REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Schefold JC, Keus F, Guttormsen AB, Bendel S, Borthwick M, Lange T, Rasmussen BS, Siegemund M, Bundgaard H, Elkmann T, Jensen JV, Nielsen RD, Liboriussen L, Bestle MH, Elkjær JM, Palmqvist DF, Bäcklund M, Laake JH, Bådstøløkken PM, Grönlund J, Breum O, Walli A, Winding R, Iversen S, Jarnvig IL, White JO, Brand B, Madsen MB, Quist L, Thornberg KJ, Møller A, Wiis J, Granholm A, Anthon CT, Meyhoff TS, Hjortrup PB, Aagaard SR, Andreasen JB, Sørensen CA, Haure P, Hauge J, Hollinger A, Scheuzger J, Tuchscherer D, Vuilliomenet T, Takala J, Jakob SM, Vang ML, Pælestik KB, Andersen KLD, van der Horst ICC, Dieperink W, Fjølner J, Kjer CKW, Sølling C, Sølling CG, Karttunen J, Morgan MPG, Sjøbø B, Engstrøm J, Agerholm-Larsen B, Møller MH; SUP-ICU trial group. N Engl J Med. 2018 Oct 24. doi: 10.1056/NEJMoa1714919. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El sangrado digestivo en pacientes críticos es debido a una mala perfusión vascular de la mucosa, sobre la que se añade la secreción acida del estómago (Figura 1) [1, 2]. Su profilaxis se realiza de manera rutinaria, pero sus beneficios y riesgos no están claros. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del pantoprazol (un inhibidor de la bomba de protones) en pacientes críticos con riesgo de sufrir sangrado digestivo.
   
RESUMEN: Estudio multicéntrico europeo aleatorizado y ciego. Se incluyeron 3.300 pacientes ingresados en UCI y con algún factor de riesgo para presentar hemorragia digestiva (shock, ventilación mecánica, depuración extrarrenal y/o coagulopatía). Se excluyeron aquellos pacientes que ya tomaban protector gástrico de base. El grupo intervención recibió 40 mg diarios de pantoprazol endovenoso durante toda su estancia en UCI mientras que el grupo control recibió placebo. El 60% de pacientes recibió nutrición enteral el primer día y el 80% al quinto día. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El desenlace secundario fue la incidencia de un compuesto de eventos relevantes (sangrado digestivo significativo, neumonía, infección por Clostridium difficile o infarto agudo de miocardio). No hubo diferencias significativas respecto a la mortalidad (31% en el grupo pantoprazol y 30% en el grupo control) ni diferencias en el desenlace compuesto (22% en ambos grupos). La incidencia de sangrado digestivo significativo en el grupo pantoprazol fue de 2,5% frente al 4,2% del grupo control.
  
COMENTARIO: El estudio no muestra diferencias en mortalidad pero tampoco concluye que la administración de inhibidores de bomba sea peligrosa. A mi entender, la principal limitación es plantear un desenlace secundario conjunto con variables favorables (sangrado) y desfavorables (infecciones e infarto) al uso de inhibidores de bomba. Tampoco queda claro el papel de la nutrición enteral. Por lo tanto, si no se producen más infartos, ni neumonías ni más infecciones por Clostridium, podemos pensar que la reducción porcentual en casi dos puntos de sangrado digestivo puede ser clínicamente relevante (menos endoscopias y menos transfusiones). En mi opinión: 1) debemos seguir realizando profilaxis en aquellos pacientes críticos graves; 2) podemos evitarla en aquellos menos graves (pacientes sin shock y con tolerancia enteral); 3) indistintamente de si somos más o menos conservadores durante el ingreso en UCI, en la mayoría de pacientes podemos retirarlos al alta (sólo con esto, ya ganaríamos mucho).
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.
   
FIGURA 1. Fisiopatología de la úlcera de estrés

ENLACES:
  1. Prevention of stress-related ulcer bleeding at the intensive care unit: Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis. Buendgens L, Koch A, Tacke F. World J Crit Care Med 2016; 5: 57-64. [PubMed] [PDF]
  2. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. Cook D, Guyatt G. N Engl J Med 2018; 378: 2506-2516. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sangrado digestivo en UCI
  • Sintaxis: Gastrointestinal bleeding in the ICU
  • [Resultados]

  

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