REMI 2340. Ventilación no invasiva tras la extubación de pacientes con riesgo de reintubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. Thille AW, Muller G, Gacouin A, Coudroy R, Decavèle M, Sonneville R, Beloncle F, Girault C, Dangers L, Lautrette A, Cabasson S, Rouzé A, Vivier E, Le Meur A, Ricard JD, Razazi K, Barberet G, Lebert C, Ehrmann S, Sabatier C, Bourenne J, Pradel G, Bailly P, Terzi N, Dellamonica J, Lacave G, Danin PÉ, Nanadoumgar H, Gibelin A, Zanre L, Deye N, Demoule A, Maamar A, Nay MA, Robert R, Ragot S, Frat JP; HIGH-WEAN Study Group and REVA Research Network. JAMA. 2019 Oct 2;322(15):1465-1475. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hasta en el 20% de pacientes mayores de 65 años y/o con patología cardiaca o respiratoria crónica, fracasa la extubación y precisan reintubación. Tanto la ventilación no invasiva (VNI) como la oxigenoterapia con alto flujo han mostrado ser eficientes en su prevención [1] y hay estudios que sugieren que son equiparables [2]. Por ello y por su facilidad de uso y confort, la oxigenoterapia con alto flujo se está imponiendo como técnica más utilizada. El objetivo de este estudio fue comparar la tasa de reintubación utilizando alto flujo combinado con VNI intensiva frente a solo alto flujo.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico francés. Se aleatorizaron 640 pacientes de alto riesgo, a recibir alto flujo más VNI intensiva (12 horas al día) durante al menos 48 horas o más si era preciso, frente sólo alto flujo. La tasa de reintubación a día 7 fue del 12% en el grupo alto flujo más VNI frente al 18% en el grupo sólo alto flujo (diferencia, -6%, IC 95%, -12 hasta -1; P = 0,02). No hubo diferencias significativas en estancia media o mortalidad.

  

COMENTARIO: Importante estudio porque vuelve a situar la VNI en primera línea de actuación. La principal limitación del estudio es no ser ciego (puede haber afectado en el criterio para reintubar) y no haber protocolizado el test de ventilación espontánea (hoy sabemos que puede afectar el desenlace de la extubación) [3]. Las principales diferencias con el estudio español de Hernández y colaboradores que comparó alto flujo frente VNI más oxígeno convencional [2], es que en este caso se combina la VNI con alto flujo (no solo VNI), se utiliza la VNI al menos durante 48 horas o más (no solo las primeras 24 horas) y sobretodo, se incluyeron pacientes hipercápnicos al final del test de ventilación espontánea (no incluidos en el estudio español), en los que ya sabemos que la VNI es fundamental. En pacientes de alto riesgo (tabla I), la extubación debería ir seguida preventivamente de alto flujo y VNI intensiva durante 48 horas o más. En caso de no tolerar la VNI (menos del 10% en este estudio), mantener el alto flujo es una buena alternativa, sobretodo si no son hipercápnicos. Lo que ya no parece prudente es dejarlos solo con oxígeno convencional.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

  

TABLA 1: Pacientes de alto riesgo para fracaso de la extubación:

• Mayores de 65 años
• Patología cardiaca (fracción eyección del ventrículo izquierdo inferior al 45%, historia de edema agudo de pulmón, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular permanente)
• Patología respiratoria (EPOC, hipoventilación obesidad, enfermedad restrictiva).

