REMI 2284. Posible utilidad de la tiamina en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Thiamine Administration on Lactate Clearance and Mortality in Patients With Septic Shock. Woolum JA, Abner EL, Kelly A, Thompson Bastin ML, Morris PE, Flannery AH. Crit Care Med. 2018; 46(11): 1747-1752. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Muchos pacientes críticos, y gran parte de los pacientes sépticos, presentan déficit de tiamina; dicho déficit provoca hiperlactacidemia y reducción en el aclaramiento de lactato, datos que se asocian a mal pronóstico [1]. Estudios preliminares sugieren que la administración de tiamina en el shock séptico puede mejorar resultados clínicos relevantes [2, 3].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo en un solo centro un estudio retrospectivo de cohortes con controles emparejados para evaluar la posible utilidad de la administración de tiamina en pacientes con shock séptico. El desenlace principal a evaluar fue el tiempo en alcanzar el aclaramiento de lactato, y los secundarios la mortalidad a los 28 días, la aparición de daño renal y la necesidad de depuración extra-renal, y los días libres de tratamiento vasopresor y ventilación mecánica. Se incluyeron 123 pacientes que recibieron tiamina y 246 que no la recibieron. Los tratados con tiamina tuvieron una mayor probabilidad de aclaramiento de lactato (HR 1,307; IC 95% 1,002-1,704) y una menor mortalidad a los 28 días (HR 0,666; IC 95% 0,490-0,905).

COMENTARIO: Se trata de un estudio cuyo diseño observacional y retrospectivo añade muy poca evidencia sobre la ya existente. El término "resucitación metabólica", propuesto para referirse al tratamiento con tiamina y vitamina C, entre otras sustancias, resulta atractivo y prometedor; existe base biológica para esperar beneficio terapéutico en el shock séptico; es un tratamiento seguro y barato; aunque la evidencia de su eficacia es baja, probablemente su uso está justificado en la actualidad, pero es imprescindible que se lleven a cabo estudios rigurosos que evalúen su verdadero papel.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

      

ENLACES:

1. Serum thiamine concentration and oxidative stress as predictors of mortality in patients with septic shock. Costa NA, Gut AL, de Souza Dorna M, Pimentel JA, Cozzolino SM, Azevedo PS, Fernandes AA, Zornoff LA, de Paiva SA, Minicucci MF. J Crit Care. 2014 Apr;29(2):249-52. [PubMed]
2. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]
3. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Thiamine as a Metabolic Resuscitator in Septic Shock: A Pilot Study. Donnino MW, Andersen LW, Chase M, Berg KM, Tidswell M, Giberson T, Wolfe R, Moskowitz A, Smithline H, Ngo L, Cocchi MN; Center for Resuscitation Science Research Group. Crit Care Med 2016; 44: 360-367. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tiamina en el shock séptico
• Sintaxis: thiamine[mh] AND "shock, septic"[mh] 
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REMI 2270. Lactato: ¿arterial o venoso?

ARTÍCULO ORIGINAL: Agreement between arterial and venous lactate in emergency department patients: a prospective study of 157 consecutive patients. Paquet AL, Valli V, Philippon AL, Devilliers C, Bloom B, Hausfater P, Riou B, Freund Y. Eur J Emerg Med 2018; 25: 92-96. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El lactato es marcador pronóstico en diferentes patologías (incluyendo traumatismo y sepsis) y forma parte de los criterios diagnósticos de shock séptico, ayudando en la toma de decisiones terapéuticas. Las guías clínicas no especifican qué muestra de lactato debe emplearse (arterial o venosa). La punción arterial es una técnica dolorosa, compleja y puede presentar complicaciones locales, por lo que sería interesante saber si los valores de lactato arterial son superponibles al venoso. Desgraciadamente los trabajos realizados en este campo no han obtenido conclusiones sólidas, observándose en algunos casos variabilidad entre ambos valores (parece que por exceso de producción y/o de consumo a nivel de diferentes órganos).

   

RESUMEN: Estudio de cohortes prospectivo unicéntrico realizado en el servicio de urgencias de un hospital de París durante 3 meses. Se incluyeron 132 pacientes adultos que precisaron medición de lactato a su llegada a urgencias por patología aguda de diversa índole, extrayéndose de forma simultánea muestra arterial y venosa. Se empleó el método estadístico de Bland-Altman para analizar la correlación entre ambas variables. Un 24% de los pacientes presentó valores anormales de lactato arterial y un 47% de lactato venoso. Los límites de acuerdo fueron de -1,7 (IC 95% -1,9 a -1,5) a 0,6 (IC 95% 0,4 a 0,7), con una tasa de discrepancia del 8% (IC 95% 92-100%). Hubo una correlación prácticamente del 100% en la normalidad de ambos valores, presentando el lactato venoso normal un valor predictivo negativo del 97% para descartar anormalidad del lactato arterial. No hubo diferencias significativas entre ambos parámetros en la predicción de mortalidad o de necesidad de ingreso en UCI a los 28 días de seguimiento, tampoco en el subgrupo de pacientes con patología infecciosa (n = 57).

