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domingo, 30 de agosto de 2015

REMI 2073. Paciente diagnosticado por angioTAC de tromboembolismo pulmonar: ¿seguro que lo tiene?

ARTÍCULO ORIGINAL: Overdiagnosis of Pulmonary Embolism by Pulmonary CT Angiography. Hutchinson BD, Navin P, Marom EM, Truong MT, Bruzzi JF. AJR Am J Roentgenol 2015; 205(2): 271-277. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Cuando a un paciente le pedimos un TAC (Tomografía Axial Computerizada) y se nos da un diagnóstico radiológico del estudio, pocas veces nos cuestionamos si realmente tal diagnóstico es cierto. Cada vez se recurre más a la petición de angio-TAC para intentar confirmar o excluir la posibilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP), pero tal prueba diagnóstica, como muchas otras, también tiene su tasa de “falsos positivos” (FP).
   
RESUMEN: Los investigadores realizan un estudio retrospectivo en un hospital terciario de Irlanda, donde analizan los angio-TAC realizados durante 1 año para diagnosticar/descartar TEP. Los estudios que se dieron como positivos fueron reevaluados por tres radiólogos torácicos independientes, y si había total acuerdo entre los tres de que era un FP para TEP se consideraba como tal. En total se realizaron 937 angioTAC a otros tantos pacientes, siendo positivos 174 (18,6%) para TEP. De los informados como positivos para TEP, el 25,9% se consideraron finalmente como falsos positivos (FP). Los FP se dieron predominantemente entre los casos informados como trombos únicos, o segmentarios o subsegmentarios, no así entre los casos afectando a tronco o arterias pulmonares principales. No se evidenció que la tasa de FP estuviese ligada a determinados radiólogos en particular. Encontraron que entre los factores que podrían influir en los FP se encuentran, entre otros: artefactos de respiración y movimiento, artefactos por atenuación del haz de rayos por estructuras densas próximas (contraste, hueso, estructuras metálicas...), movimiento cardiaco afectando a ramas pulmonares próximales.
    
COMENTARIO: Como todo estudio retrospectivo y unicéntrico tiene sus limitaciones derivadas de este tipo de trabajos. Como toda prueba diagnóstica es importante la estimación clínica pre-test, y como mensaje quizás para “llevarse a casa” es que en pacientes con diagnóstico por angioTAC de TEP, si la sospecha de TEP no es alta, y es una afectación única y periférica, tomar dicho diagnóstico con cautela, en especial si el riesgo asociado a anticoagulación es alto [1-3].
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.
      
ENLACES:
  1. Computed Tomographic Pulmonary Angiography for Pulmonary Embolism. Le Gal G, Righini M, Wells PS. JAMA 2015; 314: 74-75. [PubMed]
  2. CT angiography in the evaluation of acute pulmonary embolus. Costantino MM, Randall G, Gosselin M, Brandt M, Spinning K, Vegas CD. AJR Am J Roentgenol 2008; 191(2): 471-474. [PubMed]
  3. Computed Tomography Angiography in Patients Evaluated for Acute Pulmonary Embolism with Low Serum D-dimer Levels: A Prospective Study. Gimber LH, Travis RI, Takahashi JM, Goodman TL, Yoon HC. Perm J 2009; 13: 4-10. [PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: AngioTAC en el diagnóstico de la embolia pulmonar
  • Sintaxis: Computed Tomography Angiography AND "pulmonary embolism"[mh] 
  • [Resultados]
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miércoles, 26 de agosto de 2015

REMI 2072. Corticoides para pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M, Alexander PE, Fei Y, Vandvik PO, Loeb M, Guyatt GH. Ann Intern Med 2015 Aug 11. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: La administración de corticoides en la neumonía puede atenuar la respuesta inflamatoria, y así reducir la probabilidad de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la gravedad de la enfermedad, la duración de la estancia hospitalaria e incluso la mortalidad. Esto se ha intentado probar en algunos ensayos clínicos con resultados dispares, y varios metaanálisis previos no han podido demostrar definitivamente los beneficios de este tratamiento. Este nuevo metaanálisis, realizado a raíz de la publicación de los dos últimos ensayos, examina el efecto de la corticoterapia en la neumonía adquirida en la comunidad.
      
RESUMEN: Este estudio utiliza los mismos criterios de inclusión que una revisión previa de la Cochrane. Se buscaron en Medline, EMBASE y el registro de la Cochrane hasta mayo de 2015 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que estudiaran el efecto de los corticoides sobre la neumonía comunitaria. Los objetivos fueron examinar el efecto de los corticoides sobre la mortalidad de todas las causas, la necesidad de ventilación mecánica, la duración de la estancia hospitalaria, la aparición de SDRA, el tiempo hasta la estabilidad clínica y los eventos adversos, entre otros. Fueron elegibles 13 ECA, con un total de 2.005 pacientes, de los cuales 9 estudios no estaban incluidos en la revisión anterior. Aproximadamente el 60% de los pacientes fueron varones y la edad mediana fue de 60 años. Los corticoides se asociaron con una posible reducción de todas las causas de mortalidad (12 ensayos, 1.974 pacientes, RR 0,67; IC 95% 0,45-1,01). El análisis de subgrupos sugiere que el efecto es mayor en los pacientes con criterios predefinidos de neumonía grave (6 estudios, 388 pacientes, RR 0,39; IC 95% 0,20-0,77; I2 0%), mientras que en los pacientes que no cumplían estos criterios, las diferencias no fueron significativas. En 5 estudios con 1.060 pacientes se encuentra una reducción de la necesidad de ventilación mecánica (RR 0,45; IC 95% 0,26-0,79; I2 0%), y este efecto fue mayor el pacientes menos graves, aunque el número total de pacientes ventilados fue bajo (46), por lo que la certeza de la evidencia se clasificó de moderada. También se encontró una reducción del riesgo de SDRA (4 estudios, 945 pacientes, RR 0,24; IC 95% 0,10-0,56; I2 0%), aunque el número total de eventos fue bajo (16), por lo que la certeza de la evidencia se clasificó también de moderada.
      
COMENTARIO: Aunque los corticoides parecen ser beneficiosos como tratamiento coadyuvante de la neumonía comunitaria en varios desenlaces, estos resultados se basan sobre todo en análisis de subgrupos. Además, queda por dilucidar cual es el corticoide más apropiado, su dosis y la duración del tratamiento, así como sus efectos adversos, ya que la mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes más expuestos a ellos.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.
     
ENLACES: 
  1. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, Gabarrús A, Sellarés J, Restrepo MI, Anzueto A, Niederman MS, Agustí C.  JAMA 2015; 313: 677-686. [PubMed] [REMI] [Texto completo]
  2. Corticosteroids for pneumonia. Chen Y, Li K, Pu H, Wu T. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3): CD007720. [PubMed
  3. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, Della Porta R, Giorgio C, Blasi F, Umberger R, Meduri GU. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-248[PubMed[REMI] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: corticoides para la neumonía adquirida en la comunidad
  • Sintaxis: Corticosteroid Therapy AND community acquired pneumonia 
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domingo, 23 de agosto de 2015

REMI 2071. ¿Es útil el entrenamiento muscular inspiratorio en los pacientes ventilados?

