REMI 2294. Tratamiento farmacológico del delirio en UCI: ¿qué estamos tratando en realidad?

ARTÍCULO ORIGINAL: Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P, Gong MN, Douglas IS, Malhotra A, Owens RL, Feinstein DJ, Khan B, Pisani MA, Hyzy RC, Schmidt GA, Schweickert WD, Hite RD, Bowton DL, Masica AL, Thompson JL, Chandrasekhar R, Pun BT, Strength C, Boehm LM, Jackson JC, Pandharipande PP, Brummel NE, Hughes CG, Patel MB, Stollings JL, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW; MIND-USA Investigators. N Engl J Med. 2018 Oct 22. doi: 10.1056/NEJMoa1808217. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: El delirio en el paciente crítico es una entidad clínica algo confusa, que ha recibido mucha atención en los últimos años; se recomienda su monitorización rutinaria, pero no hay evidencia de que su aparición empeore el pronóstico más allá de la mera asociación estadística. Las guías de práctica clínica más recientes reconocen que no existe un tratamiento para el delirio que mejore desenlaces clínicos relevantes, y desaconsejan el uso rutinario de fármacos antipsicóticos para su tratamiento [1].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 1.183 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o shock, de los cuales 566 (el 48%) presentaron delirio, detectado mediante el CAM-ICU; en el 89% de los casos el delirio fue hipoactivo y en el 11% hiperactivo. Los pacientes con delirio fueron aleatorizados a recibir haloperidol (dosis máxima 20 mg/día), ziprasidona (dosis máxima 40 mng/día) o placebo. La dosis se modificó cada 12 horas según la persistencia o no de delirio y los efectos colaterales del tratamiento. El desenlace principal fue el número de días vivo y sin delirio a los 14 días de la aleatorización. La duración mediana del tratamiento fue de 4 días. No se encontraron diferencias significativas en el desenlace principal entre haloperidol, ziprasidona y placebo, ni en los desenlaces secundarios (supervivencia a los 30 y 90 días, tiempo hasta la desconexión de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI y el hospital, sedación excesiva, aparición de síntomas extrapiramidales).

   

COMENTARIO: Los resultados una vez más desalentadores sobre el tratamiento farmacológico del delirio deben llevar a replantearnos, más que la propia eficacia de los fármacos, el sentido clínico del delirio del paciente crítico, tal como se reconoce con los criterios actuales. En concreto, el denominado delirio hipoactivo, directamente relacionado con el uso de fármacos sedantes, ha sido probablemente un error considerarlo delirio, aunque cumpla los criterios DSM de las alteraciones mentales reconocidas por los psiquiatras. Se trata más bien del efecto directo de los fármacos empleados (midazolam y en menor medida propofol y otros sedantes), y debería ser considerado simplemente como tal, como ya señalamos hace años [2]; hasta ahora siempre se ha dicho que el delirio es una entidad infradiagnosticada; quizá pueda ser más bien al contrario [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2019.

      

ENLACES:

1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed]
2. Diagnóstico del delirio en el enfermo crítico. Palencia E. Med Intensiva 2010; 34: 1-3- [PubMed] [Texto completo]
3. Demasiado delirio. Roche Campo F. [REMI 2014; 14(6): 1966]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sobrediagnóstico del delirio en la UCI
• Sintaxis: "delirium overdiagnosis" icu
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REMI 2256: Efecto del haloperidol en la supervivencia de pacientes críticos con alto riesgo de delirio

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM, Schoonhoven L, Beishuizen A, Vermeijden JW, Pretorius D, de Koning J, Simons KS, Dennesen PJW, Van der Voort PHJ, Houterman S, van der Hoeven JG, Pickkers P; REDUCE Study Investigators. JAMA. 2018 Feb 20;319(7):680-690.[PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El delirio en el paciente crítico es consecuencia de una disfunción cerebral aguda frecuente que tiene importantes implicaciones en el pronóstico. Por ello se han hecho importantes esfuerzos para detectar los pacientes más expuestos y prevenirlo, tanto con medidas no farmacológicas, como con fármacos, con resultados escasos con estos últimos hasta la actualidad. Uno de los medicamentos más utilizados en el control del delirio, que se ha usado también en su prevención, es el haloperidol intravenoso. El objetivo de este ensayo clínico fue determinar si una dosis de 1 o 2 mg i.v. tres veces al día era efectiva en prevenir el delirio.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico que incluyó 1.789 pacientes de 21 UCI holandesas, que fueron aleatorizados a recibir 1 mg (350 pacientes), 2 mg (732) iv de haloperidol o placebo. Se usaron medidas no farmacológicas de prevención en todos los grupos. El desenlace primario fue el número de días que los pacientes sobrevivieron durante los primeros 28. Hubo 15 desenlaces secundarios entre los que estuvieron la incidencia de delirio, los días libres de delirio en los primeros 28, los días libres de coma, la necesidad de medidas de restricción física, y la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI y en el hospital. El grupo tratado con 1 mg fue suspendido precozmente por futilidad. No hubo diferencias significativas para el desenlace principal ni para ninguno de los secundarios, incluidos los eventos adversos.