  

COMENTARIO: El estudio tiene varias fortalezas: es prospectivo, el análisis de ambas muestras de lactato (arterial y venoso) es simultáneo, lo que minimiza errores de laboratorio, y su tamaño muestral es superior a los estudios realizados previamente en este campo. Como limitaciones, su carácter unicéntrico dificulta la extrapolación de los resultados, y no se definieron a priori los criterios de inclusión (dependiendo exclusivamente del criterio del médico de urgencias la decisión de solicitar o no el lactato), con el consiguiente sesgo de selección. Los resultados obtenidos indican que un lactato venoso normal predice normalidad del lactato arterial. Sin embargo, no se ha encontrado una correlación estadísticamente significativa entre ambos valores, por lo que las guías de práctica clínica deberían especificar qué muestra de lactato utilizar. Sería interesante realizar más estudios en este campo para esclarecer si ambos valores son intercambiables, ya que en caso afirmativo se podría evitar realizar un procedimiento doloroso y potencialmente complicado como es la punción arterial.

  

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2018.

  

ENLACES:

1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315:801-810. [PubMed]
2. Effectiveness of arterial, venous, and capillary blood lactate as a sepsis triage tool in ED patients. Contenti J, Corraze H, Lemoël F, Levraut J. Am J Emerg Med 2015; 33:167-172. [PubMed]
3. Lactate production by the lungs in acute lung injury. De Backer D, Creteur J, Zhang H, Norrenberg M, Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (Pt 1):1099-1104. [PubMed]
4. Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: a pilot study. Browning R, Datta D, Gray AJ, Graham C. Eur J Emerg Med 2013. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Valor pronóstico del lactato arterial y venoso en la sepsis
• Sintaxis: arterial venous lactate prognosis sepsis 
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REMI 2119. Desarrollo de una nueva definición y criterios clínicos para el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315(8): 775-787. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: El shock séptico tiene una definición de consenso, generada en 1991 y revisada en 2001, según la cual es una  disfunción cardiovascular asociada a una infección y que no puede ser explicada por otras causas. Desde entonces, se han acumulado datos de diversos registros que han dado lugar a múltiples estudios observacionales sobre su epidemiología. Sin embargo, la interpretación y la aplicación de la definición de consenso han sido bastante variables, lo que puede haber contribuido a una estimación también muy variable de su incidencia y pronóstico. El objetivo de este estudio fue el desarrollo de una nueva definición y unos nuevos criterios para la identificación del shock séptico en adultos.

      

RESUMEN: Se trata de un estudio conjunto desarrollado por la SCCM y la ESICM mediante una “task force” que condujo tres estudios: 1) una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales publicados entre 1992 y 2015 para determinar los criterios clínicos actualmente usados para identificar el shock séptico. 2) un estudio Delphy donde se discutieron estos resultados y los de los estudios de cohorte para alcanzar un consenso para una nueva definición del shock séptico y sus criterios clínicos. 3) tres estudios de cohortes para probar las variables identificadas por el proceso Delphy usando las bases de datos de la Surviving Sepsis Campaign y dos bases de datos más norteamericanas. La revisión sistemática identificó 44 estudios que comunicaron resultados clínicos del shock séptico, con un total de 166.479 pacientes, los cuales comunicaron diferentes puntos de corte y combinaciones de presión arterial, resucitación con líquidos, vasopresores, niveles de lactato y déficit de bases para identificar el shock séptico. La mortalidad cruda fue del 46,5% con una significativa hetereogeneicidad. El proceso Delphy identificó a la hipotensión, el lactato y los vasopresores como las variables a probar en los estudios de cohorte. Basadas en estas variables solas o en combinación, se generaron 6 grupos de pacientes. La base de datos de la SSC demostró que el grupo de pacientes que requirieron vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg y que tenían un lactato superior a 2 mmol/L después de la resucitación con líquidos tenían una mortalidad significativamente más elevada (42,3%) comparada con los otros 5 grupos. Estos hallazgos fueron validados con las otras dos bases de datos.

      

COMENTARIO: Basado en este proceso de consenso, el shock séptico se define como una sepsis en la que las alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas asociadas condicionan un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola y que puede identificarse usando los criterios de hipotensión que requiere el uso de fármacos vasoactivos para mantener una PAM superior a 65 mmHg y unos niveles de lactato superiores a 2 mmol/L a pesar de una adecuada resucitación líquida.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

     

ENLACES: 

1. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315: 762-774. [PubMed] [Texto completo]
2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed] [Texto completo]
3. Iniciativas para combatir la sepsis. Palencia E. REMI C2. Vol 4 nº 10, octubre 2004 [Enlace]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: criterios diagnósticos para el shock séptico
• Sintaxis:  septic shock AND diagnostic criteria 
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REMI 2051. ¿Podemos predecir en urgencias qué pacientes van a desarrollar shock séptico?