ARTÍCULO ORIGINAL: Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review. Elkins M, Dentice R. J Physiother 2015; 61: 125-134. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
  
INTRODUCCIÓN: La debilidad adquirida afecta a un importante número de pacientes en UCI y fundamentalmente (aunque no solo) a aquellos que precisan ventilación mecánica prolongada. Esta entidad en sí misma produce un empeoramiento del pronóstico de los pacientes, un deterioro de su situación funcional al alta del hospital y prolonga los tiempos de estancia tanto en UCI como en el hospital, con lo que aumenta de forma muy importante el consumo de recursos sanitarios. Una técnica empleada para intentar mejorar el proceso de desconexión es la fisioterapia respiratoria (entrenamiento muscular inspiratorio), sometiendo a entrenamiento y carga tanto al diafragma como a los músculos accesorios inspiratorios mediante aparatos o cambios en el trigger inspiratorio que produzcan una necesidad de realizar una mayor presión negativa en la inspiración. Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis para analizar el verdadero efecto de esta técnica sobre desenlaces relevantes. 
  
RESUMEN: Incluyen 10 estudios en el análisis, solo uno de 2005 y el resto realizados entre 2010 y 2014, todos ellos en población adulta (mayor de 16 años). Solo hay 394 sujetos incluidos en el metaanálisis, con una edad entre 50 y 83 años. El empleo de entrenamiento muscular inspiratorio se asoció con: mejoría de la fuerza inspiratoria máxima en 7 cm de H2O (IC 95% 5 a 9); mejoría del índice Yang/Tobin en 15 resp/min/l (IC 95% 8 a 23); mejoró la probabilidad de éxito en la desconexión con un riesgo relativo de 1,34 (IC 95% 1,02 a 1,76); hubo una reducción en el tiempo de estancia de aproximadamente 4 días, aunque como los métodos de medida son distintos no es válido el metaanálisis. No hubo efecto sobre el porcentaje de reintubación; no hubo reducción significativa en el tiempo de destete; no hubo reducción en el tiempo de ventilación mecánica; no hubo cambio en la incidencia de realización de traqueostomía; no hubo diferencia significativa en la mortalidad
  
COMENTARIO: Este metaanálisis sugiere que las técnicas de entrenamiento inspiratorio pueden mejorar parámetros fisiológicos en los pacientes, aunque sin embargo no demuestra que haya efecto sobre desenlaces realmente relevantes del empleo de esta técnica. Los resultados deben ser interpretados con cautela por el bajo número de pacientes incluidos en los ensayos clínicos y por la heterogeneidad tanto de la población como de los resultados obtenidos. Es llamativo un análisis de subgrupos en el que analizando solo aquellos estudios que incluyen pacientes con destete difícil esta técnica consigue reducir el tiempo de ventilación mecánica y el tiempo de estancia en UCI.
  
Federico Gordo Vidal.
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid. Universidad Francisco de Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.
  
ENLACES:
  1. Inspiratory muscle training increases inspiratory muscle strength in patients weaning frommechanical ventilation: a systematic review. Moodie L, Reeve J, Elkins M. J Physiother 2011; 57: 213-221. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Entrenamiento muscular inspiratorio en el destete de la ventilación mecánica
  • Sintaxis: inspiratory muscle training weaning mechanical ventilation
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jueves, 20 de agosto de 2015

REMI 2070. ¿Tratamiento antibiótico profiláctico en la parada cardíaca extrahospitalaria?

ARTÍCULO ORIGINAL: Prophylactic antibiotics are associated with a lower incidence of pneumonia in cardiac arrest survivors treated with targeted temperature management. Gagnon DJ, Nielsen N, Fraser GL, Riker RR, Dziodzio J, Sunde K, Hovdenes J, Stammet P, Friberg H, Rubertsson S, Wanscher M, Seder DB. Resuscitation 2015; 92: 154-159. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Las infecciones, especialmente la neumonía precoz, son complicaciones que se observan con elevada frecuencia tras la parada cardíaca (PC), con y sin control de temperatura (hasta el 65%). Los antibióticos profilácticos (APRO) han mostrado disminuir la incidencia de neumonía precoz en los pacientes comatosos con lesión cerebral estructural. Sin embargo, no hay estudios prospectivos que evalúen con claridad el efecto de los APRO en la incidencia de neumonía o en el resultado funcional de los supervivientes de una PC. 
   
RESUMEN: Los autores del trabajo estudian una cohorte retrospectiva, comparando los pacientes tratados con APRO con aquellos que no recibieron antibióticos profilácticos, usando el Northern Hypothermia Network Registry. Este registro incluye pacientes adultos recuperados de una PC extrahospitalaria con puntuación de Glasgow inferior a 8 al ingreso hospitalario, tratados con control de temperatura en 32-34º, en 38 centros participantes. 416 de los 1.240 pacientes (33,5%) recibieron APRO. Los grupos fueron similares en cuanto a ritmo inicial de parada y tiempo desde el colapso hasta la recuperación. El grupo de pacientes que recibieron APRO tuvieron la cuarta parte de neumonías (12,6 frente a 54,9%; P < 0,001) y sepsis (1,2 frente a 5,7%), comparado con los pacientes que no recibieron antibióticos. A diferencia, la estancia en UCI (98 frente a 100 horas) y la incidencia de buen resultado funcional CPC 1-2 (41,1 frente a 36,6%) fue similar entre ambos grupos. El análisis de regresión logística demostró que los APRO se asociaron de manera independiente con una más baja incidencia de neumonía (OR 0,09; IC 95% 0,06-0,14; P <  0,001) y una incidencia similar de buen resultado funcional.
   
COMENTARIO: Los autores enfatizan la disminución de la neumonía y la sepsis en una gran cohorte de pacientes, de un registro multinacional. La influencia de la administración de APRO en la incidencia de infección, la asemejan a los resultados de dos ensayos aleatorizados, placebo-controlados en pacientes comatosos con lesión cerebral estructural que requieren intubación traqueal. Reconocen las limitaciones del estudio, fundamentalmente dependientes de la recogida retrospectiva de los datos y que tampoco se pudo valorar si el uso de antibióticos alteró las resistencias bacterianas. Aunque los autores demuestran con un amplio número de enfermos una clara disminución de las infecciones, la recogida retrospectiva de los datos y la limitada calidad de la evidencia, nos deben hacer mantener la duda de si se debe realizar de manera generalizada la profilaxis antibiótica a todos los pacientes tras una PC. Habrá que estar atentos a los resultados del estudio del grupo ANTHARTIC [1], que en la actualidad está en desarrollo, para poder contestar a esta pregunta de una forma definitiva.
    
José Luis Pérez Vela
Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid. 
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.
      
ENLACES:
  1. Antibiotherapy During Therapeutic Hypothermia to Prevent Infectious Complications (ANTHARTIC). Clinicaltrials.gov. [Enlace]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Profilaxis antibiótica en la parada cardiaca
  • Sintaxis: Prophylactic antibiotics AND cardiac arrest 
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miércoles, 19 de agosto de 2015

REMI 2069. Transporte interhospitalario con ECMO venoarterial en el shock cardiogénico. ¿Es seguro?

