REMI 2217: Comparación de varios índices ecocardiográficos usados para predecir la respuesta a fluidos en pacientes ventilados

ARTÍCULO ORIGINAL: Comparison of Echocardiographic Indices Used to Predict Fluid Responsiveness in Ventilated Patients. Vignon P, Repessé X, Bégot E, Léger J, Jacob C, Bouferrache K, Slama M, Prat G, Vieillard-Baron A. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 15;195(8):1022-1032. [Resumen] [Artículos relacionados]

  
INTRODUCCIÓN: Existen actualmente diversos parámetros para predecir la respuesta a una carga de volumen de los pacientes con insuficiencia circulatoria, la mayoría de ellos no invasivos o mínimamente invasivos. Sin embargo, la validez de esos parámetros ha sido cuestionada en pacientes con algunos estados de shock, ventilados con volúmenes circulantes bajos o con presión intraabdominal elevada, circunstancias frecuentes en los pacientes críticos. El objetivo de este estudio fue determinar la fiabilidad diagnóstica de algunos parámetros, principalmente ecocardiográficos, para predecir la respuesta hemodinámica en pacientes con fallo circulatorio.

   
RESUMEN: En este ensayo clínico multicéntrico, se estudiaron 540 pacientes, reclutados durante dos años, con fallo circulatorio agudo de cualquier causa, sedados y en ventilación mecánica, que tenían un catéter arterial y que precisaron ecocardiografía transesofágica para su valoración. Se registraron el diámetro de la vena cava superior (∆SVC) y de la vena cava inferior (∆IVC), la velocidad máxima doppler en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (∆VmaxAo) y la variación de la presión del pulso (∆PP), medidas en posición semiincorporada. En cada paciente se realizó una maniobra de elevación pasiva de los miembros inferiores y se consideró como respuesta positiva a carga de líquidos un aumento de la integral velocidad tiempo aórtica mayor del 10%.
   

El 42% de los pacientes fueron respondedores a líquidos. Se pudo registrar ∆PP, ∆VmaxAo, ∆SVC, y ∆IVC en el 78,5%, 78,0%, 99,6%, y 78,1% de los casos. Una ∆SVC mayor o igual al 21%, una ∆VmaxAo mayor o igual al 10% y una ∆IVC mayor o igual al 8%, tuvieron una sensibilidad del 61% (IC 95% 57-66%), 79% (75-83%) y 55% (50-59%), y una especificidad del 84% (81-87%), 64% (59-69%) y 70% (66-75%) respectivamente. El área bajo la curva ROC de la ∆SVC fue significativamente mayor que la de la ∆IVC y de la ∆PP. La fiabilidad diagnóstica fue similar en los grupos de pacientes con ritmo sinusal, con un Vt > 8 ml/Kg y una presión intraabdominal < 12 mmHg, en los pacientes con shock séptico y en los pacientes con hipotensión e hiperlactacidemia no relacionadas o shock cardiogénico u obstructivo.

  
COMENTARIO: A pesar se usar un parámetro sustituto que es muy semejante a una de las medidas estudiadas, en vez de valorar directamente la respuesta a líquidos en todos los pacientes, este estudio pone de manifiesto la fiabilidad de esos parámetros, obtenidos mediante ecocardiografía, para valorar la respuesta a fluidos de pacientes críticos en una amplia variedad de situaciones. Soportan también la necesidad, por tanto, de un adecuado entrenamiento de los intensivistas en esta técnica. Estas medidas serían complementarias y validarían a la ∆PP, ya que esta última es una medida continua y la ecocardiografía transesofágica o transtorácica rara vez pueden realizarse varias veces al día.