Artículo original: Predictors of patients who present to the emergency department with sepsis and progress to septic shock between 4 and 48 hours of emergency department arrival. Capp R, Horton CL, Takhar SS, Ginde AA, Peak DA, Zane R, Marill KA. Crit Care Med 2015; 43(5): 983-988. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: La detección y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar la supervivencia. Sin embargo ha sido poco estudiado qué pacientes con sepsis presentan un mayor riesgo de evolucionar a shock séptico. Su identificación precoz permitiría priorizar en ellos la vigilancia y la precocidad e intensidad del tratamiento.

       

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante seis meses en los servicios de urgencias de dos hospitales de EEUU a fin de averiguar cuántos pacientes con sepsis evolucionan a shock séptico en las 48 horas siguientes, y qué factores se asocian a dicha evolución. De 18.100 pacientes atendidos en urgencias, 3.960 (el 21,9%) presentaban en las primeras cuatro horas dos o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), y de ellos una tercera parte (1.316) se etiquetaron de sepsis. De ellos, 50 pacientes presentaron shock séptico en las primeras 4 horas, y 111 lo desarrollaron en las 48 horas siguientes. Los pacientes que evolucionaron a shock séptico entre las 4 y las 48 horas de la llegada a urgencias presentaron las siguientes características en el análisis multivariante: sexo femenino (OR 1,59), hipotensión no persistente (OR 6,24), lactato ≥ 4 mmol/L (OR 5,3) bandemia ≥ 10% (OR 2,6) e historia de enfermedad coronaria (OR 2,01).

      

Comentario: La cuantificación de la incidencia de sepsis y shock séptico ayuda a contextualizar la magnitud e importancia del problema y a desarrollar programas locales dirigidos a mejorar su atención. Este estudio presenta varias limitaciones: incluye solo pacientes atendidos en los servicios de urgencias, y no de hospitalización; sus resultados pueden no ser generalizables a otros hospitales o áreas geográficas, y el número escaso de pacientes que evolucionan a shock séptico hace los resultados del análisis multivariable poco robustos. Pese a todo, confirma los resultados de estudios previos, en el sentido de que la hipotensión transitoria (no persistente) y la hiperlactacidemia son marcadores de mala evolución que requieren atención inmediata, aun cuando el paciente no presente shock séptico franco inicialmente [1-3].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899. [PubMed]
2. Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Heffner AC, Kline JA, Jones AE. Resuscitation 2011. [PubMed] 
3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Hipotensión y lactato en la sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] AND hypotension AND lactate
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REMI 1939. Lactato y gasometría ¿arteriales o venosos?. Metaanálisis y revisión sistemática

Artículo original: The role of venous blood gas in the Emergency Department: A systematic review and meta-analysis. Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick J, Harris T. Eur J Emerg Med 2014; 21: 81-88. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: En los pacientes tratados en el área de urgencias y la UCI con frecuencia se realizan determinaciones repetidas de pH, pC02, bicarbonato y lactato. Cuando dichos pacientes no tienen un catéter arterial, y a fin de evitar punciones arteriales repetidas, interesa realizar dichas determinaciones en sangre venosa; sin embargo, no está claro si las determinaciones de estos parámetros en sangre venosa son comparables a los de sangre arterial.

      

Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis de la bibliografía existente sobre la concordancia entre valores venosos y arteriales de pH, pC02, bicarbonato, exceso de bases y lactato en pacientes de urgencias. En el diseño del estudio, además de reflejar los valores medios de cada ítem con su intervalo de confianza (IC) del 95%, se calcula el límite de concordancia (LC) donde se agrupan el 95% de las diferencias de valores entre las muestras en sangre venosa y arterial. La diferencia media entre sangre venosa-arterial (V-A) fue para el pH de -0,033 (IC 95% -0,039 a 0,027) con muy buen LC, para pCO2 la diferencia media fue 4,41mmHg (IC 95% 2,55-6,27) con LC que osciló entre -20,4 a 25,8 mmHg, la diferencia para el bicarbonato fue de 1,03 mEq/L (IC 95% 0,56-1,50) con LC que osciló de -7,1 a 10 mEq/l y para lactato la diferencia fue 0,25 mEq/l (IC95% 0,15-0,35) con LC oscilando de -2,0 a 2,3 mmol/L. Las mayores concordancias en los pares de muestras se vieron cuando los valores se aproximaban a la normalidad, y había más problemas de concordancia tanto con la pC02 como con el lactato cuando los valores se alejaban notoriamente de la normalidad. 

