viernes, 20 de mayo de 2016

REMI 2131. Analgesia preventiva en los procedimientos de enfermería

ARTÍCULO ORIGINAL: Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study. Robleda G, Roche-Campo F, Sendra MÀ, Navarro M, Castillo A, Rodríguez-Arias A, Juanes-Borrego E, Gich I, Urrutia G, Nicolás-Arfelis JM, Puntillo K, Mancebo J, Baños JE. Intensive Care Med 2016; 42(2): 183-191. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La mayoría de pacientes ingresados en UCI reciben analgesia continua endovenosa, pero muchos siguen refiriendo dolor [1, 2]. Algunos procedimientos realizados por enfermería, como la movilización con giro para realizar la higiene, son dolorosos [3]. La analgesia preventiva es poco utilizada. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de un bolo de fentanilo antes de la movilización.
    
RESUMEN: Estudio aleatorizado doble ciego realizado en una UCI española. Setenta y cinco pacientes con ventilación mecánica fueron aleatorizados a recibir una dosis de fentanilo (1 mcg/kg en pacientes médicos y 1,5 mcg/kg en pacientes quirúrgicos) o placebo 5 minutos antes de la movilización. Se evaluó el dolor durante la movilización y hasta 30 minutos después con la escala BPS. Las características basales de los dos grupos fueron similares. El área bajo la curva para valores de la BPS fue significativamente menor en el grupo fentanilo que en el grupo placebo [mediana y rango intercuartil de 132 (108-150) frente a 147 (125-180); P = 0,016]. No hubo diferencias significativas respecto los efectos secundarios, pero cabe destacar que 4 (10%) pacientes del grupo fentanilo precisaron cambio de ventilación parcial a controlada. Los autores concluyen que un bolo de fentanilo reduce el dolor producido por la movilización con giro, pero enfatizan que su uso debe restringirse a pacientes con ventilación mecánica por el riesgo de apnea transitoria.
   
COMENTARIO: Los resultados de este estudio apoyan la necesidad de administrar la analgesia de forma dinámica. Las perfusiones continuas pueden sobredosificar las necesidades de analgesia en reposo y ser insuficientes en periodos puntuales. Excepto la aspiración de secreciones, la mayoría de procesos que realiza enfermería son previsibles y podrían ser subsidiarios de analgesia preventiva. Sin embargo, se trata de un estudio preliminar realizado en un solo procedimiento y una sola vez, por lo que no sabemos el impacto que la analgesia “dinámica” podría tener respecto la “estática” en términos globales de incidencia de dolor y consumo de analgésicos. Creo importante destacar que los principales autores de este estudio metodológicamente riguroso son personal de enfermería.
   

   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
   
ENLACES:
  1. Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, Díaz Cortés JC, Dueñas Castell C, Jimenez EJ, Meza JC, Muñoz Martínez T, Sosa García JO, Pacheco Tovar C, Pálizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffán-Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suárez M, Ugarte S, Rubiano S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Med Intensiva 2013; 37: 519-574. [PubMed] [PDF]
  2. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. [PubMed]
  3. Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain® study. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chanques G, Robleda G, Roche-Campo F, Mancebo J, Divatia JV, Soares M, Ionescu DC, Grintescu IM, Vasiliu IL, Maggiore SM, Rusinova K, Owczuk R, Egerod I, Papathanassoglou ED, Kyranou M, Joynt GM, Burghi G, Freebairn RC, Ho KM, Kaarlola A, Gerritsen RT, Kesecioglu J, Sulaj MM, Norrenberg M, Benoit DD, Seha MS, Hennein A, Periera FJ, Benbenishty JS, Abroug F, Aquilina A, Monte JR, An Y, Azoulay E. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 39-47. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Analgesia preventiva en el paciente crítico
  • Sintaxis: Pre-emptive analgesia in critically ill patients
  • [Resultados]
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lunes, 16 de mayo de 2016