  

COMENTARIO: Se trata de un ensayo clínico bien diseñado y ejecutado cuya conclusión es que una dosis de 2 mg de haloperidol i.v. cada 8 horas no previene el delirio ni mejora la mortalidad en el paciente crítico. El haloperidol es el tratamiento de elección del delirio, pero no se conseguido demostrar con él ni con ningún otro tratamiento farmacológico, que tratarlo disminuya la mortalidad ni ningún otro desenlace relevante de estos pacientes. En cuanto a su prevención, no hay datos concluyentes, aunque hay algún estudio que muestra una disminución en la frecuencia del delirio de pacientes de alto riesgo de desarrollarlo tratados preventivamente con dosis bajas. Por otro lado, en realidad, no se ha determinado aún si el delirio es causa de un aumento de la morbimortalidad o solo un marcador de la gravedad de los pacientes. Por tanto, el resultado de este estudio no es sorprendente y, aunque llama un poco la atención la cantidad de recursos empleadas para llegar a una conclusión que a muchos nos parecía ya evidente, quizás sirva, dado su buen diseño, para que definitivamente enfoquemos la prevención del delirio hacia otros fármacos más adecuados, que realmente no parece que existan todavía, y sobre todo hacia medidas no farmacológicas, que quizás sean más seguras y prometedoras.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES: 

1. Effect of various antipsychotic regimens on incidence of delirium in critically ill adults. Hawkins WA, Phan SV, Campbell SL. J Crit Care. 2017 Nov 28;44:289-293. [PubMed] 
2. Preventing ICU Subsyndromal Delirium Conversion to Delirium With Low-Dose IV Haloperidol: A Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study. Al-Qadheeb NS, Skrobik Y, Schumaker G, Pacheco MN, Roberts RJ, Ruthazer RR, Devlin JW. Crit Care Med. 2016 Mar;44(3):583-91. [PubMed] [Texto completo] 
3. Effectiveness of haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium: a systematic review of quantitative evidence protocol. Santos E, Cardoso D, Apóstolo J, Neves H, Cunha M, Rodrigues M. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Aug 14;13(7):83-92. [PubMed] 
4. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care. 2015 Aug;30(4):799-807. [PubMed] [REMI] 
5. The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [Pubmed] [REMI] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: estudios sobre el haloperidol para la prevención del delirio en el paciente crítico 
• Sintaxis: haloperidol delirium prevention critically ill 
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REMI 2138. Dexmedetomidina en el delirio agitado refractario a haloperidol en pacientes no intubados

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Carrasco G, Baeza N, Cabré L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, Calizaya M. Crit Care Med 2016; 44: 1295-1306. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: El haloperidol es el tratamiento estándar del delirio con agitación, aunque no ha sido evaluado satisfactoriamente, no siempre es efectivo y se asocia a efectos secundarios potencialmente graves [1]. Tampoco los antipsicóticos atípicos han mostrado de forma inequívoca eficacia y seguridad en este contexto [2]. La dexmedetomidina es un agonista alfa-2 indicado para la sedación ligera que ha mostrado eficacia en el delirio agitado de pacientes intubados en estudios preliminares [3, 4].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio no aleatorizado en un solo hospital para evaluar la efectividad, seguridad y coste-efectividad de la dexmedetomidina en pacientes adultos no intubados con delirio agitado refractario a haloperidol. Los pacientes con alto riesgo de delirio según la escala PRE-DELIRIC recibieron medidas preventivas no farmacológicas. 132 pacientes con delirio (detectado mediante las escalas CAM-ICU e ICDSC) y una puntuación en la escala de sedación RASS de +1 a +4 recibieron bolos de haloperidol iv en bolos de 2,5-5 mg cada 10-30 minutos hasta controlar la agitación o alcanzar una dosis máxima de 30 mg. Los que respondieron a esta pauta recibieron haloperidol en infusión a dosis de 0,5-1 mg/h para mantener un RASS de 0, y los no respondedores fueron tratados además con dexmedetomidina 0,2-0,7 mcg/kg/h para mantener un RASS de 0. El objetivo principal del estudio fue la calidad de la sedación (porcentaje de tiempo con una puntuación RASS entre 0 y -2 y sin delirio [ICDSC < 4)).
 