      

Comentario: El presente estudio se acompaña de otro trabajo de investigación [1], que muestra una buena concordancia entre niveles de lactato venoso y arterial en pacientes sépticos. A ello se suma que las guías de la “Campaña sobrevivir a la sepsis” no especifican al referirse al lactato si éste debe extraerse de sangre venosa o arterial, lo que resalta que más que un valor absoluto de lactato y su procedencia venosa o arterial, lo que importa es su variación (descenso) en respuesta al tratamiento. Una de las limitaciones de esta revisión es que hay un porcentaje relativamente bajo de pacientes en shock. Quizás alguno de los mensajes que podemos extraer de dicho estudio es que los valores de pH, pC02, bicarbonato y lactato venosos, si se aproximan a la normalidad descartan casi con seguridad alteraciones importantes en la muestra arterial del paciente; por otro lado, que en pacientes con muy mala perfusión no hay buena concordancia entre valores arteriales y venosos, y por último que aunque no haya una concordancia exacta entre las muestras arterial y venosa, los valores de ésta sí pueden ser útiles en el seguimiento de pacientes que no tengan colocado un catéter arterial.

      

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.
           
Enlaces:

1. Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: A pilot study. Browning R, Datta D, Gray A , Graham C. Eur J Emerg Med 2014; 21: 139-141. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Lactato arterial y venoso en la sepsis
• Sintaxis: "lactic acid"[mh] arterial venous AND sepsis[mh]
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REMI 1879. Una saturación venosa central de oxígeno normal no excluye la necesidad de fluidoterapia

Artículo original: Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N, Lequoy M, Gosset C, Jozwiak M, Persichini R, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2013; 41(6): 1412-1420. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) se recomienda como guía para la resucitación inicial en la sepsis grave y el shock séptico [1, 2]; sin embargo, mientras que una SvcO2 baja generalmente indica hipoperfusión, se ha mostrado que una SvcO2 normal en los pacientes sépticos no excluye la respuesta a volumen (aumento del gasto cardiaco en respuesta a la administración rápida de fluidos) [3], lo que cuestiona la idoneidad de una SvcO2 ≥ 70% como objetivo hemodinámico de la resucitación [4].

  

Resumen: En 51 pacientes con fallo circulatorio agudo monitorizados con PiCCO-2 (78% de origen séptico) se midieron SvcO2 y parámetros de perfusión tisular (lactato y relación entre diferencia veno-arterial de pCO2 y diferencia arterio-venosa de O2: [DvaCO2/DavO2] [5]) antes y después de administrar una carga de cristaloides (500 ml de suero salino isotónico en 30 minutos). El 90% de los pacientes estaban en ventilación mecánica y el 86% recibían noradrenalina. El 49% respondieron a la carga de salino (aumento en el gasto cardiaco ≥ 15%). Sin embargo, entre los que respondieron a volumen, solo se produjo un aumento en el consumo de oxígeno ≥ 15% en el 56%. El lactato y la DvaCO2/DavO2, pero no la SvcO2, predijeron el aumento en el consumo de oxígeno (áreas bajo la curva ROC respectivas: 0,94±0,05; 0,91±0,06 y 0,68±0,11). En los que no respondieron a volumen, el gasto cardiaco no cambió, y el transporte de oxígeno disminuyó por el descenso de la hemoglobina debido a hemodilución.

  

Comentario: El principal problema que limita la aplicabilidad de este estudio es metodológico, pues se trata de una muestra de pequeño tamaño, heterogénea (distintos tipos de shock) y de conveniencia (no pacientes consecutivos con unos criterios clínicos definidos). Los resultados dependen del umbral de positividad del 15% para los cambios en el consumo de oxígeno elegido por los autores, que probablemente es demasiado exigente y en cualquier caso es arbitrario. Limitaciones aparte, el estudio sirve para recordar un concepto importante en resucitación: que un paciente "responda" a fluidos no quiere decir que los necesite, por lo que es necesario valorar además si existe hipoperfusión, y para ello la SvcO2 no es un buen parámetro, pero sí lo son lactato y DvaCO2/DavO2, como también lo es la diferencia veno-arterial de pCO2, recientemente comentada en REMI [4]. Un importante hallazgo "colateral" de este estudio es que la infusión de volumen puede disminuir el transporte de oxígeno en los no respondedores, debido a su efecto dilucional, lo que es un argumento más a favor de predecir la respuesta a volumen antes de su administración, para no obtener el efecto contrario al buscado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]
2. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
3. High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011, 15: R177. [PubMed]
4. Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients. van Beest PA, Lont MC, Holman ND, Loef B, Kuiper MA, Boerma EC. Intensive Care Med 2013; 39(6): 1034-1039. [PubMed] [REMI]
5. Combination of venoarterial PCO2 difference with arteriovenous O2 content difference to detect anaerobic metabolism in patients. Mekontso-Dessap A, Castelain V, Anguel N, Bahloul M, Schauvliege F, Richard C, Teboul JL. Intensive Care Med 2002; 28: 272-277. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Evaluación de la respuesta a volumen en el shock séptico
• Sintaxis: fluid responsiveness AND septic shock
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REMI 1860. Determinación de lactato en la sepsis: ¿arterial o venoso?

