REMI 2294. Tratamiento farmacológico del delirio en UCI: ¿qué estamos tratando en realidad?

ARTÍCULO ORIGINAL: Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P, Gong MN, Douglas IS, Malhotra A, Owens RL, Feinstein DJ, Khan B, Pisani MA, Hyzy RC, Schmidt GA, Schweickert WD, Hite RD, Bowton DL, Masica AL, Thompson JL, Chandrasekhar R, Pun BT, Strength C, Boehm LM, Jackson JC, Pandharipande PP, Brummel NE, Hughes CG, Patel MB, Stollings JL, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW; MIND-USA Investigators. N Engl J Med. 2018 Oct 22. doi: 10.1056/NEJMoa1808217. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: El delirio en el paciente crítico es una entidad clínica algo confusa, que ha recibido mucha atención en los últimos años; se recomienda su monitorización rutinaria, pero no hay evidencia de que su aparición empeore el pronóstico más allá de la mera asociación estadística. Las guías de práctica clínica más recientes reconocen que no existe un tratamiento para el delirio que mejore desenlaces clínicos relevantes, y desaconsejan el uso rutinario de fármacos antipsicóticos para su tratamiento [1].
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 1.183 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o shock, de los cuales 566 (el 48%) presentaron delirio, detectado mediante el CAM-ICU; en el 89% de los casos el delirio fue hipoactivo y en el 11% hiperactivo. Los pacientes con delirio fueron aleatorizados a recibir haloperidol (dosis máxima 20 mg/día), ziprasidona (dosis máxima 40 mng/día) o placebo. La dosis se modificó cada 12 horas según la persistencia o no de delirio y los efectos colaterales del tratamiento. El desenlace principal fue el número de días vivo y sin delirio a los 14 días de la aleatorización. La duración mediana del tratamiento fue de 4 días. No se encontraron diferencias significativas en el desenlace principal entre haloperidol, ziprasidona y placebo, ni en los desenlaces secundarios (supervivencia a los 30 y 90 días, tiempo hasta la desconexión de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI y el hospital, sedación excesiva, aparición de síntomas extrapiramidales).
   
COMENTARIO: Los resultados una vez más desalentadores sobre el tratamiento farmacológico del delirio deben llevar a replantearnos, más que la propia eficacia de los fármacos, el sentido clínico del delirio del paciente crítico, tal como se reconoce con los criterios actuales. En concreto, el denominado delirio hipoactivo, directamente relacionado con el uso de fármacos sedantes, ha sido probablemente un error considerarlo delirio, aunque cumpla los criterios DSM de las alteraciones mentales reconocidas por los psiquiatras. Se trata más bien del efecto directo de los fármacos empleados (midazolam y en menor medida propofol y otros sedantes), y debería ser considerado simplemente como tal, como ya señalamos hace años [2]; hasta ahora siempre se ha dicho que el delirio es una entidad infradiagnosticada; quizá pueda ser más bien al contrario [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2019.
      
ENLACES:
  1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed]
  2. Diagnóstico del delirio en el enfermo crítico. Palencia E. Med Intensiva 2010; 34: 1-3- [PubMed] [Texto completo]
  3. Demasiado delirio. Roche Campo F. [REMI 2014; 14(6): 1966]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sobrediagnóstico del delirio en la UCI
  • Sintaxis: "delirium overdiagnosis" icu
  • [Resultados]

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Se ruega que los autores de los comentarios se identifiquen (nombre, apellidos, lugar de trabajo)

REMI 2310. Ventilación manual durante la intubación traqueal en pacientes críticos

ARTÍCULO ORIGINAL: Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. Casey JD, Janz DR, Russell DW, Vonderhaar DJ...