ENLACES:

1. Ventilatory support after extubation in critically ill patients. Maggiore SM, Battilana M, Serano L, Petrini F. Lancet Respir Med 2018; 6(12): 948-962. [PubMed]
2. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, Cuena R, González P, Canabal A, Sanchez S, Rodriguez ML, Villasclaras A, Fernández R. JAMA 2016; 316(15): 1565-1574. [PubMed]
3. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R, González-Castro A, García C, Rubio O, Ventura L, López A, de la Torre MC, Keough E, Arauzo V, Hermosa C, Sánchez C, Tizón A, Tenza E, Laborda C, Cabañes S, Lacueva V, Del Mar Fernández M, Arnau A, Fernández R. JAMA 2019; 321(22): 2175-2182. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ventilación no invasiva postextubación
• Sintaxis: Noninvasive ventilation AND postextubation
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REMI 2339. ¿Qué test de ventilación espontánea debemos utilizar?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R, González-Castro A, García C, Rubio O, Ventura L, López A, de la Torre MC, Keough E, Arauzo V, Hermosa C, Sánchez C, Tizón A, Tenza E, Laborda C, Cabañes S, Lacueva V, Del Mar Fernández M, Arnau A, Fernández R. JAMA. 2019 Jun 11;321(22):2175-2182. [Resumen] [Texto completo] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El test diario de ventilación espontánea es la mejor manera de evaluar si un paciente es capaz de respirar por sí mismo. El tipo y la duración del mismo es controvertida [1]. El objetivo de este estudio fue comparar un test de ventilación espontánea poco demandante (30 minutos en presión de soporte con 8 cm H2O sin PEEP) frente a uno muy demandante (2 horas de tubo en T).

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado no ciego español. Se incluyeron 1.100 pacientes con más de 24 horas de ventilación mecánica y que iban a realizar un primer test de ventilación espontánea. El objetivo principal fue el éxito de la extubación a las 72 horas. El tiempo medio de ventilación mecánica antes del test fue de 4 días. La extubación con éxito ocurrió en el 82% del grupo menos demandante (PS 30 min) frente al 74% en el grupo más demandante (TT 2 horas), diferencia del 8% que fue significativa (IC 95% 3-13%; P = 0,001). La tasa de reintubación fue similar en ambos grupos (11%), pero el uso de VNI o alto flujo fue significativamente mayor en el grupo PS (25% frente 19%). No hubo diferencias en estancia media ni en mortalidad.

  

COMENTARIO: Este estudio demuestra que para la mayoría de pacientes con una probabilidad pre test elevada de éxito (70-80% de los pacientes del día a día), un test poco exigente de 30 minutos de PS con 8 cm H2O, es mejor para detectar aquellos pacientes que pueden extubarse con garantías. Por hacer un símil sencillo, los anestesistas necesitan un test de 10 segundos para decidir extubar una cirugía simple dado que la probabilidad pre test de que la extubación sea exitosa es muy elevada y con un test de screening sencillo y rápido tienen suficiente. Sin embargo, creo que estos datos deben utilizarse con cautela tanto en pacientes más complejos, para los que la probabilidad pre test de éxito no es tan elevada (proceso de desconexión difícil, miopatía, etc.) como en pacientes que ya han fracasado un primer test de ventilación espontánea. En estos casos, probablemente siga siendo necesario individualizar.

  

Ferran Roche Campo.

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

  

ENLACES:

1. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: Executive Summary of an Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Hough CL, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Truwit JD. Chest. 2017 Jan;151(1):160-165. [PubMed]

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• Enunciado: Test de ventilación espontánea y extubación
• Sintaxis: Spontaneous breathing trial AND extubation
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REMI 2330. Corticoides en el síndrome de distrés respiratorio del adulto