Artículo original: Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: a pilot study. Browning R, Datta D, Gray AJ, Graham C. Eur J Emerg Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La determinación de lactato en los pacientes con sepsis ha mostrado valor pronóstico y utilidad como guía terapéutica, motivo por el que se recomienda como medida fundamental en las guías de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis, y se incluye en los algoritmos de resucitación de la sepsis grave [1]. Sin embargo, existen dudas sobre la interpretación de los niveles de lactato obtenidos de sangre venosa comparados con los de sangre arterial, ya que el lactato venoso puede representar metabolismo local y no el estado de perfusión global del organismo. La correspondencia entre lactato arterial y venoso se ha evaluado previamente [2, 3], pero no específicamente en pacientes con sepsis.

 

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo en 37 pacientes adultos con sospecha de sepsis (8 de ellos sepsis grave) atendidos en un departamento de urgencias, excluyéndose los pacientes con insuficiencia hepática y uso de metformina. En estos pacientes se realizó secuencialmente la determinación de lactato arterial (LA) y venoso (LV), y la correspondencia entre ambas fue comparada mediante el método de Bland-Altman y la prueba t para diferencia de medias en muestras emparejadas. Se encontró una diferencia media de 0,54 (IC 95% 0,43-0,64). En todos los casos el LV fue más alto que el LA, y los límites de concordancia del 95% fueron -0,11 a 1,18 mmol/L.

 

Comentario: El estudio muestra que hay una diferencia sistemática entre lactato arterial y venoso, pero de magnitud variable, que en algunos casos puede ser marcada, y que los límites de concordancia entre las dos determinaciones no son estrechos. Todo ello sugiere que las cifras elevadas de lactato venoso deben interpretarse con precaución, pues pueden tratarse de falsos positivos, pero probablemente un lactato venoso normal indica un estado de perfusión adecuado. Su principal limitación es el escaso número de pacientes estudiados, y como consecuencia de ello, incluir un espectro de pacientes incompleto (hay solo tres pacientes con lactato > 4, en el 70% de los casos se trata de infecciones respiratorias, y solo incluye pacientes no hospitalizados). Por todo ello, el estudio ni confirma ni descarta la validez del lactato venoso como señal de alarma en las fases iniciales de la sepsis. Es necesario realizar un estudio de mayor tamaño, con un espectro de pacientes más amplio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

 

Enlaces:

1. Campaña Sobrevivir a la Sepsis [Enlace]
2. Agreement between peripheral venous and arterial lactate levels. Gallagher EJ, Rodriguez K, Touger M. Ann Emerg Med 1997; 29(4): 479-483. [PubMed]
3. Can we predict arterial lactate from venous lactate in the ED? Mikami A, Ohde S, Deshpande GA, Mochizuki T, Otani N, Ishimatsu S. Am J Emerg Med 2013. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Lactato arterial y venoso en la sepsis
• Sintaxis: "lactic acid"[mh] arterial venous AND sepsis[mh]
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REMI 1838. Valor pronóstico del lactato en pacientes con embolia pulmonar

Artículo original: Prognostic value of plasma lactate levels among patients with acute pulmonary embolism: The Thrombo-Embolism Lactate Outcome Study. Vanni S, Viviani G, Baioni M, Pepe G, Nazerian P, Socci F, Bartolucci M, Bartolini M, Grifoni S. Ann Emerg Med 2013; 61: 330-338. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: En los pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) la presencia de hipotensión o shock es el principal factor pronóstico clínico y, generalmente, en base al que se decide instaurar tratamiento trombolítico [1]. En pacientes con TEP y normotensión, la elevación de BNP y troponina y la evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular derecha se asocian a peor pronóstico [1-4]. Sin embargo, estos marcadores tienen muy bajo valor predictivo positivo para mortalidad a corto plazo, y en el Servicio de Urgencias (SU) no siempre se dispone de ecocardiógrafo. El lactato sérico es un marcador de hipoperfusión tisular incluso en presencia de tensión normal, y en un estudio retrospectivo reciente, niveles de lactato ≥ 2 mmol/L se asociaron a mortalidad elevada en pacientes con TEP [5]. Los autores investigan prospectivamente la asociación entre niveles de lactato y pronóstico a corto plazo en pacientes con TEP.
 
