REMI 2348. Incidentes y efectos adversos durante el traslado intrahospitalario del paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Catalán-Ibars RM, Martín-Delgado MC, Puigoriol-Juvanteny E, Zapater-Casanova E, López-Alabern M, Lopera-Caballero JL et at. Incidentes relacionados con la seguridad del paciente crítico durante los traslados intrahospitalarios. Med Intensiva 2020. (En prensa). [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los pacientes ingresados en la UCI con frecuencia precisan ser trasladados dentro del hospital para la realización de diversas pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas. En dichos traslados intrahospitalarios (TIH) puede producirse algún “incidente relacionado con la seguridad del paciente” (IRSP) y, dentro de ellos, en el caso que éste produzca algún daño al paciente se etiquetaría como “eventos adversos” (EA) .
  
RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo en un hospital de segundo nivel (Hospital de Vic, Barcelona) sobre los incidentes relacionados con los TIH de los pacientes de la UCI. Durante los 6 años de estudio, se realizaron 805 TIH, siendo el 77% para alguna prueba diagnóstica, y el 53,7% del total fueron con carácter urgente. Se registraron IRSP en el 12,9% de los TIH, sólo hubo 19 casos (el 2,4% de todos los TIH) que fueron lo suficientemente importantes como para considerarse EA, ninguno de estos incidentes o EA comportó el fallecimiento del paciente (en tabla 1 se describen los EA más significativos). De los IRSP el 54% estuvo relacionado con el equipamiento, el 30% con el personal de traslado y organización, un 13% con falta de medicación o equipamiento y un 2,2% con la gravedad del paciente. En el análisis multivariante, se relacionó con el riesgo de IRSP que el paciente estuviese con ventilación mecánica (OR 2,58; IC 95% 1,61-4,15), y la mayor experiencia del equipo que realiza el traslado (OR 2,25; IC 95% 1,47-3,48), sin comportar esta última variable más EA, dato muy probablemente relacionado con la mayor sensibilidad en la detección y comunicación de IRSP de los equipos con mayor experiencia en seguridad.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que la ocurrencia de “incidentes” durante el traslado de pacientes críticos es relativamente frecuente, siendo la mayoría de dichos IRSP sin daño final para el paciente, pero no es excepcional que se produzcan eventos adversos serios. El equipo de la UCI del presente estudio está especialmente sensibilizado con la seguridad del paciente durante el traslado, con chequeo pre y post traslado, y en su serie, a diferencia de otras - con una mortalidad relacionada sobre el 2%- no hubo fallecimientos asociados a dichos EA. Se incide tanto por los autores como por la guías clínicas en realizar un “check-list” antes de proceder al traslado de un paciente de UCI fuera de la Unidad, para intentar prevenir dichos incidentes.
  
Tabla 1. Eventos adversos más relevantes en el traslado intrahospitalario de pacientes de UCI en la serie presentada.
  

Asistolia por desconexión accidental de marcapasos externo

1

Desaturación importante de oxígeno

2

Hipotensión importante tras sedación

2

Hipoxemia y bradicardia extremas

1

Necesidad de intubación por insuficiencia respiratoria importante

1

Hipotensión por fallo de bomba de perfusión

1

Inestabilidad hemodinámica

1

Bradicardia

1

Crisis hipertensiva y arritmias

1

Neumotórax masivo

1

Luxación de prótesis de cadera

1

Otros

6

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2020.
      
ENLACES:
  1. Analysis of adverse events associated with interhospital transfer of critically ill patients. Safety checklist. Melgarejo Urendez A, Bernat Adell MD, Lorente García P.Enferm Intensiva. 2014 Apr-Jun;25(2):58-64. [PubMed]
  2. A comprehensive method to develop a checklist to increase safety of intra-hospital transport of critically ill patients. Brunsveld-Reinders AH, Arbous MS, Kuiper SG, de Jonge E.Crit Care. 2015 May 7;19(1):214. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Transporte intrahospitalario de pacientes críticos
  • Sintaxis: intrahospital transport critically ill patients
  • [Resultados]
 

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