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler JA, Aguilar G, Alba F, González-Higueras E, Conesa LA, Martín-Rodríguez C, Díaz-Domínguez FJ, Serna-Grande P, Rivas R, Ferreres J, Belda J, Capilla L, Tallet A, Añón JM, Fernández RL, González-Martín JM; dexamethasone in ARDS network. Lancet Respir Med. 2020 Mar;8(3):267-276. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) es una inflamación del pulmón de causa primaria (neumonía) o secundaria (sepsis) [1]. Los corticoides son potentes antiinflamatorios. Su administración precoz podría modular la respuesta inflamatoria y disminuir la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico español. Se aleatorizaron 277 pacientes con SDRA moderado y grave tras estabilizarse durante 24 horas. El grupo intervención recibió 20 mg/día de dexametasona durante los primeros 5 días seguidos de 10 mg/día durante los siguientes 5 días. La administración del medicamento no fue ciega. El estudio fue interrumpido prematuramente tras 5 años de reclutamiento y habiendo llegado al 88% de las inclusiones previstas. El grupo dexametasona estuvo más días libre de ventilación mecánica a día 28 de la inclusión que el grupo control (diferencia de 5 días con un IC al 95% de 3-7 días, P < 0,0001). También presentó menor mortalidad a día 60 que el grupo control (21% frente 36%, diferencia, -15%, IC 95%, -26 hasta -5; P = 0,004). No hubo diferencias respecto los efectos adversos más frecuentes (hiperglucemias ni infecciones).

  

COMENTARIO: Hasta ahora, sabíamos que los corticoides en la fase tardía del distrés no eran útiles [2] pero hace tiempo que circula la hipótesis que quizás en la fase precoz, cuando el componente inflamatorio es mayor [3], pudieran ser beneficiosos. También se ha discutido mucho sobre qué corticoide utilizar. En este estudio, los autores apostaron por un potente corticoide sin acción mineralocorticoide (evitar la retención de sodio y líquidos), a dosis elevadas (el equivalente a 100 mg de metilprednisolona o 500 mg de hidrocortisona) y de manera prolongada (evitar la inhibición brusca del eje). Los resultados son impresionantes pero lamentablemente, el hecho de que no sea ciego creo que impedirá su estandarización. Además, en los últimos años hemos aprendido que en el distrés secundario al virus de la gripe, la administración de corticoides puede ser perjudicial porque parece retrasar la eliminación del virus y favorecer las sobreinfecciones [4]. Queda por lo tanto identificar mejor aquellos tipos de distrés susceptibles de este tratamiento (¿quizás los más inflamados?) [5]. En este punto es donde entran las dudas respecto el Covid-19. Se trata de un virus pero al mismo tiempo, en algunos pacientes la carga inflamatoria es elevada. En líneas generales, no les extrañe si en 5 años escribimos en estas mismas páginas el resultado de un estudio similar pero ciego y excluyendo al menos y a día de hoy, las gripes. Hasta entonces, no creo que haya suficiente evidencia para incorporar este tratamiento a nuestra práctica clínica habitual.

  

Ferran Roche Campo.

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.

  

ENLACES:

1. Acute respiratory distress syndrome. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, Herridge M, Randolph AG, Calfee CS. Nat Rev Dis Primers. 2019 Mar 14;5(1):18. [PubMed] [PDF]
2. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1671-84. [PubMed] [PDF]
3. Chronology of histological lesions in acute respiratory distress syndrome with diffuse alveolar damage: a prospective cohort study of clinical autopsies. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Vargas-Errázuriz P, Martín-Pellicer A, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):395-401. [PubMed]
4. Corticosteroid treatment in critically ill patients with severe influenza pneumonia: a propensity score matching study. Moreno G, Rodríguez A, Reyes LF, Gomez J, Sole-Violan J, Díaz E, Bodí M, Trefler S, Guardiola J, Yébenes JC, Soriano A, Garnacho-Montero J, Socias L, Del Valle Ortíz M, Correig E, Marín-Corral J, Vallverdú-Vidal M, Restrepo MI, Torres A, Martín-Loeches I; GETGAG Study Group. Intensive Care Med. 2018 Sep;44(9):1470-1482. [PubMed]
5. Phenotypes in acute respiratory distress syndrome: moving towards precision medicine. Sinha P, Calfee CS. Curr Opin Crit Care. 2019 Feb;25(1):12-20. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Síndrome de distrés respiratorio y corticoides
• Sintaxis: ARDS AND corticosteroids
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REMI 2318. Predicción de necesidad de traquestomía precoz en el lesionado medular alto: "Trach Score"