Resumen: Estudio realizado en un hospital de tercer nivel (Florencia, Italia) en el que se incluyen 270 adultos con TEP confirmado en el SU. La edad media fue 73 años (DE 12,7 años) y el 56% fueron mujeres. 20 pacientes (4,4%) tenían shock o hipotensión a su llegada, 109 (40,4%) disfunción ventricular derecha, 93 (34,4%) troponina I elevada y 81 (30%) niveles de lactato ≥ 2 mmol/L. Fallecieron 17 pacientes, 12 de ellos (4,4%) como consecuencia del TEP. Los pacientes con lactato ≥ 2 tuvieron mayor mortalidad (17,3%; IC 95% 11,9%-20%) que los que tuvieron lactato < 2 (1,6%; IC 95% 0,8%-1,9%). Los niveles de lactato sérico se asociaron con mortalidad por todas las causas (HR 12; IC 95% 3-41) y con deterioro clínico (HR 8; IC 95%: 4-17), independientemente de shock, hipotensión, disfunción ventricular dcha o elevación de troponina.
 
Comentario: El lactato sérico, habitualmente usado para estratificar el riesgo en pacientes con sepsis o trauma, es un test de fácil determinación en el SU, y que permitiría identificar a pacientes con TEP de alto riesgo, incluso en aquellos sin inestabilidad hemodinámica, que podrían beneficiarse precozmente de tratamientos más agresivos. Sin embargo, el estudio fue realizado en un único hospital, con una única determinación no enmascarada de lactato por paciente; esto podría haber sesgado su valor pronóstico y limitar la aplicación a otros centros.

 
Mª Teresa García Sanz
Hospital do Salnés. Vilagarcía de Arousa, Pontevedra.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013. 
 
Enlaces:

1. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315. [PubMed]
2. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure and echocardiographic right ventyricular dysfunction. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G, Conti A, Agnelli G, Berni G. Circulation 2000; 101: 2817-2822. [PubMed]
3. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Circulation 2007; 116: 427-433. [PubMed]
4. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C, Konstantinides S. Circulation 2005; 112: 1573-1579. [PubMed]
5. High plasma lactate levels are associated with increased risk of in-hospital mortality in patients with pulmonary embolism. Vanni S, Socci F, Pepe G, Nazerian P, Viviani G, Baioni M, Conti A, Grifoni S. Acad Emerg Med 2011; 18: 830-835. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Lactato y predicción de mortalidad en la embolia pulmonar
• Sintaxis: lactate AND pulmonary embolism AND mortality
• [Resultados]

   

REMI 1683. Importancia del shock séptico oculto

Artículo original: Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Heffner AC, Kline JA, Jones AE. Resuscitation 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se sabe que la determinación de lactato en pacientes con sepsis tiene valor pronóstico y sirve para identificar cuándo es necesaria una resucitación agresiva. Sin embargo, no se han comparado directamente los resultados de la resucitación en pacientes con "shock séptico evidente" [SSE] (con hipotensión) y "shock séptico oculto" [SSO] (elevación de lactato sin hipotensión).

Resumen: En un subanálisis de un ensayo clínico que comparó la resucitación en la sepsis guiada por SvcO2 o por aclaramiento de lactato [1] se evaluó la mortalidad hospitalaria de los pacientes que presentaban SSE con los que presentaban SSO (lactato ≥ 4 mmol/L), tratados de manera idéntica mediante un protocolo de resucitación precoz guiada por objetivos hemodinámicos secuenciales (presión venosa central, presión arterial media y saturación venosa central de oxígeno o aclaramiento de lactato) en las primeras seis horas de evolución. Se incluyeron 300 pacientes, 247 con SSE y 53 con SSO. Ambos grupos tuvieron características basales similares, y presentaron similar mortalidad (SSE: 19%; SSO: 20%; P = 0,81).

Comentario: El estudio confirma que la mortalidad del SSO es similar a la del SSE en pacientes que reciben una resucitación cuantitativa protocolizada, cosa que ya se había observado en pacientes no tratados de forma sistematizada [2]. Ello hace obligada la determinación seriada de lactato en todos los pacientes con sospecha de sepsis y la resucitación agresiva de los pacientes con hipoperfusión grave (lactato ≥ 4 mmol/L), incluso en ausencia de hipotensión. El SSO no es infrecuente [2], y no detectarlo a tiempo supone un elevado riesgo de muerte. No se ha evaluado hasta ahora, y sería importante hacerlo, cual es el modo óptimo de llevar a cabo la resucitación de los pacientes con SSO.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.
  

Enlaces:

1. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303(8): 739-746. [PubMed]
2. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899. [PubMed]

Búsqueda bibliográfica:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de resucitación en la sepsis y medición de lactato
• Sintaxis: lactate AND sepsis AND resuscitation AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

    

REMI 1682. Hipotensión sin hiperlactacidemia: ¿es shock séptico?