A222. Medios y fines. Acerca de la utilidad de las listas de objetivos diarios

Recientemente se ha publicado en JAMA un estudio cuestionando que la introducción de una lista de objetivos diarios, en el pase de visita en UCI, mejore la mortalidad de los pacientes [1]. Este estudio, que tiene como fortaleza ser aleatorizado, no es el primero en no poder reproducir los resultados exitosos de otras propuestas de lista de objetivos, por ejemplo, para la prevención de incidentes en cirugía [2]. Hay muchos factores a tener en cuenta en la interpretación de los resultados, pero no es mi intención presentar un estudio metodológico detallado. Lo que quería comentar es que este tipo de estudios me recuerda otras antiguas controversias con el uso de técnicas de monitorización hemodinámica, esto es, si el uso del catéter de Swan-Ganz mejoraba o no la mortalidad de los pacientes. Listas de objetivos o sistemas de monitorización son medios aislados para facilitar la realización de actuaciones, basadas en el conocimiento, que deben llevar a los fines deseados [3]. Si no hay una voluntad de cambio y conocimiento para hacerlo, los instrumentos son solo eso, instrumentos. 
   
Personalmente, he visto fracasar la introducción de las listas de objetivos diarios en varias UCI que veían en esta herramienta la varita mágica que iba a transformar la organización sin más esfuerzo. También he vivido resultados notables dentro de un programa de cambios hacia los objetivos que la lista debería facilitar: disminución significativa de pacientes con ventilación mecánica, vías centrales y sonda vesical, menor uso de antibióticos, disminución de la mortalidad hospitalaria, de los reingresos, de la estancia media, incremento de los pacientes con medidas de adecuación del esfuerzo terapéutico. Cualquier proceso de cambio debe comenzar sabiendo lo que se quiere conseguir. A partir de ahí podremos determinar cómo evaluaremos si conseguimos lo que pretendíamos y definir cómo lo alcanzaremos [4]. Además, debemos prever que se tendrán que ir haciendo sucesivos ajustes y correcciones. El papel del liderazgo es esencial, tanto para iniciar el plan como para soportarlo durante el desarrollo. Esencial también la comunicación, para que todos entiendan las razones de la iniciativa, se conozca los resultados y se aprenda cómo contribuir. Extender o trasladar la experiencia de la introducción de una lista de objetivos diarios sin tener en cuenta estos aspectos está condenado al fracaso [5, 6].
   
Francisco Baigorri
Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
   
ENLACES:
  1. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklist, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients. A randomized clinical trial. Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet). JAMA 2016; 315: 1480-1490. [PubMed]
  2. Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R, Wilton AS, Baxter N. N Engl J Med 2014; 370: 1029-1038. [PubMed]
  3. The problem with checklists. Catchpole K, Russ S. BMJ Qual Saf 2015; 24: 545-549. [PubMed]
  4. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd edition). Langley GL, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009.
  5. Massoud MR, Nielsen GA, Nolan K, Schall MW, Sevin C. A Framework for Spread: From Local Improvements to System-Wide Change. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2006. 
  6. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL 2005: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network (FMHI Publication #231).
BÚSQUEDA EN GOOGLE:
  • Enunciado: Lista de objetivos diarios en UCI
  • Sintaxis: ICU daily goals checklist
  • [Resultados]
   

miércoles, 11 de mayo de 2016

REMI 2130. ¿Qué haría usted?

ARTÍCULO ORIGINAL: Clinical Effect of Surgical Volume. Merrill AL, Jha AK, Dimick JB. N Engl J Med 2016; 374(14): 1380-1382. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
CASO CLÍNICO: Un médico de familia de un área rural de los Estados Unidos recibe la visita de un paciente de 60 años, previamente sano y al que le acaban de diagnosticar un cáncer de páncreas. Debe operarse. El cirujano del hospital comarcal de la zona se ha ofrecido a hacerlo. El paciente desea una segunda opinión. Por un lado, el cirujano del hospital comarcal es amigo suyo y de su total confianza. Acumula 10 años de experiencia en todo tipo de cirugía abdominal y realiza 5 cirugías pancreáticas al año con buenos resultados. Por otro lado, el paciente ha leído que los resultados de las cirugías complejas son mejores en hospitales universitarios con mayor volumen de enfermos y hay uno a 70 km de donde reside.
    