 
Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

   

ENLACES: 

1. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study. Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, Della Rocca G, Aldecoa C, Artigas A, Jog S, Sander M, Spies C, Lefrant JY, De Backer D; FENICE Investigators.; ESICM Trial Group. Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1529-37. [PubMed] [Texto completo] 
2. Predicting Fluid Responsiveness by Passive Leg Raising: A Systematic Review and Meta-Analysis of 23 Clinical Trials. Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, Lagrand WK, Leeflang MM, Schultz MJ, Groeneveld AB. Crit Care Med. 2016 May;44(5):981-91. [PubMed] 
3. [Consensus document on ultrasound training in Intensive Care Medicine. Care process, use of the technique and acquisition of professional skills]. Ayuela Azcárate JM, Clau-Terré F, Vicho Pereira R, Guerrero de Mier M, Carrillo López A, Ochagavia A, López Pérez JM, Trenado Alvarez J, Pérez L, Llompart-Pou JA, González de Molina FJ, Fojón S, Rodríguez Salgado A, Martínez Díaz MC, Royo Villa C, Romero Bermejo FJ, Ruíz Bailén M, Arroyo Díez M, Argueso García M, Fernández Fernández JL; Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):33-40. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: valoración de la respuesta a fluidos mediante ecocardiografía
• Sintaxis: fluid responsiveness AND echocardiography 
• [Resultados] 

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REMI 2183. Traumatismo cardiaco penetrante: 36 años de experiencia

ARTÍCULO ORIGINAL: Penetrating cardiac injuries. A 36-year perspective at an urban, Level I trauma center. Morse BC, Mina MJ, Carr JS, Jhunjhunwala R, Dente CJ, Zink JU, Nicholas JM, Wyrzykowski AD, Salomone JP, Vercruysse GA, Rozycki GS, Feliciano DV. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Oct;81(4):623-31. doi: 10.1097/TA.0000000000001165. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El objetivo de este estudio fue analizar la evolución en el mecanismo de producción del traumatismo cardiaco penetrante (TCP), el diagnóstico, el tratamiento y la mortalidad durante un periodo de 36 años. 

    

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los TCP durante un periodo de 36 años. Se analizan entre otras variables: demografía, mecanismo, lesiones, métodos de diagnóstico y hallazgos quirúrgicos. Se establecen tres periodos: periodo I (1975-1985; n=113), periodo 2 (1986-1996; n=79) y periodo 3 (2000-2010; n= 79). Hubo un total de 271 pacientes, media de edad 32,7 años, el 60% fue por arma blanca y se realizó toracotomía en el departamento de urgencias (DU) en el 25%. En los periodos 1 y 2 las heridas por arma blanca fueron la causa más frecuente de TCP (68%, 67% y 43% respectivamente). Hubo un aumento progresivo y significativo en las lesiones por arma de fuego durante los tres periodos analizados (32%, 33% y 57% respectivamene). Los signos de taponamiento cardiaco a la llegada al hospital aumentaron durante los periodos 1 y 2 permaneciendo estables en el periodo 3 (47%, 56% y 56% respectivamente). Hubo variación en las pruebas diagnósticas y terapéuticas en el DU: en el periodo 1 la pericardiocentesis (35%) y ventana pericárdica (34%) fueron las dos técnicas más usadas para el diagnóstico de hemopericardio; sin embargo, el uso de la pericardiocentesis disminuyó drásticamente (34%, 3% y 0%; P < 0,001), coincidiendo con una mayor utilización de la ecografia (0%, 15% y 70%). No se apreciaron grandes diferencias en los pacientes que precisaron toracotomía en la sala de emergencia. Aumentaron las lesiones por arma de fuego (48%, 61% y 88% respectivamente). En los 36 años analizados, la mortalidad aumentó significativamente (27%, 22% y 42% respectivamente), con un aumento de la mortalidad en las lesiones por arma de fuego (36%, 42%, 56% respectivamente). El ventrículo derecho (VD) e izquierdo (VI) fueron los más afectados (60% VD, 37% VI) y las aurículas en menor proporción (AD 13%, AI 7%).

  

COMENTARIO: Aunque es un estudio retrospectivo, es analizado durante 36 años y muestra que la mortalidad global de los TCP ha aumentado en la última década (42%), siendo en el periodo 2000-2010 el de mayor porcentaje de exitus a la llegada al DU (32%). Es significativo que las heridas por arma de fuego sean la causa más frecuente en la última década de TCP, estando en relación con el aumento en la mortalidad, al ser lesiones más destructivas con afectación de varias cavidades cardiacas. Un dato muy importante es que la pericardiocentesis y la ventana pericárdica han ido disminuyendo progresivamente su uso en los 36 años de estudio, hasta dejar de utilizarse por completo en el último periodo, contribuyendo a ello el uso de la ecocardiografía. La toracotomía continuó realizándose durante el tiempo analizado en los pacientes que ingresaron in extremis o presentaron parada cardiaca en el DU (25%).