ARTÍCULO ORIGINAL: Development of clinical tracheostomy score to identify cervical spinal cord injury patients requering prolonged ventilator support. Scantling D, Granche J, Williamson J, Gracely E, Thosani D, McCracken B. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87: 195-199. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Las lesiones medulares son frecuentes en el traumatizado grave, siendo particularmente frecuente la afectación cervical (más del 50% de las lesiones documentadas). La morbimortalidad es alta, dado que existe compromiso de otras estructuras que afectan la función respiratoria como la inervación diafragmática, la inervación intercostal y la musculatura accesoria de la respiración. Todos estos factores dificultan la tos y la expectoración, aumentando la morbimortalidad, y alargando la duración de la ventilación mecánica, los días de estancia de UCI y los costes, así como la disminución del confort de los pacientes, por lo que muchos pacientes requieren traqueostomía. Sin embargo, el momento óptimo de su realización todavía no está suficientemente aclarado, aunque se aconseja su realización de forma precoz, motivo por el que los autores consideran que el uso del "Trach Score" (tabla 1) ayuda a identificar a los pacientes lesionados medulares que pueden precisar ventilación mecánica prolongada y realizar en ellos traqueostomía precoz. 

  

RESUMEN: Los autores analizan de una base de datos de traumatizados a los pacientes con lesiones medulares cervicales o fracturas cervicales durante un periodo de 13 años. Se excluyeron los pacientes que no precisaron ventilación mecánica invasiva (VMI) y los que fallecieron antes de los 7 días de ingreso. Los autores estudian entre otras variables: el Injury Severity Score (ISS), datos demográficos, tipo de lesión cervical, localización de la lesión, exploración neurológica, AIS: craneal, facial, cuello, tórax y puntuación motora de la escala de Glasgow. Mediante regresión logística, encuentran que la necesidad de VMI ≥ 7 días se asoció a: mayor ISS, lesiones motoras a nivel C1-C4 y lesiones medulares completas o anteriores a nivel C1-C7, siendo incluidas estas variables en el "Trach Score". Los autores encuentran que las puntuaciones 0, 1, 2, 3, se asociaron con necesidad de VMI prolongada en un 33%, 67%, 85% y 98% respectivamente. 

 
Tabla 1. Trach Score

• ISS ≥ 38: 1 punto
• Lesión motora nivel C1-C4: 1 punto
• Lesión completa medular o anterior nivel C1-C7: 1 punto 

COMENTARIO: Actualmente se aconseja la realización de traqueostomía precoz en pacientes con VMI prolongada, aunque se ha comprobado que no disminuye la mortalidad. Los autores con este nuevo sistema de puntuación pretenden hacer una predicción precoz de los lesionados medulares que precisan de VMI prolongada, siendo llamativo que los pacientes con una puntuación de 3 puntos tienen un 98% de probabilidad de necesitar VMI prolongada. El estudio documenta mediante el Trach score los pacientes que pueden beneficiarse de la traqueostomía precoz y así, disminuir morbilidad asociada, estancia y costes. Se precisan nuevos estudios que corroboren los datos obtenidos.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. Classification and regression tree model for predicting tracheostomy in patients with traumatic cervical spinal cord injury. Lee DS, Park CM, Carriere KC, Ahn J. Eur Spine J. 2017 Sep;26(9):2333-2339. [PubMed]
2. Predictors of the necessity for early tracheostomy in patients with acute cervical spinal cord injury: a 15-year experience. Jones TS, Burlew CC, Johnson JL, Jones E, Kornblith LZ, Biffl WL, Stovall RT, Pieracci FM, Stahel PF, Moore EE. Am J Surg. 2015 Feb;209(2):363-8. [PubMed]
3. Mechanical ventilation weaning and extubation after spinal cord injury: a Western Trauma Association multicenter study. Kornblith LZ, Kutcher ME, Callcut RA, Redick BJ, Hu CK, Cogbill TH, Baker CC, Shapiro ML, Burlew CC, Kaups KL, DeMoya MA, Haan JM, Koontz CH, Zolin SJ, Gordy SD, Shatz DV, Paul DB, Cohen MJ; Western Trauma Association Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Dec;75(6):1060-9; discussion 1069-70. [PubMed]
4. Predicting the need for tracheostomy in patients with cervical spinal cord injury. Leelapattana P, Fleming JC, Gurr KR, Bailey SI, Parry N, Bailey CS. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Oct;73(4):880-4. [PubMed]