ARTÍCULO ORIGINAL: Clinical course and long-term outcome following venoarterial extracorporeal life support-facilitated interhospital transfer of patients with circulatory failure. Schopka S, Philipp A, Hilker M, Müller T, Zimmermann M, Arlt M, Rupprecht L, Schmid C, Lunz D. Resuscitation 2015; 93: 53-57. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los pacientes que desarrollan un shock cardiogénico (SC) que no responde a tratamiento convencional presentan una alta mortalidad. El traslado interhospitalario de estos enfermos es complicado y aumenta el riesgo de deterioro cardiovascular y muerte durante el mismo. En esta población, la ECMO venoarterial es un dispositivo que permite la estabilización hemodinámica y puede proporcionar un traslado de estos pacientes más seguro, hasta un centro especializado de referencia.
  
RESUMEN: Los autores del trabajo analizan su propia experiencia en el University Medical Center de Regensburg, Alemania, con el transporte de enfermos con ECMO VA durante un periodo de cinco años. El implante del sistema extracorpóreo se realiza en el hospital de origen y luego el enfermo se traslada a su Centro (hospital terciario, de referencia) para soporte y tratamiento definitivo. Estudian 68 pacientes, con una edad media de 52 años. El diagnostico subyacente más frecuente fue el síndrome coronario agudo (60%). Globalmente, 23 pacientes recibieron un procedimiento de cirugía cardiaca (12 pacientes fueron revascularizados y a 11 se les implantó un sistema de asistencia ventricular izquierda o biventricular). La duración media de la ECMO fue de 5 días. Ninguno de los pacientes falleció durante el traslado. Doce de los pacientes intervenidos quirúrgicamente sobrevivieron, igual que otros 21 que no precisaron cirugía, lo que resultó en una supervivencia global del 48,5% de los pacientes. Así, los autores concluyen que mediante estos dispositivos extracorpóreos es posible la estabilización y el transporte interhospitalario de enfermos críticos. Sus buenos resultados compensan el consumo en tiempo, coste y personal que precisa esta estrategia.
  
COMENTARIO: Aunque la experiencia que presenta este trabajo tiene un moderado número de enfermos, los resultados nos muestran que el sistema de soporte extracorpóreo (ECMO VA) representa la posibilidad de estabilización y de realizar un traslado seguro y eficaz en pacientes críticos, inestables hemodinámicamente, a un hospital de referencia; obviamente, solo en aquellos casos seleccionados a los que se les pueda ofrecer un tratamiento más específico. No obstante, su estrategia y logística, particular del Centro que publica los datos, no es fácilmente extrapolable a nuestro medio. La dificultad en la selección de los potenciales pacientes, candidatos a la técnica y el traslado, la necesidad de experiencia con este tipo de pacientes y dispositivos, una organización eficaz que evite los tiempos de demora hasta la estabilización del paciente y la realización de los procedimientos definitivos, la logística completa que incluya un equipo multidisciplinar de profesionales, son verdaderos retos en la situación actual en nuestro medio. 
   
José Luis Pérez Vela
Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.
 
ENLACES:

  1. Extracorporeal Life Support Bridge to Ventricular Assist Device: The Double Bridge Strategy. Marasco SF, Lo C, Murphy D, Summerhayes R, Quayle M, Zimmet A, Bailey M. Artif Organs 2015. [PubMed]
  2. Therapeutic strategy using extracorporeal life support, including appropriate indication, management, limitation and timing of switch to ventricular assist device in patients with acute myocardial infarction. Aoyama N, Imai H, Kurosawa T, Fukuda N, Moriguchi M, Nishinari M, Nishii M, Kono K, Soma K, Izumi T. J Artif Organs 2014; 17: 33-41. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Soporte extracorpóreo en el shock cardiogénico
  • Sintaxis: extracorporeal life support AND cardiogenic shock
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lunes, 17 de agosto de 2015

REMI 2068. Utilidad de la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de los traumatismos penetrantes abdominales

ARTÍCULO ORIGINAL: Minimally invasive is maximally effective. Diagnostic and therapeutic laparoscopy por penetrating abdominal injuries. Chestovich PJ, Browder TD, Morrissey SL, Fraser DR, Ingalls NK, Fildes JJ. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 1076-1085. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La laparotomía exploradora ha sido el método estándar para la evaluación y tratamiento de las heridas penetrantes abdominales, aunque en un porcentaje de pacientes son blancas y no están exentas de complicaciones. La laparoscopia diagnóstica (LPD) ha sido usada como método de evaluación de las lesiones intrabdominales en los traumatismos penetrantes así como en el tratamiento de determinadas lesiones. 
  
RESUMEN: Se incluyen un total de 518 pacientes durante un periodo de 6 años. Se analizan entre otras variables: datos demográficos, edad, sexo, tipo de traumatismo, mecanismo de producción, signos vitales al ingreso, Injury Severity Score (ISS), New ISS, Abbreviated injury Scale (AIS), días de estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica y complicaciones. Todos los pacientes fueron clasificados en estables y no estables. Los procedimientos fueron clasificados en laparotomía diagnóstica (LD), laparoscopia diagnóstica (LPD), laparotomía terapéutica (LT) y laparoscopia terapéutica (LPT). El 88% de los pacientes fueron hombres con una media de edad de 30 años. El 54,3% tenían heridas por arma blanca y el 45,8% herida por arma de fuego. La mayoría de los pacientes (88,2%) tenían estabilidad hemodinámica con una mediana inicial de Glasgow Coma Score (GCS) de 15 puntos. La mediana ISS fue de 9, New ISS de 17 y AIS abdominal de 3. La mediana de días de estancia hospitalaria fue 6 días y de UCI 1 día. Del total de pacientes el 73% recibieron laparotomía inmediata y el 27% laparoscopia inicial. Después de la laparoscopia 44 pacientes de los 139 fueron reconvertidas a laparotomía, siendo la causa más frecuente de conversión el hallazgo de lesiones sin indicación para laparoscopia en 22 pacientes (50%), por lo que las laparotomías totales fueron 424, de las que 378 fueron terapéuticas y 46 no terapéuticas. De los 94 pacientes explorados mediante laparoscopia solo 24 fueron consideradas terapéuticas y 70 no terapéuticas. Cuando se compararon las laparotomías diagnósticas y laparoscopias diagnósticas no hubo diferencias significativas en edad, sexo, mecanismo de la lesión, ISS, New ISS o AIS abdominal. La duración de la estancia hospitalaria y en UCI fue más corta para el grupo de pacientes tratados con laparoscopia. Comparando los grupos con laparoscopia terapéutica y laparotomía terapéutica no hubo diferencias significativas en la edad, sexo, mecanismo de producción del traumatismo, ISS, New ISS, y el AIS abdominal no mostró diferencias significativas entre ambos grupos. No hubo diferencias en el GCS y los pacientes estaban estables en ambos grupos. La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta en el grupo de pacientes con laparoscopia terapéutica. Hubo menor infección de herida quirúrgica e íleo en los pacientes tratados con laparoscopia. 
   
COMENTARIO: Hay estudios contradictorios sobre la utilidad de la laparoscopia en los traumatismos abdominales. Sin embargo, este estudio muestra su utilidad en los pacientes con traumatismos penetrantes y estables. Un dato importante es que no es tan efectivo en el tratamiento de lesiones de vasos grandes, páncreas, riñón y duodeno. Un dato importante es que el uso de la laparosocopia acorta el tiempo de estancia hospitalaria, disminuye el dolor postoperatorio, disminuye el íleo paralítico y la infección de herida qurúrgica.
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.
      
