ejemplo. Así, resulta lógico que el bicarbonato fuera efectivo en los pacientes con insuficiencia renal, mientras que no lo fuera en los otros grupos.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

   

ENLACES: 

1. Severe metabolic or mixed acidemia on intensive care unit admission: incidence, prognosis and administration of buffer therapy. A prospective, multiple-center study. Jung B, Rimmele T, Le Goff C, Chanques G, Corne P, Jonquet O, Muller L, Lefrant JY, Guervilly C, Papazian L, Allaouchiche B, Jaber S; AzuRea Group. Crit Care 2011; 15: R238. [PubMed] [Texto completo] 
2. Effect of sodium bicarbonate administration on mortality in patients with lactic acidosis: a retrospective analysis.Kim HJ, Son YK, An WS. PLoS One 2013; 8: e65283. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado:  ensayos clínicos sobre el tratamiento de la acidosis con bicarbonato
• Sintaxis: Acidosis AND Sodium Bicarbonate/administration and dosage AND Clinical Trial 
• [Resultados] 

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REMI 2281. Administración prehospitalaria de plasma en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, Yazer MH, Triulzi DJ, Early-Young BJ, Adams PW, Daley BJ, Miller RS, Harbrecht BG, Claridge JA, Phelan HA, Witham WR, Putnam AT, Duane TM, Alarcon LH, Callaway CW, Zuckerbraun BS, Neal MD, Rosengart MR, Forsythe RM, Billiar TR, Yealy DM, Peitzman AB, Zenati MS; PAMPer Study Group. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de pacientes traumáticos fallecen en las primeras horas. Por este motivo, deben ser trasladados a centros de referencia donde se les apliquen medidas de resucitación y control de la hemorragia lo antes posible (Tabla I) [1]. En este contexto de precocidad, la administración de plasma durante el transporte prehospitalario podría mejorar su pronóstico.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado americano subvencionado por el ejército. Se incluyeron 500 pacientes inestables con riesgo elevado de presentar shock hemorrágico, fundamentalmente accidentes de tráfico. A los pacientes del grupo intervención se les administraron dos unidades de plasma durante el transporte y antes que cualquier otro fluido, mientras que a los pacientes del grupo control se les realizó la resucitación habitual. El tiempo medio de llegada al centro hospitalario fue de 40 minutos. Los pacientes que recibieron plasma presentaron una menor mortalidad a los 30 días que los pacientes del grupo control (23% frente a 33%; P = 0,03). Los autores concluyen que en pacientes traumáticos con riesgo de shock hemorrágico, la administración prehospitalaria de plasma mejora la supervivencia.

   

COMENTARIO: El estudio es difícil de aplicar en nuestro medio por problemas logísticos pero es interesante para resaltar la necesidad de tratar precozmente la coagulopatía del paciente traumático mediante protocolos de transfusión masiva adaptados a cada centro. Estos deben minimizar la administración de cristaloides para disminuir la hemodilución y potenciar la administración rápida y equilibrada de hematíes, plasma y plaquetas [2, 3, 4]. 

TABLA I. PRINCIPIOS DE LA RESUCITACIÓN DE CONTROL DE DAÑO

• Evitar la hipotermia
• Presionar o aplicar torniquete proximal en los puntos de sangrado de extremidades. Sábana o cinturón ante pelvis inestables
• Minimizar la administración de cristaloides (<3 litros en las primeras 6 horas)
• Disponer de protocolos de transfusión masiva para asegurar la rápida disponibilidad de productos sanguíneos
• Administrar hematíes, plasma y plaquetas con ratios cercanos al 1:1:1
• Revertir la acción de medicamentos anticoagulantes mediante la administración de complejo protrombínico
• Evitar demoras en la resolución quirúrgica, endoscópica o angiográfica

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

  

ENLACES:

1. Resuscitative goals and new strategies in severe trauma patient resuscitation. Egea-Guerrero JJ, Freire-Aragón MD, Serrano-Lázaro A, Quintana-Díaz M; Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC. Med Intensiva. 2014 Nov;38(8):502-12. [PubMed] [PDF]
2. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, Paniagua P, Páramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Med Intensiva. 2015 Nov;39(8):483-504. [PubMed] [PDF]
3. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. Crit Care. 2016 Apr 12;20:100. [PubMed] [PDF]
4. Hemorrhagic Shock. Cannon JW. N Engl J Med. 2018 Jan 25;378(4):370-379. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Plasma en el paciente traumático con riesgo hemorrágico
• Plasma AND Trauma patient AND hemorrhagic shock
• [Resultados]