Estas dos opciones son defendidas por dos autores.
   
a) El autor que defiende el hospital comarcal argumenta que aunque la relación entre volumen de cirugía y resultados está bien establecida, hay que individualizar. Sólo el concepto de casos/años puede ser erróneo si no se tiene en cuenta la experiencia general acumulada en otras cirugías. Además, en el hospital comarcal la atención será más cercana y el paciente tendrá mayor accesibilidad en caso de complicación.
   
b) El autor que defiende el hospital universitario argumenta que se trata de una cirugía compleja donde el volumen de pacientes es determinante para adquirir experiencia. El presentar buenos resultados con un tamaño de muestra pequeño puede no ser significativo. Además, en caso de complicaciones, es mejor estar en un hospital con más recursos.
   
La revista ha realizado una encuesta entre sus lectores y tras más de 500 votaciones, el 30% se hubieran quedado en el hospital comarcal mientras que el 70% hubieran ido al hospital universitario.
   
COMENTARIO: ¿Qué haría usted en caso de poder elegir? ¿Y si presentara una pancreatitis grave? ¿Se quedaría en el comarcal sabiendo que el manejo es muy personalizado y que la tasa de infección nosocomial es baja o preferiría el universitario con mayor volumen de casos y un servicio de radiología intervencionista experimentado? El debate es apasionante pero desgraciadamente aún seguimos opinando en función de “sensaciones” y no en función de “resultados”.
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
   
ENLACES:
  1. What's new in ICU volume-outcome relationships? Kahn JM. Intensive Care Med 2013; 39: 1635-1637.  [PubMed]
  2. Should mechanical ventilation care be centralized and should we thus transfer all ventilated patients to high volume units? Take a breath first. Schultz MJ, Spronk PE. Intensive Care Med 2014; 40: 453-455. [PubMed]
  3. The Volume-Outcome Relationship in Critical Care: A Systematic Review and Meta-analysis. Nguyen YL, Wallace DJ, Yordanov Y, Trinquart L, Blomkvist J, Angus DC, Kahn JM, Ravaud P, Guidet B. Chest 2015; 148: 79-92. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Volumen de pacientes y desenlaces
  • Sintaxis: ICU volume-outcome relationships
  • [Resultados]
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sábado, 7 de mayo de 2016

REMI 2129. Epidemiología, patrones de tratamiento y mortalidad del SDRA en 50 países

ARTÍCULO ORIGINAL:  Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315(8): 788-800. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: El objetivo de este artículo es estudiar la epidemiología, el reconocimiento, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) a lo largo del mundo después de la nueva definición de Berlín.
 
RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte prospectivo internacional realizado durante 4 semanas consecutivas durante el invierno de 2014 que reclutó a pacientes de 459 UCI de 50 países. El desenlace principal fue la incidencia de SDRA. Entre los secundarios se incluyeron la evaluación del reconocimiento clínico, el manejo ventilatorio, el uso de terapias coadyuvantes y el pronóstico. De los 29.144 pacientes ingresados en ese periodo, 3.022 (10,4%) cumplieron los criterios de SDRA, de los cuales 2.377 lo hicieron en las primeras 48 horas tras el inicio de la ventilación mecánica por fallo respiratorio agudo. La prevalencia del SDRA de grado leve fue del 30,0%, la del moderado del 46,6% y la del grave del 23,4%. Hubo 0,42 casos de SDRA por cama de UCI durante el periodo de 4 semanas, lo cual significa el 10,4% de los ingresos en UCI y el 23,4% de los pacientes que necesitaron ventilación mecánica. El reconocimiento clínico del SDRA varió entre el 51,3% para el leve y el 78,5% para el grave. La presión meseta se midió solo en el 40,1% de los casos, un 82,6% de los casos fueron tratados con una PEEP menor de 12 cmH2O y el decúbito prono fue utilizado en el 16,3% de los casos de SDRA grave. Más de un tercio de los pacientes fueron tratados con un volumen corriente de más de 8 ml/Kg del peso ideal y aproximadamente el 60% con más de 7 ml/Kg. El reconocimiento clínico del SDRA se asoció con mayores niveles de PEEP, así como con un mayor uso de bloqueantes neuromusculares y del decúbito prono. La mortalidad hospitalaria fue del 34,9%, llegando a ser del 46,1% en las formas graves de SDRA.
 
COMENTARIO: La manera de estimar la presión de inflación no es la más correcta y no hay datos sobre como se estima la presión meseta. El artículo asume que todo paciente que cumple los criterios de la definición de Berlin tiene un SDRA, independientemente de cómo esté ventilado y de otros factores clínicos y patológicos. Esto es algo con lo que no todos los autores están de acuerdo y puede que dicha definición tienda a sobreestimar la incidencia del SDRA. Haber elegido los meses de invierno en ambos hemisferios para el estudio también puede causar una sobreestimación de la incidencia. No obstante, el hallazgo más importante del estudio es la falta de propagación a la práctica médica habitual de medidas que han demostrado ser valiosas para disminuir la mortalidad del distrés y que son fáciles de utilizar.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.

ENLACES:
  1. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012; 307: 2526-2533. [PubMed[REMI]
  2. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Peñuelas O, Cortés Puch I, Cardinal-Fernández P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Am J Respir Crit Care Med 2013  1; 187: 761-767. [PubMed
  3. What is the future of acute respiratory distress syndrome after the Berlin definition? Barbas CS, Isola AM, Caser EB. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 10-16. [PubMed
  4. The Berlin definition met our needs: no. Villar J, Pérez-Méndez L, Kacmarek RM. Intensive Care Med 2016; 42: 648-650. [PubMed
  5. The LUNG SAFE: a biased presentation of the prevalence of ARDS! Villar J, Schultz MJ, Kacmarek RM. Crit Care 2016; 20: 108. [PubMed] [Texto completo]
  6. Acute Respiratory Distress: from syndrome to disease. Cardinal-Fernández P, Correger E, Villanueva J, Rios F. Med Intensiva 2016; 40: 169-175.  [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: estudios sobre el SDRA y la definición de Berlín
    • Sintaxis:  respiratory distress syndrome AND berlin definition 
    • [Resultados

    miércoles, 4 de mayo de 2016

    REMI 2128. Amiodarona, lidocaína o placebo en la parada cardiaca extrahospitalaria

    ARTÍCULO ORIGINAL: Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, Rea T, Nichol G, Morrison LJ, Leroux B, Vaillancourt C, Wittwer L, Callaway CW, Christenson J, Egan D, Ornato JP, Weisfeldt ML, Stiell IG, Idris AH, Aufderheide TP, Dunford JV, Colella MR, Vilke GM, Brienza AM, Desvigne-Nickens P, Gray PC, Gray R, Seals N, Straight R, Dorian P; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. N Engl J Med 2016; 374(18): 1711-1722. [Resumen] [Artículos relacionados]
        
    INTRODUCCIÓN: La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) son las causas principales de parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCEH). Aunque ambas responden bien a la descarga eléctrica, la mayor parte de las tentativas de desfibrilación no logran la recuperación sostenida de la circulación espontánea. Amiodarona y lidocaína son los fármacos más usados para favorecer el éxito de la desfibrilación eléctrica y prevenir recurrencias; sin embargo, no se ha probado aún su eficacia en términos de supervivencia.
      