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• Enunciado: Traqueostomía en la lesión medular cervical
• Sintaxis: cervical spinal cord injury tracheostomy
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REMI 2312. ¿Es útil la dexmedetomidina como sedante inicial en el paciente ventilado?

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; ANZICS Clinical Trials Group; SPICE III Investigators; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La sedación profunda durante las primeras 48 horas de UCI se asocia con mayor mortalidad [1]. La dexmedetomidina está indicada en la sedación ligera [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la dexmedetomidina utilizada precozmente y como único sedante, en pacientes críticos con ventilación mecánica.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico australiano no ciego, en el que se aleatorizaron 4.000 pacientes con menos de 12 horas de ventilación mecánica a recibir dexmedetomidina sola o sedación convencional con propofol o midazolam para mantener un RASS de -2 a +1. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. Los pacientes incluidos fueron los típicos de una UCI polivalente (70% médicos, 60% con sepsis y 40% de origen respiratorio). La mortalidad fue exactamente la misma para los dos grupos, del 30%. Tampoco hubo diferencias en días de ventilación ni otros desenlaces relevantes. En el 50% de los casos en ambos grupos y durante las primeras 48 horas, los clínicos consideraron oportuno profundizar la sedación. Así, hasta un 70% de pacientes del grupo dexmedetomidina precisaron de sedación combinada con propofol o midazolam. Además, los pacientes del grupo dexmedetomidina presentaron más episodios de hipotensión y bradicardia (hasta un 1% de asistolias).

   

COMENTARIO: Podemos concluir que dexmedetomidina presenta más riesgo que beneficio como sedante inicial de pacientes críticos ventilados y que parece razonable seguir usándola solo en pacientes estables que vayan a iniciar el proceso de desconexión de la ventilación mecánica [3]. Es interesante observar ese 50% de pacientes que indistintamente del grupo asignado, no pueden mantenerse en el rango de sedación ligera. Aunque la tendencia actual es no sedar en profundidad a los pacientes, la realidad es que en ocasiones no queda más remedio. En estos casos, la clave está en evitar la sobresedación y tener al paciente receptivo el día que mejora de su patología de base, no varios días después. En este sentido, cabe destacar que propofol (junto a fentanilo) es el principal medicamento sedante en el grupo control y que en solo el 10% de los pacientes se utiliza midazolam solo y 20% en combinación. Estos datos australianos son distintos a los publicados en las UCI españolas, donde midazolam sigue utilizándose más que propofol [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, Ti LK, Howe B, Reade MC, Khoo TM, Alias A, Wong YL, Mukhopadhyay A, McArthur C, Seppelt I, Webb SA, Green M, Bailey MJ; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):850-859. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Indications of dexmedetomidine in the current sedoanalgesia tendencies in critical patients. Romera Ortega MA, Chamorro Jambrina C, Lipperheide Vallhonrat I, Fernández Simón I. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):41-8. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Management of analgesia, sedation and delirium in Spanish Intensive Care Units: A national two-part survey. García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD. Med Intensiva. 2019 May;43(4):225-233. [PubMed] [Artículos relacionados] [REMI 2305]