ENLACES:

  1. The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds. Ahmed N, Whelan J, Brownlee J, Chari V, Chung R. J Am Coll Surg 2005; 201: 213-216. [PubMed]
  2. Value of diagnostic and therapeutic laparoscopy for abdominal stab wounds. Lin HF, Wu JM, Tu CC, Chen HA, Shih HC. World J Surg 2010; 34: 1653-1662. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Laparoscopia en traumatismos abdominales penetrantes
  • Sintaxis: laparoscopy AND penetrating abdominal injuries 
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viernes, 7 de agosto de 2015

REMI 2067. ¿Invaden los familiares la intimidad de los pacientes críticos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Sharing intimacy in “open” intensive care units. Di Bernardo V, Grignoli N, Marazia C, Andreotti J, Perren A, Malacrida R. J Crit Care 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La restricción de las visitas en la UCI se ha justificado recurriendo a distintos motivos. Entre ellos, se encuentra la intención de preservar al paciente en estados de especial vulnerabilidad y entre otros aspectos, en lo que se refiere a su propia intimidad. Una inadecuada interpretación de lo que supone proteger la confidencialidad de un episodio suele conllevar excesivas restricciones relacionales que pueden no estar justificadas. Desde este punto de vista, proteger a los pacientes de sus familiares solo estaría justificado en la medida en que la presencia de los familiares suponga una invasión de su intimidad.
   
RESUMEN: Este estudio plantea un doble objetivo. Por un lado, mostrar cómo valoran los pacientes, familiares y profesionales la presencia de los familiares; y por otro, evaluar la percepción del nivel de “intromisión” de los mismos en la esfera personal del paciente durante el ingreso, desde la perspectiva de los tres grupos implicados. En 4 hospitales del sur de Suiza, con amplios horarios de visita, distribuyeron un cuestionario elaborado para este fin entre familiares, pacientes y profesionales encargados de su cuidado, con 176, 173, y 134 respuestas respectivamente. Tanto pacientes (79,4%) como familiares (72,4%) juzgaron como positivo el impacto de la presencia de familiares en la calidad de la atención. Opinan igual, aunque en menor medida (53,3%) los profesionales. También coinciden pacientes (82,8%) y familiares (80,9%) en su percepción de la presencia de la familia como ayuda. Opinión compartida por los profesionales en una proporción menor (64,4%). Datos parecidos se obtienen en otro grupo de ítems que indagan sobre el riesgo de invadir la intimidad de los pacientes, de forma que las apreciaciones de pacientes y familiares van más emparejadas entre sí que las opiniones de los profesionales (tabla).
   
      
COMENTARIO: Atendiendo a estos datos, puede interpretarse un error de percepción por parte de los profesionales. Pacientes y familiares comparten impresiones sobre los valores relacionados con el respeto a la intimidad de los pacientes ingresados en UCI. Éstos valoran positivamente la presencia de las familias en las UCI, creen que ello conlleva un impacto positivo en la calidad de la atención y aceptan sin problemas que los profesionales recojan datos personales y clínicos a través de los familiares sin percibir como intrusión los procedimientos necesarios para el cuidado. Por otro lado, los profesionales tienden a subestimar el beneficio que la presencia de los familiares aporta a los pacientes y sobrestiman determinadas supuestas intromisiones.
    
José Manuel Velasco Bueno
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.
    
ENLACES:
  1. Visiting hours policies in New England intensive care units: strategies for improvement. Lee MD, Friedenberg AS, Mukpo DH, Conray K, Palmisciano A, Levy MM. Crit Care Med 2007; 35: 497-501. [PubMed]
  2. Family Satisfaction in Critical Care Units: Does an Open Visiting Hours Policy Have an Impact? Baharoon S, Al Yafi W, Al Qurashi A, Al Jahdali H, Tamim H, Alsafi E, Al Sayyari AA. J Patient Saf 2014 Aug 18. [PubMed]
  3. Anxiety, depression, and satisfaction in close relatives of patients in an open visiting policy intensive care unit in Brazil. Fumis RR, Ranzani OT, Faria PP, Schettino G. J Crit Care 2015; 30: 440. e1-6. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Políticas de visita en la UCI
  • Sintaxis: "intensive care unit" visiting policies
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jueves, 6 de agosto de 2015

REMI 2066. Infusión continua o intermitente de betalactámicos en la sepsis grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Multicenter Randomized Trial of Continuous versus Intermittent β-Lactam Infusion in Severe Sepsis. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, Webb SA, Bellomo R, Gomersall C, Shirwadkar C, Eastwood GM, Myburgh J, Paterson DL, Starr T, Paul SK, Lipman J. Am J Respir Crit Care Med 2015 Jul 22. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: Frecuentemente usamos betalactámicos para la sepsis en el paciente crítico, a veces contra microorganismos con sensibilidad reducida, por falta de alternativas. Su efectividad depende del tiempo durante el cual las bacterias están expuestas a concentraciones que superan la concentración mínima inhibitoria (CMI) y que es máxima cuando es de al menos de 4 veces la CMI, especialmente en el caso de Gram negativos. La infusión continua es una alternativa a la infusión intermitente tradicional que se está empleando cada vez más en un intento de mejorar el tiempo de exposición a altas CIM sobre la base de los resultados de algunos estudios en modelos animales y clínicos. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la infusión continua, comparada con la intermitente.
      
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (25 UCI) en el que los participantes que comenzaron un tratamiento con piperacilina/tazobactam, ticarcilina/clavulanato o meropenem fueron aleatorizados a un grupo en el cual la perfusión se hizo de manera continua o intermitente de 30 minutos de duración. El desenlace principal fue el número de días vivo fuera de la UCI hasta el día 28. Los secundarios fueron la supervivencia a los 90 días, la curación clínica a los 14 días tras la interrupción de los antibióticos, los días vivo sin fallo de órganos al día 14 y la duración de la bacteriemia. Se enrolaron 432 pacientes con una edad mediana de 64 años y un APACHE II de 20. Los pacientes recibieron una media de 13 y 12 horas de tratamiento no enmascarado antes del comienzo del estudio en los grupos continuo e intermitente, respectivamente. No hubo diferencias para el desenlace principal (18 días, RIQ de 2-24 y 20 días, RIQ de 3-24), ni para la supervivencia a los 90 días, ni para la curación clínica: 52,4% para la continua y 49,5% para la intermitente (IC 95% 0,77-1,63; P = 0,56), ni ninguno de los restantes desenlaces secundarios. Solo 7 participantes en el grupo de perfusión continua y 4 en el de intermitente tuvieron bacteriemia de más de 24 horas.
      
COMENTARIO: Al igual que en varios metaanálisis, este estudio no encuentra diferencias para ninguno de sus desenlaces entre la perfusión continua y la intermitente de betalactámicos. Siguen necesitándose ensayos clínicos grandes para dilucidar definitivamente esta cuestión, para lo cual probablemente será necesario estandarizar antes los métodos de infusión y acabar con la confusión existente entre los diferentes tipos, continua, intermitente y extendida. Mientras tanto, tampoco hay datos que indiquen que la perfusión continua pueda tener más riesgos que la estándar, si bien es cierto que tampoco hay respuesta definitiva para esta otra cuestión y que estos antibióticos fueron diseñados, en principio, para una infusión en un periodo corto de tiempo.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.
     