    RESUMEN: Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego que compara el uso de amiodarona, lidocaína, y placebo en pacientes con PCEH por FV/TVSP refractarias a la desfibrilación eléctrica. El objetivo primario fue la supervivencia al alta y el secundario la situación neurológica. Se incluyeron 3.026 pacientes, 974 recibieron amiodarona, 993 lidocaína y 1.059 placebo; de los cuales el 24,4%, 23,7%, y el 21,0% respectivamente, sobrevivieron al alta hospitalaria. La diferencia en la tasa de supervivencia para amiodarona frente a placebo fue 3,2% (IC 95% 0,4-7,0; P = 0,08); para lidocaína frente a placebo 2,6% (IC 95% 1,0-6,3; P = 0,16); y para amiodarona frente a lidocaína 0,7% (IC 95% 3,2-4,7; P = 0,70). La situación neurológica al alta fue similar en los tres grupos. En el análisis de subgrupos se observó una mayor tasa de supervivencia en el subgrupo de PCEH presenciadas frente a la PCEH no presenciada en los que recibieron amiodarona (P = 0,04) o lidocaína (P = 0,03) frente a placebo; sin encontrar diferencias significativas entre las que recibieron amiodarona frente a lidocaína.
        
    COMENTARIO: Pese a que ni amiodarona ni lidocaína logran diferencias significativas en supervivencia o resultado neurológico al alta frente a placebo, la diferencia del 3% en la tasa de supervivencia de amiodarona y lidocaína, podría significar salvar más de 1.800 vidas adicionales al año; número importante de vidas para ratificar el uso de amiodarona en la PCEH por FV/TVSP refractario. El estudio presenta varias limitaciones como son cierto sesgo de selección, si bien los casos cuestionables de exclusión eran numéricamente pequeños y por otro lado la aleatorización de pacientes con pocas o ninguna posibilidad de supervivencia independientemente del tratamiento seleccionado, lo que podría haber diluido el efecto del tratamiento farmacológico. Sin embargo, demuestra una vez más, la importancia de la atención inmediata a la PCEH, logrando una mayor eficacia de los fármacos si ésta es presenciada, frente a las no presenciadas.
        
    Domingo Díaz Díaz
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
           
    ENLACES: 
    1. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE, Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. N Engl J Med 1999; 341: 871-878. [PubMed]
    2. Resuscitation Outcomes Consortium–Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ROC-ALPS): rationale and methodology behind an out-of-hospital cardiac arrest antiarrhythmic drug trial. Am Heart J 2014; 167: 653-9.e4. [PubMed]
    3. Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Circulation 2010; 122: Suppl 3: S729-S767. [PubMed]
    4. Time in recurrent ventricular fibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Berdowski J, ten Haaf M, Tijssen JG, Chapman FW, Koster RW. Circulation 2010; 122: 1101-1108.[PubMed]
    5. Wide variability in drug use in out-of-hospital cardiac arrest: a report from the resuscitation outcomes consortium. Glover BM, Brown SP, Morrison L, Davis D, Kudenchuk PJ, Van Ottingham L, Vaillancourt C, Cheskes S, Atkins DL, Dorian P; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Resuscitation 2012; 83: 1324-1330. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Amiodarona y lidocaína en la parada cardiaca extrahospitalaria
    • Sintaxis: out-of-hospital cardiac arrest AND (amiodarone OR lidocaine)
    • [Resultados]
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    domingo, 1 de mayo de 2016

    REMI 2127. El uso de betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico moderado-grave disminuye la mortalidad

    ARTÍCULO ORIGINAL: Early propanolol after traumatic brain injury is associated with lower mortality. Ko A, Harada YM, Barmparas G, Thomsen GM, Alban FR, Bloom MB, Chung R, Melo N, Margulies DR, Ley JE . J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(4): 637-642. [Resumen] [Artículos relacionados]
        
    INTRODUCCIÓN: El traumatismo craneoencefálico (TCE) se asocia a un aumento de las catecolaminas endógenas, que podrían influir en la morbimortalidad de los pacientes. Los  beta-bloqueantes adrenérgicos administrados precozmente podrían disminuir la mortalidad asociada al TCE moderado-grave [1]. 
        