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• Enunciado: Sedación precoz con dexmedetomidina
• Síntaxis: Early sedation dexmedetomidine
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REMI 2301. Entrenamiento muscular respiratorio durante el destete

ARTÍCULO ORIGINAL: Eficacia del entrenamiento muscular respiratorio en el destete de la ventilación mecánica por 48 o más horas: Un ensayo clínico controlado. Sandoval Moreno LM, Casa Quiroga, IC, Wilches Luna EC, García AF. Med Intensiva 2019; 43: 79-89. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La retirada de la ventilación mecánica (VM) se lleva a cabo con éxito en la mayoría de los pacientes de UCI tras una prueba rápida de respiración espontánea o con poco apoyo ventilatorio, pero en un 20 a 40% de los casos el destete es más laborioso. En estos casos se ha propuesto la aplicación de medidas específicas para aumentar la fuerza de la musculatura.

  

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado sobre 126 pacientes de una UCI con VM > 48 horas que estaban conscientes, estables de su problema de base, con Fi02 < 0,5. A todos ellos se les realizaba fisioterapia respiratoria estándar, y al grupo experimental se le añadieron 2 sesiones diarias de entrenamiento muscular inspiratorio (IMT) con un dispositivo Threshold IMT de Respironics, que le aplica al paciente durante las sesiones una cierta resistencia inspiratoria (50% de la presión inspiratoria máxima), con el fin de aumentar la resistencia de la musculatura respiratoria. Los resultados fueron superponibles en los 2 grupos, no siendo posible la retirada de la VM en el 24,2 y 25% de los pacientes en el grupo experimental y control, y el tiempo medio de destete en ambos grupos fue de 9,3 y 8,8 horas (diferencias no significativas). En conclusiones de los autores el IMT, al menos con esta metodología, no demostró su utilidad para el destete de la VM en este grupo de pacientes.

  

COMENTARIO: El destete de los pacientes de UCI con VM prolongada es complicado y, aunque dentro de las líneas de tratamiento para facilitar que el paciente pueda respirar sin el respirador artificial, está el mejorar su funcionalidad muscular respiratoria [1], los dispositivos específicos de entrenamiento muscular respiratorio aplicando resistividad transitoria a la ventilación del paciente, no han mostrado convincentemente su utilidad práctica. Es necesario estudiar qué pacientes son los mejores candidatos a este tipo de terapia y cuál es el modo óptimo de aplicarla [2].

   

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.

   

ENLACES:

1. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review. Elkins M, Dentice RI. J Physiother 2015; 61: 125. [PubMed] [Texto completo]
2. Inspiratory muscle training for intensive care patients: A multidisciplinary practical guide for clinicians. Bissett B, Leditschke IA, Green M, Marzano V, Collins S, Van Haren F. Aust Crit Care. 2018 Jul 11. doi: 10.1016/j.aucc.2018.06.001. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Entrenamiento muscular respiratorio y destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: inspiratory muscle training AND mechanical ventilation weaning
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REMI 2296. Descontaminación digestiva selectiva y bacteriemias en pacientes en ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Decontamination Strategies and Bloodstream Infections With Antibiotic-Resistant Microorganisms in Ventilated Patients: A Randomized Clinical Trial. Wittekamp BH, Plantinga NL, Cooper BS, Lopez-Contreras J, Coll P, Mancebo J, Wise MP, Morgan MPG, Depuydt P, Boelens J, Dugernier T, Verbelen V, Jorens PG, Verbrugghe W, Malhotra-Kumar S, Damas P, Meex C, Leleu K, van den Abeele AM, Gomes Pimenta de Matos AF, Fernández Méndez S, Vergara Gomez A, Tomic V, Sifrer F, Villarreal Tello E, Ruiz Ramos J, Aragao I, Santos C, Sperning RHM, Coppadoro P, Nardi G, Brun-Buisson C, Bonten MJM. JAMA. 2018 Oct 22. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Desde que la descontaminación digestiva selectiva (DDS) comenzó a usarse en la UCI es objeto de un continuo debate, tanto por su posible efectividad como por el temor de desarrollar resistencias bacterianas. Dos ensayos realizados en los Países Bajos y terminados en 2003 y 2009 consiguieron obtener una mejoría en la mortalidad con su uso y ello condujo a la introducción, tanto de la DDS como de su variante la descontaminación oral selectiva (DOS) en las guías clínicas de este país, generalizándose su uso (hasta el 60% de las UCI), aunque su uso en las UCI europeas y americanas apenas alcanza al 10%. El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre la DDS y la DOS y la ocurrencia de bacteriemias por bacterias gram negativas multirresistentes (desenlace principal) y la mortalidad a los 28 días (desenlace secundario) en pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) en UCI con niveles de resistencia a los antibióticos moderados o elevados.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico realizado en 13 UCI europeas en las que al menos un 5% de las bacteriemias fueron causadas por Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de espectro ampliado. Fueron elegibles los pacientes sometidos a VM cuya duración esperada fuera superior a 24 horas. Los cuidados basales estándar consistieron en lavado corporal diario con clorhexidina al 2% y un programa de mejora del lavado de manos. Posteriormente, cada UCI fue asignada en orden aleatorio a periodos separados de 6 meses de intervención con lavado de boca con clorhexidina al 2%, DOS con una pasta de colistina, tobramicina y nistatina, o DDS con la misma pasta bucal y una suspensión gastrointestinal con los mismos antibióticos, aplicados en todos los casos cuatro veces al día. No se usaron antibióticos parenterales en la DDS. Se estudiaron un total de 8.665 pacientes. La bacteriemia adquirida por bacterias gram negativas multirresistentes ocurrió en el 2,1%; 1,8%; 1,5% y 1,2% de los pacientes durante el periodo basal, el periodo de lavado bucal, el periodo de DOS y el de DDS respectivamente. Las reducciones absoluta del riesgo fueron de 0,3% (IC 95% -0,6% a 1,1%), 0,6% (-0,2% a 1,4%), y 0,8% (0,1% a 1,6%) con respecto al periodo basal para los lavados bucales, la DOS y la DDS. Las HR ajustadas fueron 1,13 (IC 95% 0,68-1,88), 0,89 (0,55-1,45), y 0,70 (0,43-1,14). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad a los 28 días.

  

COMENTARIO: Una importante diferencia entre este estudio y los previos con resultados positivos es la introducción de nuevas medidas preventivas en los cuidados basales que no existían antes (programa de lavado de manos, lavados bucales con clorhexidina). En estas condiciones, seguimos sin una evidencia clara para usar de modo sistemático la DDS.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2019.

  

ENLACES: 

1. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial.de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, Kesecioglu J. Lancet. 2003 Sep 27;362(9389):1011-6. [PubMed] [REMI] 
2. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS, van der Hoeven JG, Pickkers P, Bogaers-Hofman D, van der Meer NJ, Bernards AT, Kuijper EJ, Joore JC, Leverstein-van Hall MA, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM, de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, Kaasjager K, Bosch FH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, Pauw W, de Vries JW, Kaan JA, Arends JP, Aarts LP, Sturm PD, Harinck HI, Voss A, Uijtendaal EV, Blok HE, Thieme Groen ES, Pouw ME, Kalkman CJ, Bonten MJ. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):20-31. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clínicos sobre descontaminación digestiva selectiva en pacientes en VM 
• Sintaxis: selective decontamination of the digestive tract AND mechanical ventilation AND clinical trial 
• [Resultados] 

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REMI 2292. La ventilación no invasiva como modo de destete en el destete complicado