En el 65,2% de los pacientes la agitación se controló con haloperidol solo, y el 34,8% restante recibieron tratamiento de rescate con dexmedetomidina. Estos últimos recibieron el doble de dosis de haloperidol que los que respondieron. 12 pacientes (8,2%) se consideraron fracasos del haloperidol por presentar sobresedación o alargamiento del QT; el 80% de los que presentaron sobresedación por haloperidol requirieron ventilación mecánica no invasiva. En el grupo dexmedetomidina se alcanzó un 33,4% más de tiempo con sedación satisfactoria que en el grupo de los respondedores a haloperidol, y se mantuvo un 32,5% más tiempo sin delirio, sin producirse compromiso respiratorio ni alargamiento del QT, y requirieron menos dosis de analgesia (metamizol y morfina). A pesar de que el coste directo del tratamiento fue 17 veces mayor con dexmedetomidina que con haloperidol, el coste total fue sustancialmente menor al acortarse la estancia en la UCI (3,1 frente a 6,4 días; P < 0,0001; 10.902 frente a 15.272 €; P < 0,0001).

COMENTARIO: El estudio muestra que en pacientes no intubados con delirio agitado refractario a haloperidol, el tratamiento de rescate con dexmedetomidina es más seguro, eficaz y coste-efectivo que continuar con haloperidol, que presenta un riesgo elevado de sobresedación. Se trata de un estudio preliminar, realizado en un solo centro, no aleatorizado y no ciego, que debe ser confirmado en estudios multicéntricos aleatorizados de mayor tamaño, y que puede estar sesgado a favor de la dexmedetomidina por el hecho de que los pacientes tratados con este fármaco recibieron también una mayor dosis de haloperidol. Como los autores señalan, el estudio no incluyó los pacientes con delirio hipoactivo sin agitación, mucho más frecuente y para el que no existe un tratamiento satisfactorio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.

      

ENLACES:

1. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. [PubMed] [PDF]
2. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care 2015; 30: 799-807. [PubMed] [REMI]
3. Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Reade MC, O'Sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, Bellomo R. Crit Care 2009; 13: R75. [PubMed] [Texto completo]
4. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1468. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos de dexmedetomidina en el tratamiento del delirio
• Sintaxis: delirium AND dexmedetomidine AND randomized controlled trial[ptyp] 
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REMI 2096. Intervenciones farmacológicas para la prevención y tratamiento del delirio en la UCI: revisión sistemática

ARTÍCULO ORIGINAL: Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care 2015; 30 (4): 799-807. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: El delirio ("delirium") es la manifestación más frecuente de la disfunción neurológica aguda del enfermo crítico, y su aparición se asocia a peor pronóstico a corto plazo y secuelas duraderas [1, 2]. Se han ensayado distintas estrategias para su prevención y tratamiento, incluyendo medidas farmacológicas y no farmacológicas, pero los estudios son pequeños, heterogéneos y en algunos casos contradictorios; en ausencia de evidencias claras, algunas de esas medidas se ponen en práctica rutinariamente en muchas unidades.

   

RESUMEN: Se realizó una revisión sistemática de las intervenciones farmacológicas para la prevención y tratamiento del delirio en el paciente crítico. Se encontraron 15 estudios sobre prevención (6.729 pacientes), que incluyeron rivastigmina, estatinas, dexmedetomidina, clonidina, haloperidol, risperidona y dexametasona, y 7 sobre tratamiento (1.784 pacientes), que incluyeron rivastigmina, haloperidol, ziprasidona, quetiapina, dexmedetomidina y olanzapina. Las herramientas empleadas con mayor frecuencia para la detección del delirio fueron el CAM-ICU (13 estudios) y el ICDSC (4 estudios). La gran heterogeneidad encontrada impide realizar un metaanálisis. En los estudios sobre prevención se encontró que diversas medidas farmacológicas pueden disminuir la prevalencia de delirio, la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI. Respecto al tratamiento, un estudio encontró menor duración de la estancia en UCI con dexmedetomidina comparado con haloperidol, y otro encontró que la quetiapina disminuyó la duración del delirio. Ningún estudio encontró que la prevención o tratamiento del delirio disminuyera la mortalidad.