    RESUMEN: Estudio realizado en un periodo de 29 meses de todos los pacientes con TCE moderado-grave que precisaron ingreso en la UCI. Se analizaron: edad, sexo, Glasgow Coma Score (GCS) al ingreso, presión arterial sistólica al ingreso, frecuencia cardiaca (FC) al ingreso, regional Abbreviated Injury Scale Score (AIS), Injury Severity Score (ISS), lesiones diagnosticadas por pruebas de imagen, tipo de intervención quirúrgica, días de estancia hospitalaria y en UCI, días de ventilación mecánica y mortalidad hospitalaria. Se excluyen los pacientes con AIS < 3 y no supervivientes. Hubo un total de 440 pacientes, administrándose propanolol de forma precoz en el 25% de los pacientes (1 mgr IV cada 6 horas). El tiempo medio transcurrido hasta su administración fue 5,5 horas con un total de 15 dosis recibidas durante su estancia hospitalaria. Los pacientes que recibieron propanolol de forma precoz eran pacientes más jóvenes (49,6 años frente a 60,4; P < 0,001), con menor GCS (11,7 frente a 12,4; P < 0,001), menor AIS craneal (3,6 frente a 3,9; P < 0.0001), mayor frecuencia cardiaca al ingreso, más hemorragia subaracnoidea e intraparenqumatosa, menor hemorragia subdural y mayor monitorización de PIC. No hubo diferencias significativas en sexo, ISS y cifras tensionales al ingreso. El uso de drenaje ventricular externo fue similar en ambos grupos. Se realizó menor número de craneotomía o craniectomía en este grupo de pacientes. Los pacientes que recibieron betabloqueantes precozmente tenían mayor estancia hospitalaria y en UCI. En el análisis multivariante se asoció con menor mortalidad (OR 0,25; P =  0,012). 
       
    COMENTARIO: El estudio muestra que la admistración precoz de 1 mgr IV de propanolol cada 6 horas en las primeras 5,5 horas del ingreso, con una media de 15 dosis mejoró la supervivencia de los pacientes con TCE moderado-grave. El mecanismo exacto se desconoce, aunque la acción podría ser a nivel central y periférico. Hay estudios que han utilizado la dosis óptima para administrar la que disminuye la FC en un 10-20% respecto de la inicial, aunque estudios recientes concluyen que es independiente de la FC inicial [2]. Aunque los días de estancia y ventilación mecánica son mayores, la conclusión de este estudio es que mejora la supervivencia de los pacientes. Se precisan nuevos estudios para confirmar estos hallazgos, establecer la dosis óptima, vía de administración e intervalo de dosificación. 
     
    Encarnación Molina Domínguez
    Hospital General de Ciudad Real.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
          
    ENLACES:
    1. The Effect of β-blockade on Survival After Isolated Severe Traumatic Brain Injury. Mohseni S, Talving P, Thelin EP, Wallin G, Ljungqvist O, Riddez L. World J Surg 2015; 39: 2076-2083. [PubMed]
    2. Metoprolol improves survival in severe traumatic brain injury independent of heart rate control. Zangbar B, Khalil M, Rhee P, Joseph B, Kulvatunyou N, Tang A, Friese RS, O'Keeffe T. J Surg Res 2016; 200: 586-592. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico
    • Sintaxis: beta-blockers AND head trauma
    • [Resultados]
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    lunes, 25 de abril de 2016

    REMI 2126. El daño alveolar agudo se asocia a un aumento de mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo

    ARTÍCULO ORIGINAL: The presence of diffuse alveolar damage on open lung biopsy is associated with mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Cardinal-Fernández P, Bajwa EK, Dominguez-Calvo A, Menéndez JM, Papazian L, Thompson BT. Chest 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
        
    INTRODUCCIÓN: La relación entre el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y el daño alveolar difuso (DAD) ha sido postulada desde hace años; sin embargo su significado ha sido muy controvertido dado que 1) la correlación entre SDRA y DAD es moderada [1]; 2) realizar el diagnóstico de DAD en la práctica clínica es un gran desafío, pues no existen biomarcadores subrogados de DAD y todos los procedimientos para obtener tejido pulmonar son invasivos y asociados a efectos adversos [2], y 3) se desconocía el efecto del DAD sobre el SDRA [3]. En el año 2015, en un grupo de 149 autopsias de pacientes con SDRA se demostró por primera vez que la presencia de DAD se asocia a una evolución clínica y analítica diferente de la del resto de los pacientes (edad, puntuación en la escala SOFA, índice PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar, INR y causa de muerte) [4]. Adicionalmente se desarrolló un modelo predictivo para DAD basándose en 3 variables (edad, PaO2/FiO2 y distensibilidad pulmonar), medidas en el momento de diagnosticar el SDRA, cuya capacidad discriminativa, objetivada mediante el área baja la curva ROC, fue de 0,74 (en la cohorte internacional de validación fue de 0,73).
       
    RESUMEN: En el presente metaanálisis se evalúo específicamente el efecto del DAD en pacienteS con SDRA. Se incluyeron 8 estudios con 350 pacientes en total. Los hallazgos más relevantes fueron: (a) que la proporción de DAD es del 45% (IC 95%: 35-56%), y (b) que el DAD se asocia con un aumento en la mortalidad (OR 1,81; IC 95% 1,14-2,80).
      
    COMENTARIO: Estos resultados demuestran que el SDRA y el DAD constituyen una entidad clínico-patológica específica y distinta del SDRA sin DAD. Esta demostración no es un simple ejercicio académico, pues: (a) determina que debamos reinterpretar gran parte del conocimiento clínico respecto al SDRA, especialmente todo aquel derivado de estudios en los cuales no se consideró la histología, (b) influirá dramáticamente en el diseño de futuras investigaciones clínicas y translacionales. Por ejemplo, es posible que al ensayar un fármaco para el SDRA se deba identificar a los pacientes con el patrón de oro y no tan solo con el SDRA como hasta ahora. Por todo lo cual, identificar biomarcadores subrogados de DAD en pacientes con SDRA constituye una de las principales prioridades que debemos afrontar [5].
       
    Cardinal-Fernandez P.
    Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid.
    Department of Genetic Medicine - Weill Cornell Medical College, New York.
    pablocardinal@hotmail.com
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.

    ENLACES:
    1. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Peñuelas O, Cortés-Puch I, Cardinal-Fernández P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 761-767. [PubMed]
    2. Acute Respiratory Distress: from syndrome to disease. Cardinal-Fernández P, Correger E, Villanueva J, Rios F. Med Intensiva 2016; 40: 169-175. [PubMed]
    3. ARDS: lessons learned from the heart. Cardinal-Fernández P, Esteban A, Thompson BT, Lorente JA. Chest 2015; 147: 7-8. [PubMed]
    4. Acute respiratory distress syndrome in patients with and without diffuse alveolar damage: an autopsy study. Lorente JA, Cardinal-Fernández P, Muñoz D, Frutos-Vivar F, Thille AW, Jaramillo C, Ballén-Barragán A, Rodríguez JM, Peñuelas O, Ortiz G, Blanco J, Pinheiro BV, Nin N, del Carmen Marin M, Esteban A, Thompson TB. Intensive Care Med 2015; 41: 1921-1930. [PubMed]
    5. ARDS: Time to “separate the wheat from the chaff”. Cardinal-Fernández P, Pey C, Kao KC. J Crit Care 2016. [PubMed (pendiente)]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Histología del daño alveolar difuso en el SDRA
    • Sintaxis: "Acute respiratory distress syndrome" AND "diffuse alveolar damage" AND histology 
    • [Resultados]
    [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
        

    jueves, 21 de abril de 2016

    REMI 2125. Valor predictivo de las puntuaciones de gravedad en pacientes críticos con fracaso multiorgánico