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Protocolized Weaning With Early Extubation to Noninvasive Ventilation vs Invasive Weaning on Time to Liberation From Mechanical Ventilation Among Patients With Respiratory Failure: The Breathe Randomized Clinical Trial. Perkins GD, Mistry D, Gates S, Gao F, Snelson C, Hart N, Camporota L, Varley J, Carle C, Paramasivam E, Hoddell B, McAuley DF, Walsh TS, Blackwood B, Rose L, Lamb SE, Petrou S, Young D, Lall R; Breathe Collaborators. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1881-1888.[Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con destete difícil tienen que afrontar dificultades como las molestias producidas por la intubación endotraqueal, la imposibilidad de hablar, mayor frecuencia de delirio  y un riesgo aumentado de neumonía asociada a la ventilación mecánica, entre otros. Por ello, es importante encontrar estrategias que permitan acortar el tiempo de destete. Este estudio se diseñó para estudiar la ventilación no invasiva (VNI) como método de destete precoz en pacientes que no superan la prueba de ventilación espontánea.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, con asignación enmascarada que reclutó pacientes de 41 UCI del NHS británico entre marzo de 2013 y octubre de 2016. Dichos pacientes debían haber necesitado ventilación mecánica (VM) por más de 48 horas y fracasado en una prueba de ventilación espontánea, y fueron aleatorizados a un grupo de extubación precoz, seguida de VNI inmediata, o a otro de destete convencional protocolizado (ventilación invasiva hasta pasar la prueba de ventilación espontánea). El desenlace principal fue el tiempo desde la aleatorización, medido en días, hasta la liberación de cualquier forma de VM. Los desenlaces secundarios fueron la duración total de la VM invasiva, las tasas de reintubación y traqueostomía y la supervivencia. El tiempo medio hasta la retirada de la VM de cualquier tipo fue de 4,3 días en el grupo de VNI y 4,5 en el de control (HR ajustada de 1,1; IC 95% 0,89-1,4). El riesgo de muerte fue similar en ambos grupos y el grupo de VNI recibió VM invasiva durante menos días (mediana 1 contra 4 días; relación de tasa de incidencia de 0,6; IC 95% 0,47-0,87) y tuvo menos días totales de ventilación (mediana de 3 contra 4 días, relación de tasa de incidencia de 0,8; IC 95% 0,62-1,0). No hubo diferencias significativas en las tasas de reintubación o traqueostomías ni en la supervivencia ni en la tasa de eventos adversos.

  

COMENTARIO: En este estudio, la extubación precoz seguida de VNI no consigue acortar el tiempo total de ventilación. No obstante, hay que tener en cuenta que el grupo control probablemente no es el habitual en la práctica clínica, ya que fue sometido a control muy estricto en su proceso de destete, con valoración cada 2 horas del grado de fatiga y disminución del soporte si esta estaba ausente. Por otro lado, este es el primer gran estudio en el que los pacientes son extubados tras fracasar en el primer intento de ventilación espontánea y, a pesar de ello, no aumentó la tasa de complicaciones de ningún tipo (la mayoría de los estudios se han hecho tras varias pruebas y en pacientes mayoritariamente con EPOC). Dado que la VNI ha avanzado mucho desde que el clásico estudio de Esteban estableció como estándar la prueba de ventilación espontánea, este es un camino que merece la pena seguir explorando. 

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.

   

ENLACES:

1. Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, Grelon F, Runge I, Nicolas Terzi, Grangé S, Barberet G, Guitard PG, Frat JP, Constan A, Chretien JM, Mancebo J, Mercat A, Richard JM, Brochard L; WIND (Weaning according to a New Definition) Study Group and the REVA (Réseau Européen de Recherche en Ventilation Artificielle) Network ‡. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 15;195(6):772-783. [PubMed] [REMI]
2. Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Burns KE, Meade MO, Premji A, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 9;(12):CD004127.  [PubMed] 
3. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med. 1995 Feb 9;332(6):345-50.  [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre la VNI en el destete
• Sintaxis: ventilator weaning AND non-invasive ventilation  AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados] 

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