ENLACES: 
  1. Continuous versus intermittent infusions of antibiotics for the treatment of severe acute infections. Shiu J, Wang E, Tejani AM, Wasdell M. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD008481. [PubMed
  2. Does prolonged β-lactam infusions improve clinical outcomes compared to intermittent infusions? A meta-analysis and systematic review of randomized, controlled trials. Tamma PD, Putcha N, Suh YD, Van Arendonk KJ, Rinke ML. BMC Infect Dis 2011; 11: 181.  [PubMed] [REMI
  3. A systematic review on clinical benefits of continuous administration of beta-lactam antibiotics. Roberts JA, Webb S, Paterson D, Ho KM, Lipman J. Crit Care Med 2009; 37: 2071-2078. [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: estudios sobre comparación de infusión continua e intermitente de betalactámicos
  • Sintaxis: beta-lactam antibiotics AND intermittent infusion AND continuous infusion
  • [Resultados
        

lunes, 3 de agosto de 2015

REMI 2065. Riesgo escaso de reacciones adversas con premedicación en pacientes con alergia a contrastes yodados

ARTÍCULO ORIGINAL: Rates of Breakthrough Reactions in Inpatients at High Risk Receiving Premedication Before Contrast-Enhanced CT. Mervak BM, Davenport MS, Ellis JH, Cohan RH. Am J Roentgenol 2015; 205: 77-84. [Resumen] [Artículos relacionados
    
INTRODUCCIÓN: En no pocos pacientes figura entre sus antecedentes el de “alergia a contrastes yodados”, hecho que influye en la decisión de solicitar determinadas pruebas (coronariografía, TAC con contraste, etc.). El presente trabajo analiza cómo son de frecuentes y graves las reacciones alérgicas a contrastes yodados en pacientes que reciben premedicación
    
RESUMEN: Trabajo retrospectivo en un hospital universitario norteamericano en el que analizan a 1.051 pacientes a los que se les realizó TAC con contraste y que habían sido premedicados con prednisona y difenhidramina para prevenir una eventual reacción alérgica. El 60% se premedicaron por episodios alérgicos previos a contrastes yodados, y el 40% por otras causas (alergias a diversos fármacos o sustancias, episodios recurrentes de asma alérgico, etc.). La tasa total de reacciones alérgicas fue de 2,1% en los pacientes con reacciones previas alérgicas a contrastes yodados. Ninguna de las reacciones se consideró grave. 
    
COMENTARIO: Pese a la preocupación sobre eventuales problemas que pueden surgir de la administración de contrastes yodados a pacientes críticos, la evidencia disponible avala que dichos problemas son pocos [1], y que las reacciones alérgicas graves en pacientes premedicados prácticamente inexistentes. 
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.
   
ENLACES:
  1. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad? García Jiménez A. [REMI 2015; 15: 2023].
BÚSQUEDA EN PUBMED:

  • Enunciado: Premedicación para la alergia a contrastes radiológicos
  • Sintaxis: allergy contrast media premedication
  • [Resultados]

jueves, 30 de julio de 2015

REMI 2064. Betabloqueantes en el síndrome coronario agudo con función ventricular conservada

ARTÍCULO ORIGINAL: ¿En la era actual existe beneficio pronóstico del tratamiento con bloqueadores beta tras un síndrome coronario agudo con función sistólica conservada?. Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, Redondo-Diéguez A, González-Ferreiro R, López-López A, Bouzas-Cruz N, Castiñeira-Busto M, Peña Gil C, García-Acuña JM, González-Juanatey JR. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 585-591. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Las guías actuales de práctica clínica recomiendan el uso de betabloqueantes (BB) en pacientes que han tenido un síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo gran parte de la evidencia disponible se sustenta en trabajos realizados antes de la era actual, en la que hay una alta tasa de revascularización tras SCA y en pacientes con peor función ventricular.
  
RESUMEN: Se realiza un estudio retrospectivo en el Hospital de Santiago de Compostela, en pacientes dados de alta tras un SCA, con una fracción de eyección mayor del 50% y con tratamiento con y sin BB. El uso de betabloqueantes quedaba a criterio del médico que le daba el alta. Se realiza un análisis mediante “propensity score” seleccionando, de un total de 3.236 pacientes, 2 cohortes de 555 pacientes con y sin BB. El 29,6% tenían SCA con elevación del ST, el 66,9% se sometió a intervención coronaria percutánea (ICP) y el 70,4% fueron dados de alta con BB. Se realizó un seguimiento de 5,2 años. La mortalidad ajustada fue inferior en el grupo tratado con BB 14,4 frente a 18,9% (P = 0,02).
  
COMENTARIO: En un amplio metaanálisis se observó que el uso de BB en pacientes con infarto de miocardio se asociaba a una disminución de la mortalidad en la era “pre-reperfusión” coronaria, pero no se encontraban diferencias signficativas en la época actual [1]. Con las limitaciones de los estudios retrospectivos y de un subanálisis de cohortes con la metodología “propensity score” y sin ser un tema cerrado, el presente trabajo apoyaría las guías actuales, de tal modo que a los pacientes que han sufrido un SCA sería preferible mantenerles a su alta con BB, si no tienen contraindicación para ello, tanto si tienen función ventricular conservada como si no.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
      
ENLACES:
  1. Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, Makani H, Radford M, Thakur K, Toklu B, Katz SD, DiNicolantonio JJ, Devereaux PJ, Alexander KP, Wetterslev J, Messerli FH. Am J Med 2014; 127: 939-953.  [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Revisiones publicadas el último año sobre beta-bloqueantes en el infarto de miocardio
  • Sintaxis: β-blockers AND myocardial infarction AND "published last year"[Filter] AND review[ptyp]
  • [Resultados]
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martes, 28 de julio de 2015

REMI 2063. Tratamientos no beneficiosos: definiciones, causas y soluciones desde la perspectiva de los profesionales

ARTÍCULO ORIGINAL: Nonbeneficial treatment Canada: Definitions, causes, and potential solutions from the perspective of healthcare practicioners. Downar J, You JJ, Bagshaw SM, Golan E, Lamontagne F, Burns K, Sridhar SK, Seely A, Meade MO, Fox-Robichaud A, Cook D, Turgeon AF, Dodek P, Xiong W, Fowler R; Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med 2015; 43: 270-281. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Los tratamientos no beneficiosos (TNB), denominados como futilidad, repercuten en pacientes, profesionales y el sistema sanitario en su conjunto y son inefectivos por definición, puesto que la relación coste/beneficio es nula [1], pudiendo afectar a casi el 10% de los pacientes atendidos en UCI. Las recomendaciones “no hacer” de Choosing wisely [2], incluyen un apartado a este respecto, aunque existe una importante variabilidad en su aplicación [3].
   