Articulo original: Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: Is it really septic shock? Hernandez G, Castro R, Romero C, de la Hoz C, Angulo D, Aranguiz I, Larrondo J, Bujes A, Bruhn A. J Crit Care 2011; 26(4): 435.e9-435.e14. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El valor pronóstico de la hiperlactacidemia en el shock séptico es incuestionable; sin embargo, las definiciones actuales no la incluyen como un criterio diagnostico obligatorio [1, 2]. La importancia de la hipotensión persistente inducida por la sepsis sin hiperlactacidemia no está clara.

Resumen: El objetivo del estudio fue determinar las diferencias entre pacientes con diagnóstico de shock séptico, comparando los niveles normales y elevados de lactato durante la evolución. También exploraron las potenciales implicaciones de la inclusión de hiperlactacidemia como criterio diagnóstico obligatorio. Se realizó un análisis retrospectivo de una cohorte con shock séptico, durante un periodo de 6 años (marzo de 2002 a marzo de 2008). Trescientos dos pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Cuando se dividieron a los pacientes según la presencia de hiperlactacidemia, el 34% evolucionó sin hiperlactacidemia y presentaron un riesgo de mortalidad muy bajo (7,7% en comparación con el 42,9% de las personas con hiperlactacidemia). Estos pacientes también presentaron disfunciones orgánicas menos graves, un mejor valor de saturación venosa central de oxígeno y requirieron dosis más bajas de noradrenalina. La posible inclusión de hiperlactacidemia en la definición de shock séptico podría reducir la incidencia en un 34%, pero aumentaría en términos absolutos el riesgo de mortalidad en un 11%.

Comentario: Los autores concluyen que la persistencia de hipotensión inducida por la sepsis sin hiperlactacidemia puede no constituir un verdadero shock séptico. Y apoyan la necesidad de revisar la actual definición de shock séptico, utilizando la hiperlactacidemia como parámetro objetivo obligado. El estudio presenta varias limitaciones: se trata de un análisis retrospectivo con la consiguiente posibilidad de pérdida de datos y variabilidad de los criterios diagnósticos durante tan largo periodo de tiempo, solo se incluyen pacientes de un solo centro, y se realiza una comparación de dos cohortes no independientes. El valor del punto de corte de lactato ≥2,5 mmol/L [3] “normal” puede ser polémico y existe una falta de datos a largo plazo de los resultados (por ejemplo, mortalidad a 90 días). Los resultados podrían contribuir a una reevaluación de las definiciones actuales y la hiperlactacidemia podría ser un parámetro objetivo digno de ser explorado de forma prospectiva y validado como un posible criterio de diagnóstico obligatorio para el shock séptico. Una posible objeción a la inclusión de lactato en la definición de shock séptico es su falta de especificidad como un marcador de hipoperfusión tisular, ya que aparece en una serie de condiciones relacionadas con la hipoperfusión global, como focos de necrosis, insuficiencia hepática, infección sin resolver, o inflamación.

Ana Loza Vázquez
Hospital Universitario de Valme, Sevilla.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G. Crit Care Med 2003; 31:1250-1256. [PubMed] 
2. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34(1): 17-60. [PubMed]
3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

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• Enunciado: Hiperlactacidemia y diagnóstico de shock séptico
• Sintaxis: hyperlactatemia AND diagnosis AND septic shock
• [Resultados]

REMI 1659. Utilidad del lactato en LCR para el diagnóstico de meningitis bacteriana

Artículo original: Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis. Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T, Jackson JL, Fukuhara S. J Infect 2011; 62(4): 255-262. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La diferenciación entre la meningitis bacteriana y la meningitis aséptica es fundamental para no retrasar el tratamiento antibiótico y esteroideo en la primera y para no tratar innecesariamente la segunda. Sin embargo, el diagnóstico diferencial entre ambas entidades no siempre es fácil. La determinación de lactato en líquido cefalorraquídeo (LCR) es potencialmente útil porque es un indicador de metabolismo anaerobio bacteriano y no se ve influido como la glucorraquia por los niveles en sangre de lactato.

Resumen: Se llevó a cabo un metaanálisis de los estudios que evaluasen el valor diagnóstico de la determinación de lactato en LCR para diferenciar meningitis bacteriana y meningitis aséptica. Se incluyeron 33 estudios. La determinación de lactato tuvo una sensibilidad global del 93% (89-96%), especificidad 96% (93-98%), razón de verosimilitud positiva (LR+) 22,9 (12,6-41,9), razón de verosimilitud negativa (LR-) 0,07 (0,05-0,12) y OR diagnóstica 313 (141-698). Sin embargo, el uso previo de antibióticos disminuyó la sensibilidad hasta el 49% (23-75%). No se encontraron diferencias entre niños y adultos. Se encontró efecto umbral, siendo las cifras de lactato cercanas a 4 mEq/L superiores a los puntos de corte inferiores.