   

COMENTARIO: Esta revisión sistemática pone en evidencia que existen muy pocos datos firmes sobre el papel de los distintos fármacos en la profilaxis y el tratamiento del delirio, y destaca que es necesario estudiar su efectividad sobre desenlaces clínicos importantes, como la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI o la mortalidad, más que sobre los meramente intermedios, como el control de la agitación o la duración del delirio. Solo estudios de este tipo podrán aclarar si la asociación del delirio con desenlaces desfavorables, que está bien documentada, es una asociación causal o meramente circunstancial.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.
   

ENLACES:

1. The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [PubMed] [REMI]
2. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Salluh JI, Wang H, Schneider EB, Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A, Serafim RB, Stevens RD. BMJ 2015; 350: h2538. [PubMed]  

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Haloperidol en el delirio del enfermo crítico
• Sintaxis: delirium critically ill haloperidol 
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REMI 1888. Efecto del haloperidol sobre la duración del delirio y el coma en el paciente crítico

Artículo original: Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Page VJ, Ely EW, Gates S, Zhao XB, Alce T, Shintani A, Jackson J, Perkins GD, McAuley DF. Lancet Respir Med 2013; 1(7): 515-523. DOI: 10.1016/S2213-2600(13)70166-8. [Resumen] 

  

Introducción: Aunque no se ha establecido una relación causal, los pacientes que desarrollan delirio en la UCI tienen una probabilidad de muerte tres veces más elevada en lo siguientes 6 meses [1]. Además, en aquellos que están sometidos a ventilación mecánica, el delirio se asocia con alteraciones cognitivas a largo plazo. La incidencia del delirio en los pacientes críticos es difícil de establecer, pero se considera que es de alrededor del 30% globalmente y de hasta el 60-80% en los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM). Aunque no hay pruebas de que el haloperidol reduzca el delirio en los pacientes críticos, es ampliamente utilizado como parte de la sedación. El objetivo de este ensayo es probar si el tratamiento profiláctico con haloperidol reduce la frecuencia y la duración del delirio en los pacientes sometidos a VM.

  

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y enmascarado, realizado en un solo centro, en el que se enrolaron pacientes adultos en las primeras 72 horas de VM. Dichos pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con haloperidol, 2,5 mg cada 8 horas (71 pacientes), o a placebo (70), independientemente de su estado cognitivo. El tratamiento se detuvo al alta de la UCI, tras dos días libre de delirio, o tras un máximo de 14 días. Se intentó mantener a los pacientes con un nivel de sedación de 0 a -1 en la escala RASS. Se definió como delirio un resultado positivo en la escala CAM-ICU en aquellos pacientes que tenían una puntuación RASS de -2 a +4. Una puntuación RASS de -3 a -5 se definió como coma. El desenlace principal fue el número de días libres de delirio y coma durante los primeros 14 días. Los pacientes que murieron durante ese periodo se consideró que tuvieron 0 días libres, el análisis se hizo por intención de tratar. No hubo diferencias significativas para el desenlace primario entre los dos grupos: 5 días de mediana libre de delirio o coma (IRQ 0 -10) y 6 días (IRQ 0 -11), P = 0,53. El efecto adverso más común fueron la sobresedación (11 pacientes contra 6 en el grupo control).

  

Comentario: Aunque el resultado del estudio es negativo, los pacientes tratados necesitaron menos dosis de rescate de haloperidol (sin llegar a la significación estadística) para controlar signos de agitación. Utilizar un punto de corte en la escala RASS distinto quizás modificaría los resultados [2]. Se ha sugerido que dosis superiores a 10 mg al día no aumentan la eficacia del haloperidol pero la empleada en este ensayo parece algo baja, por eso resulta llamativa la mayor frecuencia de sobresedación en los pacientes tratados. En resumen, a la espera de nuevos ensayos, el haloperidol debería reservarse para el tratamiento de la agitación aguda en los pacientes críticos.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

  

Enlaces:

1. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE Jr, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS. JAMA 2004; 291: 1753-1762. [PubMed] [REMI] [Texto completo] 
2. Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC. Haenggi M, Blum S, Brechbuehl R, Brunello A, Jakob SM, Takala J. Intensive Care Med 2013. [Pubmed] [REMI] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: tratamiento del delirio en la UCI con haloperidol 
• Sintaxis: icu delirium AND haloperidol treatment 
• [Resultados] 