    ARTÍCULO ORIGINAL: Sánchez-Casado M, Hostigüela-Martín VA, Raigal-Caño A, Labajo l, Gómez-Tello V, Alonso-Gómez G et al. Escalas pronósticas en la disfunción multiorgánica: Estudio de cohortes. Med Intensiva 2016; 40: 145-153. [Resumen] [Artículos relacionados]
        
    INTRODUCCIÓN: En los pacientes ingresados en UCI con fracaso multiorgánico (FMO), con elevada mortalidad, es básico tener una estimación pronóstica fiable. Los índices pronósticos de uso habitual en UCI se han desarrollado en general para población global de cuidados intensivos no específicamente para enfermos con FMO. El presente trabajo evalúa la utilidad de dichos sistemas de puntuación de gravedad y riesgo de muerte en los pacientes de UCI con FMO.
        
    RESUMEN: Se incluyeron 568 pacientes de UCI con FMO en un hospital de tercer nivel en Toledo (España). Se analizan las puntuaciones: APACHE II, APACHE IV, SAPS II, SAPS III Y MPM II en dichos pacientes, evaluándose capacidad discriminativa y calibración. La mortalidad hospitalaria fue del 39,8%. Respecto al valor predictivo de mortalidad, como se observa en la tabla I, la puntuación con mejor valor predictivo fue el APACHE IV, seguido de SAPS II y MPM III; sin embargo en el análisis de calibración, exceptuando el MPM III los demás sistemas de puntuación tienen una calibración poco fiable.
        
    TABLA I. Sistemas de puntuación pronóstica y área bajo la curva de capacidad predictiva de mortalidad.


    Puntuación
    AUROC
    IC 95% y P
    APACHE II
    0,70
    0,63-0,76 (p <0,00001)
    APACHE IV
    0,80
    0,75-0,86  (p<0,00001)
    SAPS II
    0,75
    0,70-0,81  (p<0,00001)
    SAPS III
    0,73
    0,67-0,80   (p<0,00001)
    MPM II
    0,75
    0,69-0,81 (p<0,00001)
        
    COMENTARIO: El presente estudio tiene a su favor que se investigan específicamente los sistemas de puntuación en pacientes de UCI con FMO, con un estudio muy detallado y con metodología rigurosa. Como limitaciones es un trabajo unicéntrico, retrospectivo y con un volumen de pacientes no muy alto para este tipo de estudios. En base a los datos reflejados en el trabajo, aunque las mejores puntuaciones para uso en pacientes con FMO serían el MPM II y el APACHE IV, las diferencias son pequeñas y los intervalos de confianza entre las distintas puntuaciones se solapan, por lo que no se puede afirmar la superioridad de ninguna. Además, como es conocido, mientras que para una valoración pronóstica global y para estudios comparativos pueden tener su utilidad, para decisiones con un paciente concreto es altamente problemática su aplicación. 
       
    Antonio García Jiménez
    Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, la Coruña.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.
          
    ENLACES:
    1. Severity scoring in the critically ill: part 1--interpretation and accuracy of outcome prediction scoring systems. Breslow MJ, Badawi O. Chest 2012; 141: 245-252. [PubMed]
    2. ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM. Salluh JI, Soares M. Curr Opin Crit Care. 2014; 20: 557-565. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Sistemas predictivos de puntuación en pacientes con fallo multiorgánico
    • Sintaxis: Multiple organ failure[mh] AND Predictive scoring systems 
    • [Resultados]
       
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