RESUMEN: Encuesta a médicos y enfermeros de áreas de pacientes agudos en 11 centros de Canadá, con el objetivo de explorar si perciben los TNB como un problema, generar una definición aceptable, conocer sus causas y las vías para evitarlos o resolverlos. Se analizaron 688 encuestas (61% de las remitidas; 74% enfermeros). Las definiciones de TNB más aceptadas, de 7 propuestas y más de 80% de acuerdo fueron: A) Tratamientos que podrían resultar casi con certeza en una calidad de vida que el paciente había considerado no desear previamente y B) Tratamientos que no son consistentes con los objetivos de cuidados indicados por el paciente. Causas consideradas (90% de acuerdo), de 9 propuestas: falta de entendimiento de las limitaciones del tratamiento o falta de aceptación de un mal pronóstico por parte de las personas que deberían tomar las decisiones subrogadas. Más del 80% lo percibían como un grave problema para todas las partes implicadas, y como soluciones, de 6 propuestas, se apuntaron la necesidad de planificación previa de los cuidados (92%) y el entrenamiento y formación en comunicación de los profesionales (88%).
    
COMENTARIO: El estudio aporta una definición de TNB y señala que las actuales estrategias para resolver el problema no parecen adecuadas. Las razones por las que se considera un TNB serían: la muerte es inminente y el tratamiento puede no tener efectos (futilidad fisiológica); el paciente nunca podrá sobrevivir fuera de la UCI (futilidad cualitativa); el tratamiento no podrá cubrir los objetivos de los pacientes; la carga de tratamiento sobrepasa con creces los beneficios. A este respecto, el colectivo de enfermería puede ser el más afectado por los TNB a nivel personal, laboral y profesional, siendo conveniente su participación en las discusiones y la comunicación sobre este problema. Tal como es valorado en estudios similares [4], la planificación de los cuidados y límites de los tratamientos por adelantado y la adecuada formación en comunicación de los profesionales pueden mejorar la toma de decisiones compartida, y parecen las mejores soluciones. Sin embargo, el conocimiento de los profesionales sobre las recomendaciones para evitar TNB o innecesarios no parece estar muy extendido [5].
 
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
  
ENLACES:
  1. The frequency and cost of treatment perceived to be futile in critical care. Huynh TN, Kleerup EC, Wiley JF, Savitsky TD, Guse D, Garber BJ, Wenger NS. JAMA Intern Med 2013; 173: 1887-1894. [PubMed]
  2. Choosing wisely. Critical Care Societies Collaborative - Critical Care. Five Things Physicians and Patients Should Question. “Don’t continue life support for patients at high risk for death or severely impaired functional recovery without offering patients and their families the alternative of care focused entirely on comfort”.  [Enlace]
  3. Global variability in withholding and withdrawal of life-sustaining treatment in the intensive care unit: a systematic review. Mark NM, Rayner SG, Lee NJ, Curtis JR. Intensive Care Med 2015. DOI 10.1007/s00134-015-3810-5. [PubMed]
  4. Perceptions of the appropriateness of care in California adult intensive care units. Anstey MH, Adams JL, McGlynn EA. Crit Care 2015; 19: 51. [PubMed]
  5. Resultados encuesta sobre pruebas y procedimientos en el sistema sanitario. López-Messa J. [REMI 2015; 15(5): E29]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Cuidados inapropiados en la UCI
  • Sintaxis: appropriateness of care AND "critical illness"[mh] 
  • [Resultados]
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lunes, 27 de julio de 2015

A206. "Infectología crítica". Reseña bibliográfica

Título: "Infectología crítica: manejo de la patología infecciosa en el paciente grave", 2015.
Autores: Carina Balasini, Reina Rosa, María Candela Llerena, avalado por el Comité de Infectología Crítica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI).
912 páginas. Encuadernación: Cartoné. Medidas: 20 x 28 cm.
Precio: 122,55 €. Disponible en formato e-book (110,21 €).
 

    
Se trata probablemente del tratado más completo de enfermedades infecciosas en el paciente crítico, ya que aborda de forma global la que es patología más prevalente en las Unidades de Cuidados Intensivos de todo el mundo, tanto las infecciones que motivan el ingreso en la Unidad como las infecciones nosocomiales y asociadas a dispositivos, y trata en profundidad además la vigilancia y control de infecciones en la UCI, aspectos microbiológicos y farmacológicos específicos. El punto de vista del diseño de la obra y de los capítulos que la componen es el del intensivista, que se enfrenta a paciente complejos y problemas de difícil manejo en patología infecciosa, y cuyo punto de vista no siempre se recoge adecuadamente en otros libros sobre la materia.
  
El otro aspecto reseñable es el amplio número de colaboradores, procedentes de todas partes del mundo y elegidos cuidadosamente por ser expertos en la materia. El comité editorial está formado por 10 autores, y participan en la obra 115 autores colaboradores, de Argentina, España, Chile, Estados Unidos,  Francia, Gran Bretaña, Grecia, Australia, Suiza, Bélgica y China.
  
El libro consta de 69 capítulos, divididos en cinco secciones: Conceptos generales, Microbiología, Síndromes clínicos, Gérmenes multirresistentes, Consideraciones terapéuticas. Su foco se centra en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas que el profesional tiene que tomar ante los problemas con que se enfrenta a diario, y se tratan además en profundidad los temas relacionados con la prevención y el control de infecciones en la UCI. Al final de cada capítulo se destacan los puntos clave de los temas tratados a modo de extracción de los conceptos más importantes para la práctica clínica.
  
Se echa en falta únicamente la presencia de material complementario online, para mantener la actualización de la obra con los nuevos conocimientos, que se generan a gran velocidad en este campo, y la inclusión en la web de material multimedia e iconografía, que aportarían más valor añadido a la obra.
  
Enlaces:
  • Web del libro en Editorial Médica Panamericana [Enlace]
  • Infectología crítica en Facebook [Enlace]
  • Capítulo de muestra: Miocarditis [PDF]
  • Otros libros de la SATI [Enlace]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
      

viernes, 24 de julio de 2015

REMI 2062. Muerte súbita durante la práctica deportiva no competitiva en personas de edad media

ARTÍCULO ORIGINAL: Sudden cardiac arrest during sports activity in middle age. Marijon E, Uy-Evanado A, Reinier K, Teodorescu C, Narayanan K, Jouven X, Gunson K, Jui J, Chugh SS. Circulation 2015; 131: 1384-1391. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Los beneficios en salud de la actividad física en adultos son reconocidos [1], habiéndose demostrado que niveles moderados de actividad física llegan a reducir un 20% la mortalidad [2, 3]. Al contrario del deporte de competición, existen pocos estudios [4, 5] que evalúen la muerte súbita cardiaca (MSC) durante la práctica deportiva de esparcimiento, y un mejor conocimiento podría ayudar al desarrollo de estrategias preventivas.
    