    

REMI 1832. Profilaxis con haloperidol en pacientes críticos con alto riesgo de delirio

Artículo original: Haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium. van den Boogaard M, Schoonhoven L, van Achterberg T, van der Hoeven JG, Pickkers P. Crit Care 2013; 17(1): R9. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

 
Introducción: El delirio se produce con frecuencia en pacientes críticos; se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, un aumento en la duración de la estancia en la UCI y en el hospital y un mayor riesgo de alteraciones cognitivas duraderas [1]. Aunque un estudio previo mostró que la profilaxis con haloperidol puede reducir la incidencia de delirio en pacientes ancianos en el postoperatorio de cirugía no cardiaca [2], no se ha encontrado ninguna intervención, farmacológica o no, que disminuya de forma inequívoca la elevada incidencia de delirio y sus consecuencias en pacientes críticos. La identificación de los pacientes con un mayor riesgo de presentar delirio puede permitir seleccionar los casos que potencialmente se pueden beneficiar más de la profilaxis farmacológica.

 

Resumen: Se realizó un estudio antes-después de la introducción de un programa para disminuir la incidencia de delirio en una UCI basado en la administración profiláctica de haloperidol (1 mg iv cada 8 horas) en pacientes críticos con riesgo mayor del 50% de presentar delirio, identificados mediante una herramienta predictiva ("PREDELIRIC score" [3]), o con antecedentes de demencia o alcoholismo. El delirio se diagnosticó mediante la herramienta CAM-ICU [4]. Se incluyeron entre los controles históricos 299 pacientes, y en el grupo post-intervención 177 pacientes que recibieron profilaxis con haloperidol. La intervención se acompañó de una menor incidencia de delirio (65% frente a 75%; P = 0,01), y más días sin delirio (20 frente a 13 días; P = 0,003), de una menor mortalidad ajustada por la presencia de sepsis (HR 0,8; IC 95% 0,66-0,98; P = 0,03), un menor riesgo de reingreso en la UCI (11% frente a 18%; P = 0,03) y de retirada accidental de tubos y catéteres (12% frente a 19%; P = 0,02). Por contra, la intervención no disminuyó la duración de la ventilación mecánica ni de la estancia en la UCI ni en el hospital, ni el riesgo de reintubación. En el 5% del grupo intervención hubo que suspender el haloperidol por prolongación del intervalo QTc. Los resultados favorables a la profilaxis con haloperidol fueron más marcados en los pacientes con mayor riesgo de delirio.

 

Comentario: Se trata de un estudio preliminar, en el que se encuentran importantes beneficios potenciales de la profilaxis del delirio en pacientes críticos de alto riesgo, con una intervención segura y barata como es el haloperidol a dosis bajas. Sin embargo, hay que clarificar algunas cuestiones, como es el subtipo de delirio, ya que el haloperidol pareció reducir solo el delirio hiperactivo, pero pudo aumentar el delirio hipoactivo. La detección del delirio es compleja, requiere evaluaciones frecuentes y está siempre interferida en el caso del delirio hipoactivo por el efecto de la medicación sedante y analgésica; puede ser difícil también distinguir entre profilaxis y tratamiento precoz. Por último,  hay que tener en cuenta que la prevención del delirio requiere un abordaje global, que incluye medidas no solo farmacológicas, y que estas medidas deben controlarse cuidadosamente en cualquier estudio que evalúe el tratamiento o la prevención del delirio. Los resultados de este estudio justifican la realización de un ensayo clínico aleatorizado que demuestre definitivamente la utilidad de la profilaxis farmacológica del delirio en pacientes críticos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.

Enlaces:

1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. Crit Care Med 2013; 41(1): 278-280. [PubMed]
2. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial. Wang W, Li HL, Wang DX, Zhu X, Li SL, Yao GQ, Chen KS, Gu XE, Zhu SN. Crit Care Med 2012; 40(3): 731-739. [PubMed]
3. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for intensive care patients: observational multicentre study. van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, Kuiper MA, Spronk PE, van der Voort PH, van der Hoeven JG, Donders R, van Achterberg T, Schoonhoven L. BMJ 2012; 344(e420). [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Profilaxis del delirio en el paciente crítico con haloperidol
• Sintaxis: haloperidol prophylaxis AND delirium AND critically ill
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