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

      

ENLACES:

1. Factors affecting mortality after penetrating cardiac injuries: 10-year experience at urban level I trauma center. Mina MJ, Jhunjhunwala R, Gelbard RB, Dougherty SD, Carr JS, Dente CJ, Nicholas JM, Wyrzykowski AD, Salomone JP, Vercruysse GA, Feliciano DV, Morse BC. Am J Surg. 2016 Oct 15. pii: S0002-9610(16)30393-2. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.07.014. [PubMed]
2. Evaluation of penetrating cardiac stab wounds. Bamous M, Abdessamad A, Tadili J, Kettani A, Faroudy M. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 Jan 22;24:6. doi: 10.1186/s13049-015-0190-3. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ultrasonidos en los traumatismos cardiacos penetrantes
• Sintaxis: penetrating cardiac injuries AND ultrasound 
• [Resultados]

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REMI 2111. Afectación cardiaca en la anafilaxia

ARTÍCULO ORIGINAL: Evaluation of myocardial injury trhough serum troponin I and echocardiography in anaphylaxis. Cha YS, Kim H, Bang MH, Kim OH, Kim HI, Cha K, Lee KH, Hwang SO. 2016; 34(2), 123-356. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Durante la anafilaxia se produce la liberación de mediadores inflamatorios con acción sobre el tejido miocárdico. La isquemia, arritmias (auriculares y ventriculares) y anormalidades de la onda T son algunas de las consecuencias. En 1991 se publicó el “síndrome de Kounis” como la confluencia de dolor torácico y reacción alérgica acompañados de hallazgos de laboratorio similares a los sucedidos durante una angina. Existen varias explicaciones fisiopatológicas para la miocardiopatía en la anafilaxia: la degranulación de los mastocitos de corazón y pulmones libera histamina, prostaglandina D2, tromboxano y leucotrienos. La histamina es un potente vasoconstrictor que produce vasoespasmo en la circulación coronaria y/o erosión o ruptura de la placa de ateroma (efectos que se ven potenciados por la adrenalina usada en el tratamiento). Además, durante la anafilaxia se produce una liberación reactiva de catecolaminas que activan receptores en el ventrículo izquierdo, pudiendo producir cardiomiopatía de estrés o síndrome de Takotsubo. 

   

RESUMEN: El objetivo de este estudio retrospectivo es analizar el daño miocárdico que tiene lugar durante una anafilaxia (elevación de troponina I), y los hallazgos ecocardiográficos en los pacientes que sufren este daño. Para ello, se realizó un análisis retrospectivo de 300 casos consecutivos de anafilaxia registrados entre 2011 y 2015 en un hospital terciario de la República de Corea. Se analizaron los cambios en ECG (elevación de ST ≥ 1 mm, descenso ≥ 0,5 mm o la inversión de T ≥ 2 mm en 2 derivaciones consecutivas), la elevación de TnI y los hallazgos en la ecocardiografía en los pacientes con elevación de troponina en las primeras 5 horas de la anafilaxia. Se definió como daño miocárdico la elevación de troponina en las primeras 24 horas de la anafilaxia. Se observó daño miocárdico en 22 pacientes (7,3%), con una media de TnI de 0,22 (que es menor que la media publicada para otros daños miocárdicos como en el infarto agudo de miocardio o la miocarditis). Se realizó ecocardiografía en 15 de ellos, con hallazgos de defectos parciales de contractilidad (8 casos), disminución de fracción de eyección (3), Takotsubo (1).

   

COMENTARIO: Es un estudio novedoso en cuanto a la búsqueda de correlación entre la elevación de biomarcadores y los hallazgos ecocardiográficos en pacientes con anafilaxia, pero el carácter retrospectivo del estudio, el escaso número de casos con daño miocárdico y el aún menor número de ecocardiografías realizadas, limita la interpretación de resultados. Se echa en falta sobre todo el análisis del pronóstico del daño miocárdico en los pacientes con anafilaxia.
 