RESUMEN: Estudio de todos los casos de MSC de 35 a 65 años entre 2002 y 2013. Se registraron variables demográficas, relacionadas a las circunstancias de aparición, maniobras de resucitación y aspectos relativos a la historia médica anterior de las víctimas. Se realizó un estudio comparativo entre las MSC asociadas a la práctica deportiva y el resto de los casos. De un total de 1.247 MSC, 63 (5%) se produjeron durante práctica deportiva, con edad media de 51,1 ± 8,8 años, e incidencia de 21,7 casos por millón de habitantes y año. La MSC en el deporte comparado con el resto presentó mayor incidencia en hombres que en mujeres (RR 18,7 frente a 2,6), mayor presencia de testigos (87 frente a 53%; P < 0,01), realización de maniobras de resucitación (44 frente a 25%; P = 0,001), fibrilación ventricular (84 frente a 51%; P < 0,001), y mayor supervivencia al alta hospitalaria (23,2 frente a 13,2%; P = 0,04). Los casos de MSC en el deporte presentaban una enfermedad cardiaca previa en el 16% de los casos, factores de riesgo cardiovascular en el 56% y síntomas cardiovasculares típicos en la semana previa en un 36%. Como limitaciones del estudio destacaron la baja incidencia de MSC entre mujeres, la ausencia de información respecto a si había entrenamiento regular previo, y el nivel de carga de ejercicio en el momento del evento.
    
COMENTARIO: La MSC asociada al deporte representa una pequeña proporción de todos los casos de MSC. Casi 2/3 de los mismos presentan una enfermedad cardiovascular previa y síntomas previos. Los resultados refuerzan el beneficio y el bajo riesgo de la actividad deportiva, pero ofrecen la necesidad de una adecuada educación con el objetivo de incrementar la seguridad por un lado y por otro fomentar la actividad deportiva, y recordar el beneficio de evitar el ejercicio extremo en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo. Así mismo, orienta a la utilidad de políticas que promuevan la educación comunitaria en técnicas de resucitación, asociada probablemente al alto porcentaje de supervivencia, junto a la presencia de testigos y la presentación con ritmo desfibrilable, así como a la necesidad de disponer de DEA en lugares públicos donde se realice práctica deportiva.
     
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
    
ENLACES:
  1. Using physical activity to gain the most public health bang for the buck. Manini TM. JAMA Intern Med 2015; 175: 968-969. [PubMed
  2. Effect of moderate to vigorous physical activity on all-cause mortality in middle-aged and older australians. Gebel K, Ding D, Chey T, Stamatakis E, Brown WJ, Bauman AE. JAMA Intern Med 2015; 175: 970-977. [PubMed
  3. Leisure time physical activity and mortality. A detailed pooled análisis of the dose-response relationship. Arem H, Moore SC, Patel A, Hartge P, Berrington de Gonzalez A, Visvanathan K, Campbell PT, Freedman M, Weiderpass E, Adami HO, Linet MS, Lee IM, Matthews CE. JAMA Intern Med 2015; 175: 959-967. [PubMed
  4. Sports-related sudden death in the general population. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, Dumas F, Perier MC, Mustafic H, Toussaint JF, Desnos M, Rieu M, Benameur N, Le Heuzey JY, Empana JP, Jouven X. Circulation 2011; 124: 672-681. [PubMed
  5. Exercise-related out-of-hospital cardiac arrest in the general population: incidence and prognosis. Berdowski J, de Beus MF, Blom M, Bardai A, Bots ML, Doevendans PA, Grobbee DE, Tan HL, Tijssen JG, Koster RW, Mosterd A. Eur Heart J 2013; 34: 3616-3623. [PubMed]  
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Muerte súbita en el deporte
  • Sintaxis: Sports-related sudden death
  • [Resultados
    

miércoles, 22 de julio de 2015

REMI 2061. Biomarcadores cardiacos y catecolaminas en el daño miocárdico secundario en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: Admision biomarkers of trauma-induced secondary cardiac injury predict adverse cardiac events and are associated with plasma catecholamine levels. Naganathar S, De'Ath D.H, Wall J, Brohi K. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 71-77. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: El paciente traumatizado grave puede presentar durante su evolución signos y síntomas de bajo gasto cardiaco precisando de soporte vasoactivo para su tratamiento. La isquemia miocárdica y las arritmias cardiacas son complicaciones que pueden causar daño cardiaco secundario (DCS) y contribuir a la morbimortalidad tardía. Los pacientes que desarrollan eventos cardiacos adversos (ECA) tienen elevación precoz de catecolaminas endógenas, aunque se hayan descrito otros mecanismos fisiopatológicos. 
     
RESUMEN: Análisis prospectivo de 290 pacientes traumatizados en un periodo de dos años. Se excluyen pacientes con traumatismo cardiaco penetrante. Se analizan entre otros datos: mecanismo del traumatismo, hora del traumatismo y hora de llegada al hospital, hemodinámica, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale (AIS), eventos adversos cardiacos (ECA), antecedentes cardiológicos y tratamiento, número de días de soporte inotropo, días de estancia en UCI y hospitalaria y mortalidad. Los ECA fueron definidos prospectivamente como: arritmias, infarto, insuficiencia cardiaca y angina. La extracción de sangre se realizó en los primeros 20 minutos de ingreso hospitalario y se midieron niveles de adrenalina, noradrenalina y biomarcadores cardiacos incluyendo los ácidos grasos unidos a proteínas. Del total de pacientes, el 13% desarrolló ECA y de ellos el 76% desarrolló taquicardia supraventricular y el 49% eventos isquémicos con cambios en el ECG. El 50% tenían menos de 45 años y no tenían enfermedad cardiaca previa. Los pacientes que desarrollaron ECA tenían mayor probabilidad de tener hipertensión arterial (HTA) e hipercolesterolemia, traumatismos más graves, traumatismo craneoencefálico o torácico, menor presión arterial sistólica al ingreso y mayores cifras de lactato. La HTA, lactato y AIS torácico fueron factores independientes del desarrollo de ECA durante el ingreso y tenían un incremento de la mortalidad (19% frente a 9%; P = 0,01). Los pacientes que desarrollaron ECA tenían más altos niveles de ácidos grasos unidos a proteínas y mayores niveles al ingreso de adrenalina, y noradrenalina, pero no de dopamina. 
    
COMENTARIO: El estudio muestra que el desarrollo de DCS y ECA estuvo asociado con niveles elevados al ingreso de catecolaminas endógenas y ácidos grados libres unidos a proteínas, motivo que sugeriría plantear el beneficio de betabloqueantes en pacientes traumatizados graves. La edad, la enfermedad cardiovascular previa, el traumatismo cardiaco y el shock son factores de riesgo para el desarrollo de DCS; sin embargo, no aclara el papel que desempeña en su patogénesis. El estudio tiene limitaciones, ya que los autores no aportan información sobre la función cardiaca en pruebas de imagen o técnicas invasivas. Se precisan nuevos estudios que aclaren los datos aportados.
    
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
      
ENLACES:
  1. Clinical and biomarker profile of trauma-induced secondary cardiac injury. De'Ath HD, Rourke C, Davenport R, Manson J, Renfrew I, Uppal R, Davies LC, Brohi K. Br J Surg 2012; 99: 789-797. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Eventos cardiacos adversos y lesión cardiaca secundaria en el traumatizado
  • Sintaxis: ("secondary cardiac injury" OR "adverse cardiac event") AND trauma 
  • [Resultados]
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martes, 14 de julio de 2015

REMI 2060. ¿Benzodiacepinas antes de una cirugía electiva? ¡No, gracias!