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REMI 2280. Diferencias en el manejo y la mortalidad del traumatismo hepático grave: el hospital sí importa

ARTÍCULO ORIGINAL: Variability in management of blunt liver trauma and contribution of level of American College of Surgeons Committee on Trauma verification status on mortality. Tignanelli JC, Bellal J, Jill LJ, Iskander GA, Napolitano LM, Hemmila MR. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 273-279. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Estudios previos han mostrado que los pacientes que son tratados en centros de atención al traumatizado grave de Nivel I obtienen mejores resultados que los pacientes que son tratados en centros de Nivel II [1], aunque otros estudios han encontrado lo contrario [2]. Hasta la fecha se desconocen los factores que pueden contribuir a estos resultados.

RESUMEN: Se estudiaron todos los pacientes traumatizados graves con lesión hepática ≥ 3 durante un periodo de 6 años. Los datos fueron extraídos de una base de datos donde estaban incluidos todos los centros de Nivel I y II del estado de Michigan. Se estratificaron los pacientes en dos grupos según perteneciesen a un centro Nivel I o II. Los autores analizan entre otras variables: Glasgow Score motor, Injury Severity Score (ISS), transfusión de más de 4 unidades de concentrados de hematies en las primeras 4 horas, AIS para las distintas regiones anatómicas, intubación y resucitación cardiopulmonar. Los resultados de interés incluyeron: mortalidad, muerte precoz (< 48 horas), procedimientos utilizados (cirugía, angiografía u observación), estancia en UCI, días de estancia hospitalaria, complicaciones y fallo del tratamiento utilizado. Las complicaciones mayores incluyeron: sepsis, embolismo pulmonar, síndrome de distrés respiratorio y complicaciones cardiovasculares. Se definió el fallo en el tratamiento de las complicaciones cuando ocurrió la muerte tras dicha complicación. Hubo en total 454 pacientes con traumatismo hepático ≥ 3. En el Nivel I hubo 227 pacientes y 227 en el nivel II. Los pacientes tratados en centros de Nivel II: tenían mayor mortalidad hospitalaria que los del Nivel I (P = 0,03), mayor mortalidad al ingreso, mayor probabilidad de muerte en los dos primeros días después de la lesión (21% frente a 8%, P = 0,03), menor utilización de la angiografía y mayor uso de cirugía. Las complicaciones fueron menos frecuentes en centros de Nivel II; sin embargo, cuando ocurrieron, la mortalidad fue mayor (P = 0,045). Comparando las distintas complicaciones entre los dos grupos, en los pacientes en centros de Nivel I eran más frecuentes neumonía y SDRA. En general, los pacientes observados en planta tenían mayor mortalidad que los pacientes ingresados en UCI en ambos grupos.

COMENTARIO: Aunque se considera que los centros Traumatológicos Nivel I y II poseen similares recursos y similares protocolos de actuación, el estudio muestra que existe variabilidad en el manejo de la patología traumática aguda en las lesiones hepáticas ≥ 3. Es de destacar en el estudio que los centros de Nivel II utilizan más frecuentemente la cirugía que la angiografía y con menor frecuencia la UCI siendo muy significativo que la estancia en UCI estuvo asociada a menor mortalidad (7,2% frente a 23,9%; P < 0,001). A pesar de tener menos complicaciones en los centros de Nivel II, la mortalidad asociada fue mayor que en los centros de Nivel I.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

      

ENLACES:

1. Level I versus Level II trauma centers: an outcomes-based assessment. Cudnik MT, Newgard CD, Sayre MR, Steinberg SM. J Trauma. 2009 May;66(5):1321-6. [PubMed] En este estudio, la mortalidad es menor en los centros de Trauma nivel I que en los de nivel II.
2. Patient Outcomes at Urban and Suburban Level I Versus Level II Trauma Centers. Kaji AH, Bosson N, Gausche-Hill M, Dawes AJ, Putnam B, Shepherd T, Lewis RJ. Ann Emerg Med. 2017 Aug;70(2):161-168. [PubMed] En este estudio la mortalidad de los pacientes tratados en centros de Trauma nivel II fue inferior a la de los tratados en centros Nivel I.

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Pronóstico en los centros de trauma nivel I y nivel II
• Sintaxis: trauma centers [mh] AND "level I" AND "level II" AND outcome 
• [Resultados]

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