María Mir Montero

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.

   

ENLACES: 

1. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Kounis NG1, Zavras GM. Br J Clin Pract 1991; 45: 121-128. [PubMed]
2. Reverse Takotsubo cardiomyopathy in the setting of anaphylaxis treated with high-dose intravenous epinephrine. Khoueiry G, Abi Rafeh N, Azab B, Markman E, Waked A, AbouRjaili G, Shariff M, Costantino T. J Emerg Med 2013; 44: 96-99.  [PubMed]
3. Transient left ventricular dysfunction syndrome during anaphylactic shock: vasospasm, Kounis syndrome or epinephrine-induced stunned myocardium? Morel O, Jesel L, Morel N, Nguyen A, Trinh A, Ohlmann P, Imperiale A. Int J Cardiol 2010; 145: 501-503. [PubMed]
4. Tako-tsubo cardiomyopathy after observing anaphylaxis. Jellis C, Hunter A, Whitbourn R, Macisaac A. Intern Med J 2009; 39: 630-631. [PubMed]
5. Kounis syndrome. Rico Cepeda P, Palencia Herrejón E, Rodríguez Aguirregabiria MM. Med Intensiva 2012; 36: 358-364. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Afectación miocárdica en la anafilaxia
• Sintaxis: anaphylaxis AND myocardial injury 
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REMI 1779. Disfunción ventricular en la sepsis grave

Artículo original: Clinical Spectrum, Frequency, and Significance of Myocardial Dysfunction in Severe Sepsis and Septic Shock. Pulido JN, Afessa B, Masaki M, Yuasa T, Gillespie S, Herasevich V, Brown DR, Oh JK. Mayo Clin Proc 2012; 87: 620-628. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En los pacientes con sepsis grave y shock séptico está descrito que, dentro de la disfunción multiorgánica, también se puede evidenciar disfunción ventricular (DV) de mayor o menor envergadura, pero aún son temas no aclarados la frecuencia con que se produce, el tipo de disfunción y su influencia sobre el pronóstico.

Resumen: Se realiza un estudio en la Clínica Mayo con pacientes ingresados durante 18 meses en la UCI con sepsis grave o shock séptico en los que se analiza de forma prospectiva mediante ecocardiografía transtorácica (realizada en las primeras 24 horas del ingreso) si presentan DV o no y, si la presentan, si es una disfunción ventricular izda sistólica (DVIS), disfunción ventricular izda diastólica (DVID) o disfunción ventricular drcha (DVD). En total se recogen los datos de 106 pacientes. La frecuencia de DV en estos pacientes fue de un 64%, siendo DVIS en el 27% de los casos, DVID en el 37% y DVD en el 31%, habiendo bastantes casos de disfunción mixta. Sólo en 5 pacientes la disfunción ventricular se etiquetó de grave. La mortalidad a los 30 días y al año fue del 36 y 57% respectivamente, no encontrándose diferencias entre los pacientes que tuvieron DV y los que no la tuvieron. De los pacientes que sobrevivieron, la gran mayoría normalizó su función ventricular una vez pasada la fase aguda.

Comentario: La disfunción ventricular en los pacientes con sepsis grave y shock séptico es una entidad notablemente frecuente tanto en sus versiones de disfunción ventricular izquierda (sistólica y/o diastólica) como derecha, si bien no está claro que juegue un papel independiente en el desenlace final de este tipo de pacientes.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, La Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Ventricular dysfunction and dilation in severe sepsis and septic shock: relation to endothelial function and mortality. Furian T, Aguiar C, Prado K, Ribeiro RV, Becker L, Martinelli N, Clausell N, Rohde LE, Biolo A. J Crit Care 2012; 27(3): 319. e9-15. [PubMed]
2. Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, Green MV, Natanson C, Frederick TM, Damske BA, Parrillo JE. Ann Intern Med 1984; 100(4): 483-490. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ecocardiografía en la disfunción ventricular de la sepsis
• Sintaxis: sepsis AND "myocardial dysfunction" AND echocardiography
• [Resultados]