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of sedative premedication on patient experience after general anesthesia: a randomized clinical trial. Maurice-Szamburski A, Auquier P, Viarre-Oreal V, Cuvillon P, Carles M, Ripart J, Honore S, Triglia T, Loundou A, Leone M, Bruder N; PremedX Study Investigators. JAMA 2015; 313(9): 916-925. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los anestesistas utilizan frecuentemente benzodiacepinas para disminuir la ansiedad antes de una cirugía. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia.
     
RESUMEN: Estudio aleatorizado y ciego en la evaluación de los desenlaces, realizado en Francia. Se incluyeron 1.050 pacientes menores de 70 años que iban a someterse a una cirugía electiva con anestesia general. Dos horas antes de entrar en quirófano, los pacientes fueron aleatorizados a tres grupos: lorazepam 2,5 mg, no premedicación y placebo. El objetivo principal fue la evaluación del grado de satisfacción general realizado mediante una escala validada a las 24 horas de la cirugía. Los objetivos secundarios fueron el tiempo hasta la extubación y la recuperación cognitiva completa. Los pacientes premedicados con lorazepam, no mostraron mayor satisfacción que el resto de pacientes (tampoco el 25% de pacientes con mayor grado de ansiedad), y sin embargo se extubaron y recuperaron la conciencia un poco más tarde. Los autores concluyen que no está justificada la administración sistemática de lorazepam en estas circunstancias.
   
COMENTARIO: Este estudio pone de nuevo en evidencia cómo actuaciones que realizamos de rutina sin una base científica sólida, lejos de ser beneficiosas, pueden ser deletéreas. Otro ejemplo ha sido discutido recientemente en REMI [1]. Las principales limitaciones del estudio son el uso de una sola benzodiacepina y su administración el mismo día de la cirugía y no la noche anterior. Las benzodiacepinas no son medicamentos anodinos y su amplio uso en todos los ámbitos de la medicina debería limitarse [2].
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
    
ENLACES:
  1. Aire frente a oxígeno en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST. Díaz-Díaz D. [REMI 2015; 15(6). 2055]
  2. Risks associated with long-term benzodiazepine use. Johnson B, Streltzer J. Am Fam Physician 2013; 88: 224-226. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Premedicación con benzodiacepinas en cirugía
  • Sintaxis: Sedative premedication AND Anesthesia
  • [Resultados
  

domingo, 12 de julio de 2015

REMI 2059. Formación masiva en RCP con solo compresiones torácicas y supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Dissemination of chest compression-only cardiopulmonary resuscitation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Iwami T, Kitamura T, Kiyohara K, Kawamura T. Circulation 2015. [DOI] [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: A pesar de su importancia el porcentaje de resucitación cardiopulmonar (RCP) por testigos en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es insuficiente [1]. Las recomendaciones de 2010 sugieren realizar RCP con solo compresiones torácicas (RCPCT) por personas no entrenadas y con asistencia telefónica que no estén dispuestas o no sean capaces de realizar ventilaciones de rescate. 
    
RESUMEN: Estudio observacional sobre el registro nacional de PCEH de Japón, con el objetivo de evaluar si una extensa formación de legos en RCPCT contribuía al incremento de la supervivencia al mes con resultado neurológico favorable. Se analizaron pacientes con PCEH antes de la llegada de los servicios de emergencia (SEM) en un periodo de 8 años (2005-2012), resucitados por testigos o por personal de emergencias. En Japón con una población de 127 millones de habitantes, el Ministerio de Salud y otras agencias han programado campañas de entrenamiento en RCP a unos 3 millones de personas al año. Se calculó la supervivencia con resultado neurológico favorable por 10 millones de población al año atribuida a RCP por testigos. Se valoraron factores independientes asociados, potenciales confusores (origen cardiaco, género, edad, parada presenciada, primer ritmo documentado, aplicación de DEA, RCP asistida por teléfono, administración de adrenalina, manejo avanzado de vía aérea y tiempo de respuesta del SEM). Se analizaron 816.385 PCEH. El 30,6% recibieron RCPCT, el 12,3% RCP convencional y el 57,1% no recibieron RCP por testigos. Se observó una tendencia progresiva a RCP por testigos desde 34,6% en 2005 a 47,3% en 2012 (P de tendencia < 0,001), y de RCPCT desde 17,4% a 39,3% (P de tendencia < 0,001). La supervivencia estudiada fue 1,9% en RCPCT, 2,7% en RCP convencional y 1,2% si no RCP (RCPCT: OR 1,38; RCP convencional OR 1,49; respecto a no RCP). La supervivencia atribuida a RCP por testigos de cualquier tipo aumentó desde 9,0% en 2005 a 43,6% en 2012 (P de tendencia < 0,003). Los posibles factores confusores no se asociaron al objetivo principal. No se tuvo información de la calidad de la RCP ni del tipo de entrenamiento.
    
COMENTARIO: Con este estudio, de nuevo sobre un registro nacional de PCEH, se confirman resultados previos [2] y se demuestra que la enseñanza a los ciudadanos de técnicas más sencillas facilita su difusión y asocia un aumento de RCP por testigos. La RCP con solo compresiones podría ser de mayor utilidad en áreas con menor proporción de reanimadores o testigos de una PCEH, siendo fundamental que los SEM dispongan de protocolos de RCP asistida por teléfono [3] y recomienden su realización. Muy probablemente las guías 2015 destacarán estos aspectos entre sus recomendaciones [4, 5].
 
Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía
José María Navalpotro Pascual, SUMMA 112. Madrid.
Investigadores del proyecto OHSCAR
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.
    
ENLACES:

  1. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, Weeke P, Hansen CM, Christensen EF, Jans H, Hansen PA, Lang-Jensen T, Olesen JB, Lindhardsen J, Fosbol EL, Nielsen SL, Gislason GH, Kober L, Torp-Pedersen C. JAMA 2013; 310: 1377-1384. [PubMed]
  2. Chest compression-only CPR by lay rescuers and survival from out-of-hospital cardiac arrest. Bobrow BJ, Spaite DW, Berg RA, Stolz U, Sanders AB, Kern KB, Vadeboncoeur TF, Clark LL, Gallagher JV, Stapczynski JS, LoVecchio F, Mullins TJ, Humble WO, Ewy GA. JAMA 2010; 304: 1447-1454. [PubMed]
  3. Recomendaciones para el soporte telefónico a la reanimación por testigos desde los centros de coordinación de urgencias y emergencias. García Del Águila J, López-Messa J, Rosell-Ortiz F, de Elías Hernández R, Martínez Del Valle M, Sánchez-Santos L, López-Herce J, Cerdà-Vila M, Roza-Alonso CL, Bernardez-Otero M; en nombre del Comité Científico del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP); Investigadores del proyecto Out of Hospital Spanish Cardiac Arrest Registry (OHSCAR, «Registro Español de Parada Cardiaca Extra-Hospitalaria»); Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Med Intensiva 2015; 39: 298-302. [PubMed]
  4. ILCOR SEERS 2015. www.ilcor.org/home. Chest compression only CPR vs conventional CPR. [Enlace
  5. ILCOR SEERS 2015. www.ilcor.org/home. CCPR training.  [Enlace
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Resucitación cardiopulmonar por testigos con solo compresiones torácicas
  • Sintaxis: bystander AND "cardiopulmonary resuscitation"[mh] AND "compression only" 
  • [Resultados]
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