Comentario: Este metaanálisis aporta frente a previos estudios de síntesis [1] un análisis más en profundidad, al destacar la utilidad del lactato en LCR tanto en niños como en adultos y la pérdida de sensibilidad que se produce como consecuencia del tratamiento antibiótico previo. Ésta es una importante limitación de la técnica, al menos en infecciones graves en que el tratamiento antibiótico no se debe retrasar por la realización de la punción lumbar; sería útil saber si en estos casos la antibioterapia de inicio reciente (minutos a pocas horas) disminuye la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la técnica. En ausencia de tratamiento antibiótico previo, un lactato normal prácticamente excluye la meningitis bacteriana. Un aspecto negativo del metaanálisis es que no se evaluó la existencia de efecto de estudios pequeños, que en análisis previos se ha encontrado [1], y que puede sesgar los resultados a favor de la utilidad de la técnica. Un reciente estudio observacional [2] coincide con los resultados de este metaanálisis, que incluye una mayoría de estudios de más de 20 años de antiguedad.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis. Huy NT, Thao NT, Diep DT, Kikuchi M, Zamora J, Hirayama K. Crit Care 2010; 14(6): R240. [PubMed]
2. Meningitis in adult patients with a negative direct cerebrospinal fluid examination: value of cytochemical markers for differential diagnosis. Viallon A, Desseigne N, Marjollet O, Birynczyk A, Belin M, Guyomarch S, Borg J, Pozetto B, Bertrand JC, Zeni F. Crit Care 2011; 15(3): R136. [PubMed]

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• Enunciado: Lactato en LCR en el diagnóstico de meningitis
• Sintaxis: cerebrospinal fluid lactate diagnosis meningitis
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REMI 1609. El uso combinado de lactato y PCR estratifica el riesgo de muerte en pacientes con sospecha de infección

Artículo original: Serum Lactate Is a Better Predictor of Short-Term Mortality When Stratified by C-reactive Protein in Adult Emergency Department Patients Hospitalized for a Suspected Infection. Green JP, Berger T, Garg N, Shapiro NI. Ann Emerg Med 2011; 57(3): 291-295. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los niveles de lactato sérico ≥  4,0 mmol/L constituyen un marcador de sepsis grave asociado a un aumento de la mortalidad a corto plazo. Se hipotetiza que la hiperlactacidemia con evidencia objetiva de inflamación sistémica podría determinar un aumento de la mortalidad a corto plazo en pacientes con sospecha de infección. Procalcitonina y PCR tienen una utilidad similar como marcadores de inflamación sistémica. La PCR (más barata y de amplia disponibilidad) se asocia con infección y disfunción orgánica con un valor de corte de 10 mg/dL.

Resumen: El objetivo del estudio fue determinar si los niveles de PCR añaden valor predictivo a los niveles de lactato sérico. Se recogen de forma retrospectiva los datos de pacientes admitidos en Urgencias con sospecha o diagnóstico de infección durante un año. A un total de 1.143 pacientes se les realizó determinación de lactato y PCR en sangre venosa. La mortalidad a los 28 días se evaluó en 4 grupos de pacientes: a) Lactato ≥ 4 mmol/L y PCR > 10 mg/dL; b) Lactato ≥ 4 mmol/L y PCR ≤ 10 mg/dL; c) Lactato < 4 mmol/L y PCR > 10 mg/dL; d) Lactato < 4 mmol/L y PCR ≤ 10 mg/dL. La mortalidad fue mayor en el grupo de hiperlactacidemia y niveles elevados de PCR (a) en comparación con los otros 3 grupos, siendo la probabilidad de morir 5 veces mayor que en el grupo de pacientes con hiperlactacidemia y PCR < 10 mg/dL (b), hallazgos que siguieron siendo significativos tras la corrección de factores demográficos y comorbilidad. Se objetivó un aumento de la mortalidad dependiendo del aumento en los niveles de lactato; sin embargo, esta diferencia no alcanzó significación estadística.

Comentario: A pesar de sus limitaciones (estudio observacional, edad media elevada, limitación del estudio a un único centro), el estudio viene a concluir lo que ya se ha objetivado anteriormente en otros: los niveles elevados de lactato y biomarcadores inflamatorios establecen una mejor estratificación del riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes sépticos; los pacientes admitidos en Urgencias por sospecha de infección con niveles elevados de lactato y PCR simultáneamente tienen mayor mortalidad que aquellos con niveles elevados de estos test de laboratorio por separado. Por otro lado, son precisos más estudios, multicéntricos, que incluyan a pacientes de menor edad.

Sandra Gómez Canosa
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Enlaces:

1. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV, Bellamy SL, Christie JD. Crit Care Med 2009; 37(5): 1670-1677. [PubMed]
2. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Valor pronóstico de los biomarcadores en la sepsis
• Sintaxis: sepsis AND "biological markers"[mh] AND outcome
  
• [Resultados]